刘巍巍医生的科普号

口腔癌在我国南方比较常见，主要相关的致病因素有以下几个方面。了解这些对预防很有好处。1.饮酒和吸烟。2.不良的饮食习惯，比如某些地方嚼食槟榔，咀嚼烟叶等。3.放射线损伤。4.人乳头瘤病毒的感染，通常是经口腔的性行为获得。

越来越多的门诊患者是因为单位公司体检发现甲状腺结节前来就诊。接下来该怎么办是困惑他们的主要问题。就此我谈谈自己的看法：1.正常人群中甲状腺结节的出现率很高，体检发现不必感到惊讶，而且这些体检发现的甲状腺结节通常没有可感知的症状。2.体检发现甲状腺结节后，接下来应该去专科医院进行一次高质量的超声检查。这对判断结节的性质以及是否需要进一步治疗具有决定性作用。3.体检发现的甲状腺结节绝大多数是良性的，不必过分担心，应该咨询专科医生的诊断和治疗意见。4.体检发现甲状腺结节不一定需要治疗，需视具体情况而定。

甲状腺髓样癌在我国少见，但临床上恶性度高于乳头状癌，容易出现淋巴结转移，治疗难度大。髓样癌的诊断很大程度依赖实验室对降钙素（Calcitonin）和癌胚抗原（CEA）的检测。可以作为怀疑甲状腺癌时的筛查项目。通常治疗前降钙素和癌胚抗原是增高的，绝对数值在每个患者中并不一样，但一旦出现增高即要考虑髓样癌的诊断。治疗后两者会呈现明显进行性下降，这被认为是治疗有效的一个指标。下降的速度并不一致，通常治疗后1个月会降至低位。降钙素和癌胚抗原可以作为治疗后随访的指标，通常3-6个月检查可以监测治疗效果。如果两者一直在低位徘徊，则不必担心。若检测值呈进行性上升，则提示癌症复发，必须进一步检查。降钙素和癌胚抗原的绝对值并不十分重要，更重要的是它们变化的趋势和增加的幅度。CEA的增高也要考虑其他疾病，此值在甲状腺髓样癌中的特异性不高。

近来甲状腺外科的一项主要进展就是内镜微创甲状腺手术。很多患者在就诊时会产生困惑，到底自己的病情是否适合进行内镜微创甲状腺手术。这种术式相对开放的甲状腺手术有什么优势和不足。这些问题对于正确选择治疗方式非常重要。1.了解相关的概念：内镜微创甲状腺手术是指利用内镜通过皮下隧道进行甲状腺手术，目的一方面可以避免在颈部遗留下伤口（美容），另一方面可以通过内镜的放大进行精细的外科手术从而达到微创（精准）。通常的做法是从乳晕或腋窝做小切口，通过内镜进行颈部甲状腺手术。2.手术的适应证：内镜微创甲状腺手术的实行需要个体化。通常良性的甲状腺结节和微小的甲状腺癌可以进行内镜微创甲状腺手术。另外患者对于颈部伤口的关切程度也是一个重要的参考指标。3.优点和不足：内镜微创甲状腺手术的优点首先是美容效果，颈部不留疤痕，这对爱美的女性患者尤为重要。另外，该手术在内镜下操作，解剖会更细致，操作会更精细。不足之处是该种术式手术暴露稍局限，对于较大的甲状腺癌或者需要清扫颈部淋巴结的病例不适宜进行，这些情况下仍需要开放手术。

碘131内放射是甲状腺癌有效的治疗方式之一。何时选用以及如何进行是我在看门诊时经常碰到一些问题，我试着对此做一些简单的回复。1. 首先，是否进行碘131治疗是有指证的，并不是所有的甲状腺癌患者都需要碘131治疗。哪些情况需要进一步治疗，应该根据外科医生的建议和术后甲状腺病理结果综合考虑。我的原则是对于高风险的患者（包括甲状腺癌病灶比较大，存在广泛淋巴结转移，包膜或周围浸润，年龄较大，病理分级高，以及远处转移），应该进行术后碘131治疗。相反，低风险的患者以及甲状腺微小癌不必进行碘131的治疗。2. 其次，进行术后碘131治疗的前提是进行全甲状腺切除，因为手术的范围对碘131治疗的效率有着明显的影响。如果术前评估或术中发现患者存在高风险因素，甲状腺一定要全切除。如果残留很多甲状腺，碘治疗的效果不好。3. 通常碘131治疗在甲状腺根治术后的一个月内开始。通常的做法是先由外科医生进行甲状腺全切除，术后不服用甲状腺素（使TSH升高>30），等伤口愈合差不多后就开始由核医学部的医生进行碘131治疗。4. 碘131治疗存在副作用，包括胃肠道反应，口干，腮腺炎，造血系统影响，不孕，肺部纤维化等。副作用跟治疗的剂量和次数相关。总之，任何治疗的使用都应该和主治医生详细沟通和讨论后才进行。只有这样才能保证目的明确，有效，以及安全。

口腔功能复杂，包括咀嚼，吞咽，讲话和呼吸。它又位于颜面部中心位置，美容也十分重要。口腔癌根治术（包括部分或全舌切除，下颌骨切除等）通常遗留明显的组织缺损。如果不进行修复和重建，无论在美观和功能上都将给患者造成显著地影响。因此，口腔癌外科治疗计划中不但应包括切除范围，还需要着重考虑修复重建计划。后者通常更为复杂，需要显微外科技术，修复重建技术等。目前很多医院和医生正是因为缺乏相关的修复重建技术，不能完成口腔癌的手术，才建议患者接受化放疗，从而拖延了部分患者的治疗。在此我想为口腔癌患者简单解释一下修复重建手术，希望患者朋友都能够得到最正确和及时的外科治疗。1. 目前修复重建手术主要是通过切取身体其他部位健康的组织（包括皮肤，软组织，肌肉，骨，以及神经血管），移植到口腔颜面部，代替缺损的组织以达到修复重建的目的。经常用到的技术是局部皮瓣技术和显微外科技术，后者需要进行显微微血管吻合。2. 为了适应目前口腔颌面外科的需要，我在临床上发展了五种主要的修复重建技术，包括：a）前臂皮瓣；b)股外侧皮瓣；c)游离空肠；d)腓骨皮瓣；以及e)钛金属支架技术。组合应用这五种技术可以重建舌，口腔软组织，颜面部外形，上下颌骨以及咽食管等，配合牙体种植，可以非常有效地恢复术后口腔功能。3. 口腔癌手术通常大而且复杂，包括切除和修复两部分。选择优秀的医生和医院非常重要。另外术前与主治医生详细沟通讨论手术计划，积极配合对治疗的成功与否也很关键。还有，口腔癌手术大，术后需要1-2周才能逐渐恢复，所以患者的耐心，坚持，遵从医生指导也是保证治疗效果的重要因素。

口腔癌在亚洲的发病率很高，这和吸烟，饮酒，饮食习惯，HPV病毒感染等因素有关。临床上经常碰到许多患者朋友因为治疗不当，使得本来可以得到根治的口腔癌失去了治愈的机会。另外，我国临床分科同时存在头颈肿瘤外科和口腔颌面外科，这为患者就医该选择哪个专科造成了一定的困惑。本文就想简单讨论一下口腔癌的合理治疗问题，希望给患者朋友提供一个知识普及和就医参考。1. 口腔癌的治疗应该以手术切除为主。早期，中期和部分晚期患者都应该首次治疗就选择根治性手术切除，在此基础上配合其他治疗，根治疾病的机会就会大增。2. 口腔癌的手术通常很大，而且会影响咀嚼，吞咽，言语，美观等重要功能。这时修复重建手术通常需要与根治切除一起完成。正是这个因素限制了很多患者的救治，因为修复重建手术通常比较复杂，需要显微外科和整形外科技术，并不是哪个医院都具备这些条件。造成很多需要手术的患者因为担心术后功能的影响而没有进行根治性切除手术，首次治疗仅选择化疗或者放疗，结果造成本来可以简单根治的疾病不但治疗花费大增，还没能得到根治。所以，口腔癌的手术治疗通常比较复杂，需要更专业的医生和技术才能得到好的治疗效果。3. 晚期口腔癌的治疗应该综合应用手术，放疗和化疗。诱导化疗加手术，同期放化疗，序贯治疗，靶向治疗都是不同情况下的治疗方式。如何选择需要个体化，每个病例都是不同的，应该和医生仔细讨论选择最佳的方案。

在我们的临床工作中，经常碰到的一个问题就是：“我最近检查发现甲状腺有个肿物，医生帮我看看我需要手术切除吗？”这是一个很难回答的问题，涉及很多方面。我试着谈些自己的看法。1. 甲状腺肿物需不需要手术切除关键看它的病理性质。即便是很小的甲状腺结节，如果临床怀疑恶性，就应该手术切除，因此诊断至关重要。能够帮助我们诊断的方法通常是三样：高质量的超声检查，肿物穿刺病理检查和甲状腺内分泌功能检查。有了以上三个检查的结果，再和医生讨论，就可以得到一个比较正确的选择。2. 良性的甲状腺肿物可以选择观察，也可以选择手术。这个决定需要根据个体的情况来定。如果良性甲状腺肿物比较大，而且带来不适的症状，比如吞咽不适，异物感，压迫感等，可以考虑手术切除。具体的大小没有一个固定标准。另外，对于出现很大心理压力的患者也可以选择手术，去除对疾病的担忧。病变比较小，囊性肿物，或者已经做了穿刺病理明确为良性的甲状腺肿物，可以选择临床观察。3. 存在内分泌异常的甲状腺肿物不宜马上手术治疗。如果有甲状腺功能异常，包括亢进和减退，应该先去内分泌科进行药物治疗后，在需要的时候有医生决定要不要进一步手术。4. 临床诊断为甲状腺炎的病例，外科手术不是首选的治疗方式，可以先考虑内科药物治疗，需要的时候再进行手术。

虽然甲状腺手术不算十分困难的大手术，但是术后经常会出现一些很麻烦的并发症。很多患者经常术前信心十足，没有认真考虑术后并发症的发生。一旦出现就会措手不及，影响心情和生活。术前认真了解这些可能的并发症很重要，可以帮助我们决定手术方式，选择最好的治疗机构和医生尽可能避免术后并发症的发生。甲状腺手术后患者主诉常见的并发症主要有两个：术后声嘶（喉返神经损伤），术后感觉麻木和抽筋（甲状旁腺功能障碍）。就这两个并发症简单介绍如下。1）术后声嘶通常是因为手术影响或损伤了喉返神经造成的。喉返神经支配声带的肌肉运动，调节声门的开闭。甲状腺手术损伤喉返神经后可以造成声门运动障碍，使得发声无力，嘶哑。若两侧神经受损，则可造成声门狭窄引起呼吸困难。发生的机会并不少见，报道介于1%-16%之间。患者甲状腺疾病本身的情况以及手术操作是造成术后声嘶的主要因素。对于存在高风险的患者，需要术前和医生详细讨论手术的方式。否则一旦出现将严重影响生活的质量和工作。如果真的出现了术后声嘶问题，可以通过检查明确相关的原因，和医生讨论采取必要的补救措施。2）术后感觉麻木和抽筋通常是因为手术影响了甲状旁腺造成。甲状旁腺是紧靠甲状腺的另一种内分泌腺体，分泌甲状旁腺素参与调节血钙水平。如果甲状腺手术时切除了甲状旁腺将影响血清钙浓度的稳定，造成感觉麻木，严重时可引起低钙性抽筋。这个并发症很常见，我的观察术后有三分之一的患者会有感觉麻木的主诉。然而，绝大部分患者只是一过性的，只有很少的患者是长期性。前者可能是手术中影响了甲状旁腺的血液供应造成暂时的功能减退，会在3天内很快恢复。后者可能是切除了甲状旁腺造成长期功能减退。如果是这样就需要长期补充钙剂和维生素。医生通常会评估这个并发症的发生机会，如果很高，术前会与患者详细讨论预防和治疗问题。通过了解甲状腺手术常见的相关并发症可以帮助患者朋友更好地选择医疗机构，并配合医生做好积极的预防和治疗补救。