石家庄市第二医院 主任医师 教授 冯红糖尿病有一种并发症叫“糖尿病足”。说到“糖尿病足”,首先映入大家眼帘的也许就是“烂脚”、“足溃疡”、“截肢”等可怕的画面。今天,我写这篇文章,目的就是告诉大家“糖尿病足”并不可怕,只要早期检查,“糖尿病足”是可以预防的。【概念】糖尿病足是指与下肢远端神经异常和不同程度周围血管病变相关的足部溃疡、感染和/或深层组织破坏。轻者表现为足部畸形、皮肤干燥、发凉、胼胝(高危足);重者可出现足部溃疡、坏疸等。糖尿病足早期检查包括病史询问,体格检查,相关神经、血管检查等方面的病情评估。一、病史询问1、了解患者患病持续的时间、治疗方式及其并发症情况。2、如已有溃疡病发生,还要了解溃疡的原因、持续时间、程度和进展情况。二、体格检查1、重点注意溃疡面的外观、范围、深度、温度、气味,确定脚有无畸形、浮肿、软组织感染或骨髓炎等。2、检查患者对侧肢体情况。3、检查鞋袜是否合适。三、相关神经和血管检查(一)下肢神经感觉检查/筛查目的:了解患者是否仍存在保护性的神经感觉。1、触觉:尼龙丝法:用一根特制的10克尼龙丝,一头接触于患者的大脚趾、脚跟和前脚底外侧,用手按住尼龙丝的另一头,并轻轻施压,正好使尼龙丝弯曲。结果判定:患者脚底、脚趾能感觉到尼龙丝则为正常,否则为不正常。2、震动觉:128H2音叉法:要进行双侧检查。同一部位重复两次,并增加一次静止音叉检查。患者取半卧位,暴露双足,将音叉放在患者手部(或肘部、前额),让患者体会正常振动的感觉。敲击音叉使其振动,将音叉柄部放在母趾远端第一关节突起上方;同时嘱患者闭眼,询问患者有无振动感觉,并说出振动觉消失的时间,从而判断出振动感觉持续时间。结果判定:(1)振动觉正常。能感到振动,能正确回答三次检查中至少二次。(2)振动觉减退。能正确回答三次检查中的一次。(3)振动觉缺失。完全无振动感,三次皆回答错误。3、痛觉:大头针轻刺足底第1、3、5趾腹部及跖底皮肤,询问有无疼痛及疼痛程度。4、温度觉:分别用盛冷水(5-10℃)和热水(40-45℃)的玻璃试管接触皮肤,嘱患者报告“冷”、“热”。5、踝反射:患者足放置在平面上,足背屈30°-45°,用叩诊锤轻敲患者的跟腱,以造成踝反射。结果判定:轻叩即出现足趾下弹反射为正常。6、感觉神经定量检测:通过感觉神经定量检测仪的微处理器控制和神经选择性刺激,在皮肤部位进行快速、无痛、定量分析,判断无痛电流感觉阈值、感觉神经传导阈值和功能完整性,及时发现并量化早期糖尿病周围神经病变。(二)足底压力测定通过比利时足底压力步态分析系统,让患者站在有多点压力触感器的平板上通过扫描成像、计算机分析测定脚不同部位的压力,了解患者是否存在脚部压力异常和足底异常压力的分布区。(三)周围血管检查1、手触法:用手触膜脚背或胫后动脉的搏动,搏动消失提示有严重大血管病变。2、血管超声检查:明确血管有无狭窄或闭塞。3、经皮氧分压测定:通过经皮氧分压监测仪,无创性监测从毛细血管血流中溢出的局部氧气压力,了解组织细胞的微血管状态、实际氧供应量以及大循环情况,判断下肢动脉、毛细血管的缺血缺氧情况。4、外周血管病变评估:通过法国ATYS外周血管工作站,使用多普勒方式测量肢体动脉压,得出踝动脉/肱动脉收缩压比值(踝/肱比值) ,评估动、静脉血流情况,从而直接或间接的评估并检查潜在的深部静脉栓塞、静脉瓣膜功能不全、血管阻塞的严重程度,达到早期判断糖尿病周围血管病变病情程度的目的。结果判定:踝/肱比值正常人为1~1.4,<0.9提示下肢有轻度供血不足,0.5~0.7可有间歇性跛行,0.3~0.5可有缺血性休息痛,<0.3可发生肢体缺血性坏死。【知识拓展】糖尿病足的三级预防糖尿病足的预防应该从低危患者开始,中、高危患者为重点预防对象。一级预防主要针对低危患者,通过严格控制血糖、药物疗法、健康教育、控制吸烟饮酒等方法,达到预防糖尿病足的目的。二级预防针对正在发生足溃疡的中危患者,加强伤口处理。三级预防针对中、高危患者,严格控制代谢、科学运动足部、促进伤口愈合、避免足部负荷、对坏死组织进行清创、合理使用扩血管药物等,防止足溃疡发展,降低截肢率、死亡率。
某先生有糖尿病史。一次饮酒后出现了昏迷症状,到医院检测,即时血糖为2.0mmol/L,被诊断为低血糖症。 这位先生发生的低血糖与其饮酒有关吗?饮酒后为什么会引起低血糖症呢?我们先从酒精的代谢讲起。酒精主要在肝脏代谢,代谢过程是乙醇在肝细胞浆中经乙醇脱氢酶作用转变为乙醛,乙醛又经乙醛脱氢酶作用代谢为乙酸,最后代谢为二氧化碳和水。在上述乙醇转化为乙酸的过程中,辅酶Ⅰ还原为还原型辅酶Ⅱ(NADH),NADH/NAD比值增高,使乳酸转变为丙酮酸的过程受到抑制,从而阻碍了糖异生作用。当肝糖原储量因饥饿等营养不良而不充沛时,在肝糖原耗尽情况下酒精通过抑制肝糖原异生(糖原异生是人体在空腹状态下血浆葡萄糖的主要来源),抑制或减弱了低血糖时升糖激素(促肾上腺皮质激素、胰高糖素和生长激素等)的释放,加重了低血糖的发生并延长低血糖的恢复时间。由酒精(乙醇)中毒引起的低血糖综合征称为酒精性低血糖。一种是餐后酒精性低血糖,见于饮酒后3-4小时,由于刺激胰岛素分泌所致;一种是大量饮酒后不吃食物,于储存的肝糖原耗竭之后出现空腹低血糖,约在饮酒后空腹8-12小时时发生。糖尿病患者如果大量喝酒,特别是空腹喝酒,会抑制糖异生反应,从而产生严重的低血糖。糖尿病患者,特别是使用磺脲类药物和晚上注射中长效胰岛素的患者,更应避免空腹大量饮酒。 低血糖一经诊断,应该立即治疗,以使血糖浓度尽快恢复正常。1、立即给予50%的葡萄糖50~150ml静脉推注;也可静脉点滴5%的葡萄糖。2、合并急性酒精中毒者可加用纳洛酮。3、如给予葡萄糖后不能迅速恢复,应加用氢化可的松静脉输注;并给予神经营养药物,防止脑水肿及颅内高压。 大多数低血糖患者经治疗能迅速恢复,无永久性后遗症,但如果由于就医较晚或延误诊断,有少数患者会由于长时间低血糖导致脑水肿、中枢神经损害,遗留不同程度的神经功能损伤,甚至死亡。 饮酒应适量,预防是关键。最好不饮酒,肝功能不良的糖尿病患者更不能饮酒。 糖尿病患者饮酒四知道:1、选用低酒精、低含糖量的葡萄酒;因为含酒精度高的烈性酒长期饮用易合并脂肪肝、酒精性肝硬化、中枢神经系统反应异常等。2、适当控制饮酒量,一天摄入的酒精量不宜超过30克,每周不超过3次。3、避免空腹饮酒,特别是晚餐喝酒时一定要吃主食。4、如果晚餐时喝了酒,睡觉前要测一下血糖,如血糖低于4.0mmol/L,一定要加餐,如面包、馒头、饼干等,以防止出现夜间低血糖。
河北省石家庄市第二医院 主任医师 教授 冯红我是一名医生,我的手机自然就在亲戚、朋友圈里理所应当地成为了他(她)们求医问药的“咨询站点”。2015年11月3日晚23点左右,我正在浏览“朋友圈”,突然手机响了,是一位好朋友的电话,她带着“哭腔”,很委曲,语气也很急躁,说:“我右侧‘肠子痛’,牵扯的腰也疼,快一周了,我这肠子是怎么了?快给我想想办法吧!“,我先稳住了她的情绪,简单问了问一周来的病史,以及腹痛的部位和腹痛的性质,我对她说:”既没吃不干净的食物,又没着凉,我判断腹痛的原因很可能是尿路结石。“,”真的?“,”是的,我判断是!做个双肾、输尿管、膀胱彩超证实一下吧!“。第二天一早,好朋友来到我们医院,我给她做了查体,左侧肾区存在叩周痛。带她办就诊卡、开彩超申请单、缴费,找医生做彩超,一切很顺畅,很快彩超结果出来了,在左侧输尿管膀胱壁连接点狭窄处有一枚0.4cm大小的结石影。“真让你说对了!“,好朋友带着痛苦的表情笑了。尿路结石是在肾和膀胱内形成的,沿尿路通道行径向下移动,最容易停留或嵌顿于输尿管和尿道的生理狭窄处,即肾盂输尿管连接处,输尿管跨过髂血管处及输尿管膀胱壁段,以及尿道狭窄处的尿道内口、膜部和尿道外口的生理性狭窄段。那么,尿路结石为什么会引起疼痛呢?尿路结石引起的疼痛,其一,是胀痛和/或钝痛。这种疼痛多是由于较大结石在肾盂或肾盂内压迫、摩擦或引起积水所致,多发生于患侧肋脊角或上腹部,少数可因反射发生双侧腰痛。其二,是肾纹痛。肾纹痛是较小结石在肾盂或输尿管内移动,引起输尿管痉挛所致;剧烈运动可为诱因,疼痛始于背部、腰或肋腹部,沿输尿管向下腹部、大腿内侧、外阴等处放射。在男性,有的疼痛以睾丸和阴茎处最为严重,并可伴有排尿困难、恶心、呕吐、大汗淋漓、虚脱等。患者常取蹲下蜷曲位或辗转不安,历时数分钟至数小时,待结石停止移动或排入膀胱后疼痛突然消失。结石移动至膀胱粘膜层,还可引起尿频、尿痛、尿急。体检时可有患侧肾区叩击痛,输尿管或膀胱区压痛。好朋友“肠子痛”的原因找到了,怎样治疗呢?泌尿科的医生给她提出了三点建议:一、保证充分饮水,最好饮用含矿物质少的磁化水,使每日尿量维持在2-3L,达到稀释尿液,减少晶体沉淀,冲洗尿路和排出微小结石的作用;尤其夜间为避免尿液过分浓缩,必须强调睡前饮水。二、饮食应避免高草酸食物如菠菜、番茄、土豆、甜菜、龙须菜、果仁、茶叶、可可、巧克力等,避免含钙高的食物如牛奶、奶酪等。三、因为是第一次发现结石,又无基础疾病和病理生理紊乱,不需要采用药物治疗,只需随诊了解结石排除情况和有无新结石形成即可。好朋友听了医生的解释,虽然还“疼“,但病因找到了,一扭头:”我回家喝水去了!“,一扬手,走了。几天后,好朋友给我回话,那天回家后,又疼了一次,现在没事了。【知识拓展】尿路结石的预防结石的发病率和复发率较高,通常经治疗后1/3的患者在5年内复发;形成尿路结石的因素很多,因此科学的预防是有重要临床意义的。一、大量饮水增加尿量,稀释尿中形成结石物质的浓度,减少晶体沉淀,增加结石排出。二、根据结石成分和代谢状态等调节食物构成。高钙摄入者减少含钙食物(奶制品、豆制品、坚果类等)的摄入量。草酸盐结石患者限制浓茶、花生等的摄入,口服维生素B6,减少草酸盐排出,口服氧化镁增加尿中草酸溶解度。高尿酸患者避免高嘌呤食物如动物内脏,口服别嘌呤醇和碳酸氢钠;保持尿pH在6.5,以抑制结石形成。伴甲状旁腺功能亢进者,必须摘除腺瘤或增生组织。三、有尿路梗阻、尿路异物、尿路感染或长期卧床的患者,应及时治疗,避免结石发生。本文系冯红医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载