西京医院甲乳血管外科科普号

随着健康体检的普及，门诊前来咨询甲状腺结节问题的患者越来越多。一些人拿到体检报告后一看有“甲状腺结节”就很恐慌，误把“结节”等同于“癌”。甲状腺结节是对甲状腺内部肿块的统称，是指甲状腺内部出现了一个或者多个团块状的占位性病变，大多数甲状腺结节是没有临床症状的，一般通过甲状腺彩超检查发现。 发现了甲状腺结节的患者，不必过度关注结节的大小变化，因为结节的大小对于结节良恶性质并没有什么特别的价值。只要结节是良性的，长得再大也不要紧，并不会恶变。颈部超声检查对甲状腺结节的诊断和评估有着重要的作用，甲状腺超声检查目前报告单一般采用甲状腺影像报告和数据系统（TI-RADS）用于指导甲状腺结节的诊断。恶性超声征象：1）低回声或极低回声结节；2）边界不清楚，形态不规则；3）砂砾样钙化；4）纵横比＞1；5）伴颈部淋巴结肿大。 1级：正常甲状腺； 2级：良性病变，恶性风险0%； 3级：无上述5项恶性特征，恶性风险

乳腺癌发病率呈现高速上升趋势，乳腺癌患者经过细分类、精准治疗，可以有更好的治疗结局。由于大众对乳腺癌治疗认知不足，很多人首先想到的是手术“一切”了之，其实不然，针对乳腺癌不同类型，需要规范化个体治疗。乳腺癌分为Luminal A型、Luminal B型、HER-2过表达型和三阴性。Luminal A型和Luminal B型最常见，占60%以上，预后好，HER-2过表达型和三阴性预后相对差。下面就说一下西京医院甲乳血管外科一组针对乳腺癌规范化诊治的流程： 当发现有乳腺包块时，如果超声或钼靶提示4A、4B、4C、5类，应做穿刺活检明确诊断，区域淋巴结可疑时，也需行穿刺活检。一般第二天出结果，如果结果是良性可以安排手术，术中送冰冻病理；如果确诊是恶性，需进一步完善肺部CT、肝脏彩超、骨扫描等检查、必要时行PET/CT，排查有无远处转移，如计划行保乳手术需行乳腺核磁，除外多灶及多中心肿瘤，有助于发现其他检查未发现的隐秘性肿瘤。 乳腺肿瘤小于2公分可以直接手术，根据术后病理确定下一步治疗方案；大于2公分的肿瘤或淋巴结转移癌均应进一步行免疫组化确定乳腺癌的分子分型，大概需等5-7天，若结果出来HER-2（2+）则需要进一步查FISH，明确阴性还是阳性，还需再等5-7天，免疫组化结果依据ER 、PR、 HER2、KI67分为以下四型： 第一：Luminal A型,ER+ 、PR+、HER2(-).KI67低表达，该类型预后良好，对化疗反应较差，如果属于可切除，可以直接手术，手术后根据病理决定下一步治疗方案；如果瘤体较大有保乳需求或不可切除可行新辅助治疗达到降期目的。术后病理淋巴结阴性或1-3枚淋巴结转移，可以做多基因检测，如21基因、70基因等，如果低复发风险可免除化疗直接内分泌治疗，如果高复发风险建议化疗，化疗结束后内分泌治疗；淋巴结转移超过4枚，需要化疗、放疗，最新研究MONARCHE显示阿贝西利联合AI可以有效改善高度发风险患者的预后，如果经济条件允许可以考虑应用。 第二：Luminal B型，ER+ 、PR+、HER2(-).KI67高表达，该类型预后该类型也可直接手术，根据术后结果确定后续综合治疗方案。 第三：HER2阳性，分为ER（-）PR（-）HER2（+）和ER+ 、PR+、HER2(+)三阳性乳腺癌，该类型需行新辅助化疗加靶向治疗，新辅助治疗可将不可手术的乳腺癌降期为可手术、不可保乳降期为可保乳、不可保腋窝降期为可保腋窝。并且可为医生提供药物药敏信息，从而指导后续治疗。若术后病理达到PCR，继续完成靶向治疗，术后未达到PCR，根据KATHERINE研究显示术后使用TDM1强化治疗可进一步改善预后。根据ExteNET研究显示，对于三阳或淋巴结转移较多的复发高危患者应用完一年赫赛汀后两年内，可予以来那替尼或吡咯替尼强化治疗。 第四：三阴性，ER（-）PR（-）HER2（-），该类型需要先行新辅助化疗,化疗结束后手术，新辅助化疗后未达到PCR的患者，根据CTEAT-X研究结果，可给予以6-8周期卡培他滨强化治疗。 虽然等待分子分型的时间比较长，但选择精准的治疗比盲目仓促治疗更重要，只有明确分子分型后才能实施精准个体化的治疗使患者受益，希望初治患者不要着急，耐心等待最终的病理结果，病急乱投医接受不规范的治疗反而导致治疗效果欠佳，影响预后，治疗过度、不足、不规范都会给患者带来不利的影响。经过规范治疗大部分早期乳腺癌是可以治愈的，也希望就诊于西京医院甲状腺血管外科一组治疗的患者能在我们团队的精准治疗下早日康复！

1.口服抗生素，预防感染； 2. 每天早上将引流液倒出后计量，并记录于纸上，换药时带来，以决定拔管时机，将负压鼓保持负压状态，注意观察引流液颜色及通畅情况，淡红色或淡黄为正常，若为鲜红或暗红色则有出血可能请及时与医生联系，腋窝清扫后引流管留置时间比较长，无需过分担心； 3.出院后保持患侧上肢夹紧，肩关节制动，肘关节和腕关节可活动，伤口愈合后逐渐开始上肢锻炼； 4.房间保持通风，定期消毒，减少出汗，预防感冒； 6.与换药室工作人员确定换药时间，第二次以后换药需网上预约治疗号，伤口一般为皮内美容缝合不用拆线，两周拆除拉力胶； 7.拔除引流管后若出现少量皮下积液可以穿刺抽液，量大则需重新置管引流，换药后继续加压包扎； 8.术后一周左右病理结果出来后，到门诊就诊（李南林周二全天、王磊周一全天），制定后续治疗方案（是否需要化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗、抗骨转移治疗、强化治疗等）； 9.治疗结束后需定期复查，每半年复查一次，包括乳腺彩超、肝脏彩超、胸部CT、头颅MRI、肿瘤标志物、口服他莫昔芬或托瑞米芬者需查妇科彩超、口服芳香化酶抑制剂或卵巢抑制者查需骨密度，骨扫描1年复查1次。术后5年以上，每年复查一次。

这个问题是医生和患者术前同时面临的问题。分化型甲状腺癌手术方式包括：甲状腺全切和甲状腺腺叶加峡部切除术，下面比较下两种术式的优缺点和适应症。 全甲状腺切除好处：1.一次性解决多灶性病变；2.利于术后监测肿瘤的复发转移；3.利于术后进行碘131治疗；4.减少肿瘤复发和再次手术的几率，特别是对中高危乳头状癌患者，从而避免再次手术导致的严重并发症发生几率；5.准确评估患者术后分期和危险度分层。不利方面：术后将发生永久性甲减，需终生服药，术后出现甲状旁腺功能低下和喉返神经损伤的几率增大。 全甲状腺切除适应症：1.童年有头颈部放射性照射史或放射性尘埃接触史；2.原发病灶大于4厘米；3.多发病灶，尤其是双侧病灶；4.不良的病理亚型，如乳头状甲状腺癌的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型，滤泡状甲状腺癌的广泛浸润型、低分化型甲状腺癌等；5.已有远处转移，如肺、骨转移等，需行碘131治疗；6.伴有双侧颈部淋巴结转移；7.伴有腺体外侵犯，如气管、食管、颈动脉或纵膈侵犯等。甲状腺全切相对适应症：肿瘤介于1-4厘米之间，伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧结节。 甲状腺腺叶加峡部切除好处：有利于保护甲状旁腺功能、减少对侧喉返神经损伤，也有利于保护部分甲状腺功能。不利方面：这种手术方式可能遗漏对侧甲状腺内的微小转移病灶，不利于通过血清TG监测甲状腺癌的转移或复发，如果还需要碘131治疗，则需要再次切除对侧甲状腺。 甲状腺腺叶加峡部切除术的适应症：局限于一侧叶内单发病灶且肿瘤原发病灶≦1厘米、复发风险低、无童年头颈部放射线接触史、无颈部淋巴结转移和远处转移、对侧腺体内无结节。相对适应症：局限于一侧腺体内的单发病灶且肿瘤原发病灶≦4厘米、复发风险低、对侧无结节；微小浸润型滤泡状甲状腺癌。

一、饮食 ：建议清淡、低脂饮食，特别是颈淋巴结清扫术后，预防淋巴漏发生。 二、伤口护理 (1) 保持伤口敷料清洁，定期换药。带引流管回家者，观察引流液颜色，正常为淡红色，若引流颜色变鲜红或暗红或引流量突然增多有出血可能、若引流为乳白色或乳糜样有淋巴漏可能、若颜色变浑浊伴发热有感染可能，出现以上情况及时联系医生，伤口引流每天

近期由于疫情防控原因，门诊加号限流，大家不用担心，如果是初治的乳腺癌或者高度怀疑乳腺癌，以及术后的患者病情变化明显等情况，我会给大家加号解决。如果只是开药，常规复查等，大家可以稍往后推，尽量在西京医院公众号平台上预约挂号，然后来找我，谢谢大家理解！

很多患者得了乳腺癌之后，非常焦虑紧张，着急要做手术，认为癌症进展一天一个样，今天不做手术，明天可能就转移了。首先要纠正一个误区，乳腺癌虽然不治疗病情会进展，但是并不会快到“一天一个样儿”，研究表明，不予治疗的乳腺癌，其耽误一个月，可使腋窝淋巴结转移的风险增加0.9%~1.8%，可见速度并没有患者想象的那么快，其病情是在缓慢进展。其次，乳腺癌诊断后，需要进一步明确乳腺癌分子病理分型和全身基线评估。乳腺癌其实有很多不同的分型，包括LuminalA型、LuminalB型、HER-2阳性型、TNBC三阴型等。每种乳腺癌其复发转移风险不同，治疗方案也会不同，所以需要对患者乳腺包块和腋窝肿大淋巴结行穿刺免疫组化检查，以明确分子病理分型。同时，初次就诊的乳腺癌患者，还需要完善全身检查，评估是否发生了远处脏器转移，这对于治疗方案的制定至关重要。而以上整个过程，基本需要耗时一周左右。那么，为什么要行新辅助化疗（先化疗，再手术）？主要目的有3个：①将无法达到根治性手术切除的患者降期为可手术患者；②将不可保乳的乳腺癌降期为可保乳的乳腺癌；③获得化疗疗效的相关信息，决定术后是否需要升级辅助治疗。通俗的说，化疗后再手术，可以评估手术切除肿瘤组织中的癌组织残余量，从而决定后续治疗方案。进行新辅助化疗最重要的就是：对术前的化疗效果进行评估，如果术前化疗效果非常好，手术后就不需要进行加强升级治疗；如果术前化疗效果欠佳，手术后就需要进行升级治疗，来进一步降低复发风险。经过评估适合新辅助化疗的病人，经过术前新辅助化疗后，可以进一步降低乳腺癌复发风险。最后，什么样的患者推荐新辅助化疗（先化疗，再手术）？1.乳房肿块较大（＞3cm）2.腋窝淋巴结转移3.HER-2阳性4.三阴性5.患者有保乳意愿，但是肿瘤较大无法保乳者最后，欢迎关注我的好大夫账号，随时咨询病情

经常有患者会问我，得了乳腺癌，怎么全身要做这么多检查？首先，必须明确一点，在没有对病人进行系统全身检查评估之前，就对乳腺癌病人开刀手术，是对病人极其不负责任的行为！！！我就对这一问题进行详细解读，主要有以下几个原因：1.筛查可能存在的转移癌，明确乳腺癌分期乳腺癌其实是一种系统性全身疾病，做全身系统检查的目的是为了筛查可能存在的转移癌病灶。乳腺癌最常见的转移部位是肝脏、肺、脑、骨等部位，这些部位的检查示为了排除转移癌的存在。出现远处脏器转移的晚期患者，其治疗方案和早期患者完全不同。通过系统的全身检查，确定病人的乳腺癌分期，为治疗方案的确定提供极其重要的参考依据。2.确定乳腺癌分型乳腺癌具有很多种不同的分型：luminalA型、luminalB型、HER-2阳性型、三阳型、三阴型等。每种乳腺癌的治疗方案不同。只有确定分型后，制定最适合病人的治疗方案，才能保证最佳的治疗效果。3.评估全身健康状态乳腺癌是一种全身治疗，除了手术之外，还包括化疗、靶向治疗、放疗、内分泌治疗，以及近几年兴起的免疫治疗，良好的身体状态（心功能、肺功能、肝肾功能等）是能够维持正常治疗必备的条件。4.评估治疗效果，及时修订治疗方案全身检查可以帮助医生判断化疗的效果，以评估是否需要调整治疗方案。5.系统监测复查患者乳腺癌患者需要终身进行密切复查，以及时发现病情是否复发。欢迎直接在好大夫平台咨询我，了解乳腺癌相关诊疗知识，问诊病情。

化疗后48小时皮下注射2只（如体重低于45kg，注射1只）之后每隔一天复查一次血常规，直至化疗后第14天。如白细胞低于2，中性粒细胞低于1时，每日2只皮下注射，直至白细胞升至10，中性粒细胞升至5。注意升白针必须冷藏（2-8℃）保存，不能冷冻！

著名影星安吉丽娜朱莉因BRCA基因突变，患乳腺癌和卵巢癌的风险大大增高，因而选择预防性的切除了双侧乳房和双侧卵巢、输卵管。安吉丽娜朱莉的这一抉择，让世人对BRCA基因谈之色变。研究表明，5%~10%的乳腺癌患者具有明确的遗传基因突变，称之为遗传性乳腺癌。目前和乳腺癌发病相关性最高、研究最为透彻的是BRCA基因。相较于正常人群，BRCA突变的女性发生乳腺癌的风险增高20倍，在79岁之前得乳腺癌的概率高达40%。1.哪些人需要做BRCA基因检测？既然BRCA基因和乳腺癌的患病率之间关系这么密切，那么哪些人群需要做BRCA基因检测呢？需要进行BRCA基因检测的人群包括：1.确诊乳腺癌时年龄在40岁以下；2.有家族病史，即家族中有亲属得了乳腺癌；3.三阴性乳腺癌患者。2.如果不幸检测到了BRCA基因突变，那么该怎么做呢？（1）每年进行乳腺超声和MRI检查（2）咨询医生，可选择进行预防性双侧乳腺切除和双侧卵巢、输卵管切除3.BRCA基因检测对乳腺癌治疗的指导意义BRCA基因突变的乳腺癌患者进行化疗时，可添加铂类药物，以提高化疗疗效。但是目前尚未得到大规模临床试验证实该方法是否可使患者显著获益。