上海市第七人民医院科普号

认知来自于连接。 更好的医术来自于哪里？ 来自于与患者的连接，与患者的共情。 急患者之所急，痛患者之所痛。 才能不辞辛劳的学习新知，才能绞尽脑汁的思考新方法，才能不计自身得失的选择更险峻的攀登之路，才能在与病魔短兵相接时同仇敌忾奋不顾身…… 才能目光回顾到患者的过去，放眼到患者的未来，看到光明抑或黑暗，看到幸福抑或悲伤…… 才能化身于无形，游走于血管，穿行于间隙，与组织和细胞为友，聆听到他们的欢歌抑或哀嚎…… 集合体味人间悲欢，方能向真理之颠上攀毫厘。

孙建明主任近期门诊安排（9.20-9.26） 9.20周一 中秋节 停诊 9.21周二 中秋节 停诊 9.22周三上午 市七专家门诊 9.24周五上午 市七专家门诊 9.25周六下午 市中医特需门诊 9.26周日上午 市中医特需门诊 祝各位朋友们中秋节快乐，请根据门诊安排选择就诊时间，以免路途奔波！

孙建明主任近期门诊安排（9.13-9.19） 周一（9.13） 上午 金高 特需门诊 周二（9.14） 上午 市七 专家门诊 周三（9.15） 上午 市七 专家门诊 周五（9.17） 上午 市七 专家门诊 请根据门诊安排以及您的预约时间就诊，避免路途奔波！

一、引言——小伙子躺着进病房2020年12月份，我接诊一位30多岁年轻小伙子。2个月前因腹胀伴乏力在外院就诊，全腹部增强CT提示：肝脏增大伴多发占位，考虑巨块结节性肝癌伴肝门部淋巴结转移；门静脉主干及右支充盈缺损，考虑门静脉癌栓；脾大；腹盆腔大量积液；两侧胸腔少量积液。甲胎蛋白AFP升高，为332ng/ml。属于肝癌晚期，住院予对症处理，症状未见好转。患者就诊于另一家医院，上腹部增强CT结论同前，肝脏增强磁共振提示：肝内巨大肿块，原发性肝癌考虑，并肝右静脉受侵、门静脉主干及左右支癌栓，局部腹膜受侵。肝门、肝胃间隙及腹膜后增大淋巴结显示。肝硬化、脾大，腹水。血红蛋白58.0g/L（重度贫血）。行腹腔穿刺引流术，每日引流暗红色腹水200ml；行PD-1免疫治疗一次。患者乏力明显，全身营养状况极差，大量腹腔积液。经人介绍，患者救护车送至我院。此时病人骨瘦如柴，腹胀如鼓，卧床不起，平板车推入我科。二、立即为介入治疗扫清障碍1、病情诊断（1）肝细胞癌BCLC-D期，属于终末期（临终关怀阶段，最差的期别，预期生存期1-2个月）。（2）门静脉癌栓III型（侵犯门静脉主干，差的分型），肿瘤破裂，重度贫血。（3）乙肝后肝硬化，腹腔积液。2、及时处理，为后续抗癌治疗创造机会此时患者体质和肝功能不能耐受抗癌治疗，而抗癌治疗又是治疗根本，因此需要争分夺秒为抗癌治疗创造机会。首先，针对腹胀如鼓问题，原来外院穿刺的右侧腹腔管引流不畅，失去了引流作用，同时穿刺点处皮肤出现溃烂。我们运用床边超声引导，选择左侧腹水最深处穿刺点，重新放置引流管，并拔除原来的右侧引流管，皮肤消毒包扎。其次，我们进行营养支持、补充人血白蛋白、输血等内科治疗。经过上述处理后，患者腹水越来越少，营养状态逐步改善，为介入治疗提供了机会。三、肝动脉插管栓塞（TAE）治疗由于患者的肿瘤一是大、二是多，一次全部栓塞容易造成肝功能衰竭，因此分2次栓塞控制肿瘤。肝动脉插管栓塞治疗图四、碘125粒子放射治疗（1）自制门静脉粒子条治疗门静脉癌栓患者增强CT和增强磁共振均显示存在门静脉主干及左右支癌栓。由于癌栓是肝癌高危因素，严重限制病人生命的延长，还容易造成消化道出血、门脉高压、肝内癌细胞扩散、肝功能损害等诸多问题。于是2021.02.26予门静脉粒子条置入去杀灭门静脉内的癌细胞。碘125粒子条置入治疗图（2）肝内碘125粒子穿刺植入治疗肿瘤因为肝内及肝脏包膜、腹膜部位仍然存在血供不丰富的肿瘤活动病灶，肝动脉插管栓塞治疗（TAE）已经鞭长莫及。此次我们直接用穿刺针穿刺到这些肿瘤部位，植入碘125放射性粒子，让这些粒子去杀灭癌细胞。五、靶向药物和免疫药物联合治疗——全身治疗压制癌细胞一是通过前期的肝动脉插管栓塞治疗（TAE）和碘125粒子植入治疗，病人的肝内癌细胞被杀灭了大半；二是通过门静脉粒子条置入治疗，门静脉癌栓得到有效控制。通过复查增强磁共振，门脉癌栓范围较前缩小。此时病人体质好转，可起床活动。肝功能明显好转，原来由于转氨酶明显升高不适合靶向药物治疗，经过系列抗癌治疗后，转氨酶明显下降。但是癌症为全身性疾病，局部治疗只能控制肝内和门静脉，其他部分癌细胞则鞭长莫及，需要全身药物抗癌。于是选择靶向药物“仑伐替尼"和免疫药物PD-1联合治疗。在全身治疗同时，针对肝内情况又进行了两次肝动脉栓塞治疗。患者甲胎蛋白AFP持续下降，目前指标正常。截止2021年8月生存时间已达9个月，与入院时判若两人，下床活动，生存质量明显提高。甲胎蛋白变化趋势图六、总结与思考本例患者肝功能较差，处于肝癌终末期，病情危重，按照常规指南，推荐姑息性保守治疗。按常规指南推荐的治疗方法，预估患者生存期不足1月。如何最大限度抑制肿瘤生长，同时保护剩余肝脏正常功能是治疗的巨大难点。本患者经过肝动脉栓塞、门静脉粒子条植入、肝内局部病灶的粒子植入、靶向药联合免疫治疗，取得较好的疗效，基于以下几个方面：（1）肝动脉栓塞是治疗晚期肿瘤有效方法之一，通过阻断瘤体供血动脉，使瘤体缺血、坏死或缩小，缓解局部及全身症状，让肿瘤趋于稳定，采用分次栓塞的方法最大程度避免出现栓塞后的急性肝功能衰竭，同时口服仑伐替尼联合控制肿瘤生长。（2）门静脉癌栓作为肝癌的高危因素，据相关研究报道，不可切除肝癌伴门静脉患者的生存时间为2-4个月，而不伴有门静脉癌栓患者生存时间为10-21个月，针对门静脉癌栓要做到尽早、全覆盖的治疗，碘125粒子条可覆盖全段癌栓。（3）患者局部肿瘤突出肝脏包膜、腹膜受侵，多次栓塞后瘤体大部分灭活，而该区域肿瘤仍具有活性。碘125粒子植入治疗，是在CT、超声等影像引导下，将发出低能量γ射线的碘125粒子直接植入肿瘤组织内，对肿瘤组织进行持续性杀伤的内照射治疗。外放射治疗由于辐射面积较大、放射性射线剂量大和贯穿人体，对人体正常组织结构损伤很大。该患者体质差，属于肿瘤终末期，与外照射治疗相比，在CT和超声引导下植入碘125粒子是相对安全、有效、可控的治疗方式：内照射射线剂量小，作用时间更长，治疗定位更准确，对肿瘤局部作用剂量高，辐射半径小，对周围正常组织损伤极小，是一种非常好的局部治疗措施。（4）局部介入治疗后，肿瘤细胞被杀伤后释放抗原，从而激活机体免疫系统，让免疫治疗有的放矢。（5）靶向治疗联合免疫治疗可实现双重阻断促进血管正常化，增强抗肿瘤免疫应。仑伐替尼重塑免疫微环境，与抗PD-1抗体强强联合。仑伐替尼具有免疫调节活性，联合抗PD1抗体对免疫细胞群的影响叠加；使单核细胞和巨噬细胞数量减少，早期活化的CD8+T细胞增多，靶面联合治疗协同增效，起到1+1＞2的疗效。总结：肝动脉栓塞对于肝癌局部病灶能够迅速起效、疗效确切，尤其适用于处理高危病灶，门静脉粒子条对门静脉癌栓疗效切确。以"靶向联合免疫"为基础的综合治疗新时代下，多种介入方式的联合，结合靶向、免疫的治疗方案疗效突显，如何有效的将多者联合，使更多患者获益，值得我们进一步研究。（吴孝雄，上海中医药大学附属第七人民医院，肿瘤二科副主任医师，硕士生导师。毕业于北京中医药大学中西医结合七年制本硕连读专业，师从肿瘤专家朱世杰教授，获医学硕士学位。擅长肺癌、肝胆癌、胃肠癌等常见肿瘤微创介入、放化疗、靶向治疗、免疫治疗及中医药治疗；癌性胸腹水、梗阻性黄疸的穿刺治疗。好大夫网上诊室https://wuxxdf.haodf.com）

孙建明主任近期门诊安排（8.9-8.15） 周一（8.9） 上午 市七 特需门诊 周二（8.10）上午 市七 专家门诊 周三（8.11）上午 市七 专家门诊 周五（8.13）上午 市七 专家门诊 周六（8.14）下午 市中医 特需门诊（303诊室） 周日（8.15）上午 市中医 特需门诊（308诊室） 请根据门诊安排以及您的预约时间就诊，避免路途奔波！

孙建明主任近期门诊安排（8.2-8.8） 8.2 周一上午 金高 特需门诊 8.3 周二上午 市七 专家门诊 8.4 周三上午 市七 专家门诊 8.6 周五上午 市七 专家门诊 请根据门诊安排以及您的预约时间就诊，以免路途奔波！

喜讯喜讯：我科的工作成果在《文汇报》刊登啦，由衷感谢科里的同事战友的努力奋斗，由衷感谢患者对七院甲乳疝外科的信任。我们将一如既往，继续努力，专研技术，更高质量、更高水平的服务于广大的患者。

体检发现肺结节，不要害怕，不要埋怨，这不是坏事，早发现早关注，就是安全的。 一定要找专科医生看，除了看片子，还要综合评估，远不是自己百度就能掌握的。 该随访的，密切随访，不能擅自推迟时间。当然，也不需要过度恐慌，要避免过度治疗。 需要手术的，必须听专科医生意见，不能犹豫，早期治疗损伤最小，效果最好。