2015年1月底,美国总统奥巴马在国情咨文演讲中表示启动精准医学计划以后,精准医学迅即成为今年的热词。所谓精准医学是指将个体的生物学信息与医学信息连接起来,达到精准诊断和精准治疗的目的。国内的许多专家似乎找到了救命稻草或灵丹妙药,在大会小会上鼓噪,甚至到了躁狂的程度,甚至衍生出了精准外科、精准放疗等等;最奇怪的是中央媒体也加入到这个行列,政府也打算把大量的科研基金投入其中,似乎不谈精准医学都不好意思跟人家打招呼,全民已经卷入另一场大炼钢铁的运动中,所以,正值大暑,给肿瘤的精准医学泼点冷水。 首先,从肿瘤的病因和病理上看,除与生物学因素有关外,还与环境、生活习惯有关。人类基因组计划完成了几年,没有给临床带来惊喜。其次,从肿瘤的诊断和治疗上看,针对肿瘤本身的“精准”一直是努力的目标,中医学的辨证论治更是达到炉火纯青的地步。因此精准医学的出现不是西医学的创新,也不是与临床医学并列的学科,而是临床医学孜孜以求的的终极目标。再次,从目前方兴未艾的肿瘤分子靶向药物看,确实给一部分肿瘤病人带来了生存获益,但随之而来的是耐药,甚至存在停药后的反跳作用,增加了家庭和社会的经济负担。美国精准医学计划的初衷可能是为了减轻医保负担,但是在中国,由于基因检测率和可靠性不高,导致了分子靶向药物治疗的不规范使用。许多国外药厂趁机进入中国巨大的医疗市场,纷纷开展三期临床研究,为打开市场铺平道路。因此精准医学也有商业炒作的嫌疑。最后,从40年人类与癌症斗争的结果看,癌症生存期延长的原因中,35%归因于早期诊断(包括筛查),23%是生活方式的改变,其他占22%,只有20%与治疗进步有关(包括手术、化疗、分子靶向药物治疗)。所以,尽管生物医药可以拉动GDP,但是在国家层面上除了引导生物医药创新以外,更应该重视疾病的预防;本人提倡关于疾病预防保健的科普宣教,但是建议取消所有媒体关于疾病诊治栏目,因为这类节目似乎成了一个巨大的广告,更使分辨能力不强的民众生活在惴惴不安中,甚至出现中国独有的另一种过度医疗现象。暂且不从阴谋论上讲是否与美国的星球大战计划拖垮前苏联相类似,精准医学计划尽管拖不垮中国,至少也会浪费大量的人力物力财力,如果投入在预防医学上,将会给健康中国带来可持续性发展,这是一个短期内难以见效的长期的系统工程,不知道中国政府和医学界是否有这个定力?
春秋起纷争,屈原赋离骚;绝唱作怀沙,抱石投汨江。中华逢盛世,炎黄祭九章;龙舟排竞渡,粽叶折飘香。
《希氏内科学》开篇写道:医学不是纯科学,而是一种需要通过学习才能掌握的职业,它深深植根于很多门类的科学中,并以其实践,为人类谋取利益。医学实践远不止限于把科学原理应用到特定的生物学异常上,而应始终以病人的幸福为其主要目的。医学科学越发展,医学上的无知也越多,医生的道德约束、为病人服务的基本职责不会发生改变。然而,在现实生活中,许多大医院的医生正无奈地接待蜂拥的患者,很多时候已经无从体会病人的心境,忽略病人急切要表达的心声。于是,医生价值取向被偏离的情况也并不难见到。疾病是我们生命中重要组织部分,不仅折磨人的肉体,同时还折磨人的精神。医生的价值并非局限于对人的肉体病痛的诊治,更要改善患者由于疾病而变得沉重的心境,正如“道”和“器”的关系一样,缺一不可。“道”和“器”是中国古代的一对哲学范畴,其定义最早见于《易·系辞上》:“形而上者谓之道,形而下者谓之器。”但是关于“道”和“器”的关系,论述也颇多。有道先器后说,老子《道德经》第四十二章已有:“道生一,一生二,二生三,三生万物。万物负阴而抱阳,冲气以为和。”也有道器不离说,朱熹在《朱子语类》中说:“形而上为道,形而下为器,说这形而下之器之中便有那形而上之道。” “道未尝离乎器,道亦只是器之理。”还有器先道后说,王夫之在《周易外传》中说:“天下惟器而已矣!道者,器之道;器者,不可谓之道之器也。”还说“道为器之本,器为道之末,此本来一贯之说也。”但是,不管怎么说,如何平衡好“道”和“器”的关系才是最重要的。“看好病”是患者的基本需求!但许多疾病并没有可以治愈的方法,特别是老年病和慢性病,治疗几乎很难有大的成效。即使医学科学高度发展的今天,人类仍旧没有从恶性肿瘤的痛苦甚至是死亡的阴影中挣脱出来。从40年来人类与癌症斗争的结果看,癌症生存期延长的原因中35%归因于早期诊断(包括高危人群的筛查),23%是生活方式的改变,其他占22%,只有20%与治疗进步有关(包括手术方式改进、新的化疗分子靶向药物)。在美国纽约东北部的撒拉纳克湖畔,医生特鲁多的墓碑上镌刻着这样一段铭文:To Cure Sometimes,To Relieve Often,To Comfort Always.“偶尔治愈,常常帮助,总是安慰。”首都医科大学宣武医院胸外科刘宝东在中国,肿瘤诊断时大部分已属于中晚期,所以常常帮助、总是安慰是大多数肿瘤科医生临床工作的重点,帮助患者解除由疾病引起的疼痛和痛苦而不能治愈所有的病痛。因此,在“唯物论”泛滥的今天,回归医疗的本质——生物、社会、心理的——人道主义是多么的重要啊!爱因斯坦说:“我们切莫忘记,仅凭知识和技巧,并不能给人类的生活带来幸福和尊严。人类完全有理由把高尚的道德标准和价值观的宣道士,置于客观真理的发现者之上。在我看来,释迦牟尼、摩西和耶稣对人类所作的贡献,远远超过那些聪明才智之士所取得的一切成就。” 科技可以创造奇迹。十年前的不治之症,今天在一个住院医师那里就可能迎刃而解。医生应该为自己拥有了高科技技能而自豪和骄傲,但绝对要沉下心来静静地深思:医学到底是什么?难道高科技可以代替温情脉脉的人文关怀?医生和医学的发展往往滞后于疾病的发生、发展的。医生相对于疾病,永远都会有失败。单纯的技术相对于满足病人的需求总会显得乏力。医生所从事的许多医疗活动也不可能彻底医治病人的疾病,而是代表着同情、理解、关怀、缓解疼痛与压力。高科技对医学的介入不应该使亲情失落,人性分隔。然而,当下医学的缰绳似乎正在技术所绑架,在一些所谓大医生手中,热衷于自我迷恋的技术进步,病人被当成“机器”,接受修理、再造或局部替代。然而,技术再进步也只是“器”,而人文的光芒——“道”才是医生的价值皈依, 做医生难,在中国做医生更难,在中国大医院里做大医生更可谓难上加难。然而,所有的困难似乎都不可以成为让医生放弃与患者的充分沟通、理解和关爱的理由。或许唯有人文医学的“道”与技术医学的“器”共生与融合,才会有医学的真正成熟,也才是真正的大医之道。
一条河源于山涧曲折蜿蜒随滚滚红尘头也不回地倾泻而下拥抱大海你可曾留意一路风景和最清澈的那段三十余载他乡偶遇朱颜恍若隔世记忆闸门打开重拾枝枝蔓蔓魂牵梦绕在校园里的最后一排8年3班人生有你相伴初衷难改
肿瘤标志物(tumor marker, TM)的检测对肿瘤辅助诊断及判断肿瘤预后、转归、评价疗效,都具有重要的意义。然而,许多报道过分夸大了肿瘤标志物的作用,误导了部分患者对肿瘤标志物检测意义的理解。所谓肿瘤标志物是指在肿瘤的发生和增殖过程中,由肿瘤细胞本身所产生的、或者由机体对肿瘤细胞的反应而产生的,反映肿瘤存在和生长的一类物质,包括蛋白质、激素、酶(同工酶)、多胺及癌基因产物等。1846年发现的Bence—Jones蛋白被应用于多发骨髓瘤的诊断使其成为第一个被报道的肿瘤标志物,1963年发现了AFP,1965年发现了CEA,1978年Herberman在美国NCI召开的人类免疫及肿瘤免疫诊断会上首次提出肿瘤标志物的概念以后,肿瘤标志物广泛应用于临床。目前发现的具有临床意义的肿瘤标志物已达100多种。理想的肿瘤标志物应有以下特征:(1)灵敏度高;(2)特异性好;(3)与病情严重程度、肿瘤大小或分期有关;(4)能监测对肿瘤治疗的效果;(5)监测肿瘤的复发;(6)预测肿瘤的预后。但至今为止,尚无一种“理想"的肿瘤标志物。因此临床上注意不要误判肿瘤标志物的结果。1、体检肿瘤标志物阳性,就判断可能患有肿瘤而惶惶不可终日。其实肿瘤标志物不仅存在于恶性肿瘤,也可能存在于某些良性肿瘤、炎症、甚至正常组织中,包括长期吸烟者CEA也会有轻度升高。因此,肿瘤的诊断不能单独依靠肿瘤标志物的检查。但是有以下几类情况要特别重视:一是单次检查升高特别明显,数倍于正常值的上限;二是反复检查,数值动态持续升高;三是有家族性遗传史肿瘤筛查时肿瘤标志物增高。需要进一步通过B超、CT、MR、内镜或最先进的PET/CT等手段检查,必要时须通过病理检查才能明确诊断。2、体检为肿瘤标志物阴性,就没有做进一步检查,而失去治疗肿瘤的时机。3、肿瘤标志物的变化对评价治疗效果和判断预后具有非常重要的意义。如经治疗后肿瘤标志物由升高降为正常,表明治疗成功;治疗后没有或略有下降,随即重新升高,提示可能有肿瘤残留;下降,过段时间后又明显升高,提示肿瘤复发或转移,应更换治疗方案。这种提示往往早于临床症状出现前数个月。肿瘤标志物的升降能提示肿瘤患者的预后,对治疗计划的调整具有指导意义。需要临床医生注意的是,化疗、放疗或手术后立即测定肿瘤标志物的浓度,可能会有短暂的升高,这是由于肿瘤坏死所致,正确的检测时间是治疗后6周复查。建议患者或者家属在同一家医院监测随访,并建立坐标轴:横轴为检测时间,纵轴为各标志物的数值,然后连城曲线,观察曲线的动态变化,为医生的诊断治疗决策提供依据。
医患关系自从人类诞生,有了疾病的那一刻起就已经存在,疾病把医生和患者紧紧地连接在一起,他们知道只有互信,才能战胜疾病。不知从何时开始,这种主色调逐渐变了颜色,医患关系逐渐趋于紧张,于今为甚。当患者病危或者死亡时,不仅患者或家属对医生作了有罪推定,帮凶可能还包括他所在的医院,甚至更上一级,因为他们谁也不愿意承担疾病本身和管理责任,某些不良媒体也起到了推波助澜的作用,失信成了医患关系的一剂毒药。如何重塑医患互信,我想最重要的根源在于认清医学科学的规律: 1、医学首先是一门自然科学:(1)认识的局限性:现代社会尽管已经上天入地,但是对人类自身的认识还停留在幼儿园水平。现代医学尽管有了相当大的进步,但是医生面临复杂的临床问题时,也是束手无策,即我所说“明无明”。目前临床上有多少疾病能够诊断清楚?有多少疾病能够治愈?又有多少疾病在不断产生?现在国内外一致认为疾病确诊率只有70%左右,急重症抢救率在70-80%左右,而肿瘤的诊断治疗更是难上加难。这也是我为什么推崇“To Cure Sometimes,To Relieve Often,To Comfort Always。偶尔治愈,常常帮助,总是安慰”的原因。(2)个体差异大:即使一些常见病、多发病,在每个患者身上的表现也是千差万别,因此诊断和治疗也存在差异,任何医生都不可能包治百病,这就是残酷的科学。 因此在医学科学面前,医生和患者都是弱势人群。医生也可能会犯这样那样的错误,但是这种错误并不是主观故意,而是对临床问题认识的局限性所致。所以希望所有的人(医院、医生、病人和家属)都要尊重医学科学,回归理性。 2、医学又是一门社会科学:(1)疾病发生的社会性:人不是生活在真空中,他存在于社会。疾病的发生除了与人的生物学属性有关以外(个体差异),目前慢性病的大部分均与社会环境有关,尤其是许多社会矛盾导致的心理因素引发许多疾病,而医院有可能成为矛盾的发泄地。(2)医院定位错误:究竟是把医疗服务定位为公益性还是市场性,政府似乎很矛盾。改革开放后政府把医院推向市场,医院出售医疗服务产品,患者付费,成了一种买卖关系(医院不存在商品交换的对等原则,本不应该发生)。政府投入不足(只有医院收入的10%),医院自负盈亏,通过收取搭车的药品、医疗器械提成完成医院的运作,导致自费比例增加,患者看病越来越贵。而医务人员服务本身的价值没有体现,于是也搭着顺风车吃回扣。部分医生为了自我保护而采取过度医疗,无形中产生了看病贵。(3)行业管理掣肘:如果说看病贵与医院定位错误有关的话,那么看病难则与行业管理模糊相关。在中国,看病究竟“难不难”?说“难”大概主要是指在大型城市的大型医院看病难,而在大型城市的中小型医院和中小城市的医院,看病“不难”。如何破解这一问题,其实很简单:政策引导。我们目前看到的是行业管理部门不断地开展评比:三甲、百家、重点专科等等,无形当中,是优势医疗资源不断集中,人为地造成了看病难的问题。其实我们想问,大型医院的门诊含金量有多少?其实许多病人不需要到大医院就诊,白白浪费医疗资源。看病本来大型医院的发展定位应该由各个医院自己确定,而行业管理应该更多关注中小型医院。只有中小型医院发展了,才能破解看病难的难题。(4)不良媒体惑众:媒体即眼球。为眼球效应,不良媒体把目前的医疗现象不假思索通通报道。其实我想对他们说:媒体的真正作用在于唤起人们对事实真相的探究,揭开盖子,而不是针对更加弱势的医务人员开刀。 鲁迅之所以弃医从文,就是到了面对:社会的疾病该治的时候了。他怒吼着唤醒人们,唤醒社会。他能够唤回人们的互信吗? 医生这个职业投入大、责任大、风险高、收入低,他们中的绝大多数还在坚守着“救死扶伤,实行革命的人道主义”情怀。医生要自律,患者需理性,只有彼此信任,才能战胜我们共同的敌人——疾病。而政府也要尽到管理的责任:彻底解决看病难、看病贵的问题。新闻媒体要充当沟通医生和患者的桥梁。只有这样,医患才能互信,和则两利,伤则两害,和谐医疗是中国梦的健康保证。