南通市第三人民医院心胸外科科普号

肺大疱（pulmonary bulla）是因肺泡内压力升高，肺泡壁破裂互相融合，最后形成巨大的囊泡状改变。病因及病理肺大疱一般继发于小支气管的炎性病变，如肺炎、肺结核或肺气肿。临床上常与肺气肿并存。因小支气管发生炎性病变后引起水肿、狭窄，造成管腔部分阻塞，产生活门作用，使空气能进入肺泡而不易排出，致肺泡内压力升高。炎症使肺组织损坏，肺泡间隔逐渐因泡内压力升高而破裂，肺泡互相融合形成大的含气囊腔。如果肺泡破裂后空气进人脏胸膜下间隙，则形成胸膜下大疱。肺大疱有单发也有多发。继发于肺炎或肺结核者常为单发或只有数个大疱，亦无明显肺气肿同时存在；继发于肺气肿者常为多发，表现为几个大疱伴有多个小疱，大疱周围的肺实质常伴有阻塞性肺部病变和肺气肿。肺大疱以位于肺尖部及肺上叶边缘多见。疱壁很薄，大小不一，数目不定。既可表现为宽基底座.亦可表现为狭颈体大的大疱。显微镜下可见疱壁为肺泡扁平上皮细胞，有时可仅有纤维膜或纤维结缔组织存在。大的肺大疱可压迫周围肺组织，造成余肺膨胀不全，影响气体交换。一般常因剧烈咳嗽、屏气或运动，使肺内压力骤然升高，导致大疤突然破裂，形成自发性气胸（spontane-ous pneumothorax）。还有的可因疱与胸顶粘连形成枯连条索，在突然发生气胸时条索被撕断，引起出血造成血气胸。临床表现 病人的症状主要与大疱的数目、大小以及是否伴有慢性弥漫性阻塞性肺部疾病密切相关。较小的、数目小的单纯肺大疱可无任何症状，有时只是在X线检查时或因其他疾病作剖胸术时偶被发现。体积大或多发性肺大疤可有胸闷、气短等症状。当肺大疱病人突然发生气急、咳嗽、呼吸困难、或有与心绞痛相似的胸痛；体格检查有发绀，气管向健侧移位，患侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失时，应疑有大疱破裂并形成自发性气胸。肺大疱继发感染少见，亦很少并发咯血，主要并发症是自发性气胸或血气胸。诊断 胸部X线检查是诊断肺大疱的主要方法。表现特点是肺透亮度增强，见有大小不等、数目不一的薄壁空腔。腔内肺纹理稀少或仅有条索状阴影，肺大疱周围有受压致密的肺组织。大的肺大疱可看上去类似气胸，鉴别困难。但后者透亮度更高，完全无肺纹理可见，且肺组织向肺门方向压缩，弧度与肺大疤相反。CT是有效的鉴别诊断方法，可减少肺大疱在立体位的重叠影，能显示大炮的范围，也有助子与气胸的鉴别诊断。鉴别气胸与巨大肺大疱时，作胸穿应持慎重态度。若将肺大疱误认为气胸而作胸穿，可致大疤漏气，造成医源性气胸，甚至成为张力性气胸。若不能区别肺大疱或张力性气胸，而病人又出现高度呼吸困难时，在紧急情况下可暂时行穿刺或引流减压以挽救生命，但同时需作好进一步剖胸术的准备工作。治疗 体积小的肺大炮，特别病人年龄>60岁、伴有慢性阻塞性肺部疾病、呼吸功能低下者不宜手术。治疗多采用非手术疗法，如禁烟、锻炼肺功能、控制呼吸道感染等。除上述情况外，对体积大的肺大疤，特别对反复并发自发性气胸或继发感染等，应考虑外科治疗。1．肺大疱切除术 手术要点是切开肺大炮后，仔细缝合漏气部位。部分切除多余的疱壁，缝合边缘。对较小的肺大疱可作缝扎或结扎术。对双侧肺大疙可根据病人情况采用分侧切除或双侧开胸一次完成双侧手术。有人在切除肺大疤后同时作壁胸膜剥除术或应用其他使肺与胸壁粘连的方法促进枯连，防止自发性气胸复发。有条件的可经电视胸腔镜行肺大疱切除术。如果切除肺大疱后已无正常肺组织，也可根据病人呼吸功能情况考虑作肺叶切除术。2．肺大疱外引流术 用于对开胸危险性极大的肺大疤病人作为暂时或长远的治疗方法。在大疱最紧靠胸壁处切除2.5 cm一段肋骨，在壁胸膜完整的悄况下将缝线同时穿过壁胸膜和大疱壁作荷包缝合。插人带气囊的软胶管。充满气囊，牵拉引流管使大疱壁与胸壁紧贴后，妥善固定引流管。若并有气胸，应同时安放胸腔闭式引流管。并加强抗生素治疗。需要引流的时间远长于肺大炮切除术后。一般发生感染多不严重，感染有时有助于大疱闭合。本文系张宏飞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

漏斗胸（Pectus excavatum）是儿童时期最为常见的胸壁畸形之一，其发病率在1~3‰之间，男孩约为女孩的5倍。表现为部分胸骨、肋软骨及肋骨向脊柱侧呈漏斗状凹陷的一种畸形，多自第3肋软骨开始到第7肋软骨向内凹陷变形，一般在剑突的上方凹陷最深，有时凹陷偏向一侧不对称。绝大多数漏斗胸患儿出生时或生后不久胸部便出现浅的凹陷，且多以剑突处明显，一般在婴幼儿期及学龄前期凹陷进行性加深。由于凹陷的胸壁对心、肺造成挤压，气体交换受限，肺内易发生分泌物滞留，故常发生上呼吸道感染，有时活动后出现心慌、气短、呼吸困难等症状，且患儿食量少，与同龄儿童相比消瘦明显。 漏斗胸的最佳手术时间应在学龄前，在心理及生理两方面均为最有利。矫形后解除了心肺受压，改善心肺功能，改善外观，防止“漏斗胸”体征继续发展，防止脊柱侧弯。 以往治疗“漏斗胸”常采用传统的胸壁畸形矫正手术，该术式属开放性手术，需4～6小时，出血多、创伤大、风险高，对肌肉、软骨造成一定破坏，且术后并发症和复发率高，已不能为医患双方接受。随着技术的进步，目前治疗“漏斗胸”最先进、最有效的方法是行NUSS微创手术。 NUSS微创手术源于20世纪90年代末，仅需在胸腔镜导引下植入一块量身塑造的钢板，将胸骨凹陷和所有向内凹变形的肋软骨往外推出来做矫正手术，使得胸骨恢复正常位置，待2～4年后取出钢板。与传统手术相比，该术式伤口小、出血少、时间短（仅需不到半小时），肌肉软骨保留完整，术后恢复快、下床活动早、术后并发症少、畸形矫正效果满意率高、复发率低，对于大龄儿童和成年人亦能获得良好的效果。目前，NUSS手术已经历了多种不同手术方式的改良，在实际临床工作中，医生需根据不同类型、不同复杂程度的“漏斗胸”患者采取更加合适的手术方法以达到最佳疗效。我院开展的NUSS术是对原技术的进一步改良，与之前相比，不使用胸腔镜而且不进胸腔，达到更加微创的效果，由于该术式不进胸腔，避免了一切进胸腔带来的的不良后果和并发症，矫形钢板更加牢固，不易移位。当然，其对医生的技术要求无疑更高。

胸腔镜外科手术(VATS)目前已成为自体外循环技术问世以来胸心外科界的又一重大技术革命，一些常见的胸外科疾病如自发性气胸、纵隔肿瘤、手汗症等，应用VATS已成为公认的首选手术方法。而对于肺部结节而言曾经有过争议，但目前国际上已公认其优势。 VATS在肺部结节的诊断及治疗方面均有无可比拟的优势。首先在诊断方面：1、对于直径小于1cm的结节穿刺活检困难（不易穿刺到结节或获取的组织太少）且有一定的假阴性（病理报告为良性肿瘤但不能排除恶性病变可能），而胸腔镜下结节切除后病理可明确诊断且可达到治疗目的。2、对于双侧多发结节，有时怀疑转移而又穿刺活检困难的只有胸腔镜下结节切除后病理才可明确诊断。单凭经验诊断为转移是错误的，有时会严重影响治疗方案的选择甚至延误治疗。在治疗方面：对于直径2-3cm的肺部结节恶性病变的概率在增高，故行VATS可以在明确病理的同时行肿瘤根治性手术*（目前国际上公认的安全且有效的术式）。 综上所述，尤其是位于肺周边经细胞学和纤支镜检查未能确诊的肺部结节适宜行VATS。符合下列条件的更佳：1、直径小于3cm的无钙化结节；2、常规检查无法定性的单个肺结节；3、病灶位于肺外围1/3；4、没有支气管内播散。在术中对于>1cm的病变可术中直接观察、器械或手直接触摸定位；而<1cm的病变宜术前行CT引导下的细针穿刺定位。

漏斗胸（funnel chest）是胸骨连同肋骨向内向后凹陷，呈舟状或漏斗状；胸骨体剑突交界处凹陷最深。有家族倾向或伴有先天性心脏病。有人认为此畸形是由于肋骨生长不协调，下部较上部迅速，挤压胸骨向后而成；亦有认为是因膈肌纤维前面附着于胸骨体端和剑突，在膈中心腱过短时将胸骨和剑突向后牵拉所致。 临床表现 婴儿期漏斗胸压迫症状较轻者常未被注意。有些虽有吸气性喘鸣和胸骨吸人性凹陷，但常未能检查出呼吸道阻塞的原因。患儿常体形瘦弱，不好动，易得上呼吸道感染，活动能力受到限制。用力呼气量和最大通气量明显减少。活动时出现心慌、气短和呼吸困难。体征除胸廓畸形外，常有轻度驼背、腹部凸出等特殊体型。心脏X线检查和心图常有心脏向左移位和顺时钟方向旋转。X线侧位胸片可见下段胸骨向后凹陷，与脊柱距离变短。CT图像凹陷更为确切清晰。治疗 有些症状不明显的患儿是因心理因素或美容因素而来就诊。除畸形较轻者外，应予手术治疗。早期手术效果较好，3~4岁后即可手术矫治。手术原则：①切断膈肌与骨、剑突的附着部分，充分游离胸骨和肋软骨背面；②将所有下陷肋软骨与肋骨、胸骨的连接处切断，过长者楔形切除一小段；③在胸骨柄与胸骨体交界处平面横断，抬起下陷部分，矫正整个胸廓畸形，并妥善固定（分用金属支架固定或无支架固定两种），称为胸肋抬举术。除抬举术外还有一种胸骨翻转术（分无蒂胸骨翻转术及上、下带血管蒂胸骨翻转术两种），即按上述手术原则“①”步骤完成后，自下而上沿凹陷的肋软骨边缘切断肋软骨与肋间肌，再横断胸骨，形成游离的胸骨肋软骨骨瓣，作1800翻转后放回原处缝合固定。前一种无蒂法为将两侧胸廓内动静脉结扎切断，并切断腹直肌附着点，形成完全游离；后一种带蒂法系将胸骨带着左、右胸廓内动、静脉和腹直肌或只带腹直肌蒂翻转1800，使形成十字交叉状，再予合适的固定。带蒂法术后可维持胸骨正常血运，确保胸骨正常发育成长。目前对漏斗胸常行nuss微创手术，创伤小，恢复快，并发症少，能满足患者的审美要求。NUSS法治疗漏斗胸的整个手术过程操作简单，主要由以下几个重要步骤组成：1.首先对患者进行全麻，打开监护仪，；然后在患者胸骨凹陷的最低点及肋骨两侧分别标记，再用碘酒和酒精对患者的整个胸廓进行消毒。2.测量患者的胸廓长度和形状，选择合适的矫形板。根据患者的胸廓形状，利用塑性钳慢慢将矫形板弯曲，直到弯成所需的反向U形形状。3.在患者两侧肋骨的标记处切长约2-5cm长的切口，以便植入漏斗胸矫形板和固定板。4.在胸腔镜的透视下，将牵引分离器缓慢地、试探性地从一侧切口通过患者胸骨凹陷的最低点到达另一侧切口。然后，将一根引导线系在牵引分离器上，沿原路返回，撤下牵引分离器。将引导线系在矫形板上，利用引导线将矫形板以U型形状前路径植入人体的胸腔内。解下引导线，利用旋转手柄缓慢地将矫形板翻转成所需的反向U型。此过程要在胸腔镜的监视下进行，以免牵引分离器和矫形板损伤患者的心脏等胸腔脏器。5.在患者两侧切口分别植入固定板，将矫形板的两端插入固定板的槽中，用手术缝合线将固定板缝合在患者的肋骨骨膜上。矫形板的两端和固定板应用肌肉覆盖，以免直接与皮肤接触而压迫皮肤。6.在手术过程中，要注意止血以及排除胸腔内气体，必要时放置胸腔闭式引流；如果矫形板发生断裂或者变形，要立即取出矫形板。7.最后用手术缝合线将患者两侧的切口缝合平整，手术结束。

临床表现 早期时症状常不明显，但在吞咽粗硬食物时可能有不同程度的不适感觉，包括咽下食物梗噎感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。梗噎停滞感常通过吞咽水后缓解消失。症状时轻时重，进展缓慢。 中晚期食管癌典型的症状为进行性咽下困难。先是难咽干的食物，继而半流质，最后水和唾液也不能咽下。常吐粘液样痰，为下咽的唾液和食管的分泌物。病人逐渐消瘦、脱水、无力。持续胸痛或背痛表示为晚期症状，癌已侵犯食管外组织。当癌肿梗阻所引起的炎症水肿暂时消退，或部分癌肿脱落后，梗阻症状可暂时减轻，常误认为病情好转。若癌肿侵犯喉返神经，可出现声音嘶哑；若压迫颈交感神经节，可产生Horner综合征。若侵入气管、支气管，可形成食管、气管或支气管瘘，出现吞咽水或食物时剧烈呛咳，并发生呼吸系统感染。后者有时亦可因食管梗阻致内容物反流人呼吸道而引起。最后出现恶病质状态。若有肝、脑等脏器转移，可出现黄疽、腹水、昏迷等状态。 体格检查时应特别注意锁骨上有无肿大淋巴结、肝有无肿块和有无腹水、胸水等远处转移体征。

临床表现 肺癌的临床表现与癌肿的部位、大小、是否压迫、侵犯邻近器官及有无转移等情况有着密切关系。早期肺癌特别是周围型肺癌往往无任何症状，大多在胸部X线检查时发现。癌肿在较大的支气管内长大后，常出现刺激性咳嗽，极易误认为伤风感冒。当癌肿继续长大影响引流，继发肺部感染时，可以有脓性痰液，痰量也较前增多。另一常见症状是血痰，通常为痰中带血点、血丝或断续地少量咯血；大量咯血则很少见。有的肺癌病人，由于肿瘤造成较大的支气管不同程度的阻塞，可以在临床上出现胸闷、哮鸣、气促、发热和胸痛等症状。 晚期肺癌压迫侵犯邻近器官、组织或发生远处转移时，可以产生下列征象：①压迫或侵犯隔神经，引起同侧隔肌麻痹；②压迫或侵犯喉返神经，引起声带麻痹，声音嘶哑，③压迫上腔静脉，引起面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上肢静脉压升高；④侵犯胸膜，可引起胸膜腔积液，往往为血性；大量积液，可以引起气促，有时癌肿侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续性剧烈胸痛；⑤癌肿侵人纵隔，压迫食管，可引起吞咽困难；⑥上叶顶部肺癌，亦称Pancoast肿瘤(Pancoast's tumor)，可以侵人纵隔和压迫位于胸廓上口的器官或组织，如第1肋骨、锁骨下动脉和静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸肩痛、上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征。肺癌血行转移后，按侵人的器官而产生不同症状。 少数肺癌病例，由于癌肿产生内分泌物质，临床上呈现非转移性的全身症状：如骨关节病综合征（杵状指、骨关节痛、骨膜增生等）、Cushing综合征、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等。这些症状在切除肺癌后可能消失。 诊断早期诊断具有重要惫义。只有在病变早期得到诊断、早期治疗，才能获得较好的疗效。为此，应当广泛进行防癌的宣传教育，劝阻吸烟，建立和健全肺癌防治网。对40岁以上成人，定期进行胸部X线普查。中年以上久咳不愈或出现血痰，应提高警惕，作周密的检查；如胸部X线检查发现肺部有肿块阴影时，应首先考虑到肺癌的诊断，宜进行详细的进一步检查，不能轻易放弃肺癌的诊断或拖延时间，必要时应剖胸探查。目前，80%的肺癌病例在明确诊断时已失去外科手术的治疗机会，因此，如何提高早期诊断率是一个十分迫切的问题。

肺癌通常使用综合治疗，也就是联合使用手术及化疗或者放疗或者手术同时进行化疗及放疗。肿瘤的T和N分期用于决定是否需要联合治疗。手术可能是你癌症治疗的第一步。术后化疗术后是否需要化疗，根据术后病理分期而定。化疗指使用药物来杀死癌细胞。通常通过静脉或者口服给药。一旦药物进入血流，它们会到达身体的每一处。通常同时给予几种药物，这已经被证实比使用单一药物更有效。医生按周期进行化疗，每个治疗期后面有一个恢复期。化疗周期通常持续21到28天，并且开始的治疗通常包括4到6个周期。化疗不推荐用于一般情况差的患者（性能状态3－4级）。只要患者情况不差，年纪大并不妨碍。最常用于非小细胞肺癌最初的化疗的药物联合是奥沙利铂、顺铂或卡铂同事联合以下一种药物：l 紫杉醇（商品名：泰素）l 多西紫杉醇，商品名：泰素帝l 吉西他滨（商品名：健择）l 长春瑞宾（商品名：诺维本）l 依立替康（商品名：开普拓）l 依托泊甙（又称鬼臼乙叉甙，商品名有：凡毕士、拉斯太特胶囊）l 长春花碱能够耐受联合化疗的病人，可以使用单一药物的化疗。用于非小细胞肺癌的化疗或者靶向治疗的二线治疗药物（用于癌症持续生长的药物或者在起始化疗后）：l 单用紫杉醇l 吉非替尼(商品名：爱诺沙)最常用于小细胞肺癌一开始联合化疗的药物是l 局限期：l 顺铂和依托泊甙l 卡铂和依托泊甙l 扩展期l 顺铂和依托泊甙l 卡铂和依托泊甙l 顺铂和依立替康如果小细胞肺癌复发则使用下面化疗药物：l 如果在2到3个月内复发，则使用异环磷酰胺、紫杉萜或者吉西他滨。l 如果复发在2到3个月与六个月这期间发生的话，则使用拓扑替康、依立替康、环鳞酰胺/阿霉素/长春新碱（CAV），吉西他滨、紫衫醇、紫衫萜、口服依托泊甙、氨甲蝶呤、或者长春瑞宾。l 六个月的复发，可以重复使用原始化疗。所有的化疗都有副作用，都可能发生。短暂的副作用包括食欲减退、恶心、呕吐、嘴巴疼痛、掉头发。因为化疗可能损伤骨髓里的造血细胞，白细胞的下降可能会增加患者感染的危险性；血小板缺乏会导致在小的割伤后出血或者小的碰伤后青肿；红细胞的减少（低血红蛋白水平）会导致疲劳。但是治疗能够预防或者减少这些副反应。比如，一些药物能够预防或者减少恶心呕吐（见癌症患者的恶心呕吐治疗手册）。一类叫做生长因子的新药能够帮助化疗后骨髓的恢复，减少血液计数低的时期。长期使用抗癌药的病人可能发生早发绝经、不育、或者心肺损伤。在化疗前，你的医生和护士将会和你和你的家人讨论可能会发生的副作用以及使用何种措施能够减少这些副作用。一旦治疗开始了，你的医生和护士将期望你及时通知他们你所经历的不良反应。靶向治疗：在过去的几年里，癌症治疗的研究者们研究干扰癌症细胞生长的药物。一种叫做吉非替尼药物的这类药物近来被用于治疗不再对化疗有反应（通常在2种不同的方案后）非小细胞肺癌取得了满意的疗效。这种药物是使用口服的。临床试验报道的爱诺沙通常的副反应是恶心、呕吐、腹泻、皮疹、痤疮和皮肤干燥。（译者：目前此药被证实仅对部分亚洲人有效，尤其是不抽烟的女性。）