孝感中心医院科普号

治疗前 患儿有养宠物史，养宠物后出现头部大量溢脓，结痂及片片状脱发。 治疗中 头部皮屑和短发镜检可见大量真菌菌丝，清洗结痂，可见大片糜烂面伴有脱发。 治疗后 治疗后23天 确诊后经过抗真菌，洗头，消毒，剪发，擦药等治疗，患儿病情逐渐好转，脓液消失，糜烂面愈合，但是遗留永久脱发。

无论是发病率还是死亡率，肺癌都是名符其实的第一大癌，严重威胁着人民的身心健康和家庭幸福。为了提高肺癌患者长期生存率，近年来一些新技术、新药物相继问世并应用于临床，给肺癌患者带来福音，但从目前医学技术水平来看，提高肺癌患者治愈率、长期生存率的关键还是早发现、早诊断、早治疗。随着社会的进步，人们健康意识的提高，一大批极早期肺癌在体检中发现并得到及时治疗，这些患者不仅治愈率最高，医疗费用最低、治疗痛苦最少，而且还可以用最短的时间回归社会，回归到正常的工作生活中来。那么这些早期肺癌都长的什么样呢，让我们来看看我们近期手术证实了的部分早期肺癌的薄层CT图像吧。孝感市中心医院胸心外科黄维江

随着人们生活水平的提高，越来越多的人参加健康体检，尤其受新冠疫情的影响以来，不少市民选择了做胸部CT检查。结果不少人检查出肺部结节，这些结节当中，有些是炎性病变，有些是良性的小肿块，有些是肿瘤的前身，有些则是肺癌。如何正确处理发现的肺结节，既消除患者不必要的恐慌，又不耽误患者病情，已经成为一个急待解决的医学问题。医学上根据肺部结节的直径大小有着不同的划分：最大直径小于5mm的结节叫『肺微小结节』；最大直径在5mm~10mm之间的结节叫『肺小结节』；最大直径在10mm~30mm之间的结节叫『肺结节』；最大直径大于30mm的通常归为叫『肺肿块』。其实肺部结节并没有他们想象中的那么可怕。据相关文献报道，肺结节90%以上是良性的，肺部小结节大部分由良性疾病引起，小于 6 毫米肺结节，是肺癌的概率不到 1%；直径在 6~8 毫米之间的肺结节，肺癌概率在 0.5%~2%；直径大于 8 毫米的肺结节，肺癌概率大于 3%。那么，究竟哪些结节是良性的，哪些是恶性的？哪些需要手术，哪些不需要特殊处理呢？其实根据结节的大小、结节的性质医学上已经有了较为成熟的研究：直径1~3mm的肺结节患者，最多每年复查一次胸部CT即可！直径大小在4~6mm的肺结节建议：大概6个月复查一次胸部CT，若连续2~3年没有变化，可以每年复查一次，有变化时再行手术治疗！直径7~10mm的肺磨（毛）玻璃样结节，建议观察3个月视情况再行手术治疗。这部分大小的肺结节包括纯磨（毛）玻璃结节（pGGO）、混合性磨（毛）玻璃结节（mGGO），和实性结节（GGN），如果在观察期发现肺结节长大加快、实性成分增加、或体积或重量增加，那就该立即考虑手术治疗！直径在10~30mm之间的肺结节，除了典型良性（比如钙化）的肺结节，其余直径在10~30mm之间的肺结节都该做手术把它切了！这部分大小的肺结节是恶性肿瘤的可能性比较大，在这个时候做手术切除，治疗效果最好，部分还可以达到根治。由于肺部结节形态各异，加之不同患者的个体差异，医生有时会根据不同的患者给出个体化的治疗意见，让每位患者得到最合理的治疗。总之，当发现肺部结节时无需恐慌，90%以上的结节是良性病灶，即使遇上了恶性结节，绝大部分也是早期肺癌，只要及时手术治疗，预后也是很好的。

肺癌诊治现状：肺癌的预后与诊断时的临床分期密切相关；II-IV期病人总的5年生存率则从5% -40%；Ia期肺癌患者术后5年生存率为60%-90%；原位癌、微浸润腺癌术后的5年生存率近100%；提高肺癌早期诊断率应争取“早期发现、早期诊断、早期治疗”，是降低肺癌死亡率的重要措施. 随着CT筛查项目在我国广泛开展，越来越多的无症状肺部磨玻璃结节被发现. 肺结节指影像学表现为直径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。孤立性肺结节多无明显症状，为边界清楚、密度增高、直径≤3 cm且周围被含气肺组织包绕的软组织影。特别将肺结节中直径<5 mm者定义为微小结节,直径为5~10 mm者定义为小结节。 2011年肺腺癌病理新分类：浸润前病变（不典型腺瘤样增生AAH、原位癌AIS ）；微浸润腺癌MIA；浸润性腺癌。 原位癌典型影像学特征：AIS典型的影像学表现为直径大于5 mm且小于30mm的纯磨玻璃结节。AIS需要与AAH和MIA进行鉴别。小于5 mm的pGGN通常为AAH,若pGGN最大径为2mm-5mm,其为AAH的可能性约为97%;AIS需与MIA鉴别,若GGN出现分叶征,胸膜牵拉,支气管充气征,通常提值MIA。 原位癌是否行手术治疗的争议。不支持手术治疗的理由:1、再次手术的难度和风险有可能增加;2、可能使患者过早的承受手术的风险及术后疼痛;3、对术前判断的AIS进行手术,术后可能证实为AAH或良性病变。支持手术治疗的理由:1、部分pGGN仍具有生长和恶变的可能；2、亚肺叶切除即可将病灶完整切除，且不影响患者预后；3、患者术前无需过多检查；4、手术可在一定程度上降低患者焦虑水平，改善生活治疗；5、术后患者无需过多随访 术前随访:对于可疑AIS患者，术前至少随访1次，且距首次发现间隔3个月以上。术前检查：术前推荐薄层胸部CT平扫，无需头部MRI检查，全身骨扫描，气管镜，胸部增强CT检查，PET-CT或经皮肺穿刺检查。 手术指证：（一）长期随访，结节持续存在；（1）诊断AIS的准确性较高(MDT讨论或结节直径≥8mm且边界清楚的pGGN）;(2）位于外周或优势段,行楔形切除、亚肺段或肺段切除可完整切除病灶;（3）随访过程中,患者存在明显的焦虑症状,影响生活质量;（4）患者无影响其生命的其他系统的严重基础疾病,预期寿命超过10年,且不伴有其他恶性肿瘤，（二）随访中，结节明显增大或密度实变。 术中巴结清扫范围:术中无需淋巴结清扫或采样。术后辅助治疗：术后不需要放疗，化疗或靶向治疗。 预后：完全切除后肿瘤学预后良好，5年生存率可达100%.术后随访：如无明显残余病灶，AIS术后可每年复查一次胸部CT平扫，不必复查头部MRI，骨扫描，气管镜，血肿标志物。 微浸润腺癌典型影像学特征：MIA是一类早期肺腺癌(≤3 cm),主要以贴壁方式生长,且病灶中任一浸润病变的最大直径≤5 mm,不伴有浸润胸膜、血管、淋巴管或肿瘤性坏死。其在影像学上多数表现为pGGN,也有部分表现为部分实性结节,极少数表现为实性结节。分叶征，胸膜牵拉，支气管充气征的出现可作为MIA与AAH/AIS鉴别的要点。 术前随访:对于可疑MIA患者，术前至少随访1次，且距首次发现间隔3个月以上。 术前检查：术前推荐薄层胸部CT平扫，而头部MRI检查，全身骨扫描，气管镜，胸部增强CT检查，PET-CT或经皮肺穿刺等为非必需检查项目，可根据患者具体情况进行选择。 手术指征 ：长期随访,结节持续存在;对于结节诊断MIA的准确性较高(MDT讨论);随访中，结节明显增大或密度实变。患者无影响其生命的其他系统的严重基础疾病,预期寿命超过5年,且不伴有其他恶性肿瘤。 手术原则与手术切除范围 ：位于周边“优势部位”:行肺楔形切除;位置较深,但仍位于某一肺段内:行肺段切除;位于多个肺段之间或支气管根部:行联合肺段切除或肺叶切除;手术切缘应符合基本肿瘤学原则。 淋巴结清扫范围 ：术中冰冻病理初步诊断为MIA者,无需淋巴结清扫或采样。预后：完全切除后肿瘤学预后良好，5年生存率接近100%. 术后辅助治疗 ：术后无需放疗、化疗或靶向治疗。随访如无明显残余病灶，MIA术后可每年复查一次胸部CT平扫，不必复查头部MRI，骨扫描，气管镜，血肿标志物。 浸润性肺癌即具有手术切除的指征,因此术前的准确判断至关重要。1、实性部分直径大于5 mm ；2、实性面积占比总面积大于25%；3、肿瘤纵隔窗消失率小于50%； 术前检查 ：术前推荐薄层CT平扫；头颅磁共振,全身骨扫描等检查；如果存在明显肿大纵隔淋巴结,行PET/CT检查,或EBUS,纵隔镜检查排除N2疾病 手术原则与手术切除范围 ：解剖性肺叶切除术+淋巴结采样/清扫 。如果病灶较小的非实性结节(＜1cm),或术中冰冻提示贴壁样生长为主型腺癌,可以虑肺段切除+淋巴结采样/清扫。 淋巴结清扫范围：推荐清扫或采样3组6个以上纵隔淋巴结,至少包括第7组淋巴结。 术后辅助治疗 ：根据病理分期以及基因检测结果,决定是否行辅助治疗,以及辅助治疗的策略。 术后随访 ：按肺癌NCCN指南随访。

病例介绍：患者女性，63岁。主诉：右手食指破溃，手臂结节疼痛2月。现病史：患者1月前食指不慎被植物刺伤，当时未消毒处理，后刺伤部位出现红肿疼痛及溃烂，局部外涂红霉素软膏治疗1周，病情无好转，食指肿胀，溃烂加重，手臂出现红色结节伴有疼痛不适，当地诊所输液抗感染治疗，病情无好转，皮疹逐渐增多，沿手臂蔓延。既往史：无特殊。体格检查：生命体征平稳，心肺腹未见异常。专科检查：右手手臂、手背可见条状分布的暗红色结节伴有压痛，右手食指局部溃烂伴坏死溢脓及结痂，食指肿胀（图片见下）。实验室检查：血尿粪三大常规、胸片、心电图未见异常。组织病理：真皮内大量弥漫性炎症细胞浸润伴有坏死，以中性粒细胞为主伴淋巴细胞，可见多核巨细胞（图片见下）。组织培养：取组织沙堡培养基培养可见黑色菌落生长，菌落镜下可见分枝状菌丝及孢子，梅花样外观（图片见下）。诊断：皮肤淋巴管型孢子丝菌病。治疗：给予口服伊曲康唑及外涂联苯苄唑乳膏2月好转。讨论： 孢子丝菌病（sporotrichosis）是由双相型真菌申克孢子丝菌所致的亚急性或慢性感染，这种微生物随外伤植入后引起皮肤或皮下感染，通常表现为淋巴管性传播，在易感个体偶可引起肺、关节、骨或其他部位的感染。孢子丝菌病为世界范围性分布，但最常见于温带及热带地区；无明显性别、年龄或种族性倾向，成人比儿童更为常见，尤其在经常接触土壤、植物或植物性物质的职业个体中更为普遍，如园林工人、花匠、矿工及木匠；大部分患者为散发，本病的致病微生物是一种双相型真菌申克孢子丝菌，该菌可在土壤、植物及植物性物质如木材和苔藓中发现；在自然界中它以菌丝形态生长，而在组织中它形成小的芽生细胞。人体健康完整的皮肤和粘膜是防止孢子丝菌侵入的外部屏障，当致病微生物由某种载体通过损伤的皮肤或粘膜进入体内时，感染就可能发生。本病是否发生以及发病后的临床走向和类型还取决于机体免疫状态，如果侵入的致病微生物数量少，机体免疫力强，则宿主可能处在无表现的亚感染状态；如侵入的致病微生物数量较多，机体的抵抗力虽正常，但不足以将侵入的致病微生物全部吞噬、消灭和清除，可出现经潜伏期后的典型的初疮（病理上表现为浸润细胞的“三区结构”），并发展为固定型或淋巴管型损害；当机体免疫力受损低下时，致病微生物可以通过血液循环播散全身而引发播散型或系统型孢子丝菌病。治疗皮肤及皮肤淋巴管型孢子丝菌病可选用伊曲康唑100～200mg／d，连续3～6月，治疗应持续到皮损消失后数月，也可应用特比奈芬250mg／d，连续3～6月，效果亦佳；氟康唑效果较差，应作为二线治疗药物，用于那些不能耐受或不能吸收伊曲康唑的患者，最小剂量应为400mg／d；饱和碘化钾溶液因其易于吸收且价格低廉，在发展中国家对于皮肤淋巴管型孢子丝菌病患者仍不失为一种有效的治疗方法，起始剂量为每天三次，每次1ml，并逐渐加量到每次4～6ml，治疗应至少持续到临床治愈后一个月，通常需要2～4个月，变态反应及胃肠道反应是其常见的不良反应。参考文献[1]吕莎,李福秋.孢子丝菌病的临床表现诊疗与变迁[J].肤科学通报,2017,34(05):556-564+5.[2]冯少绵. 孢子丝菌病的流行病学及治疗进展[D].河北医科大学,2017.[3]王一宇. 伊曲康唑与特比萘芬治疗孢子丝菌病的临床观察与分析[D].吉林大学,2015.[4]刘婷婷. 中国地区临床孢子丝菌的系统发育分析[D].重庆医科大学,2014.[5]于晓虹. 孢子丝菌病的流行病学、致病菌的分类鉴定、表型特征及对中西药物的敏感性研究[D].大连医科大学,2013.[6]田超群. 孢子丝菌病的研究进展[D].重庆医科学,2013.[7]陈裕充.孢子丝菌病[J].中国真菌学志,2008(04):233-241.END