复旦大学附属浦东医院普外科科普号

乳房检查首先应观察乳腺的发育情况：两侧乳房是否对称，大小是否相似，两侧乳头是否在同一水平上，乳头是否有回缩凹陷；乳头、乳晕有无糜烂，乳房皮肤色泽如何，有无水肿和橘皮样变，是否有红肿等炎性表现，乳腺区浅表静脉是否怒张等。 1、视诊 脱去上衣，在明亮的光线下，面对镜子做双侧乳房视诊：双臂下垂，观察两边乳房的弧形轮廓有无改变、是否在同一高度，乳房、乳头、乳晕皮肤有无脱皮或糜烂，乳头是否提高或回缩。然后双手叉腰，身体做左右旋转状继续观察以上变化。 2、触诊 取立位或仰卧位，左手放在头后方，用右手检查左乳房，手指要并拢，从乳房上方顺时针逐渐移动检查，按外上、外下、内下、内上、腋下顺序，系统检查有无肿块。注意不要遗漏任何部位，不要用指尖压或是挤捏。检查完乳房后，用食指和中指轻轻挤压乳头，观察是否有带血的分泌物。通过检查，如果发现肿块或其他异常要及时到医院做进一步检查。 检查的最佳时间 月经正常的妇女，月经来潮后第9～11天是乳腺检查的最佳时间，此时雌激素对乳腺的影响最小，乳腺处于相对静止状态，容易发现病变。在哺乳期出现的肿块，如临床疑为肿瘤，应在断乳后再进一步检查。

Mirizzi综合征是特殊类型的胆囊结石，最早于1948年由阿根廷医生Mirizzi首次报道。形成的原因是胆囊管与肝总管伴行过长或胆囊管与肝总管汇合位置过低，持续嵌顿与汇合处的胆囊结石压迫肝总管，可导致肝总管狭窄，同时嵌顿部位以上的肝总管因胆汁引流不畅而扩张。结石长期嵌顿于胆囊颈于肝总管汇合处，刺激胆管壁导致发生炎症于溃疡，进而导致胆管内瘘。临床特点即胆囊炎以及反复发作的胆管炎和黄疸。影像学检查可发现扩张的肝总管与增大的胆囊，胆总管一般正常影像。Mirizzi综合征的分型：根据胆道损伤程度分为四型，Ⅰ型的患者胆囊管结石仅压迫肝总管，导致肝总管扩张与肝内胆管扩张，未出现胆总管受损情况；Ⅱ型患者瘘管直径小于胆总管1/3；Ⅲ型瘘管直径小于胆总管2/3；Ⅳ型则瘘管直径大于胆总管2/3。Mirizzi综合征的诊断：主要手段是各种影像学检查，包括超声，CT，PTC,ERCP，其中以超声检查最为常见，可显示处胆囊颈部结石，颈部有强光团影。并可以显示出嵌顿部位以上的肝总管扩张与嵌顿部位以下正常的胆总管影像。典型病变可出现“三管征”：胆囊管，胆总管与门静脉呈扩张并平行的关系。PTC与ERCP则可以直接显示出胆管受压情况与病变部位。Mirizzi综合征的治疗：Mirizzi综合征的手术治疗原则是切除病变胆囊并取尽结石，以解除胆道梗阻，同时修补胆管瘘管以保障胆汁引流通畅。有典型腹痛高热寒战的患者，可根据胆汁培养结果采用合适抗生素，对于急性发作时出现的胆绞痛可配合解痉镇痛治疗。

首先说结果：肥胖和胆石症密切相关。胆石症是指胆道中任何部位发生结石的一种疾病，可发生在胆囊里，也可发生于胆管中。在肥胖者群中，患胆石症的人的确比普通人要多。当体重超过理想体重的50%后，有临床症状的胆石症可增加6倍之多。病情较轻时可无症状，稍重时可表现为食欲不振、右上腹不适乃至疼痛，进食油水较大的食品后明显加剧。当结石堵塞胆道或者胆囊口时，可能引起急性胆囊炎，患者腹痛难忍，并向右侧腰腹部放射，可伴有呕吐发烧，甚至危及生命。按照组成成分的不同，胆结石主要可分为两种：胆固醇结石与胆色素结石。肥胖者主要容易患胆固醇结石。人体内的胆固醇最主要的排除途径，就是溶解在胆汁里，通过胆道排泄到肠道，进而经由粪便排出体外。如果体内胆固醇过多，或是胆汁的成分有所变化，胆固醇就会沉积到胆道里，形成结石。肥胖者容易患胆固醇结石是由两个原因造成的：一方面是肥胖者体内的胆固醇比普通人多得多，肥胖者往往爱吃高胆固醇的饮食，加上身体自己合成的内源性胆固醇也多，每增加十公斤的脂肪组织，每天就会多合成胆固醇大约200克，相当于多吃一个鸡蛋所含的胆固醇。另一方面，肥胖者胆汁内的磷脂和胆汁酸的含量也有改变，就使得胆固醇在胆汁里容易达到过饱和状态，于是就沉积到胆道里，形成结石。所以，肥胖者若想少受胆石症之苦，还是应该少吃高胆固醇的食物，同时必须积极减轻体重。

急性梗阻性化脓性胆管炎AOSC是急性胆管炎病情加重的表现形式。是在急性胆管炎的基础上，胆道梗阻持续未得到解除，胆管内细菌持续繁殖并逐渐扩散，大量细菌和毒素进入血循环，合并多器官损伤的全身感染性疾病，严重可危及病人生命，常常继发于肝外胆管结石和胆道狭窄等疾病。本病的临床表现：AOSC男女发病比例相近，多见于青壮年。多数病人有反复胆道感染病史和（或）胆道手术史。本病除有急性胆管炎的Charcot三联征外，还有休克、神经中枢系统受抑制表现，称为Reynolds五联征。AOSC发病急骤，发展迅速。神经系统症状主要表现为神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷；合并休克可表现为烦躁不安、谵妄等。体格检查体温常呈弛张热或持续升高达39～40℃以上，脉搏快而弱，血压降低。嘴唇发绀，指甲床青紫，全身皮肤可能有出血点和皮下瘀斑。剑突下或右上腹有压痛，可有腹膜刺激征。肝常肿大并有压痛和叩击痛。胆总管梗阻者胆囊肿大。影像学检查：影像学检查应根据病情选择简单、实用、方便的检查方法。超声可在床边进行，能及时了解胆道梗阻部位、肝内外胆管扩张情况及病变性质，对诊断很有帮助。如病情稳定，可行CT或MRCP检查。对需要同时行经皮经肝胆管引流或经内镜鼻胆管引流术减压者可行PTC或ERCP检查。疾病的治疗：治疗原则是立即解除胆道梗阻，紧急胆管减压引流，包括胆总管切开引流和T管引流；ENBD的手术创伤小，能有效的降低胆管内压；PTCD对高位胆管梗阻效果较好。同时尽快建立静脉通道，恢复血容量，并联合抗生素治疗，纠正水电解质紊乱等支持治疗。

临床上经常见到有患者皮肤发黄、巩膜（白眼珠）部分发黄，检测肝功能发现胆红素升高，这是怎么回事呢？这种现象叫做黄疸，可以由肝功能不全引起、血液病引起或者胆道梗阻引起。肝功能不全引起的，服用保肝药物治疗，血液病引起的需要用到血液病相关药物，这些都不需要手术治疗。胆道梗阻引起的黄疸也很常见，叫梗阻性黄疸，今天我们重点讲一下梗阻性黄疸。梗阻性黄疸常见为胆总管梗阻，比如胆总管结石、胆管肿瘤，或者胰腺肿瘤压迫胆总管，也可以由十二指肠乳头炎症引起胆道出口狭窄。梗阻性黄疸的治疗原则就是通畅引流，解除梗阻。一般用微创的方法。比如胆总管结石，可以用ERCP经口腔取石，不用麻醉，不用开刀。胆道肿瘤和胰腺肿瘤引起的黄疸，可以通过ERCP放置金属支架解除梗阻。胃肠术后患者无法ERCP可以通过超声内镜进行胆总管十二指肠吻合、胆囊十二指肠吻合、左肝管胃吻合等方法治疗，也可以超声内镜(EUS)和ERCP联合进行支架置入。除了这些内镜内引流措施，还可以通过经皮经肝穿刺引流（PTCD）、经皮经肝胆囊穿刺引流（PTGBD）等方法进行治疗，这些措施都不需要开刀、不需要麻醉。如果以上微创措施都失败，就需要手术进行治疗了。可以开刀进行胆肠吻合、胆总管取石、放置引流管等措施。可以看出，微创是首选，微创失败以后，开刀是保底。因此要求胆道医生，既会内镜微创操作，也会开刀手术，这样才能解决一些复杂的胆道梗阻性疾病。

作为治疗胆囊结石最直接、最有效的保胆取石术，目前临床使用仍然具有一定的局限性。首先，行保胆取石术时应考虑患者的性别、年龄、体质指数、血脂、血糖水平、胆囊结石的数目、胆囊壁厚度和胆囊收缩功能以及是否有胆石症家族史和妊娠史等。高龄是行保胆取石术的危险因素之一，因此在行保胆取石术时年轻患者最合适。肥胖患者胆汁中有较高的胆固醇浓度，胆固醇结晶易于析出，容易罹患结石，因此肥胖胆结石患者应慎行保胆取石术。脂质代谢异常是胆囊胆固醇结石形成的危险因素，而胆汁中脂类浓度与血脂浓度密切相关，因此高脂血症胆囊结石患者行保胆取石术时应积极开展术前及术后降血脂治疗。糖尿病患者者合并伴发胆囊结石的几率约30%，因此，糖尿病胆囊结石患者应控制好术前、术后血糖水平，可降低保胆取石术后胆囊结石的复发率。单发胆囊结石是内镜微创保取石术的最佳适应证，而对于多发胆囊结石患者，则应慎用保胆取石术。有研究表明，胆囊壁厚度增加和/或胆囊收缩功能减弱行保胆取石术治疗胆囊结石后复发率会提高。除此之外，具有家族胆石症的患者及有多产多孕史的胆囊结石患者行保胆取石术后胆结石的复发率则明显提高，因此应尽可能减少利用该术式。其次，老年高危伴有并发症患者、胆囊收缩功能正常的儿童、身体虚弱包括严重胆囊炎、器官衰竭等的急诊患者，可以优先考虑行保胆取石术治疗胆囊结石。再次，保胆取石术应严格掌握适应证以有效保证手术的有效性和安全性。临床推荐的主要指标包含结石大小＜2cm，胆囊壁厚度＜3mm，不伴有胆囊萎缩。最后，对无指征的胆囊结石患者，应尽量避免行保胆取石术，如胆石充满型胆囊，胆管占位或梗阻，疑似胆管肿瘤等。