赵俊宏医生的科普号

2017年 9月5日，西安市第一医院青光眼白内障团队成功完成一例国际先进的微创青光眼手术：内路微导管引导下的粘小管成形术(ABiC)。患者男，48岁，系开角型青光眼，由于左眼眼压慢性升高引起视神经和视野的破坏、视功能严重下降。经过眼科专家团队田莹、曹燕主任会诊后，手术由赵俊宏主任主刀、郭建强副主任医师协助完成。该手术是一项国际新的青光眼微创手术（MIGS），系陕西省第一例由内路完成的粘小管成形术，二周前曾经完成过一例类似的微创青光眼手术（微导管引导下的外路环状小梁切开手术）。青光眼是世界首位不可逆的致盲眼病。据统计我国大约有520万人一只眼致盲，170万患者双目失明。与正常眼相比，开角型青光眼病人Schlemm’s管管腔塌陷，集液管管口变窄，同时，越来越多的疝会部分或者全部阻塞集液管口、从而减少了房水的排出，使得开角型青光眼患者眼压升高、引起一系列病理性改变。青光眼致盲的主要原因是眼内压升高引起的视功能下降。手术治疗是主要的解决方式，1968年Carin发明的标准小梁切除手术，是目前应用最广泛的青光眼手术方法，虽然经过近半个世纪的改进，仍然有许多并发症发生。内路粘小管成形术(AB-interno Canaloplasty)，也叫内路房水流出通道重建术，通过角膜做微切口，切开Schlemm’s管插入iTrack微导管，并注入特殊粘弹剂，扩充Schlemm’s管和集液管，起到360度扩张小梁网、Schlemm’s管和集液管的作用。该手术使用微小的切口，切口自行闭合、无需缝合和拆线，外观完整没有创伤和痕迹。患者活动不受限制，术后第一天即可适当活动。与常规的青光眼滤过手术相比，更安全和更高效，患者更自由、生活质量更高。令人鼓舞的是，现代ABiC手术可以适用于许多青光眼类型，特别是单眼（独眼）患者、高危患者（如高度近视青光眼、青少年青光眼）、小梁切除手术失败患者、SLT等激光手术失败患者等等。微导管（iTrack 250A）是引进美国Ellex iScience公司产品，其常规技术要求手术者在患者颞侧操作。我们在引进时候也做了一些改进，手术者照常坐在患者头部上方操作。虽然这样方便做切口，但是也增加了操作难度，特别是增加了微导管进入Schlemm’s管腔难度。只要有娴熟的显微操作技术和经验，并且有足够耐心就能穿越障碍。西安市第一医院青光眼白内障团队在引进国外先进技术的同时，也坚持国外先进技术与国内实际相结合，坚持学习与创新相结合，希望能走出一条有特色的青光眼治疗之路，造福广大青光眼患者。

患者王x，女，60岁，右眼因为青光眼行滤过手术治疗两次、眼压仍然不能控制。一年后病情加重、角膜内皮失代偿、角膜变成了白色。现在不光视力丧失、而且还要头疼。不仅如此，另外一只眼也出现了眼压增高，并且发生了三次，许多医院因为独眼不建议行手术治疗。我们检查后发现，“好眼的”的房角已经完全关闭了，但是眼压大部分时间是正常的。我们建议她行晶体摘除联合房角分离手术。手术顺利，房角开放了，眼压正常了，再也不害怕这个眼眼压高了、再也不用降低眼压药物了，患者非常高兴、并且十分感激。因为青光眼是双眼患病，一眼得了青光眼，另一个眼睛要格外注意。一旦健眼出现眼压高，就是青光眼从正常走向发病、从幕后走到台前了。需要提高警惕了。我们经过十年临床实践、对50例50岁以上独眼闭角型青光眼采用超乳联合房角分离的方法，观察手术前后视力、眼压、视野变化。结果为，独眼闭角型青光眼治疗前最高眼压均值为43.2mmHg,手术后均值为16.3mmHg（正常眼压为10-21mmHg）.术前房角关闭270度至360度，术后房角开放90度以上。术后1人应用2种降眼压药物补充治疗.术后随访3-6年视野、眼压无明显变化。所以应用超乳联合房角分离治疗独眼闭角型青光眼是有效的、特别是它的安全性能非常好。根据临床经验来说，独眼的房角开放范围有时可以出现意外的惊喜、似乎房角粘连更容易打开一些。所以，我们建议独眼的闭角型青光眼治疗，以房角开放为首要的和主要的方法，避免首次应用外引流的方法、这样更安全、更可靠。

这个问题牵扯到闭角型青光眼是怎样形成的？ 换句话说，房角关闭是怎样形成的？ 眼球由眼球壁和眼内容组成（见附图），就像鸡蛋是由鸡蛋壳和蛋黄蛋清组成一样。我们所看到的黑眼珠子和白眼珠子分别是眼球壁的角膜和巩膜。眼球前节分为前房和后房两部分，如图A中1示前房，其体积0.2毫升，3示后房，其体积0.06毫升。1和2之间叫虹膜，虹膜中间叫瞳孔，也就是老百姓所说的瞳仁，通常3-4毫米，如2所示。5示晶状体（其混浊时叫白内障）位于后房的后部。晶状体向后为玻璃体，如图中6所示。图A中箭头所示的虹膜和角膜之间的角度叫房角，正常人是开放的，或者说没有狭窄或者关闭，房水通过这个角的小梁网把房水引流到眼球外。话说，后房周边部有一个组织叫做睫状突，如图A中4所示，它象山泉一样每天都在分泌新鲜的房水，分泌量为2.64毫升/天，是前房和后房容积的十倍。如果没有这个分泌功能的话，可能就没有青光眼这个疾病了，当然也就没有眼球的营养、也没有鲜活明亮的眼睛了。新鲜的房水每时每刻都会从后房产生，通过瞳孔这个关口，进入前房，经过小梁网流出眼外，这就是正常眼球的房水循环过程。为什么说瞳孔是个“关口”呢，它就象潼关是古代战争的要道一样重要。房水在这个“关口”拐了一个360度的弯。恰恰在这个地方容易堵塞、阻滞，我们叫做瞳孔-晶状体阻滞（简称瞳孔阻滞）。这就引出了闭角型青光眼的发病机制了。正常人或者说患者在发病前房角是开放的，房水循环很正常。随着年龄增长、晶状体变混浊、前后径变大（增厚），或者有一些眼球相对小的人、远视的人，晶状体位置相对靠前，因而出现晶状体与瞳孔相贴、相粘、房水通过这个地方时不通畅、于是房水就会淤积在此，引起后房的压力增大，进而将虹膜推向前方，引起虹膜膨隆起来。膨隆的虹膜与小梁网粘连、这样房角就变狭窄了，时间长了虹膜与小梁网粘连贴紧了，房水不能引流了，就说房角关闭了，这时眼压就会升高，患者就会出现头痛眼痛、眼红、视力急剧下降等症状。如图B所示。这就是说晶状体因素在闭角型青光眼形成过程中起着重要作用。把晶状体去掉的过程就是做白内障超声乳化人工晶体植入手术的过程。该手术过程中需要灌注压、这个压力本身就可以把房角重新分开，同时，把厚约5mm的晶状体换成了薄的约1mm不到的人工晶体，这样瞳孔与人工晶体之间完全分开了，瞳孔-晶状体阻滞也就完全解除了，也理论上讲，从根本上解除了青光眼的发病原因。这就是为什么把白内障去掉就可以治疗闭角型青光眼的原因。现在的认识是，凡是两个降眼压的药物能控制眼压至正常的闭角型青光眼、房角有二分之一开放的患者，可以考虑超声乳化白内障摘除加人工晶体植入手术治疗闭角型青光眼。该手术属于恢复房水内循环的手术，代替了过去的外引流手术。这样的好处是，患者没有眼磨、眼干等不适、手术恢复快、住院时间短。同时解决了外引流手术容易复发的难题、减少了随后做白内障的住院过程、减少了患者的费用和时间。附图：正常眼和闭角型青光眼的结构示意图

白内障是因为晶状体变得不透明、混浊而引起的视力下降。它的主要表现是视力逐渐地、慢慢地下降，而不是突然下降。这个“逐渐”指的是一年或两年或者更长的时间间隔，而不是指一月两月、一天两天。视力下降指的是眼前象有雾气、或者象有一层毛玻璃一样，越来越看不清。有的患者是不管白天和黑夜都看不清，有的患者是晚会看的还清楚一点，白天反而看不清。有的患者是天越暗越看得清、天越亮越看不清。这可能是白内障的类型不同引起的。现代眼科最大的进展，莫过于白内障超声乳化技术的应用和发展。一般来说，超声乳化手术联合人工晶体植入手术时间大约是10分钟左右，一般不要打麻药，仅仅在表面麻醉下完成，因而，患者大可不必为此手术担心忧虑。白内障术后出现这样的不适怎样解决？1. 眼涩、眼磨：可能是手术前剪睫毛后睫毛短引起的不适，时间长了症状会消失。可以点一点玻璃酸钠眼药对症处理。