王丽萍医生的科普号

由于人们健康意识的提高，以及胸部CT的广泛应用，临床遇到的肺内小结节越来越多。尤其是胸部薄层高分辨CT检查，检出很多直径10mm以下的微小结节或淡片状磨玻璃样改变（ground-glass opacity，GGO），给临床诊治带来了更大挑战。1948年0'Brien等首次提出孤立性肺结节（solitary pulmonary nodules，SPN）这一概念，特指那些肺实质内单发的，直径≤3cm的圆形或类圆形实性结节，不伴有纵隔淋巴结肿大、不伴有肺不张或肺内浸润影的病例。临床上，肺内多发小结节并不少见，由于病变小、确诊困难、恶性肿瘤的概率高等特点，给诊治带来了很多困难。临床特点肺内小结节通常为查体或其他疾病诊治时偶然发现的，极少有临床症状。胸部普通X线平片发现肺内小结节的比例为0.09%～0.20%，CT发现肺比例为8%～51%。临床发现的SPN恶性肿瘤的概率约为20%～40%，且恶性概率随年龄增长明显升高，年龄在30岁以下SPN患者恶性率为1%～5%，超过70岁者恶性概率达88%。恶性SPN中，原发性肺癌占绝大多数。美国胸科医师协会（ACCP）的数据显示，恶性SPN中原发性肺癌约占75%，其中最常见的为腺癌（47%），其次为鳞癌；良性SPN以各种肉芽肿性炎症最为常见（10%），其次为错构瘤。临床上尤其需要重视的是呈磨玻璃样改变的（GGO）肺部病变，或伴有实性成分的GGO。单纯性GCO的恶性比例高达59%～73%。诊治现状目前用于肺内小结节诊断的无创方法有胸部CT、胸部MRI、正电子断层扫描（PET-CT）等。胸部CT是诊断效能最高的方法，敏感性为98%～100%，特异性为54%～93%。多次CT扫描动态连续观察和计算机辅助结节容积显示技术，能够提供肿瘤倍增时间等一系列更为详尽的参数，对于判断SPN性质帮助很大。PET-CT将肿瘤代谢状态与解剖定位的优势互补，对肺部结节诊断的敏感性80%～100%，特异性40%～100%。但直径小于10mm的恶性肿瘤，或类癌和细支气管肺泡癌等代谢不十分旺盛的肿瘤，PET-CT检查假阴性率极高；而对一些FDG高摄取值的疾病，如结节病、结核、真菌感染等，则存在一定比例的假阳性。对于磨玻璃样改变（GGO），影像学检查方法更是难以定性。有创诊断方法包括支气管镜组织活检、经胸壁细针穿刺活检、胸腔镜或开胸手术肺活检等。纤维支气管镜下的各种诊断技术，如灌洗液细胞学检查、活检或刷片、经支气管细针穿刺或内镜超声引导穿刺，对周围型病变诊断率较低，对SPN的总体诊断率为36%～38%，其中恶性SPN的诊断率40%～79%，良性SPN的诊断率为12%～41%。CT引导胸壁细针穿刺活检创伤较小，诊断SPN的灵敏度为65%～94%，但15%～43%的患者可能出现气胸等并发症，其中4%～18%的患者需外科处理。在诊治策略上，Fleischner推荐对肺内小结节观察的原则是：1.无肺癌危险因素（吸烟史、年龄超过60岁、有肺癌史或肺外其他癌病史）者：（1）＜4mm的结节无需随访；（2）4～6mm的结节，间隔12个月随访2次，如果未变化无需随访；（3）6～8mm的结节，每6个月随访1次至2年，无变化则停止随访。2.具有一个以上肺癌危险因素者：（1）＜4mm的结节间隔12个月随访2次，如果无变化可停止随访；（2）4～6mm的结节每6个月随访1次至2年，无变化的可停止随访：（3）6～8mm的结节每3个月随访1次至1年，如果无变化在24个月再次随访，无变化的可停止随访。由于无创诊断方法难以定性，有创诊断方法存在并发症高、准确性差等问题，目前对于可疑恶性的肺内小结节，均主张早期电视胸腔镜手术（VATS）探查切除病灶。VATS具有安全、准确及微创等多重优势，其灵敏度及特异度均达100%，且兼具诊断和治疗价值。问题现阶段判断肺内小结节的良、恶性主要依赖医师经验。已有的指南给出的SPN患者的随访期限均以2年为界限，如随访过程中发现肿瘤直径增大等恶性相关表现，建议手术治疗，无变化则可终止随访。但在临床实际工作中常有随访过程中病变迅速进展到Ⅲ～Ⅳ期肺癌、丧失于术治疗机会的病例，或经过2年以上的稳定期后才逐渐进展的病例。因此，临床观察应采取个体化的措施，尤其是伴有磨玻璃样改变的肺内小结节，一般建议早期处理。早期行胸腔镜手术探查已成为处理的肺内小结节共识。但对于微小结节，术中病灶定位常是操作的难点。文献报道的技术包括手指探查定位、CT引导穿刺留置HookWire定位针、亚甲蓝注射、放射性示踪剂注射、影像辅助导航定位和术中B超定位等。技术各有其优、缺点。术前定位方法存在定位不准、移位和引起气胸、血胸等并发症的问题。术中胸内超声定位是近年出现的新技术，对经验丰富的操作者其定位的敏感性可达96%，但对非实性肿块或周围肺组织充气状态，如以GCO为表现的肺泡细胞癌、非典型腺瘤样增生、严重肺气肿患者，其榆出率明显降低。到目前为止，肺内小结节的定位主要还是依靠术中的手指探查，经验丰富的术者可以通过手指定位约98%的肺内小结节。但这种经验不可复制，术中病灶定位的困境仍然存在。采用胸腔镜肺叶切除+淋巴结清扫术治疗早期肺癌已经成为共识。但对于5mm左右的微小肺癌、腺瘤样增生合并局灶癌变或多发的局灶性的肺泡细胞癌等，是否一定行肺叶切除；亚肺叶切除（楔形切除或肺段切除）是否能达到与肺叶切除同样治疗效果等问题，目前还存在一定争议。方向医学与社会的进步使临床遇到的肺内小结节病例越来越多。现有的诊断与治疗技术尚存在一定缺憾。如何在第一时间明确诊断，并给予最科学的治疗，是未来值得细究的重要课题。为了更科学地预测病变性质，国际上有学者提出了利用临床和影像学信息计算肺内病灶恶性概率的数学模型，一定程度上弥补经验医学的不足，未来还有待进一步成熟。新近出现的电磁导航支气管镜通过螺旋CT和电磁导航技术引导内镜准确到达周围肺组织病变部位并进行活检，大大提高了肺内小结节的术前诊断率，具有很大的发展前景。对于周围型微小肺癌的手术方式，国际上已在进行的前瞻性随机对照研究，结果值得期待。

为了进一步推动我省肺癌专业领域的发展，加强各地区之间的学术交流，展示我省在肺癌领域的新进展、新动态、新成果，11月12日，由河南省抗癌协会主办、肺癌专业委员会和郑州大学第一附属医院肺癌中心承办的肺癌高峰论坛在郑州大学第一附属医院成功举办，来自省内各地市的400多位肿瘤医师到场参会。大会现场这次活动各级领导非常重视，河南省科技厅社会发展处张芳处长、河南省医学科学院郭永军院长、河南省抗癌协会王留兴理事长等领导亲临会场并出席了这次活动。河南省科技厅社会发展处张芳处长河南省医学科学院郭永军院长河南省抗癌协会王留兴理事长据悉，本次会议邀请到了上海交通大学附属胸科医院韩宝惠教授、天津市胸科医院张逊教授、医学科学院肿瘤医院王洁教授、武汉大学人民医院宋启斌教授等多位国内肺癌领域的顶级专家，与参会嘉宾共同探讨、分享学术成果，紧密围绕“提高肺癌患者生存质量，优化个体化治疗”开展学术交流。上海交通大学附属胸科医院 韩宝惠教授天津市胸科医院 张逊教授医学科学院肿瘤医院 王洁教授武汉大学人民医院 宋启斌教授同济大学附属上海市肺科医院 姜格宁教授北京协和医学院 黄波教授郑州大学第一附属医院介入科韩新魏教授郑州大学第一附属医院放疗科樊锐太教授郑州大学第一附属医院生物治疗中心张毅教授郑州大学第一附属医院病理科陈壬寅教授郑州大学第一附属医院核医学科周志刚教授同时，本次大会还邀请到了病理，影像等不同学科的专家，旨在增强多学科、多层次的交流，实现肺癌规范化诊治的目标。本次会议还特别设置了病例讨论环节，不同学科的专家就肺癌患者的真实临床案例展开激烈的讨论，共同探讨最佳的治疗方案。各科专家共同讨论肺癌患者临床案例各科专家共同讨论肺癌患者临床案例会上，郑州大学第一附属医院肺癌中心正式成立。郑大一附院副院长赵松教授表示，郑大一附院肺癌中心将会在肺癌及肺小结节的远程会诊、疑难危重肺癌会诊和建立转诊绿色通道、人才培养和资源共享、建立临床数据库和肺癌发生的分子机制研究及加快我省肺癌及胸部疾病诊疗的规范化建设中作出积极和重要的贡献。郑大一附院副院长 赵松教授郑大一附院副院长高剑波教授表示，肺癌中心主要致力于中晚期肺癌的规范化、个体化治疗，力争为肺癌患者提供国际上最前沿的诊疗策略。郑大一附院副院长 高剑波教授郑大一附院肺癌中心负责人 王丽萍教授郑大一附院肺癌中心负责人王丽萍教授表示，近年来肺癌的发病率逐年上升，肺癌的早期诊断及规范化多学科治疗越来越受到全世界肿瘤工作者的重视。我们之所以成立这个肺癌中心，就是想集全院力量，乃至全省的优势，在肺癌的诊治方面做出更加规范、更加个体化的治疗，力求每一个病人都能达到精准治疗。肺癌是我们共同的敌人，让我们携起手来，共同努力对付这个顽疾，造福我们的广大患者。郑大一附院肺癌中心成立

肺癌在我国的患病率越来越高，并且我国每年因为肺癌死亡的人也越来越多，预计到2025年，我国肺癌病人将达到100万，成为世界第一肺癌大国。更可怕的是很多患者初期很难发现，一经确诊便是中晚期。为什么肺癌一发现大多在晚期?今天大河健康网请到了郑州大学第一附属医院肿瘤科三病区主任王丽萍，今天和大家谈一谈我国第一大癌症——肺癌。 各位网友，大家好，我是郑州大学第一附属医院肿瘤科三病区主任王丽萍，今天和大家谈一谈我国第一大癌症——肺癌。 肺癌在我国的患病率越来越高，并且我国每年因为肺癌死亡的人也越来越多，预计到2025年，我国肺癌病人将达到100万，成为世界第一肺癌大国。更可怕的是很多患者初期很难发现，一经确诊便是中晚期。 为什么肺癌一发现大多在晚期? 为什么很多的患者一经确诊肺癌几乎就是中晚期?根据我在临床上的经验，可能跟两个原因有关： 第一，是因为肺癌早期症状不明显。肺癌的很多早期症状容易被忽视，直到出现严重的身体不适等症状后，才去就诊，一经确诊，80%以上都是局部晚期或者是晚期肺癌，因此失去了最佳的治疗时机。 其二，大部分人对健康体检不重视。我在临床中发现，有很多的肺癌患者直到确诊，都没有做过一次相关体检。在这里我要提醒所有的朋友，特别是那些肺癌高危人群，一定要坚持定期做健康体检，最好用胸部CT替代传统的胸透或胸片。咳血、胸痛等肺癌早期征兆要警惕 事实上，晚期肺癌的死亡率非常高，但是，早期肺癌，如果能及时手术，5年存活率可达到80%，所以肺癌早发现、早治疗很关键。在这里，我要告诉大家，虽然肺癌早期症状不明显，但也不是真的无迹可寻，对于身体的一些异常不适，要足够重视，不可大意，因为有些可能就跟肺癌癌前病变或者早期肺癌有关，下面我来简单介绍一些：肺癌的常见症状 1、咳嗽。肺癌因长在支气管肺组织上，通常会产生呼吸道刺激症状而发生刺激性咳嗽。尤其是45岁以上，不明原因的频繁性干咳;或者肺结核及慢性气管炎病史，原有咳嗽性质改变者。 2、咳血。肿瘤炎症导致组织坏死，毛细血管破损时会有少量出血，往往与痰混合在一起，呈间歇痰中带血、喀血痰、咯血，约30-50%。 3、胸痛。部位不一定，呈间歇性胸部疼痛，占30-60%。 4、胸闷气短。突然进行性气短，胸闷等。 5、反复出现的, 不能彻底控制的肺部炎症。 6、肿瘤转移引起的症状：颈部肿块，声音嘶哑，胸水骨痛等。 7、发热：肿瘤阻塞支气管导致阻塞性肺炎或癌性发热引起，多数为低热，治疗后或有好转，但是经常反复。 8、肺外症状：如不明原因的关节，肌肉顽固性疼痛，男性乳房发育等。肺癌的预防： 吸烟是肺癌最严重的危险因素，是一种以烟草为主要病因的独特疾病。 我们建议： 第一，最好不吸烟;尤其是公共场所一定要戒烟;少吸并尽量减少二手烟对他人的危害。吸烟百害无一利。从我做起，从现在做起; 第二，远离职业性暴露; 第三，要注意环境和生活的卫生。建议大家尽量减少房屋装修中带来的污染以及之后的有害化合物的污染，比如新家具、油漆等;另外要注意厨房内的污染，加强厨房通风; 第四，经常参加体育锻炼，经常进行一些户外活动。比如到山里、大海边、公园等空气新鲜的地方呼吸新鲜空气; 第五，要保持乐观积极的生活态度，培养豁达超脱的人生观。学会自我调节紧张情绪和生活工作中的各种压力，提高心理适应力、承受力、应变力、和愉悦感受力;肺癌的预防分为三级： 一级预防：针对健康人群防止癌症发生; 哪些食物对预防肺癌有益：各种绿叶蔬菜、西红柿对预防肺癌有明显作用，油菜、花菜、卷心菜、大白菜、甘菜、葱蒜、胡萝卜。另外养成健康的生活习惯，合理膳食，多吃富含维生素的一些水果蔬菜、一些粗制的谷类，少吃烟熏的食物，比如烧烤。不吃霉变的食物。 我们还要管理好自己的 情绪：精神因素可能是癌症病因中最强烈的一个因素，情绪可以“致癌”，也可以“治癌”。 二级预防：针对高危人群，防止癌的发生和进展。 高危人群：对于年龄大于40岁，吸烟指数每年大于400支，有肺癌家庭史，应每6个月普查一次。最少要做一个胸部CT检查。 三级预防：针对肺癌患者，提高生活质量，防止病情恶化。 尽管肺癌是恶性肿瘤，但是通过戒烟等积极措施是可以预防的。另外要着重早期症状的发现并选择合适的检查手段，可以进行早期诊断、早期治疗。如果治疗及时的话，早期肺癌的五年生存率可达到80%。 综上所述，要提高对这些症状的警觉性，尤其是易感人群一旦有类似情况应及时去医院就诊。对于高危人群建议每年行胸片或螺旋CT检查。尽管肺癌是恶性肿瘤，但是通过戒烟等积极措施是可以预防的，另外注重早期症状及选择合适检查手段相结合可早期诊断，早治疗，如治疗及时，早期肺癌5年生存率达到80%。专家简介 王丽萍，医学博士、主任医师、教授、研究生导师,美国南卡医科大学博士后，郑大一附院肿瘤科三病区主任,郑州大学第一附属医院肿瘤中心肺癌组组长，河南省肺癌多学科创新团队首席专家。从事肺癌研究32年，三十余年来一直从事肺癌化疗和免疫治疗的临床及基础研究，主要从事肺癌、食道癌、胃癌、乳腺癌、结直肠癌、胰腺癌、肾癌、骨及软组织肉瘤、妇科肿瘤等常见肿瘤的诊断与治疗;尤其在肺癌的诊断、治疗、目前的新观点、新方法、新技术方面有独到之处，并取得良好效果。在国内肺癌的治疗及研究领域有较高的知名度，是河南省肿瘤学学科带头人之一。 坐诊时间：周一下午、周三和周六上午，办公地点在郑大一附院(河医院区)10号楼5层。如果你有详细问题想要咨询王丽萍主任，请联系：13526862595(微信同号)。

癌症疼痛诊疗规范（2011年版）一、概述疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量。初诊癌症患者疼痛发生率约为25%；晚期癌症患者的疼痛发生率约为60％-80％，其中1/3的患者为重度疼痛。癌症疼痛（以下简称癌痛）如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量。为进一步规范我国癌痛诊疗行为，完善重大疾病规范化诊疗体系，提高医疗机构癌痛诊疗水平，改善癌症患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。二、癌痛病因、机制及分类（一）癌痛病因。癌痛的原因多样，大致可分为以下三类：1.肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致。2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生。3.非肿瘤因素性疼痛：包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛。（二）癌痛机制与分类。1.疼痛按病理生理学机制主要分为两种类型：伤害感受性疼痛及神经病理性疼痛。（1）伤害感受性疼痛是因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛。伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在的损伤相关，是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。伤害感受性疼痛包括躯体痛和内脏痛。躯体性疼痛常表现为钝痛、锐痛或者压迫性疼痛。内脏痛通常表现为定位不够准确的弥漫性疼痛和绞痛。（2）神经病理性疼痛是由于外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。神经病理性疼痛常被表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛、麻刺痛、枪击样疼痛。幻觉痛、中枢性坠、胀痛，常合并自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏和痛觉超敏。治疗后慢性疼痛也属于神经病理性疼痛。2.疼痛按发病持续时间分为急性疼痛和慢性疼痛。癌症疼痛大多表现为慢性疼痛。与急性疼痛相比较，慢性疼痛持续时间长，病因不明确，疼痛程度与组织损伤程度可呈分离现象，可伴有痛觉过敏、异常疼痛、常规止痛治疗疗效不佳等特点。慢性疼痛与急性疼痛的发生机制既有共性也有差异。慢性疼痛的发生，除伤害感受性疼痛的基本传导调制过程外，还可表现出不同于急性疼痛的神经病理性疼痛机制，如伤害感受器过度兴奋、受损神经异位电活动、痛觉传导中枢机制敏感性过度增强、离子通道和受体表达异常、中枢神经系统重构等。三、癌痛评估癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提。癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、动态”评估的原则。（一）常规评估原则。癌痛常规评估是指医护人员主动询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的病历记录，应当在患者入院后8小时内完成。对于有疼痛症状的癌症患者，应当将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容。疼痛常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的原因，例如需要特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛。（二）量化评估原则。癌痛量化评估是指使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度，需要患者密切配合。量化评估疼痛时，应当重点评估最近24小时内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度。量化评估应当在患者入院后8小时内完成。癌痛量化评估通常使用数字分级法(NRS)、面部表情评估量表法及主诉疼痛程度分级法(VRS)三种方法。1.数字分级法(NRS)：使用《疼痛程度数字评估量表》（见图1）对患者疼痛程度进行评估。将疼痛程度用0-10个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者：你的疼痛有多严重?由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：轻度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。 图1. 疼痛程度数字评估量表2.面部表情疼痛评分量表法：由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照《面部表情疼痛评分量表》（见图2）进行疼痛评估，适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。图2.面部表情疼痛评分量表3.主诉疼痛程度分级法(VRS)：根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、中度、重度三类。（1）轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。（2）中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。（3）重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位。（三）全面评估原则。癌痛全面评估是指对癌症患者疼痛病情及相关病情进行全面评估，包括疼痛病因及类型（躯体性、内脏性或神经病理性），疼痛发作情况（疼痛性质、加重或减轻的因素），止痛治疗情况，重要器官功能情况，心理精神情况，家庭及社会支持情况，以及既往史(如精神病史，药物滥用史)等。应当在患者入院后24小时内进行首次全面评估，在治疗过程中，应当在给予止痛治疗3天内或达到稳定缓解状态时进行再次全面评估，原则上不少于2次/月。癌痛全面评估通常使用《简明疼痛评估量表(BPI)》（见附件1），评估疼痛及其对患者情绪、睡眠、活动能力、食欲、日常生活、行走能力、与他人交往等生活质量的影响。应当重视和鼓励患者描述对止痛治疗的需求及顾虑，并根据患者病情和意愿，制定患者功能和生活质量最优化目标，进行个体化的疼痛治疗。（四）动态评估原则。癌痛动态评估是指持续、动态评估癌痛患者的疼痛症状变化情况，包括评估疼痛程度、性质变化情况，爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻及加重因素，以及止痛治疗的不良反应等。动态评估对于药物止痛治疗剂量滴定尤为重要。在止痛治疗期间，应当记录用药种类及剂量滴定、疼痛程度及病情变化。四、癌痛治疗（一）治疗原则。癌痛应当采用综合治疗的原则，根据患者的病情和身体状况，有效应用止痛治疗手段，持续、有效地消除疼痛，预防和控制药物的不良反应，降低疼痛及治疗带来的心理负担，以期最大限度地提高患者生活质量。（二）治疗方法。癌痛的治疗方法包括：病因治疗、药物止痛治疗和非药物治疗。1.病因治疗。针对引起癌症疼痛的病因进行治疗。癌痛疼痛的主要病因是癌症本身、并发症等。针对癌症患者给予抗癌治疗，如手术、放射治疗或化学治疗等，可能解除癌症疼痛。2.药物止痛治疗。（1）原则。根据世界卫生组织（WHO）癌痛三阶梯止痛治疗指南，癌痛药物止痛治疗的五项基本原则如下：1）口服给药。口服为最常见的给药途径。对不宜口服病人可用其他给药途径，如吗啡皮下注射、病人自控镇痛，较方便的方法有透皮贴剂等。2）按阶梯用药。指应当根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物。①轻度疼痛：可选用非甾体类抗炎药物(NSAID)。②中度疼痛：可选用弱阿片类药物，并可合用非甾体类抗炎药物。③重度疼痛：可选用强阿片类药，并可合用非甾体类抗炎药物。在使用阿片类药物的同时，合用非甾体类抗炎药物，可以增强阿片类药物的止痛效果，并可减少阿片类药物用量。如果能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良反应，轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物。如果患者诊断为神经病理性疼痛，应首选三环类抗抑郁药物或抗惊厥类药物等。3）按时用药。指按规定时间间隔规律性给予止痛药。按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。目前，控缓释药物临床使用日益广泛，强调以控缓释阿片药物作为基础用药的止痛方法，在滴定和出现爆发痛时，可给予速释阿片类药物对症处理。4）个体化给药。指按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定个体化用药方案。使用阿片类药物时，由于个体差异，阿片类药物无理想标准用药剂量，应当根据患者的病情，使用足够剂量药物，使疼痛得到缓解。同时，还应鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合用药可能。5）注意具体细节。对使用止痛药的患者要加强监护，密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药物联合应用的相互作用，并及时采取必要措施尽可能减少药物的不良反应，以期提高患者的生活质量。（2）药物选择与使用方法。应当根据癌症患者疼痛的程度、性质、正在接受的治疗、伴随疾病等情况，合理选择止痛药物和辅助药物，个体化调整用药剂量、给药频率，防治不良反应，以期获得最佳止痛效果，减少不良反应发生。1）非甾体类抗炎药物。是癌痛治疗的基本药物，不同非甾体类抗炎药有相似的作用机制，具有止痛和抗炎作用，常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛。常用于癌痛治疗的非甾体类抗炎药包括：布洛芬，双氯芬酸，对乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞来昔布等。非甾体类抗炎药常见的不良反应有：消化性溃疡、消化道出血、血小板功能障碍、肾功能损伤、肝功能损伤等。其不良反应的发生，与用药剂量及使用持续时间相关。非甾体类抗炎药的日限制剂量为：布洛芬2400mg/d，对乙酰氨基酚2000mg/d，塞来昔布400mg/d。使用非甾体类抗炎药，用药剂量达到一定水平以上时，增加用药剂量并不能增强其止痛效果，但药物毒性反应将明显增加。因此，如果需要长期使用非甾体类抗炎药，或日用剂量已达到限制性用量时，应考虑更换为阿片类止痛药；如为联合用药，则只增加阿片类止痛药用药剂量。2）阿片类药物。是中、重度疼痛治疗的首选药物。目前，临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片，长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物。长期用药阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收途径给药，也可临时皮下注射用药，必要时可自控镇痛给药。① 初始剂量滴定。阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定。对于初次使用阿片类药物止痛的患者，按照如下原则进行滴定：使用吗啡即释片进行治疗；根据疼痛程度，拟定初始固定剂量5-15mg，Q4h；用药后疼痛不缓解或缓解不满意，应于1小时后根据疼痛程度给予滴定剂量（见表1），密切观察疼痛程度及不良反应。第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量。第二天治疗时，将计算所得次日总固定量分6次口服，次日滴定量为前24小时总固定量的10％-20%。依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分。如果出现不可控制的不良反应，疼痛强度﹤4，应该考虑将滴定剂量下调25％，并重新评价病情。表1. 剂量滴定增加幅度参考标准 疼痛强度(NRS) 剂量滴定增加幅度 7～10 50%～100% 4～6 25%～50％ 2～3 ≤25％ 对于未使用过阿片类药物的中、重度癌痛患者，推荐初始用药选择短效制剂，个体化滴定用药剂量，当用药剂量调整到理想止痛及安全的剂量水平时，可考虑换用等效剂量的长效阿片类止痛药。对于已使用阿片类药物治疗疼痛的患者，根据患者疼痛强度，按照表1要求进行滴定。对疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于治疗爆发性疼痛。②维持用药。我国常用的长效阿片类药物包括：吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。在应用长效阿片类药物期间，应当备用短效阿片类止痛药。当患者因病情变化，长效止痛药物剂量不足时，或发生爆发性疼痛时，立即给予短效阿片类药物，用于解救治疗及剂量滴定。解救剂量为前24小时用药总量的10%-20％。每日短效阿片解救用药次数大于3次时，应当考虑将前24小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药。阿片类药物之间的剂量换算，可参照换算系数表(见表2)。换用另一种阿片类药时，仍然需要仔细观察病情，并个体化滴定用药剂量。表2.阿片类药物剂量换算表 药物 非胃肠给药 口服 等效剂量 吗啡 10mg 30mg 非胃肠道：口服=1:3 可待因 130mg 200mg 非胃肠道：口服=1:1.2 吗啡(口服)：可待因(口服)=1:6.5 羟考酮 10mg 吗啡(口服)：羟考酮(口服)=l.5-2:1 芬太尼透皮贴剂 25μg／h(透皮吸收) 芬太尼透皮贴剂μg／h，q72h 剂量=1／2 ×口服吗啡mg／d剂量 如需减少或停用阿片类药物，则采用逐渐减量法，即先减量30％,两天后再减少25％，直到每天剂量相当于30mg口服吗啡的药量，继续服用两天后即可停药。③不良反应防治。阿片类药的不良反应主要包括：便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。除便秘外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的。应把预防和处理阿片类止痛药不良反应作为止痛治疗计划的重要组成部分。恶心、呕吐、嗜睡、头晕等不良反应，大多出现在未使用过阿片类药物患者的用药最初几天。初用阿片类药物的数天内，可考虑同时给予甲氧氯普胺（胃复安）等止吐药预防恶心、呕吐，如无恶心症状，则可停用止吐药。便秘症状通常会持续发生于阿片类药物止痛治疗全过程，多数患者需要使用缓泻剂防治便秘。出现过度镇静、精神异常等不良反应，需要减少阿片类药物用药剂量。用药过程中，应当注意肾功能不全、高血钙症、代谢异常、合用精神类药物等因素的影响。3）辅助用药。辅助镇痛药物包括：抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、皮质激素、N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDA）拮抗剂和局部麻醉药。辅助药物能够增强阿片类药物止痛效果，或产生直接镇痛作用。辅助镇痛药常用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛、内脏痛。辅助用药的种类选择及剂量调整，需要个体化对待。常用于神经病理性疼痛的辅助药物主要有：①抗惊厥类药物：用于神经损伤所致的撕裂痛、放电样疼痛及烧灼痛，如卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林。加巴喷丁100-300mg口服，每日1次，逐步增量至300-600mg，每日3次，最大剂量为3600mg/d；普瑞巴林75-150mg，每日2-3次，最大剂量600mg/d。②三环类抗抑郁药：用于中枢性或外周神经损伤所致的麻木样痛、灼痛，该类药物也可以改善心情、改善睡眠，如阿米替林、度洛西汀，文拉法辛等。阿米替林12.5-25mg口服，每晚1次，逐步增至最佳治疗剂量。药物止痛治疗期间，应当在病历中记录疼痛评分变化及药物的不良反应，以确保患者癌痛安全、有效、持续缓解。3.非药物治疗。用于癌痛治疗的非药物治疗方法主要有：介入治疗、针灸、经皮穴位电刺激等物理治疗、认知-行为训练、社会心理支持治疗等。适当应用非药物疗法，可作为药物止痛治疗的有益补充，与止痛药物治疗联用，可增加止痛治疗的效果。介入治疗是指神经阻滞、神经松解术、经皮椎体成形术、神经损毁性手术、神经刺激疗法、射频消融术等干预性治疗措施。硬膜外、椎管内、神经丛阻滞等途径给药，可通过单神经阻滞而有效控制癌痛，减轻阿片类药物的胃肠道反应，降低阿片类药物的使用剂量。介入治疗前应当综合评估患者的预期生存时间及体能状况、是否存在抗肿瘤治疗指征、介入治疗的潜在获益和风险等。五、患者及家属宣教癌痛治疗过程中，患者及家属的理解和配合至关重要，应当有针对性的开展止痛知识宣传教育。重点宣教以下内容：鼓励患者主动向医护人员描述疼痛的程度；止痛治疗是肿瘤综合治疗的重要部分，忍痛对患者有害无益；多数癌痛可通过药物治疗有效控制，患者应当在医师指导下进行止痛治疗，规律服药，不宜自行调整止痛药剂量和止痛方案；吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常用药物，在癌痛治疗时应用吗啡类药物引起成瘾的现象极为罕见；应当确保药物安全放置；止痛治疗时要密切观察疗效和药物的不良反应，随时与医务人员沟通，调整治疗目标及治疗措施；应当定期复诊或随访。附件：简明疼痛评估量表(BPI)附件简明疼痛评估量表（BPI） 患者姓名： 病案号： 诊断： 评估时间： 评估医师： 1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）。除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？ ⑴是 ⑵否2.请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“Ｘ”标出。3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。（不痛）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０（最剧烈）4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。（不痛）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０（最剧烈）5.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。（不痛）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０（最剧烈）6.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。（不痛）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０（最剧烈）7.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？8.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。（无缓解）0 10％ 20％ 30％ 40％ 50％ 60％ 70％ 80％ 90％ 100％（完全缓解） 9.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响（1）对日常生活的影响（无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９10（完全影响）（2）对情绪的影响（无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９10（完全影响）（3）对行走能力的影响（无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９10（完全影响）（4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动）（无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９10（完全影响）（5）对与他人关系的影响（无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９10（完全影响）（6）对睡眠的影响（无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９10（完全影响）（7）对生活兴趣的影响（无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９10（完全影响）

肿瘤标志物检测的联合应用* 肿瘤标志物的联合应用推荐方案（可大大提高肿瘤诊断的阳性率）肿瘤类型 肿瘤标志物（按检测的顺序排列，如果已确诊，括号内的项目可不检测） 肝 AFP＋CEA＋（AFU）结、直肠、胆道 CEA＋CA199（＋CA242＋CA50 ）胰 CEA＋CA199＋CA242（＋CA50 ）胃 CEA＋CA199＋CA724食道 CEA＋SCC 肺 NSE＋CYFRA 21-1＋CEA＋CA125（＋CA50＋CA199/SCC）乳腺 CA153＋CEA＋CA125 卵巢 CA125＋β-HCG＋CEA（＋AFP＋CA724 ）宫颈 CEA＋CA724＋SCC+（CA125）子宫 CEA＋β-HCG＋SCC（＋SF）肾 CEA＋β2-MG 前列腺 FPSA＋TPSA＋PAP甲状腺 CEA＋TGA＋TPOA（TMA）＋T3,T4,FT3,FT4,TSH（＋CA199）鼻咽 CEA＋SCC＋EBV * 国际关于肿瘤标志物随访的推荐方案：对治疗后的癌症患者，应用肿瘤标志物检测，可监控癌症的复发和转移，检测的时间可参照国际关于肿瘤标志物随访的推荐方案：术后或放、化疗结束后第6周开始第1次复查3年间每3个月一次；3到5年间每半年1次5到7年间每年1次7年后可停止复查期间如发现升高，1月内再复检1次，二次升高确证癌症复发或转移，约比临床早3到13个月。及时追加治疗，将有效延长病人生命* 国内关于肿瘤标志物的检测原则：治疗前测定1-2次治疗后第1次测定应在治疗后的2~14天内；治疗后第1年和第2年，开始时每月1次，待肿瘤标志物显著降低后每3月1次；治疗后第3年到第5年，每年测定2次或每年1次；治疗后第6年起，每年测定1次；* 肿瘤标志物在肿瘤早期筛查中的应用：对于无症状人群，由于多数肿瘤标志物的特异性和敏感性低，将其作为普查指标意义并不大。倘若我们用有脏器定位特性或肿瘤专一性的标志物来做普查，就像大海捞针，无从着手，而且费用极大。除AFP之外的各种标志物都因组织解剖的关系，在未突破基底膜侵犯粘膜下层之前，其抗原不能入血，所以在血液中Ⅰ期的早期肿瘤很难发现，能检测的都是Ⅱ期以上，并随着病期的发展而升高。不能用于早期诊断。然而对于有症状的人或肿瘤风险人群，肿瘤标志物作为普查和健康查体的指标有一定参考价值，如甲胎蛋白升高对于曾患有肝炎，肝损伤的人群，将提示肝癌发生增加危险性。在老年人群查体中前列腺特异性抗原（PSA）对于男性前列腺癌发生也是主要参考指标。临床上有肿瘤家族史或症象可疑者，特别是至少出现下述症状之一者都应立即进行肿瘤标志物检测，以期尽早发现癌症。☆ 原因不明的疼痛及体重减轻；☆ 伤口长期不愈；☆ 疣或黑痣发生明显变化；☆ 持续性消化不良、便血、血尿；☆ 持续性嘶哑、干咳及吞咽困难；☆ 月经期异常大出血、月经期外或绝经后出血；☆ 耳、鼻分泌物带血、视觉障碍、听力下降、常出现耳鸣现象；☆ 出现肿块或可触及的硬结、硬变；☆ 肝硬化患者检测AFP；☆ 疑有胚胎细胞肿瘤检测AFP、hCG；☆ 男性大于50岁的前列腺腺瘤患者检测PSA；☆ 疑有甲状腺髓质癌或家族中出现过这类癌症的患者检测降钙素CT。对于肿瘤标志物初次检测结果阳性而未见任何异常的体检对象，建议每隔三至六周复检一次。若复检结果呈阴性，自然排除肿瘤的可能（可能是良性疾病的一过性升高）。若连续三次呈持续阳性，应引起高度重视，详细询问病史和进行体格检查，并结合定位肿瘤标志物测定及各种影像学检查，以便进行肿瘤定位。持续阳性而一时查不出阳性体征者，应继续跟踪作定期复检。还可结合受检者肿瘤家族史和当地癌谱特点进行相关检查，并适当进行预防性阻断干预。 * 肿瘤标志物在肿瘤疗效判断和监测中的应用：肿瘤标志物对于判断肿瘤治疗（化疗，放疗和手术治疗）效果具有重要意义。肿瘤标志物浓度术前升高而于术后下降，是一个重要的预后指标；浓度不下降或下降很少预示着肿瘤切除不完全或存在多发性肿瘤。如果治疗完成后，尽管外科医生和病理学家认为治疗是R0切除或是影像检查也未发现残余的肿瘤，只要肿瘤标志物的浓度未下降到健康对照组的参考水平范围内，就预示治疗无效 。肿瘤标志物在肿瘤治疗后经过一段时期一直处于正常水平，表明肿瘤已痊愈。肿瘤标志物在肿瘤治疗后恢复到正常水平后又再度升高，可能预示肿瘤复发和转移。肿瘤标志物在肿瘤治疗后仍处于高水平或继续升高，则表明治疗效果不佳 。治疗监测期间，对肿瘤标志物的首次检测与复查间隔时间的设置应根据不同肿瘤标志物的生物半衰期。例如,参照首次治疗前水平可估计何时复查，以了解治疗是否见效。因此，复查间隔时间不宜太短，否则将可能误解为肿瘤未完全切除；但如果复查间隔太长，临床将无法区分是肿瘤复发还是初次治疗疗效不佳。 * 肿瘤标志物在肿瘤复发早期监测中的应用肿瘤标志物测定是外科手术切除后重要的非侵入性的监测指标。若手术后肿瘤标志物正常，而肿瘤复发后有所增高，则增高的速度高度预示肿瘤的进展情况。肿瘤标志物浓度的升高速度经常被用于评估肿瘤发展或转移情况。临床上应基于肿瘤标志物浓度的变化， 制定进一步详细检查的时间。如果肿瘤标志物的浓度维持在低水平或正常范围内，没必要进行其他非侵入性或昂贵的检查，但如果肿瘤标志物浓度升高，则有必要进行上述检查。对50%的病例来说，准确测定的肿瘤标志物的浓度将比其他检查至少早10个月预示肿瘤的进展。临床上对肿瘤的治疗监测可通过建立一个监测日程表来观察各种标志物的动态变化，从而为一段时间内肿瘤的转移和复发提供诊断依据。这不仅有利于治疗，也很大程度上改善了预后。由于对治疗方案的从优选择，使胚胎细胞肿瘤、卵巢癌和多发性骨髓瘤患者受益匪浅。在治疗前肿瘤标志物为阴性的肿瘤患者中，有可能存在肿瘤标志物的抗原表达，因此推荐定时监测肿瘤标志物，从而观察疾病的进一步进展。在肿瘤监测期间，标志物检测的频率取决于肿瘤的特性、所推荐的监测计划以及肿瘤标志物的浓度或肿瘤活动的可能变化。在恶性肿瘤的治疗和病程的监测过程中，建议检测两种或多种肿瘤标志物，以提高临床敏感度。* 良性和恶性疾病的鉴别原则某些非肿瘤的良性疾病的某些肿瘤标志物浓度也会出现升高，如部分急性炎症：肝炎、结核；部分自身免疫性疾病：红斑狼疮、类风湿等；肿瘤标志物浓度在动态观察中一些良性、一过性升高者则会随病情好转而降至正常。相反，是肿瘤者不会下降或反而升高。这实际上是个逐步集中的过程。鉴于我国国情，建议初次发现肿瘤标志物检测阳性者，每六周复查一次，若连续二次即十二周（三个月）保持阳性，应进行肿瘤的定位检查。随访办法：至少在三个月内肿瘤标志物浓度已下降的病员，可自然排除肿瘤。* 肿瘤标志物检测结果的影响因素至今还未发现理想的、具有100％灵敏度和100％特异性的肿瘤标志。因为肿瘤标志不仅在发生癌变时产生，在正常的和良性情况下也有不同程度表达；肿瘤标志的产生还受到机体一些生物活性因子的影响；血标本的采集，储存不当也会影响肿瘤标志测定的结果。因此，在肿瘤标志检测中要注意假阳性和假阴性的问题。若从采血到血清分离的间隔时间﹥60min， NSE浓度会从血小板中释放而增高；若皮肤接触血样本试管内壁可使SCC浓度升高；若样本被唾液污染，将使SCC、CA 19-9浓度升高，CEA也会轻度升高；溶血可引起红细胞释放NSE，而使其浓度升高；黄疸血样本，会引起PSA的检测值升高；治疗药物，如高浓度的二价或三价金属离子、嘌呤类、吲哚和胍类（硝酸异山梨酯，盐酸维拉帕米）、维生素C、顺铂（抗肿瘤药）、丝裂霉素（抗肿瘤抗生素）、雌二醇、表柔比星（抗生素类药），这些药物可引起PSA水平的假性上升；接受鼠免疫球蛋白作为免疫闪烁显像诊断或免疫治疗的患者体内会产生人抗鼠免疫球蛋白抗体（HAMA）。这是使用单克隆鼠抗体的检测系统可能产生假阳性结果的原因。这些嗜异性抗免疫球蛋白抗体也可出现于接受所谓的新鲜细胞治疗的患者体内，从而使肿瘤标志物的水平假性升高。嗜异性抗体在健康人中很少出现。目前这些HAMA的来源还不清楚；年龄对肿瘤标志物的浓度有显著影响，一项研究报道，通过检测66~99岁健康个体的CA 19-9、CEA、CA 72-4、CA 15-3、AFP和 PSA等肿瘤标志物浓度，发现至少40%的个体有一种肿瘤标志物浓度出现升高。引起假阳性的因素–有些良性疾病，如炎症疾病会使一些肿瘤标志表达增加。肝脏良性疾病时的AFP、CA19-9、CEA和 TPA（肿瘤多肽抗原）及肾功能衰竭的β2-微球蛋白、CA15-3、CA19-9、CEA和PSA水平均会升高；–有一些生理变化，如妊娠时的AFP、CA125、HCG（人绒毛膜促性腺激素）和月经时的CA125也会升高；–在肿瘤手术治疗、化疗和放疗过程中，由于肿瘤组织受到破坏或肿瘤坏死时某种肿瘤标志物产生增加，从而影响肿瘤标志物的测定，造成假阳性；–某些治疗药物影响；–标本采集或处理不当，如：溶血、黄疸等。引起假阴性的因素–产生肿瘤标志的肿瘤细胞数目少；–细胞或数目表面被封闭；–机体体液中一些抗体与肿瘤标志物（肿瘤抗原）形成免疫复合物；– 肿瘤组织本身血循环差，其所产生肿瘤标志物不能分泌到外周血 。

肺癌是最常见的恶性肿瘤，其发病率和死亡率在世界各国均呈明显上升的趋势， 在中大城市发病率最高，我省以郑州及离矿区近的城市发病最高，列男性常见恶性肿瘤的第一位，列女性常见恶性肿瘤的第2、3位，每年我国新增肺癌患者50万以上；一个严重的现实是肺癌目前早期发现率仍然低迷，临床诊断肺癌的病人约80%以上为中、晚期病例。肺癌发病率约为50/10万，五年生存率仅为10-15%左右。“一人生病，全家受累”，支气管肺癌已成为威胁人类健康的一个严重的公共卫生问题，理应受到全社会的关注。1.什么是肺癌？肺癌是由支气管上皮细胞或支气管腺体细胞发生突变导致失控性过度增殖而形成的一种恶性肿瘤，它分为中央型肺癌和周围型肺癌，其中中央型肺癌主要发生于肺中心部位气管及较大的支气管，周围型肺癌主要发生于肺的周边部位。按照病理类型肺癌可分为鳞癌、腺癌、小细胞未分化癌和大细胞癌，其中鳞癌和小细胞癌多表现为中央型肺癌，与吸烟有密切关系；腺癌多发生于女性，与吸烟关系不密切。2.肺癌有哪些症状？肺癌主要表现为咳嗽、痰血、胸闷、胸痛和消瘦等，部分病例可出现发热、咳痰。肿瘤组织压迫邻近组织和器官，可出现声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难、上腔静脉阻塞综合征等。部分病例还可并发胸腔积液、阻塞性肺炎、阻塞性肺不张和局限性肺气肿，使病情更加复杂化。3.吸烟与肺癌有关系吗？ 吸烟者中患肺癌的机率明显大于非吸烟者，这已是一个不争的事实。烟草焦油中含的3，4苯丙芘等均是易致癌物质。吸烟越早，烟龄越长，罹患肺癌的危险因素明显增加。有人说，吸烟者每年上交大量利税，是对国家一大贡献。事实远非如此，每年因烟草致发的火灾一项即花掉全部利税，这还不包括花在与吸烟相关疾病的医疗费用。为了你和家人及他人的身体健康，我们建议①最好不吸烟；②公共场所戒烟；③少吸并尽量减少吸烟对他人的危害。吸烟百害无一利。从我做起，从现在做起。4.肺癌是否会传染或遗传？ 肺癌不是由细菌或其他微生物引起，没有直接的致病病原体，故不具传染性，亦不需要住院隔离。肺癌是由支气管或肺泡上皮细胞出现过度增生，继而出现变异，最后形成癌变。在某些情况下，肺癌发病有一定的家庭集聚性。与遗传病不同，肺癌并不存在显性或非显性遗传规律。故肺癌的“遗传性”只是一种潜在可能性，而非必然性。故家庭中即使有人曾患过肺癌，其他人也没有必要过度紧张。5.怎样才能早期发现肺癌？1）．开展群众性的肺癌普查，至少每年一次。对于年龄大于40岁，吸烟指数大于400年支，应每6个月普查一次。2）．早期症状，与一般肺结核病极易混淆，如持续性咳嗽大于3周，咯痰带血（尤其是血丝痰）及不明原因胸痛等，均应及时去专科医院就诊。6.如何合理应用现代检查技术发现早期肺癌？目前常用的检查手段有三种：①纤支镜或痰找脱落细胞检查简单易行，且易于重复使用。②影像学检查，包括胸部X线、CT、MRI及正中断层扫描PET-CT等。③肿瘤标志物检查。6.肺癌现代治疗包括哪些手段？肺癌的治疗手段，主要有以下几种：手术、化疗、放疗及生物学治疗。早期诊断、综合性治疗是提高肺癌治愈率的关键。专科医生根据不同患者的病变部位，病灶大小、范围及组织学病理类型，及患者全身状况等因素，制定程序化、个体化综合治疗方案，可以采取更加有效的措施，并尽量减少手术、化疗、放疗等对患者的不利影响。

原发性肺癌诊疗规范一、概述原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一。2010年卫生统计年鉴显示，2005年，肺癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第1位。为进一步规范我国肺癌诊疗行为，提高医疗机构肺癌诊疗水平，改善肺癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。二、诊断技术与应用（一）高危因素。有吸烟史并且吸烟指数大于400支/年、高危职业接触史(如接触石棉)以及肺癌家族史等，年龄在45岁以上者，是肺癌的高危人群。（二） 临床表现。1.肺癌早期可无明显症状。当病情发展到一定程度时，常出现以下症状： （1）刺激性干咳。（2）痰中带血或血痰。（3）胸痛。（4）发热。（5）气促。当呼吸道症状超过两周，经治疗不能缓解，尤其是痰中带血、刺激性干咳，或原有的呼吸道症状加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。2.当肺癌侵及周围组织或转移时，可出现如下症状：（1）癌肿侵犯喉返神经出现声音嘶哑。（2）癌肿侵犯上腔静脉，出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现。（3）癌肿侵犯胸膜引起胸膜腔积液，往往为血性；大量积液可以引起气促。（4）癌肿侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续剧烈的胸痛。（5）上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织，如第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征表现。（6）近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑脑转移的可能。（7）持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高应当考虑骨转移的可能。（8）右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应当考虑肝转移的可能。（9）皮下转移时可在皮下触及结节。（10）血行转移到其他器官可出现转移器官的相应症状。 （三）体格检查。1.多数肺癌患者无明显相关阳性体征。2.患者出现原因不明，久治不愈的肺外征象，如杵状指（趾）、非游走性肺性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调、静脉炎等。3.临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现声带麻痹、上腔静脉梗阻综合征、Horner征、Pancoast综合征等提示局部侵犯及转移的可能。4.临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现肝肿大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等提示远处转移的可能。(四) 影像检查。1.胸部X线检查：胸片是早期发现肺癌的一个重要手段，也是术后随访的方法之一。 2.胸部CT检查：胸部CT可以进一步验证病变所在的部位和累及范围，也可大致区分其良、恶性，是目前诊断肺癌的重要手段。低剂量螺旋胸部CT可以有效地发现早期肺癌，而CT引导下经胸肺肿物穿刺活检是重要的获取细胞学、组织学诊断的技术。3.B型超声检查：主要用于发现腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移，也用于双锁骨上窝淋巴结的检查；对于邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变，可鉴别其囊、实性及进行超声引导下穿刺活检；超声还常用于胸水抽取定位。4.MRI检查：MRI检查对肺癌的临床分期有一定价值，特别适用于判断脊柱、肋骨以及颅脑有无转移。 5.骨扫描检查：用于判断肺癌骨转移的常规检查。当骨扫描检查提示骨可疑转移时，可对可疑部位进行MRI检查验证。6.PET-CT检查：不推荐常规使用。在诊断肺癌纵隔淋巴结转移时较CT的敏感性、特异性高。(五) 内窥镜检查。1.纤维支气管镜检查：纤维支气管镜检查技术是诊断肺癌最常用的方法，包括纤支镜直视下刷检、活检以及支气管灌洗获取细胞学和组织学诊断。上述几种方法联合应用可以提高检出率。2.经纤维支气管镜引导透壁穿刺纵隔淋巴结活检术（TBNA）和纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术（EBUS-TBNA）：经纤维支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检有助于治疗前肺癌TNM分期的精确N2分期。但不作为常规推荐的检查方法，有条件的医院应当积极开展。经纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术（EBUS-TBNA）更能就肺癌N1和N2的精确病理诊断提供安全可靠的支持。3.纵隔镜检查：作为确诊肺癌和评估N分期的有效方法，是目前临床评价肺癌纵隔淋巴结状态的金标准。尽管CT、MRI 以及近年应用于临床的PET-CT能够对肺癌治疗前的N分期提供极有价值的证据，但仍然不能取代纵隔镜的诊断价值。4.胸腔镜检查：胸腔镜可以准确地进行肺癌诊断和分期，对于经纤维支气管镜和经胸壁肺肿物穿刺针吸活检术（TTNA）等检查方法无法取得病理标本的早期肺癌，尤其是肺部微小结节病变行胸腔镜下病灶切除，即可以明确诊断。对于中晚期肺癌，胸腔镜下可以行淋巴结、胸膜和心包的活检，胸水及心包积液的细胞学检查，为制定全面治疗方案提供可靠依据。(六) 其他检查技术。1.痰细胞学检查：痰细胞学检查是目前诊断肺癌简单方便的无创伤性诊断方法之一，连续三天留取清晨深咳后的痰液进行痰细胞学涂片检查可以获得细胞学的诊断。2.经胸壁肺内肿物穿刺针吸活检术（TTNA）：TTNA可以在CT或B超引导下进行，在诊断周围型肺癌的敏感度和特异性上均较高。3.胸腔穿刺术：当胸水原因不清时，可以进行胸腔穿刺，以进一步获得细胞学诊断，并可以明确肺癌的分期。4.胸膜活检术：当胸水穿刺未发现细胞学阳性结果时，胸膜活检可以提高阳性检出率。5.浅表淋巴结活检术：对于肺部占位病变或已明确诊断为肺癌的患者，如果伴有浅表淋巴结肿大，应当常规进行浅表淋巴结活检，以获得病理学诊断，进一步判断肺癌的分期，指导临床治疗。(七) 血液免疫生化检查。1.血液生化检查：对于原发性肺癌，目前无特异性血液生化检查。肺癌患者血浆碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能，血浆碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能。2.血液肿瘤标志物检查：目前尚并无特异性肺癌标志物应用于临床诊断，故不作为常规检查项目，但有条件的医院可以酌情进行如下检查，作为肺癌评估的参考：（1）癌胚抗原（carcinoembryonic antigen,CEA）：目前血清中CEA的检查主要用于判断肺癌预后以及对治疗过程的监测。（2）神经特异性烯醇化酶（neurone specific enolase，NSE）：是小细胞肺癌首选标志物，用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测。（3）细胞角蛋白片段19（cytokeratinfragment，CYFRA21-1）：对肺鳞癌诊断的敏感性、特异性有一定参考意义。（4）鳞状细胞癌抗原（squarmous cell carcinoma antigen，SCC）：对肺鳞状细胞癌疗效监测和预后判断有一定价值。(八) 组织学诊断。组织病理学诊断是肺癌确诊和治疗的依据。活检确诊为肺癌时，应当进行规范化治疗。如因活检取材的限制，活检病理不能确定病理诊断时，建议临床医师重复活检或结合影像学检查情况进一步选择诊疗方案，必要时临床与病理科医师联合会诊确认病理诊断。（九）肺癌的鉴别诊断。1.良性肿瘤：常见的有肺错构瘤、支气管肺囊肿、巨大淋巴结增生、炎性肌母细胞瘤、硬化性血管瘤、结核瘤、动静脉瘘和肺隔离症等。这些良性病变在影像检查上各有其特点，若与恶性肿瘤不易区别时，应当考虑手术切除。2.结核性病变：是肺部疾病中较常见也是最容易与肺癌相混淆的病变。临床上容易误诊误治或延误治疗。对于临床上难于鉴别的病变，应当反复做痰细胞学检查、纤维支气管镜检查及其他辅助检查，直至开胸探查。在明确病理或细胞学诊断前禁忌行放射治疗（以下简称放疗）或化学药物治疗（以下简称化疗），但可进行诊断性抗结核治疗及密切随访。结核菌素试验阳性不能作为排除肺癌的指标。3.肺炎：大约有1/4的肺癌早期以肺炎的形式出现。对起病缓慢，症状轻微，抗炎治疗效果不佳或反复发生在同一部位的肺炎应当高度警惕有肺癌可能。4.其他：包括发生在肺部的一些少见、罕见的良、恶性肿瘤，如肺纤维瘤、肺脂肪瘤等，术前往往难以鉴别。三、病理评估（一）肺癌的标本固定标准。1.固定液：推荐使用10%中性福尔马林固定液，避免使用含有重金属的固定液。2.固定液量：必须为所固定标本体积的10倍或以上。 3.固定温度：常温。4.按照收到标本时肿瘤的部位和状态，可有两种选择：（1）标本直接放入10%中性福尔马林固定。（2）必要时从支气管注入足够量的10%中性福尔马林固定液，结扎或钳住支气管，固定过夜。5．固定时间：活检标本：≥6小时，≤48小时；手术标本：≥12小时，≤48小时。（二） 取材要求。1. 活检标本。（1）核对临床送检活检标本数量，送检活检标本必须全部取材。（2）每个蜡块内包括不超过5粒活检标本。（3）将标本包于纱布或柔软的透水纸中以免丢失。2. 手术标本。（1）局部肺脏切除标本（肺段切除和肺楔形切除标本）。①去除外科缝合线或金属钉。②记录标本的大小以及胸膜表面的情况。③垂直切缘切取肺实质组织块，描述肿块的大小、切面情况（伴有/无出血/坏死/空洞形成）及其与胸膜和肺实质的关系以及肿块边缘与切缘的距离。④根据病变的部位和大小取1-4块组织，切取肿瘤与胸膜、肿瘤与肺实质切缘的组织块。⑤切取非肿瘤部位肺组织。（2）肺叶及全肺切除标本。①检查肺的五大基本结构：气道、肺实质、胸膜、血管和淋巴结。测量大小，以肺门给标本定位。②取支气管切缘、血管切缘及胸膜缘。③全肺切除标本，查找肺门淋巴结。④按照收到标本时肿瘤的部位和状态，可有两种选择：一是用剪刀沿纵轴打开所有的主支气管及其分支，以能最好地暴露病变与周围肺组织结构关系的平面剖开肺组织。二是对主支气管内注入福尔马林的标本，每隔0.5-1.0cm切开，切面应为额平面，垂直于肺门。⑤描述肿瘤大小、切面情况（伴有/无出血/坏死/空洞形成）、在肺叶和肺段内的位置以及与支气管的关系、病变范围（局灶或转移）以及切除是否充分。视肿瘤大小、发生部位、范围等充分取材（常规4块），并切取能够显示肿瘤与周围肺组织关系的组织（常规2块）。⑥切取非肿瘤部位肺组织。（3）淋巴结。建议外科医师采用美国癌症联合会（American Joint Committee onCancer，AJCC）关于术中分期系统的区域淋巴结分组方式（N）对淋巴结进行分组。N2淋巴结通常单独送检并由外科医师进行准确的分组，因此应当单独报告这些淋巴结。肺切除标本常附带的N2淋巴结，应当根据具体部位区分。沿支气管查找肺门软组织及肺实质中的淋巴结，查找到的全部淋巴结均需取材，记录部位。所有肉眼阴性的淋巴结应当完整送检，肉眼阳性的淋巴结可部分切取送检。（4）推荐取材组织块体积：不大于2 cm x1.5 cm x0.3cm。3. 取材后标本处理原则和保留时限。（1）剩余标本的保存。取材剩余组织保存在标准固定液中，并始终保持充分的固定液量和甲醛浓度，避免标本干枯或因固定液量不足或浓度降低而致组织腐变；以备在病理诊断报告签发后接到临床反馈信息时复查大体标本或补充取材。 （2）剩余标本处理的时限。建议在病理诊断报告签发1个月后，未接到临床反馈信息，未发生因外院会诊意见分歧而要求复审等情形后，由医院自行处理。4. 病理类型。（1）肺癌的大体类型：直接描写肿瘤的部位，记录肿瘤距隆突的长度。（2）肺癌的组织学类型：参照2004版WHO肺癌组织学分类（附件1）。5.病理报告内容。（1）活检标本的病理报告内容和要求。①患者基本信息及送检信息。②如有上皮内瘤变（异型增生），报告分级。③如有癌变，区分组织学类型。（2）手术标本的病理报告内容和要求。①患者基本信息及送检信息。②大体情况：测量肺的大小，描述其他附带的结构；描述肿瘤与肺叶、肺段和（或）主气道和胸膜的关系；描述肿瘤距支气管切缘的远近，必要时说明距其他切缘的远近（即胸壁软组织肺门血管）；描述肿瘤大小，是否有卫星结节；描述非肿瘤性肺组织。③诊断报告内容：一是肿瘤部位：肿瘤位于哪一侧肺、肺叶，如果可能，说明具体的肺段。二是手术类型：即肺段切除、肺叶切除、肺切除，包括部分肺切除。三是组织学类型，具体包括以下几个方面：组织学分级、切缘的组织学评价、累及胸膜情况、血管淋巴管的侵润情况、神经周围的侵润情况、淋巴结转移情况等。④鉴别诊断相关的主要免疫组化项目：鳞状细胞癌重点筛查CK14、CK5/6、34βE12和p63；肺腺癌重点筛查CK7和TTF-l；肺神经内分泌癌重点筛查CK18、AE1/AE3、CD56、CgA、NSE和Syn。⑤需要时可选做用药及预后相关的检测项目：HER2、VEGF、p53、p170、Top2A、PCNA、Ki-67。完整的病理报告的前提是临床医师填写详细的病理诊断申请单，详细描述手术所见及相关临床辅助检查结果并清楚标记淋巴结。临床医师与病理医师的相互交流、信任和配合是建立正确分期和指导临床治疗的基础。四、肺癌的分期（一）非小细胞肺癌。目前非小细胞肺癌的TNM分期采用国际肺癌研究协会（IASLC）2009年第七版分期标准（IASLC2009）。1. 肺癌TNM分期中T、N、M的定义。（1）原发肿瘤（T）。TX ：原发肿瘤不能评估，或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可见的肿瘤。T0 ：没有原发肿瘤的证据。Tis：原位癌。T1：肿瘤最大径≤3cm，周围被肺或脏层胸膜所包绕，支气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管（即没有累及主支气管）。T1a：肿瘤最大径≤2cm。T1b：肿瘤最大径 >2cm且≤3cm。T2：肿瘤大小或范围符合以下任何一项：肿瘤最大径>3cm; 但不超过7cm；累及主支气管，但距隆突≥2cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T2a：肿瘤最大径≤5cm，且符合以下任何一点：肿瘤最大径>3cm；累及主支气管，但距隆突≥2cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T2b：肿瘤最大径>5cm且≤7cm。T3：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、纵隔胸膜、心包；或肿瘤位于距隆突2cm以内的主支气管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不张或阻塞性肺炎。肿瘤最大径>7cm；与原发灶同叶的单个或多个的卫星灶。T4：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：纵隔、心脏、大血管、气管、食管、喉返神经、椎体、隆突；或与原发灶不同叶的单发或多发病灶。（2）区域淋巴结（N）。NX：区域淋巴结不能评估。N0：无区域淋巴结转移。N1：转移至同侧支气管旁淋巴结和（或）同侧肺门淋巴结，和肺内淋巴结，包括原发肿瘤直接侵犯。N2：转移至同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结。N3：转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。（3）远处转移（M）。MX：远处转移不能评估。M0：无远处转移。M1：有远处转移。M1a：胸膜播散（包括恶性胸膜积液、恶性心包积液、胸膜转移结节）；对侧肺叶的转移性结节。M1b：胸腔外远处转移。大部分肺癌患者的胸腔积液（或心包积液）是由肿瘤所引起的。但如果胸腔积液（或心包积液）的多次细胞学检查未能找到癌细胞，胸腔积液（或心包积液）又是非血性或非渗出性的，临床判断该胸腔积液（或心包积液）与肿瘤无关，这种类型的胸腔积液（或心包积液）不影响分期。2.肺癌TNM分期（IASLC 2009）。 肺癌TNM分期（IASLC 2009） 分期 TNM 隐形肺癌 Tx，N0，M0 0 Tis，N0，M0 IA T1a,b，N0，M0 IB T2a，N0，M0 IIA T1a,b，N1，M0 T2a，N1，M0 T2b，N0，M0 IIB T2，N1，M0 T3，N0，M0 IIIA T1，N2，M0 T2，N2，M0 T3，N1，M0 T3，N2，M0 T4，N0，M0 T4，N1，M0 IIIB T4，N2，M0 任何T，N3，M0 IV 任何T，任何N，M1a,b （二）小细胞肺癌。小细胞肺癌分期：对于接受非手术的患者采用局限期和广泛期分期方法，对于接受外科手术的患者采用国际肺癌研究协会（IASLC）2009年第七版分期标准。五、治疗（一）治疗原则。应当采取综合治疗的原则，即：根据患者的机体状况，肿瘤的细胞学、病理学类型，侵及范围（临床分期）和发展趋向，采取多学科综合治疗（MDT）模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，以期达到根治或最大程度控制肿瘤，提高治愈率，改善患者的生活质量，延长患者生存期的目的。目前肺癌的治疗仍以手术治疗、放射治疗和药物治疗为主。（二）外科手术治疗。1.手术治疗原则。手术切除是肺癌的主要治疗手段，也是目前临床治愈肺癌的唯一方法。肺癌手术分为根治性手术与姑息性手术，应当力争根治性切除。以期达到最佳、彻底的切除肿瘤，减少肿瘤转移和复发，并且进行最终的病理TNM分期，指导术后综合治疗。对于可手术切除的肺癌应当遵守下列外科原则：（1）全面的治疗计划和必要的影像学检查（临床分期检查）均应当在非急诊手术治疗前完成。充分评估决定手术切除的可能性并制订手术方案。（2）尽可能做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除；同时尽量保留有功能的健康肺组织。（3）电视辅助胸腔镜外科手术（VATS）是近年来发展较快的微创手术技术，主要适用于I期肺癌患者。（4）如果患者身体状况允许，应当行解剖性肺切除术（肺叶切除、支气管袖状肺叶切除或全肺切除术）。如果身体状况不允许，则行局限性切除：肺段切除（首选）或楔形切除，亦可选择VATS术式。（5）完全性切除手术（R0手术）除完整切除原发病灶外，应当常规进行肺门和纵隔各组淋巴结（N1和N2淋巴结）切除并标明位置送病理学检查。最少对3个纵隔引流区（N2站）的淋巴结进行取样或行淋巴结清除，尽量保证淋巴结整块切除。建议右胸清除范围为：2R、3a,3p、4R、7-9组淋巴结以及周围软组织；左胸清除范围为：4L、5-9组淋巴结以及周围软组织。（6）术中依次处理肺静脉、肺动脉，最后处理支气管。（7）袖状肺叶切除术在术中快速病理检查保证切缘（包括支气管、肺动脉或静脉断端）阴性的情况下，尽可能行保留更多肺功能（包括支气管或肺血管），术后患者生活质量优于全肺切除术患者。（8）肺癌完全性切除术后6个月复发或孤立性肺转移者，在排除肺外远处转移情况下，可行复发侧余肺切除或肺转移病灶切除。（9）心肺功能等机体状况经评估无法接受手术的I期和II期的患者，可改行根治性放疗、射频消融治疗以及药物治疗等。2.手术适应证。（1）Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲa期（T3N1-2M0;T1-2N2M0；T4N0-1M0可完全性切除）非小细胞肺癌和部分小细胞肺癌（T1-2N0～1M0）。（2）经新辅助治疗（化疗或化疗加放疗）后有效的N2期非小细胞肺癌。（3）部分Ⅲb期非小细胞肺癌（T4N0-1M0）如能局部完全切除肿瘤者，包括侵犯上腔静脉、其他毗邻大血管、心房、隆凸等。（4）部分Ⅳ期非小细胞肺癌，有单发对侧肺转移，单发脑或肾上腺转移者。（5）临床高度怀疑肺癌的肺内结节，经各种检查无法定性诊断，可考虑手术探查。3.手术禁忌证（1）全身状况无法耐受手术，心、肺、肝、肾等重要脏器功能不能耐受手术者。（2）绝大部分诊断明确的Ⅳ期、大部分Ⅲb期和部分Ⅲa期非小细胞肺癌，以及分期晚于T1-2N0-1M0期的小细胞肺癌。（三）放射治疗。肺癌放疗包括根治性放疗、姑息放疗、辅助放疗和预防性放疗等。1.放疗的原则。 （1）对根治性放疗适用于KPS评分≥70分（Karnofsky评分见附件2）的患者，包括因医源性或/和个人因素不能手术的早期非小细胞肺癌、不可切除的局部晚期非小细胞肺癌、以及局限期小细胞肺癌。 （2）姑息性放疗适用于对晚期肺癌原发灶和转移灶的减症治疗。对于非小细胞肺癌单发脑转移灶手术切除患者可以进行全脑放疗。 （3）辅助放疗适应于术前放疗、术后切缘阳性的患者，对于术后pN2阳性的患者，鼓励参加临床研究。 （4）术后放疗设计应当参考患者手术病理报告和手术记录。 （5）预防性放疗适用于全身治疗有效的小细胞肺癌患者全脑放疗。 （6）放疗通常联合化疗治疗肺癌，因分期、治疗目的和患者一般情况的不同，联合方案可选择同步放化疗、序贯放化疗。建议同步放化疗方案为EP和含紫衫类方案。 （7）接受放化疗的患者，潜在毒副反应会增大，治疗前应当告知患者；放疗设计和实施时，应当注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护；治疗过程中应当尽可能避免因毒副反应处理不当导致的放疗非计划性中断。 （8）建议采用三维适型放疗（3DCRT）与调强放疗技术（IMRT）等先进的放疗技术。 （9）接受放疗或放化疗的患者，治疗休息期间应当予以充分的监测和支持治疗。2.非小细胞肺癌（NSCLC）放疗的适应证。放疗可用于因身体原因不能手术治疗的早期NSCLC患者的根治性治疗、可手术患者的术前、术后辅助治疗、局部晚期病灶无法切除患者的局部治疗以及晚期不可治愈患者的重要姑息治疗方式。I期不能接受手术治疗的NSCLC患者，放射治疗是有效的局部控制病灶的手段之一。对于接受手术治疗的NSCLC患者，如果术后病理手术切缘阴性而纵隔淋巴结阳性（pN2），除了常规接受术后辅助化疗外，也建议加用术后放疗。对于切缘阳性的pN2肿瘤，如果患者身体许可，建议采用术后同步放化疗。对切缘阳性的患者，放疗应当尽早开始。对于因身体原因不能接受手术的II-III期NSCLC患者，如果身体条件许可，应当给予适形放疗结合同步化疗。在有治愈希望的患者，在接受放疗或同步放化疗时，通过更为适行的放疗计划和更为积极的支持治疗，尽量减少治疗时间的中断或治疗剂量的降低。对于有广泛转移的IV期NSCLC患者，部分患者可以接受原发灶和转移灶的放射治疗以达到姑息减症的目的。 3.小细胞肺癌（SCLC）放疗的适应证。 局限期SCLC经全身化疗后部分患者可以达到完全缓解，但是如果不加用胸部放疗，胸内复发的风险很高，加用胸部放疗不仅可以显著降低局部复发率，而且死亡风险也显著降低。在广泛期SCLC患者，远处转移灶经化疗控制后加用胸部放疗也可以提高肿瘤控制率，延长生存期。如果病情许可，小细胞肺癌的放射治疗应当尽早开始，可以考虑与化疗同步进行。如果病灶巨大，放射治疗导致肺损伤的风险过高的话，也可以考虑先采用2-3周期的化疗，然后尽快开始放疗。 4.预防性脑照射。局限期小细胞肺癌患者，在胸内病灶经治疗达到完全缓解后推荐加用预防性脑照射。广泛期小细胞肺癌在化疗有效的情况下，加用预防性脑照射亦可降低小细胞肺癌脑转移的发生的风险。而非小细胞肺癌全脑预防照射的决定应当是医患双方充分讨论，根据每个患者的情况权衡利弊后确定。5.晚期肺癌患者的姑息放疗。晚期肺癌患者的姑息放疗主要目的是为了解决因原发灶或转移灶导致的局部压迫症状、骨转移导致的疼痛、以及脑转移导致的神经症状等。对于此类患者可以考虑采用低分割照射技术，使患者更方便得到治疗，同时可以更迅速地缓解症状。6.治疗效果。放射治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准（附件3）或RECIST疗效评价标准（附件4）。7.防护。采用常规的放疗技术，应当注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护，以避免对身体重要器官的严重放射性损伤。急性放射性肺损伤参照RTOG分级标准（附件5）。（四）肺癌的药物治疗。肺癌的药物治疗包括化疗和分子靶向药物治疗（EGFR-TKI治疗）。化疗分为姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗，应当严格掌握临床适应证，并在肿瘤内科医师的指导下施行。化疗应当充分考虑患者病期、体力状况、不良反应、生活质量及患者意愿，避免治疗过度或治疗不足。应当及时评估化疗疗效，密切监测及防治不良反应，并酌情调整药物和（或）剂量。化疗的适应证为：PS评分≤2（附件6，ZPS评分，5分法），重要脏器功能可耐受化疗，对于SCLC的化疗PS评分可放宽到3。鼓励患者参加临床试验。1.晚期NSCLC的药物治疗。 （1）一线药物治疗。 含铂两药方案为标准的一线治疗；EGFR突变患者，可选择靶向药物的治疗；有条件者，在化疗基础上可联合抗肿瘤血管药物。目前可选用的化疗药物见附件7。对一线治疗达到疾病控制（CR+PR+SD）的患者，有条件者可选择维持治疗。（2）二线药物治疗。二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞以及靶向药物EGFR-TKI。（3）三线药物治疗。可选择EGFR-TKI或进入临床试验。2.不能手术切除的NSCLC的药物治疗。推荐放疗、化疗联合，根据具体情况可选择同步或序贯放化疗。同步治疗推荐化疗药物为足叶乙甙/顺铂或卡铂（EP/EC）与紫杉醇或多西紫杉醇/铂类。序贯治疗化疗药物见一线治疗。3.NSCLC的围手术期辅助治疗。完全切除的II-III期NSCLC，推荐含铂两药方案术后辅助化疗3-4个周期。辅助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常，一般在术后3-4周开始。新辅助化疗：对可切除的III期NSCLC可选择含铂两药、2个周期的术前新辅助化疗。应当及时评估疗效，并注意判断不良反应，避免增加手术并发症。手术一般在化疗结束后2-4周进行。术后辅助治疗应当根据术前分期及新辅助化疗疗效，有效者延续原方案或根据患者耐受性酌情调整，无效者则应当更换方案。4.小细胞肺癌（SCLC）的药物治疗。 局限期小细胞肺癌（II-III期）推荐放、化疗为主的综合治疗。化疗方案推荐EP或EC方案。广泛期小细胞肺癌（IV期）推荐化疗为主的综合治疗。化疗方案推荐EP、EC或顺铂加拓扑替康（IP）或加伊立替康（IC）。二线方案推荐拓扑替康。鼓励患者参加新药临床研究。5.肺癌化疗的原则。（1） KPS＜60或ECOG＞2的肺癌患者不宜进行化疗。（2） 白细胞少于3.0×109/L，中性粒细胞少于1.5×109/L、血小板少于6×1010/L，红细胞少于2×1012/L、血红蛋白低于8.0g/dl的肺癌患者原则上不宜化疗。（3）肺癌患者肝、肾功能异常，实验室指标超过正常值的2倍，或有严重并发症和感染、发热，出血倾向者不宜化疗。（4）在化疗中如出现以下情况应当考虑停药或更换方案：治疗2周期后病变进展，或在化疗周期的休息期中再度恶化者,应当停止原方案，酌情选用其他方案；化疗不良反应达3-4级，对患者生命有明显威胁时，应当停药，下次治疗时改用其他方案；出现严重的并发症，应当停药，下次治疗时改用其他方案。（5）必须强调治疗方案的规范化和个体化。必须掌握化疗的基本要求。除常规应用止吐药物外，铂类药物除卡铂外需要水化和利尿。化疗后每周两次检测血常规。（6）化疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准。（五）非小细胞肺癌的分期治疗模式。1.Ⅰ期非小细胞肺癌的综合治疗。（1）首选手术治疗，包括肺叶切除加肺门、纵隔淋巴结清除术，可采用开胸或VATS等术式。（2）对于肺功能差的患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加肺门、纵隔淋巴结清除术。（3）完全切除的IA期肺癌患者不适宜行术后辅助化疗。 （4）完全切除的IB期患者，不推荐常规应用术后辅助化疗。（5）切缘阳性的Ⅰ期肺癌推荐再次手术。其他任何原因无法再次手术的患者，推荐术后化疗加放疗。2.Ⅱ期非小细胞肺癌的综合治疗。（1）首选手术治疗，包括肺叶、双肺叶或全肺切除加肺门、纵隔淋巴结清除术。（2）对肺功能差的患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加肺门、纵隔淋巴结清除术。（3）完全性切除的Ⅱ期非小细胞肺癌推荐术后辅助化疗。（4）当肿瘤侵犯壁层胸膜或胸壁时应当行整块胸壁切除。切除范围至少距病灶最近的肋骨上下缘各2cm，受侵肋骨切除长度至少应当距肿瘤5cm。 （5）切缘阳性的Ⅱ期肺癌推荐再次手术，其他任何原因无法再次手术的患者，推荐术后化疗加放疗。3.Ⅲ期非小细胞肺癌的综合治疗。局部晚期非小细胞肺癌是指TNM分期为III期的肺癌。采取综合治疗模式是III非小细胞肺癌治疗的最佳选择。将局部晚期NSCLC分为可切除和不可切除两大类。其中：（1）可切除的局部晚期非小细胞肺癌包括： ①T3N1的NSCLC患者，首选手术治疗，术后行辅助化疗。②N2期肺癌患者的手术切除是有争议的。影像学检查发现单组纵隔淋巴结肿大、或两组纵隔淋巴结肿大但没有融合估计能完全切除的病例，推荐行术前纵隔镜检查，明确诊断后行术前新辅助化疗，然后行手术治疗。③一些T4N0-1的患者：a）相同肺叶内的卫星结节：在新的分期中，此类肺癌为T3期，首选治疗为手术切除，也可选择术前新辅助化疗，术后辅助化疗。b）其他可切除之T4N0-1期非小细胞肺癌，可酌情首选新辅助化疗，也可选择手术切除。如为完全性切除，考虑术后辅助化疗。如切缘阳性，术后行放疗和含铂方案化疗。 ④肺上沟瘤的治疗：部分可手术患者，建议先行同步放化疗，然后再手术+辅助化疗。对于不能手术的肺上沟瘤，行放疗加化疗。（2）不可切除的局部晚期非小细胞肺癌包括：①影像学检查提示纵隔的团块状阴影，纵隔镜检查阳性的非小细胞肺癌。②大部分的T4和N3的非小细胞肺癌。③T4N2-3的患者。④胸膜转移结节、恶性胸水和恶性心包积液的患者，新分期已经归类为M1，不适于手术切除。部分病例可采用胸腔镜胸膜活检或胸膜固定术。 4.Ⅳ期非小细胞肺癌的治疗。Ⅳ期肺癌在开始治疗前，建议先获取肿瘤组织进行表皮生长因子受体（EGFR）是否突变的检测，根据EGFR突变状况制定相应的治疗策略。Ⅳ期肺癌以全身治疗为主要手段，治疗目的为提高患者生活质量、延长生命。（1）孤立性转移Ⅳ期肺癌的治疗。①孤立性脑转移而肺部病变又为可切除的非小细胞肺癌，脑部病变可手术切除或采用立体定向放射治疗，胸部原发病变则按分期治疗原则进行。②孤立性肾上腺转移而肺部病变又为可切除的非小细胞肺癌，肾上腺病变可考虑手术切除，胸部原发病变则按分期治疗原则进行。③对侧肺或同侧肺其他肺叶的孤立结节，可分别按两个原发瘤各自的分期进行治疗。（2）Ⅳ期肺癌的全身治疗。①EGFR敏感突变的Ⅳ期非小细胞肺癌，推荐吉非替尼或厄洛替尼一线治疗。 ②对EGFR野生型或突变状况未知的Ⅳ期非小细胞肺癌，如果功能状态评分为PS=0～1，应当尽早开始含铂两药的全身化疗。对不适合铂类治疗的患者，可考虑非铂类两药联合化疗。③PS=2的晚期非小细胞肺癌患者应接受单药化疗，但没有证据支持对PS>2的患者使用细胞毒类药化疗。 ④目前的证据不支持将年龄因素作为选择化疗方案的依据。 ⑤一线化疗失败的非小细胞肺癌，推荐多西紫杉醇、培美曲赛二线化疗，以及吉非替尼或厄洛替尼厄二线或三线口服治疗。 ⑥评分为PS>2的Ⅳ期非小细胞肺癌，可酌情仅采用最佳支持治疗。在全身治疗基础上针对具体的局部情况可以选择恰当的局部治疗方法以求改善症状、提高生活质量。 （六）小细胞肺癌分期治疗模式。 1.I期SCLC。手术+辅助化疗（EP/EC4-6周期）。2.II-III期SCLC：放、化疗联合。（1）可选择序贯或同步。（2）序贯治疗推荐2周期诱导化疗后同步化、放疗。（3）经过规范治疗达到疾病控制者，推荐行预防性脑照射（PCI）。3.IV期SCLC：化疗为主的综合治疗以期改善生活质量。 一线推荐EP/EC、IP、IC。规范治疗3个月内疾病复发进展患者推荐进入临床试验。3-6个月内复发者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨或紫杉醇治疗。6个月后疾病进展可选择初始治疗方案。六、诊疗流程和随访 （一）肺癌诊疗流程。肺癌诊断与治疗的一般流程。 （二）随访。对于新发肺癌患者应当建立完整病案和相关资料档案，诊治后定期随访和进行相应检查。具体检查方法包括病史、体检、血液学检查、影像学检查、内镜检查等，旨在监测疾病复发或治疗相关不良反应、评估生活质量等。随访频率为治疗后2年内每3～6个月随访一次，2～5年内每6个月随访一次，5年后每年随访一次。