刘敏医生的科普号

2020年初，一场突如其来的疫情笼罩整个中国，新型冠状病毒肺炎如同一个个隐形的恶魔，潜伏在人们的身边，让人们谈之色变。各省市的感染科、呼吸科、重症科同袍们都赶赴一线对抗病魔，全国亿万双眼睛都注视着新冠肺炎疫情的变化，为武汉加油，为中国鼓劲。而身处上海西区区域医疗中心的同仁医院，我们泌尿外科的医护人员也投入到了一场前所未有的抗疫阻击战中。常有人问起：内科医生奋战在抗疫第一线，那你们泌尿外科医护人员是不是没有用武之地了呢？虽然，泌尿外科医护人员不能像感染科、呼吸科、重症科的同袍那样奔赴前线，但自从1月31日起，我院泌尿外科的全体医生就主动放弃假期，回到工作岗位枕戈待旦，以实际行动告诉所有人：“不要惊慌，我们一起共克时艰！”疫情来临，我们在第一时间写了请战书，主动向组织申请备战，若组织召唤，必定勇往直前。“如果组织暂时没有让我们去一线，那么岗位就是我们的一线。”我们全员坚守，为急症患者手术，为广大市民做好解释疫情、咨询、检测、诊疗工作，为抗疫一线做好坚强后盾。坐不住的泌尿外科医护人员！疫情爆发后，医院的发热门诊就诊人数骤增，随之而来的是发热门诊医护人员的高负荷运作。人手捉襟见肘时，泌尿外科的护士鲁晨、王天朔，主动请战，对于发热门诊这样高风险的岗位、对于未知病毒的感染危险，她们没有丝毫犹豫，放弃休假前往发热门诊支援，缓解了发热门诊的压力。 疫情爆发后，医院的发热门诊就诊人数骤增，随之而来的是发热门诊医护人员的高负荷运作。人手捉襟见肘时，泌尿外科的护士鲁晨、王天朔，主动请战，对于发热门诊这样高风险的岗位、对于未知病毒的感染危险，她们没有丝毫犹豫，放弃休假前往发热门诊支援，缓解了发热门诊的压力。 “有些病人等不起啊……”泌尿外科的李东主任这样表示，“很多患者是确诊为恶性肿瘤需要限期手术的患者。他们不能等，也等不起。如果将手术延后数周，恶性肿瘤很可能扩散或者转移。”病人等不起，我们泌尿科医生自然慢不得！为了不给抗疫一线物资供应添压力，泌尿外科医护人员主动精简手术人员，减少物资消耗，手术室尽量由一组人员完成当日排班手术，减少口罩帽子手套等消耗。一周中共计成功完成恶性肿瘤手术6台，包括一位罹患膀胱恶性肿瘤的百岁老人。外科医生还能做些什么？我院泌尿外科医生主动开通了线上义诊通道或者微信病友交流咨询群。患者可以仅通过手机即可在家中享受到免费的医疗服务，减少了不必要的出行，由此也可降低病毒传播与被感染的风险。我们还主动参与到网络科普和辟谣的作战中来，为广大市民做好解释疫情、破除谣言的工作，稳民心、助防护，守护抗疫的大后方。疫情当前，泌尿外科的研究生李维远同学主动联系渠道捐赠n95防护口罩一万只（其中6000只捐赠武汉疫区，另4000只定向捐助我院发热门诊等一线科室），总价值约30000美元。 上海市同仁医院泌尿外科全体医护人员牢记初心使命，坚定信心、同舟共济，立足岗位、勇于担当，无私奉献、英勇奋战，坚决打赢疫情防控阻击战。最后广为告之的是：从2020-03-02日起，同仁医院已经宣布，回复正常的诊疗程序了，两号楼和三号楼的手术室全部正常开放，可以在防控疫情、保证安全的基础上，全面开展各项正常的泌尿外科常规疾病的诊疗和手术了。（供稿：泌尿外科 赵雪）

期刊来源：中华泌尿外科杂志, 2018,39(7) : 485-488作者：中国医师协会泌尿外科医师分会肿瘤专业委员会 中国医师协会泌尿外科医师分会上尿路尿路上皮癌(CUDA-UTUC)协作组上尿路尿路上皮癌(upper tract urothelial carcinoma,UTUC)包括肾盂癌和输尿管癌,与膀胱癌同属尿路上皮癌根据对欧美人群的研究报道,UTUC占全部尿路上皮癌的5%~10%[1],而在中国这一比例可能更高(2018年全国32家中心住院患者的初步调查结果显示,UTUC占尿路上皮癌的比例为9.3%~29.9%,平均17.9%)UTUC的病因被认为与遗传(如Lynch综合征)镇痛药物使用(如非那西汀)职业接触(如接触芳香胺的行业)吸烟,以及巴尔干肾病和马兜铃酸肾病相关,其具体的起病机制还有待进一步的研究而在巴尔干肾病流行区域(塞尔维亚波黑保加利亚等国家)和中国(包括台湾地区)不仅报道较多,而且其患者具有一定特异性的临床表现[2-6]由于整体而言UTUC发病率相对较低,在疾病诊断和治疗策略中还有一些存在争议之处为提高泌尿外科医生对该病的诊疗水平,规范临床操作,中国医师协会泌尿外科医师分会肿瘤专业委员会中国医师协会泌尿外科医师分会上尿路尿路上皮癌(CUDA-UTUC)协作组组织相关专家,结合国外相关指南国内外近年的报道和我国临床诊疗现状,编制此共识一临床诊断与评估(一)症状和体征UTUC可能没有任何症状而单纯依靠检查发现,并且大多数患者在查体中常无明显异常发现,极少数病例可能会触诊到腰腹部肿块局部症状中最常见的为血尿及腰痛血尿多表现为间歇全程无痛肉眼血尿,腰痛可见于20%~40%的患者,多由于梗阻的不断加重导致肾盂积水牵张肾被膜,通常表现为钝痛此外,少数患者可出现腰部肿块或因下尿路症状就诊部分晚期患者可出现全身症状,如厌食体重减轻盗汗乏力和骨痛,以及呕吐食欲下降水肿高血压等肾功能不全表现[7]推荐针对有肉眼血尿腰痛反复泌尿系感染的患者在诊疗中考虑UTUC的可能(二)影像学检查1.超声:超声可以通过发现肾积水筛查UTUC,亦可对病灶进行初步评估,其单独应用的临床价值有限,因其对肿瘤的定性难以令人满意超声造影技术可能会进一步提高诊断的准确性由于超声检查无创简便易行且费用较低,因此已较多应用于各类体检项目中临床中有大量无症状性UTUC患者为常规体检时通过超声检查发现,有利于疾病的早期诊断考虑到我国现状,推荐可以采用超声进行患者筛查和初始评估2.CT:CT是目前临床价值及诊断准确性最高的检查增强CT的诊断敏感性可达67%~100%,特异性可达93%~99%[8]CT检查可以判断肿瘤位置浸润深度及与周围器官关系等,是目前首选的检查[1]推荐对于疑诊UTUC的患者均行CT检查对于因肾功能不全等原因无法耐受增强CT检查的患者,可考虑通过逆行插管造影或磁共振检查(MRI)辅助诊断3.泌尿系平片及造影检查:传统的腹部X线片(KUB)/静脉尿路造影(IVU)检查在UTUC诊断方面的价值有限,其虽可发现肾盂或输尿管内的充盈缺损,但受肠气局部梗阻等因素影响较大,诊断准确性欠佳,也难以提供与周围器官关系血管情况等信息,并且同样受到患者肾功能的限制目前已不作为常规推荐在膀胱镜下进行逆行插管造影可以很好地了解肿瘤的位置和形态,对于肾功能不全的患者同样适用,对于诊断不明确的患者也可以选择4.MRI:MRI是UTUC常用的检查方法,核磁水成像(MR urography,MRU)可以很好地辅助提示尿路内肿瘤及侵袭情况MRI检查的优点是软组织分辨率高,有助于发现肿瘤是否侵入周围软组织器官并判断淋巴结情况增强MRI检查可进一步提高诊断率(三)尿液检查1.尿细胞学:尿细胞学检查是一项相对简便而特异的技术,特别是对高级别肿瘤及原位癌的诊断但单纯尿细胞学的诊断敏感性较低,尿细胞学检查阴性不能除外尿路上皮癌的可能目前,尿细胞学仍是推荐的常规检查[1]推荐除患者自身排尿所收集的尿液外,有条件的单位可于膀胱镜下行逆行插管留取肾盂尿液2.荧光原位杂交(fluorescence in situ hybridization, FISH):采用FISH检查可以检测尿脱落细胞的染色体异常,与尿细胞学检查结合可以大大提高诊断敏感性目前已经证明其阳性率与UTUC的恶性度和预后有关[9]推荐在有条件的单位开展FISH检测3.其他肿瘤标志物:对于NMP22BTA等肿瘤标志物的检查,可视具体情况酌情开展(四)内镜检查1.膀胱尿道镜检查:由于超过10%的UTUC患者合并膀胱癌[10-11],因此在针对UTUC患者开展手术治疗前均需行膀胱尿道镜检查,以排除合并的膀胱肿瘤必要时还可以通过膀胱镜下进行输尿管逆行插管造影检查2.输尿管镜检查:严格来讲输尿管镜下活检术是唯一可以在手术切除前进行病理确诊的手段但其存在病理分级不准确容易漏诊原位癌的不足,以及造成局部粘连或创伤的风险;已有研究结果表明根治手术前行输尿管镜检查会增加术后膀胱复发的概率[12]对于诊断明确的UTUC患者可不进行输尿管镜检查二手术治疗(一)根治性肾输尿管切除术根治性肾输尿管切除术仍然是UTUC治疗的金标准,手术范围应包括肾输尿管全长及膀胱袖状切除术中应注意完成输尿管膀胱壁内部分和输尿管口的切除,并尽量保证尿路的完整性随着腹腔镜技术的广泛应用,目前多数研究结果显示开放手术与腹腔镜手术在肿瘤控制方面没有明显差异[13]经腹腔入路与经腹膜后入路对于肿瘤控制的效果亦无差异单孔腹腔镜3D腹腔镜机器人辅助腹腔镜等新术式也有较多报道,可以在技术可行的情况下开展已经有研究结果证实在肌层浸润性疾病中存在较高的淋巴结转移率,推荐可以考虑对局部进展期患者开展淋巴结清扫[14-15]淋巴结清扫的具体适应证和清扫范围仍有待于前瞻性随机对照研究来确定肾切除的方法相对较为成熟,而输尿管下段切除方式较多,有文献报道输尿管剥脱术经尿道内镜下切除术的复发率相对较高[16-18],其他手术方式目前尚未发现有明显差异近年来,完全腹腔镜下切除的创新手术方式较多[19-20],目前尚未发现在肿瘤控制方面的差异(二)保留肾脏手术由于根治性肾输尿管切除术后可能导致肾功能不全[21],对于孤立肾双侧UTUC及肾功能不全的患者,或有保留肾脏意愿的患者,在充分评估之后可以考虑开展保留肾脏手术保留肾脏手术指征:低分级(细胞学或活检病理)非肌层浸润性疾病(影像学)直径<2 cm及单发肿瘤等[1,22]肾盂肾盏肿瘤的局部切除技术要求高,复发率高,建议谨慎考虑采用保留肾脏手术肾移植术后及依赖透析的UTUC患者不推荐保留肾脏手术;并且已有研究结果建议该类患者施行预防性对侧肾输尿管切除术[23-25]不推荐肾部分切除术和开放肾盂肿瘤切除术常见的保留肾脏手术方式包括:1.输尿管节段切除再吻合输尿管末段切除膀胱再植:对于体积较小的单发输尿管肿瘤可以考虑行输尿管节段切除,视肿瘤位置行输尿管吻合或输尿管膀胱再植原则上术中应行冰冻病理检查,确保切缘阴性术后常规留置输尿管支架管所有患者需密切随访,并充分告知有行根治手术的可能现有研究多针对低危患者,因此对于高级别分期较高的患者需谨慎开展[26]2.内镜下治疗:输尿管镜治疗推荐采用激光技术处理病灶切除肿瘤时应避免穿孔若输尿管镜探查中发现肿瘤浸润较深无法完整切除,应考虑根治性肾输尿管切除术经皮肾镜可用于肾盂肾盏内和上段输尿管的较大肿瘤,对于尿流改道术后(如回肠膀胱术后)的上尿路肿瘤具有一定优势,但术后可能会有通道肿瘤种植的风险目前已有多项针对内镜下治疗(输尿管镜+经皮肾镜)与根治性手术的比较性研究,在总生存和肿瘤特异性生存方面两者无明显差异,但内镜下治疗的局部复发率相对较高,特别是对于高级别肿瘤患者[22,27]三非手术治疗1.膀胱灌注:已有文献结果证实,在根治性肾输尿管切除术后进行膀胱灌注化疗可有效降低膀胱复发率[28-31]如患者无禁忌证,推荐在根治性手术后行单次膀胱灌注化疗一般可在术后1周左右(尿管拔除之前)进行,药物用量和方法类似于原发性膀胱肿瘤的术后灌注目前支持多次灌注的证据很少2.全身化疗:UTUC患者中慢性肾脏病发病率较高,根治术后肾功能会进一步降低,研究结果证实20%~25%的患者难以耐受以铂类为基础的化疗[32-33]目前,针对辅助化疗和新辅助化疗开展的临床研究较少以铂类为基础的辅助化疗可以改善患者总生存率和无病生存率;非铂类的辅助化疗则无明显获益研究结果证实新辅助化疗有降低分期及改善疾病特异性生存的作用[34]近期一项Ⅲ期临床研究结果显示,≥T2期的UTUC患者术后接受吉西他滨联合顺铂辅助化疗的无复发生存时间显著优于密切观察对照组UTUC化疗优先推荐以铂类为基础的方案;对于晚期UTUC,目前的治疗与膀胱癌类似,以联合化疗为主一线治疗方案为吉西他滨+顺铂(GC)或氨甲喋呤+长春花碱+阿霉素+顺铂(MVAC),前者的耐受性更佳肾功能不全患者可以考虑采用紫杉醇或吉西他滨的方案化疗国内学者近期也在对晚期UTUC患者的治疗手段进行一系列的尝试,期待能有更多的证据[35-36]3.放疗:UTUC放疗多为小样本回顾性研究,主要指征为术后病理分期T3/T4期或存在残存病灶的患者,但现有证据显示放疗的获益有限4.其他治疗:近年来PD-1/PD-L1通路的免疫治疗在尿路上皮肿瘤领域中取得了很大的突破[37],有望改善晚期尿路上皮癌患者的总生存率目前已有基础研究的相关成果[38],期待进一步的临床研究进展执笔专家:方冬李学松参与讨论和审定专家:北京大学第一医院(组长单位,周利群李学松方冬),上海交通大学医学院附属仁济医院(副组长单位,薛蔚黄吉炜),四川大学华西医院(副组长单位,魏强鲍一歌),北京大学第三医院(马潞林),北京大学人民医院(徐涛),北京大学肿瘤医院(郭军盛锡楠),北京医院(万奔),重庆医科大学附属第一医院(苟欣),福建省立医院(叶烈夫),复旦大学附属中山医院(郭剑明),广东省人民医院(刘久敏),广西医科大学第一附属医院(程继文付伟金),河南省人民医院(丁德刚),吉林大学第一医院(王春喜),空军军医大学西京医院(袁建林),兰州大学第二医院(王志平尚攀峰),山东大学齐鲁医院(史本康),山西医科大学第一医院(王东文吕潇),上海长海医院(许传亮),首都医科大学附属北京友谊医院(田野),天津医科大学第二医院(张志宏),西安交通大学第一附属医院(贺大林),中国医学科学院肿瘤医院(李长岭),中南大学湘雅医院(齐琳),淄博市中心医院(聂清生)原创声明《中华泌尿外科杂志公众订阅号》本文为《中华泌尿外科杂志》原创文章，版权归中华医学会所有。其他媒体、网站、公众号等如需转载本文，请联系本刊编辑部获得授权，并在文题下醒目位置注明“原文刊发于《中华泌尿外科杂志》，年,卷（期）：起止页码”。

前列腺癌作为男性常见的恶性肿瘤之一，严重威胁着男性的健康。随着医学研究的不断深入，免疫治疗已逐渐成为前列腺癌治疗领域的研究热点，其中PD-1相关免疫治疗更是处于国际前沿。今天，我为大家详细介绍前列腺癌的免疫治疗以及PD-1的最新前沿情况。 前列腺癌现状与传统治疗局限前列腺癌在老年男性中发病率居多，早期症状隐匿，很多患者确诊时已处于中晚期。传统的治疗方法包括手术、内分泌治疗、化疗等。手术适用于早期患者，但中晚期患者往往容易错过手术最佳时机。而内分泌治疗是前列腺癌的重要治疗手段，通过抑制雄激素来控制肿瘤生长，但大部分患者会发展为去势抵抗性前列腺癌，此时内分泌治疗效果不佳；化疗虽能在一定程度上控制肿瘤进展，但副作用较大，对患者生活质量影响明显。所以，迫切需要新的治疗方法来改善前列腺癌患者的治疗现状。 免疫治疗原理及PD-1的作用机制免疫治疗旨在激活人体自身免疫系统来对抗肿瘤。人体的免疫系统可以识别并清除肿瘤细胞，但肿瘤细胞会发展出一些逃避机制，其中PD-1/PD-L1通路是重要的逃逸途径。PD-1（程序性死亡受体1）是一种表达在T细胞表面的蛋白，而PD-L1（程序性死亡配体1）则常表达于肿瘤细胞表面。当PD-1与PD-L1结合，T细胞的活性就会受到抑制，无法有效杀伤肿瘤细胞。PD-1抑制剂的作用就是阻断PD-1与PD-L1的结合，重新激活T细胞，使其恢复对肿瘤细胞的攻击能力，让免疫系统重新发挥作用来对抗前列腺癌。 PD-1治疗前列腺癌的临床应用进展1.术后高危患者对于术后存在高风险复发的前列腺癌患者，如高级别前列腺癌、淋巴结转移等情况，PD-1治疗展现出一定潜力。术后患者身体处于免疫抑制状态，肿瘤复发风险高。临床研究发现，使用PD-1抑制剂可以帮助这些患者降低复发风险。通过激活免疫系统，及时清除可能残留的肿瘤细胞，延缓甚至避免肿瘤复发，提高患者的无复发生存期。 2.转移性前列腺癌转移性前列腺癌患者病情较为严重，传统治疗手段效果有限。PD-1治疗为这部分患者带来了新希望。在一些临床试验中，PD-1抑制剂能够控制转移性前列腺癌的进展，部分患者的肿瘤体积缩小，生存期得到延长，生活质量也有所提高。不过，不同患者对PD-1治疗的反应也存在着差异性，有的患者效果显著，有的患者效果则相对不明显。 3.化疗失败患者化疗失败的前列腺癌患者治疗选择非常有限，而PD-1治疗为这些患者提供了新的治疗选择。当化疗无法控制肿瘤生长时，使用PD-1抑制剂，通过激活免疫系统来攻击肿瘤细胞，有可能使肿瘤得到控制。虽然不是对所有化疗失败患者都有效，但为这部分患者开辟了一条新的治疗途径，让他们尝试使用新的治疗方法来延长生命。 联合治疗策略成为趋势单一使用PD-1抑制剂在前列腺癌治疗中效果存在一定局限性，目前越来越多的研究聚焦于联合治疗策略。 1.与其他免疫检查点抑制剂联合例如在CheckMate650临床试验中，伊匹木单抗和纳武单抗联合使用，对比单独使用或与标准化疗药卡巴他赛，总体反应率和完全反应率更高。不同免疫检查点抑制剂作用于免疫系统的不同环节，联合使用可以更全面地激活免疫系统，增强对肿瘤细胞的杀伤效果。 2.与化疗联合化疗药物可以直接杀伤肿瘤细胞，同时也可能会影响免疫系统。将PD-1抑制剂与化疗联合，一方面化疗杀伤肿瘤细胞，另一方面PD-1抑制剂激活免疫系统，二者协同作用，有可能提高治疗效果。不过，联合化疗也会增加副作用，需要医生根据患者具体情况权衡利弊。 3.与靶向治疗联合靶向治疗能够精准作用于肿瘤细胞的特定靶点，与PD-1抑制剂联合，可以从不同角度攻击肿瘤细胞。一些靶向药物可以抑制肿瘤细胞的生长信号通路，使肿瘤细胞更容易被免疫系统识别和攻击，与PD-1抑制剂联合使用，有望提高治疗的有效性。 最新研究成果与未来展望近期，空军军医大学基础医学院免疫学教研室张瑞团队/西北大学附属人民医院泌尿外科武国军团队构建了一种特异性靶向PSMA阳性前列腺癌的递送平台（PSMAscFv-EVN-GSDMD）。该平台不仅能直接引发PSMA阳性前列腺癌细胞的焦亡，抑制肿瘤生长，还能激活抗肿瘤免疫反应，并且与PD-1抑制剂联用，显著增强了抗肿瘤免疫反应。这一研究成果为前列腺癌免疫治疗带来新的曙光，也为PD-1治疗的优化提供了新的思路。 未来，随着对前列腺癌免疫微环境研究的深入，以及更多临床试验的开展，PD-1治疗前列腺癌有望取得更多突破。一方面，科学家们将继续探索更有效的联合治疗方案，提高治疗效果；另一方面，会努力寻找能够预测PD-1治疗效果的生物标志物，实现精准治疗，让更多前列腺癌患者从免疫治疗中获益。

在前列腺癌的治疗领域，放射治疗已成为最重要的治疗之一。其中，内放射粒子和外放射放疗发挥着关键作用。很多患者及家属对这两种治疗方式仍然充满疑惑，今天就给大家简要介绍一下。前列腺癌：不容小觑的健康威胁前列腺癌是男性泌尿系统中常见的恶性肿瘤，其发病率随着年龄增长而升高，且近年来呈上升趋势。早期前列腺癌可能没有明显症状，随着肿瘤进展，会出现排尿困难、血尿、尿频、尿急等泌尿系统症状，严重影响患者生活质量。当癌症发生转移，还会对骨骼等其他器官造成损害。目前，手术、放疗、内分泌治疗等多种手段共同构成了前列腺癌的治疗体系，而放射治疗在其中占据着不可或缺的地位。 精准植入：内放射粒子治疗内放射粒子治疗，也叫放射性粒子植入，是一种将放射性粒子直接植入前列腺肿瘤组织内的治疗方法。这些粒子就像一个个微型“炸弹”，在肿瘤内部持续释放低剂量的放射线，从内部对癌细胞进行“精准打击”。 1.治疗原理：医生会在超声或CT等影像技术引导下，通过特殊的穿刺针将放射性粒子植入前列腺内。粒子释放出的射线能破坏癌细胞的DNA，阻止癌细胞的分裂和增殖，从而达到杀死癌细胞的目的。与传统外照射放疗不同，内放射粒子治疗的放射线作用范围集中在粒子周围数毫米到数厘米的区域，对周围正常组织的损伤相对较小。2.治疗优势：对肿瘤局部控制效果好，能提高肿瘤局部照射剂量，同时减少对周围正常组织，如直肠、膀胱的损伤。治疗过程相对简单，住院时间短，患者术后恢复较快，能更快回归正常生活。对于一些不能耐受手术或不愿意接受手术的早期前列腺癌患者，内放射粒子治疗是一种很好的替代治疗方案。3.治疗风险和注意事项：可能出现一些并发症，如血尿、排尿困难、直肠炎等，但多数症状较轻，经过一段时间可自行缓解或通过药物治疗改善。患者在治疗后期间，身体会带有一定放射性，需要遵循医生的建议，尽量避免与孕妇、儿童长时间密切接触，防止对他人造成不必要的辐射。 体外聚焦：外放射放疗外放射放疗是利用体外的放疗设备，如直线加速器，产生高能射线，从体外对前列腺癌进行照射。它就像从远处发射“炮弹”，精准地摧毁肿瘤细胞。 1.治疗原理：直线加速器等设备产生的高能X射线、伽马射线等，穿透人体组织，到达前列腺肿瘤部位。射线在穿透过程中，会与癌细胞内的水分子等物质相互作用，产生一系列化学反应，形成自由基，这些自由基能够破坏癌细胞的DNA结构，使癌细胞失去增殖和生存能力，最终死亡。 2.治疗优势：适用于各期前列腺癌患者，无论是早期局限性前列腺癌，还是局部进展期或转移性前列腺癌，都能通过外放射放疗达到控制肿瘤、缓解症状的目的。治疗过程无创，不需要开刀，患者相对更容易接受。医生可以根据患者肿瘤的大小、位置和形状，利用计算机技术精确规划放疗剂量和照射范围，实现精准治疗。 3.治疗风险和注意事项：治疗过程中可能会出现一些副作用，如放射性膀胱炎，表现为尿频、尿急、尿痛；放射性直肠炎，出现腹泻、便血、里急后重感等。此外，还可能导致性功能障碍、疲劳等。不过，随着放疗技术的不断进步，这些副作用的发生率和严重程度都在逐渐降低。在放疗期间，患者需要保持良好的营养状态，注意休息，积极配合医生进行相关检查和处理，以减轻副作用的影响。 内放射粒子植入和外放射放疗都在前列腺癌治疗中扮演着重要角色，各有其独特的优势和适用情况。患者在面对治疗选择时，应与医生充分沟通，医生会根据患者的具体病情、身体状况等因素，综合评估后制定最适合的治疗方案，帮助患者更好地对抗前列腺癌，提高生活质量，延长生存期。

前列腺癌是男性健康的一大“杀手”，易发生于男性前列腺部位的恶性肿瘤，也是男性最常见的癌症类型之一。近年来，随着医学的不断进步，针对前列腺癌的临床药物试验为患者带来了新希望。那么，这些试验究竟是怎么回事呢？今天，简单说一说前列腺癌在临床药物试验的现状和进展。 1. 前列腺癌现状与治疗困境前列腺癌的发病率在全球范围内呈上升趋势，且存在明显的地理和种族差异，加勒比海及斯堪的纳维亚地区最高，中国、日本及前苏联国家最低。在我国，其发病率也显著上升，大城市发病率已逐步接近发达国家水平。多数患者确诊时已处于中晚期，治疗手段有限。 目前，前列腺癌的常规治疗方法包括内分泌药物治疗、化学药物治疗、手术治疗等。然而，经过18-24个月的内分泌治疗，大部分患者会进展为去势抵抗性前列腺癌，且抗雄激素一线治疗药物恩杂鲁胺等均无法避免原发性或获得性耐药的产生，这使得临床亟需新型前列腺癌治疗药物。 2. 临床药物试验带来新曙光新型药物研发进展•整合素受体抑制剂C19-9：北京大学药学院的研究团队发现了新型整合素受体抑制剂C19-9。它能抑制恩杂鲁胺耐药的前列腺癌细胞增殖，抑制骨转移前列腺癌细胞系的迁移和粘附，同时能抑制肿瘤类器官诱导的血管新生。C19-9通过抑制细胞外基质与αvβ3相互作用，抑制ERK1/2磷酸化、VEGFA分泌及EMT进展，并通过PI3K-AKT通路抑制AR表达，同时通过JAK/STAT3通路抑制IDO表达，改善免疫抑制微环境，有望成为克服恩杂鲁胺耐药的新疗法。 •极高危局限性前列腺癌如PSA>20ng/ml，Gleason评分8分以上，肿瘤侵犯精囊腺的前列腺癌。肿瘤分期为cT3b以上。在既往的治疗，这种患者通常临床疗效较差。目前开展临床实验，会给这类患者进行瑞维鲁胺联合内分泌治疗，可以显著改善高瘤负荷患者的生存获益和生活质量。希望这类患者可以从瑞维鲁胺的联合治疗方案中获益。 参与试验的益处•获得前沿治疗：患者有机会使用最新的治疗方法或药物，这些可能是尚未广泛应用但具有潜在更好疗效的治疗方案。比如在一些试验中，患者能提前用上新型的靶向药物，为治疗带来新转机。•密切监测和医疗照护：在试验期间，患者通常会接受更密切的监测和更全面的医疗护理。医护人员会密切关注患者的身体状况，及时调整治疗方案。•经济支持：一些临床试验会提供免费的治疗药物、检查以及相关的医疗服务，减轻患者的经济负担。这对于长期接受治疗的前列腺癌患者来说，是一笔不小的开支节省。 参与临床试验流程在整个筛选过程中，首先要确认患者的前列腺癌诊断，包括病理类型、分期等。只有明确了癌症的具体情况，才能判断患者是否适合特定的试验药物。其次，根据患者的健康状况进行评估，如心肝肾功能、血常规等。确保患者身体是否可以承受试验药物可能带来的反应。最后，了解患者的既往治疗史，包括手术、放疗、化疗等。既往治疗情况会影响试验药物的效果和安全性评估。 当患者符合临床试验要求后，需要向患者详细介绍试验的目的、方法、可能的风险和受益，确保患者充分理解并签署知情同意书。患者有权利了解试验的所有细节，在完全自愿的情况下参与。根据试验设计，将患者随机分配到不同的治疗组或对照组。这样可以科学地比较试验药物和现有治疗方法的效果。 按照试验方案规定的剂量和时间给予药物，并密切监测患者的病情变化，包括症状、体征、实验室检查等。医护人员会定期检查患者的前列腺特异性抗原（PSA）水平、进行影像学检查等，评估药物疗效。 定期评估药物的安全性，观察是否有不良反应，如过敏、肝肾功能损害等。一旦出现严重不良反应，会及时采取措施保障患者安全。通过相关指标数据，如肿瘤标志物、影像学检查等评估药物的治疗效果。从而，对比用药前后肿瘤的大小、形态变化，判断药物是否有效抑制了肿瘤生长。 前列腺癌临床药物试验为患者打开了一扇通往新治疗希望的大门。虽然其中存在一定的不确定性，但在医生的专业指导和严格监控下，这些临床试验药物治疗不断推动着前列腺癌治疗领域的进步。患者在面对疾病时，可以与医生充分沟通，权衡利弊，考虑是否参与临床试验，为自己的健康争取更多可能。

近年来，免疫治疗逐渐成为抗肿瘤治疗的重要手段，靶向免疫检查点的单克隆抗体可逆转肿瘤细胞的免疫逃逸，恢复抗肿瘤免疫并促进肿瘤细胞死亡[1]。目前，临床上肿瘤免疫治疗主要通过靶向细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4(cytotoxicT-lymphocyte-associatedprotein4,CTLA-4)、程序性死亡受体1(programmedcelldeathprotein1,PD-1)和程序性死亡配体1(programmeddeath-ligand1，PD-L1)起作用[1]。那么O药、K药、T药、I药、B药、Y药分别作用的靶点是什么以及它们的抗肿瘤机制、获批适应症有哪些呢？一起来看看吧~O药：（Opdivo,nivolumab)纳武利尤单抗纳武利尤单抗是一个人类免疫球蛋白G4(IgG4)型的单克隆抗体,能够控制T淋巴细胞表面的PD-1,进而激活T淋巴细胞的肿瘤识别系统,达到消除肿瘤细胞的目的。O药是最早在全球范围内上市的药物,同时也是我国目前在治疗癌症中效果最快的PD-1抗体之一,目前已经成了全球最主要的治疗肿瘤的标准药物。国内获批适应症（9个适应症）：涵盖肺癌、头颈癌、胃癌、食管癌、肝癌、肾癌、结直肠癌、尿路上皮癌、黑色素瘤、霍奇金淋巴瘤、胸膜肿瘤等。K药:（Keytruda,pembrolizumab)帕博利珠单抗帕博利珠单抗是一种人源化IgG4单克隆抗PD-1抗体，能够与PD-1结合，阻断PD-1介导的免疫抑制反应，恢复T细胞杀伤肿瘤细胞的活性，增强抗肿瘤反应，从而抑制肿瘤生长。K药已获美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于治疗非小细胞肺癌、黑色素瘤、霍奇金淋巴瘤、肝细胞癌和胃癌。它是国内获批适应症最多的PD-1/PDL1药物。最新的在前列腺癌中，也有新适应症获批。T药:（Tecentriq,Atezolizumab)阿替利珠单抗对PD-L1具有高亲和力和特异性，能够阻断肿瘤细胞PD-L1与T细胞PD-1的结合，从而避免肿瘤细胞产生免疫逃逸。2016年T药获得美国食品药品管理局(FDA)批准上市，用于局部晚期或转移性尿路上皮癌的二线治疗。拓宽适应症后陆续覆盖了转移性非小细胞肺癌和广泛期小细胞肺癌及转移性三阴性乳腺癌的一线治疗。I药:Imfinzi,Durvalumab)度伐利尤单抗又名：应非凡。作为一种抗PD-L1单克隆抗体，能够阻断PD-L1跟PD-1和CD80的结合，激活免疫系统，抑制肿瘤生长。是国内上市的第一个PD-L1免疫治疗药，被批准用于治疗同步放化疗后未出现进展的、不可手术切除的III期非小细胞肺癌。中国临床肿瘤学会（CSCO）指南已经将度伐利尤单抗作为III期非小细胞肺癌的重点推荐免疫治疗药。B药：（Bavencio，Avlumab）阿维鲁单抗于2017年被FDA首次获批，适应症包括罕见病默克尔细胞癌（MCC)，接受过化疗的局部晚期或转移性尿路上皮癌，以及联合阿西替尼一线治疗肾细胞癌。未在中国上市。Y药：（Yervoy,lpilimumab)伊匹木单抗可阻断由CTLA-4通路诱导的T细胞抑制信号，增加活性效应T细胞的数量，能针对肿瘤细胞直接发起T细胞免疫攻击。另外，CTLA-4阻断也能降低调节T细胞功能，有助于抗肿瘤免疫应答增强。伊匹木单抗正式被NMPA批准上市，联合纳武利尤单抗用于治疗不可手术切除的、初治非上皮样恶性胸膜间皮瘤（MPM）成人患者，伊匹木单抗成为我国首个且目前唯一一个正式获批的CTLA-4抑制剂。伊匹木单抗通常不单独使用，多联合PD1单抗一起使用；因此在国内经济花费非常高昂；这也客观限制了它的应用场景。总结参考文献：[1]任建伟,等.免疫检查点抑制剂治疗肿瘤合并自身免疫病患者研究进展[J].中国肿瘤临床与康复,2023,30(03):175-179.[2]ZhangWenxin,etal.AdvancesintheResearchofImmuneCheckpointInhibitors[J].PharmaceuticalProgress,2022,46(12):910-921.[3]冒春燕,丛辉.PD-1抑制剂在胃癌的免疫治疗中的应用[J].检验医学与临床,2024,21(03):410-413.[4]黄威,等.帕博利珠单抗治疗去势抵抗性前列腺癌的研究进展[J].实用医学杂志,2023,39(11):1376-1381.[5]王孟娟,等.度伐利尤单抗联合化疗治疗广泛期小细胞肺癌的临床效果[J].中国老年学杂志,2023,43(23):5676-5679.转自：0ncologyhttps://mp.weixin.qq.com/s/yfWvlgXBAYW84Jj8XAuFTQ

前列腺癌是全球男性最常见的恶性肿瘤之一，随着疾病进展，部分患者会出现远处转移，其中骨转移是最常见的类型，约90%的晚期前列腺癌患者会经历这一过程[1]。骨转移不仅会导致严重的骨痛，还可能引发病理性骨折、脊髓压迫等严重并发症，对患者的生活质量和生存期产生重大影响。然而，得益于医学技术的进步，前列腺癌骨转移已不再是无解的难题。通过早期发现、规范化治疗以及综合管理，患者可以有效控制病情、缓解症状，甚至延长生存时间。一、骨转移的“种子与土壤”：癌细胞为何偏爱骨骼？约90%的晚期前列腺癌患者会发生骨转移。在中国，前列腺癌患者中有超过2/3在初诊时已进展至中晚期阶段，这类病例往往伴随肿瘤细胞向骨骼系统的广泛扩散。目前，“种子与土壤”假说为前列腺癌骨转移的易发提供了理论依据[2]。简单来说，骨骼微环境为癌细胞提供了“土壤”，而前列腺癌细胞则像“种子”般在此扎根生长。具体来说，前列腺癌细胞表面高表达整合素等黏附分子，使其易通过血液或淋巴系统扩散至骨骼，与骨基质结合。而骨骼微环境中释放的TGF-β、IGF-1等生长因子，刺激癌细胞增殖，为癌细胞提供了适宜的生长条件。骨转移最常见于骨盆。作为身体承重的核心，骨盆区域血供丰富，为癌细胞的生长提供了充足的营养，约60-70%的患者首发骨盆转移。其次，脊柱（30%-40%）、股骨及肋骨等部位也好发骨转移。癌细胞侵入骨骼后，可能导致骨结构破坏。患者最初感受到的往往是局部疼痛不适，这种疼痛常在夜间加剧并伴有体位相关性。随着骨质破坏程度加重，会出现骨痛、病理性骨折或脊髓压迫等严重并发症，导致活动受限，甚至瘫痪。二、精准侦查：揪出骨骼中的“潜伏者”由于骨转移的早期症状可能不明显，一旦出现夜间骨痛，弯腰困难等表现，要引起重视。除此之外，及时进行检测和诊断对早期筛查骨转移显得尤为重要。通过影像学检查和实验室检查，医生可以更早地发现病情并制定针对性的治疗方案。1.影像学检查（1）骨扫描（ECT）：全身骨骼代谢异常的初筛工具，可显示骨骼代谢异常区域。尽管骨扫描作为初筛手段具有重要地位，但陈旧性骨折修复灶、骨关节炎或感染区域也会出现显影增强，因此还需结合其他检查以确诊。（2）MRI/CT：能清晰显示骨质以评估骨质破坏细节，MRI对早期转移灶的敏感度较高，能够较骨扫描提前3-6个月发现微转移。（3）PSMAPET-CT：是一种新型精准影像学检查手段，利用前列腺癌细胞膜表面的前列腺特异性膜抗原（PSMA）标记，可高精度定位转移灶，将骨转移的诊断特异性提升至92%。2.实验室检查（1）PSA（前列腺特异性抗原）：PSA持续升高可能提示肿瘤进展，应警惕骨转移风险。（2）碱性磷酸酶（ALP）：骨转移活跃时，ALP水平可能升高。三、多维度治疗：构筑抗癌防线一旦确诊骨转移，患者应尽早启动多学科综合治疗（MDT），通过全身治疗、局部治疗和镇痛治疗的协同作用，实现三重防护目标：1）结构性防护：预防病理性骨折及椎体塌陷，需结合影像学评估（如CT/MRI监测骨稳定性）和骨改良药物干预；2）神经功能保全：通过早期放疗或手术降低脊髓压迫风险，避免截瘫；3）疼痛控制：采用阶梯镇痛联合局部治疗，目标为VAS评分下降≥50%1.全身治疗：控制肿瘤进展（1）内分泌治疗：作为前列腺癌骨转移的基石，包括药物去势（亮丙瑞林、比卡鲁胺）或手术去势，可显著抑制雄激素受体信号通路，降低雄激素水平延缓肿瘤进展。（2）化疗与靶向治疗：化疗药物（多西他赛、卡巴他赛）适用于内分泌治疗耐药患者，可延长生存期新型靶向治疗：1）PSMA靶向核素疗法：如镥-177（Lu-177-PSMA）和镭-223（Ra-223），通过精准靶向骨转移灶释放辐射，延长生存期并缓解骨痛，尤其适用于多发性骨转移；2）RANKL抑制剂：地舒单抗通过阻断RANKL/RANK通路抑制破骨细胞活性，降低骨相关事件（SREs）风险，效果优于传统双膦酸盐；3）纳米靶向药物：如HC&HP@TNL纳米脂质体，通过钙磷矿化破坏肿瘤-破骨细胞偶联，早期干预骨转移进程。2.局部治疗：缓解症状与修复骨骼在控制肿瘤生长的同时，还需针对骨转移的具体病灶采取局部治疗，以缓解疼痛和降低并发症风险。（1）放疗：1）立体定向放疗（SBRT）：对孤立性骨转移灶可实现高剂量精准照射，疼痛缓解率达70%-90%，且降低病理性骨折风险；2）放射性核素治疗：通过全身给药靶向骨转移灶，对多发病灶疼痛缓解率达66.7%，且骨髓抑制风险低可快速缓解骨痛（有效率达70%），减少病理性骨折的风险。（2）骨保护剂：既往使用的双膦酸盐（唑来膦酸）、最近两三年开始上市使用的地舒单抗，这两类药物可抑制破骨细胞活性，降低骨破坏和骨折风险，但需注意肾功能监测及预防颌骨坏死。（3）手术：若患者出现病理性骨折或脊髓压迫，可能需要骨科手术干预，以稳定骨骼结构。1）射频/微波消融术：直接灭活骨转移灶，联合骨水泥成形术（PVP/PKP）可快速稳定椎体，缓解疼痛；2）三脚架螺钉技术：用于骨盆转移导致髋臼破坏时，通过导航引导植入螺钉增强稳定性，避免关节置换。3.镇痛治疗骨痛是前列腺癌骨转移患者最常见的不适症状之一，严重影响生活质量。因此，科学合理的疼痛管理至关重要。（1）阶梯用药：根据疼痛程度选择药物。轻度疼痛可选择非甾体抗炎药（如西乐葆等）；中重度疼痛可选择阿片类药物（如芬太尼贴剂）。（2）联合治疗：放疗联合镇痛药物，可显著缓解顽固性骨痛。4.新辅助治疗后的减瘤手术对于寡转移的前列腺癌患者，最新的临床研究观点提出：如果可以尝试进行新辅助治疗后重新评估减瘤手术的可能性。这通常取决于多个因素，包括患者的具体病情、转移的数量和位置、对新辅助治疗的反应等。实际上笔者所在的中心，也进行过为数不多的此类患者的综合治疗探索，临床效果总体是值得肯定的。新辅助治疗主要包括激素内分泌治疗、放疗、化疗等，旨在缩小肿瘤体积，改善生存效果。如果患者在新辅助治疗后肿瘤缩小且未出现新的转移病灶，可考虑进行减瘤性手术。然而最终的临床决策，应当由多学科团队（泌尿外科医生、肿瘤科医生、放疗科医生等）共同探讨，结合患者具体情况进行评估。建议患者与主管医生详细沟通，了解适合自己的合适治疗方案。四、日常生活与随访管理：提高生存质量除了医学治疗，患者的日常生活管理同样重要。科学的生活方式和定期随访，有助于提高治疗效果并减少并发症。（1）生活方式调整：1）营养补充：摄入充足的蛋白质、钙、维生素D及蔬菜水果，并适度日晒以促进骨骼健康；2）适量运动：进行步行、太极、慢跑等低强度运动，增强骨密度，减少骨折风险；3）安全措施：戒烟戒酒，避免过量饮酒，改善居家环境，避免跌倒风险。4）心态调整：积极面对疾病，配合治疗，避免过度焦虑。（2）定期复查：1）低风险患者：每3个月检查一次PSA和骨扫描，定期评估骨质状况，及时发现骨质疏松；2）高风险患者：需缩短复查间隔，结合MRI或PET-CT进一步评估；3）监测生化指标：定期检查血钙、肾功能，关注骨保护剂的副作用。五、前沿进展：未来的治疗前景1.核素治疗的突破近年来，核素治疗在前列腺癌治疗领域取得了显著进展，特别是在骨转移治疗中展现出了独特的优势。其中，放射性核素Ra-223（镭-223）作为一种新兴治疗手段，受到了广泛关注。镭Ra-223治疗骨转移主要依赖于它的生物靶向性，其能够模拟钙离子与骨基质羟基磷灰石的螯合作用，在骨转移灶的浓聚浓度可达正常骨组织的50倍。因此，Ra-223释放α射线靶向骨转移病灶，在杀灭癌细胞的同时保护正常组织。临床研究显示，Ra-223核素放射疗法可延长患者生存期，并减少骨髓抑制风险[3]。Ra-223常与内分泌治疗联用，为多发性骨转移患者提供了新的治疗选择。最近，放射性核素锕-225（Ac-225）因其在癌症靶向α治疗（TAT）中的卓越表现成为核医学领域的最新明星，但是，因为其极复杂的生产制造工艺要求，全球的供应量仅够满足极少数患者，2023年全球产量仅够1000名患者使用。国内仅中国原子能科学研究院（CIAE）具备百兆电子伏级回旋加速器，有能力生产锕-225。随着国内企业（如东诚药业、中国同辐）加速布局核药全产业链，Ac-225的国产化进程有望提速。然而，临床转化仍需跨过三大门槛：1）放射性药物稳定性：优化螯合剂-核素结合力，减少子核素（如213Bi）泄露导致的肾毒性；2）靶向递送效率：开发新型抗体/多肽载体，提升肿瘤组织摄取率；3）政策支持：推动医用同位素生产纳入国家重大科技专项，降低审批与采购壁垒。2.壳聚糖纳米凝胶药物递送同仁医院泌尿外科刘敏教授，联合东华大学生物工程学院史向阳教授、曹雪雁副研究员，攻坚克难，针对晚期前列腺癌的骨相关事件，为了克服传统多西他赛化疗的毒副作用，针对核因子κB受体激活剂（RANK）/RANK配体（RANKL）信号通路进行靶向递送研究，研发了一种仿生聚吡咯壳聚糖纳米凝胶[4]。该复合纳米凝胶不仅能够靶向递送化疗药物多西他赛至前列腺癌细胞，实现前列腺癌模型的靶向化疗，以此减轻多西他赛对其他器官造成的毒性效应；同时还能够递送小干扰RNA（Si-RNA-RANK）沉默RNA的表达，以干预RANK/RANKL信号通路，抑制前列腺癌细胞的骨转移。该仿生纳米递送系统联合化疗和基因治疗精准靶向，并高效抑制前列腺癌原发肿瘤生长，同时从基因层面阻止前列腺癌细胞的骨转移，为前列腺癌骨转移的治疗提供了全新的治疗策略研究方向。六、结语骨转移作为前列腺癌晚期常见的转移形式，虽然给患者带来了巨大挑战，但通过早期发现、合理随访和多学科协作的个体化治疗，仍可有效缓解症状、提高生活质量并延长生存期。患者应保持积极心态，配合治疗，同时注重健康生活方式的调整，专注于改善自身健康状况与生活质量。若出现骨痛或活动受限，应及时就医，制定个体化治疗方案，以提高生存率和生活质量。 参考文献1.GuoX,LiS.Bonemetastasesofprostatecancer:Molecularmechanisms,targeteddiagnosisandtargetedtherapy(Review).OncolRep.2025;53(4):46.doi:10.3892/or.2025.88792.YinJJ,PollockCB,KellyK.Mechanismsofcancermetastasistothebone.CellRes.2005;15(1):57-62.doi:10.1038/sj.cr.72902663.CelestiaS.Higanoetal.,Clinicaloutcomesandpatient(pt)profilesinREASSURE:Anobservationalstudyofradium-223(Ra-223)inmetastaticcastration-resistantprostatecancer(mCRPC).JCO38,32-32(2020).DOI:10.1200/JCO.2020.38.6_suppl.324. YuQ,GaoY,DaiW,etal.CellMembrane-CamouflagedChitosan-PolypyrroleNanogelsCo-DeliverDrugandGeneforTargetedChemotherapyandBoneMetastasisInhibitionofProstateCancer.AdvHealthcMater.2024;13(20):e2400114.doi:10.1002/adhm.202400114

2025年3月3日，诺华研发的1类放射性治疗药物[225Ac]Ac-PSMA-617注射液及镓[68Ga]gozetotide注射液药盒的临床试验申请获得国家药品监督管理局药品审评中心的临床试验默示许可。同意[225Ac]Ac-PSMA-617注射液开展“[177Lu]Lu-PSMA靶向治疗期间或之后进展的PSMA阳性转移性去势抵抗性前列腺癌” 临床研究。镓[68Ga]gozetotide注射液药盒通过68Ga放射性标记后，得到一种放射性显像剂，用于通过正电子发射断层扫描（PET）识别成人前列腺癌患者的前列腺特异性膜抗原（PSMA）的阳性病变。诺华在放射性药物领域堪称“王者”一般的存在，有着诸多耀眼的成就。就拿 Pluvicto 来说，它可是核药赛道近几年当之无愧的“明星产品”。2022年3月，Pluvicto凭借亮眼数据被 FDA 率先批准用于治疗PSMA阳性去势抵抗性前列腺癌。其获批基于一项关键性 III 期临床试验（VISION），结果显示，晚期 PSMA 阳性mCRPC患者的标准治疗加入Pluvicto，可显著延长影像学无进展生存期（rPFS，8.7vs3.4 个月）和总生存期（OS，15.3vs11.3 个月）。商业化表现更是高歌猛进，首年全球销售额达2.71亿美元，2024 年财报显示销售额达到了13.92亿美元。这款药物的成功，进一步巩固了诺华在全球核药领域的领先地位。 Pluvicto（177Lu-PSMA-617）作为诺华开发的靶向放射性配体疗法（RLT），为前列腺癌患者，尤其是晚期转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）患者提供了多重希望。mCRPC患者在经历雄激素剥夺治疗（ADT）、化疗及新型内分泌治疗后易产生耐药，预后极差（5年生存率约15%）。Pluvicto的获批适应症明确覆盖此类患者群体，且其作用机制不依赖激素通路，通过直接破坏肿瘤DNA克服耐药问题。Pluvicto为晚期前列腺癌患者提供了从生存延长、精准治疗到耐药突破的全方位希望。诺华的225Ac-PSMA-617和177Lu-PSMA-617均属于放射性配体疗法（RLT），靶向前列腺特异性膜抗原（PSMA）用于治疗转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）。尽管177Lu-PSMA-617已取得显著成功，但225Ac-PSMA-617的研发进一步优化了疗效和安全性。首先，225Ac-PSMA-617发射α射线，能量更高但作用范围更短，能够更精准地摧毁癌细胞，同时减少对邻近组织的损伤。研究报道显示，α射线的线性能量传递（LET）是β射线的100倍以上，可引发更密集的DNA双链断裂，提高肿瘤细胞的致死率。其次，225Ac-PSMA-617抗肿瘤活性更强，在177Lu治疗后进展的患者中，225Ac仍能有效降低PSA水平。有一项临床研究报道显示，63%-70%的患者使用225Ac后PSA水平降低50%，部分患者甚至达到完全缓解。相较于177Lu的缓解持续时间（中位OS15.3个月），225Ac的缓解时间可达10-15个月，且部分患者无复发生存期更长。对于那些177Lu-PSMA 靶向治疗期间或之后进展的 PSMA 阳性mCRPC患者而言，这款药物无疑是黑暗中的曙光。再次，225Ac-PSMA-617可以克服177Lu-PSMA-617的局限性，尽管177Lu-PSMA-617在关键III期VISION研究中显著延长了患者生存期（中位OS15.3个月 vs11.3个月），但仍有约30%的患者对治疗无反应或产生耐药性。225Ac-PSMA-617的α射线机制可能突破此类耐药性。西南医科大学附属医院的研究显示，即使在接受过177Lu-PSMA靶向治疗的患者中，继续使用225Ac-PSMA靶向治疗仍能实现疾病控制。 最后，临床数据显示，225Ac-PSMA-617的主要副作用为轻度口干（Ⅰ/Ⅱ级），未观察到严重唾液腺毒性或血液学毒性。相较于177Lu-PSMA-617发射β射线可能引起骨髓抑制等副作用（如贫血、血小板减少），而225Ac发射α射线对骨髓造成的影响较小。225Ac-PSMA-617将是国内首个开展注册临床试验的靶向α核素药物。225Ac-PSMA-617注射液获批在中国开展临床研究，是核药领域的一个重要里程碑。225Ac核素展现出的独特优势，以及这款药物在前列腺癌治疗上的巨大潜力，都让我们对未来充满期待。[1]https://www.cde.org.cn转自：谈核容易https://mp.weixin.qq.com/s/f1hWzpg22sUWY83Y6uJfLA

第十四届上海泌尿肿瘤学术大会暨中国抗癌协会男性生殖系统肿瘤专委会（CACA-GO）年会2024年12月在上海召开，大会邀请了多位泌尿肿瘤领域的国际知名专家进行学术演讲或手术演示。来自澳大利亚PeterMacCallum癌症中心的DeclanMurphy教授带来了题为“Ispelviclymphnodedissectionforprostatecancernowdead?”的精彩报告，并在接受采访中进一步分享了他对于前列腺癌盆腔淋巴结清扫手术的看法和经验。1、现在前列腺癌淋巴结分期可以用PET-CT，生化复发也可以用放疗或者新型内分泌治疗。那么，您认为前列腺癌患者有必要做盆腔淋巴结清扫（PLND）吗？毕竟淋巴结清扫手术也有相应的并发症风险。DeclanMurphy教授：今年，欧洲泌尿外科学会（EAU）关于前列腺癌盆腔淋巴结清扫术的指南发生了重大变化。此前，指南强烈建议，如果患者基于病理标准而怀疑有淋巴结转移，就应该进行盆腔淋巴结清扫术。然而，在2024年的指南中，盆腔淋巴结清扫术的重要性显著降低了。我的看法是，尤其是经过PSMAPET-CT检查的患者，很少有患者能从盆腔淋巴结清扫术中获益。如果PSMAPET-CT未显示淋巴结转移的证据，那么淋巴结受累的可能性非常低，这类患者从盆腔淋巴结清扫术中获益的可能性微乎其微。这一变化是过去十年中前列腺癌指南中最重大的改变之一。OncologyFrontier-UrologyFrontier:Nowadays,PET-CTisusedforlymphnodestaginginprostatecancer,andradiotherapyorandrogendeprivationtherapyareoptionsforbiochemicalrecurrence.Giventhatlymphnodedissectionsurgerycarriescertainrisksofcomplications,doyoubelieveitisnecessaryforprostatecancerpatientstoundergopelviclymphnodedissection(PLND)?Dr.DeclanMurphy:ThisyearhasseenaverybigchangeintheEuropeanAssociationofUrology(EAU)guidelinesonpelviclymphnodedissectionforprostatecancer.Previously,therewasastrongrecommendationthatifwesuspectedpatientshadlymphnodemetastasesbasedonpathologicalcriteria,weshouldofferalymphnodedissection.However,in2024,therehasbeenasignificantde-emphasisonpelviclymphnodedissection.Myviewisthatveryfewpatientsnowadaysbenefitfrompelviclymphnodedissection,especiallyiftheyhaveundergonePSMAPET-CT.IfaPSMAPET-CTshowsnoevidenceoflymphnodemetastases,thepredictedlikelihoodoflymphnodeinvolvementismuchlower,andthosepatientsareveryunlikelytobenefitfrompelviclymphnodedissection.Thisshiftrepresentsoneofthemostsubstantialchangeswe'veseeninprostatecancerguidelinesoverthepastdecade.2、在临床实践中，您会如何决定患者是否需要进行PLND？PSMA-PET检查是否成为您决定PLND的重要因素？DeclanMurphy教授：PSMAPET-CT在为新诊断的前列腺癌患者进行分期时，最大的优势之一就是能够帮助我们决定患者是否适合进行骨盆淋巴结清扫术。在2023年，《EuropeanUrologyOncology》发表了一项新的预测模型研究，首次将PSMAPET-CT的数据纳入其中。研究表明，如果前列腺癌患者的PSMAPET-CT扫描未显示淋巴结转移的证据，那么盆腔淋巴结清扫术后发现淋巴结受累以及PSA持续的可能性显著降低。这在临床实践中意味着什么？在澳大利亚，我们广泛使用PSMAPET-CT。如果扫描未显示淋巴结受累，我们通常不推荐进行盆腔淋巴结清扫术。过去十年，我为患者进行盆腔淋巴结清扫术的比例从超过一半减少到了不到5%。在PSMAPET-CT时代，清扫术几乎已经从我们的实践中消失。OncologyFrontier-UrologyFrontier:Inclinicalpractice,howwouldyoudeterminewhetheraPLNDisnecessary?DoesPSMAPET-CTplayasignificantroleinyourdecision-makingprocessregardingPLND?Dr.DeclanMurphy:Absolutely.OneofthemostimportantadvantagesofPSMAPET-CTinstagingpatientswithnewlydiagnosedprostatecancerisitsabilitytoinformdecisionsaboutpelviclymphnodedissection.In2023,anewnomogramwaspublishedinEuropeanUrologyOncologythat,forthefirsttime,incorporateddatafromPSMAPET-CT.ThisresearchdemonstratedthatifthesepatienthasaPSMAPET-CTscanshowingnoevidenceoflymphnodemetastases,thelikelihoodoflymphnodeinvolvementfollowingPLNDissignificantlyreduced.Whatdoesthismeaninclinicalpractice?InAustralia,wherePSMAPET-CTiswidelyutilized,ifascanrevealsnolymphnodeinvolvement,wedonotrecommendpelviclymphnodedissection.Overthepastdecade,theproportionofpatientsinwhomIperformpelviclymphnodedissectionhasdroppeddramatically—fromover50%tonowonlyabout5%.PLNDhasnearlydisappearedfromourpracticeinthePSMAPET-CTera.3、现在对应该选择标准PLND还是扩大PLND（ePLND）的问题也有争议。您如何看待这个问题？DeclanMurphy教授：2024年末，纪念斯隆-凯特琳癌症中心在《EuropeanUrology》上发表了一篇值得注意的论文，该论文介绍了一项随机试验，对比了标准（有限）PLND与扩大PLND的疗效。标准组仅清扫了外髂淋巴结，而在扩大组还清扫了髂内淋巴结、闭孔淋巴结和下腹淋巴结。该试验得出的结论是，在改善生化无复发生存率方面，扩大PLND相较于有限PLND并无获益（HR1.05，P=0.03）。然而，该研究还包括了一项回顾性分析，提示扩大PLND可能会降低转移风险（任何转移：HR0.82；远处转移：HR0.75）。但这并非预先规定的终点，且所使用的影像学评估方法也未标准化，因此这一结论的可靠性较低。在我看来，目前尚无明确证据表明标准PLND或扩大PLND具有明显优势。最关键的是，任何形式的盆腔淋巴结清扫术是否能带来切实的好处。如果PSMAPET-CT结果为阴性，则很少有患者可能从中受益，这也是2024年更新后的指南大幅减少对PLND重视的原因。OncologyFrontier-UrologyFrontier:ThereisongoingdebateregardingthechoicebetweenstandardPLNDandextendedPLND.Whatisyourviewonthis?Dr.DeclanMurphy:AnoteworthypaperwaspublishedinEuropeanUrologyinlate2024byMemorialSloanKetteringCancerCenter,presentingarandomizedtrialcomparingstandard(limited)PLNDwithextendedPLND.Inthestandardgroup,onlytheexternaliliaclymphnodeswereremoved,whereasintheextendedgroup,theinternaliliac,obturatorandhypogastricnodeswerealsoremoved.ThistrialconcludedthatthereisnobenefitofextendedPLNDoverlimitedPLNDintermsofimprovingbiochemicalrecurrence-freesurvival(HR1.05,P=0.03).However,thestudyalsoincludedaretrospectiveanalysissuggestingapotentialreductionin metastases(anymetastasis:HR0.82;distantmetastasis:HR0.75)withextendedPLND.However,thiswasnotapre-specifiedendpoint,andtheimagingmethodsusedwerenotstandardized,makingthisconclusionlessreliable.Frommyperspective,thereisnoclearevidencesupportingthebenefitofeitherstandardorextendedpelviclymphnodedissection.Themostcriticalconsiderationiswhetheranyformofpelviclymphnodedissectionoffersatangiblebenefit.IfthePSMAPET-CTisnegative,veryfewpatientsarelikelytobenefit,whichiswhytheupdatedguidelinesin2024significantlyde-emphasizePLND.DeclanMurphy教授澳大利亚PeterMacCallum癌症中心澳大利亚墨尔本PeterMacCallum癌症中心的泌尿科顾问、泌尿生殖系统肿瘤科主任和机器人手术主任，也是墨尔本大学PeterMacCallum肿瘤科的教授级研究员。他曾担任伦敦盖伊和圣托马斯NHS基金会的泌尿科顾问。Declan专攻泌尿生殖系统肿瘤科，尤其是前列腺癌。原文转自：肿瘤瞭望 泌尿时讯 https://mp.weixin.qq.com/s/gQ2dkEd3ksVwjcUTeA6-WQ

文章来源：麦海星,乔庐东,吴文起,等.上尿路感染性结石诊断与治疗中国专家共识（2024版）[J].微创泌尿外科杂志,2024,13(04):217-223.上尿路感染性结石发病机制明确，治疗的核心目标是消除结石和病原微生物、保护肾功能和减少复发，临床需要内科、外科综合治疗以及严密的随访观察才能达到最佳的治疗效果。但目前临床医生对该疾病存在认识不清、手术方式不规范、药物治疗欠缺和随访环节缺失等问题，导致患者术后结石复发以及反复感染，甚至肾功能丧失。本共识从概念、发病机制、临床表现、诊断、手术治疗和药物治疗以及随访和预防等方面，对上尿路感染性结石的认识和处理进行阐述，以期达到规范其诊治的目的。上尿路感染性结石诊断与治疗发病机制感染性结石指因病原微生物感染引起的结石，其主要成分包括六水磷酸铵镁(鸟粪石)、碳酸磷灰石和尿酸铵。引起上尿路感染性结石的产脲酶病原微生物通常来自肠道，由下尿路感染迁延至上尿路，通过定植、产生脲酶引发一系列反应产生感染性结石(图1)。临床上单一成分的感染性结石比例很小，大部分为感染性结石与代谢性成分如磷酸钙、草酸钙等成分的混合结石。临床表现上尿路感染性结石并不总是表现为典型的肾绞痛发作，约70%的患者会出现侧腹或腹部疼痛，26%的患者出现发热，18%的患者出现肉眼血尿，8%的患者无症状，约1%的患者以脓毒症就诊，其余患者存在复发性尿路感染。诊断1.实验室检查尿液分析：可发现感染的证据(白细胞计数升高、白细胞酯酶、亚硝酸盐阳性)，可能显示碱性尿(pH＞7.0)，典型的可见棺材盖状磷酸铵镁晶体。尿培养：可发现产脲酶的病原菌。血常规及生化检查：可以了解感染及肾功能情况，还能为后期的手术做术前准备。术中肾盂尿和术后结石培养以辅助后续治疗。2.影像学检查：B超用于术前筛查和术后随访。上尿路感染性结石的尿路X线平片，即肾脏-输尿管-膀胱平片(KUB)特点为低透射性，体积通常比较大或为鹿角状结石。肾感染性结石与其他类型结石CT值重叠范围较大，故诊断特异性不足，双源CT预测感染性结石的准确率为50%。怀疑肾功能受损时应行肾图检查。3.结石分析：上尿路感染性结石确诊依靠结石成分分析。治疗1.手术治疗外科治疗的目的是尽可能完全清除结石。方法包括体外冲击波碎石术(SWL)、经皮肾镜碎石术(PCNL)、输尿管镜碎石术(URS)和腹腔镜取石术等。结石直径＜2cm首选SWL和URS；结石直径＞2cm首选PCNL，若患者无法耐受手术可选择SWL，若患者无法耐受PCNL而选择URS，则需要注意患者出现并发症的几率增加；在极少数情况下，由于解剖异常而无法进行PCNL者，可考虑行腹腔镜取石术。目前新型头端可弯曲负压吸引鞘应用于临床，可主动降低肾盂内压力，术中镜鞘可直达目标肾盏，有助于更彻底的清石。智能测压与控压设备可实现术中肾盂内压的可视化与智能控制，维持腔内安全正压也可降低减压性出血风险，提高负压吸引清石效率，减轻术后血尿与感染风险。超细一次性输尿管软镜配合不同型号的输尿管鞘可达到理想的镜鞘比，在保证术中低肾盂压力的同时，也能使碎石粉末及炎症感染物更容易被吸出。除常用的钬激光外，光纤铥激光的粉末化性能为输尿管软镜碎石提供了更理想的清石效果。头端可弯曲负压吸引软镜鞘智能测压与控压设备、超细一次性输尿管软镜新型的激光碎石设备这几项技术配合，提高了输尿管软镜碎石的即刻清石率，也能充分保证感染性结石患者手术安全性，扩大输尿管软镜碎石在上尿路感染性结石治疗中的应用。2.非手术治疗2.1饮食疗法：减少能增加尿磷和镁离子水平的食物和维生素补充剂。2.2酸化尿液：感染性结石的形成高度依赖于尿液的pH值，尿液pH值保持在6.2以下有利于溶解残石和预防新结石形成。2.3脲酶抑制剂治疗：脲酶抑制剂能够抑制尿素水解，降低尿液pH值和氨的水平，在减少结石形成的同时也能增强抗菌药物疗效。2.4抗菌药物治疗：上尿路感染性结石患者在进行外科干预前、中、后均应进行抗菌药物治疗。无明显感染症状者目标性抗菌治疗7d再行手术，合并梗阻性发热者建议引流配合合理的抗菌药物治疗，二期手术。即使在应用抗菌药物的情况下，感染性结石患者术后发热和尿源性脓毒症的发生率(33%)亦明显高于非感染性结石患者(12.1%)。术后患者仍需要长期应用抗菌药物治疗以消除病原菌，减少复发。主要通过口服抗菌药物治疗。残余结石的处理残余结石的存在直接关系到术后患者持续性尿路感染的存在和结石的复发。研究显示，术后有残石的患者持续存在尿路感染的比例为64%，结石复发率为40%至85%，完全清石者术后仍存在尿路感染者为38%，结石复发率为0至10%。对感染性结石术后有残留结石碎片者建议适当放宽二次手术取石的指征，同时行尿液酸化及脲酶抑制剂治疗，促进残石的溶解、排出，并预防感染性结石的复发。预防和随访随访时间根据治疗情况分为：近期随访：治疗结束后1周、1个月、3个月，此后改为每3个月随访1次，维持1年。远期随访：治疗结束1年后每6个月进行门诊随访。特殊情况：根据患者病情，随时调整随访计划。预防①合理量化液体摄入：肾功能正常者，建议每日液体摄入量的客观标准是将每天尿量保持在2000ml以上，至每次排尿时尿液清亮无色或微黄为宜。②科学选择液体摄入：磷酸铵镁结石易在碱性尿液(pH值＞7.2)环境中形成，因此，不宜饮用碱性饮料，以免造成尿液碱化。宜饮用青梅果汁、蔓越莓汁等酸性饮料，有助于尿液酸化，预防感染性结石复发。③维持健康膳食结构：膳食多样性是高质量膳食的关键要素，注意膳食平衡，适当增加水果、蔬菜的摄入，推荐合理的低糖高纤维饮食。原文转自：大家泌尿https://mp.weixin.qq.com/s/Ql_mKNOGKCWsjhBhyRMMJg