北京协和医院风湿免疫科科普号

类风湿关节炎（RA）是一种慢性自身免疫性疾病，以侵蚀性、对称性四肢的多关节炎为主要临床表现。本病呈全球性分布，是造成人类丧失劳动力和致残的重要原因之一。我国RA的患病率0.32%—0.36%左右。RA的确切发病机制不明。基本病理改变为关节滑膜炎，可逐渐引起关节软骨和骨破坏，最终可能导致关节畸形和功能丧失，不少患者还可出现肺间质病变、血管炎、神经病变等多个系统受累表现。早期诊断、早期治疗对于预防残疾、提高生活质量、降低死亡率至关重要。

2020新春伊始，我还没来得及写完给各位病友的春节贺辞，新型冠状病毒肺炎（以下简称“新冠肺炎”）突然降临，让大家措手不及，也给我们这些本来就有免疫系统疾病并且服用免疫抑制药物的病友带来了很大焦虑和恐慌。 医务工作者这几天紧急动员，调配物资，安排岗位，严阵以待。回想17年前，我刚刚参加工作半年，就成为北京协和医院第一批医生进入SARS病房。这几天回顾总结当年的经验，也结合这几天查阅文献资料的所得，下面以问答的形式给我们风湿免疫病患者提出一些建议，希望对各位病友能有帮助。 问题1: 我的风湿病病情一直很稳定，按计划应该近期去医院复诊，目前新冠肺炎肆虐，我到底应不应该按时复诊？王迁大夫回答：鉴于以下现有知识：1）目前的流行病学调查，此次新型冠状病毒（SARS-CoV-2）已经出现第二、三代感染（即病毒可以人传人）；2）在北京已经发现没有明确武汉旅居接触史的患者（即没去过武汉的人也会得）；3）潜伏期感染患者可以不发热，但具有传染性（即目前可能有远超目前报道数量的感染者散步全国）；4）前期新冠肺炎重症和死亡患者大多是高龄、合并糖尿病等多种基础病（即免疫功能低下的患者可能是重症肺炎的高危人群），所以我认为目前所有医院的内科门诊（不仅仅是发热门诊）均是传染新冠肺炎的高危场所，尤其对于我们风湿免疫病患者。 因此，我个人的建议是：1）如果您的病情近半年都稳定，口服激素剂量在3片/天以下，没有明显药物副作用，建议推迟复诊时间至清明节后；2）一定要维持目前治疗方案，不可擅自停药；3）需要开药、简单复查血常规、肝肾功的患者尽可能选择社区医院，少去病人量大的地区中心级医院，去的时候一定带好口罩（最好也带副眼镜），回家后立即洗手、洗脸，更换外衣；4）如果出现病情复发迹象，可以先通过好大夫在线网站咨询，我近期会尽可能缩短回复时间（24-48小时内回复） 问题2: 我怀疑自己得了新冠肺炎，要不要马上去医院就诊？根据新型冠状病毒的传播模式特点，WHO建议对所有新冠肺炎确诊患者有条件时，都在医疗机构进行观察，以保证患者安全和公共安全。但是由于目前大量患者/疑似患者/焦虑恐慌的普通感冒患者海量涌入各大医院，导致一段时期内医疗资源迅速消耗，医疗机构没有足够空间和医护人员接诊，导致真正重症患者无法及时救治，其他患者在高危的拥挤的门诊被传染，此时需要考虑其他替代的办法。 由于新冠肺炎重症比例并不很高（2-5%，但免疫病患者可能会高于正常人），死亡率也低于SARS，且没有确定有效的药物。在医疗资源紧张的当下，特别是武汉地区，症状轻微的疑诊者或是无症状的接触者，无需都到医院就诊，建议自我隔离和观察不失为一种可行的办法。 问题3: 去医院太可怕了，我能不能在家自我隔离呢？北京协和医院呼吸科建议：对于普通群众，若平时身体健康，没有心肺基础疾病，肾功能不全，免疫抑制或者肿瘤的基础病，出现发热不必过于恐慌，可以在家中观察。这些方法同样适用于不再需要留院观察的患者。 我个人认为，即使是风湿免疫病患者，如果您1）病情近半年都稳定，口服激素剂量在3片/天以下，没有用强免疫抑制剂（如环磷酰胺、吗替麦考酚酯、环孢素、他克莫司或生物制剂）；2）年龄不超过超过65岁；3）没有心肺并发症（如肺纤维化、肺动脉高压、心功能不全），那么即使新出现发热和轻度鼻塞、流涕、咳嗽等上呼吸道感染症状，可以暂在家中观察，密切监测体温、血氧饱和度（建议网上买一个脉搏指氧仪，不用特别贵的，100多元的即可），同时暂停免疫抑制剂1-2周，可口服对乙酰氨基酚（非处方药，各药店都有，商品名叫泰诺林、百服宁）对症处理。 问题4: 自我隔离有什么需要的条件？可以借鉴北京协和医院呼吸科对于疑似新冠肺炎的建议： 1. 最好能有一个医务人员能全程提供居家观察的咨询和监控，直到患者康复。每天进行患者的电话访视，确保患者症状没有恶化。 2. 在家自行隔离时，家属需要进行个人的无菌培训，控制感染播散到其他家庭成员，并让患者得到尽可能安全的照顾。 无菌培训的具体方法如下 1）在通风条件良好的单独的房间；2）拒绝探视；3）最好由一位固定的家属照顾，这位家属需要身体健康；4）家属需要生活在不同房间，如果实在没有条件，相距最少1米。分床睡；5）患者减少活动，限制居住空间，确保需要共用的空间（比如厨房和卫生间）通风良好（保持窗户持续开放）；6）家属与患者在同一房间时，都应该佩戴与面部严密贴合的口罩。如果口罩变湿或是变脏，应该立即更换。口罩使用后立即丢弃，随后进行手消毒。 7）手消毒什么时候做？（重要！） 只要与患者接触，或是进入患者房间，在备餐前后，进食前，如厕后以及任何上看起来手脏的时候。 如果双手看起来干净，可以使用含酒精的液体消毒剂来消毒。 如果手看起来不干净，则需要使用肥皂和流水清洁。 注意：在室内使用含酒精的消毒剂一定要远离火源；使用肥皂和水清洁后，最好使用一次性的纸巾擦干双手。 8）对所有成员进行呼吸道隔离。在咳嗽或是喷嚏时，使用医用口罩，面罩或是纸巾来覆盖，随后洗手。 9）及时丢弃遮盖了口鼻的一次性物品，或是及时清洁（使用肥皂清洗手帕） 10）作为家属，我能和患者分享哪些物品？ 不要共用任何可能导致您感染的物品，包括公用牙刷，吸烟，餐具，饮料，毛巾，衣物以及床上用品。餐具经过肥皂和消毒后才可以再次使用。 11）房间怎么消毒呢？房间内的餐桌、床头桌、卧室家具、卫生间盥洗室台面等：每天用稀释后的漂白消毒剂（1份漂白剂+99份水）清洁。每天至少一次。 问题5: 什么时候必须马上去医院？我个人认为，重点关注几个症状，一旦出现下列情况之一，立即停止在家自我隔离，及时到医院就诊： 1. 出现明显的呼吸困难，并且进行性加重（包括活动后加重的胸闷，憋气，气短），脉搏血氧饱和度低于93%（注意：有雷诺现象的病友脉搏指氧仪可能测不准，还要结合症状） 2. 出现意识问题（包括嗜睡，说胡话，分不清昼夜等） 3. 腹泻 4. 高烧超过39度。 如果需要前往医院就医，何种交通工具合适呢？ 应尽量避免采用公共交通，可以叫120或开车前往，注意打开车窗保持通风。 病人本人和陪同家属都应该佩戴口罩，并与其他人保持距离1米以上（交通工具或医疗机构都应如此）。 交通工具的任何部位被呼吸道分泌物或是体液污染，都应该进行及时消毒（1份漂白剂+99份水）。 欢迎各位病友互相转发。最后，祝各位病友平稳渡过难关，平安快乐，诸事顺意！王迁医生 2020年1月28日 修改于2019年2月29日

项目简介系统性红斑狼疮患者在稳定期往往接受长期小剂量糖皮质激素巩固维持，但不必要的长期维持治疗可带来影响深远的副作用。然而对于稳定期红斑狼疮目前尚无公认的停药策略，能否减停药以及何时减停药还欠缺指南性的指导意见。 因此，我们设计并开展这项研究，在长期稳定的系统性红斑狼疮患者中观察减停药的安全性并进行复发风险评估。 入组要求● 18～60岁的SLE 患者，具有停药意愿，且近期无生育计划； ● 病情稳定2年以上，2年内未有过重要脏器受损； ● 泼尼松≤7.5mg/日（或等同剂量）6月以上，6月内未进行过大剂量激素冲击治疗（≥500mg/日甲强龙）； ● 免疫抑制药物（包括环磷酰胺、环孢素、霉酚酸酯、他克莫司、甲氨蝶呤、来氟米特、静脉丙种球蛋白）停用6月以上，服用羟氯喹并剂量稳定2月以上； ● 6月内未使用过生物制剂如抗CD20单抗、CD22单抗、贝利单抗等。 参加研究的收益● 协和团队长期的密切观察； ● 专家的个性化指导； ● 便捷的就诊体验； ● 有助于医学科学发展。 加入我们有意者可先申请预约门诊，经初步筛选后，需到北京协和医院风湿免疫科门诊进行全面评估后方能决定是否入组。

忙碌的周三义诊 从东单北大街协和医院本部往北,是青年会大楼所在地。在大楼三层的和润国际健康中心大厅内,有小朋友跑来跑去,年轻的家长或是爷爷奶奶有的着急的在等待,有的正安抚着躁动的孩子。 　　每周三上午,北京协和医院风湿免疫科副教授、硕士生导师尤欣都会和她的公益团队来到和润,为来自各地的孤独症(也称自闭症)孩子进行针对孤独症的特殊检测和治疗方面的免费咨询。过去一年,他们已经帮助了300多个孩子。 　　9点之前,6名自闭症和2名发育正常儿童的静脉采血送到了正在大厅等候的志愿者方芳手里。带着血样,方芳一刻不敢耽误地赶到协和医科大学基础所实验室,在那里提取外周血单个核细胞,培养、刺激和染色。 　　大厅里,两名志愿者分别在与孩子和家长了解相关情况并登记造册。会议室里,孤独症孩子家长“卓妈”在给候诊的家长详细介绍“如何禁食不耐受食物和给孤独症孩子做饮食干预”,许多家长在认真做笔记。 　　接近中午12点,工作才告一段落,孤独症治疗公益小组还有最后一个学习总结要完成,新加入的北京协和医院徐新宇博士给大家介绍孤独症的全面评估方法和注意事项。尤欣一脸疲惫,但脸上写着自信,“有的孩子在接受治疗后,改善明显。” 　　日常繁重的医院临床工作已经让尤欣喘不过气来,周三上午的义诊更是压缩了业余时间。一年里,尤欣不仅自己搭进去十几万元用于实验,还把自己的好朋友方芳“拖下水”。方芳曾是广州中山医科大学附属医院的临床医生,有着3年的中国医学科学院实验室工作经验。近两年来她一直跟着尤欣,从事着为孤独症孩子做免疫细胞数目和功能的检测。 　　“早晨8点赶到实验室,下午3点离开,每周如此。300多个孩子的项目检测结果都出自方芳,我没有一分钱给她,但这份工作她比任何人都做的认真。” 　　而作为一个孤独症孩子的母亲,几年来,尤欣一直在做着与孤独症有关的研究和新疗法的探索,不久前出版的《自闭症革命——全身策略释放生命潜能》一书就是由尤欣和协和医大的学生翻译完成。 　　《自闭症革命》是著名的哈佛医学院医师及研究员玛莎·赫伯特提出的革命性的孤独症全新理念及治疗方略。尤欣自己不仅亲身到哈佛学习并将玛莎教授的孤独症医学治疗经验和理念带回中国,同时在和润诊所和协和医院风湿免疫科的帮助下,成立了“启明星自闭症治疗研究平台GSTAR”。 　自救实验后,孩子开始张口说话 　　孤独症长时间以来通过各种表现而被定义,孩子被认为不能完成的事情包括交流、自控、像其他人一样生活。 　　在一年的试验性治疗研究过程中,尤欣的团队积极推动并传播着“禁食不耐受食物和饮食干预是孤独症治疗基石”的理念,项目已为300多名孤独症儿童进行了公益治疗的咨询,并建立了我国首个孤独症的临床生物免疫学数据库,不少孤独症孩子的症状得到了不同程度的改善。 　　而说起自己对孩子的自救经历,尤欣仍旧心有余悸:童童在尤欣坚持免疫治疗下,三个月后能仿说句子了,半年后有了简单需求性的主动语言。 　　“童童3岁半时被确诊为孤独症,回想起两岁前的那个人见人爱的小宝宝,我伤心欲绝,赶紧找好的老师和学校进行行为矫正训练。可是童童的症状越来越重,训练了一年半,到了五岁还是不会说话,甚至张口发音都不能了。作为临床医生,我心急如焚,开始寻找可能对童童有效的治疗药物,最后选择了一个副作用小和调节免疫作用强的药:静脉用丙种球蛋白。输丙球的次日,奇迹出现了。童童开始吃核桃、开心果等坚果了,之前只能吃软米饭和面条,凌晨两点到五点的失眠也消失了。渐渐地与童童对话时那种对牛弹琴的感觉没有了,他对我们的要求开始有反应了。”尽管孩子进步像蜗牛,但对于尤欣这些经历了长久失望、绝望和等待的家长来说,已经是很大的回报。 　　在了解了更多国际先进治疗方法的同时,尤欣开始给童童进行饮食干预,“首先停掉了牛奶以及麦类食物。”在综合干预之后,7岁开始,童童的脑子清楚了许多,焦躁减退,睡眠情况好转。“当我明白了这个病的病因和发病机制时,觉得不能再等了。我的孩子已经晚了,耽误了,他的康复就是有限度的,不能让其他的孩子再走弯路了。”于是尤欣跑到童童做康复训练的机构给孤独症家长讲,“千万千万要饮食干预,我见过二岁开始做饮食干预的典型孤独症患者,有好几个六七岁就可以上正常小学了,那是完全不一样的预后。” 　　尤欣解释说,“当摄入不耐受的牛奶及麦类食物后,异种蛋白在体弱的孤独症儿童的消化道内不能代谢成小的氨基酸或有营养的成分被吸收,反倒是介于蛋白和氨基酸之间的一个肽段,肽段有阿片(罂粟)一样的作用,孩子吃了之后就会像吸了大麻一样,会兴奋的来回跑,焦躁,难以安静。”尤欣说,“饮食干预就是让孩子避开对他们身体有害的食物,只有这样,孩子的胃肠道和免疫系统紊乱才能慢慢得到调整。” 　　提出“孤独症是免疫系统疾病”假说 　　几十年来,大多数医生会告诉父母孤独症是孩子大脑遗传的问题,而且不会消失,他们应该预见到孩子在学步期的问题将会伴随终生。“过去30年,我们都是针对这里的研究,或者抗精神病药物的治疗,根本没有效果,因为方向错了。”尤欣用手指指头部说道,“不是基因和大脑,孤独症是整个身体和环境的问题。” 　　在孤独症儿童中,智力水平表现很不一致,少数孩子在正常范围,大多数表现为不同程度的智力障碍。虽然目前孤独症的干预方法很多,但大多缺乏循证医学的证据,尚无最优治疗方案。而康复训练的目标是促进患者语言发育,提高社会交往能力,掌握基本生活技能和学习技能。 　　“我认为是一群出生时体质比较弱的孩子,在后天环境中各种有害因素对他们的干扰,导致免疫紊乱。”尤欣说,母亲怀孕期间精神压力过大等,都会对胎儿产生影响,导致孩子出生后的先天不足、体弱。 　　有着20多年免疫病临床经验的尤欣对自己提出的“孤独症发病免疫假说”有自信。她认为疫苗的接种对自闭症儿童的免疫系统干扰是巨大的。“比如母乳可以规避孤独症,而牛奶对于免疫紊乱的孩子更是雪上加霜,每天大量的接触过敏原导致了灾难性的慢性过敏、胃肠道功能障碍、代谢问题和大脑的异常。甚至导致其多系统病变,表现出行为异常,认知、理解和语言障碍等。而慢性过敏是一个真空,目前既不属于变态反应科,也不属于风湿免疫科,国内外都缺乏这方面的研究。” 　　2015年8月,尤欣在《中华儿科》杂志发表综述《孤独症和免疫紊乱研究进展》,文中对自己的研究跟踪做了阶段性的揭示:“在孤独症孩子身上存在着很严重的免疫紊乱。”过去的一年中,尤欣和她的团队检测了300多个孤独症孩子的T细胞,“数据明确显示孤独症的免疫异常,而且我们已经找到了提示预后的免疫指标。” 　　“是时候为孤独症正名了。”尤欣说,“首先它不是遗传病,是更多的受后天环境影响。其次,它不只是神经系统的疾病,而是多系统的功能障碍,特别是免疫系统和胃肠道。最后,坚信这个病是可以治疗的,我们会全力以赴地研究这个疑难病,探索有效的治疗方法,拯救更多的孩子。目前我们的这些工作也都是国际科学界近两年的研究热点。”

原创： 尤欣 协和医学杂志 2019-04-02 每个孩子都是降落在凡间的天使， 他们是特别的， 他们不盲，却对人和事物视而不见， 他们不哑，却不知如何开口说话。 他们如星星一般纯净， 他们像星星一样独自闪烁， 他们有个好听的名字——星星的孩子。 自闭症也称孤独症（全称：孤独症谱系障碍），近年来在世界范围内已由罕见病迅速升为常见病，是儿童精神发育障碍的主要疾病。 美国疾病控制中心2014年调查显示：8岁人群孤独症的发病率为1/59，2015年调查3-17岁人群孤独症的发病率为1/45。我国虽没有全国范围内的大规模流行病学调查，但在北京等大城市的发病率约1%。 孤独症病因不明，80%的患儿成年后生活不能自理，需多人看护，且大部分患者存在多动兴奋和/或暴力倾向，预后极差。 孤独症患儿又被称为“星星的孩子”，因为我们不知道他们在想什么，以为他们活在自己的世界里，没有悲伤，没有烦恼，就像生活在美好的伊甸园。 其实他们很伤心，甚至很绝望，即使是面对最亲爱的妈妈，也无法说出自己的感受和要求，无法停止或解释自己因严重的感统失调和脑部炎症而手舞足蹈、大尺度抽动，甚至因剧烈头痛而频繁撞头。大多的时间都在被亲人误解、呵斥、体罚，那是怎样的一种挫败和无助呀！ 他们被假想为某方面的尚未被发现的“天才”，人们通常是善意，大多是安慰，让新手家长们心存侥幸，老家长们有苦难言。 天才的孤独症患者在历史长河中屈指可数，而大部分则是严重的智障，甚至吃饭、睡觉和二便都无法自理。 所以在美国，一个孤独症患者一生需要并得到的政府补助平均高达3，500，000美金，多么沉重的负担！ 我国于1984年首次报道孤独症，对该病的了解近20余年，随着越来越多的患儿将长大成年，无论是家庭还是社会，都要承受不能承受之重，无异于一场人类文明进步的灾难。 艾滋病在上世纪90年代还是让人谈虎色变的不治之症，现在已经被攻克，甚至有希望“治愈”，为什么孤独症却不能？我们的科学和医学在突飞猛进，为什么在孤独症面前却迷失？因为孤独症是“遗传病”，并将伴随终生？ 从经典的细胞遗传学、单核苷酸突变、寡核苷酸多态性，到全基因组连锁分析、候选基因重测序和关联分析等，没有发现确切致病基因，有数百个易感基因。 对于已知的易感基因相关的孤独症表型研究是难点，因为这一疾病症状繁多，诊断标准缺乏客观指标。而且同一易感基因（如NRXN1、SHANKS和CNTNAP2）既与孤独症有关，也与精神分裂症等其它神经系统疾病有关，很难判断何种孤独症症状是由该基因引起。 当我们重新审视孤独症的病因时，近来研究明确指出环境因素在孤独症发病的权重在55%以上，也就是说“在一定遗传背景的基础上，是环境最终叩响了扳机”。包括：空气中PM2.5的暴露、重金属污染、农药残留、转基因食物、塑料等有害合成物、母亲高龄、孕期感染、长期压力、抗生素等药物使用、肥胖、糖尿病以及喂养方式等。 最具争议的是：1998年有医生报道麻疹-风疹-腮腺炎疫苗可能与孤独症有关，之后及近期被美国国立卫生院等数个研究结果驳斥。这种三联疫苗中含有24种抗原，能否引起某些易感个体的免疫异常反应，还有待长期观察和研究。 那么，孤独症真的就是持续终生的慢性神经系统疾病吗？真的是无药可治吗？ 在过去的5年中，我们深入研究了600多名孤独症患者的免疫、代谢、肠道菌群和多系统症状，饮食干预前后核心症状和共病的变化，开展了多例自闭症粪菌移植的临床试验。 我们观察到了一些典型孤独症患儿康复案例，也看到大多数孩子经过治疗后症状得到很大程度的改善，但距离生活自理和融入社会还是有很大距离。深刻地体会到孤独症是一多系统性疾病，不仅与儿科、精神科、神经科有关，而且涉及免疫、消化、感染、变态反应、内分泌、营养、毒理等多个临床科室。 免疫机制在孤独症发病中的重要作用已得到广泛认可，包括固有免疫系统和获得性免疫系统异常。我们的研究也发现，他们的抗原递呈细胞、B细胞和T细胞数目、功能与神经发育正常儿童不同。大多数孩子在婴幼儿期有免疫力低下的表现——易感染，免疫球蛋白G和免疫球蛋白A低于正常范围，也有免疫紊乱表现——严重的食物不耐受（尽管有争议，但是严格限制饮食后疗效明显）、特应性皮炎等，针对肠道和脑组织的多种抗体，既往川崎病等免疫病病史，有过敏性疾病或免疫性疾病家族史，并且应用丙种球蛋白治疗可以改善部分孤独症患者的核心症状，也使免疫紊乱得到调节。 消化道症状见于大多数孤独症患者，有报道高达90%。包括：便秘、腹泻、打嗝、嗳气、腹胀、腹痛、反流、干呕等。肠黏膜病理活检显示有大量的T细胞浸润。婴幼儿期出现这些功能性胃肠病症状，一直以来被认为是孤独症的共病，其实是孤独症的常见临床表现。因为其发生率不低于孤独症的核心症状，而且针对肠道的治疗可以有效改善核心症状。 宏基因组技术推动了人类疾病与肠道菌群的研究，孤独症患者存在严重的肠道菌群失调，涵盖细菌、真菌、病毒和寄生虫。这些定植在肠道的有害微生物产生大量促炎症代谢产物和神经递质，导致神经精神症状。抗感染治疗能够治疗孤独症，但是停药后症状再发。补充益生菌也可有效治疗，但其对肠道菌群的复杂影响及有益菌如何定植，还需要大量的试验研究。 孤独症也是代谢性疾病，患者不仅在婴幼儿期开始出现糖代谢、脂代谢异常，且普遍存在必需氨基酸代谢紊乱（如苯丙氨酸、支链氨基酸、色氨酸、同型半胱氨酸等），特别是谷氨酸等兴奋性递质升高，谷胱甘肽通路障碍，加重患者脑部炎症和兴奋多动。还有维生素代谢紊乱，包括叶酸、吡哆醇等B族维生素，维生素C、维生素A和K等全面缺乏。因此，大多是孩子处于营养不良状态，加之挑食，造成患者儿童期瘦小，成年期肥胖。能量代谢也是突出问题，多有肌张力减弱，存在线粒体功能障碍，补充肉碱和辅酶Q10可改善孤独症相关症状。此外，尿素循环障碍，嘌呤、嘧啶代谢紊乱，在孤独症患者中也很常见。 以上的多系统受累，可能是患者交流障碍和刻板重复行为的病理生理基础。治疗多系统病变的同时，能够改善孤独症核心症状。以全身性疾病的视角去研究孤独症，将会为我们打开孤独症康复之路的大门，多科协作，是攻克孤独症的必经之路。 未来十年，随着世界范围内对肠道菌群研究的推进，对多种慢性病的再认识，孤独症可能会被破解。其中，肠道是最大的免疫器官，肠道菌群在消化、合成必须维生素、氨基酸、神经递质、神经调节因子方面起着主要作用，不仅能调节代谢与营养，生物拮抗与防御感染，驱动免疫成熟和维持稳态，还影响循环和神经发育。 肠道菌群、肠道黏膜免疫和大脑炎症间存在特殊的密切联系，粪菌移植将成为最有前途的孤独症治疗新方法。 我们已经根据患者尿代谢的指标，建立了疾病诊断模型，AUC 0.93，加之多年针对该病的临床和基础研究，可以确切地说：孤独症是需要治疗的，也是可以治疗的！让我们一起关注孤独症——多学科协作，共同救治“星星的孩子”！ 教授，主任医师，博士研究生导师。 擅长诊治系统性红斑狼疮、干燥综合征、类风湿关节炎、脊柱关节病、系统性血管炎等各种风湿免疫病。擅长治疗特殊发育儿童（自闭症、多动症、过敏和哮喘）的免疫紊乱。 获得中国医学科学院医学与健康科技创新工程项目“人体微生物组平台建设与应用研究”的资助，探索微生态和免疫重建在孤独症治疗中的作用及其机制。

中国梦实践者2019-4-2 第967期 原文链接（含视频）：http://news.cctv.com/special/zgmsjz/a/index.shtml?id=ARTITbLFATulUR1ERnkjhY7u190401&from=singlemessage&isappinstalled=0 央视网消息：“彤彤快到6岁的时候，孤独症（又称自闭症）的症状越来越多，吃饭、睡觉和大小便都不能自理。尽管那时候已经过了两年多的强化训练，他还是不能仿说，连单音也不行，并且认知理解能力仅相当于1岁孩子的水平。作为一个医生，真的是很沮丧、很绝望，只能想从另外一个角度看能不能帮助到孩子。” 她是医生，也是《自闭症革命——全身策略释放生命潜能》的译者，更是这个特殊群体“母亲”中的一员。 双重身份的自救实验 尤欣的孩子彤彤是一位重度孤独症患者，3岁多被确诊为孤独症。尤欣跟家人第一时间带着孩子寻找康复机构进行康复训练。“当时我在美国，于是就把彤彤接到了国外进行一些行为矫正训练。训练了大概有8个月的时候，孩子还是不会说话。之后，就带着他回到了北京，在五彩鹿（自闭症康复中心）还有阳光友谊康复中心等一些比较正规的训练机构进行训练。” 然而，随着年龄的增长，彤彤在自闭症方面的症状越来越多，遇到了许多不可克服的障碍。不会说话，认知理解能力很低，尤欣觉得她必须得抢在6岁前让彤彤发音，“因为基本上国际上认可的就是到了6岁还不会说话的，以后也不会说话了。最开始我是天天都跟他练，在学校练完了回家我也学着老师的样子去跟他练。但是怎么教也教不会，真的是一万遍也教不会一个发音，一直教到6岁，一个发音都没有学会。” 当时，彤彤的情况很严重，尤欣也格外焦虑，每天带着彤彤做强化训练，反而情况越来越糟。后来，尤欣了解到，孤独症是有病理基础的，是需要治疗的，通过治疗才能帮助孩子克服部分障碍，才能让他的能力得到部分提升。 “我之前对待孩子的态度和理念都是错误的。”尤欣经过反思，对彤彤的生活和治疗做出了调整。8岁以后，彤彤有了比较明显的进步，尤欣的心情也放松了许多。 “第一个明显的进步是在用了丙球之后，他输了丙球之后，挑食的症状有明显的改善，睡眠障碍就减轻了好多，而且理解力、认知能力都得到了提升，并且开始仿说，等到用丙球三个月以后，他就可以仿说句子了。”这在尤欣看来，简直就是个奇迹了。 在了解更多先进治疗方法的同时，尤欣开始给彤彤进行饮食干预，“首先停掉了牛奶以及麦类食物。”在综合干预之后，彤彤问题行为减少，兴奋性下降，睡眠情况好转，理解力明显提高。 粪菌移植与“星星的孩子” 因为孤独症患者普遍存在肠道菌群的失调或者慢性的肠道感染，在尤欣看来，除了饮食干预外，另一有效的治疗手段是粪菌移植。粪菌移植治疗孤独症的初步数据也显示，粪菌移植可以显著改善孤独症的胃肠道症状和孤独症的核心症状。 2015年的春天，彤彤打嗝、嗳气非常严重，一天差不多有上百个嗝，伴随着的是他的认知理解和语言等能力的下降，以及各种问题行为的加重，当时解放军总医院儿科主任邹丽萍教授建议尤欣给孩子做粪菌移植。“我也很能接受这个理念，因为之前我也查阅了大量的文献，知道孩子有严重的菌群紊乱。”最终，解放军总医院消化科主任杨云生教授为彤彤做了粪菌移植，这也是国内第一例自闭症的粪菌移植。粪菌移植后，彤彤的打嗝症状就明显的减轻了。让人振奋的是，彤彤的孤独症症状也有明显的改善。 2017年夏天，北京协和医院也开展了粪菌移植治疗自闭症的的临床试验，该实验通过了协和医院的伦理审查，得到消化科主任钱家明教授的大力支持。在做粪菌移植临床试验的这两三年时间里，明显的观察到很多孤独症患者受益于粪菌移植。 “以后，我们对自闭症的研究方向还是我们在五年前确定的研究方向，就是自身免疫和肠道菌群。目前，我们在这个领域所做的工作在世界上也是处于比较高的水平，所以，我们会继续沿着这个方向走下去，希望未来的两年会有一些比较高水平的research paper出来，这样可以让更多的临床医生和科研工作者了解这个特殊的疾病。”尤欣说，生活自理是大多数孤独症家长最大的希望，她想通过努力，帮助孤独症患者达到生活自理，希望孤独症患者在没有家人陪伴的时候，也能正常的生活。 很多人曾认为孤独症是遗传的，但是近年来孤独症在我国及世界范围内的爆发提示这个病更多的受环境因素影响，研究报道环境因素在孤独症发病的权重在55%以上。其中免疫紊乱和肠道微生态失衡备受关注，针对免疫和肠道菌群的治疗很可能为孤独症患者的明天带来希望。“希望我国的消化科、精神神经科、免疫科、感染科、变态反应科、内分泌科和营养科等多科协做，一起研究孤独症，治疗孤独症，改善孤独症的预后！”尤欣说。（本文系尤欣教授授权发布，仅供参考）

各位患者不要因为看到说明书上写的“甲氨蝶呤是治疗白血病和恶性肿瘤的化疗药物”而不敢应用。甲氨蝶呤是治疗类风湿关节炎的“基石药物”，全世界的类风湿关节炎患者超过半数人在服用该药物，近三成的患者单靠该药物就能够很好的控制类风湿关节炎，并且历史悠久、价格便宜。因此，目前甲氨蝶呤已经是国际上公认的安全性较高、效果较好、适合多数患者的类风湿关节炎药物。在服用期间，还需有如下注意事项：1、甲氨蝶呤是缓解病情抗风湿药（DMARDs）药物的一种，服用后往往不会立即见效，通常需要1个月甚至3个月才能看到明显的效果。并且特别强调的是每周一次口服，（请特别注意，不是每天一次），服用后的次日，可口服叶酸片来减少甲氨蝶呤的副作用。2、少部分患者会出现如下不良反应，胃部不适、恶心、纳差，有些患者会逐渐耐受，无需停药。如症状持续加重，严重影响日常生活，建议复诊，告知医生后调整治疗方案，而不是停药后放弃治疗。3、还有一些患者会出现肝酶升高，骨髓抑制，应用前3个月建议每2-4周复查血常规、肝肾功能，评估药物不良反应，如有明显异常，尽早停药复诊；如果持续稳定，3个月后可以将复查血常规、肝肾功能的间隔延长至1-3个月。4、服药期间应严格避孕、避免哺乳，药物有明确的致畸风险，会导致新生儿出生缺陷。女性患者准备怀孕前需要至少停药3-6个月，应提前咨询风湿科医生，调整治疗策略。本文系赵久良医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

通常，刚刚确诊的抗磷脂综合征患者在离开医生的诊室前，总要问最后一组问题：“大夫，我平时需要注意什么？我的生活方式如何改变？有什么忌口么？”今天重点谈谈抗磷脂综合征患者的生活方式应当如何改变。 除了听医生话的，依照医生开具的处方规律用药、按期复诊以外，的确还需要在日常生活中做一些相应的调整。 1）如果您在服用抗凝药物，特别注意如下事项，从而能够更好的保护自己，避免不必要的出血：·部分食物和药物可能会影响华法林抗凝的效果，保持平衡、相对固定的膳食和好的饮食习惯，并牢记少吃高脂饮食，避免过量饮用果汁，适当控制富含维生素K的食物如：卷心菜、菜花、芦笋、莴苣、绿萝卜、紫甘蓝、菠菜、西兰花、芹菜、鱼肉，肝等。·刷牙的时候尽量选择软毛牙刷或者压线，可以避免齿龈出血；·男士尽量选用电动剃须刀，免得划伤皮肤。·在应用刀具、剪刀等锐器的时候要格外小心。·栽培花草时要带手套，免得被花刺扎伤。·避免刮痧、推拿、针灸等中医治疗手段，有可能加重皮肤黏膜出血。·避免剧烈的有肢体接触的运动，例如橄榄球、滑雪，这些运动可能导致磕碰、跌倒继发皮肤、软组织血肿，甚至内脏出血。·避免酗酒。饮酒可以加速华法令的代谢和缩短出血时间。·部分中草药可能会影响华法林的代谢，导致凝血指标的波动，选用宜慎重。2）其他生活方法的改变：·戒烟，吸烟有促凝作用，增加血栓事件发生风险。·积极的控制体重、减脂，这样有助降低发生冠心病、脑梗死的风险。·服用华法林期间严格避孕，华法令可以引起流产、死胎、胎儿畸形，如患者正在怀孕或准备怀孕请告知医生。·如果长途旅行（火车、飞机超过6小时），要提前做好准备，中途要适当活动肢体，避免发生下肢静脉血栓。·如果您因其他情况就诊时请及时告知医生，自己正在接受华法令治疗。外科手术或者牙齿修复操作前需要停用华法林至少5-7天。最后预祝每一位抗磷脂综合征患者早日康复，远离血栓！本文系赵久良医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

既往的观念认为痛风高发于发达国家和沿海地区，但在中国痛风的患病率不容乐观，而且中国痛风的治疗现状亦不容乐观，大部分患者医从性，治疗不彻底，病情反复发作。2016年ACR/EULAR新的痛风指南提出了重要原则：（1）要让每一位痛风患者了解痛风的病理生理过程，告知患者目前治疗痛风的方法，痛风会出现的并发/伴发症，急性痛风的治疗原则，清除尿酸盐晶体需要终身维持血尿酸达标（2）每一位痛风患者根据实际情况进行生活方式调整：减肥、规律的体育锻炼，避免酒精摄入（尤其是啤酒和烈性酒）、含糖饮料，避免吃得过饱、避免吃过多的肉和海鲜，鼓励吃低脂奶制品（3）每一位痛风患者都需要进行并发症和心血管危险因素的筛查，肾损害评估、冠心病、心功能不全、卒中、周围血管病、高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖和吸烟，并发症或伴发疾病的治疗也应作为痛风治疗的一部分2、单纯靠严格的低嘌呤饮食无法解决根本问题控制饮食可将尿中尿酸的排泄量减少200-400mg/d。然而，平均血清尿酸浓度大约仅降低1mg/dL(59μmmol/L)，<10%，其主要原因是体内的尿酸80%来源于新陈代谢，单纯控制饮食，降尿酸效果有限，并且由于食物口感差，大部分病人无法长期坚持，大大降低了依从性；当前痛风治疗策略已经调整为（1）积极的控制痛风的危险因素；（2）辅助药物控制尿酸水平；（3）强调平衡健康饮食.3、积极控制痛风的危险因素大量的研究证据显示：HUA与代谢综合征（Metabolic Syndrome，MS）、2型糖尿病、高血压、心血管疾病、慢性肾病等密切相关，是这些疾病发生发展的独立危险因素；美国第三次全国健康和营养调查（1988-1994）对8669例年龄在20岁以上的患者分析表明，随着血尿酸（SUA)升高，MS发生率明显增加1研究同时发现，SUA水平与胰岛素抵抗显著相关2,3。4、控制体重，降至理想体重一项研究发现，体质指数(body mass index,BMI)大于等于25kg/m2的男性痛风风险显著增加，并且BMI越高、则两者的相关性越强。与体重不变的男性相比，体重增加13.6kg或更多的男性痛风风险增至2倍；体重减轻大于4.5kg男性的痛风风险显著降低。肥胖/超重者：应当接受专业的膳食指导强调限制热量，允许增加蛋白质的比例5、饮食结构要均衡5.1增加复杂碳水化合物摄入，复杂碳水化合物就是富含纤维、糖分较低的碳水化合物，比如低糖水果、蔬菜、全麦面包、粗粮食物等。5.2控制糖分的摄入：避免经常摄入含糖甜饮料或果汁类的含果糖饮料，而饮用低热量软饮料不会据美国心脏协会表明，每个人对于糖分的摄入量应不少过4.5茶匙/天。WHO则建议每人添加糖摄取量不应超过每日总热量的10％，以每日平均总热量1800卡来计算，一天糖类摄取量应为45克以下。·低热量软饮料包括各种茶、柠檬水、苏打水、纯咖啡5.3减少脂肪摄入，多吃低脂乳制品能大幅降低痛风风险。·不需要完全吃素，每天可以吃100-170g（2-3两）的肉类，家禽、猪肉、牛羊肉或鱼肉均可，·减少饱和脂肪酸的摄入，通常动物性脂肪如牛油、奶油和猪油比植物性脂肪含饱和脂肪酸多，推荐各种植物油（菜籽油、茶籽油、大豆油、橄榄油）5.4并不需要限制高嘌呤蔬菜的摄入：富含嘌呤的蔬菜并不增加痛风发作。一项针对新加坡两个华人群体的研究发现，饮食摄入大豆和其他豆类还与痛风风险降低相关，芦笋、菠菜、豆角、菜花、蘑菇、豆腐都可以吃5.5不要吃动物内脏和部分种类的海鲜：真正需要远离的只有动物内脏和一些海鲜，海鲜黑名单有凤尾鱼、鲱鱼、沙丁鱼、贻贝、扇贝、鳟鱼、鳕鱼、鲭鱼和金枪鱼。但并没有包括三文鱼、螃蟹和虾，5.6、控制饮酒·饮用啤酒或蒸馏酒都与痛风的发生率升高有关，但葡萄酒除外·应限制所有酒的种类的摄入，避免酗酒：啤酒、白酒和黄酒不能喝：·酒精虽然含嘌呤很低，但酒精能影响尿酸在体内的代谢·关于葡萄酒的证据并不十分确凿：适当饮用葡萄酒可能不会增加新发痛风的风险5.7多饮水·体内的尿酸最终都是通过尿液排出体外的，所以痛风病人多喝水非常重要，每天至少要喝2-3L的水，不要等渴了再喝水，让喝水成为你的生活习惯。·对于中国人来说，喝茶也是一个不错的选择5.8戒烟、增加运动6.总结患者管理是痛风防治的基础，改变生活方式是根本，积极控制痛风危险因素，饮食结构均衡

1、人群中有3%左右比例的患者由于TPMT酶基因缺陷导致不能代谢AZA，会引起严重骨髓抑制。因此建议所有拟应用硫唑嘌呤的患者均需检测TPMT相关基因（费用在1500元左右），如存在明确基因突变，则禁止应用该药物。2、在应用前两周口服依木兰每日50mg（1片），每日一次；如果两周后无任何不良反应，可加量至100mg（2片），每日一次，此后剂量维持在每日100mg不变。3、用药前8周每周查一次血常规，如WBC＜3.0*109/L需要立即停药复诊，如结果正常，继续每周监测直至满8周。此后每3个月查一次血常规、肝肾功能。4、如果出现大量脱发、口腔溃疡、关节痛、淋巴结肿大、皮肤色素沉着等反应，立即停药联系医生。本文系赵久良医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。