山西省儿童医院(山西省妇幼保...科普号

在日常工作中，经常听宝妈们诉说:“孩子走路脚尖总是往里扣，每次走路提醒他一下，能走得稍微好一点，不提醒就内八的很严重，都不知道该怎么办才好了，感觉最近半年孩子走路内八比之前更严重了，会不会影响孩子发育呀？”足内八字也叫足内偏步态，是一种常见的步态异常，是指单侧或双侧下肢在步行时行走方向与足纵轴之间所形成的夹角（即足偏角）向内偏转的步态，存在关节旋转平面异常而导致下肢力线偏离正常范围。简单的说就是走路时脚尖向内，右脚向左偏，左脚向右偏交替前进的一种步行模式。这种情况在儿童中尤为常见，但通常随着年龄的增长而自然改善。内八更规范的名称是：足尖内指。

膝外翻是儿童最常需要骨科进行评估的表现之一。“我儿子的膝盖呈X形，正常吗？我们能做点什么吗？”在大多数情况下，这些都是生理状况，父母可以放心。然而，在某些情况下，需要更多的关注。儿童膝关节的生理发育通常，新生儿的下肢会出现轻微的内翻，当婴儿开始站立时，这种情况会更加明显，因此引起了父母的关注。然后内翻往往会自发改善，在18-24个月左右消失，然后继续外翻，在3.5-4岁左右达到峰值。最后，外翻角度再次减少，逐渐恢复到成人膝关节的轻度生理外翻。该描述为健康人群的平均值，因此可以发现与平均值的微小差异。例如，通常会发现孩子有轻微的偏差（相对于图表）。膝外翻：评估评估膝外翻最简单、最直接的方法是让孩子大腿并拢站立（即两条大腿不能用力绷紧），双脚分开。髌骨向前，膝盖不应该弯曲。通过这种方式，可立即直观地了解情况。我们建议家长定期（每6个月）以这种方式从前面和后面拍摄照片，以便随着时间的推移跟踪情况，而无需进行X光检查。在这种体位下，大人可以评估大腿和小腿之间的角度（难以测量），或者测量踝间距离(IMD)，即两个踝之间的距离。这是一种受许多参数影响的经验测量（儿童的正确站立或大腿是否存在脂肪过多等），但具有简单的优点，并且可以监测力线随时间的变化。一般来说，少于6-8厘米的IMD认为是生理性的，应全面考虑年龄、趋势、超重等。特发性和继发性膝外翻特发性有些儿童在膝关节生理发育完成后（大约8岁后），即使没有潜在的病变，仍会继续出现过度外翻的膝关节。这可能会导致出现行走和跑步障碍、髌骨脱位、膝盖内侧副韧带压力增大以及影响美观。如果不加以纠正，随着时间的推移，可能会导致膝盖软骨超负荷磨损过度继发性膝外翻是由于潜在的病理原因造成的。•佝偻病。它是最常见的原因之一•股骨轻度发育不全（先天性短股骨） •创伤后外翻：骨折后•骨骼发育不良：干骺端、脊椎骨骺等•多发性外生骨疣儿童膝外翻的治疗对于大多数患有膝外翻的孩子来说，让父母放心并培养良好的个人护理和生活习惯（注意超重、运动锻炼、使用合适的鞋子等）就足够了。矫形鞋和矫形器有用吗？有效性从未得到证实。夜间支具有用吗？无效，而且孩子们对它们的耐受性很差。手术干预：骨骺固定术和截骨术对于更明显的膝外翻病例，应考虑矫正干预。在术前准备过程中，进行X线照相计算机械轴。不对称骨骺固定术如果操作得当，这是一个简单且非常有效的操作。将内固定材料（最常见的是“八字板”）应用于膝盖生长活跃侧，以减缓该区域的生长。对侧部分剩余的软骨继续生长并逐渐矫正。根据畸形部位，可以将钢板放置在股骨（更常见）和/或胫骨处。畸形不能立刻矫正，而是随着时间逐渐进行：速度与手术肢体的生长成正比。手术的基本要求是孩子有残余生长潜力。这是一种微创手术，不需要固定或打石膏，可以同时在双膝上进行。患者在几周内很快就能恢复行走并恢复体育活动。这是一个临时固定：一旦达到了预期的目标（即力线被校正），八字板就会被去除，骺板就会开始再次生长。然而，必须考虑两种可能的风险。1、八字板刺激软骨生长的风险：一旦拆除八字板，膝盖仍会向矫正方向偏离，导致过度矫正2、反弹效应：一旦移除八字板，软骨开始生长过多，导致畸形复发因此，有必要以正确的技术、时机和适应症来进行手术。膝外翻矫正截骨术这是治疗膝外翻非常有效的手术，但比骨骺固定术更具挑战性。通过内植物（克氏针、板、螺钉等）将骨骼矫正并固定在新位置。

对生长中的骨略施加外力可改善或加重小儿畸形 Wolff定律： 骨再塑形的Wolff定律的原意很难理解，可从几个角度描述: 1、骨对施加外力的反应可以是改变形状； 2、在需要的部位有骨堆积； 3、加压侧骨质增多（凹侧），长管状骨受张力侧（凸例）骨质减少； 4、骨受外力后其内部结构和外部形状改变，可用数学计算预测。Hunter-Volkmann定律： 过度施压应力可抑制骺板生长（如婴儿型胫内翻的胫骨近端内侧)，相反,跨骺板牵张力可加速其生长。 

1741年NicholasAndry，普鲁士儿科医生，著书奠定了骨科专业，当时他已83岁。该书的题目是用两个希腊字组成 1.Orthos，意思是站直或消除畸形; 2.Paedis，即小儿; 次标题为“矫正和预防畸形的技艺”。这句话对今日小儿骨科的作为仍是最佳描述。 骨科的标记也取自Andry书中。一颗扭曲的树以木棍撑起，畸形小儿有如扭曲的树，可借恰当的力量使之长直。 骨科成长为一个医学专业，诊治小儿和成人的肌肉、骨骼疾患。这类疾患包括外伤、疾病、畸形和全身的骨、关节、韧带、肌肉和肌腱的疾患。 深思生长问题是小儿骨科与成人骨科的主要区别。

中国地城辽阔，各个地方医疗保健体系和观念差异很大，对于髋关节发育不良的筛查方法不尽相同。有些地方甚至没有开展早期的筛查工作，有些地方只是停留在临床手法检查的层面，认为皮纹不对称、关节松弛即为髋关节异常，予以治疗。有些地方也只是临床检查辅以摄片检查来评判髋关节发育不良，这对于小于3个月的婴儿来说，其准确性存在很大的问题。3个月以下的儿童,由于股骨头骨化核尚未出现，传统的X线检查诊断敏感度下降，假阴性率高。即使X线表现正常，也不能排除髋关节不稳定的存在。X线平片检查，主要依据髋关节的骨性形态观察和一些参数的测量，参数测量以髋臼指数(AI)最为常用，但其测量数值不但受到摄片体位的影响，而且受到髋臼成熟程度的影响，个体间存在较大的差异。CT检查成像的基本原理同X线检查，主要显示骨化的组织结构。MRI(核磁共振)检查，可以显示软骨的结构,但其检查费用昂贵，且对于婴幼儿的检查需要镇静剂，以确定最综效果,，因而作为常规的临床检查项目难以实施。单纯性髋臼发育不良的病例在幼年时可能没有任何症状,而在40岁以后较早出现关节的退行性改变的机会较多。20世纪70年代后期髋关节超声检查技术的出现，使得X线检查难以显示的软骨和软组织结构的评估成为可能，在早期诊断DDH方面，尤其是6个月以下的婴儿，超声检查技术具有显著优势。由于开展新生儿超声波筛查，实现早期诊断和治疗，奥地利DDH的晚期手术率从1991年的3.4%下降到2004年的0.13%,DDH的治疗费用下降了近80%，欧洲的研究显示超声波筛查具有很高的卫生经济学价值。由于超声还具有无创、无辐射危害的特性以及检查方便、费用较低、可以反复使用的特点，因此可以用作治疗过程中的监测方法。

髋关节发育不良(developmentaldysplasiaofthehip,DDH)是最常见的骨关节畸形之一,是指股骨头和髋日对应关系的异常，包括骨性、软骨性以及软组织结构和形态的异常。如果将婴幼儿髋关节发育不良和脱位都放到“髋关节成熟疾患”的条目下来介绍的话，就构成了骨骼肌肉系统最常见的疾患。目前对于DDH的基本观点是:如果得到早期诊断和治疗,大部分的病例能够完全恢复到正常的髋关节，如果延误诊治，将影响髋关节的正常发育;即便是采取复杂的手术治疗，也难以恢复髋关节的正常结构、形态和功能，不但影响儿童和青少年时期的生长发育，也使患者在成年后其髋关节可能往较早期出现骨性关节炎，影响其生活质量。根据目前所知道的,9%~-10%的髋关节置换是因为“髋关节成熟疾患”。早期治疗，其方法以非手术为主，创伤小，康复效果好，治疗成本相对较低。上世纪20年代,Puti医师针对该疾患曾说过这样一段话，至今仍耐人寻味：“我们应努力对此症在早期作出诊断，而不是设计一种复杂的手术来解决”。原则上讲,DDH诊治的关键是早期诊断,早期正确治疗。而且越早诊断，治疗越容易，结果越安全有效。随着年龄的增加,，未经治疗的DDH其病理改变会随着患者年龄的增加而加重，也给治疗带来困难和疗效的不确定。然而，什么样的情况是需要治疗的,仍存在广泛争论。是根据体格检查做出判断后即开始治疗，还是根据影像学的发现判断选择治疗?仅仅是脱位的髋关节需要治疗，还是仅仅是骨性髋臼发育不良而没有脱位就需要治疗?有多少病例不需要治疗可以自行好转的?所谓的“不稳定髋”需要治疗吗?而且目前关于“不稳定髋"如何定义，尚未达成共识。所谓髋关节不稳定而需要治疗，仅仅因为股骨头能够从髋白中脱出,或者加压的情况下股骨头能够在髋臼中滑动?

疫情期间我们如何从网络网上就诊，同时正确地把自己的资料传给医生呢？ 疫情期间，我们不能到医院那么我们如何从线上门诊，将自己的影像资料尽量完整的，不失真的传给医生呢？ 首先将影像x光片,ct片或核磁等放到一个明亮之处垂直摆放，最好是医院灯箱，如果没有灯箱的话就将一大张白纸放到明亮之处，将片子垂直摆放，将手机与片子保持平行，镜头的焦点中点对准片子的中心点。 切记在手机的相机画面中，资料周边不要留白，手机相机画面的上下也尽量与资料的上下边平行 ,这样就能够保证你的资料横平竖直，图像不失真。 将手机向片子水平移动靠近 逐渐将片子的上边和侧边位于手机相机画面的边缘,此时拍照即可. 如果手机画面一张片子不能全部包括的话，可以向左右和上下水平移动，多拍几张。 这样一张图的资料基本上全部就包括了. 对于特殊的,比如ct核磁多图窗的片子,可以4个图窗一组分别拍摄。 最后也是比较重要的一个环节，就是拍完之后切记原图发送,原图发送,原图发送，重要的话说三遍。 通过以上的方法，我们可以尽可能的完整并且不失真的把自己的影像资料上传给医生.