二十一世纪医学科学是腹腔镜技术时代,微创外科不仅引发了外科学领域的一场新技术革命,而且正在结合自动机械技术,远程通讯和计算机技术开创一个机器人外科的新时代! 1994年出现第一台协助微创手术的内窥镜自动定位系统,取名伊索(Aesop)。1999年1月和2月,由Intuitive Surgical公司制造的“达芬奇”(DA-Vinci)和由Computer Motion公司制造的“宙斯”(Zeus)机器人手术系统分别获得欧洲CE市场认证,标志着真正“手术机器人”的产生。这两套系统都包括高质量的图像传送显示器,医师手控的计算机辅助手术器械,能翻译和传送外科医师手部动作的网络以及支撑移动该系统机械臂的活动支架。在手术中,医师都是坐在控制台上,观察病人体腔内三维图像,利用操作手柄控制分别“扶镜”和执行手术操作的三只机械臂完成外科手术。只不过“宙斯”的“扶镜”手是声控的,而“达芬奇”的手术器械头端增加“手腕关节”,扩大了活动范围和灵活性。现在 “达芬奇”成为世界上首套可以正式在医院手术室腹腔手术中使用的机器人手术系统。 手术机器人的最大优点是能消除外科医师不同程度存在的操作时手的颤抖而使手术解剖更加精细和平稳,这对于高精度的手术,如心脏和脑部手术以及长时间的复杂手术尤其重要。从而使得外科介入对病人创伤再次微小化。尽管称为机器人手术,但操作意图和指令是由医师发出的,外科操作则以腹腔镜技术为基础。仍然需要造气腹创造手术空间,腹壁打孔建立手术器械通道。手术方式仍需遵循传统外科手术原则。与常规腹腔镜手术不同之处在于:①手术者无需站在手术台上,而是坐在远离手术台的机器人控制台上,实现了外科医师们“坐在沙发上开刀的梦想;②手术器械不是由手术者直接操作,而是由机器人的机械手臂,按手术者遥控的指令实施切割、分离、止血、结扎、缝合等外科操作动作;③通过计算机处理提供给手术者的不再是电视屏幕那样的二维图像,而是清晰明亮放大了20倍的的三维空间,手术者感觉好象置身于患者的腹腔,几乎没有视野死角;④所谓智能化器械比常规的腹腔镜器械的关节灵活,可以提供几乎可与人手相媲美的手的旋转、弯曲等动作,这在重要脏器和血管、神经的分离和处理时,提供了精确性的保证。回顾微创外科的兴起和发展的历程,联想到机器人手术的产生及其对外科学的影响,可以预计:机器人手术将要掀起继微创外科以来的又一次新技术革命的浪潮。微创外科的21世纪将是机器人手术的世纪!
有效沟通,沟通有效“如履薄冰,如临深渊”, 是我们对当前医疗环境的生动表述。随着社会进步,市场经济的发展,人们文化素质的提高,自我保护意识的增强,人们对医疗效果的要求不断提高,在医疗过程中,手术者的风险不断加大;为了减少医疗纠纷的发生,促使改善医患关系,更好让患者接受治疗,完善的术前谈话是一种有效手段。有效沟通在使患者得到健康的同时,也使医生得到了理解与尊重。胃肠外科的术前谈话,大概走过三个过程:第一个过程,手术者动嘴“干讲”,患者及家属“光听”,谈话者认为讲得很透彻,患者家属却不知所云。第2个过程,医生配合手势等肢体语言,自己画一些示意图,患者家属对手术有初步认识,但往往也不能正确的理解。第3个过程,大量应用手术图谱,配合实物展示,同时和患者互动沟通,患者及家属能很轻易的理解手术方式、可能出现的情况和自己需要注意的事情。对于术前恳谈图谱的制作我们也走过一个摸索的路程:最初把手术学图谱摆在患者家属面前,指给患者家属看,太过于专业,患者及家属很难理解,后来制作了一些简单的线条图装订成册,患者及家属能有所了解,再后,我们有所启发,经过反复实验,制作多套术前恳谈图谱使用比较,由黑白图画到我们正在使用卡通图画和实景照片相结合彩色图谱,再配合我科常用手术材料(吻合器、闭合器、疝修补材料)等实物展示。这种图谱有别于我们的专业图谱,能做到没有医学知识的人也能看明白。通俗易懂、深入浅出、非常形象地把术前准备、手术大体过程,术中、术后可能出现情况及预后讲得一清二楚,收到非常满意的效果。目前我科形成一套相对完善的术前谈话制度,形成了三位一体的谈话模式,先由经管医师大体向患者交谈手术的情况和围手术期的准备,再由第一助手医师深谈手术情况,最后由主刀医师对手术的风险、并发症进行谈话。通过术前谈话,使患者及家属感受到:我科手术治疗的集体团队精神和作用,赢得患者及其家属对我们医疗服务和医疗水平的信任,让患者感觉到他已享受到最科学合理的疾病诊断和治疗,正确地理解了手术治疗的必要性、风险性、手术治疗效果的迟后表现和不可预测性以及综合和持续治疗的可能性,消除了对手术风险的恐惧心理,了解医生防御风险的措施和能力以及抵御风险能力的有限性。随着《侵权责任法》的实施,术前沟通显得尤为重要,术前沟通有效实施对促进医患交流、改善医患关系、减少医疗纠纷具有非常重要的作用,术前沟通早已不是以前的传统意义的为了推卸责任,而是尊重患者的知情同意权。周到得准备,使我们能有的放矢,收发自如,既让病人知道我们准备的那样充分,又是那样关心他们,也回避不必要的风险。
“钥匙孔手术”可做大文章男性患者,63岁,因“腹痛5小时”以“急性肠梗阻”收入院。行腹部立位平片检查示肠腔积气、右中腹、左上腹见液平面影;B超探及右下腹积液;查体腹部右中腹压痛明显;血常规检查白细胞升高;同时患者有发热。患者有急症手术探查指征,考虑传统手术探查切口较大,不容易明确病变位置,遂决定行腹腔镜探查术,术中证实为粘连性肠梗阻,腹腔内有血性渗液200毫升,大网膜与后腹壁有粘连纤维带卡压肠管,肠管充血水肿。镜下显露卡压带,电凝钩离断卡压带,肠管随即恢复正常血运,因探查见阑尾有慢性炎症表现,同时行阑尾切除。手术时间100分钟,病人腹部仅有3个“钥匙孔”(传统开腹手术腹部切口约12cm)。术后病情恢复顺利,对治疗效果非常满意,痊愈出院。粘连性肠梗阻是胃肠外科常见病,手术治疗并不十分困难,但让外科医师十分棘手的是,新的手术创伤常常导致腹腔里的粘连更加严重,极可能形成恶性循环。在这种压力下,肠粘连的外科治疗基本处于不作为的状态,手术几无例外都是在发生了肠梗阻且无法解除时被动实施的。 但腹腔镜手术由于组织暴露少,切口微创,术后发生再粘连的机会显著减少。腹壁切口创面和肠管形成的索带状或片状粘连,容易导致肠管成角畸形,较易发展成机械性肠梗阻,甚至形成扭转、内疝而肠绞窄坏死,临床后果较凶险,这类粘连适合实施腹腔镜松解术。腹腔镜肠粘连松解术,对手术局部的创伤轻,腹腔内干扰小,操作精细,减少了再粘连的可能,避免了开腹手术的腹部长切口,减轻全身的应激反应及对免疫系统的影响。具体表现为: ①腹腔镜手术能较全面、系统地探查腹腔,观察粘连部位及范围,清楚地观察到开腹手术不易观察到的部位;并可早期实施手术,尽早明确诊断及鉴别诊断,避免延误手术时机;即使中转开腹也便于手术切口的选择,减小腹壁及肠管的损伤,通过对腹腔的全面探查,做出较为准确的术中诊断,辅肋手术方案的选择,同时对腹腔有渗出液者有利于充分冲洗; ②能完成开腹肠粘连松解术的绝大部分操作;③微创特点突出,新创伤小、出血少、分离面小、腹壁没有太大的疤痕,减少了再粘连的发生率; ④不开腹,避免了肠管等腹内脏器暴露于干燥的空气中导致浆膜干燥;减少对肠管的机械、物理刺激,术中对内脏器官的干扰小; ⑤手术后患者切口疼痛轻、康复快、可早期下床活动、胃肠功能恢复快、术后早期即可进食,这均有利于预防再粘连; ⑥治愈率高,降低粘连性肠梗阻的复发率; ⑦不受体态肥胖、腹壁肥厚等因素影响,具有视野广、清晰放大,照明良好,操作精细准确。腹腔镜技术在明确诊断同时可行治疗手术,大大地降低外科急腹症检查阴性者的非治疗性剖腹探查术,在不明原因急腹症诊治过程中具有创伤少、恢复快等优点,是一种安全、有效、诊断率高及诊疗一体化的重要手段。随着腹腔镜技术的逐渐成熟,应用范围越来越广泛,将会有更多的病人受益于腹腔镜技术,带来更多的社会效益。
柿子色泽鲜艳、果味清甜,大家都喜欢吃, 深秋至初冬,是柿子收获的季节。柿子除鲜食外,多干制成柿饼,可用作点心馅。据分析柿子内含蛋白质、脂肪、碳水化物、淀粉、果胶、单宁酸、多种维生素和矿物质等。其中丙种维生素和糖分比一般水果高1~2倍。柿子能有效补充人体养分及细胞内液,起到润肺生津的作用;含有大量的维生素和碘,能治疗缺碘引起的地方性甲状腺肿大;柿子中的有机酸等有助于胃肠消化,增进食欲,同时有涩肠止血的功效;能促进血液中乙醇的氧化,帮助机体对酒精的排泄,减少酒精对机体的伤害;有助于降低血压,软化血管,增加冠状动脉流量,并且能活血消炎,改善心血管功能。 但是柿子含有大量鞣酸,吃进肚里,易与胃酸形成沉淀,造成胃结石,因为柿子、特别是柿子皮,含有丰富的鞣酸,在胃酸的作用下生成一些不溶于水的沉淀物,它可以把植物的纤维和和食物残渣等胶合在一起,形成“植物球”,逐渐形成胃结石,胃石形成后,大多数病人有上腹不适、胀满、恶心或疼痛感;有些病人有类似慢性胃炎、的症状,如食欲不振、消化不良、上腹部胀、钝痛、反酸、烧心;小的胃柿石最初如杏子核,但会愈积愈大。如果胃柿石无法自然被排出,那么就会造成消化道梗阻,出现上腹部剧烈疼痛、呕吐、甚至呕血等症状,部分病人可合并胃溃疡、出血;1/3胃柿石病人,可在上腹部触及活动的质硬包块。引起症状的胃结石需治疗,一般行X线胃造影或胃镜检查可确诊,治疗胃柿石以往大多采用中药溶石或手术取石治疗。中药治疗需较长时间,手术取石病人痛苦较大,且有引起并发症可能。随着纤维内窥镜的发展,目前开展了对胃柿石进行激光爆破碎石或通过特制的器械将胃石绞碎,然后经幽门排出。但大的结石还需手术取石。最近我们胃肠外科收治两例胃结石病人。均为吃柿子后饮酒行成巨大胃结石,引起临床症状就诊,我们经过充分准备,行胃切开取石治疗。所以,吃柿子一定要注意,适可而止。不要空腹吃大量的柿子,即使饭后吃柿子,也要有节制,一次不宜太多,而且,吃后不宜再吃酸性食物。特别是胃酸过多、消化力较差者,更应注意。柿子皮不能吃,有的人感到吃柿子的同时咀嚼柿子皮比单吃柿子更有味道,其实这种吃法是不科学的。因为柿子中的鞣酸绝大多数集中在皮中,在柿子脱涩时,不可能将其中的鞣酸全部脱尽,如果连皮一起吃更容易形成胃柿石,尤其是脱涩工艺不完善时,其皮中含的鞣酸更多。 另外,不要与含高蛋白的蟹、鱼、虾等食品一起吃,在中医学中,螃蟹与柿子都属寒性食物,故而不能同食。从现代医学的角度来看,含高蛋白的蟹、鱼、虾在鞣酸的作用下,很易凝固成块。柿子中的鞣酸能与食物中的钙、锌、镁、铁等矿物质形成不能被人体吸收的化合物,使这些营养素不能被利用,故而多吃柿子容易导致这些矿物质缺乏。又因为柿子中含糖较多,所以人们吃柿子比吃同样数量的苹果、生梨更有饱腹感,从而会影响食欲,并减少正餐的摄入。一般认为,不在空腹的情况下,每次吃柿子不超过200克为宜。 另外吃后漱口 柿子含糖高,且含果胶,吃柿子后总有一部分留在口腔里,特别是在牙缝中,加上弱酸性的鞣酸,很易对牙齿造成侵蚀,形成龋齿,故而在吃柿子后宜喝几口水,或及时漱口。 这样吃柿子才对你的健康才有利。