华西医院神经外科科普号

1. 女性癫痫患者能妊娠吗？ 大部分患癫痫的妇女和其他妇女一样，是可以妊娠的，但要关注自己的发作类型和发作频率，发作时是否出现意识丧失、跌倒等，以判断妊娠是否安全。患者应依据自己的实际情况，采取必要的预防措施，以防妊娠期间的发作对自身和胎儿造成伤害。 妊娠期间抗癫痫药物的血药浓度可能降低，增加癫痫发作的风险；分娩后抗癫痫药的血药浓度升高，又可能会增加药物的不良反应。因此，妊娠期间和分娩后6个月内定期检测抗癫痫药物的血压浓度是十分必要的。 2. 患癫痫的女性在妊娠前能停用抗癫痫药物吗？ 这是一个比较复杂问题。妊娠期间停用抗癫痫药物，可以减少药物对胎儿的不良影响，但停用抗癫痫药物会增加癫痫发作的风险。癫痫发作对母亲和胎儿都是危险的，尤其是全面强直-阵挛发作能使母亲出现意识障碍、跌倒，引起胎儿缺氧，造成流产和胎儿死亡。因此，对于大多数患癫痫的妇女来说，妊娠前和妊娠过程中不宜停用抗癫痫药物，即使要停用和减药，需充分征求主管医生的意见。 3. 女性癫痫患者能生出健康的宝宝吗？ 普通人群中，2%-3%的育龄期女性可能会生出有健康缺陷的小孩，这个概率在使用抗癫痫药物治疗的女性癫痫患者中为4%-6%。如果癫痫患者怀孕时使用多种抗癫痫药物联合治疗，该概率会更高些。胎儿是否会出现出生缺陷，受很多因素的影响，包括药物、遗传、环境等。总体来说，女性癫痫患者生个健康宝宝的概率在90%左右。 4. 女性癫痫患者在妊娠期间为什么要补充叶酸？如何补充叶酸？ 目前认为，叶酸有助于预防严重的先天性畸形，尤其是神经管缺陷。叶酸水平降低会增加自发流产和胎儿畸形的风险。在癫痫患者中，补充叶酸是否可以降低胎儿畸形的发生率以及哪些抗癫痫药会影响叶酸代谢尚存在争议。但是，目前普遍认为应该及时补充叶酸。 叶酸补充建议是：有生育要求的女性，无论是否患有癫痫，都应服用叶酸补充剂至少0.4mg/d。对于癫痫患者，一般建议每日叶酸服用量不超过5mg。通常从他们停止避孕开始持续服用，直至妊娠12周结束。平时注意补充叶酸含量高的食物，包括绿色叶菜类蔬菜、早餐麦片和糙米等。

12月26日，2020年第四届“神经外科中青年医生脑脊膜瘤手术技能大赛”总决赛在北京举行。 四川大学华西医院神经外科 昝昕医师获得大赛第一名（一等奖）。 该项比赛已经连续举办四届，每年在全国各个区域举行分区赛，各区胜出选手进入年终总决赛，角逐年度总冠军。总决赛的评审团由全国神经外科一线专家、各个学术委员会主席、副主席及常委以上人员组成，并由评审团决议选出一等奖1名，二等奖2名，三等奖3名及单项奖若干。本次为规模最大的一届，全国同步直播，总播放量近两万人次，获得业内高度关注。本次比赛聚焦与颅内神经血管关系极为密切的复杂颅底脑膜瘤，属于神经外科风险高，难度大，耗时长的复杂手术。昝昕医师与来自全国五大赛区的16名晋级选手同台竞技，凭借细致全面的术前规划，精确细腻的手术操作，最大限度的神经血管保护，微创的手术入路，和良好的术后效果获得大赛第一名，并获得病例介绍、手术操作、视频制作、PPT制作、现场演讲五大单项全部最高分。

上个月（2020年7月）， “医带医路”MDT多学科交流项目发起，在华西胶质瘤中心成立9周年之际，神外资讯平台对华西脑胶质瘤MDT团队进行了专访。华西胶质瘤中心于2011年6月10日在四川大学华西医院神经外科正式挂牌成立，这也是继北京、上海、广州之后，中国西部成立的首家胶质瘤诊疗中心。2013年12月，在毛庆教授的倡导和组织下成立了脑胶质瘤MDT团队，融合神经外科、神经影像、神经病理、肿瘤科、神经内科、神经康复等相关学科。MDT团队成立7周年以来，开展胶质瘤MDT会议50余次，专题分享讨论53个，病案讨论120余例，与外单位MDT团队互动交流20余次。录制此视频（ 视频地址：https://www.medtion.com/info/17563.jspx；含手术录像），与团队中所有参与者（下图是MDT主要成员，实际还有更多医生的参与，没一一列出）共勉，感谢同行，致敬患者。四川大学华西医院神经外科王翔我是在我周五门诊结束后在诊室接受采访，就近期我在胶质瘤患者手术、诊断及随访中的感受谈了谈观点，以下是我的部分文字摘录，以飨读者。王翔教授：我是一名外科医生，从外科医生角度与临床实际工作中我有两点体会，今天周五是我的门诊日，上午在上锦分院，下午在本部门诊，连轴转，60个病人，90%为胶质瘤。我想从我临床实际患者情况去阐述一下这2点体会。今天早上门诊有一复诊患者，他是我这个月做的一台手术，六十几岁，术前影像额叶中央区的肿瘤，考虑可能是个低级别胶质瘤。但术中和术后综合评价（年龄60多岁）也考虑会有高级别的可能性。虽然术中用了电生理监测，皮层电刺激，但是患者手术下来仍然有功能障碍，包括瘫痪的症状，所以我一直在鼓励他去恢复。病人从最开始的沮丧到慢慢树立信心，再慢慢地站起来，再慢慢地说话，是一个非常好的恢复过程。今天患者家属来复诊，因为对方的女儿也是医生，所以她当时看到病理报告，写的是弥漫星形胶质瘤二级，IDH野生型，她看到这个很高兴，觉得排除了之前我们考虑的高级别胶质瘤， 但是她今天把这个报告给我看的时候，我看到里面有一个TERT启动子突变，所以我就把最新的 cIMPACT-NOW update 3给她看。我说如果是这样的一个弥漫星形胶瘤（IDH野生型，TERT启动子突变），事实上现在要考虑有可能会诊断成具有胶质母细胞瘤特征的一个弥漫星形胶质细胞瘤，那么这是一个WHO Ⅳ级胶质瘤，所以家属的心情从云端一下就降到地面上了，非常的沮丧。后来当患者也知道这个事情后，又是另外一个结果，患者更加容易去面对他出现的术后暂时的功能障碍，就说还好这一次王老师在手术中没有跟我手下留情，切得很多，虽然让我出现功能障碍，但是肿瘤切除的比较彻底。而且这些功能障碍是可以慢慢恢复的，通过这件事情对于胶质瘤的诊疗我有两点体会：1. 在我们胶质瘤手术中，神经功能障碍与我们切除的程度，包括病人的预后是有密切相关的；我们切得越多，患者的生存机会越大，但是我们切得越多，他的神经功能的受损程度可能性也就越大。所以这是一个平衡点，我们要掌握好这个平衡。同时需要患者也清晰的知道有时候我们牺牲他的部分功能是为了更多的切除肿瘤，换取更好的预后。2. 胶质瘤的知识和技术日新月异，这对我们的所有的胶质瘤医生提出了一个很高的要求。我是做胶质瘤的外科医生，不仅需要我懂得做手术，同时我还必须要懂得病理方面信息，我还必须懂得影像和肿瘤，所以这个也是我们整个MDT团队建立以来，除了对病人服务以外，它也是对我的一个帮助。让我学习更多学科知识，从一开始就给患者一个正确的信息。王翔教授：我今天下午门诊有两个病人，我分别讲一讲，还是蛮有启发意义的。第一位是一位女性，三十几岁，当时来到我的门诊的时候，我根本记不起她是谁了。她说她之前是低级别胶质瘤，做了手术两年了，事实上她是这两年来第一次来看我，我就问她为什么不来。她告诉我说，她觉得低级别胶质瘤还是蛮好的，就可以不用管它了，然后放疗和化疗也没做。这是她两年来第一次复查，复查发现肿瘤复发。一个低级别胶质瘤两年复发实际上是很少的，所以我查看了她住院期间的所有资料，发现影像学不完全排除高级别，病理报告也提示需要做更进一步检查，但患者出院后就没有再回来复诊，这里面就体现出很多问题。如果她任何一个时间到我的门诊来或者来找我复查以后，她可能都会在中间进行弥补，都会进行放疗、化疗，也不会这么早出现复发，需要第二次手术。所以我想呼吁一个事情，不管你是哪一个级别的胶质瘤，术后的门诊定期的随访复查非常重要。第二个是之前的一位病人，最开始来我门诊的时候都是夫妻俩一起来，然后突然有一次他就一个人来，而且来的时候每次都不说话，然后我就没有引起重视，仅仅这样很短的时间他的病情就复发了。实际上到后来他所有的家人都认为离婚对他的打击是非常大的。所以如果我能够早期的发现这个病人因为在疾病的过程中离婚了，或者发生了感情变故，我会进行一个心理干预。另外在线上有一些患者是外地的，他说王老师我是在外地，能不能就直接在线上把我的资料提供给你？我说也可以，但是这里远远不能替代你在门诊上面诊的这种环节。因为网上的面诊环节是我被动地去回答你的问题，但是在面诊这个环节的话，是我主动地去观察你，去发现你的一些问题，不能取代。所以我想强调随访的第二个问题，一定要来门诊面诊，让医生主动去发现一些问题，去解决一些问题，同时去了解你的思想或者是态度的一些变化。最后再划一次重点：1. 无论是哪个级别的胶质瘤患者，手术之后一定要定期随访、复查。2. 虽然现在线上问诊比较方便，但是我还是强调门诊面诊随访这个环节非常重要，门诊面诊可以让医生主动去发现一些问题，去解决一些问题，同时去了解你的思想或者是态度的一些变化。这就是今天我想分享的在患者管理中的两个问题。

我们一直知道帕金森被称为“不死的癌症”因为这病目前全世界都没有根治的办法帕友们还需要终身吃药来控制病情每天买菜都还在精打细算“叶子菜比昨天便宜了两角，肉贵了三块”但这药也没法精打细算地吃，关键它还不能停所以特病政策就在这时显得特别重要怎么办理？能报销好多？有啥子要注意的？鹏哥我来挨个解答

四川大学华西医院神经外科李鹏四川大学华西医院神经外科李鹏我们来摆一哈，四川大学华西医院神经外科李鹏很多患者来门诊都会问我一个问题：这事还得先从手抖这个词说起。我们知道很多帕金森患者都有手抖的情况，但是...手抖却不能和帕金森划上等号。

很多人最初认识帕金森这种疾病，是源于拳王阿里在1996年亚特兰大奥运会上的一次亮相。四川大学华西医院神经外科李鹏阿里曾被誉为是有史以来最伟大的拳击手。1996年的亚特兰大奥运会开幕式上，当阿里出现在火炬台上，他那擎住火炬的手臂却在不住地抖颤，头也不由自主地微颤，他当时并不是因为紧张，而是因为一种疾病——帕金森病阿里说：帕金森病夺去了他的生命中很多乐趣，但他深信终有一天会有机会治愈这个病，而且较佳的治疗方法已经逐步显现。从1997年DBS（脑起搏器）被批准运用于帕金森病的临床治疗，至今已经有23年历史了，全球近40万帕金森病患者接受了该手术，生活质量得到了质的提升。随着手术技术及设备性能的提升，DBS已经被全球公认为帕金森病外科治疗“金标准”。大量的成功病例充分展示出该疗法魅力，许多患者期待能通过该疗法“重获新生”。由于帕金森病患者多为中老年人，不少病友除了帕金森病外，可能还合并了其他疾病，那么他们还能接受DBS手术治疗吗？今天，我们就来讨论一下，合并几种最常见心脑血管疾病的患者，是否能继续做DBS手术。综上来看，帕金森病患者能否手术、手术后效果如何都是因人而异的。我们在术前都会进行相关检查和术前评估，如果心脏病、糖尿病、高血压控制得好，是可以做手术的。术前的评估在帕金森手术治疗中尤其重要。不但可以提前判断手术效果，还可以使家属对手术效果有合理的期望值。患者在术前会分别评估药物“开”期和“关”期的运动及其他功能状况。对于怀疑有认知功能障碍的病人，术前会评估患者的智力、记忆、理解、判断及操作功能。每人病情、体质等存在着的不同，建议您如患有这些疾病，在DBS手术前请先前往门诊进行相关咨询、检查和术前评估，以便更好了解您的病情，给出更适合您的诊疗建议。

对于帕金森病抑郁症状的治疗，应遵循“两步走”的策略：1.评估首先，由于“关”期症状波动与抑郁症状具有明显相关性，建议优先评估症状波动发生情况和优化运动症状的治疗；若与症状波动无关，再对抑郁症状进行针对性的治疗。2.药物治疗药物治疗方面，2019年国际运动障碍协会(MDS)发布的最新非运动症状循证医学建议中明确指出：仅普拉克索、文拉法辛证实对PD抑郁症状临床有效。需要注意的是，文拉法辛无法有效改善PD运动症状；而普拉克索作为目前唯一获指南推荐抗PD药物，抑郁和运动症状“双管齐下”，从而减少因多重用药带来的治疗不依从风险。普拉克索获指南着重推荐，相关研究表明，普拉克索对抑郁症状的改善左右，80%归因于直接抗抑郁效应。对于抑郁症较严重的患者，我们还可以使用一些抗抑郁的药物，具体的药物需要到医院做详细检查、评估后，医生给出专业的建议，切勿自行乱用药。

最近，总有患者微信问我：李医生，我经常做噩梦，还会因为梦到自己被野兽追赶而大喊大叫，会因为与别人吵架打架而大声叫骂并拳打脚踢… 总之，动作通常都比较“粗鲁凶暴”。这是为什么呢？四川大学华西医院神经外科李鹏临床上，我们把这种情况称作为“快动眼睡眠行为障碍”，简称RBD。这是我个人认为帕友们需要特别注意，并积极处理的一类睡眠障碍。它的主要表现为快动眼睡眠期肌张力增高，出现噩梦、喊叫、咒骂、大笑、哭泣、伸手、拍打、踢腿、起床行走及奔跑等。RBD的这些表现行为通常与焦虑性、暴力性梦境有关，并可伤害自己或同伴。发作结束时患者可被唤醒，可将梦境完整叙述，其梦中的动作与观察到的睡眠行为一致。35%-50%的PD患者伴有快动眼睡眠行为障碍，这类患者5年内发展为PD的风险为20%-45%，10年内为40%-65%，并且可早于PD运动症状出现，可作为PD的前驱症状。▲根据研究报告显示，帕金森患者中存在RBD患者占51.61％，远高于普通人群（约5％）1。怎么判断自己是否患有RBD？通常情况下，我们在夜间睡眠中都会做梦，但以平静的梦或美梦居多，即使偶尔有噩梦，也基本不会出现现实中的具体表现。但RBD患者的梦多为不良梦境，例如追逐、砍打、躲避、逃亡等梦境，梦中即使您很少攻击他人，也常会受到他人的威胁和干扰，且会经常把梦境中的内容表现到现实中，如一边做梦一遍念念有词，有时身体会间歇抖动、挥胳膊、踢腿，甚至翻身下床做出打斗的动作。如果您经常做这种梦，病被告知或发现有这些“睡眠现象”，一定要引起高度重视。首先要及时去医院神经内科或睡眠门诊就诊，常规要做多导睡眠监测，确认是否患有快动睡眠行为障碍。根据2014年的睡眠障碍国际分类第三版，RBD的临床诊断需符合以下两点：(1) 多导睡眠图显示快速眼动期异常行动或发声重复性发作；或根据病史推断，该异常行为符合梦境中的场景；(2) 多导睡眠图显示快速眼动期肌肉失弛缓；若未监测到该现象而其他临床表现有强烈提示作用时，可将RBD作为临时性诊断。怎么治疗RBD？目前，氯硝西泮和褪黑素是仅有的两种一线推荐药物。氯硝西泮的推荐剂量为0.25～2.0mg，在睡前15min服用，建议从低剂量（0.52～0.50 mg）开始应用并缓慢调整剂量，我国RBD诊断与治疗专家共识建议最高不超过4.0mg。值得注意的是，由于氯硝西泮具有加重呼吸暂停的风险，应避免在未治疗的阻塞性睡眠呼吸暂停患者中使用氯硝西泮。老年人和伴有神经系统疾病的患者应谨慎使用氯硝西泮。褪黑素是由松果体自然分泌的激素，用于调节人类的昼夜节律。褪黑素治疗RBD优势明显且耐受性好，睡前服用3～12mg褪黑素对于控制RBD症状效果显著与氯硝西泮类似，同样建议从低剂量开始使用褪黑素，每2～4周加量一次。该药对治疗合并帕金森病的RBD患者有明确疗效。当然，对于症状性RBD的首要治疗目标还是“尽量减少受伤的可能性，并消除不愉快的梦境”。所以，建议对患有RBD的帕金森病患者及其陪床者采取积极有效的保护措施，例如与伴侣分室居住；在床周围加入床档，床下铺设柔软地垫，以防止掉床摔伤；睡前移走床周围的潜在危险品，如利器、玻璃器具、暖水瓶等，避免意外伤害发生。其实，RBD只是帕金森病患者多种睡眠障碍症状中的一种，后面我们也会陆续给大家讲一讲其他睡眠障碍的症状表现及治疗方法，有这方面困扰的帕友们可以关注一下。参考文献[1]姜海洋，王普清，杨娇龙，刘玲，张国新，李杰，徐小云，熊念，罗韵文，黄金莎，王涛.中华医学会第十七次全国神经病学学术会议.帕金森病患者RBD患病率调查-问卷研究pu2167.

在之前的文章中我们有说过：DBS是一项“历史悠久”的外科手术，用于帕金森病的临床治疗也已有二十多年的历史，全球数十万的帕金森病患者因此受益……但即使如此，数据显示仍有大约60%的患者并不了解帕金森病的治疗，以至于错过了最佳的手术治疗时机。今天，我就再给大家细细说道说道。什么是DBS？DBS实际上就是脑深部电刺激，是通过电极埋到患者的大脑中通过发放电冲动或者电刺激来改善患者的临床表现。整个DBS系统大概分为三个部分：植入脑内的电极、连接胸前的脉冲发生器和中间的延长线。脉冲发生器类似于心脏起搏器，都是供电的一种装置，会发放非常弱的电脉冲，使其达到脑内电极，通过电极刺激周围的结构，以此来改善帕金森病患者运动的相关症状。帕金森病为什么要做DBS？DBS是解决药物造成或者难以耐受的一些症状，如严重的“开-关”现象、异动和药物无效的震颤。说到这里，肯定有帕友会问：为什么严重的“开-关”和异动也需要做手术？不能靠药物进一步调整来处理吗？“开-关”现象确实可以通过增加激动剂、COMT抑制剂、阿扑吗啡甚至是左旋多巴十二指肠胶浆剂的单次剂量或者服药次数得到暂时缓解。但通常情况下，这样的改善效果并不能持久，而且多伴有严重的药物不良反应。所以，DBS就成这药物无法改善运动症状时的优先考虑。DBS能治愈帕金森病吗？帕金森病是不能被治愈的，药物治疗不行，DBS也办不到。但是它能很大限度的改善病人的症状，提高他们的生活质量。但术后随着病程的发展，帕金森病患者的症状还是会慢慢加重，所以DBS术后我们还是需要定期做程控，配合适量的药物治疗。哪些人适合DBS治疗？1、临床确诊的原发性帕金森病、遗传性帕金森病和部分基因型帕金森病；2、病程4年以上，震颤严重的患者可以放宽至3年以上；3、年龄限制：18-75岁（原则上是这个年纪，但也可以根据患者身体素质适当放宽年龄上限）；4、药物使用情况：对左旋多巴曾经有良好的疗效，现在已经进行了最佳药物治疗，仍然不能满意控制，出现了症状波动或异动等情况；5、病情严重程度：Hoehn-Yahr分级标准 2.5期到4期；6、合理的术后预期哪些情况不适合DBS治疗？1、有明显的认知功能障碍，如痴呆，且吃认知障碍足以影响患者的日常生活能力（如社交、工作和药物服用等）；2、严重（难治性）的抑郁、焦虑、精神分裂症等精神类疾病；3、明显医学共享疾病，如严重的心脑血管疾患及其他足以危及生命的基础疾病，手术可能会加重此类疾病而致死。什么时候适合做DBS手术？原发性帕金森病患者在出现运动并发症早期进行DBS手术，可以降低DBS对平衡障碍、构音障碍或认知障碍等方面的潜在风险，也可以较充分的发挥DBS的长期疗效。DBS治疗在改善运动症状和运动并发症的同时，有望减少左旋多巴的服用剂量，也可降低药物对运动并发症的影响。而延迟DBS手术时机，可能会使患者因为“痴呆”而丧失DBS治疗的手术时机。同时，晚期帕金森病患者如果已经出现了平衡障碍、吞咽及构音障碍、认知障碍、精神异常、频繁跌倒、视幻觉及严重认知障碍等临床表现，那就提示你的DBS手术时机可能过晚。因为这些症状都是DBS手术难以改善的，而且还有可能会因为手术症状加剧。DBS手术不是帕金森病的最后一根救命稻草，过度延迟DBS将错过手术的最佳治疗时机，所以植入脑起搏器不能无限期的推迟下去。

帕金森病的主要症状是运动迟缓，肢体抖动、肌肉强直等，服用美多芭等多巴胺能药物可以缓解症状，但又可能出现“异动症”。有什么药物既可以改善帕金森病的经典运动症状，又可以改善服药后出现的“异动症”吗？迄今为止，只有一种药物具有这种双向作用，它就是我们既熟悉又陌生的“金刚烷胺”。金刚烷胺原本是一种抗病毒药，1969年一位晚期帕金森病患者在预防流感过程中使用了6周的金刚烷胺。服药期间她的帕金森病症状震颤、强直和少动均得到缓解。此后，多项研究均证实金刚烷胺有轻微的抗帕金森病作用，但作用机制尚不清楚。用法用量口服。帕金森病、帕金森综合征，一次100mg（1片），一日1-2次，一日最大剂量为400mg（4片）注意：具体服用方法请咨询医师，谨遵医嘱！金刚烷胺的疗效特点它往往在使用半年到一年之后便逐渐失去疗效，但是在停药一段时间后再恢复使用，疗效会再次恢复。所以，在用金刚烷胺数月后，可以尝试停药一周左右，如果病情没有什么变化，此时仍连续服用它就没有什么必要，可以完全停药，1-2个月后再继续服用。如果病人停药后病情变坏，表明药物正在发生疗效，应该马上恢复使用。金刚烷胺的优势和服药时机金刚烷胺适合各个阶段帕金森病人的合理选用：对于早期患者，震颤为主或者强直为主的患者都可以考虑选用，该药对于震颤和强直都有较好疗效；对于中期患者，可以存进多巴胺释放，补充复方多巴的作用，增强其疗效；对于长期服药出现剂末现象、异动症的患者，也可以使用金刚烷胺治疗；对于异动症的患者，金刚烷胺的疗效肯定且副作用较小。最常见的副作用整体而言，在常规剂量范围内金刚烷胺的副作用并不大。主要的不良反应有：1、中晚期、合并痴呆、原有神经精神症状的帕金森病患者服用后可能出现幻觉，与苯海索、多巴胺受体激动剂等类似；2、皮肤网状青斑，属于金刚烷胺独特的不良反应。存在显著的个体化差异，大部分人没有，少数人有，极少数很严重。出现后大多数患者降低剂量可望减轻，有的人则需要停药；3、另一个常见的副作用是踝部水肿，这可能是体液的再分布，并不提示心肾功能不全。如何避免副作用？1、下列情况下应在严密监护下使用：有癫痫史、精神错乱、幻觉、充血性心力衰竭、肾功能不全、外周血管性水肿或直立性低血压的患者。2、治疗帕金森病时不应突然停药；3、用药期间不宜驾驶车辆，操纵机械和高空作业；4、每日最后一次服药时间应在下午4时前，以避免失眠。如何合理应用金刚烷胺？选对患者。首选需要金刚烷胺、用其他药物不能替代、同时又不太容易在服用金刚烷胺后出现不良反应的患者。滴定好剂量。从低剂量开始，缓慢滴定增加，找到适合患者的最佳剂量。合理联用其他抗帕药物。做好加法，合理地与其他药物联用。做好减法。如果要用金刚烷胺抗异动的独特作用，又想避免其潜在的风险，可以避免联用在不良反应方面与金刚烷胺类似的一些药物。整体而言，金刚烷胺的不良反应可控，主要防范措施在于合理选择患者、精准滴定剂量、做好联合用药的“加减法”。