深圳市萨米国际医疗中心科普号

发生面瘫是怎么回事？面瘫和中风有什么区别？经常会碰到一种疾病，年轻人面部吹冷风等情况后，次日突然出现了口角的歪斜、闭目不紧、吃东西时一侧流涎。患者就会很担心，是不是得了脑中风？是不是有生命危险？其实这种情况，绝大多数都是周围性的面瘫，学名叫特发性面神经麻痹，并不是中风，没有生命危险。简单的讲，周围性面瘫是脑子外面的面神经发生了麻痹，并不是一种很严重的疾病。而中风是脑子里出现了问题，比如脑血管堵塞或者破裂，引起支配面神经的脑实质的损伤，是一种严重的疾病。如果发生了口角歪斜，用一个简单的鉴别方法可以初步判断：1.如果用力闭眼，有一侧的眼睛闭不紧，有一侧的额纹变浅，而肢体活动自如，无肢体麻木，没有视物重影，没有明显的头晕，那基本上是周围性面瘫，年轻人多见。(下面这张图就是很典型的周围性面瘫)2.而中风的话，虽也有口角歪斜，但是用力闭眼的话，两个眼睛基本上是闭的一样紧的，额纹两侧基本对称。除了口角歪斜，常有一侧肢体的无力和麻木，口齿含糊，可以有视物重影、持续的头晕，常有高血压、高血脂、高血糖、长期烟酒、肥胖等病史。

于萍医生小问答糖尿病本身，因为胰岛素早相分泌不足，会导致餐后血糖升高。病情导致的高血糖外，首先要考虑饮食因素。主食摄入过多。其次，餐后是否适度活动。 如果上述因素都排除了，要考虑用药情况。使用胰岛素的患者，餐前胰岛素用量不足，也是常见因素。使用口服药的患者，要根据用药类型，考虑是否是药量不足导致的。 最后，还有一种情况，也要考虑到，餐前低血糖，会导致进餐过多，以及机体的应激反应，导致餐后高血糖。 本文系于萍医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

于萍医生小问答目前，我国糖尿病的发病率逐年增高，在城市中的患病率大约为百分之十。所以，经常有朋友询问，怎样能知道自己到底有没有糖尿病，需要做哪些检查。 想确定是否有糖尿病，需要做两方面相关检查。 一、静脉血糖的相关检查。包括空腹血糖和餐后血糖或者糖耐量试验。其中，查糖耐量试验更加全面准确，但是需要口服一次高糖，采血四次，费时大约三小时，花费大约50元。 二、糖化血红蛋白的检查。糖化血红蛋白代表最近两到三个月的血糖情况，可以避免采血当天的影响。它不是血糖值，是血糖的代表指标，类似于大盘指数，有经验的医生，可以通过该值，可以看出近三个月的平均血糖情况。它的数值不受采血当天进食影响，静脉采血一次，花费大约50元。 以上两方面的指标需要结合在一起，综合判断是否有糖尿病。一旦发现血糖高以后，下一步还要做深入检查，明确原因，寻找治疗方案。 本文系于萍医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

于萍医生小问答糖尿病患者可以吃水果。一般血糖控制比较稳定（空腹血糖不超过8）时，我们鼓励糖尿病患者吃水果、蔬菜，但是，要限制每日进食水果的总量。一般每天不超过一个（比如苹果，比如梨），而且要按时，分次进食。 糖尿病患者拒绝吃水果完全是错误的。建议患者注重饮食习惯，全面营养，提高9生活质量。 建议患者吃新鲜水果，而不推荐喝各种果汁。吃水果的时间建议在两餐之间，而应该避免在进餐之后马上吃。 欢迎转发。于萍医生原创。

癫痫共患病(转载)转转者：周竹青第十章癫痫共患病第一节概述共患病（Comorbidity）是指患者同时患有非因果关联的两种及两种以上疾病，分别达到各自疾病的诊断标准。共患病的共同患病率高于一般人群，提示两种疾病可能存在共同的病因病理机制。癫痫患者共患其他疾病常见，包括神经系统疾病、精神疾病及躯体疾病。癫痫患者中偏头痛、抽动症、孤独症、注意缺陷多动障碍、情感障碍和精神病性障碍的发生率均远高于一般人群。共患病增加了癫痫诊疗难度，严重影响癫痫患者生活质量，甚至可能增加患者的死亡率，是每一位癫痫专业医生临床工作中不容忽视的问题。认识共患病可以更好地识别可防范的危险因素，更全面准确地进行疾病诊断和治疗，更有效地改善癫痫患者及其照料者的生活质量。建议癫痫专业医生进行癫痫共患病诊疗中应遵循以下基本原则：（1）明确癫痫共患病诊断：全面评估病史、临床表现、体检异常及辅助检查，评价影响患者疾病和整体功能状态的因素，进一步明确共患病表现与癫痫的关联。（2）评价癫痫治疗与共患病的关系，必要时调整抗癫痫药物治疗。（3）评估共患病是否需要治疗：症状轻微对患者生活不造成影响者可暂不处理；症状明显并且对生活造成较大影响者需要采取针对性治疗措施。（4）确定共患病治疗管理策略：由癫痫专业医生和相关专业医生共同制定治疗策略。注重知识宣教，加强风险防范，兼顾远期疗效，改善生活质量。认知功能：约有30%～40%的癫痫患者存在有认知功能方面的损害，是影响生活质量的重要因素。未用抗癫痫药物的新诊断的癫痫患者，已有明确的认知功能方面的损害，包括词语学习能力、言语记忆、情景记忆、记忆策略、言语命名，视觉搜索能力及精神运动速度等方面的减退，其中以词语延迟回忆的损害最为显著，而其空间结构记忆、注意力及抗干扰能力则未受影响。痫样放电可以对认知功能造成严重损害。一次癫痫发作引起数小时至数天的认知功能下降，称为发作后认知功能损害。其后症状可以部分恢复，所残留的认知功能减退称为发作间歇期认知功能损害。全身强直阵挛发作对于认知功能的损害最为明显，其次为复杂部分性发作和由部分性发作继发全身强直阵挛性发作，言语功能损害明显。一些癫痫综合征如婴儿痉挛（West综合征）、Lennox-Gastaut综合征、Sturge-Weber综合征等往往是脑部病理改变的外在表现，伴有严重的认知损害。枕叶癫痫主要表现为注意力、记忆力的下降。额叶癫痫主要为计划与执行功能的减退，记忆功能则不受影响。颞叶癫痫则以近、远期记忆障碍为主。左侧（优势）半球的亚临床发作倾向于造成词语功能下降，右侧半球病变的患者则表现为处理非语言材料的能力下降。癫痫发作频率越高、持续时间越长对认知的影响也越大。发病年龄早，是认知功能预后不良的重要因素之一。早年发病者认知损害严重，而成年期以后发病的患者认知损害轻微。癫痫患者病程越长对其认知损害越明显，尤其体现在言语记忆及情景记忆方面。抗癫痫药物是目前癫痫治疗的首选方法，而且用药是一个长期的过程，所以抗癫痫药对认知功能的损害受到特别关注。应用抗癫痫药的患者存在较广泛的认知损害，包括注意力、言语记忆、情景记忆、空间结构记忆、词语学习能力、抗干扰能力与精神运动速度等方面，其中以词语延迟回忆、注意力以及精神运动速度的损害最为明显。传统AEDs中，卡马西平、苯妥英钠和丙戊酸钠对认知功能影响相似，苯巴比妥对认知功能的影响大于上述三者；新型AEDs中，加巴喷丁、拉莫三嗪对认知功能的影响少于卡马西平，托吡酯（如合适的剂量）的认知功能损害稍重于丙戊酸钠。认知功能损害程度与用药种类和癫痫患者认知损害程度成正比，尤其体现在记忆、注意力以及精神运动能力方面。第二节癫痫与偏头痛癫痫人群中偏头痛的发生率高达8.4%～23%，而偏头痛人群中癫痫发生率高达1%～18%，其中先兆性偏头痛患者合并月经性癫痫的可能性更高。癫痫和偏头痛都是发作性疾病，两者的发生有很多共同影响因素，如劳累、闪光刺激、睡眠剥夺、情绪问题等。与癫痫共病的偏头痛症状往往更严重,发生视觉先兆和畏光、畏声现象更频繁。癫痫共患偏头痛的治疗关键是针对癫痫进行治疗，积极控制癫痫发作，尤其是儿童，可减少偏头痛发生。癫痫和偏头痛是两种不同的病症，但两者可能存在共同的发病机制,因此，认为AEDs可以同时治疗两种疾病，如托吡酯和丙戊酸钠已被证实可用于偏头痛预防。第三节孤独症谱系障碍孤独症谱系障碍（AutismSpectrumDisorders）是一组广泛发育障碍性疾病，起病于婴幼儿期，以社会互动障碍、语言沟通障碍及反复刻板行为和局限性的兴趣狭窄为核心特征。包括孤独症、Asperger综合征、Rett综合征、非典型孤独症和其他童年瓦解性障碍等具有全部或部分核心特征。可依据精神障碍诊断标准做出诊断。癫痫共病孤独症谱系障碍非常常见，为20-25%。智能障碍是两者共病的重要危险因素；婴幼儿及学龄前期两者共病率高。癫痫共病孤独症遵循传统的癫痫治疗原则，抗癫痫药和苯二氮卓类治疗有效。共病患儿对抗癫痫药的治疗反应可能与单纯的癫痫患儿不同。三种及以上抗癫痫药联合使用对控制共病患儿的癫痫发作疗效甚微。抗癫痫药也可以改善共病患儿的情绪不稳、攻击、冲动、自残、刻板重复行为等精神行为症状。共病患儿出现经药物治疗难以控制并对生活造成严重影响的精神行为问题时也可以考虑外科手术治疗。第四节癫痫与注意缺陷多动障碍一、注意缺陷多动障碍的临床表现及诊断注意缺陷多动障碍（AttentionDeficit-HyperactivityDisorder，ADHD）是儿童期最常见的一种行为障碍，以与发育水平不相称的注意缺陷、冲动及多动为核心症状，可以合并品行障碍、对立违抗障碍、情绪障碍及学习障碍等。ADHD的核心症状是注意缺陷、多动和冲动。1.注意缺陷：主动注意保持时间明显低于正常发育。常表现为上课时不专心听讲,易受环境的干扰而分心。背诵困难，做功课拖拉、粗心、边做边玩。轻度注意缺陷时可以对自己感兴趣的活动集中注意,如看电视、听故事等；严重注意缺陷时对任何活动都不能集中注意。2.多动：在需要相对安静的环境中,活动明显增多。表现为上课坐不住,小动作多,话多等。常严重影响课堂纪律。多动表现随年龄增长可能逐渐不明显。3、冲动：说话唐突，行为鲁莽，做事不顾后果,不能忍受挫折和等待，出现危险举动或破坏行为;事后不会吸取教训。ADHD常共患对立违抗、品行、焦虑等心理障碍，以及学习障碍和抽动障碍。智力低下与孤独症患儿也可伴有ADHD。ADHD诊断主要依赖于临床访谈和行为观察。需要尽可能全面的获得儿童发育过程与行为特点、生长与教育的环境、以及疾病史和家族史等。行为量表与神经心理评估可以帮助筛查和诊断。需要对可能的共病进行评估与作出诊断。由于缺乏特异性的检查与测验，诊断依赖于对影响儿童正常生活的异常行为的判断。目前国际上较通用的诊断标准有世界卫生组织的《国际疾病分类》（internationalclassificationofdiseases，ICD）和美国精神病学会的《精神障碍诊断和统计手册》（DSM）两大系统。二、癫痫儿童共患注意缺陷多动障碍的发生率癫痫儿童共患ADHD的发生率各研究报道差异很大，约30%（13-70%），与纳入研究的患儿数量、纳入标准（部分研究将癫痫合并智力障碍患儿排除）以及对于ADHD症状的判断标准不一有关。三、癫痫儿童共患注意缺陷多动障碍的临床表现与单纯注意缺陷多动障碍的差异癫痫儿童共患ADHD与无癫痫的ADHD儿童有两点不同：1.临床分型：部分研究提示注意障碍为主型ADHD在癫痫儿童中明显多于混合型，而一般ADHD儿童中以混合型为主；2.性别差异：无癫痫的ADHD患儿存在明显的性别差异，男：女为2:1-9:1，而癫痫共患ADHD的患儿无性别差异。四、癫痫共患注意缺陷多动障碍的相关因素癫痫与ADHD症状之间的关系并未完全阐明。部分儿童于第一次癫痫发作前即存在ADHD表现，提示很可能存在脑功能发育障碍等共同病因。目前关于癫痫与ADHD共患的相关因素分析研究结果也不完全一致：1.癫痫/癫痫发作相关变量：局灶性癫痫与全面性癫痫是否存在ADHD发生的差异不确定；有研究认为额叶癫痫较其他局灶性癫痫更易发生ADHD，且与EEG放电量有关；癫痫发作频率与ADHD的发生亦无确切相关性；癫痫病程与ADHD发生亦无确切相关。2.抗癫痫药：某些药物确实可能存在精神、行为、认知方面的不良反应，尤其是联合治疗或剂量较大时，但患儿对药物的反应个体差异较大。在诊断ADHD时，需尽可能优化抗癫痫药的使用，避免不合理的联合治疗或过量药物使用。3.癫痫合并智力障碍：合并智力障碍的癫痫儿童共患ADHD的发生率更高，但确切的发生率不同研究也很不一致。主要问题是目前缺乏针对智障儿童的有效的ADHD诊断量表。五、诊断癫痫共患注意缺陷多动障碍需注意的问题癫痫儿童共患ADHD的诊断仍需依靠世界卫生组织的《国际疾病分类》（international classificationofdiseases，ICD）和美国精神病学会的《精神障碍诊断和统计手册》（DSM）这两大系统。但需要先排除是否为其他因素所导致的类似ADHD症状，而并非ADHD这一疾病。诊断前需注意以下几点：1.认真的病史询问；2.应由精神心理医生进行评估；3.长程EEG以排除频繁的微小发作；4.抗癫痫药物血浓度、血生化检查排除由于抗癫痫药物过量或其他生化代谢异常（如低血糖、低钠血症）对认知及行为的影响；5.排除其他可能导致的行为改变，例如是否存在睡眠障碍等六、癫痫患者共患注意缺陷多动障碍的治疗主张尽早治疗。中枢兴奋剂哌甲酯是目前最主要的ADHD治疗药物，对于无癫痫的ADHD患儿核心症状的控制率大于75%，但对于癫痫儿童缺少较大规模的对照研究数据。虽然有实验研究认为哌甲酯可能降低惊厥发生的阈值，但目前大多数观点认为对于发作控制相对良好的患者可以应用哌甲酯控制ADHD症状，但对于发作频繁的患儿目前尚有争议。其他治疗ADHD的药物例如盐酸托莫西丁等对于癫痫共患ADHD的治疗更加缺乏临床研究数据。在兴奋剂治疗前，应该记录基础癫痫发作情况及抗癫痫药物血浓度，并在药物治疗后密切监测上述指标变化，与家长充分沟通。除药物治疗外，强调综合治疗，包括环境、心理社会治疗，识别有无共患其他心理问题（如：焦虑、抑双相情感障碍等），也应给予相应干预。第五节癫痫与抑郁障碍癫痫患者中抑郁障碍患病率高达30%，发生率比普通人群高5～20倍，癫痫患者的自杀率也明显高于普通人群。共患抑郁障碍的的癫痫患者发生耐药性癫痫的机率也更高。癫痫与抑郁共病与遗传、社会心理因素有关，发生机制涉及神经生化、神经解剖结构异常。目前认为海马硬化、下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴功能缺陷、神经递质合成、释放及传递异常及细胞内转导通路异常均可致癫痫共患抑郁障碍。根据癫痫与抑郁发作时间分布，可分为发作前期、发作期、发作间歇期及发作后期抑郁。发作前期抑郁常于癫痫发作前数小时至2天内发生，报道少；发作期抑郁主要见颞叶癫痫患者，发生率达10%，常被当成发作先兆；发作间歇期抑郁出现在两次癫痫发作之间，患病率达40%～60%，临床表现不典型，多样化；发作后期抑郁于癫痫发作后1小时出现，可持续至癫痫发作后15天，多见于额颞叶癫痫，发生率仅次于发作间歇期抑郁。严格意义的癫痫共病抑郁障碍不包括以抑郁症状为表现形式的癫痫发作。证据推荐对癫痫合并抑郁的患者在服用AEDs的同时积极采用抗抑郁药物，并且可以辅以其他非药物治疗。其中选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）及5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）可明显改善癫痫患者的抑郁症状，且对其癫痫发作影响不大。癫痫患者添加抗抑郁药治疗时要注意与抗抑郁药之间的相互作用，应尽量选用低剂量且药物相互作用小的抗抑郁药。某些AEDs如丙戊酸钠、卡马西平和拉莫三嗪也有稳定情绪作用，对合并抑郁症的癫痫患者在不违背治疗原则的前提下可首选这些药物作为单药或添加治疗。药物治疗无效的患者电休克治疗往往有效；迷走神经刺激术可用于治疗难治性癫痫，现认为也可用于药物及电休克治疗效果均不佳的抑郁症。心理治疗不但能改善患者的抑郁状态，而且可能减少癫痫发作频率，具体的心理治疗方法应该由精神科医生做出决策，并尽可能让患者家属理解和参与。第六节焦虑障碍焦虑障碍（AnxietyDisorders）是以焦虑症状为核心表现的一组疾病。常见癫痫共患焦虑障碍类型有：广泛性焦虑障碍、惊恐障碍、社交焦虑障碍、创伤后应激障碍和强迫障碍。可依据精神疾病诊断标准做出诊断。癫痫患者共病焦虑障碍很常见，为14%-25%。与边缘系统、GABA受体功能、钙通道的调控改变和社会心理影响有关。癫痫共病焦虑障碍应用抗抑郁药、苯二氮卓类药物和心理疗法治疗有效，药物合并心理治疗是共患焦虑障碍的最优选择。选择性5-HT再摄取抑制剂类抗抑郁药对共病惊恐障碍、社交焦虑、创伤后应激障碍、强迫障碍以及广泛性焦虑障碍均显示疗效，苯二氮卓类药物对共患广泛性焦虑障碍、三环类抗抑郁药中的氯丙咪嗪对共病强迫症疗效较好。认知行为治疗可以用于所有共病焦虑障碍的治疗，特别是慢性焦虑。其他心理治疗方法包括行为调整、短程的针对症状的治疗和健康教育尚在探索中。抗抑郁药可能诱发癫痫。不稳定癫痫患者应避免使用，抗抑郁药使用中出现癫痫发作需停用抗抑郁药。抗抑郁药使用建议由神经科医生与精神科医生共同参与进行。第七节双相情感障碍双相情感障碍（BipolarDisorder）以心境显著而持久的高扬或低落为基本特征，发作时表现为心境高涨、精力和活动增加，或表现为心境低落、精力降低和活动减少，发作间期通常以完全缓解为特征。可依据精神疾病诊断标准做出诊断。癫痫患者约10%可以出现双相情感障碍的症状，是正常人群的7倍。共病患者双相情感障碍症状较突出的表现为易激惹、愤怒、欣快和夸张。情绪稳定性不良和激惹性增高表现突出，可以在没有明显外界刺激和没有明显意识障碍的情况下出现爆发性的激情发作和攻击行为。可有典型的双相情感障碍发作性病程特点，也可自行缓解或慢性化。共病患者在适宜的抗癫痫药治疗基础上选择情感稳定剂治疗。药物加减量宜缓慢，并检测抗癫痫药的血药浓度。共病双相抑郁的患者可在情感稳定剂充分治疗的基础上合并抗抑郁药改善抑郁症状。癫痫共病双相情感障碍中锂盐使用应慎重。锂盐对癫痫阈值有潜在影响，锂盐合并卡马西平或抗抑郁剂也有不良反应发生，使用中要定期监测血锂浓度。精神药物使用建议征询精神专科医生的意见。第八节精神病性障碍癫痫共病精神病性障碍（PsychoticDisorders）是指癫痫患者同时患有以精神病性症状为主要临床表现的精神疾病或综合征。以精神病性症状为表现形式的癫痫发作不属于癫痫共病。癫痫患者共病精神病性障碍可达4-30%。家族精神病史阳性、伴有神经发育异常的患者共病多见。癫痫类型、发作形式与共病精神病性障碍有关。颞叶癫痫复杂部分性发作常见精神障碍；长病程者、局灶性发作精神障碍较多见；精神障碍可能与某些抗癫痫药使用有关。共病精神病性障碍的治疗与癫痫的治疗密切相关，适宜的抗癫痫药仍应继续使用。癫痫后精神障碍短期使用抗精神病药可以减少并发症和病死率，癫痫发作间期精神障碍可能需要在精神专科医生的参与下较长时间的抗精神病药治疗。共病患者抗精神病药物使用剂量取决于患者的耐受性和疗效。一般要小量起始缓慢加量；关注药物的相互作用；关注对癫痫发作阈值的影响；加药或突然停用抗精神病药应监测抗癫痫药的血药浓度变化。共病患者抗精神病药物使用时间与精神症状的发作和持续时间有关，一般认为症状完全缓解6个月以上可以考虑缓慢减量，若为多次发作用药时间更长。共病治疗决策还取决于精神症状的严重程度以及对生活的影响。若患者的精神症状并未影响正常生活，社会心理功能依然保持，可以暂不用精神药物；若患者完全沉浸其中并会因此造成对自己和他人的伤害，有必要使用抗精神病药。抗精神病药使用建议由神经科医生与精神科医生共同参与进行。 中华医学会和中国抗癫癎协会编《临床诊疗指南·癫癎病分册》，2015年

于萍医生小问答总有一些患者因为高血糖开始接受胰岛素治疗，甚至一些刚刚确诊的糖尿病患者，因为血糖太高，不得不选择胰岛素治疗。那么，一旦开始胰岛素治疗，是不是一辈子离不开了？ 胰岛素没有依赖性。需要使用的时候，就使用；不需要使用的时候，就不使用。 一般来说，因为高血糖使用胰岛素不超过一年。使用胰岛素维持正常血糖一年左右，再通过检查胰岛功能，以及患者的并发症情况，决定下一步治疗方案。当然，也有一些患者不到一年，甚至一周就把胰岛素撤下来啦！ 欢迎转发，欢迎就诊。本文系于萍医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

于萍医生小问答听说得了糖尿病必须控制饮食，什么都不让吃。于是有的患者每天不吃主食，也有患者认为只能是馒头，或者只能吃米饭。其实这些观念都是错误的。 正确的观念是，糖尿病患者什么都能吃，只是什么都不能多吃。尤其是含糖的饮料，点心等最好不吃。此外，煮的过烂的粥，面条，分面子勾芡的食物，最好不吃。 其他的食物，像馒头，米饭，玉米面饼，包子，饺子等等，只要不放糖，都可以吃；各种蔬菜都可以吃；鸡鸭鱼肉也可以吃。几乎所有的食物都可以吃，但是，都不能多吃，要限制量。 于萍医生原创，欢迎转发，欢迎就诊。下期预告，糖尿病患者吃饭的原则是啥？

2014-11-04来源：中华内科杂志上海交通大学医学院附属仁济医院神经科 李焰生一、历史1979年Slater发表题为“良性复发性眩晕”(benign recurrent vertigo，BRV)的文章，提出鉴于临床有许多患者表现为复发性眩晕且无耳蜗症状，但却没有相应的名称，建议使用BRV这个诊断术语。他分析认为当时各种分类的眩晕，如良性发作性位置性眩晕、前庭神经(元)炎、梅尼埃病或一过性脑缺血发作等，均不能代表BRV的表现，唯一与之接近的诊断是儿童良性发作性眩晕(benign paroxysmal vertigo，BPV)，两者的区别在于发病年龄和症状持续时间的不同。而且，作者特别指出，这两者有一个“匪夷所思”的相似之处是均与偏头痛密切相关，结合BRV具有与偏头痛类似的发作诱因，推测其发病机制是血管性的(当时对偏头痛机制的认识)。一石激起千层浪，之后不断有类似的病例报告，也认为可能与偏头痛有关，类似偏头痛患者的眩晕发作，即所谓偏头痛等位征(migraine equivalent)。以后长时间内，与BRV类似或可与之换用的诊断术语包括良性复发性前庭病(benign reculTent vestibulopathy)、良性发作性眩晕(benign paroxysmal vertigo)、复发性前庭病、复发性前庭性眩晕(recurrent vestibular vertigo)及前庭型梅尼埃综合征(vestibular Meniere syndrome)等。二、临床表现多数于成年期发病，少数儿童期发病，平均发病年龄39(7—55)岁，女性多见。反复出现眩晕发作，起病突然无预兆，多在清晨觉醒时，眩晕程度严重，伴随明显的恶心、呕吐和面色苍白，可有眼震，但没有儿童BPV的共济失调。症状多持续数分钟至数小时，个别可以达数天。部分患者持续自发性眩晕缓解后，可出现位置性眩晕。发作期或间期均无神经系统症状和体征，亦无耳蜗症状(耳聋、耳鸣和耳闷)，听力检查正常。月经来潮前后、劳累、饮酒、紧张、兴奋后易发。有明显的个人偏头痛史或家族史。Slater的文章同时报道了7例病例，临床表现为发作性眩晕，但无神经系统或明显的耳蜗症状，听力检查和冷热水试验结果均正常。其中女性5例、男性2例，起病年龄7—55岁。症状持续0.5～4 h后逐渐变轻，但部分出现位置性眩晕，数小时到数天后缓解。发作频率变异大，从每天1次到每年1～2次。3例有家族史，l例呈常染色体显性遗传。已经有许多家族性BRV的报道，多为常染色体显性遗传。如0h等的研究中，对24例BRV患者的220例家族成员进行标准的问卷调查，37％报告有BRV，50％有偏头痛，远高于普通人群的眩晕和偏头痛患病率。BRV先证者的血缘亲属中，2/3以上有偏头痛，且大多数报告在偏头痛发作时伴随有眩晕发作。相反，先证者的无血缘关系的配偶中，仅2％有BRV、23％有偏头痛。对BRV的长期随访非常重要，但相关的研究极少。一项研究报道了98例BRV患者进行平均63个月的长期随访结果哺]。基线时，患者的平均年龄为39岁，平均病程为4.2年，35％有单侧冷热试验异常(超过25％)。随访结果显示82％的患者症状缓解，但分别有4例和2例患者演变为梅尼埃病或偏头痛。三、与偏头痛的关系1.BRV与偏头痛的关系：支持BRV与偏头痛相关的证据主要来自临床和流行病学研究。BRV与偏头痛具有类似的诱发因素，头痛或眩晕发作时其他伴随临床表现相似，BRV与偏头痛具有高的共病率(远超过普通人群)，而且同一家系成员中，可以部分成员患BRV，部分成员患偏头痛，部分成员兼有(完全符合前庭性偏头痛的标准)。在一项对BRV的遗传学分析研究中，Lee等纳入20个呈常染色体显性遗传的BRV家系(家族中至少有3个一级亲属患病)，共87例患者，均表现有至少3次超过1 min的眩晕发作，无神经系统症状或体征，亦无梅尼埃病相关的表现，排除其他可能的复发性眩晕的可能。87例患者中，79％有偏头痛；而另外的221例家族成员中，113例有偏头痛，半数为先兆偏头痛。一项BRV与偏头痛的相关研究显示，208例BRV患者(男女比1：4)进行问卷调查，180例(87％)符合国际头痛疾患分类-2(ICHD一2)的偏头痛诊断标准，其中62％符合先兆偏头痛的诊断。在有偏头痛的BRV患者中，70％的患者在眩晕发作时有部分或完全的偏头痛相关症状，30％在眩晕发作时没有任何偏头痛相关症状，高度提示两者的相关不仅仅是巧合。另一项研究也发现61.1％的BRV患者同时共患偏头痛”。2.BRV与儿童BPV：儿童BPV是20世纪60年代被认识的一种特殊类型的眩晕，多在2—5岁发病，表现为发作性的伴随自主神经症状和共济失调的头晕，也可出现行为和情感症状。依据流行病学证据所显示的BPV与偏头痛的高度相关性，BPV已被ICHD-2认定为偏头痛前期的儿童周期性综合征。Krams等对BPV患者进行长期随访观察。基线时，13例患者的平均起病年龄为2.3岁，其中8例患者的一级亲属有偏头痛；眩晕发作的持续时间从数秒到数天不等(平均15 rain)，变异极大，但每个个体的临床特征则保持不变。经平均10年的随访，其中10例年龄在11岁以上的患者中有5例仍有眩晕发作，眩晕症状消失的平均年龄为6岁，9例出现偏头痛(包括所有6例年龄>15岁者)。表明BPV在成年后不仅会演变为偏头痛，也可持续出现独立的眩晕发作(符合BRV标准)或符合前庭性偏头痛诊断。3.BRV与前庭性偏头痛：偏头痛患者容易有前庭症状，头晕和眩晕发作是早巳发现的临床现象，不仅BPV被认为是偏头痛前期的表现，而且约1/3的偏头痛患者会罹患发作性头晕或眩晕，绝经期后相当数量的偏头痛发作会自行减少，代之以发作性头晕和眩晕。虽然许多研究者认为存在偏头痛相关性眩晕(migraine related vertigo)或偏头痛性眩晕(migrainous vertigo)，但直到2013年，ICHD-3测试版。才正式接受了前庭性偏头痛(vestibular migraine)的诊断概念。BRV与前庭性偏头痛密切相关，高度提示两者具有共同的发病机制或两者就是同一疾患。支持的证据来自两方面：一方面，临床观察发现约1/3的前庭性偏头痛患者，其头痛发作与眩晕发作是分开的，始终没有同时发作，显示相当部分的前庭性偏头痛与BRV有重叠；另一方面，虽然少数BRV患者可以完全没有偏头痛的个人或家族史，但多数BRV患者伴随有偏头痛的个人或家族史，其70％的BRV发作伴随有非头痛的其他偏头痛发作症状，如恶心、呕吐、运动后加重、畏光、畏声、畏嗅、视觉先兆等，说明这些患者就是前庭性偏头痛。四、机制虽然大量临床研究提示BRV与偏头痛或前庭性偏头痛相关，但其中的机制仍然不明确。近期的一篇综述对之有很好地阐述，可供参考。有研究通过观察BRV与前庭性偏头痛患者对硝酸甘油的反应，试图对两者加以区分。研究者对5例BRV、8例前庭性偏头痛和5例健康对照者静脉注射硝酸甘油，发现前庭性偏头痛患者均诱发出头痛，而BRV和健康对照者则分别有2例和1例诱发了头痛，认为可能BRV与前庭性偏头痛有不同的机制。Lee等对20个呈常染色体显性遗传的BRV家系的257例成员进行全基因组连锁扫描分析，寻找与BRV易感相关的位点或片段，发现与染色体22q12区域有关联，但有明显的异质性。因为BRV的表型与发作性共济失调2型类似，故推测为一种离子通道病，在此区域可能的候选基因是腺苷A2a受体和B肾上腺素能受体激酶2。另外，虽然该20个家系中多数患者和家族成员有偏头痛，但研究结果说明BRV与偏头痛不是等位的。作者认为存在高度的遗传异质性，即可能存在多个BRV相关位点，仅部分与偏头痛相关，也可能BRV与偏头痛的关系是复杂的而不仅仅是具有共同的等位基因。迄今，针对前庭性偏头痛或偏头痛相关性眩晕基因分析，未见其与目前已知的特殊类型偏头痛的相关基因(如钙离子通道、钠离子通道、ATP酶)有关。五、诊断标准目前，对BRV的诊断仍可以参考Slater 1979年的诊断标准，其基本标准是：有中或重度发作性眩晕，不伴听觉症状；发作持续时间以小时计；没有原因不明的听力异常；相应的检查除外其他原因。支持的标准是：发作期伴恶心、呕吐或共济失调；发作期可见眼球震颤；有偏头痛或偏头痛家族史；听力正常或由其他原因造成的对称性的听力丧失；典型的偏头痛触发因素，如月经、酒精、睡眠紊乱等。很早，Neuhauser等就提出了偏头痛性眩晕的定义和诊断标准，要求前庭发作时必须伴随偏头痛相关的症状(如头痛、恶心、呕吐、畏光、畏声或先兆)。英国听力前庭医师学会和英国儿科听力学会于2008年提出了偏头痛相关性眩晕分类和诊断标准。国际Barany协会和国际头痛协会于2012年联合推出了前庭性偏头痛的诊断标准。前庭性偏头痛诊断标准：(A)至少5次中-重度的前庭症状发作，持续5 min到72 h；(B)既往或目前存在符合ICHD诊断标准的有或无先兆的偏头痛；(C)50％的前庭症状发作时伴有至少1项偏头痛性症状：①头痛，至少有下列2项特点：单侧、波动性、中重度疼痛、日常体力活动加重头痛；②畏光及畏声；③视觉先兆；(D)难以用其他前庭或ICHD疾患更好地解释。很可能的前庭性偏头痛诊断标准：(1)至少5次中一重度的前庭症状发作，持续5 min到72 h；(2)前述前庭性偏头痛的诊断条件“B”和“C”中仅符合1项(偏头痛病史或发作时的偏头痛样症状)；(3)难以由其他前庭或ICHD疾患更好地解释。按照上述的诊断标准，不仅偏头痛患者的单纯复发性前庭发作可以诊断为很可能的前庭性偏头痛，而且若没有偏头痛的个人史或家族史，符合其他诊断标准的前庭发作也可以被诊断为很可能的前庭性偏头痛。因此，BRV符合很可能的前庭性偏头痛的诊断标准。六、防治由于缺乏统一认识，诊断术语和定义也无共识，故迄今开展的研究主要为队列观察和随访，几乎没有大样本的随机对照试验，故没有证据支持临床的防治决策。从报道的临床经验看，对BRV的预防治疗可以参考对前庭性偏头痛的治疗选择。对急性发作的治疗，因为多数患者发作持续时间短，故仅需对症处理为主，可选择抗晕和止吐剂(倍他司汀、异丙嗪、甲氧氯普胺、氯苯甲嗪、茶苯海明等)。对持续时间长的发作，曲坦类药物效果可能不佳，麦角类药物也不被推荐，仅个别研究提示非甾体消炎药有效。七、存在问题虽然BRV与偏头痛密切相关，也可以按照前庭性偏头痛的诊断标准进行诊断，但是临床长期观察还是发现一些重要的现象值得注意：并非所有BRV患者具有偏头痛个人史或家族史，是否有与没有偏头痛的BRV代表着不同的情况尚不清楚；82％患者的症状在随访4年多的时间里会逐渐缓解，有些患者则是临床发作非常稀疏(每年1次或数年1次)，这与偏头痛的自然病程有所不同；发作时有或无偏头痛样症状(不含头痛)的BRV是否具有相同的机制或属于相同的疾患仍然不清楚；BRV与偏头痛对硝酸甘油的反应性差异大，可能有不同的机制；遗传学分析提示BRV与偏头痛没有共同的等位基因连锁。与偏头痛容易和梅尼埃病相关一样，BRV也与梅尼埃病存在不少相似之处，例如：女性多见，起病年龄不大，诱因和持续时间相似，容易伴随偏头痛等拉“，早期的研究还发现部分BRV患者存在半规管功能损害且随访后发现少数患者会演变为梅尼埃病。这些使得两者的界限变得模糊，临床鉴别诊断困难。可能偏头痛、前庭性偏头痛、BRV和梅尼埃病就是一个连续的疾病谱表现。如在6个家族性偏头痛、发作性眩晕和梅尼埃病的家系中，6个先证者均是同时有偏头痛和梅尼埃病；63个家系成员中，41％有偏头痛，27％有发作性眩晕；更有趣的是，同卵双生子中的一个表现为偏头痛和梅尼埃病，另一个则表现为偏头痛和无听力改变的发作性眩晕。

于萍医生小问答桥本甲状腺炎属于自身免疫性疾病，大多数是终生性的，也就是说会持续很长一段时间。那么，在这段时间内，疾病会有演变。在疾病的活动中，伴随疾病的进展，甲状腺会有不同程度的破坏，由于破坏的强度，部位的不同，甲状腺的功能会受到不同的影响。所以，在疾病演变中，可能会出现甲亢，也可能会出现甲减，更可能出现甲功正常的情况。 理论上，桥本甲状腺炎的患者最终都会形成甲减，只是一个早形成和晚形成的时间问题。甲状腺抗体升高，就会与甲状腺球蛋白结合。他们会反反复复的破坏甲状腺组织细胞，使释放合成甲状腺素的甲状腺滤泡细胞被破坏完毕，最后因为自身甲状腺素分泌不足，形成了甲状腺机能减退症—“甲减”。但是，这个甲减什么时候出现，目前医学还无法预测。 欢迎转发。哈医大二院内分泌于萍本文系于萍医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。