江苏省常州市中医医院(213003) 沈瑞兴经常听到家长说:孩子长期咳嗽,或感冒后咳嗽十多天,不见减轻,反有加重的趋势,而且晚上重,半夜咳嗽连续数声不停,咳嗽声音响亮。影响全家人晚上睡觉。水也挂了,药也吃了,就是不好。还经常揉鼻子,揉眼睛。很可能这就是一种常见的由过敏引起的咳嗽——咳嗽变异性哮喘。咳嗽变异性哮喘被人们认识之后,有逐渐增多的趋势。小儿时期任何年龄均可发病,而以幼儿、学龄前儿童(3~7岁)多见。其特点是反复或持续咳嗽在1个月以上,大多为夜间、早上发作性咳嗽,运动或哭闹时咳嗽加重,季节不限,伴有胸闷,三分之二患儿有过敏史,部分患儿有家属过敏史,过敏原试验阳性,IgG升高,肺功能测定可有气道阻力增高,胸部X线检查无明显异常。一般抗生素、止咳药治疗效果不显,用平喘药(支气管扩张剂)治疗能止咳。本病的发病机理与哮喘相同,其病理生理改变皆是慢性气道炎症与气高反应性为特点,现在认为是以咳嗽为主要症状的支气管哮喘(咳嗽变异性哮喘)。由于表现为反复呼吸道感染,给患儿和家长带来很大痛苦,西药平喘药虽能止咳,但不能解决复发,皮质激素使用又有一定的副作用。咳嗽变异性哮喘应属于中医“咳嗽”范畴,病因有外邪与内伤,外邪见于风寒袭肺、风热犯肺、燥热犯肺证及痰热壅肺证,内伤见于木火型金。不咳时多见肺脾气虚证。中医中药对咳嗽变异性哮喘有较好疗效,笔者拟将本人的临床治疗体会小结如下。1 肺热证:多数为反复刺激性咳嗽,少数为慢性干咳,痰少不易咯出,或运动时咳嗽。舌质偏红,苔薄腻。或有咽痒呛咳,苔薄黄,脉浮;或有口渴咽痛、咽干,舌边尖红,脉搏数。治法:清热肃肺止咳。常用药物:杏仁、川贝母、橘皮、玄参、黄芩、葶苈子、黛蛤散、芦根、僵蚕。风热证加桑叶、薄荷、蝉衣、前胡。燥热证加南沙参、赤芍、炙枇杷叶。2 肺寒证:慢性咳嗽,或伴咯少量泡沫稀痰。吸入冷空气则咳嗽,喷嚏频作,鼻塞流涕质粘。舌淡,苔白。治法:温肺止咳。选用苏陈九宝汤加减:麻黄、杏仁、苏子、川朴、陈皮、旋复花、苍耳子、桑皮。风寒在表加金沸草、防风、前胡、地肤子;肺寒甚加细辛、干姜。3 肝火犯肺证:气逆作咳,连声不断,甚至咳引胸胁作痛。吸入刺激性气味容易咳嗽。面红喉干,舌苔薄黄少津,脉象弦数。治法:清肺泻火,选用泻白黛蛤散。常用药物:丹皮、杏仁、桑皮、黛蛤散、芦根、地骨皮、勾藤、黄芩、橘红。热甚伤阴加麦冬、沙参。4 肺气虚证:经常感冒,时有咳嗽,日久不愈,少气乏力,纳谷不馨。舌质淡,苔薄,脉搏细少力。治法:补肺固表。选用药物:黄芪、白术、防风、桂枝、白芍、虫草、五味子、灵芝、沙参、黄精、人参、生姜、大枣。或用玉屏风散、桂枝加黄芪汤。病情稳定后,用丸药调理肺脾,巩固疗效。笔者在长期临床实践中体会到咳嗽变异性哮喘发病病因较多,证型有别,但临证以风邪肺热证多见,其基本的病理机制为肺失清萧。笔者自拟桑蝉汤,方由桑皮、杏仁、蝉衣、僵蚕、苍耳子、玄参、苦参、苏子、旋复花、大贝母、生甘草组成,全方疏风祛邪,肃肺止咳。方中蝉衣、僵蚕、苍耳子祛风止咳,桑皮、杏仁、苦参、玄参清泄肺热,苏子、旋复花萧肺止咳。可以随证加减,如风重加麻黄(少量)、桑叶,热重证加南沙参、丹皮,咳重加勾藤、山栀。唯寒证不宜用本方治疗。据现代药理研究,方中蝉衣、苦参、苍耳子有抗过敏作用,苦参、生甘草有消炎抗菌作用,桑皮、杏仁有止咳作用。故本方能取得一定疗效。咳嗽变异性哮喘的治疗关键在于控制反复咳嗽,所以防止复发显得尤为重要,咳嗽减轻后采取标本兼顾的办法为好,用药可参考以上肺气虚证。除了药物治疗,在生活上,患儿要注意不暴热暴冷,避免吸入冷空气,避免剧烈活动,避免吸入刺激性气体,避免接触易过敏药物、食物等,尤其在咳嗽发作时要注意。但是从长期来看,适当参加体育活动、适当耐寒锻炼,对于增强孩子的体质,完善孩子的免疫功能将是有益的。
从孟河医派的形成谈中医教学沈瑞兴常州中医历史悠久,名医辈出。明末至民国初年,江苏武进孟河逐渐形成以费、马、巢、丁等为代表的孟河医派名扬大江南北,以其高深的学术造诣,丰富的临床经验和开创性的办学成果,对祖国医学的发展作出了卓越功绩,影响深远,遍及海内外。值得现在中医教学的深思。一、孟河医派形成简介在我国中医教育史上,学习中医主要靠师带徒,但是历史上很早就有中医学堂,最早可以追溯到魏晋南北朝时期,由政府组织兴办,提供场所,统一编写教材,培养专职教师,实施班级教学。在唐宋时期,最为兴盛,以后各朝代则日渐衰微。近代浙江温州陈虬曾就学孟河费氏,于1885年创办利济医学堂。而孟河医派在上海创办中医院校,开启了现代医学教育的先河,造就大批名中医,产生了深远的影响。这与孟河医家深厚的文学功底、精深的医学水平、丰富的临床经验分不开的。中医多以私人传授医学技术,而且思想保守,对某些医学良方,秘而不宣。孟河医派的形成和发展还得益于孟河医家思想开放。他们冲破学术、秘方保密的传统观念,毫无保留地将自己的经验传给学生等。如费家与马家是在相互竟争与学习中名家辈出。1626年,费尚有(1572~1662)离开镇江,定居孟河,弃儒从医,开创孟河费氏医学之先河。乾嘉年间,费士源(为费氏的另外一支)以内科闻名,丁氏以儿科见长,马氏、巢氏也已有人业医。清道光、咸丰、同治年间,孟河名医云集,业务兴盛,经验成熟,学术思想逐渐形成,费尚有的七世孙费伯雄、费士源的孙子费兰泉、马家的马省三和马文植祖孙以及文植堂兄弟辈马日初、巢家的巢沛山等,均名震数省。到清代中叶,达鼎盛期, 孟河医家之名一时声震寰曲, 二百余户人家的孟河小镇,有十几家中药铺。府县志有载:“小小孟河镇江船如织,求医者络绎不绝”,“摇撸之声连绵数十里”。二、中医的特点和师徒带教中医药学在发展的过程中,不断汲取当时的哲学、文学、数学、历史、地理、天文、军事学等多种学科知识的营养,同时又溶进了中华民族优秀传统文化的血脉之中,成为传统文化不可分割的一个组成部分。中医药学是在中华民族传统文化的土壤中萌生、成长的,中医药学在这种文化氛围中能够自然地得以普及。在中国古代由于交通的不便,再加上气候、地理等诸因素的影响,各个相对独立的区域形成具有特色的医药文化。孟河医学就是其中之一。地域中医药文化是与当地的名医文化密不可分的。几千年来,师带徒培养模式在我国中医教育史上一直占据主导地位。其主要是通过师传徒、父传子的形式,传承中医的理论经验及医疗技术。孟河医家也是通过老师口传心授,将自己的临床经验与医疗技能传授给学生或子女。老师不进行系统的理论讲习,而是结合一个个具体的病人即病案,运用中医理论向学生讲授具体病案的生理、病理变化,临床症状,治疗原则,用药方法等。在这种临床口传身带、手把手地进行临床技能的教授过程中,使徒弟学会正确地望、闻、问、切,正确地辨证论治。由于这种临床言传身教贯穿了整个学习过程,不仅培养了徒弟的主动学习能力,更重要的是培养了中医学的思维方法。可以说,师带徒的培养模式本质上就是临床带教模式。在丁甘仁的医案中就体现了这种模式,其所书的每一方案,均有理有法,详其舌苔、脉象、诊断正确,往往引用《内经》的论述而书诸方案,然后因病辨证,因证处方,这对后学颇多启发,理论联系实际,既可引起学生对理论知识的重视,又增进了学生的理解和实践的能力。同时学生通过背诵医学古籍,记录临证病案。继承老师的医术,将之发扬光大。临床经验要靠老师一点一滴传授,更要学生靠自己一步一步实践体会,逐渐掌握。跟师学习特点是临证早,实践多,是从临床到理论。跟师学习可以加快经验积累,缩短实践时间,较快提高临床诊疗水平。师带徒形式培养的中医人员更能适应中医临床工作。现代研究认为师带徒人员的综合评分高于成人教育培养的毕业生,中医四诊、常见病诊治、疑难病诊治和完成工作量方面都具有优势。由此表明,中医师承模式虽规模小、理论知识不够系统,但它符合中医这门实践性学科的教学规律。三、名医与中医教学中医诊疗并不仅仅在于诊病处方,要了解当地许多民俗的东西,如饮食习惯、起居习惯等。要向病人介绍疾病的特征,疾病的轻重缓急和预后,对病人进行必要的心理疏导。还需懂得各种药物的性能、功效与使用方法,能指导病家正确有效地使用各种药物,各种剂型。指导病家进行医学保健、护理,指导病人的饮食宜忌。在取得疗效的同时,更在于取得病人的信任。这就要求医生要有丰富的社会阅历和经验,同时有其好的口才,有一定的社会活动能力和民事协调能力。对名中医来说,个人的魅力对病人的影响很大,许多患者不仅是对名中医有索方求药的需求,还有一种心理上的信仰和依赖。所以名中医人才素质、社会经验、时间磨练等都是极其重要的。孟河医学流派的形成主要是地缘性名医之间相互学习,互相促进,共同提高,形成一时期大量名医的涌现。旧社会由于交通和信息的限制,也使病人没有很多的就医途径可以选择,这也有利于医生调整医治方案,积累经验。由于中医的理论体系涵盖了自然科学、哲学、人文科学等全面科学内容,强调天、地、人的和谐统一,这其中也包含着人与自然的对立统一、人与人之间和谐的人文主义思想。孟河名中医除了具有深厚的中医基础理论,有名师带教,本人刻苦中医学习名著,长期临床实践的点滴积累;还都具有深厚的文学功底,人文知识;更多的是医家之间的相互竟争,刻苦学习,互相提高;或是向多个老师学习。如丁甘仁就是向多个名医的学习,取数人之长,加上自己的长期实践,成为一代名医。过去不象现在,获取信息很方便,孟河医家跟师实习的同时也从老师处看到了许多外面看不到的书籍,通过书本的学习,使他们站到了一个新的高度。孟河医家正是在长期的实践中,医学经验毫无保留地代代相传,而且一代胜过一代,终于形成划时代的医学流派。师带徒的缺点是临床水平受老师水平的局限,学术交流局限,不利于学术水平的提高。所以说名师出高徒,不是名师难以出高徒。其次师承和家传模式培养的人数毕竟有限,带教学生少,传播慢。丁甘仁正是由此想开办学校,同时一家之见也导致了医学经验及医疗技能的局限性,远不能满足实际工作的需要。另外,家传与师承模式下传授的中医知识和医学技能,没有统一的操作规范和技术标准,质量难以控制,医学水平的整体提高受到一定的限制。现代随着教育学的丰富与发展,西方医学教育模式的引入与实施,中医也走上了现代化教学之路。随着教学体制的日益完善,中医院校亦拥有了现代的实验仪器、丰富的图书资料、先进的教学工具等多种现代化教育设施。理论与实践分阶段进行教授。在理论教学期间,由有关专业的专家和老师采用课堂教学,板书、幻灯、多媒体等现代手段,通过讲课、讨论、讲座、案例、放映等形式,根据培养专业和培养目标,按照知识的内在联系和逻辑关系,由浅入深、由此及彼讲授课程。学校集中进行理论(书本)学习可以较快1提高文化水平:如学习医古文的能力,提高学习知识和运用知识的能力;2学好中医基础知识和基本理论;3掌握常用中药方剂;4掌握常见病的辨证论诒方法;5学好现代医学知识和技能,以期明确诊断,了解疾病的预后、转归,掌握治疗疾病的最有效方法。临床实践教学有专门的实习医院,通过科室轮转进行实践,由专职的医师带教,提供床位病例供学生实习研究。学校及社会上各种医学学术交流会、医学论坛等为师生提供了学术交流的平台,为医学科研创造了条件。解放以来,中医人才得到了大规模高效率的培养,至今,院校已培养了几十万中医师,基本满足了社会对中医人才的需求。几十年的院校教育探索,标准化、有针对性地培养出了大批拥有系统的理论与专业知识,统一的操作技术水平的中医人才,保证了中医高效、稳定的发展。同时,为适应迅猛发展的现代科技,实现中医现代化,高等中医院校在进行人才培养的同时,开展了大量的科研创新工作;在保存与整理医学文献的同时,积极开展理论创新,促进医学水平的整体提高。总体来说,几十年的院校教育在很大程度上促进了中医学科的进步,为保障人民的健康事业和社会主义建设做出了贡献。同时培养出的中医人才将华夏医学带至世界各地,并开始蓬勃发展,开辟了一条光明的中医事业发展之路。 现在全国每年有数以万计的中医院校学生走向工作岗位,那么他们有多少象民国时期上海中医学校毕业学生那样的中医诊疗水平呢?按理说现在的办学水平,无论是师资,还是学生基本素质,无论硬件软件,都是当时不可比的,学生的中医诊疗水平应该大大高于过去。确实,现在学生的现代医学水平,随着时代的进步,已大踏步前进了。但中医诊疗水平就很难说,当然现在的中医诊疗疾病的范围已与解放前不可比。现在医生的思维模式与过去也不一样,现在的医生常常诊断靠现代医学,治疗用中药。现在的中医教学与解放前上海中医学校的中医教学的主要差别在于:1现在上课的老师是学生出身,教学为主,看病为辅,临床少,经验不丰富。带教的老师职称高,从病房到门诊,开西药多,中药少;而后者的老师则是临床经验非常丰富的中医,看病为主,教学为辅,上海中医学校第一二三届任课老师都是大名鼎鼎的中医。2现在的学生是学生出身,且专业思想不巩固,将来做什么还不知道;而后者的学生多数是中医学徒出身,学习目的明确,上海中医学校当时许多学生已有一定的临床经验或临证体会。3现在的教材是中医统编教材,后者的教材主要为中医精典著作,丁甘仁医案曾被程门雪作为教材。4现在中医理论学习与临床实习分段进行。实习时间短,尤其缺少跟一个老师或名中医的时间(不超过一个月),不可能深刻领会中医的辨证施治精神,更不要说学到老师的丰富经验。后者的实习时间长,理论学习与临床实习同时进行。过去的名中医常常有跟几个名医学习的经历。中医学是一门实践要求很高的科学,现代中医教学容易造成实践太少,缺乏临床体会,那么运用中医理论的灵活性差,容易造成理论和临床脱节,治疗效果不理想。中医院校多次进行教学改革,但总体上仍遵循西医的教学模式和教学理念。然而,中医学毕竟有别于西医,以西医学教学模式和理念为蓝本开展的院校培养对中医学生而言,也不利于其深入掌握中医基础理论,领会古典医籍,形成中医取象比类等特有的思维方式。另外,院校培养是一种共性的培养,无法突出各家所长,限制了专科医学个性化的发展。医学的形成和发展与社会政治、经济、文化、科学的发展密切相关。现在不可能继续采取师带徒形式学习中医,但是,学校教学与师带徒可以取长补短,改革现有中医教学方法,采取更符合培养中医人材的方法。目前,最重要的是延长实习时间,增加中医经典著作的教授。还要:1加强学生人文知识的学习;2抽调名医参与教学,否则将来的老师将从书本到书本;3改编精简中医经典著作纳入教材;选修病案、医话;4由学生选择学习医古文或外语。延长实习时间,尤其要延长跟某一、二个老师的时间:一个办法是延长学时至六年或七年;另一个办法是保持五年制中医专业不变,削减现代医学课程,培养纯中医。但是这样的中医只能执业中医,处方西药有困难。或者从中医院校毕业后,临床工作几年再全脱产跟某一、二名名中医学习一、二年,这样院校教育和师带徒相结合,而且有师徒相互学习、教学相长的优点。医院应该允许一部分热爱中医的医生走以继承传统医学为主的道路;医院应该允许确有经验的名中医选择他所喜爱的学生,并且双方愿意以师带徒的传统方式传授他们的宝贵经验,不要用现代医学的东西来硬性地要求他们。培养名中医需要社会环境提供相应的土壤:需要科学精神的弘扬,需要与时俱进的知识结构,需要有宽松的学术氛围,需要互相竞争的环境,也需要医生淡泊名利,医德高尚。相信通过大家的努力将来一定能培养出更高层次的中医人才。