上海市第一人民医院血管外科科普号

冯睿教授携上海交大附属第一人民医院介入中心和血管外科全体同仁，向尊敬的全体病友和家属拜年，恭祝大家身体康健、幸福如意、阖家欢乐！我们将继续努力，为人民群众的血管健康，不断努力、不断改进、不断创新！公众号：第一血管

第17章 主动脉瘤 “老王，你得了一个很危险的毛病，我们叫做人体不定时炸弹，从现在开始，你必须一直躺在床上，不能下地、不能咳嗽、不能激动、不能大声说话、不能屏气、不能用力大便... …不然，你随时都有生命危险，想救都救不过来… …”刚做2年基层医院医生的小张，急匆匆地冲进病房，拿着一张腹部B超报告对老王说道。大家可能想老王到底得啥病了，把医生紧张成这个样子。 其实，老王因为不经意在肚子上摸到一个会跳的硬块，于是去附近医院做了B超，结果发现了一个腹部的主动脉瘤。那么，到底什么是主动脉瘤？为何叫它“人体不定时炸弹”？得了这个病就真的有那么多“不能”吗？ 一、一个“错误”的病名 很多人从字面上把主动脉瘤等同于肿瘤，甚至问这个“瘤”是良性的还是恶性的。其实不然，主动脉瘤并非细胞异常增生而形成的肿瘤，它实际上是某一段主动脉上发生的管壁扩张，由于这段动脉向外膨出，外观上形似“瘤”，所以得了主动脉瘤这么个“名不符实”的名字。这里有个标准，即主动脉直径扩张到正常主动脉1.5倍时，就算是主动脉瘤了。 根据动脉瘤发生的位置，主动脉瘤依次称为升主动脉瘤、主动脉弓瘤、胸降主动脉瘤、腹主动脉瘤等等(图1)。其中，腹主动脉是发生概率最高的部位，在65岁老年人中，其发病率高达8％。人体内较小的动脉也可以发生动脉瘤，我们将在其他章节详细介绍。 二、主动脉瘤与不定时炸弹 主动脉瘤不是肿瘤，其危害却胜似肿瘤，甚至被称为人体内的“不定时炸弹”。为什么呢？这是因为主动脉瘤随着病程的进展会发生进行性的膨大，就像吹气球一样，一旦动脉直径膨大到超过安全范围，就有可能造成瘤体破裂(图2)。我们知道，主动脉是心脏向全身供血的主干道，其迅猛的血流有如汛期的江河；而发生主动脉瘤时，扩张变薄的动脉壁好比一道危堤，一旦溃决破裂，就会因患者体内大量快速的出血，导致失血性休克并迅速死亡。 因为动脉瘤多大会破裂、何时会破裂因人而异、难以预测，因此往往将它称之为埋藏在人体内的“不定时炸弹”。1955年和1971年，伟大的科学家阿尔伯特?爱因斯坦和李四光(图3)先后因一场突发的疾病而猝然辞世，导致他们天才思维停止的原因，正是深埋体内多年的“不定时炸弹”——腹主动脉瘤破裂。 三、主动脉瘤的其他危害 破裂大出血是主动脉瘤最大的、终极的危害，此外，主动脉瘤还可能造成局部压迫和远处栓塞两方面的危害。 局部压迫 我们知道，在主动脉的行程中，一路上有很多邻居，包括气管、食管、胃肠道、上下腔静脉、脊柱、神经等。当主动脉瘤膨大到相当大时，这些邻居们就可能受到它的压迫，而出现种种症状(图4)。比如，气管和肺受压可产生喘鸣、肺炎甚至呼吸困难，喉返神经受压可致声音嘶哑，食管和胃肠道受压可致吞咽困难、恶心呕吐、病人食欲下降，脊柱受蚀可出现背痛甚至截瘫，等等。 远处栓塞 动脉瘤往往发生在动脉硬化的基础上，而瘤体内血流紊乱，容易导致附壁血栓的形成。这些硬化斑块和附壁血栓一旦脱落，就会随着血流冲向远处，造成下肢动脉、肠系膜动脉等处的栓塞，引起下肢疼痛、腹痛腹胀等相应的突发症状（详见动脉栓塞、动脉硬化章节）。 需要指出的是，以上两类危害并非必然发生的，一般只有少数人才会出现。 四、主动脉瘤的发生原因和高发人群 我们知道，正常的动脉壁由外膜、中膜和内膜三层构成，其中中膜中含有丰富的弹力纤维，随着每次脉搏，弹力纤维自如舒缩。如果中膜和弹力纤维先天发育不足，或因种种原因受损断裂，并代之以纤维疤痕组织，动脉壁的弹性就会下降，不能耐受高压血流的冲击，使某一段动脉逐渐膨大起来，形成动脉瘤。血压过高也有助于动脉瘤的形成。 除了先天不足的因素外，有很多后天的原因会引起动脉中膜和弹力纤维的损害和薄弱，其中最常见的原因为动脉粥样硬化和高龄，所以此类主动脉瘤多见于60~70岁的老年人，男女之比为10∶3左右，主要发生在腹主动脉段，尤其在肾动脉水平以下的腹主动脉段，往往还同时累及髂动脉。其他的损害因素还包括感染（如梅毒）、囊性中层坏死、外伤、巨细胞性主动脉炎、白塞氏病以及多发生大动脉炎等，这些因素引起的主动脉瘤多数发生在中青年患者。 五、真真假假的动脉瘤 前面说过，“动脉瘤”的名字“取错”了。可是，它的名字还有更让人纠结之处，那就是动脉瘤家族中又有真性动脉瘤、假性动脉瘤和夹层动脉瘤之分（图5）。这真真假假的到底是怎么回事呢？其实，这几种不同动脉瘤具有不同的发生过程和结构特点，为了把它们分清楚，所以作了不同的命名。 真性动脉瘤就是本章主要介绍的动脉瘤，它的特点是动脉壁的全层都发生了扩张，成为瘤壁，这个瘤壁，拥有完整的内膜、中膜、外膜三层结构。 而假性动脉瘤的形成原因完全不同，它是动脉某处受伤破损，血液涌出，但还没走远，就被动脉周围的软组织包裹起来，形成血肿并慢慢机化，成为假性动脉瘤，其瘤腔通过原来的破口与动脉相通，其瘤壁则主要由纤维结缔组织构成，并非真正的血管三层结构。 至于夹层动脉瘤，则是由于高速血流将动脉某处的内膜和中膜撕开了一个裂口，血液经此涌入，使内中膜与外膜发生剥离，形成夹层，并最终膨大成“瘤”，其瘤壁主要由外膜构成。 然而，这几种“大不同”的动脉瘤，其治疗原则和方法却相近。一般来说，不特别说明的话，动脉瘤指的就是真性动脉瘤。在其他章节中，我们还会具体谈到另两种动脉瘤。 六、主动脉瘤的确诊方法 主动脉瘤多数不引起任何不适，所以它们常常是在体检中无意发现的，比如，拍胸片时发现纵膈增宽，做B超时发现主动脉增粗，医生听诊胸腹部听到血管杂音等等。有些患者自己在肚脐周围摸到与心跳一致的砰砰跳动的肿块（图6），还有些患者是出现了邻近脏器受压或远端动脉栓塞症状，作进一步检查时发现了主动脉瘤。少数患者甚至是发生动脉瘤破裂大出血时才诊断出来。 不管何时怀疑患有主动脉瘤，一定要进行进一步的影像学检查，这是确诊主动脉瘤的唯一方法。彩色超声、CT血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA），都可以明确诊断并得到瘤体大小、结构、形态等重要数据，为治疗提供依据（图7）。 七、主动脉瘤的传统手术方法 传统的手术方法是主动脉瘤切除及人工血管置换术（图8），具体说，就是将患者全麻，开胸和/或开腹后将主动脉瘤完全解剖出来，将两端的血管阻断后切除瘤体，再用人工血管分别与瘤体两端的主动脉吻合，恢复主动脉的血流，有时，还需重建多根分支血管。 这种手术的效果是很确切的，但是创伤较大，全身麻醉、输血、主动脉阻断等因素对心、肺、脑、肾等重要脏器有着直接的影响，术后易导致心梗死、肾衰等多种并发症。这就要求患者有较为健全的体魄来承受这样一个大手术的打击。 不幸的是，主动脉瘤的主要袭击对象是老年人，这些患者多数并存有高血压、冠心病、糖尿病、肺肾功能减退等伴发疾病，手术的危险性大大提高。这个矛盾在该手术问世50余年来一直困扰着医生和患者，许多患者因无法耐受手术而失去了治疗机会。 八、微创的腔内隔绝术 寻找一种既能治愈主动脉瘤、又能尽量减小创伤的方法，是血管外科医生多年来的梦寐之求。不懈的努力终于在上世纪90年代获得了回报，阿根廷医生Parodi完成了第一例腔内隔绝术（EVAR），成功治愈腹主动脉瘤。1997年3月，长海医院血管外科成功实施了国内首例主动脉瘤腔内隔绝术，并由此开始了腔内隔绝术在我国的蓬勃发展（图9）。 什么是腔内隔绝术呢？ 我们知道，动脉瘤并非肿瘤，所以其治疗目的是预防破裂而不是切除病变动脉。如果能将人工血管置放在瘤腔内，使血液从人工血管中流过，而动脉瘤壁被隔绝于主动脉血流之外不受冲击，就能避免破裂，治愈疾病。这就是“隔绝”的原理，而“腔内”是指手术在主动脉腔内完成，不需大动干戈地开胸开腹，仅从大腿根部小切口，通过局部麻醉或半身麻醉（腰麻），在X线透视下（图11），通过股动脉导入合金支架-人工血管复合体（也称移植物）（图12），将其撑开固定于动脉瘤两端的正常动脉内壁，即可达到隔绝目的，其外的瘤腔则逐渐血栓化并萎缩（图13,14）。 与传统手术相比，腔内隔绝术最突出的优点就是微创，且手术时间缩短，局部麻醉即可完成，不用阻断主动脉，且一般不需输血。患者术后恢复快，手术当晚即可进食，次日即可下床活动，并发症率和死亡率明显降低，使许多不能耐受传统手术的患者获得了有效治疗。 随着技术进步，腔内隔绝术发展迅速。以往，累及肾动脉等重要分支的主动脉瘤无法进行微创治疗，而现在也能通过分支型或开窗型移植物成功治疗（图15），微创治疗的禁区不断被攻克。 有问必答 问：主动脉瘤的发病率高吗？ 答： 在美国，主动脉瘤破裂位列致死疾病谱的第13位。在我国，随着人口老龄化和饮食结构改变，高血压、高血脂、动脉硬化等高危人群日益增多，主动脉瘤的发病率也在迅速上升，并有年轻化的趋势。同时，医疗条件和影像学检查水平的提高，也使主动脉瘤的检出率不断升高。 问：主动脉瘤会转移吗？ 答：不会。主动脉瘤其实不是肿瘤，只是主动脉的瘤样扩张，因此也不可能像恶性肿瘤一样转移。但是，由于动脉硬化等基础疾病是全身性的，常累及主动脉全程，所以，尚未形成动脉瘤的节段，今后仍有可能形成新的动脉瘤。 问：主动脉瘤会自行消失吗？有没有药物可以治疗？ 答：主动脉瘤是由于动脉硬化等原因导致动脉壁受损、扩张而逐渐形成的，主动脉一旦开始扩张，其过程就是不可逆的，更不会自行消失，正可谓“开弓没有回头箭”。而且，根据物理学中的LAPLACE定律，动脉瘤直径越大，其增长的速度就越快，也就是说，主动脉瘤的生长过程中是有一个“加速度”的。控制动脉瘤的危险因素并不能让血管壁结构恢复正常，目前尚无任何药物有“减小”动脉瘤的作用。 问：发现主动脉瘤后是否必须立即卧床静养？ 答：只有瘤体巨大且有破裂先兆的患者必须立即卧床，甚至急诊手术。其他多数病人在发现主动脉瘤后认可继续日常生活方式，无需惊慌，到正规血管外科中心积极治疗即可。没有证据表明严格卧床能避免动脉瘤破裂。但是，有些情况应该避免，比如，重体力劳动、过分激动、躯干部按摩甚至踩背、可能引起循环剧烈波动的大手术等等。 问：多大的主动脉瘤会破裂？ 答：国际上一般认为，主动脉瘤长到4、5个厘米以上时破裂风险较大，或者主动脉瘤还没有这么大，但扩大的速度比较快，半年增加5毫米，那么也比较危险。但是，瘤体的大小并不是预测破裂与否的唯一指标，破裂还与瘤体的形态、动脉瘤的发病原因等有关，小动脉瘤也经常会见到破裂的例子。 问：主动脉瘤破裂有先兆吗？ 答：部分病人有预兆。在主动脉瘤将要破裂之前，病人常常会感觉到胸背部或腰腹部的疼痛、闷胀，这是一个需要引起高度重视的信号，如已知患有主动脉瘤，应立即赶往有条件的医院，为手术抢救“争分夺秒”。 问：主动脉瘤破裂后血会流到哪里去？ 答：多数情况下，出血积聚在体内，导致腹部膨隆等表现。有时，出血会破入气管或消化道内，导致突发的大量咯血或呕血。 问：明确诊断主动脉瘤就一定要手术吗？ 答：并非绝对，应该综合考虑动脉瘤的破裂风险和患者的年龄、并存病、预期寿命等多种因素。由于微创手术已非常成熟，高龄和高血压、糖尿病等良性并存病，已经完全不是手术的障碍了，故大多数患者均应积极手术治疗。但有些患者，比如瘤体很小且伴有晚期恶性肿瘤、预期寿命很短的患者，则可以考虑暂不手术。 问：主动脉瘤手术早做好还是晚做好？ 答：对于瘤体较大或短期迅速增大，出现疼痛等破裂先兆，伴有严重瘤体压迫症状和远端栓塞症状等情况，当然应该及早甚至急诊手术。但对于小于4厘米的动脉瘤，是否应早期手术就见仁见智了。我们总的看法是早治比晚治好，这基于以下几点：小动脉瘤也完全可能发生破裂；动脉瘤明显增大后再手术，手术的难度和风险往往加大，手术费用增加；患者年龄逐年增大，身体机能客观上逐年减退，其手术耐受性也必然逐年降低；随着技术的进步，主动脉瘤手术的风险已大大降低。 问：主动脉瘤术后需要注意什么？ 答：1.控制血压及心率，将血压控制在正常范围内，尤其应避免血压波动，降压药物不可随意增减。2.改善生活方式，适量运动锻炼，避免剧烈运动，低盐低脂清淡饮食，避免情绪激动，积极控制血脂血糖。3.若出现胸腹或腰背部疼痛，以及其它异常症状时，请咨询血管外科医生，应为主动脉可牵涉的脏器实在太多了。4.术后3月、6月、12月，以后每年一次门诊复查，行彩超或CTA等影像检查。 问：在生活中，如何预防主动脉瘤的发生？ 答：目前所知，没有哪一种药物可以预防动脉瘤的发生。从中青年开始，就应养成健康的生活习惯，有助于减少发生主动脉瘤的机会。应保持良好平和的心态，脾气“大”的人往往越容易得心血管疾病。血压应控制在理想的水平，适度体育锻炼。减少饮食中胆固醇和脂肪的摄入，多吃蔬菜、水果，少吃盐。吸烟和喝酒对主动脉瘤有激发作用，应戒烟，但少量引用红酒可以软化血管，对人体血管具有保护作用。

虽然血管遍布全身、发病率很高，但我国血管外科并不像胃肠、骨科等学科为大众所熟悉，总的来说还是一个比较新兴的学科，多数医院血管外科的历史都在十年以内。我们在接诊全国各地患者中发现，医患双方对血管疾病都存在很多认识误区。 前些年写过一个主动脉方面的问答，很受欢迎，早就想写写其他血管疾病，但工作实在繁忙，不知不觉就拖到现在。因为这些天疫情反复，不能离沪，这才有了动笔的机会。 误区01：只要发现血管有毛病，就一定要手术 正解：人的血管就像家里的水管一样，用的年头越久，越容易出现堵塞、破裂等问题，得靠手术才能修理好。但是，如果只是一点小问题，例如，管壁堆积了一点水垢（斑块），但水流（血流）并没有什么阻碍，这时候硬要手术就不对了，不仅带来不了获益，反而增加风险。客观的说，目前存在相当的过度手术现象，我们必须坚决反对，绝不能为了手术而手术。 误区02：血小板低就不能手术，也不用吃抗血小板药和抗凝药 正解：血小板是凝血系统的主要环节，但是，血小板既要看数目，也要看质量，血小板低并不代表凝血功能弱。血小板低的人，照样可能发生严重血栓，照样可能顺利承受大手术。反之，血小板高，也照样有大出血的。 误区03：治疗就得聚焦病变血管，其他的不重要 正解：这是“只见树木，不见森林”，医生也会犯这错误，只盯着自己那一亩三分地，而忘了人是一个整体。比如下肢动脉闭塞，我们必须记住动脉硬化是个全身性疾病，冠状动脉、颈动脉、肾动脉也可能有问题，切不可腿治好了，却忽视了心梗脑梗和肾衰的防治。 误区04：支架不好，贻害无穷，尽量别放 正解：支架一方面确实存在过度使用问题，但另一方面又常常被妖魔化，比如微信中就有很多假借著名专家传播的伪科学或者只是概念阶段的“科幻动画”，看得让人哭笑不得。支架是非常伟大的发明，救人无数，至于该不该放，还是要根据局部病情和全身情况科学决策，请信赖的专业医生作决定。 误区05：支架都很容易堵塞 正解：人体使用的支架有上百种，不能一概而论，是否易堵与病变部位和性质有关。有些支架，比如冠脉支架、下肢支架，确实再狭窄率和闭塞率比较高，能通过球囊扩张等方法完成治疗就尽量别放支架，尤其是年龄轻的。而有些支架，比如髂动脉支架、颈动脉支架，堵塞机会则相当低。还有主动脉等大支架，就更难堵塞了，甚至不用吃任何维持通畅的药物。 误区06：植入支架后要终生服用抗排异药和抗凝药 正解：支架和脏器移植不一样，根本不用抗排异药。为了提高通畅率，多数支架要服用抗凝药或抗血小板药提高通畅率，但不一定需要终生服用，等到支架表面内皮化完成，也就是支架和血管壁长成一体后就可以考虑停药了。 误区07：体内放了支架或弹簧圈就不能做磁共振了 正解：磁共振都是安全的，支架等植入物本来就比较固定，术后一两月后因组织生长固定更牢，所以，磁共振检查是非常安全的，不会因为磁场导致支架发热、移位或血栓形成等现象，美国AHA曾就此明确声明。而且，很早以前的少数支架可能会有一定磁性，而这些年的支架和弹簧圈都是无磁或消磁的，术后当天都能做磁共振。 误区08：六七十岁了，年龄太大，承受不了手术打击 正解：非常陈旧迂腐的观念。年龄只是手术耐受力的评价指标之一，更重要的是心肺肾等重要脏器功能的科学评估。六七十岁对于血管病人来说还算年轻的，我们的手术病人80多很常见，90多也不少。现在绝大多数血管手术已微创化，老年人手术安全性更好了。 误区09：反正是微创手术，干脆把若干血管问题一次性都做了 正解：通过一个穿刺点，确实可以一次性解决多处多种血管病患，还可以节省一些费用，但这样做的前提是有充分评估和足够把握。必须记住，做的地方越多，手术时间越长，全身影响越大，医生疲劳越甚，可能的风险也越多。尤其是身体欠佳的老年病人，完全没必要急急慌慌的一次做太多，手术安全永远是第一位的。 误区10：血管微创手术比较简单，一般人都能做好 正解：血管微创手术有个特点，学会做、凑合做的门槛低，但做精做好难。这往往造成手术结果天壤之别，甚至留下一地鸡毛。原因有三。首先，这种手术是非直视下远处操控进行的，而精确度又要求毫厘之间，所以细微的技巧很关键。其次，血管病的种类、病因和部位繁多，使多数医生对于某个具体病变的经验不足，甚至只能摸着石头过河。再次，几乎每个病变的形态和结构都不一样，这对医生的灵活应变和器具的丰富选择要求很高。 误区11：孕妇发了血管病孩子就不能要了 正解：孕期当然应该尽量避免药物和手术，但总有些深静脉血栓、主动脉夹层等血管病的发生。生命诚可贵，妈妈更不易。如果经过血管外科和产科的联合评估，判断对孩子影响不大，完全可以继续妊娠。比如，低分子肝素不会通过胎盘，可以安全使用直到分娩；主动脉夹层腔内修复的射线和造影剂对大月份胎儿的影响也很小。 误区12：传统手术费用远低于微创手术 正解：以前是这样的，因为腔内器具非常昂贵，但情况正在变化甚至反转。支架等不断大幅降价，而传统手术的手术费、麻醉费、护理费等人力成本迅速提高，而且传统手术住院时间长、用药多，所以，预计我国很快也会象西方国家那样微创手术更便宜。 误区13：脾动脉瘤、肾动脉瘤等就是肿瘤 正解：动脉瘤不是肿瘤，连良性肿瘤都算不上。肿瘤是细胞的异常增生，破坏脏器甚至远处转移，而动脉瘤只是动脉的膨大扩张，主要危害是破裂出血，而不会侵犯器官和转移。动脉瘤只是因为长得象“瘤”才得了这么一个错误的译名。 误区14：动脉瘤就是血管瘤 正解：老百姓常常把动脉瘤俗称为“血管瘤”，但其实这完全是两种病。动脉瘤发生在大中动脉，是由于某些致病因素导致的动脉明显扩张，可分为真性、假性和夹层动脉瘤。而血管瘤发生在终末血管和组织中，是由胚胎成血管细胞增生而形成的先天性良性肿瘤或血管畸形，可分为毛细血管瘤、海绵状血管瘤、蔓状血管瘤等等。 误区15：手术后腹股沟穿刺点出现肿块肯定是有问题了 正解：多数情况下是正常的，这是因为手术后皮下的疤痕、少量积血、动脉闭合线结等引起的，一般会逐渐变软变平。但是，万一越来越大，出现明显跳动和疼痛，就要小心是不是穿刺点出血甚至是形成假性动脉瘤了，做个彩超可明确。 误区16：股总动脉损伤应采用微创手术修复 正解：随着介入治疗的发展，作为介入最主要导入通路的股总动脉的医源性损伤越来越多，导致假性动脉瘤等。股总动脉位于腹股沟关节部位，紧邻股浅、深动脉分叉，如果采用覆膜支架微创修复，可能会牺牲股深动脉分支，再闭塞率也较高。股总动脉较为表浅，传统手术修复不难，且能避免上述缺点，故应为首选，实在没办法时才考虑支架。 误区17：“多层裸支架”很好，既能修复病变又能保留分支 正解：这种理念认为裸支架虽然不带膜，但放上三五层就也能阻挡血流修复病变，同时分支动脉却能完好保留。这种手术极其简单，没什么技术门槛，一度在国内大行其道，拿来治疗动脉夹层、假性动脉瘤、动静脉瘘等，但大多病变没治好分支却容易闭，而且还会留下一个很难收拾的烂摊子。国外对此已有深刻反思，除了少数科学探索外，使用一定要慎之又慎。 误区18：介入手术后必须绝对卧床制动24小时 正解：护理上确有此要求，常常机械执行，病人老老实实直挺挺躺在床上一动不敢动，腰酸背痛堪比受刑，甚至失眠诱发心肺问题。实际上，以介入最常用的股动脉来说，只需该髋关节不屈曲活动就不会导致穿刺点出血，而扭扭腰、转转脚踝、活动一下其他肢体根本就没事。穿刺点封堵得好的病人甚至可以更早下床。 误区19：手术后有些不舒服很正常，能忍就忍忍吧 正解：确实，不论手术大小和麻醉方式，术后总不会那么舒适，有的病人为了少麻烦医护和家人，会尽量忍受而不及时反应。但是，血管外科老年人多，各脏器功能可能会差一些，术后疼痛、腰酸、失眠、便秘、腹胀、痰多、口渴缺水等问题，如果不及时处置，就有可能导致心梗、脑梗、肺炎等大问题。所以，老人及时反应不适症状很重要，这没什么好客气的，医生就应细致服务，儿女也该床前尽孝。 误区20：病情和网上的很像，肯定是血管病，请一定帮我治疗 正解：病种千千万，但症状就那么几类，所以，老百姓自己对号入座很容易搞错，也有人在我排除血管病后仍要求我帮着治疗，比如，明显的腰椎病引起的下肢跛行。这不是请铁匠做木匠活吗？我作出的判断和建议都是经过深思熟虑的，您得认真阅读和理解我的回复。 误区21：运动会导致支架移位，手术后应避免运动 正解：如果真是手术后动都不能动，这个手术早就消亡了。支架是靠“支撑力”固定在血管中的，而且会被逐渐生长的内膜覆盖变得更加牢固，所以，绝大多数的支架植入后可以完全正常生活，甚至也许还能剧烈运动。当然，有些关节部位的支架或大动脉瘤的支架不能动得太厉害。 误区22：腹部内脏动脉夹层会发生破裂大出血致死 正解：肠系膜动脉、腹腔干动脉、肾动脉以及髂动脉等，可归于腹部内脏动脉。这几条动脉发生夹层的还不少，我一年要经手一两百例，发现一个有趣的现象，那就是90%的病人都是中年左右的男性，具体原因还不清楚。这么多年的这么多病例，我还几乎没见过发生破裂大出血要命的。所以，内脏动脉夹层和主动脉夹层完全不一样，其破裂大出血极其罕见。 误区23：肠系膜上动脉夹层一定要放支架 正解：接着上面的议题，肠系膜上动脉等内脏动脉夹层的主要威胁不在于破，而在于真腔可能被膨大的假腔压闭或严重狭窄，导致动脉供应的小肠等相应脏器发生缺血坏死。最重的病人面临肠坏死，较重的病人表现为腹胀、餐后不适、排便不畅等相对缺血症状，他们都需要通过支架恢复真腔通畅。但更多的病人是血管基本通畅且没有症状的，可以保守观察。 误区24：肠系膜上动脉夹层没症状就肯定不用放支架 正解：有些疼痛缓解而且没有肠缺血症状的人，可能也需要植入支架。这是因为我们在大量的病例随访中发现，有些真腔较窄而主要依靠假腔供血的病人，中长期可能出现真腔狭窄逐渐加重甚至闭塞的情况，导致真腔发出的若干分支供血不足，引起一定的肠缺血症状。因此，我们会根据临床经验进行预判，对此类病人手术干预，确保远期肠功能。 误区25：脾动脉瘤栓塞治疗后会导致脾脏坏死 正解：脾动脉多扭曲，动脉瘤往往接近脾门，所以，用现有器具极难完成保留主干的腔内修复，多数需要栓塞治疗。我们每年要做很多这样的治疗，通过合理把握栓塞的度，可以既彻底栓塞动脉瘤，又维持一定的脾脏血供达到保脾的目的。目前，尚未遇到脾脏坏死的情况，仅个别病例出现很快恢复的局灶性梗塞。 误区26：肾动脉瘤太难治了，只能切除肾脏 正解：肾动脉瘤确实非常难治，除了切肾，以前我们做过几个肾脏离体修复后再自体肾移植回去，但手术非常耗时和麻烦，也有做不了的。从2013年开始，我们团队针对复杂肾动脉瘤开展了多种裸支架辅助下栓塞治疗，取得了非常好的效果，吸引了500多国内外病人前来治疗，绝大多数都完整保全了患肾，也未发生一例肾动脉瘤术后破裂。肾脏很精贵，一人只有俩儿，千万别再随便切肾了。 误区27：小肾动脉瘤肯定不用手术 正解：小肾动脉瘤的破裂风险较低，确实可以观察。但有的时候，动脉瘤并不大，但出现了瘤体压迫肾动脉分支导致肾血管性高血压，或压迫肾盏肾盂导致血尿，这就需要手术干预了。还有的时候，动脉瘤虽然较小，但即将扩张累及肾动脉分叉部，为了避免分叉部动脉瘤手术的高难度，可以及早通过一个简单可靠的微创手术解决问题。 误区28：肠系膜静脉血栓不容易导致肠坏死 正解：很多人认为肠系膜动脉堵了的话容易引起肠坏死，而静脉血栓只会引起肠壁水肿而不会缺血坏死。但实际上，严重肿胀的肠管也会坏死，而且，这种肠管坏死没有穿孔，无腹肌紧张、反跳痛等腹膜刺激症状，因此经常耽误坏死肠管切除的时机。在此过程中，坏死肠管中大量细菌毒素吸收入血，可引起迅速恶化的感染性休克，相当数量的病人因此殒命。 误区29：肾动脉狭窄程度与高血压成正比 正解：高血压的原因很多，不一定是肾动脉狭窄引起的。如果狭窄不严重，但血压很高，说明这并非肾血管性高血压，不用手术，做了也没用。也有肾动脉重度狭窄的病人，但高血压很轻，可他们还是应该及时手术，其主要目的不是为了降血压，而是为了避免不知不觉中的肾脏完全萎缩。 误区30：抽烟主要影响肺，对血管影响不大 正解：错误，香烟对血管的危害，比对呼吸系统有过之而无不及。尼古丁和焦油会使血管痉挛，造成管壁营养障碍、内膜损伤、脂质沉积等，同时也引起血压、血糖、血脂的一系列问题。临床见到的严重动脉硬化病人，多数是老烟枪，有的血管薄弱扩张，有的血管斑块堵塞。 误区31：反正有药物，香烟继续抽问题不大 正解：吸烟与周围血管疾病尤其是动脉疾病的发生有很大关系，有百害而无一利。戒烟是很多血管疾病治疗的基础，光靠药物和手术是不够的，否则早晚还要出问题。比如，下肢动脉硬化闭塞的病人，手术后继续偷偷抽烟，导致很快再次狭窄闭塞，甚至发生心梗、脑梗。 误区32：血管有病要多吃素戒荤腥 正解：动脉硬化等“富贵性”血管病的原因主要是人体代谢失衡，并不能说全是鸡鸭鱼肉吃的，很多素食为主的人动脉硬化也很严重。营养学家的膳食标准推荐也经常变，一会儿不该吃动物油，一会儿又适量动物油更好，让人无所适从。我认为，血管病人一般无需特殊饮食禁忌，荤素、粗细搭配好就行。但是，香烟必须戒，酒要尽量少。 血管外科疾病诊治常见误区——中篇 （主动脉疾病除外） 血管外科疾病诊治常见误区——下篇 （主动脉疾病除外） 作者：冯睿，上海交通大学附属第一人民医院介入中心主任兼血管外科主任。 门诊：北院（虹口区海宁路100号）：周一上午特需，周三上午专家。南院（松江区新松江路650号）：周二上午专家。 中国医师协会主动脉夹层专委会副主任委员 国际血管联盟中国胸主动脉专委会副主任委员 原海军军医大学/长海医院主动脉微创治疗负责人 首届“国之名医”称号获得者 2020年中国好大夫血管外科排行榜第一名 上海市主动脉疾病数据库项目负责人 上海市医疗事故鉴定专家 国际血管外科协会委员Full Member 中国医师协会血管外科分会委员 中国研究型医院学会介入医学专委会常委 中国医疗器械行业协会血管器械分会委员 中国微循环学会周围血管疾病青委会副主任委员 中国医促会血管外科分会委员血透通路学组副组长 中国医药教育协会血管外科专委会委员 东方航空空中首席医疗专家

点式剥脱术 一般与大隐静脉主干的结扎剥脱术同时进行，也可与激光等热消融方法配合使用。点式剥脱术的切口一般在2～3mm，用特制的静脉小钩抓取曲张静脉，完成结扎和剥脱，相邻穿刺点大约间隔3cm以上。也有医生提出，大隐静脉主干的反流病变是由浅表曲张静脉分支的反流引起的，主张仅处理曲张的浅表分支静脉，所以点式剥脱也可单独使用。但我们的经验是，不处理大隐静脉主干而仅仅做点式剥脱，需非常慎重选择病例，否则会导致不必要的术后复发。 点式剥脱无论是单独或联合其他方法实用，都非常微创，不必缝合，医用胶稍微粘合即可。

下肢静脉曲张其实在很大程度上是一个返流性的疾病。下肢的血液应该是从下往上流的，而静脉曲张的病人或者说静脉功能不全的病人，主要是瓣膜功能的损坏。血液被吸上来以后又返流下去了，甚至有些病人瓣膜功能完全丧失，这就造成了回流障碍。而同时，动脉血又源源不断地往下冲，所以越往下的组织里、静脉里的压力就越高。当瓣膜损坏以后，下肢静脉里的压力会增高，这是静脉曲张这一疾病产生的基础。 静脉血的返流，造成下肢静脉压力的增高。因为静脉壁很薄，不像动脉壁很厚，动脉壁的中层是平滑肌层，很有力量，看上去圆滚滚、很扎实的样子；而静脉壁很薄，甚至有时看上去是半透明的，里面的血液都能看出来，静脉壁的中层里面也没有平滑肌，所以，它承受压力的能力是很差的。当静脉压力增高了以后，管壁就扩张了，所以我们可以看到静脉扩张、迂曲的样子。而静脉瓣损坏和静脉返流又构成了恶性循环：因为静脉瓣是附着在管壁上的，当管壁扩张以后，瓣膜就更加关不严了，这就造成了返流更加严重了。 瓣膜在静脉里是一节一节排列的，当上面的瓣膜损坏了以后，压力就会传导到下一个部位的瓣膜中去，导致下一个瓣膜也跟着损坏了，就像多米诺骨牌一样，一个个瓣膜接连的损坏。静脉曲张最常见的是大隐静脉的静脉曲张，大隐静脉是位于大腿和小腿内侧的这根静脉。我们平时看到的一个个像蚯蚓一样的东西其实并不是大隐静脉，而是它的分支，我们叫属支，大隐静脉一般只会发生扩张而不会迂曲。而最容易坏的一个瓣膜就是大隐静脉根部、在腹股沟汇入股静脉的这个地方的一对瓣膜。