阜外医院 董超 华法林是心脏外科手术后经常应用的一种很重要的药物。这种药物使用是否得当,与疾病的治疗是否达到其最终目的(延长预期寿命,提高生活质量)有着极密切的关系。下面,就华法林的抗凝治疗中常见的问题,尽可能简明扼要地用非专业用语来逐一解答。什么是华法林?上世纪20年代,北美的畜牧场主发现有些牲畜会得一种出血性疾病。这种疾病似乎有流行性,患病的牲畜会因为小的外伤出血不止或内出血而死掉。后来人们发现,这种疾病和牲畜进食的青储饲料中有霉变的三叶草有关。1929年,有人发现患病的牲畜出血不止是因为其凝血酶功能障碍。1940年,人们将这种物质提纯,检验其化学结构并人工合成,命名为香豆素(Coumarin)。香豆素的分子结构与维生素K相似,它能够与维生素K竞争,干扰后者在肝脏合成凝血因子过程中发挥作用。1948年,人们开始利用这类药物作为灭鼠剂。1948年,华法林(Warfarin,化学名称苄丙酮香豆素,为香豆素的衍生物)得以人工合成。此药物于1954年得到美国联邦食品及药物管理局批准,用于人体。1953年,苏联领导人斯大林病逝。根据其死亡前的出血症状,美国情报机构认为,可能是贝利亚和赫鲁晓夫用华法林毒死了斯大林。纯的华法林是白色无味粉末,很适合用来下毒。1955年,美国总统艾森豪威尔患急性心肌梗死,也曾用此药进行抗凝治疗。为什么要进行华法林抗凝治疗? 华法林具有抗凝作用,所以被用来防止人体内血栓的形成。正常的情况下,血液在心脏及血管中通畅地、不停地流动着,血液接触到的地方都被一层血管内皮细胞所覆盖,不存在血液与血管外组织的直接接触,不存在血液与异物的直接接触,也不存在血流受阻或停滞。当这三个“不存在”中的任何一个出现时,凝血过程被激活,血栓形成。心血管手术后,外来的异物直接接触血液,受到创伤、失去血管内皮细胞覆盖的组织暴露于血管腔内或心腔内,房颤或室壁瘤导致局部血流缓慢甚至停滞,这些都会导致心脏或血管内血栓形成。另外,体质的原因或外科手术的刺激导致的血液高凝状态也可以导致血栓形成。目前常见的需要接受华法林治疗的情况有:植入了人工心脏机械瓣膜,心房纤颤,深静脉血栓,肺动脉栓塞,静脉系统植入了人工血管(如全腔静脉-肺动脉吻合术),周围动脉植入人工血管,心肌梗死合并巨大室壁瘤有心室内血栓形成可能,抗磷脂抗体综合征。在心外科,应用华法林最多的是瓣膜手术后的病人。持续性房颤的病人单纯使用阿司匹林抗凝,其效果不如使用华法林。如果病人同时装有人工心脏瓣膜,无论是否为生物瓣,均应该使用华法林抗凝。如何检查华法林治疗的强度?从华法林的历史就可以看出,其抗凝治疗是一把双刃剑,用好了,可以有效地防止血栓形成,用得不好,或者血栓依然形成,或者引发致命性的出血。华法林的抗凝强度是可以检测的,这个指标被称为凝血酶原时间(Prothrombin Time, 简称PT)。实验室报告PT有3种方式:凝血酶原时间,单位为秒;凝血酶原活动度 (Prothrombin Time Activity Percentage, 简称PTA),单位为百分比;国际标准化比率 (International Normalized Ratio, 简称INR)。在心脏外科手术后预防血栓发生的抗凝治疗中,现在都参考INR,它可以消除不同批次检验试剂在活性上的的差异。这个化验不复杂,是医院的基本临床检验之一,只要可以做心脏手术的医院,都应该可以进行这个化验。至于化验值是否准确,就不好评价了。一般来说,一个医院,每天这个化验进行的数量越多,化验室技术员的操作就应该越规范,经验也越多,化验值的误差就越小。这个化验抽血前不用空腹,进食对检验结果没有影响。我的抗凝值应该在多少就合适?这是一个几乎所有服用华法林的病人都会提出的问题。答案:因人而异。抗凝治疗的标准只有一个,即在保证不发生血栓形成的前提下,尽量减小出血的风险。不同的病人,血栓形成的可能性是不一样的。使用机械人工心脏瓣膜的病人,其发生血栓的可能性大于无瓣膜疾病的单纯房颤病人;二尖瓣位机械瓣血栓发生率较主动脉瓣位高。不同的病人,其发生血栓和出血时的抗凝程度也可能是不同的。相对于白人和黑人,亚洲人种在抗凝程度较低时不易发生血栓,在抗凝程度稍高时却容易发生出血。因此,合适的抗凝值首先要看抗凝治疗的对象。美国心脏病协会在其瓣膜疾病的外科治疗指南中建议,主动脉瓣位使用双叶瓣或Medtronic-Hall倾碟瓣的病人,其INR应保持在2.0-3.0;使用其他倾碟瓣或球笼瓣(老式瓣膜,国内早已不用)的病人,其INR应保持在2.5-3.5。所有二尖瓣位使用机械瓣的病人,无论瓣膜种类,INR应保持在2.5-3.5。主动脉瓣位使用机械瓣的病人,如果有高危因素,如有血栓史、房颤、高凝状态或左心室功能不良等,INR亦应达2.5-3.5。国内的情况不同。医生发现,当使用上述标准时,病人出血并发症的发生率很高,而略低于上述标准时,血栓的发生率并无上升;中国人抗凝治疗的并发症中,出血多于血栓形成。日本和台湾医生也发现了他们本地区病人(与中国人同种族)按照美国心脏病协会的建议值进行抗凝治疗时,出血的发生率明显升高。国内尚无统一标准,北京阜外心血管病医院对心脏外科相关病人的华法林抗凝治疗建议如下:除了有明显白人特征的新疆少数民族(如哈萨克族,维吾尔族等)的病人外,使用人工机械瓣的中国人,如果为单纯主动脉瓣,INR应该保持在1.8-2.3;如果是单纯二尖瓣或主动脉瓣加二尖瓣,INR应该保持在1.8-2.5;如果有三尖瓣人工机械瓣,INR应该保持在2.0-2.5。病人使用生物瓣但合并房颤,或者无瓣膜病单纯房颤,其INR应该保持在1.8-2.3。没有房颤的病人,使用生物瓣,或者在二尖瓣、三尖瓣位植入瓣膜成形环,手术后半年内必须进行华法林抗凝治疗,INR应该保持在1.5-2.0。接受全腔-肺动脉吻合手术的病人,手术后头三个月应该进行华法林抗凝治疗,INR应该保持在1.8-2.3。新疆少数民族、白人及黑人病人,抗凝治疗标准应参照美国心脏病协会的相关指南。病人应该如何自己进行抗凝治疗? 需要接受华法林抗凝治疗的病人,在手术后拔除气管插管可以饮水后就开始口服华法林,首剂5-6mg。从此开始至出院,病人在术后恢复期间,每天都会被抽血,检查INR,由医生根据每天的检查结果调整华法林用量,以求尽早达到预期的抗凝强度,并在病人出院前使其华法林剂量达到一个相对稳定的水平。出院后,病人就需要根据出院前一两天的华法林剂量开始自己服药。我们建议病人每天固定在晚上服药。这样做有两个好处。一是去医院检查INR都是在上午,拿到结果可能就到中午了,有问题的话可能还要找医生咨询,有可能最后决定服药剂量已经到下午了。如果早晨或上午服药,剂量不合适,但已经服用,只能第二天再调整了,不方便。二是固定时间服药,长此以往,养成习惯,不会漏服。在医院时,每天检查INR。出院时,病房医生会给病人开3张化验单。这3张化验单是为了方便病人术后复查。病人也可以到医院的简易门诊开化验单。出院后,一般2-3天化验一次。出院时的那张抗凝记录单这时就应该起作用了。病人应该将每日的华法林服用剂量和每次INR的结果对应地记录于那张抗凝记录单上。如果INR值在合适的范围,就维持目前剂量,超出范围,就需要调整药物。一般情况下,华法林的增减在1/4片,需要每天增减半片或一片的情况很少。一个很重要的剂量调整技巧是注意INR的变化趋势。如果化验值持续上升或下降,虽然还在所需要的范围,但还是应该调整剂量。如果INR值大于3.0,必须当天停药,第二天继续化验。化验的一个原则是:如果INR值与目标值相差较多,一定要其后的日子每天化验,直至你的INR化验值进入要求的抗凝强度。有一点需要强调,化验单上的“正常范围”(一般是0.8-1.2)是没有服用抗凝药物的正常人群化验值,不是服药后的正常值。服药后应该达到的抗凝强度(我上面已经讲得很清楚了)才是服用病人的“正常值”。外地病人出院后,在医院附近居住一周左右,一般经过3次化验,INR值稳定了,华法林剂量大致固定了,抗凝治疗和验血的方法基本掌握了,不需要再咨询手术或病房医生了,就可以放心返回家乡了。回到家后,一般需要每周化验一次,如果经过一个月,化验值稳定,华法林剂量也不需太大变化,就可以每两星期化验一次。如果延长化验间隔时间后,INR值和华法林剂量仍然稳定,就可以每月化验一次。我们郑重建议病人每月化验一次,对那些半年甚至一年才化验一次的病人持强烈的批评态度。那样做是对生命不负责任,无论这个生命属于谁。目前国内市售商品华法林有三种。使用最广泛的是国产华法林,白色糖衣片剂,每片2.5mg。它的优点是来源稳定,价格低廉(每盒80片,20元),缺点是准确分割困难,药物均一度稍差。第二种是进口的芬兰Orion公司生产的华法林 (Warfarin) 。这个品牌有多种剂量的片剂,中国市场上目前销售的是蓝色的3mg片剂。此药的优点是容易被准确分割,药物的均一性好,缺点是来源不稳定,国内很多城市无法买到,价格略高(每盒100片,50元)。第三种是美国生产的可迈丁(Coumadin)。此药的优点是从每片1mg到每片10mg共有9种剂型,且颜色不同,易于区分及调整剂量。缺点是价格昂贵,国内极少有售。如果病人服用某一种华法林,最好不要轻易更换。换药可能导致抗凝强度出现大的变化,临床上由于换药导致的抗凝并发症并不罕见。如果必须更换,在换药后的一至两周内要每日化验INR,直至化验值达到治疗范围,华法林剂量稳定。华法林漏服了怎么办?不要紧。只要在第二天把漏服的华法林和当天的常规剂量一起服用即可。当然如果漏服数天,就必须按照停药后重新开始服药处理,除了适当加大前几天的剂量外,最重要的是立即复查INR,并在其后的几天内每天复查,直至INR达到适当范围。其实,买个分药盒,上面标好星期一至星期天,把一周的华法林分好,每天服药时检查前一天的盒子内是否有剩药,就不会漏服了。华法林过量怎么办?华法林过量的症状是各种各样的出血表现。有出血的症状,如伤口出血不止、吐血、柏油便、肌肉血肿、皮肤下青紫、偏瘫或昏迷等,不论INR值是多少,都应该立即就医。处理华法林过量是医生的事,病人或家属要做的就是告知医生该病人华法林治疗的目的及近期服药的情况。一般情况下,若INR在4.0以下,如果没有出血,只要停药并每天检测INR就可以了。同时,静脉注射维生素K1可以中和华法林的抗凝作用。需要记住的是,使用的维生素K1剂量越大,病人体内储存的维生素K1就越多,再次抗凝治疗达到治疗强度的难度就越大,而出血控制后病人是需要抗凝的。一般建议维生素K1的剂量不要超过10mg。哪些因素会改变华法林的抗凝效果?首先,药量的多少受病人身高体重的影响。若要保持同样的抗凝强度,体重大的病人,所需要的华法林维持剂量一般要比体重小的病人多。有些病人手术后,心脏功能改善,食欲增加,消耗减少,在手术后一两个月内开始体重逐渐增加,血浆白蛋白浓度也明显上升,这时候一定要注意检查INR,调整由于体重增加而需要增加的华法林剂量。第二个主要的影响因素是人体华法林代谢上存在的体质上的差异,说的白一点,就是人对华法林的敏感性不同。上面我们讲到,白人与我们黄种人在华法林抗凝强度上有较大的差异。在华法林的药物作用中有两个重要的酶 (VKORC1和CYP29C),不同的基因类型和类型组合,会导致病人对华法林的敏感性和代谢速度存在明显的差异,继而造成病人在华法林维持剂量和目标抗凝强度上的差异。目前阜外医院已经小范围地开展了病人有关基因型的检测,这将为事先筛选那些对华法林极度敏感和不敏感的病人提供非常大的帮助。食物可以对华法林抗凝治疗效果产生影响。在降低华法林抗凝作用方面,食物主要通过其中含有的维生素K发生作用。人体的维生素K来源有两部分,主要的是食物来源(叶绿醌),次要的是人体肠道内细菌产生(甲萘醌)。大量进食富含维生素K的食物肯定会影响做为维生素K拮抗剂的华法林的药效。我在这里没有列出那些富含维生素K的食物,因为在日常生活中,这些食物不可避免,每天都在食用,你的华法林维持剂量中已经包括了这些维生素K的剂量了。问题的关键是保持食物种类的恒定,不能这一段时间大量进食水果蔬菜,过一段又天天大鱼大肉。绿色蔬菜和一般水果人们每天都在食用,但是对于我们不经常食用的水果和蔬菜就要小心了。紫菜、人参、鳄梨(大量食用)会减弱华法林的抗凝效果。临床工作中,我们最常遇到的不是因为食物出的问题,而是使用做为补品的含有维生素K的复合维生素制剂(善存、施尔康等)导致的问题。病人手术后,亲戚、朋友、家人们认为手术伤了身子,需要补补,馈赠的礼品或有意购买的补品中往往有这些东西。服用这些制剂后,病人的华法林用量很大,而停用后INR迅速上升至危险水平。另外,芒果、鱼油、葡萄柚、蔓越橘(小红莓)、丹参、龟苓膏、葫芦巴籽可以增强华法林的抗凝作用。影响华法林抗凝效果的药物有不少,其机理比较复杂。为了简单起见,我们把这些药物分成两类。一类是可以增强华法林抗凝作用的药物,其中最常见的是对乙酰氨基酚,包括百服宁、泰诺林等,是常用的减轻感冒症状的药物,很多感冒药中都含有此类成分。所以,服用华法林的病人,在感冒应时慎用这些药物或含有此类成分的复方制剂。阿司匹林是心脏病人常用的药物,它可以增强华法林的抗凝作用(一是其抗血小板聚集的作用与华法林的抗凝作用叠加,二是它在血液中与华法林竞争血浆蛋白结合,提高了华法林的游离度,间接增大了华法林的剂量)。如果阿司匹林与华法林同时服用,建议病人恒定阿司匹林的剂量,在同服开始时注意检测INR,直至其稳定。广谱抗生素可以增强华法林的抗凝作用。除了影响华法林的代谢等因素外,抗生素可以抑制肠道菌群,减少肠道细菌产生的维生素K,减少人体维生素K的来源。常用的心血管药物中,地尔硫卓(合心爽)、乙胺碘呋酮(可达龙)和他汀类降脂药会增加华法林的抗凝效果。抗霉菌药物氟康唑(大扶康)也可以增强华法林的抗凝作用。第二类可以减弱华法林抗凝作用的药物比较少,除了含有维生素K的制剂外,常用的有利巴韦林,利福平,消胆胺,卡马西平,巴比妥类和美沙拉嗪。总之,服用其他药物前应该仔细阅读其说明书,如果需要,就应在用药过程中反复检测INR,避免药物相互作用带来的未被察觉的抗凝强度的变化。65岁以上,特别是75岁以上的老年人,凝血功能下降,血管脆性及通透性增加,有些还合并脑血管病变(如脑血管淀粉样变)。这样的病人很容易发生脑出血,抗凝治疗时一定要谨慎。以色列前总理沙龙,患有脑血管病变同时抗凝过度,发生大量脑出血,经全力救治,虽然存活,但大脑失去正常功能。瓣膜替换的病人,术后抗凝治疗中,开始的两年,特别是开始的第一年容易发生抗凝治疗并发症,出现血栓或出血。病人手术后早期,心脏内的异物表面尚无纤维蛋白沉着,没有覆盖血管内皮细胞,可以引发凝血反应的裸露异物面积比较大。病人开始自己检测抗凝治疗,经验不足,不能及时发现问题,调整华法林剂量。所以,手术后早期,病人一定要多化验,注意调整华法林剂量,没有把握时一定多咨询有抗凝治疗经验的医生。华法林抗凝治疗中,身体其他部位需要手术时怎么办?在华法林抗凝治疗时,如果病人需要接受外科手术,是一个相对麻烦一些的问题,因为抗凝治疗可能导致手术部位出血增多。解决办法是在手术前停用华法林数日,同时用肝素替代治疗。因为肝素的半衰期很短,手术前停用肝素后,病人凝血功能即完全正常,消除了手术后出血的风险。但是,这样做的风险在于会使病人有一个没有华法林抗凝治疗的时期,而肝素的抗凝效果不能完全代替华法林。因此,手术前一定要仔细评估,是手术后出血给病人带来的危险大,还是无华法林抗凝给病人带来的危险大。各个部位的手术,对术后出血的容许程度是不一样的,同时,术后止血的难易程度也是不同的。例如拔牙,这个手术创面小,手术部位显露好,可以进行有效的压迫止血,即使术后出血稍微多些,也不会有太大的问题。而颅内手术就不同了。脑组织血管丰富,手术野显露差,止血相对困难,如果手术后手术部位仍有出血,会导致颅内血肿,压迫脑组织。因此,对于拔牙、皮肤、手指等部位的小手术(特别是门诊手术),根本无需进行肝素替代治疗,而对颅脑、脊柱等关键部位的手术就必须慎重。如果进行肝素替代治疗,第一重要的是从停用华法林开始一直到手术后服用华法林使抗凝强度达到要求这一段时间内,每天检查INR。一般在手术前4-5天停用华法林,这段时间经皮下注射低分子肝素5,000单位,12小时一次,手术前12小时停用肝素。手术后伤口出血停止后,立即开始应用低分子肝素,剂量及方法同前,同时开始服用华法林,至INR达到规定的抗凝强度后停用肝素。如果病人系血栓高危,低分子肝素的用量可增为100U/Kg体重。停服华法林后,INR达到1.2以下凝血功能就正常。如果是急诊手术,可以在手术前尽早静脉注射维生素K1,INR值可以在12-24小时内达到正常范围。合适的维生素K1的剂量是可以迅速降低INR值至正常范围,同时又不会对术后的华法林抗凝造成抵抗(如果病人体内有过多的维生素K,服用华法林后INR值不会马上上升)的。手术中止血应该非常仔细。临床工作中,我们经常有一些病人由于人工机械瓣膜功能障碍接受急诊手术,术前没有停用华法林,手术系二次手术,需要锯开胸骨,组织粘连严重,创面大。但是,只要止血彻底,术后出血并不比一般常规第一次手术严重。而有些出血多的病人,以为是华法林抗凝所致,但再次开胸后发现有容易手术止血的活跃出血点。华法林剂量个体差异大,治疗窗窄,与其他药物的相互作用复杂,天然食物对其抗凝作用有影响,长时间用得很合适,保持理想的抗凝强度的确不容易。要记住,服用华法林,很重要的一条就是在没有把握的情况下,不要凭着侥幸心理盲目服药,一定要去医院检测INR。瞎子走夜路,危险啊!
通常,我们在临床中碰到很多病人,经过体检发现(胸片或胸部CT检查)有胸部肿块,有的病人还伴有咳嗽、咯血(或痰中带血)、呼吸困难、胸痛、胸闷等症状,不知道看什么科室最好,其中80%以上病人去看了呼吸内科,15%以上的病人去看肿瘤科(有些病人害怕手术),只有不到5%的病人去看胸外科。事实上,他们的选择正确吗? 胸部肿块最常见病种包括:(1)肺癌,常见于男性,有吸烟史,有的伴有刺激性咳嗽或痰中带血,但大多数并没有症状;近年来肺癌在女性的发病率明显增加,而且多数没有任何症状,好发于40-60岁的女性,需警惕;(2)肺部良性肿瘤:常见的如炎性假瘤、肺错构瘤、乳头状瘤、纤维瘤、平滑肌瘤、软骨瘤、脂肪瘤、血管瘤等,但总体上发病率很低,临床上没有症状;(3)肺结核:多半病人没有症状;(4)肺部真菌病:有典型的影像学表现,很多病人没有症状;(5)纵膈肿瘤:误认为肺部肿块等。 那么这些病的治疗原则是什么呢?一般来说,只要肿块直径大于1.0cm(有的说是2cm,目前没有定论),都需要探查(外科手术),明确肿块的性质,到底是恶性还是良性,一般肿块越小越难以确诊,导致病人做各种各样的检查,最终还是没有结论,很多病人耽误了病情,如果是恶性肿瘤,往往后果很严重。因此,原则上,这些病人都需要开胸探查(手术治疗),一方面可以明确诊断,另一方面可以同时得到及时治疗,尤其是目前很多医院可以采用胸腔镜,损伤相对小,不必采用传统开胸。退一步来讲,肿块是良性的,也需要手术治疗,这些良性肿块如果不治疗往往可以转为恶性肿瘤;如果是恶性的肿块,更应及时治疗。 目前,很多病人不了解相关医学知识,甚至很多非胸外科医生(包括呼吸内科医生、肿瘤科医生、结核病专科医生等)也不了解肺部肿块的治疗原则,只要病人看病,都往肺结核、肺部炎症上考虑,消炎、抗结核治疗往往没有效果(实际上很多是肿瘤),最后没有办法才来找胸外科医生,如果是恶性肿瘤,这时间上已经耽误很长时间了。有的病人即使已经通过纤支镜等检查,考虑肺癌,然后找肿瘤科或呼吸科医生看病(少部分病人可能害怕手术),很多医生为了经济利益,给病人做化疗、放疗、消炎治疗等,最后还是耽误病情。 尤其是目前各个医院,尤其是民营医院,做大量广告,吹嘘某某药物可以治愈肿瘤,这时不符合实际的。目前没有任何一种药物可以治愈肺癌,不管是中药还是西药,希望广大患者不要乱投医,抱侥幸心理。 事实上,手术是目前可以治愈早期肺癌的唯一有效方法。根据文献报道和我们的临床经验,对于肿块不大,尚未发生远处转移的肺癌,手术后远期生存率很高;对于中期以上肺癌,手术治疗配合术前或术后化疗、放疗,对病人的疗效更好。如果在其他科室做了放疗、化疗、消炎治疗等仍不能控制肺癌增长、或合并远处转移、合并胸腔积液等情况,最后没有办法再来找胸外科医生看病,这时胸外科医生往往会告诉您:“您选错科室了,建议到肿瘤科或呼吸科看病”,这意味着已经失去手术机会了。 结合上面所解释的内容,我想大家对肺部肿块的治疗原则有所了解。选择到胸外科看病,对病人应该是很有帮助的。
食管癌可分为早期食管癌、中期食管癌和晚期食管癌,病人不舒服的症状主要有:(1)胸骨后疼痛或剑突下(病人常说的“心窝子痛”),其性质可呈烧灼样、针刺样或牵拉样,以吃粗糙、灼热或有刺激性食物时尤为明显;(2) 吞咽困难(食物总感觉在“喉管里”,下不去,有时需要喝水冲一下才能吞下去),这是绝大多数病人都有的症状,尤其是吃普食时(就是吃干燥粗糙食物)明显,喝水和喝粥症状不明显;此症状的发生也常与病人的情绪波动有关,心情不好时症状重。(3)胸骨后异物感(就是总感觉到胸骨后面有一个东西压着,吞不下去,也咳不出来,但不是很难受),在吞口水或吞其他食物时总感觉到有什么东西在胸骨后“挂了一下”,这往往是食管癌较早期的表现,需要警惕,要尽早看病;(4)少数病人可有胸骨后闷胀不适、闷痛和喛气等症状;(5)食管癌晚期症状包括:当癌肿压迫喉返神经可致声音嘶哑;侵犯膈神经可引起呃逆;压迫气管或支气管可出现气急和干咳;侵蚀主动脉则可产生致命性出血;并发食管-气管或食管-支气管瘘或癌肿位于食管上段时,吞咽液体时常可产生颈交感神经麻痹征群;远处转移会有其他的相应症状。 总之,食管癌和他恶性肿瘤一样在早期的时候患者并没有明显的反应,很容易造成患者的忽视。 如果出现了上面所说的症状,哪应该看什么科室呢?怎么治疗最好?目前食管癌的治疗是以手术为主的综合治疗,意思是能够手术的有手术机会的建议先手术,然后做放化疗。一般来讲,早中期食管癌建议手术治疗,需要看胸外科(有的医院叫胸心外科或心胸外科),因为对于早中期食管癌手术效果很好,远期生存率高;对于中期食管癌也通常先手术,再放化疗,也可以先放化疗,再手术可以提高生存率。但是晚期食管癌需要直接做放化疗,需要看肿瘤科。如果您实在是搞不清楚看什么科室,建议先看胸外科,如果不能手术胸外科医生自然会把您介绍给肿瘤科医生。 目前,没有任何一种药物、任何一种方法能完全治愈(治好)中晚期食管癌,包括放化疗(这两种方法主要是控制癌症长大、延长患者生命)。“请千万不要相信广告,如某某药物攻克食管癌,几个疗程可治愈;某某饮食疗法治疗食管癌等等”,可以肯定是骗钱的。一定要到正规医院就诊,避免上当。 通过上面的简单介绍,希望所有食管癌患者不要延误自己的病情,及早得到正规的治疗。
(1)室间隔缺损(Ventricular Septal Defect ,VSD)什么是室间隔缺损? 室间隔缺损(Ventricular Septal Defect;VSD)是心室间隔各部分发育不全或相
1.心脏瓣膜是指什么? 每个人的心脏内都有四组瓣膜。即连结左心室和主动脉的主动脉瓣、连结右心室和肺动脉的肺动脉瓣、连结左心房和左心室的二尖瓣和连结右心房和右心室的三尖瓣。它们均起单向阀门作用,使血液只能从一个方向流向另一个方面而不倒流。每个瓣膜由2~3个瓣叶组成,瓣叶正常时是菲薄的、光滑的、富有弹性的。2.什么是心脏瓣膜病? 由于先天性或后天性的原因造成的瓣膜畸形或变形而引起血流障碍,称作瓣膜病。后天性,特别是风湿性心脏瓣膜病很常见,其瓣本身的改变较为明显。瓣膜狭窄:因瓣口变形而使血流不畅。二尖瓣狭窄,主动脉瓣狭窄等。关闭不全:因瓣膜关闭不严而造成血流反流。简单的讲,心脏瓣膜就是门,瓣膜狭窄就相当于门打不开,瓣膜关闭不全就相当于门关不拢。3.为什么有些病人需要换瓣? 瓣膜发生狭窄或关闭不全,失去单向阀门作用,而瓣膜的病变又不能用闭式扩张术或成形术进行有效的治疗,此时则须在体外循环下通过外科手术的方法将原有的病变瓣膜切除,换上一个人造的心脏瓣膜,以恢复单向阀门的生理功能,解除或减轻症状。全世界每年都有成千上万的病人由于接受了此种手术而获得新生。我院从第一例换瓣手术至今已有30多年的历史。临床效果是肯定的。4.二尖瓣关闭不全一定要换瓣膜吗? 瓣膜整形术有哪些优缺点?二尖瓣关闭不全不一定都需要瓣膜置换。手术方式依据瓣膜病变程度和性质而定。先天性、退行性二尖瓣关闭不全,以及部分风湿性二尖瓣关闭不全,都可以用瓣膜整形术修复病变的二尖瓣。相对于瓣膜置换术而言,瓣膜整形术对手术技术的要求较高,必须由经验丰富的医师根据其病变情况决定整形方式。整形术具有保留自身瓣膜结构、不需长期抗凝治疗的优点,避免可能抗凝治疗不当带来的危害。但是若病变继续发展,则可能需要再次手术。5.人造瓣膜分几种? 换哪种瓣为好?人造心脏瓣膜主要分为两大类。一是机械瓣,二是生物瓣。前者是采用高科技合成材料裂解炭制成的,而后者是同时采用人工合成的高级材料和经过复杂化学处理的生物瓣膜组织制成。各具有其特性和优缺点。机械瓣的优点是耐久性好,其缺点是需终生抗凝,抗凝出血或血栓栓塞率较高。然而,生物瓣膜置换术后不需要长期抗凝治疗,但其耐久性有限。至于你适合置换哪种瓣膜,医生会根据你的具体病情和要求进行合适选择。生物瓣机械瓣6.换瓣病人为什么要用抗凝治疗? 抗凝治疗需要多长时间?由于人工瓣膜(生物瓣膜或机械瓣)不是人体本身的组成,血液容易在人造瓣膜及其周围发生凝固,造成血栓而影响人工瓣膜的功能,如果血栓脱落还可造成血管栓塞(脑栓塞、下肢动脉栓塞等),对人有很大的危害。因此凡换瓣的病人都要进行抗凝治疗,防止血栓形成。生物瓣置换者术后一般只需要抗凝三个月,有心房纤颤者需抗凝六个月;而机械瓣置换者则需终生抗凝。7.换瓣病人如何抗凝? 抗凝标准是如何确定的?抗凝的主要方法是口服抗凝药片。常用的抗凝药有华法令片等,阿期匹林也可用作辅助抗凝药物。特殊情况下可以采取皮下注射低分子肝素维持抗凝治疗。一般手术后拔除胸腔引流管或术后48小时以后开始口服抗凝药片。为了不使抗凝药过量或用药不足,在术后定期抽血查凝血酶原时间(PT)及国际标准化比率(INR)。此项检查可以反映抗凝治疗作用的强弱,INR应维持在2.0-2.5左右。换主动脉瓣INR可略低,换二尖瓣INR略高。抗凝药物一定要每日定时定量服用并作好记录!8.抗凝药剂量不足或过量有哪些副作用?a)抗凝不足:由于抗凝药用量不够所造成。危害:血栓形成可导致瓣膜活动障碍,瓣膜音质可有改变,甚至出现心衰等表现;脑血管栓塞可出现神经系统症状,类似中风;肢体动脉栓塞可出现肢体缺血,疼痛等症状。处理:出现上述情况应及时就医。b)抗凝过量:由于抗凝药用量过多所造成。危害:可导致各种出血等并发症:血尿、粘膜出血如鼻出血、牙龈出血、伤口或溃疡出血、有无皮肤出血点和出血性紫癜等;子宫出血,表现月经增多或异常。处理:出现上述情况,应及时到医院检查,调整抗凝药用量。甚至暂停用药。9.女性患者抗凝月经过多怎么办?一般来说抗凝治疗对月经的影响不大,即使月经比以往稍多或时间稍长,只要不严重就不必处理。如果月经量明显增多,则可在经期适当减少抗凝药用量,待月经过后恢复用量。如果抗凝治疗后月经失调,出血不断应去妇科就诊,服用调经药物。另外育龄妇女抗凝治疗中应注意避孕,以免人工流产增加出血的危险。10.瓣膜术后早期有哪些注意事项?手术后头三个月是克服手术创伤,康复体质的重要阶段,应注意以下事项:⑴ 服药:按时按量服药。常用的药包括抗凝药、强心利尿药,抗心律失常药等。⑵ 预防感染:尤其呼吸道炎症、牙周炎、皮肤疖肿、泌尿系感染等。一经发现应及时控制。对不明原因的间歇或持续性发热,不可乱投医,乱用抗菌素。应及时就医。以免延误治疗。⑶ 饮食:注意增加营养,补充蛋白质和维生素。不可过多或长期食用含维生素K丰富的食物:菠菜、胡罗卜、猪肝、蕃茄、菜花、鲜豌豆等。⑷ 心功能较差的患者应限制饮水量,不宜吃太咸的食物,不宜进食大量稀饭和汤类。饮酒可以影响华法令的代谢,因此在抗凝期间,就尽量不饮酒,更不能酗酒。11.瓣膜术后何时能恢复活动和工作?手术后应保持适当的活动量,以便在心功能恢复的同时,增强体质,提高生活质量。其活动量应注意量力而行,循序渐进,以不引起心慌气短为宜。不可整日卧床静养。有的病人术后会感到脖子,肩部和胸部肌肉紧张,此时可做轻微的运动,放松肌肉,如慢慢抬胳臂高于您的头部,或耸耸双肩再放松,这样反复锻炼将会改善。胸骨的伤口通常六周即能愈合,因此在六周以内不宜提重东西。安排好自己的早期休养生活,保持精神愉快,心情舒畅,乐观自信。一般来说,术后三个月内以休养为主。三个月后去医院检查,如心功能恢复满意,体质良好,则可逐步恢复劳动和工作,至于劳动强度则以不感劳累和心慌气短为宜。12.换瓣后需拔牙或做其它手术时该怎么办?换瓣手术以后需要拔牙或接受其它手术最好是在您的心功能状态较好的情况下进行。如果您是长期抗凝,在手术前应暂停华发林,改用肝素治疗。如系急症手术则需要特殊的止血和防止出血处理。手术过程中医生会仔细为您止血,术后24~48小时后无渗血可继续华发林抗凝治疗。13.换瓣后服用其它药物应注意什么?换瓣以后病人在服用抗凝药的同时有时会因患其它疾病而需服用其它药物,此时病人应注意该药是否对抗凝药有影响,例如有的药会增加抗凝药的抗凝作用。这在医学上称为“协同作用”。另有一些药物会减弱抗凝药的作用,称为“拮抗作用”。“协同作用”增加抗凝作用——需减少抗凝药用量:阿司匹林、肝素、类固醇、芬必得、消炎痛、奎尼丁、水杨酸盐、保泰松等。“拮抗作用”减弱抗凝作用——需增加抗凝药用量:维生素K、安眠药、雌激素、口服避孕药、利福平、巴比妥类药物、某些感冒药等。14.女性换瓣术后能否怀孕生孩子?a)置换生物瓣的妇女可以正常怀孕生产。但注意:(1)至少待换瓣术后半年停用抗凝药之后,心功能恢复良好方可考虑怀孕。(2)做好孕期保健,尤其防止围产期心功能不全。b)置换机械瓣的妇女由于需终生抗凝,应慎重考虑。因为:(1)有报道在妊娠头三个月服华法林有致胎儿畸形的危险。(2)抗凝过程中妊娠分娩增加出血的危险。当然也有换机械瓣后顺利妊娠分娩的报道。如果决定要孩子,应多向心脏科和妇产科医生咨询,做好围产期的特殊抗凝治疗和保健。15.换瓣术后的心律不齐怎么办?当你感觉心跳不整齐时应到医院就诊,查清心律不齐的类型。房性早搏——充分休息和服用洋地黄制剂可予以纠正。室性早搏——尽早控制。措施包括休息、补钾、注射利多卡因、服用倍他乐克等药物,但一定要在医生的指导下进行。心动过缓(心率小于60次/分)时暂时停用地高辛和?受体阻滞剂,待心率加快(大于70次/分)后再逐步恢复应用地高辛。如果停用地高辛心率仍慢,并且有头晕、心悸等不适,应及时就诊。心脏瓣膜病常伴有心房纤颤。可在进行抗凝治疗的同时服用洋地黄制剂控制心率不致过快或不慢即可。16.换瓣术后心脏有杂音正常吗?换机械瓣后有时可听到类似钟表的金属音,这属正常现象,不必介意。由于置入的人工瓣膜的口径相对正常人的瓣膜口径要小一些,瓣膜置换术后有时可在心前区听到轻度收缩或舒张期杂音(尤其是在主动脉瓣置换术后),如果超声心动图显示无瓣周漏,瓣膜活动良好,心功能恢复良好,这种杂音对血液动力学无影响,不必担心。如果杂音发生变化,或出现新的杂音,并伴有心悸、气短等症状,应及时就医,分析原因。17.瓣膜术后何时到医院复查?瓣膜置换术或瓣膜整形术后早期复查较频繁,2-3周需要到医院复查抗凝治疗情况,以及心功能恢复情况。若遇到下列情况请到医院去检查:①胸痛而不是伤口痛。②心脏瓣膜开合声音突然变化或消失,心律失常,即心跳不规则。③心率低于60次/分,或高于120次/分。④持续发烧达三天以上,身体任何部位有感染时。⑤出现浮肿,体重突然增加超过2公斤时。⑥呼吸短促,心慌,咯泡沫血痰时。⑦无原因的恶心,呕吐,巩膜及周身皮肤出现黄疸时。⑧有皮下出血点,大便颜色变黑变暗,尿液颜色变红等出血现象时。⑨突然晕厥,昏迷,偏瘫或下肢疼痛,发凉,苍白时。
认识心脏1、心脏有哪些结构特点?为什么把心脏比作泵?心脏分为左心及右心两侧,左、右心又各自分为左心房、左心室及右心房、右心室共四个心腔。心脏的作用类似于水泵,昼夜不停地将血液由静脉吸入心脏右侧(由右心房进入右心室),再将血液泵入肺内,血液在肺内接受氧气后流入心脏的左侧,经左心房至左心室再射入动脉血管内,通过主动脉及其全身动脉分支将血液输送到身体各个部位,为人体所有的活细胞提供氧气和营养成份。2、心脏里有哪些瓣膜?右心房和右心室之间的活门是由三片瓣膜组成,称为“三尖瓣”。左心房和左心室间的活门是由两片瓣膜组成,因此人们便称它为“二尖瓣”。在右心室与肺动脉之间有一个由三个半月形瓣膜构成,被人们称为“肺动脉瓣”。血液在肺内吸足氧气,排出二氧化碳,便流入左心房,到左心室,再从左心室另一出口(主动脉瓣口)排出,主动脉与左心室之间的瓣膜称为“主动脉瓣”。3、心壁是由哪些成分构成的?心壁与心肌是一回事吗?心壁是由四个心腔的“墙”,有心外膜、心肌层和心内膜组成。心外膜被覆于心脏的表面,是极薄的一层膜(浆膜)。心内膜是血管内膜的延续,衬于心肌内面。在房室口处的皱褶形成二尖瓣和三尖瓣,在主动脉和肺动脉口皱褶形成主动脉瓣和肺动脉瓣。我们常说的心内膜炎主要是指发生在瓣膜处的炎症,如风湿性心内膜炎、亚急性细菌性心内膜炎等。夹在薄薄的心外膜和心内膜中间的是厚厚的心肌,我们平时所说的心肌炎就是指心肌内的炎性病变而言。由此可见心肌只是心壁的重要组成部分。4、什么是心脏的传导组织?我们把从窦房结开始,通过三条结间束到房室交接处,尔后至左、右束支和浦肯野纤维的这一整套传导通路称为心脏的传导组织。窦房结位于右心房与上腔静脉交界地方的心外膜下的小结,能给心脏发号施令,使心脏按时收缩;又异路同归至位于房中隔下部的另一“小结”人们称为房室结,通过房室交拉处传到左、右两条传导束,左右束支分别沿室中隔两侧心内膜深表面下降,并继续分支,越分越细,最后分为细小的称为“浦肯野纤维”分布在左、右心室的心肌内。5、什么是心包?包裹心脏及大血管根部的盲囊叫心包。心包分两层,紧贴心脏的心外膜(浆膜)叫脏层,壁层则由浆膜和外面的纤维层共同组成。两层紧密相贴于大血管根部而相连接,构成一个腔叫心包腔。内含少量液体,起着机械装置中的润滑作用。6、什么叫冠脉循环?冠脉循环,即指营养心脏本身的动静脉所构成的血液循环。冠脉循环是体循环中路程最短的循环,冠状静脉内的血液主要通过冠状窦回流入右心房,冠状动脉起始于主动脉根部,压力较高、流速较快,冠状动脉间的吻合支相对较少、较细,一旦一支冠状动脉的某一部分突然阻塞,就会顿时造成心肌缺血,后果比较严重。7、正常人的心率是多少?在安静状态下健康成人心率大约平均72次/分钟,正常成年人心率的波动范围为60-100/分钟,女性的心率较男性心率快,体力活动及精神兴奋时心跳都可增快。女性的心率较男性心率快,但任何事物都是相对的,例如经常从事重体力劳动或体育锻炼的人心率较慢,每分钟可小于60次,但这决不能说是一种病理状态,要全面考虑。
先天性心脏病相关问题解读1、什么是先天性心脏病? 先天性心脏病是出生后就具有的心血管疾病。在先心病的发病中,室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄和法洛氏四联症是临床最常见的几种先天性心内
阜外医院 李守军 肺动脉高压的表现是不明病因的肺动脉压力增高。肺循环是一个高流量、低压力、低阻力的系统。正常肺动脉收缩压约为22mmHg(约2.93kPa),舒张压约为10mmHg(1.33 kPa),肺动脉平均压约为14mmHg(1.85kPa)。静息时肺动脉平均压超过25mmHg(3.32kPa)或运动时肺动脉平均压超过30mmHg(3.99kPa)时称之为肺动脉高血压。肺动脉高压是不同病因导致的以肺动脉压力和肺血管阻力升高为特点的一组临床病理生理综合征,主要病理机制是血管收缩、血管重塑和原位血栓形成,最终导致患者右心衰竭,甚至死亡。2003年在威尼斯举行的第3届世界肺动脉高压大会上提出了新的肺动脉高压的分类即:①动脉型肺动脉高压;②与左心疾病相关的肺动脉高压;③与呼吸系统疾病或缺氧相关的肺动脉高压;④慢性血栓和栓塞性疾病所引起的肺动脉高压;⑤混合性肺动脉高压。 先天性体肺分流所致的肺动脉高压属于第一类,即动脉型肺动脉高压。先天性疾病相关性PAH的年发病率分别为每100万人中有3人发病,荷兰的一项登记注册研究显示成人先心患者PAH发生率为4.2%。全球每年有150万先天性心脏病患儿出生,其中9.6万患儿出生在中国,50%缺损直径>1.5cm室间隔缺损患者会发生肺动脉高压。如果对PAH不进行有效的诊断和治疗,预后极差,与恶性肿瘤相仿。美国每年约有1万名患者因为PAH而死亡。 肺动脉高压的可复性主要取决于肺血管病变的程度, 肺组织活检一般能确定肺血管病变的程度及范围,进而为手术适应证的选择及手术疗效判断提供依据。但肺活检作为一种有创的检查方法, 具有一定的危险性, 不宜作为一种常规。因此目前心导管测压是临床常用的评价肺血管病变的常用技术手段,通过评价肺血管的阻力来了解肺血管病变的程度,一般来说,肺阻力越高,则手术风险越大,远期预后也较差。正常的肺血管阻力小于3woods,当肺阻力升至6-8woods时,手术风险明显增加,8-10woods时,手术风险大,大于10woods单位,一般不考虑手术。肺血管阻力增加到一定程度后,多为不可逆性病理改变,即使手术以后,肺血管阻力也不能降至正常,仍有发生肺高压危象而猝死的风险。至于大动脉转位所致的肺动脉高压,有作者认为是可逆的,也有不少相关的报道,但是于由于大动脉转位患者的血流动力学的特殊性,其肺阻力的评价的精确性受到强烈的质疑,根据阜外医院的随访结果,大动脉转位合并肺动脉高压的患儿行根治术后远离结果不良。也有关于用姑息性调转术后,随访结果良好的报道,但期结果仍需更多证据的支持。 先心病致继发性肺高压的处理重大预防,即积极治疗原发病,尽早手术。吸氧可以减轻肺血管痉挛,降低肺血管阻力,而对体循环影响不大。一般来讲,给氧时间越长越好,但是常时间吸入高浓度氧会导致肺损伤。因此,吸氧一般用于治疗急性肺动脉高压和低氧血症。机械通气在临床上,酸中毒会导致肺血管强烈收缩,加重肺动脉高压。过度机械通气可纠正酸中毒,降低肺血管阻力和肺动脉压力。但是机械通气仅在短期内用于急性肺动脉高压的治疗,如果使用不当会导致气压伤和氧中毒等。 除此之外,药物治疗一直是治疗肺动脉高压的主要手段,但是效果也不尽人意。目前治疗肺动脉高压的药物主要是血管扩张剂。自20世纪40年代发现静脉使用妥拉苏林能够同时降低体、肺循环压力以来,血管扩张剂得到了广泛的应用。从20世纪80年代的钙通道阻滞剂和前列环素到90年代以NO为代表的选择性肺血管扩张剂的研究为肺动脉高压的治疗开拓了新的途径。常用的治疗肺高压药物有以下几类:1、肾上腺素受体阻滞剂 妥拉苏林作为非选择性a肾上腺素受体阻滞剂,能够扩张肺血管,从而降低肺动脉压力。但是它在降低肺动脉压力的同时也使体循环血压明显下降,而且当血容量不足时,可使心室充盈压下降,心排出量降低,并且妥拉苏林作用时间短暂,需长时间维持静点。2、钙通道阻滞剂 研究表明,不同的钙通道阻滞剂对心脏和血管具有不同的作用强度和选择性。硝苯吡啶(心痛定)为主要作用于血管平滑肌的钙通道阻滞剂,对外周血管和肺血管都具有较强的扩张作用,可使先天性心脏病患者肺血管阻力及肺动脉压力下降。此外,体外实验表明,钙通道阻滞剂可以抑制各种生长因子(如碱性成纤维细胞生长因子和PDGF等)的促血管平滑肌细胞增殖作用,提示钙通道阻滞剂可能对肺血管结构重建具有间接抑制作用,但是目前尚无长期应用钙通道阻滞剂缓解肺血管重建的报道。钙通道阻滞剂具有负性肌力作用,多数先天性心脏病患儿不能长时间耐受,这限制了其在临床的应用。3、磷酸二酯酶(phosphodiesterase,PDE)抑制剂 西地那非是特异性PDE-5的抑制剂,通过阻止cAMP的降解,使血管平滑肌细胞内cAMP含量增加,从而减少了肌浆网钙离子的释放,使血管平滑肌 舒张。研究发现,西地那非具有选择性扩张肺血管的作用,这种作用取决于患者的肺动脉压力和肺血管阻力的大小。对于左向右分流型先天性心脏病合并肺动脉高压的患者,西地那非具有显著的选择性扩张肺血管的作用。此外,西地那非通过使胞浆中cGMP水平升高,可以舒张血管,抑制平滑肌细胞增殖。目前此药已用于临床,并取得较好的效果。4、ETA受体拮抗剂 波生坦是最早应用于肺动脉高压的非选择性ETA受体拮抗剂,它可以缓解大鼠肺血管结构重建和肺动脉高压的形成。波生坦可以降低肺动脉压力,改善肺血流动力学指标。该药已在临床广泛应用,大样本研究证实了其效果。5、ACEI和AT受体拮抗剂 ACEI通过抑制血管紧张素转化酶,减少AT-II的生成,产生舒张血管和抑制血管平滑肌细胞增殖的作用。AT受体拮抗剂通过抑制AT-II作用的发挥具有与ACEI相似的作用。ACEI不仅能够使肺动脉压力下降,而且还可以缓解肺血管结构重建的形成,这已为众多学者所公认,并已在临床广泛应用。但是,ACEI对不同患者效果不同,如应用不当反而会加重病情。综合Webster等的研究结果,①在左向右分流型先天性心脏病早期,肺血管阻力无明显增高而又伴随心力衰竭时,应用ACEI最合适。因为ACEI对肺血管的舒张作用远远小于体循环,此时使用ACEI可以降低异常增高的体循环阻力而不改变肺循环阻力,从而减少左向右分流量,减缓肺动脉高压的形成。②当仅有肺动脉高压而无心力衰竭时,则不宜使用ACEI。此时肺循环阻力高,但体循环阻力不高,ACEI不仅不能减少左向右分流量和改善血流动力学,而且可能会使病情恶化。③当左向右分流型先天性心脏病发展到梗阻性肺动脉高压阶段,则更不宜使用ACEI。此时ACEI会导致右向左分流增加,血氧饱和度降低,加重缺氧。6、前列腺素类药物 临床资料显示,PGE1能够使先天性心脏病合并肺动脉高压患者术前的血流动力学指标明显改善,在术前和术后降低患者肺动脉压力。但是,PGE1为非选择性血管扩张剂,在降低肺动脉压力的同时,使体循环压力明显下降,这极大地限制了其临床应用。 总之,先心病所致的肺动脉高压重在预防,应尽早纠治原发先心病,一旦出现继发性肺血管的不可逆性改变,则预后不良,药物治疗目前效果尚不理想,也许肺移植只能成为最后的选择。肺动脉高压阜外医院 李守军一、肺动脉高压如何诊断 医生会给您的孩子做体检,听诊心肺并作其他的观察。以下的一些检查有助于确诊: 血液检测--有助于鉴别家族性肺动脉高压和其他原因的肺动脉高压; 放射性检查(如CT等)--有助于判断疾病的程度和可能的原因; 胸片—-用隐性射线将内在组织、骨骼和器官显示到胶片上的诊断方法; 心电图--记录心脏的电活动,可以发现心律异常、心肌肥大; 超声心动图--用声波测定心脏的结构和功能,可以显示心脏和瓣膜的活动,有可能测到心内的压力; 肺功能测定--测定您孩子呼吸和肺能力的一系列检查,以及通过吸入或注入放射性物质扫描通过肺的血流和气流的情况; 心导管检查--能够更加详细地检查心内结构。安静状态下,从大腿根部血管插入一个细小可弯曲的管子到心脏,测量心脏、肺动脉和主动脉的血压和氧饱和度。注入造影剂能更清楚地显示心肺的结构。注入药物能进一步明确病因并选择治疗方法。二、肺动脉高压如何治疗 肺动脉高压严重威胁生命,虽然无法治愈,仍有几种治疗可选。 对于原发性肺动脉高压(PPH),治疗包括:吸入氧气有助于提高血液中氧的水平。一氧化氮(NO)有助于降低肺血管阻力和改善心功能。钙通道阻滞剂缓解肺动脉收缩状态并促进心脏的泵血能力。静脉前列环素有助于使收缩的肺血管舒张并降低肺高压。内皮素拮抗剂、前列环素类似物和磷酸二酯酶抑制剂可降低肺高压。抗凝剂防止肺血栓形成。利尿剂帮助肾脏排水。地高辛有助于维持心脏的泵血功能。 肺移植对于药物无反应的患者----可考虑单肺、双肺或心肺移植。 对于继发性肺动脉高压,治疗原发病最有效。可用上述所列所有疗法,结合相关病因治疗可能有助于缓解肺高压。
如何选择冠心病治疗方案,吃药?支架?还是搭桥?阜外医院 杨秀滨 大家知道,冠心病的治疗方法可以分为三种,分别是:药物治疗、支架治疗和外科手术治疗,让患者自己选择治疗方案是件极其困难的事。在此,我根据2010年“欧洲冠心病治疗指南”的相关内容,介绍一下我们医生选择最佳治疗方案的依据。 首先,介绍一下冠状动脉解剖和名称。 冠状动脉血管是专为心脏自身提供血液供应的血管系统,也是主动脉上的第一对血管分支,分别是左冠状动脉和右冠状动脉。左冠状动脉的起始段血管虽然较短,但却异常重要,这段血管叫做“左主干”,请大家记住这个重要名字,它会在冠心病的描述中被反复提到;左主干向下分为两支,分别是“前降支”和“回旋支”;前降支的再分支叫做“对角支”,回旋支的再分支叫做“钝缘支”。右冠状动脉在远端也分为两支,分别是“后降支”和“左室后侧支”,由于前者较后者更重要,所以,我们再描述右冠状动脉病变时更多的是提“后降支病变”。上述这些“名词”是冠心病描述中常常提到的学术名称。 其次,介绍一下冠心病是咋回事。 由于心脏在人的一生中需要24小时不停的跳动,氧耗量很大;特别是当我们剧烈活动时,氧耗量剧增,这就要求冠状动脉能够源源不断地提供充足的新鲜血液。当冠状动脉发生严重狭窄病变时,就会影响血液的正常供给,表现为心肌缺血,发生心绞痛;当患者活动时,血液供给的缺口量就会加大,心肌缺血更明显。这就是为什么冠心病患者在活动时,容易发生心绞痛的原因。 多重的狭窄需要治疗? 正常情况下,冠脉系统对血液的供给是有一定富余的,只要冠状动脉血管的狭窄程度小于50%,血管可以通过自身的扩张进行代偿,基本不会影响心肌供血。当重要部位血管发生50%以上狭窄(如左主干和前降支近端部位)或其他部位发生70%以上狭窄时,单纯依靠血管的自身调节就难以满足心肌供血需求,这时就需要相应的治疗了。 一般来讲,症状较轻的稳定型冠心病病人、或非重要部位冠状动脉小于90%的狭窄,单纯药物治疗可以取得满意疗效,远期生存率良好,不需要进行介入或手术治疗。不过对于稳定型冠心病患者出现下列情况,就应该考虑介入或手术治疗了。 哪种情况下需要考虑介入或手术治疗? 我把需要有创治疗的情况列在下表中。在推荐级别中,“I” 代表积极推荐有创治疗,“II” 代表推荐有创治疗,“III” 代表不推荐。冠状动脉病变情况推荐级别左主干狭窄 >50%I前降支近端狭窄 >50%I2支病变或3支病变合并左心功能损害I左心室缺血面积 >10%I单支通畅血管狭窄 >50%I任何>50%的狭窄合并心绞痛,药物治疗不理想I呼吸困难或有慢性心功能不全症状,同时心肌缺血面积>10%并有存活心肌,该部位供血血管狭窄>50%II非前降支近端病变的“单支”血管狭窄病变,心肌缺血面积不到10%III药物治疗后症状消失III 如何选择手术治疗?还是介入治疗?“指南”的推荐如下表。冠状动脉病变情况推荐搭桥手术推荐介入治疗1支或2支非前降支近端的狭窄病变III1支或2支前降支近端的狭窄病变III3支简单的狭窄病变III左主干开口病变 (单独或合并1支其他血管病变)III左主干分叉处病变 (单独或合并1支其他血管病变)III左主干病变+2支病变或+3支病变,危险程度较轻III3支复杂狭窄病变IIII左主干病变+2支病变或+3支病变,危险程度较重IIII急性冠脉综合征和急性心肌梗死患者IIII 从上述表中我们可以发现,冠心病多数情况下应该优先选择冠脉搭桥手术,只有单支或两只简单病变,以及冠状动脉急性闭塞所引发的急性冠脉综合征或急性心肌梗死时,才优先选择介入治疗。这是因为与介入治疗相比,冠脉搭桥手术可以显著提高患者远期生存率,降低血管再狭窄率,显著提高患者治疗的费/效比。 有关冠状动脉搭桥手术的几个问题阜外医院 董超什么是冠心病? 心脏在人体循环系统中的作用像一个水泵,把血液从压力低的静脉泵到压力高的动脉。如同水泵将水从井里泵入水塔上时电动机需要消耗电力一样,使血液的压力由低到高同样需要心脏消耗能量。这个能量从何而来呢?这个能量从血液中来。血液中的氧气和葡萄糖进入心肌细胞,发生氧化反应,反应过程释放能量,心脏正是利用这个能量工作。所以说,心肌的供血如同水泵的供电一样重要。一旦心肌的供血受阻,哪怕是局部的供血受阻,都会影响心脏的功能。那么,血液是通过什么途径流(医学上称“灌注”)到心肌里的呢?答案是通过冠状动脉。所以冠状动脉就好比人体循环系统中那个永远不能停止工作的“水泵”的“供电线路”,由此可见其重要性。冠状动脉是主动脉的第一对分支,它起自主动脉根部,一般情况下分左右两支,左冠状动脉又分为两大支。这就是为什么医生常说“冠状动脉三支病变”的道理。冠心病的全称是冠状动脉粥样硬化性心脏病,其基本的病变就是冠状动脉壁内的粥样斑块堵塞部分或全部冠状动脉管腔,导致后者狭窄,致使血流受阻。当心肌缺血时,心肌细胞可能出现的功能损害大致有三种。一是心肌细胞缺血,导致其收缩力减弱,同时病人有心绞痛发作。二是心肌细胞坏死,导致心肌细胞失去收缩功能,临床上称为心肌梗死。同时,组织的坏死,可以导致乳头肌断裂、室间隔穿孔或心室壁破裂。三是心肌细胞呈现“冬眠”状态,既不坏死,亦无收缩功能。在第一种和第三种情况下,当心肌的血液供应恢复时,心肌的收缩功能可以恢复。而第二种情况下,心肌的收缩功能就永远丧失了。换句话说,发生心肌缺血时,如果及时恢复缺血心肌的供血,则心脏的功能得以保存和恢复;如果已经发生心肌梗死,则心脏功能肯定受到无法恢复的损害。除了冠状动脉,人体上其他血管有类似的病变吗? 有。中、小动脉粥样硬化是一个系统性疾病,系统中各个部分的病变程度可能是不均一的,冠状动脉粥样硬化只是这个系统疾病当中的一部分。类似冠状动脉粥样硬化的病变在人体其他部位的血管壁上同样可以发生,而且有这样的规律,即:血流量越大的血管,病变发生的概率越高,程度也越重。人体的器官,从维持生命的角度看,其重要性往往和器官的代谢率相关。越是重要的脏器,其代谢率就越高。代谢率高则为其供应其血液的血管内的血流量大。人体高代谢的器官有大脑、心脏、肾脏和视网膜等。这些部位也是中小动脉粥样硬化发生率高的地方。比如大家熟悉的脑梗塞,其病理基础和心肌梗死几乎完全相同。临床上,冠心病人合并肾动脉狭窄、颈动脉狭窄和脑梗塞的不在少数。冠心病如何治疗? 治疗冠心病的目的有两个,一是延长病人的预期寿命,二是提高病人的生活质量。目前,冠心病的治疗有三种方法。第一种是药物治疗,即服药控制症状,要点是扩张冠状动脉、减低心脏负荷和抑制血小板聚集。第二种是做经皮冠状动脉介入治疗,就是我们常说的放支架。第三种是冠状动脉旁路移植手术,即冠状动脉架桥。人类已经获得的经验证明,单纯药物治疗的近期及远期效果明显劣于支架和冠状动脉架桥。冠状动脉架桥和介入支架各有优缺点,适应不同的情况。总的来说,冠状动脉架桥手术再血管化充分,缓解心肌缺血彻底,术后效果好,但风险稍大。支架的优点是创伤小,可以多次进行。但是,其适应征窄(尤其不应用于左主干分叉处病变、未控制的糖尿病人及合并心内其他病变需要手术治疗的病人),术后需要再干预(即架桥手术或再次支架)的概率是架桥手术的6-7倍。费用上,如果置入多个支架,可能比手术的花费更贵。在美国,2006年冠状动脉搭桥手术253,000例,冠状动脉支架1,313,000(CABG:PCI=1:5.2)。在中国,2007年冠状动脉搭桥手术估计14,000例(心脏手术14万例,按冠状动脉搭桥手术占总量的10%计算),冠状动脉支架144,673例(CABG:PCI=1:10.3)。并不是中国的病人病情都更适合放支架,也不是中国的医生放支架的技术比外国高。唯一的解释是,由于冠状动脉手术的技术要求高,国内很多医院达不到手术治疗的要求,只能放支架了。有大量的支架病人是不应该放而放了支架的。不按照病情科学地选择治疗方法,对病人造成的损失最大。阜外医院2009年冠状动脉搭桥手术2,104例,经皮冠状动脉介入6,771例(1:3.2)。搭桥手术的“桥”是用什么做的? 冠状动脉架桥手术中所用的血管“桥”,在医学中被称为血管旁路移植物。血管如果可以被当作冠状动脉血管旁路移植物,应该符合几个要求:长度足够,来源广泛,获取时对病人损伤小,血管远期通畅率高。来源最广泛的是人造血管或经过处理的异种动物的血管,但是远期通畅率最低的也是这些血管,所以临床上不采用。病人自身其他部位的血管被取下后用于冠状动脉血管桥,通畅率是最好的。自体血管不外乎自体静脉和自体动脉。人体上来源最多、长度最长的血管是下肢的表浅静脉,即大隐静脉和小隐静脉。获取时对病人创伤最大的是胃网膜动脉(开胸搭桥的同时还需开腹取血管)。远期通畅率最高的是胸廓内动脉(亦称为乳内动脉)。因此,如果病人接受的动脉桥数量越多,手术缓解心肌缺血的疗效就持续得越久。当然,用什么桥还要综合考虑病人的情况。获取动脉桥时的创伤都比较大,手术耗时也比较长。冠状动脉搭桥手术后应注意什么? 从前面的内容里我们已经知道,冠状动脉架桥手术不能根治冠心病,只能够缓解由于冠状动脉狭窄导致的心肌缺血。美国心脏病协会的指南中指出,接受冠状动脉架桥手术后的病人,其最终死于冠心病的概率大约为50%。究其原因,不外乎有两个,即冠状动脉自身粥样硬化病变的持续发展和新建血管桥上的新发病变及其发展。因此,手术后如何减缓动脉粥样硬化的进展就成为术后治疗的主要任务。降低血脂,控制血糖,控制血压,戒烟,正确的药物治疗,这些都可以延缓病变的发展。 搭桥手术后的病人应该避免吃的食物大致有:高胆固醇食物,包括:各种动物内脏,所有蛋黄,鱼子,虾蟹(尤其是蟹黄),贝类,无鳞海鱼(带鱼,鱿鱼);高脂食物,包括各种油炸食物,避免摄入过多食用油;饱和脂肪酸,主要是各种动物脂肪,如猪油,牛油,羊油,黄油;含大量反式脂肪酸的食物,如蛋糕,珍珠奶茶,冰激凌等。糖尿病的一个重要并发症就是中小动脉的粥样硬化,很多病人的冠心病都与此相关。糖尿病的一个重要并发症就是中小动脉的粥样硬化,很多病人的冠心病都与此相关。 手术后48小时以内就开始并长期持续的口服阿司匹林可以明显提高静脉桥的远期通畅率。氯吡咯雷也有阿司匹林的效果,但长期服用费用较高。他汀类降脂药物是近30年来冠心病药物治疗上最重要的进展。与阿司匹林相同,他汀类药物也可以明显提高静脉桥的远期通畅率。美国心脏病协会的指南中建议,因冠心病接受冠状动脉架桥手术的病人,如果没有禁忌症,无论手术后血脂是否正常,均需服用他汀类降脂药物。需要注意的是,他汀类药物可能会有肝脏损害的副作用,为了不影响术后早期的恢复,阜外医院一般建议病人手术后一个月开始服用(与对阿司匹林的要求明显不同)。服药后一定注意定期化验肝功能,尤其是术前没有服用过的病人。我们有过病人服用他汀类药物后肝功能损害被当地医院误诊为肝炎的病例。
我应该选择什么瓣膜?生物瓣?还是机械瓣?阜外医院 董超 病人接受心脏瓣膜替换手术前,医生会征求病人和家属的意见,使用什么种类的瓣膜。病人本身缺乏这方面的知识,被突然一问,往往不知如何决定。选用何种瓣膜,对病人手术后的生存质量,还是有一定影响的。理想的状况是:人工瓣膜得耐用,能用得越久越好,而且不会给病人带来其他麻烦。但目前的任何人工瓣膜都尚不能达到这个理想的要求。 人的血液在血管和心脏里流动时接触的是血管内皮细胞,血液不会凝固。一旦血液接触到除血管内皮细胞外的几乎其他任何异物,血液的血凝过程都会被激活,产生血块。人工瓣膜是人造的,植入心脏后肯定属于异物,一定会激活血凝过程。血块生成后,可能阻挡人工瓣膜瓣叶的活动,导致瓣膜机械故障,也可能被血流冲离瓣膜,随血液流动,堵在身体其他部位的血管里(医学上称之为栓塞)。解决这个问题的方法是服用抗凝药物,降低血液的凝固能力。 现在,被正式批准大规模用于临床的人工瓣膜,按其制造材料分,有两种,机械瓣和生物瓣。 机械瓣是由碳材料、金属及人造织物制造的。它的优点有几个。第一是结实,就是耐久性好,不会因磨损而损坏。在试验台上模拟工作,机械瓣可以承受超过100年的磨损。第二是小口径(19毫米及以下)的机械瓣,其几何瓣口面积相对较大,尤其是新一代的机械瓣,对某些主动脉根部细小的病人来说,其应用是不易被取代的。第三是机械瓣膜的高度低,适合某些特殊情况。临床数据已经证明,双叶瓣的瓣膜血栓发生率低于倾碟型机械瓣。 但是,机械瓣膜需要病人终身接受抗凝治疗,有抗凝治疗禁忌症的病人不能使用。抗凝治疗有发生致死性并发症出血的危险。在中国汉族人群中,出血的比例较高。另外,植入机械瓣膜后的病人,在怀孕、接受其他手术时有一定的麻烦,需要阶段性的肝素替代华法林治疗,但是很多地方的医院目前无此类情况的处治经验。女性病人还可能有月经增多的问题。尽管医生强调规范抗凝治疗的重要性,病人也按照医生的要求去做了,但是,总体上看,仍有一定比例的病人因为抗凝治疗的并发症而致死、致残。另一个麻烦是非瓣膜结构性人工瓣膜功能障碍,简单地说就是人工瓣膜机械障碍。这是因为植入的人工瓣膜周围的组织增生过度,干扰到了瓣叶的活动,使瓣叶启闭异常。人工机械瓣膜功能障碍是瓣膜病人进行再次手术的主要原因之一。 生物瓣是用其他动物的心包或主动脉瓣加上一些人工支架和织物制成的。其中又分支架生物瓣和无支架生物瓣。这种生物瓣膜是没有生物活性的,也就是说,它在人体内是没有新陈代谢的死东西,不会自我更新、修复和生长。说得通俗一点儿,生物瓣在人体内像是一个在良好环境下工作的、高级的、精细的皮革制品。生物瓣被植入人体后,时间长了(一般半年左右),由于制造材料的特性,其表面会被沉积的纤维蛋白和血管内皮等组织覆盖,如同在它的上面刷了一层油漆。这样,其表面就不与血液接触,避免了激活血液的凝血反应。 基于上述原因,生物瓣的优点是手术后只需要抗凝半年即可,以后不需要持续抗凝治疗。这里特别要注意的一点是,生物瓣膜植入手术后持续房颤的病人,必须抗凝治疗。美国心脏病协会的指南建议,对于无瓣膜疾病、仅仅是单纯持续房颤的病人,都必须进行华法林抗凝治疗。单纯房颤如此,何况你还有人工瓣膜呢。当然,生物瓣缺点显而易见,就是耐久性不好,使用时间长了会坏,医学上称为损毁。二尖瓣位支架生物瓣膜损毁出现在第五年,主动脉瓣位第八年,第十年后损毁率迅速上升,以致对生存率产生影响。 生物瓣的使用寿命与几个因素有关。第一个是瓣膜的受力大小。压力越高,瓣膜越大,瓣膜总的受力就越大,损坏就越早。这就是为什么生物瓣在二尖瓣位比在主动脉瓣位坏得早的原因。第二个是心率的快慢。这个好理解,当总的工作次数不变时,单位时间内瓣膜工作次数越多,总的工作时间越少。第三个是血钙代谢的情况。血钙代谢旺盛或血钙代谢异常都可能加速生物瓣膜的钙化。儿童期骨骼处于生长阶段,血钙代谢活跃,所以儿童及青少年使用生物瓣时,瓣膜容易损坏。慢性肾功能衰竭的病人,血钙及血磷代谢异常,生物瓣膜也容易损坏。2012年1月份,心血管疾病领域的权威杂志Circulation发表了一篇文章,比较了1,113例患有II型糖尿病的病人与相同数量的配对病人(病人的年龄、性别等其他情况相同或近似)植入生物瓣后长期随访的结果。瓣膜植入后7年时,糖尿病人的瓣膜损毁免除率是73.2%,非糖尿病人为95.4%。糖尿病人中,如果应用胰岛素、空腹血糖或糖化血红蛋白高,则瓣膜损毁的概率更高。目前,权威的临床资料证明,妊娠不会加速生物瓣的损毁。生物材料本身的不均一性也是影响瓣膜耐久性的因素之一,而且很难完全被避免。以牛心包为例,动物个体间的体质差异造成其心包质量的差异,如果在选材过程中不能减小这一差异,则最终的成品瓣膜的耐久性会受到影响。人工材料的均一性远远好于生物材料。 生物瓣坏了只能再换新的。再次手术时的风险也是必须考虑的因素之一。使用生物瓣后,当其中的任何一个瓣膜损坏(不是在手术后早期),除非有非常明确的手术技术原因,一般均须将心脏内的全部生物瓣同期进行更换。无论在国内还是国外,再次手术替换两个或三个人工瓣膜,其手术风险都是很大的。所以,病人预计需要植入两个或三个人工瓣膜时,如果其预期寿命还较长,这个因素很值得考虑。 小直径的支架生物瓣,其有效瓣口面积较同直径的新型机械瓣小,植入后血流动力学效果不好,所以只有部分厂家生产19毫米直径的生物瓣,多数厂家的产品中,最小的人工瓣膜直径是21毫米。无支架生物瓣的优点是瓣膜有效瓣口面积是比较大。它的问题有四个,一是手术技术复杂,二是价钱太贵,三是目前商品化的无支架生物瓣只能用在主动脉瓣位,四是瓣膜损毁后再次手术难度大,风险高。这种瓣膜主要应该用在主动脉根部细小的老年病人。 基于上述道理,当存在病人年龄较大(特别是65岁以上),窦性心律,单瓣膜疾病,经济情况好,有抗凝治疗禁忌症,不合并慢性肾功能衰竭等情况时,医生倾向于建议病人选择生物瓣膜。手术后想生孩子的女性病人也可以考虑生物瓣。如果病人年轻,术前持续房颤,多瓣膜病变,主动脉根部细小等情况下,医生则更支持机械瓣膜的选择。目前,某些心脏外科领域内的人员对生物瓣瓣膜(尤其是支架生物膜)的耐久性提供了不完全客观的相关数据。他们将支架生物瓣在某些特定病人获得的良好结果宣传为一般人群的预期结果。1.将一些年龄较大的(65岁以上甚至是70岁的病人)接受主动脉瓣替换的病人瓣膜衰败的免除率泛化为此瓣膜在各个年龄层次的预计值(病人接受生物瓣膜植入的年龄越大,与瓣膜耐久性相关的数据就越好)。2.用病人因人工瓣膜衰败接受再次瓣膜替换手术的免除率来代表人工瓣膜衰败的免除率(瓣膜发生衰败后部分病人因为种种原因未能接受再次手术,故瓣膜衰败后接受再次手术的病人数量肯定少于发生瓣膜衰败病人的数量)。3.在文章中提供病人实际(actual)瓣膜衰败数量而不是应该在统计学上使用的精算值(actuarial,如果病人因为其他原因死亡于瓣膜发生衰败前,瓣膜就没有衰败,但假定这个瓣膜用在了一个年轻病人身上,此瓣膜仍然有可能发生衰败,故病人越年轻,预期生存时间越长,上述两个数值差距越大)。4.用临床应用后短时间(5至8年)内的结果代表最终的耐久性数值(当任何一种新的人工瓣膜开始临床应用后,有关其耐久性的数据要等到此瓣膜大规模应用于临床足够长的时间(10至15年)后发生足够数量的衰败后才能得出,这个时间通常是20年左右)。 成人肺动脉瓣替换效果比较好的是同种异体主动脉瓣或美敦力公司的FreeStyle无支架生物瓣。三尖瓣位应选择支架生物瓣或双叶型机械瓣,避免使用倾碟型机械瓣。 患者如何选择适合自己的人工心脏瓣膜?阜外医院 杨秀滨 许多患者在实施心脏瓣膜替换时,都面临如何选择适合自己的人工心脏瓣膜问题,在此给出我的一些经验,希望对需要换瓣的患者有所帮助。 首先介绍一下什么是生物瓣?什么是机械瓣? 生物瓣是指应用其他动物身体上的材料,经过加工处理制成的人工心脏瓣膜。最常用的生物材料有牛心包瓣(图1)和猪的主动脉瓣(图2)两种,两种瓣膜的使用寿命基本没有差别;还有一种马的心包瓣膜,由于用量很少,在此不多介绍。生物瓣从结构上又可分为:有支架生物瓣和无支架生物瓣(图3)两种。有支架生物瓣是将猪的主动脉瓣或牛心包片缝制、固定在人工支架上,使其保持心脏瓣膜形状;无支架生物瓣是把猪的主动脉瓣和与支相连的升主动脉一并取下来处理,这样就形成了一个瓣膜并连带一段管道结构。目前临床上应用最多的是有支架生物瓣,原因是植入方便,性能稳定。 机械瓣是用非金属材料和金属材料制成的人工瓣膜,结构很像我们熟悉的“门”,不过门框是圆形的,其内有一扇或两扇“门”。安装一扇门的是单叶瓣(图4),两扇门的是双叶瓣(图5)。多数机械瓣均是用热解碳材料制成,强度和耐磨性相当于金刚石,因而非常结实耐用。 生物瓣有哪些特点? 无论有支架生物瓣还是无支架生物瓣,从结构上看都类似人类自身的主动脉瓣和肺动脉瓣结构,植入人体后血流动力学与人体瓣膜也十分近似。生物瓣植入人体后3-6个月左右,瓣叶表面会被沉积的纤维蛋白和血管内皮组织覆盖,瓣叶材料不再与患者的血液接触,避免了激活血液的凝血反应,因此也就不再需要抗凝治疗了,这是生物瓣最大的优点。不过,由于生物材料都有自身使用寿命,一般认为术后7-10年,生物瓣开始出现一定坏损,不过功能尚可维持;到术后15-20年就需要再次替换瓣膜了,这是生物瓣最大的不足。 生物瓣的坏损速度受哪些因素影响? 首先是植入部位。由于二尖瓣位置所承受的压力(收缩压,就是俗称的高压)明显高于主动脉瓣(舒张压,俗称低压),因此生物瓣在主动脉瓣位置的使用寿命要略长于二尖瓣位置。 其次是年龄。由于儿童处于骨骼生长发育阶段,血钙代谢活跃,生物瓣植入后容易较早钙化损坏。慢性肾功能不全也会影响血钙代谢,可以发生上述现象,不过过程要相对慢的多。 还有心率过快也会加速瓣膜坏损。 最好,生物材料的好坏也对使用寿命有较大影响,不过该因素医生和患者不好掌控。 有支架和无支架生物瓣哪种好? 单纯从使用使用寿命上讲,两种瓣膜基本没有差别,但理论上无支架生物瓣的开口面积要比同型号有支架生物瓣略大,特别是在小号瓣膜上更明显。从应用部位讲,有支架生物瓣膜可以应用于心脏各个病变部位,包括主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣和肺动脉瓣;而无支架生物瓣只能用于主动脉瓣和肺动脉瓣。从外科技术上讲,两种瓣膜的植入技术差别很大,无支架生物瓣膜的植入技术要复杂很多,而且不良的植入技术会显著影响植入后瓣膜的功能。因此,如果没有特殊需要,一般不建议患者选择无支架生物瓣膜。但是对于除主动脉瓣病变以外,还需要同时处理主动脉根部病变的患者;以及主动脉瓣环比较小,但需要或希望植入生物瓣的患者,可以选择无支架生物瓣膜。 机械瓣有哪些特点? 机械瓣最大的优点是耐久性好。单纯从实验数据上看,现代机械瓣的理论使用寿命均在50年以上,因此使用寿命可以满足所有年龄段的患者。另外,小号机械瓣(如19或21号)的开口面积显著大于同型号有支架生物瓣,非常适合植入主动脉瓣环较小的患者;机械瓣的瓣架结构也显著低于生物瓣,这是机械瓣的另外两个优点。机械瓣最大的不足是需要终生抗凝治疗,就是需要每天服用一定剂量的华法林,并根据抗凝检查结果(INR)调整药物剂量。每天服用抗凝药一方面是比较麻烦,另一方面药物调整不到位容易发生出血(抗凝过度)或血栓形成(抗凝不足)情况。当抗凝治疗中的患者发生内脏出血(脑出血)或需要手术治疗时,处理起来也比较麻烦。由于华法林可以通过胎盘导致胎儿畸形,这也是需要严重关切的问题。 单叶瓣和双叶瓣哪种好? 对于瓣环较大的患者(特别是主动脉瓣环),单叶瓣和双叶瓣没有明显差别,有个别文献报道单叶瓣血流动力学似乎更符合生理要求。但对于瓣环较小患者,双叶瓣的开口面积更大,血流动力学更好。从抗凝治疗上讲,机械瓣的血栓发生率和血栓发生后果,双叶瓣均要好于单叶瓣。因此,临床上双叶瓣的使用率显著高于单叶瓣,特别是三尖瓣位置建议选择双叶瓣。 患者如何选择适合自己的人工瓣膜? 我们知道了机械瓣和生物瓣的各自特点,就可以结合自身情况进行选择了。 生物瓣推荐在以下患者应用: 1. 年龄大于65岁、心率齐、无房颤的患者,特别是大于70岁的患者推荐生物瓣。对于年龄小于65岁,预期寿命在15-20年以内的患者,也推荐使用生物瓣。 2.手术后希望生育小孩的育龄妇女患者。虽然替换机械瓣后仍可以尝试应用肝素替代华法林进行怀孕,不过仍有发生畸形和出血、栓塞风险。因此,强烈建议准备怀孕妇女选择生物瓣。 3.有出血倾向患者推荐生物瓣。这包括有出血性素质、出血性疾病、以及其它原因而不能接受长期抗凝治疗的患者。 4.由于地域或条件限制,无法进行抗凝检查的患者推荐生物瓣。 5.三尖瓣替换患者也推荐使用生物瓣。 6.对于各方面条件都适合或需要替换生物瓣,但主动脉瓣环和主动脉发育较小的患者,可以考虑应用无支架瓣膜行主动脉根部替换手术。 机械瓣推荐在以下患者应用: 1. 65岁以下,无抗凝禁忌的年轻病人,特别是术前持续房颤和多瓣膜病变患者。 2. 不适合植入生物瓣患者。如主动脉根部细小的患者,或者左室较小,左室流出道不宽,这种情况下二尖瓣位置植入生物瓣常常可以导致左室流出道继发狭窄,支持使用机械瓣膜。 3.如果患者要求三尖瓣替换使用机械瓣,推荐选择双叶瓣,避免使用单叶瓣。结束语: 生物瓣和机械瓣的应用不是绝对的,可以根据自身情况,通过与医生深入交流确定。在国外,80%的换瓣患者选择生物瓣,主要是考虑生活质量较高,术后并发症相对较少,再次手术没有经济负担。而国内正好相反,80%的患者选择机械瓣,主要原因是经济问题,另外害怕二次手术也是原因之一。不过随着生物瓣技术的逐步发展,生物瓣的使用寿命会逐渐延长,另外人们的经济和观念的转变也会逐步提高生物瓣的使用率。图1 牛心包瓣图2 猪的主动脉瓣图3 无支架生物瓣图4,5