孝感中心医院科普号

近日，胸外科/心脏大血管外科为一位腹膜透析后发生胸腹瘘的患者进行胸腹横膈瘘修补手术，成功保住了腹膜透析通道。66岁的余大爷去年10月份诊断为慢性肾功能衰竭，每天需规律进行腹膜透析治疗，3天前开始出现活动后胸闷气促、呼吸困难，并不断加重，这让余大爷和家人心急如焚，再次来到我院肾内科就诊。入院后接诊医生查体发现余大爷右肺较左肺呼吸音明显减弱，B超显示右侧大量胸腔积液，行胸腔穿刺引流后，余大爷的胸闷症状很快得到缓解。本以为问题会迎刃而解，但每次腹膜透析后患者胸闷症状又马上出现，并且每天都可引流约一千毫升的清亮胸水。胸腹横膈瘘——这个腹膜透析时少见、而又棘手的合并症浮现在肾内科医生脑海中，随后在核医学科进行的SPECT-CT核素腹膜透析漏显像检查证实这一诊断，并请胸外科医生会诊治疗。为了保住腹腔这个重要的透析通道，病人转到胸心大血管外科准备进行胸腔镜下横膈瘘修补手术。手术的关键点是如何找到膈肌破口，但要成功找到膈肌破口并不容易，以往大部分此类患者也因为这种不确定性没有进行手术治疗，而更改为血液透析。本次手术中，郑威主任模拟“补胎”原理，通过腹膜透析管向腹腔注入二氧化碳，胸腔内注入生理盐水掩盖膈肌，再用胸腔镜探查，成功找到了冒气泡的膈肌破口并修补，手术顺利完成。术后当天病人即可进食，术后第一天即可下地活动，下午顺利进行腹膜透析，胸腔引流管未见透析液流出，效果立竿见影，目前已康复出院，恢复规律腹膜透析。胸腹横膈瘘是腹膜透析患者少见但严重的并发症,发生率在1.6％～6％不等,不仅影响透析效果，还可会影响患者的呼吸循环功能，甚至危及生命。维持性腹膜透析患者出现胸腹瘘后，因为持续的胸腔积液，很多患者被迫中止腹透，改为血液透析。血液透析需要到专门的透析中心进行，不仅费用贵，也非常不方便，腹透却只需病友在家里自行操作即可完成，因此，设法保留腹膜透析通道对肾衰病友非常重要。此次成功手术是我院胸心外科对腹膜透析相关的胸腹横膈瘘胸腔镜手术修补的积极探索，将为更多需要保留腹膜透析管路的肾衰竭病友带来福音。

治疗前 患儿有养宠物史，养宠物后出现头部大量溢脓，结痂及片片状脱发。 治疗中 头部皮屑和短发镜检可见大量真菌菌丝，清洗结痂，可见大片糜烂面伴有脱发。 治疗后 治疗后23天 确诊后经过抗真菌，洗头，消毒，剪发，擦药等治疗，患儿病情逐渐好转，脓液消失，糜烂面愈合，但是遗留永久脱发。

无论是发病率还是死亡率，肺癌都是名符其实的第一大癌，严重威胁着人民的身心健康和家庭幸福。为了提高肺癌患者长期生存率，近年来一些新技术、新药物相继问世并应用于临床，给肺癌患者带来福音，但从目前医学技术水平来看，提高肺癌患者治愈率、长期生存率的关键还是早发现、早诊断、早治疗。随着社会的进步，人们健康意识的提高，一大批极早期肺癌在体检中发现并得到及时治疗，这些患者不仅治愈率最高，医疗费用最低、治疗痛苦最少，而且还可以用最短的时间回归社会，回归到正常的工作生活中来。那么这些早期肺癌都长的什么样呢，让我们来看看我们近期手术证实了的部分早期肺癌的薄层CT图像吧。孝感市中心医院胸心外科黄维江

随着人们生活水平的提高，越来越多的人参加健康体检，尤其受新冠疫情的影响以来，不少市民选择了做胸部CT检查。结果不少人检查出肺部结节，这些结节当中，有些是炎性病变，有些是良性的小肿块，有些是肿瘤的前身，有些则是肺癌。如何正确处理发现的肺结节，既消除患者不必要的恐慌，又不耽误患者病情，已经成为一个急待解决的医学问题。医学上根据肺部结节的直径大小有着不同的划分：最大直径小于5mm的结节叫『肺微小结节』；最大直径在5mm~10mm之间的结节叫『肺小结节』；最大直径在10mm~30mm之间的结节叫『肺结节』；最大直径大于30mm的通常归为叫『肺肿块』。其实肺部结节并没有他们想象中的那么可怕。据相关文献报道，肺结节90%以上是良性的，肺部小结节大部分由良性疾病引起，小于 6 毫米肺结节，是肺癌的概率不到 1%；直径在 6~8 毫米之间的肺结节，肺癌概率在 0.5%~2%；直径大于 8 毫米的肺结节，肺癌概率大于 3%。那么，究竟哪些结节是良性的，哪些是恶性的？哪些需要手术，哪些不需要特殊处理呢？其实根据结节的大小、结节的性质医学上已经有了较为成熟的研究：直径1~3mm的肺结节患者，最多每年复查一次胸部CT即可！直径大小在4~6mm的肺结节建议：大概6个月复查一次胸部CT，若连续2~3年没有变化，可以每年复查一次，有变化时再行手术治疗！直径7~10mm的肺磨（毛）玻璃样结节，建议观察3个月视情况再行手术治疗。这部分大小的肺结节包括纯磨（毛）玻璃结节（pGGO）、混合性磨（毛）玻璃结节（mGGO），和实性结节（GGN），如果在观察期发现肺结节长大加快、实性成分增加、或体积或重量增加，那就该立即考虑手术治疗！直径在10~30mm之间的肺结节，除了典型良性（比如钙化）的肺结节，其余直径在10~30mm之间的肺结节都该做手术把它切了！这部分大小的肺结节是恶性肿瘤的可能性比较大，在这个时候做手术切除，治疗效果最好，部分还可以达到根治。由于肺部结节形态各异，加之不同患者的个体差异，医生有时会根据不同的患者给出个体化的治疗意见，让每位患者得到最合理的治疗。总之，当发现肺部结节时无需恐慌，90%以上的结节是良性病灶，即使遇上了恶性结节，绝大部分也是早期肺癌，只要及时手术治疗，预后也是很好的。

病例介绍：患者女性，63岁。主诉：右手食指破溃，手臂结节疼痛2月。现病史：患者1月前食指不慎被植物刺伤，当时未消毒处理，后刺伤部位出现红肿疼痛及溃烂，局部外涂红霉素软膏治疗1周，病情无好转，食指肿胀，溃烂加重，手臂出现红色结节伴有疼痛不适，当地诊所输液抗感染治疗，病情无好转，皮疹逐渐增多，沿手臂蔓延。既往史：无特殊。体格检查：生命体征平稳，心肺腹未见异常。专科检查：右手手臂、手背可见条状分布的暗红色结节伴有压痛，右手食指局部溃烂伴坏死溢脓及结痂，食指肿胀（图片见下）。实验室检查：血尿粪三大常规、胸片、心电图未见异常。组织病理：真皮内大量弥漫性炎症细胞浸润伴有坏死，以中性粒细胞为主伴淋巴细胞，可见多核巨细胞（图片见下）。组织培养：取组织沙堡培养基培养可见黑色菌落生长，菌落镜下可见分枝状菌丝及孢子，梅花样外观（图片见下）。诊断：皮肤淋巴管型孢子丝菌病。治疗：给予口服伊曲康唑及外涂联苯苄唑乳膏2月好转。讨论： 孢子丝菌病（sporotrichosis）是由双相型真菌申克孢子丝菌所致的亚急性或慢性感染，这种微生物随外伤植入后引起皮肤或皮下感染，通常表现为淋巴管性传播，在易感个体偶可引起肺、关节、骨或其他部位的感染。孢子丝菌病为世界范围性分布，但最常见于温带及热带地区；无明显性别、年龄或种族性倾向，成人比儿童更为常见，尤其在经常接触土壤、植物或植物性物质的职业个体中更为普遍，如园林工人、花匠、矿工及木匠；大部分患者为散发，本病的致病微生物是一种双相型真菌申克孢子丝菌，该菌可在土壤、植物及植物性物质如木材和苔藓中发现；在自然界中它以菌丝形态生长，而在组织中它形成小的芽生细胞。人体健康完整的皮肤和粘膜是防止孢子丝菌侵入的外部屏障，当致病微生物由某种载体通过损伤的皮肤或粘膜进入体内时，感染就可能发生。本病是否发生以及发病后的临床走向和类型还取决于机体免疫状态，如果侵入的致病微生物数量少，机体免疫力强，则宿主可能处在无表现的亚感染状态；如侵入的致病微生物数量较多，机体的抵抗力虽正常，但不足以将侵入的致病微生物全部吞噬、消灭和清除，可出现经潜伏期后的典型的初疮（病理上表现为浸润细胞的“三区结构”），并发展为固定型或淋巴管型损害；当机体免疫力受损低下时，致病微生物可以通过血液循环播散全身而引发播散型或系统型孢子丝菌病。治疗皮肤及皮肤淋巴管型孢子丝菌病可选用伊曲康唑100～200mg／d，连续3～6月，治疗应持续到皮损消失后数月，也可应用特比奈芬250mg／d，连续3～6月，效果亦佳；氟康唑效果较差，应作为二线治疗药物，用于那些不能耐受或不能吸收伊曲康唑的患者，最小剂量应为400mg／d；饱和碘化钾溶液因其易于吸收且价格低廉，在发展中国家对于皮肤淋巴管型孢子丝菌病患者仍不失为一种有效的治疗方法，起始剂量为每天三次，每次1ml，并逐渐加量到每次4～6ml，治疗应至少持续到临床治愈后一个月，通常需要2～4个月，变态反应及胃肠道反应是其常见的不良反应。参考文献[1]吕莎,李福秋.孢子丝菌病的临床表现诊疗与变迁[J].肤科学通报,2017,34(05):556-564+5.[2]冯少绵. 孢子丝菌病的流行病学及治疗进展[D].河北医科大学,2017.[3]王一宇. 伊曲康唑与特比萘芬治疗孢子丝菌病的临床观察与分析[D].吉林大学,2015.[4]刘婷婷. 中国地区临床孢子丝菌的系统发育分析[D].重庆医科大学,2014.[5]于晓虹. 孢子丝菌病的流行病学、致病菌的分类鉴定、表型特征及对中西药物的敏感性研究[D].大连医科大学,2013.[6]田超群. 孢子丝菌病的研究进展[D].重庆医科学,2013.[7]陈裕充.孢子丝菌病[J].中国真菌学志,2008(04):233-241.END