发表日期:2021年02月08日 新闻来源: 新春将至,中国人都有写春联、送春联的习惯,日前,血管疝外科病房收到了一副来自病人亲手书写的春联,主要是为了感谢科副主任马玉亮在他住院期间的精心治疗。 据悉,书写这幅春联的是一位89岁的老先生,去年10月因突发“右下肢疼痛10天”,以“右下肢急性动脉栓塞、房颤”入住血管疝外科。当时老先生情况比较严重,右下肢皮肤发冷、发白,常见的动脉都无法触及,每走几步就会感到非常疼痛,由于患者已经89岁高龄,手术风险非常大,马主任反复斟酌后决定先为他进行药物保守治疗,为他制定了个性化的药物治疗方案,加以精准施治,精心护理,老先生终于痊愈出院,现已能行走如常。 老先生平时酷爱书法,有几十年的书法功底,此次成功治疗,让他可以继续以书会友,内心甚是欢喜,特在新春佳节来临之际,亲自写下春联以示感激之情。 作者:孙国芳 责编:宣传统战部
这是一张很普通的送锦旗的照片,可是这张照片背后却有他人不知的故事。送锦旗的老年人,今年85岁了,2年前因为左下肢间歇性跛行来到我的门诊,寻求治疗。间歇性跛行就是走一段路出现腿痛不能再坚持行走的意思。老人家已经被走路困扰几个月了。并且症状也来越重。经检查发现他的左下肢的股动脉长段闭塞。也就是得了下肢动脉硬化闭塞证。如果不治疗,病情发展下肢缺血加重将会导致肢体溃烂、截肢。动脉血管堵住了有两种手术方式:血管搭桥、介入支架。因为老人家当时已83高龄,再做搭桥手术,手术风险较大。为他选择了微创的介入支架治疗。介入治疗病人在局部麻醉下和医生聊着家常就可以完成手术。他的手术虽然难度大,但还是成功的达到了手术预期,康复出院恢复了正常生活。定期到门诊随访、配药维持治疗。1年前又来到门诊要求我对他得了20年的双下肢静脉曲张治疗,考虑到他的年龄,我给他选择了更微创的硬化剂闭合治疗,经过分两次的硬化剂治疗,打了打针,困扰他20年的静脉曲张解决了。也是有缘,他2个月前得了腹股沟疝,也就是小肠气,这次也是来找我手术。手术顺利,因为年龄大,还有抗凝药的缘故,手术后也只观察了两天就高高兴兴的出院了。今天有就有了我们在开晨会就来送锦旗的一幕!
2013.6.6-2013.8.29在德中科技交流基金会和浙江省卫生厅的安排下,我来到德国Dikonniekrankenhaus血管和腔内血管外科进修培训,首先感谢德中科技交流基金会、浙江省卫生厅和本院领导给予我这次深造机会。虽然短短3个月时间不到,却学到很多东西。Dikonniekrankenhaus位于德国北部下萨克森州的罗滕堡市(Rotenburg wumme),该市毗邻wumme河,与浪漫之路上的罗滕堡(又称陶伯河上的罗滕堡)并不是同一个城市。位于不莱梅和汉堡之间。城市不大,约20000人口。在中国只能算个镇。可是Dikonniekrankenhaus却是一个名副其实的大医院,是德国北部最大的教会医院。也是哥廷根大学的教学医院,有800张病床,2500个工作人员,是德国北部的创伤中心。血管外科是他们的一个优势学科,两个病区有40张床位。德国印象:德国是一个发达的国家,德国人热情,礼貌,乐于助人,遵守规则。对于城市保护很注意,注重对传统的保护。我将从衣食住行学五个方面描述我在德国的经历,也给以后去德国培训的通道一些参考。衣:6-8月的德国,天气不热不冷,一般十几度到二十几度,是个非常适合度假的季节,因此衣服不用带很多,平时早晨我都是穿件短袖外面加件外套(冲锋衣或内胆),中午或下午只需穿短袖即可,因为出发前培训时关于带不带西装有过讨论,最后还是带了,但只穿了两次,第一次见教授时穿了西装,第二次是教授请我们到他家里吃饭时穿了西装,不过那天天气热,教授在办公室里直接就说不用这么正式,所以我们很快回办公室脱下西装,只穿衬衣赴宴。食:这里提供早餐和中餐,晚餐自己回住处解决,与国内相比物价要高,不过习惯了,就不感觉很高了,毕竟这里食品安全令人放心。住:我们住在离城区边缘的医院5公里的地方,绝对是一个偏僻的地方,周围全是农田。这里本来是医院的老院区,后来医院搬到城里,很多房子空下来了,也有部分科室存在,不过一到下班后这里很冷清。行:从住处到医院5公里,而公交车班次较少,最好骑自行车上下班,一般骑车20分钟可以到达,沿途有好几家超市,下班后可以购买食品回住处。不过骑车要注意在红色或专门标记的自行车道内行车。每天自行车上下班都会经历机动车司机绅士般的礼让。每次经过斑马线时,机动车司机看到你有过斑马线的意图都会马上停车等你过去,无论是豪华车还是大货车,驾驶员无论是老人还是年轻人,都能很好的在斑马线前停下,让自行车和行人先过,这是给我印象最深的感受。如果周末出外旅游,近处有不来梅,汉堡两大城市。可以买下萨克森州州票单人22欧元,可一天内在全下萨克森州和汉堡、不来梅两个直辖州的范围内无限制乘车。乘火车方便,半小时一班,不来梅25-30分钟到达,汉堡50分钟左右到达,要想去更远的地方,一般需要不来梅或汉堡转车。可以在车站自动售票机购票并打印换乘时刻表。学习:医院环境:整个医院最高的建筑是6层高的楼房,呈方形,里面布局像迷宫,全靠指示牌前进。不过急诊科就在医院入口处,十分方便。并在急诊科旁建有直升机停机坪,经常见有直升机起降。周边病人转诊,据说路上交通时间超过20分钟的急、危重症病人的转运全部直升机转运。费用由医疗保险承担,十分便捷。这里是北德最大的创伤中心,经常有骨科病人从周边医院转来。整个医院十分安静,医生和患者都能平心静气的交流。也见到病人在诊室外面等候,看杂志,看到中国医生他们也会打招呼。从来就没有见到中国内地这种嘈杂和吵闹的声音。科室环境:血管和腔内血管外科有station7、和station11两个病区,共有40张病床。科室规模在德国算比较大的,主任有两个办公秘书,文字工作主要由秘书完成,医生手术或处置经过都用录音传达给秘书,秘书打成文字,然后打印出来。科室主要收治各种动脉疾病,如腹主动脉瘤、主动脉夹层、颈动脉狭窄或闭塞、以及下肢动脉粥样硬化闭塞症等。而静脉疾病较少。科主任是带我们的Michael Feldmann教授,下面3个Obtartz Doctor相当于国内三级医生的副主诊医师,再下面有6个assistant,相当于国内的住院医师。手术主要由教授或Obtartz完成,Assistant参加手术较少,主要管病床,不过教授会有计划的安排他们参加手术,并给予主刀机会。教授和Obtartz在医院单独的办公区有办公室。离病房较远,他们平时有计划的到病房里查房或巡视。每个医生都佩戴寻呼机的设备,接到寻呼会马上就近找到电话打回去,没有人带私人手机。较大的手术,教授都会安排我们参与手术。腹主动脉瘤的处理还是以介入处理为主,介入前造影发现肠系膜下动脉较粗大时,为了减少内漏,他们通常先进行肠系膜下动脉的栓塞术,再进行腹主动脉腔内隔绝手术。但病人动脉瘤条件不好时他们会直接开腹手术,不会一味的争取介入手术。颈动脉狭窄或闭塞,他们倾向于手术处理,行颈动脉内膜斑块剥脱术,有时加用动脉补片成型。术中基本不用转流管。但内膜剥脱后常规进行床边动脉造影,发现问题及时处理。各种下肢动脉硬化闭塞症引起的下肢缺血病人,因病变多是长段闭塞,相对于各种介入手术而言,教授更喜欢用各种旁路手术,只有在简单病例才首选介入手术。主双股动脉旁路、腋双股动脉旁路、结合股腘动脉旁路、股股动脉旁路、股胫前、股胫后、股足背动脉各种旁路手术,以及动脉内膜剥脱、股深动脉成型手术应用的较多。因此也赢得了当地媒体旁路之王的称号。我在一次和他进行主双股旁路手术时,他从开始划刀,到第一个吻合口(腹主动脉与人工血管)完成,才用了半个小时,叹为观止。他们承担大量的血透需要的人工动静脉瘘的手术,他们基本不应用人工血管,除非自体已经没有可以应用的血管了,才可能应用人工血管,多在小手术室完成。肿瘤化疗病人他们很少用PICC管,都是应用port implatation,一般由血管外科医师植入。有些病人需要开放手术和介入手术联合应用,称为杂交手术,他们也不在介入室做,在大手术室进行开放手术,需要介入时,只是应用C臂机完成,不过他们的C臂机可以回放并有路径功能,可以满足介入治疗的基本需要。甚至于胸腹主动脉瘤这样的手术,他们在手术室完成腹内各内脏血管的旁路转流后,就在床边拉过C臂机进行胸腹主动脉瘤腔内隔绝的介入手术。有时肿瘤科病人肿瘤侵及腹内主要血管时,都会请教授协助处理,这也是我很感兴趣的地方。看他们如何处理肿瘤和腹主动脉、下腔静脉、髂动静脉等大血管,可以学到很多经验。个人体会:德国人的严谨体现在他们工作的各个环节。他们会选择最直接有效的方法处理病人,不像中国内地医生富有冒险精神。在国内各级医院有过度看重介入治疗、过度使用介入治疗的倾向,感觉这次学习除了学到很多先进的治疗理念外,又给自己补了一课,因为很多旁路手术在中国大陆基本很少见到了。其实作为血管外科医生,不要忘了自己是外科医生,手术技术仍是最重要的,很多介入治疗有困难的病例,都可以通过手术去解决,当介入出现意外时仍然需要手术去补救。
这个小腹胀痛的毛病,真的困扰了我半年了,看来看去都没看好,这次终于是解决问题了!”50岁的患者陈女士(化名)在绍兴市人民医院血管外科病区出院前高兴地说道。原来,陈女士曾饱受疾病困扰,患者半年前感觉小腹坠胀疼痛不适,站立活动后加重,休息后缓解,近来下腹部疼痛酸胀症状加重,已严重影响患者的日常生活,药物治疗效果不佳,多次就诊未发现病因。一日,她来到绍兴市人民医院血管外科就诊……医生看后怎么说?咱们继续往下看👇👇👇血管外科马玉亮主任医师接诊患者后,详细询问了陈女士的相关病史,并结合她以往的腹部增强CT检查,考虑患者可能患有盆腔淤血综合征,建议患者住院治疗。腹部增强CT可见盆腔静脉迂曲扩张入院后,医疗团队为陈女士完善相关检查,超声检查提示:盆底静脉迂曲扩张,血管丛丰富,卵巢静脉最宽处11mm,符合盆腔淤血综合征。在与陈女士及家属充分沟通及术前准备后,马玉亮主任医师及林志强主治医师为患者进行了微创介入手术——左侧卵巢静脉栓塞术。(👈左图为术中造影见卵巢静脉、盆腔静脉扩张、返流; 右图为术中弹簧圈栓塞👉)手术十分顺利,术后患者盆腔坠胀疼痛的症状明显缓解,很快便顺利出院了。 关于盆腔淤血综合征专家有话说👇👇👇 Q什么是“盆腔淤血综合征”?盆腔淤血综合征(pelviccongestionsyndrome,PCS)是一种以盆腔疼痛、性交痛、尿急等为表现的临床综合征,一般来说病史>6个月,是由卵巢静脉、盆腔静脉反流或者阻塞引起的,可以伴有外阴、会阴、下肢等部位浅静脉曲张。盆腔淤血综合征特征性的临床表现为“三痛、两多、一少”,即盆腔坠痛、低位腰痛、性交痛、月经和白带增多和妇科检查阳性体征少,多发生于20~45岁育龄妇女,极少在绝经前期和绝经后发生,症状多于久站、性交、月经期等加重。Q如何检查发现“盆腔淤血综合征”?👉(1)超声包括经阴道、经会阴及经腹超声。经阴道超声是临床诊断首选方法,可清晰显示盆腔扩张迂曲的静脉,对淤血程度、范围等做出判断。经腹超声能够同时观察卵巢静脉、肾静脉及髂静脉的反流、通畅情况。可采用经腹超声和经阴道超声联合应用,减少误诊和漏诊的发生,提高诊断的准确率。👉 (2)增强CT及MRI可以诊断原发性盆腔淤血综合征,还可以排除继发性病变如胡桃夹综合征、左髂静脉压迫综合征、下肢静脉血栓后综合征等,同时可以鉴别其他引起慢性盆腔痛的原因,如子宫肌瘤、子宫内膜异位症、泌尿系统等疾病。👉 (3)静脉造影逆行选择性静脉造影是诊断盆腔淤血综合征的金标准,可准确了解盆腔静脉直径、血液流出盆腔的时间、侧支循环情况等,对栓塞计划的制定及弹簧圈的选择有重要的指导价值。👉 (4)腹腔镜检查腹腔镜可见盆腔静脉迂曲扩张,并有助于与粘连性病变、子宫内膜异位症等其他疾病相鉴别,在检查诊断的同时可以给予积极的治疗,因其局限性,不建议腹腔镜作为一线检查手段。Q怎么治疗“盆腔淤血综合征”?👉 (1)一般治疗调整生活习惯,少食刺激性食物,纠正便秘;避免久坐久站等;增强盆底肌张力(缩肛运动),改善盆腔血液循环。👉 (2)药物治疗药物治疗包括抑制卵巢功能药物(安宫黄体酮、避孕药等)、增加血管张力药物(地奥司明等)、消炎镇痛药、中药治疗等。👉 (3)传统手术治疗传统开放性手术包括圆韧带缩短悬吊术、卵巢静脉结扎术、全子宫及双侧附件切除术等。开放性手术创伤大,风险高,其术后复发率及不缓解率较高,目前此类手术已经很少开展,通常作为微创治疗效果不佳的病人的治疗方法。👉 (4)介入栓塞治疗腔内治疗已被多项研究证实其安全、有效,同时具有微创、病人舒适度高、住院周期短、并发症少,而且激素水平没有明显改变,月经周期和生育不受影响等优点。
春节将至,春运已经开启。作为一个血管外科医生,每到这个季节总想提醒广大市民朋友提防一个发病十分突然的疾病,这个疾病一旦发病严重影响健康甚至导致突然死亡的可能。这个疾病的名字就是静脉血栓栓塞症。我讲3个典型的病例,大家就能了解这个疾病的诱发因素。病例一,王阿姨去国外旅游回来就发现了左侧的下肢开始肿痛起来,并伴有呼吸时气急、憋闷。来医院血管外科就诊,一查就发现右下肢静脉血管堵塞了,并且部分血栓团块顺着血流流到了肺动脉引起了肺动脉堵塞。这就是王阿姨憋闷气急的原因,好在王阿姨运气好、就诊也及时,王阿姨顺利康复。可是有许多这类病人却没有这么幸运,因血栓团块脱落引起的肺动脉血管堵塞而去世。王阿姨得的这个疾病医学专业术语就是右下肢深静脉血栓形成,肺动脉栓塞。二者合起来可以称作血栓栓塞症(VTE),其实王阿姨这个病还有一个专有名词叫经济舱综合征。这个病名是上世纪70年代由英国医生首先提出的,当时他们发现很多类似患者都有乘坐飞机长途旅行史,并且都是乘坐经济舱。因为经济舱空间狭小,活动不便,下肢静脉血液淤滞,流通缓慢,容易形成静脉血管堵塞。下飞机后活动增加,本来在下肢静脉的血凝块随血液循环流向心脏最后堵塞肺动脉引起缺氧,轻者无症状,重者气闷、咳嗽、胸痛。再严重者出现晕厥、休克不能代偿的可能就丧失了生命。其实,这一疾病不单单局限于乘坐飞机经济舱出行者,乘坐商务舱、汽车、火车等交通工具长途旅行者都是易发群体。病例二、王大爷退休在家,一向身体健康,突发左下肢肿胀疼痛来到血管外科门诊,通过超声检查很快就确诊,左下肢深静脉血栓形成。虽然没有发生肺动脉栓塞,为了减少血栓后综合征的发生,光血栓清除手术也花费了不少钱,并且需要长达半年以上的抗凝治疗。我们在分析王大爷的诱发因素时追问病史发现,王大爷在发病前和几个朋友在棋牌室熬夜打麻将打了很晚,第二天就出现了这种症状。棋牌室里吸烟肯定有的,长时间坐立,活动少,就诱发了下肢深静脉血栓。病例三、是个老奶奶,她也是突发下肢肿胀,来医院就诊的,超声检查和化验血后也明确是下肢静脉血管堵塞了,检查胸部CT发现肺动脉有分支堵塞。她出现下肢肿胀前一直在盘腿念阿弥陀佛,而且这个动作维持了半天。
我做血管本来是与美容不相关的专业,因为大家对静脉曲张治疗有美容的需求,我就成了中国整形美容学会继续教育分会的委员。昨晚参加中整协继教分会委员会,来自301医院的李承新会长重申了医学美容科普的重要性,医疗美容江湖上李鬼盛行就是因为李逵不说话的缘故。要求我们多在网络上表达,避免劣币驱逐良币的现象。静脉曲张,目前微创美容的治疗方法以腔内热消融结合硬化疗法为主流。也就是主干用射频或微波或激光消融,结合属支用硬化剂治疗达到微创美容治疗效果。其他单纯药膏涂擦对方法全是李鬼所为!射频+硬化剂治疗我们可以在局部麻醉下进行,静脉曲张病人完全清醒状态,术后即刻下地活动,当日或第二日即可离院回家正常生活。
很多病友都不知道血管外科看哪些疾病,这也是血管疾病病友不能及时就诊延误治疗的原因。简单讲,血管外科主要处理除脑血管、心血管外的所有外周血管疾病。包括下肢动脉硬化闭塞症(ASO)、颈动脉硬化闭塞(CAO)、血栓闭塞性脉管(TAO)、深静脉血栓(DVT)、肺栓塞(PE)、下肢静脉曲张(VV)、髂静脉压迫综合症(Cockett)、腹主动脉瘤(AAA)、主动脉夹层(AD)、肠系膜动脉夹层、血栓、闭塞。以及各种内脏动脉瘤、血管瘤。血管外科蓬勃发展,也为医院各个科室保驾护航为。今天浙江省中西医结合学会血管外科委员会第五届换届成功召开,血管外科发展必将得到更好的发展!
血管病论坛办的不错,上海九院和仁济医院血管外科人才济济!从介入手术演示病例来看,下肢动脉硬化闭塞症、深静脉血栓后遗症、腹主动脉瘤这几个病例选的好! 张岚主任致辞 协和医院血管外科做的腹主动脉瘤保留髂动脉的手术演示 血管支架预缝合 装配血管支架系统 血栓 后遗症腔内支架治疗 我还年轻吗?
易栓症(Thrombophilia)是指存在抗凝蛋白、凝血因子、 纤溶蛋白等遗传性或获得性缺陷,或者存在获得性危险因素 而具有高血栓栓塞倾向。易栓症的血栓栓塞类型主要为静脉血栓栓塞症(VTE)。易栓症一般分为遗传性和获得性两类:(一)遗传性易栓症 1.抗凝蛋白缺陷:抗凝血酶缺陷症、蛋白C缺陷症、蛋白S缺陷症等。2.凝血因子缺陷:活化蛋白C抵抗症(因子V Leiden突变等)、凝血酶原G20210A突变、异常纤维蛋白原血症等。3.纤溶蛋白缺陷:异常纤溶酶原血症、组织型纤溶酶原激活物(t-PA)缺陷症、纤溶酶原活化抑制物-1(PAI-1)增多等。4.代谢缺陷:高同型半胱氨酸血症(MTHFR突变)等。5.凝血因子水平升高:因子Ⅷ、Ⅸ或Ⅺ活性水平升高等。(二)获得性易栓症1.获得性易栓疾病:抗磷脂综合征、肿瘤性疾病、骨髓增殖性肿瘤、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、肾病综合征、急性内科疾病(充血性心力衰竭、严重呼吸疾病等)、炎性肠病等。2.获得性易栓因素:手术或创伤、长期制动、高龄、妊娠及产褥期、口服避孕药及激素替代治疗、肿瘤治疗、获得性抗凝蛋白缺陷等。二、遗传性易栓症的诊断1.遗传性易栓症的筛查对象:下列情况建议接受遗传性易栓症筛查:①发病年龄较轻(<50岁);②有明确VTE家 族史;③复发性VTE;④少见部位(如下腔静脉、肠系膜静脉、 脑、肝、肾静脉等)的VTE;⑤特发性VTE(无诱因VTE);⑥ 女性口服避孕药或绝经后接受雌激素替代治疗的VTE;⑦复发性不良妊娠(流产、胎儿发育停滞、死胎等);⑧口服华法林抗凝治疗中发生双香豆素性皮肤坏死;⑨新生儿暴发性紫癜。 已知存在遗传性易栓症的VTE患者的一级亲属在发生获得性易栓疾病或存在获得性易栓因素时建议进行相应遗传性缺陷的检测。2.遗传性易栓症的实验诊断:抗凝蛋白缺陷是中国人群最常见的遗传性易栓症,建议筛查的检测项目包括抗凝血酶、蛋白C和蛋白s的活性。存在抗凝蛋白活性下降的个体,有条件时应进行相关抗原水平的测定,明确抗凝蛋白缺陷的类型。 哈萨克、维吾尔等高加索血统的少数民族人群除了筛查上述抗凝蛋白,还应检测活化蛋白c抵抗症(因子V 突变)和凝血酶原G20210突变。 上述检测未发现缺陷的VTE患者,建议进一步检测血浆同型半胱氨酸,因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和纤溶蛋白缺陷等。3.遗传性易栓症实验检测的时机:在静脉血栓事件的 急性期可因抗凝蛋白消耗,出现抗凝蛋白水平的短暂下降, 故不推荐在VTE急性期进行抗凝蛋白活性水平的检测。 肝素抗凝治疗可能会干扰抗凝血酶活性的检测结果,建议停用肝素24 h以上进行检测。华法林抗凝治疗常伴有蛋白C和蛋白S活性水平的下降,蛋白C和蛋白S活性的检测应在完成口服抗凝治疗,停用华法林至少2周以后进行。 抗凝蛋白活性水平的检测还易受其他获得性因素(包括生理性因素)的影响,出现一过性降低,因此,一般不应仅凭一次实验室检测的结果确诊遗传性抗凝蛋白缺陷。三、对部分获得性易栓症的检测建议1.抗磷脂综合征:建议具有下列情况的患者接受抗磷脂抗体检测:①无明确诱发因素的特发性VTE;②多次发生病理妊娠(流产、胎儿发育停滞、死胎等);③年龄<50岁的缺血性脑卒中;④血栓事件伴不能解释的血小板减少和(或) 体外依赖磷脂的凝血试验(如APTF、PT)凝固时问延长。 抗磷脂抗体检测包括狼疮抗凝物(LA)、抗心磷脂(aCL) 抗体和抗B:糖蛋白I(β2-GP I)抗体。LA的检测应在抗凝治疗前或停用口服抗凝药至少1周后进行。 抗磷脂抗体作为抗磷脂综合征的诊断条件之一,应至少 一项抗磷脂抗体两次检测阳性,且两次检测至少间隔12周。2.隐匿性肿瘤:不推荐在VTE患者进行撒网式的肿瘤筛查,仅在病史、体格检查及辅助检查提示有肿瘤可能性时, 再进行肿瘤排查。3.骨髓增殖性肿瘤:目前推荐腹腔内脏静脉血栓形成 (如布加综合征、门静脉血栓等)的患者筛查JAK2 V617F基 因突变,除外早期的真性红细胞增多症或特发性血小板增多症。第七届全国血栓与止血学术会议制定的几项诊断参考标准 DIC诊断标准易栓症诊断标准 1 DIC诊断一般标准 1.1 存在易致DIC的基础疾病,如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等。1.2 有下列二项以上临床表现:①严重或多发性出血倾向;②不能用原发病解释的微循环障碍或休克;③广泛性皮肤、粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成,或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭;④抗凝治疗有效。1.3 实验检查符合下列条件 1.3.1 同时有下列三项以上实验异常:①血小板计数<100< font="">×109 /L(白血病、肝病<50< font="">×109 /L)或是进行性下降,或下列二项以上血小板活化分子标志物血浆水平增高:β-血小板球蛋白(β-TG),血小板第4因子(PF4),血栓烷B2(TXB2),血小板颗粒膜蛋白-140(P-选择素,GMP-140);②血浆纤维蛋白原含量<1.5g/L(肝病<1.0g/L,白血病<1.8g>4.0g/L或呈进行性下降;③3P试验阳性,或血浆FDP>20mg/L(肝病>60mg/L)或血浆D-二聚体水平较正常增高4倍以上(阳性);④PT延长或缩短3s以上(肝病>5s),APTT延长或缩短10s以上;⑤AT-Ⅲ活性<60%(< font="">不适用于肝病)或蛋白C(PC)活性降低;⑥血浆纤溶酶原抗原 (PLg∶Ag)<200mg/L);⑦因子Ⅷ∶C<50%(< font="">肝病必备);⑧血浆内皮素-1(ET-1)水平>80ng/L或凝血酶调节蛋白(TM)较正常增高二倍以上。 1.3.2 疑难或特殊病例应有下列二项以上异常:①血浆凝血酶原碎片1+2(F1+2)、凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)或纤维蛋白肽A(FPA)水平增高;②血浆可溶性纤维蛋白单体(SFM)水平增高;③血浆纤溶酶-纤溶酶抑制物复合物(PIC)水平升高;④血浆组织因子(TF)水平增高(阳性)或组织因子途径抑制物(TFPI)水平下降。2 白血病DIC实验诊断标准 2.1 血小板计数<50< font="">×109/L或进行性下降,或有下列二项以上血浆血小板活化分子标志物水平升高:①β-TG;②PF4;③TXB2;④P-选择素。2.2 血浆纤维蛋白原含量<1.8g/L或进行性下降。 2.3 3P试验阳性或血浆FDP>2.0mg/L或D-二聚体水平升高(阳性)。2.4 PT延长3s以上或进行性延长,或APTT延长10s以上。2.5 AT-Ⅲ活性<60%< font="">或PC活性降低。2.6 血浆PLg∶Ag<200mg/L。 2.7 以下血浆凝血因子激活分子标志物水平升高:①F1+2;②TAT;③FPA;④SFM。3 肝病DIC实验诊断标准 3.1 血小板计数<50< font="">×109/L或进行性下降,或有下列二项血小板活化分子标志物升高:①β-TG;②PF4;③TXB2;④P-选择素。 3.2 血浆纤维蛋白原含量<1.0g/L或进行性下降。3.3 因子Ⅷ∶C<50%(< font="">必备标准)。 3.4 PT延长5s以上,或APTT延长10s以上。 3.5 3P试验阳性或血浆FDP<60mg/L,或D-二聚体升高(阳性)。3.6 血浆凝血因子激活分子标志物水平升高:①F1+2;②TAT;③FPA;④SFM。4 慢性DIC诊断参考标准 4.1 临床存在易致慢性DIC的基础疾病,如肿瘤、免疫性疾病、慢性肾病及肺部疾病等。4.2 有下列一项以上异常:①反复出现的轻度微血管栓塞症状及体征,如皮肤、粘膜的灶性缺血性坏死及溃疡形成等;②反复出现的轻度出血倾向;③原因不明的一过性肺、肾、脑等脏器功能障碍;④病程超过14d。 4.3 实验检查符合下列条件: 4.3.1 有二项以上血浆血小板活化分子标志物水平升高:①β-TG;②PF4;③TXB2;④P-选择素。 4.3.2 血浆二项以上凝血因子激活分子标志物水平增高:①F1+2;②TAT;③FPA;④SFM。4.3.3 3P试验阳性或血浆FDP>60mg/L或D-二聚体水平较正常升高(阳性)4倍以上。4.3.4 血小板、纤维蛋白原半衰期缩短或转换速度加速。 4.3.5 血管内皮细胞损伤分子标志物水平增高:①ET-1;②TM。 5 基层医疗单位DIC实验诊断参考标准具备下列三项以上检测指标异常,可诊断DIC。5.1 血小板<100< font="">×109/L或进行性下降。5.2 纤维蛋白原<1.5g/L或进行性下降。5.3 3P试验阳性。 5.4 PT延长或缩短3s以上或呈动态变化。5.5 外周血破碎红细胞>10%。 5.6 不明原因的血沉降低或血沉应增快的疾病但其值正常。6 前DIC(pre-DIC)诊断参考标准 6.1 存在易致DIC的基础疾病。 6.2 有下列一项以上临床表现:①皮肤、粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成;②原发病不易解释的微循环障碍,如皮肤苍白、湿冷及发绀等;③不明原因的肺、肾、脑等轻度或可逆性脏器功能障碍;④抗凝治疗有效。6.3 有下列三项以上实验指标异常: 6.3.1 正常操作条件下,采集血标本易凝固,或PT缩短>3s,APTT缩短5s以上。 6.3.2 血浆血小板活化分子标志物含量增加:①β-TG;②PF4;③TXB2;④P-选择素。 6.3.3 凝血激活分子标志物含量增高:①F1+2;②TAT;③FPA;④SFM。 6.3.4 抗凝活性降低:①AT-Ⅲ活性降低;②PC活性降低。 6.3.5 血管内皮细胞受损伤分子标志物增高:①ET-1;②TM。 易栓症诊断标准 由于基因缺陷导致凝血因子、抗凝因子或纤维蛋白(原)溶解因子异常而易发生血栓形成的一类疾病称之为易栓症。 过去几年已报道和易栓症关系密切的因素有PC、PS、AT-Ⅲ、凝血因子Ⅴ、纤溶酶原、纤维蛋白原、纤溶酶原激活剂、纤溶酶原激活剂抑制物以及近年来报道的凝血酶原、凝血因子Ⅶ等基因突变等。这类疾病以静脉血栓形成为多见,通常在45岁以前有过血栓形成史,有家族血栓栓塞病史,按其因子的缺陷常可分成数量型缺陷(Ⅰ型)和功能型缺陷(Ⅱ型)。 遗传性的AT-Ⅲ、PC、PS和FⅤ Leiden缺陷症是过去几年在易栓症的研究中较为系统;资料较丰富;诊断比较明确、肯定的几种疾病,在临床上较其他几种易栓症为多见。 许多疾病和药物也可以导致上述抗凝因子或凝血因子的抗原水平或活性的继发性降低,称之为获得性易栓症,应与以下介绍的遗传性基因缺陷的易栓症予以区别。 1 抗活化的蛋白C症诊断标准 1.1 血栓形成或无症状,以静脉血栓为多见。 1.2 常染色体显性遗传。 1.3 该症诊断以实验室检测结果为依据,有二项诊断性指标:①以APTT法测得的抗活化的蛋白C敏感比值(APC-SR)<2< font="">或校正的抗活化蛋白C敏感比值(n-APC-SR)值<0.84< font="">。纯合子的n-APC-SR值<0.4< font="">,杂合子的n-APC-SR值为0.4~0.7;②以凝血酶原酶法测得的APC-SR,纯合子为86.0±0.6(82.0~88.0),杂合子为41.9±1.0(35.0~50.0),正常值为12.3±0.4(8.0~20.0)。 抗凝血和溶血栓治疗实验监测 1 抗凝血治疗监测 1.1 普通肝素(肝素)监测指标:1.1.1 活化的部分凝血活酶时间(APTT):APTT反映内源凝血系统各凝血因子的综合情况,它是监测肝素的首选指标,在血浆肝素浓度为0.1~1.0IU/ml时有较高的敏感度。应用肝素的第1~2天内,应每4~6h监测1次,以后酌情决定每天的监测次数。关于监测的采血时间,若为静脉注射或皮下给药,应选择在二次用药的中点或下一次用药之前;若系静脉持续滴注,则无时间限制。肝素治疗的有效阈值是APTT测定值为同时测定的正常对照值的1.5倍。肝素用于预防血栓形成时,APTT测定值为同时测定的正常对照值的1.5倍即可;肝素用于治疗的安全有效范围是APTT测定值为同时测定的正常对照值的1.5~2.5倍。 1.1.2 活化的凝血时间(ACT):ACT反映内源凝血系统各凝血因子的综合情况。临床上多用于血浆肝素浓度超过1.0IU/ml,如体外循环等情况,此时由于APTT不能反映体内肝素的安全水平,应选择ACT。ACT的参考值为75~125s。体外循环治疗时,ACT测定值为400~600s较为安全有效;硫酸鱼精蛋白中和肝素后,应使ACT测定值恢复到参考值的水平。1.1.3 血浆肝素浓度测定:当肝素浓度为0.2~0.5IU/ml时,较为安全有效。此时,APTT测定值应为同时测定的正常对照值的1.5~2.5倍。 1.1.4 凝血酶(凝固)时间(TT、TCT):TT、TCT反映凝血酶使纤维蛋白原转变为纤维蛋白的试验。肝素治疗中TT测定值为同时测定的正常对照值的2.0~2.5倍时,较为安全有效。1.1.5 抗凝血酶-Ⅲ活性(AT-Ⅲ∶C)测定:肝素必须与AT-Ⅲ结合形成肝素-AT-Ⅲ复合物才会发挥抗凝血作用,故在应用肝素过程中需测定AT-Ⅲ∶C以监测肝素是否有抗凝血效果。AT-Ⅲ∶C的正常参考值为80%~120%。若AT-Ⅲ∶C低于70%,肝素抗凝血效果降低;AT-Ⅲ∶C低于50%,肝素效果明显减低;AT-Ⅲ∶C低于30%,肝素便失去抗凝血作用,此时应补充新鲜血浆或AT-Ⅲ浓缩剂。 1.1.6 血小板计数(BPC):肝素可致血小板减少,国外报道其发生率为1%~24%(平均为0%~5%)。在应用肝素的过程中必须动态观察血小板数,如血小板计数值减低,需酌情减少肝素剂量,甚至需停用肝素(DIC除外)。 1.2 低分子量肝素(LMWH)监测指标:LMWH的相对分子质量在1000~10000(平均<5000)< font="">。在用于治疗或剂量较大时,因其产生的抗FⅩa活性、抗凝血酶活性以及组织因子途径抑制物活性(TFPI)释放等效应均成比例增加,因此需要对其抗凝强度及是否处于安全范围进行监测。 1.2.1 抗因子Ⅹa活性测定(因子Ⅹa抑制试验):LMWH用于预防血栓形成,首次给药后3~4h时,其血浆浓度可以选择在 0.2~0.4抗因子Ⅹa单位/ml;用于血栓性疾病治疗时,LMWH的血浆浓度应维持在0.5~1.0抗因子Ⅹa单位/ml较为适宜。 1.2.2 BPC:由于LMWH所致血小板减少较为少见,必要时可以用血小板数进行监测。1.3 口服抗凝剂监测指标:目前应用的口服抗凝剂包括华法令(Warfarin)、酯硝香豆素(acenocoumarol,新抗凝)和双香豆素(dicoumarol)等。常用的是华法令和新抗凝。口服抗凝药3~4d后所致的出血发生率为7.1%~20.5%。因此,此时应每天对用药情况进行监测。 1.3.1 凝血酶原时间(PT)的国际正常化比率(international normolized ratio,INR):WHO推荐INR作为口服抗凝剂的首选指标。INR=PTRISI(ISI:international sensitivity index, 国际敏感指数)。ISI由试剂生产商标定,组织凝血活酶的ISI愈接近于1.0愈好,一般可选用ISI值小于2.0的组织凝血活酶。口服抗凝剂用于预防血栓形成时可使INR达1.5,用于治疗时可使INR达2.5~3.0。推荐适用于中国人不同疾病INR的靶值范围(见表4)。1.3.2 凝血酶原片段1+2(F1+2)测定:F1+2是凝血酶原酶裂解凝血酶原产生的多肽片段,它反映凝血酶原的生成和凝血酶原酶的活性。F1+2对监测口服抗凝剂较INR更为敏感和特异。但该项检测试剂昂贵,目前难以推广应用。 1.3.3 凝血酶原时间比率(PTR):在无条件检测PT-INR的实验室,可用PTR作为口服抗凝剂的监测参考指标,但其准确性欠佳。PTR=待测者PT(s)/正常参比血浆PT(s),参考值为1.00±0.15。口服抗凝剂的安全有效范围是PTR值为1.5~2.0。 2 溶血栓治疗监测溶血栓治疗(溶栓疗法)的目的是用溶栓药物溶解已形成的血栓。溶栓药物主要有链激酶(SK)尿激酶(UK)和组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)等。溶栓治疗易发生出血,一般轻度出血为5%~30%,重度出血为1%~2%,必须对是否会发生出血及有无溶栓效果进行监测。 2.1 提示溶栓治疗可能会发生出血的指标: 2.1.1 治疗开始数小时后,血浆纤维蛋白原含量<1.0g/L。2.1.2 治疗3d后,血小板计数<50< font="">×109/L。2.1.3 APTT延长到正常对照值的2.0倍以上。2.2 提示溶栓治疗有效的指标: 2.2.1 D-二聚体明显上升后(不同疾病、不同部位的血栓和不同剂量的溶栓剂,其增高水平不同)逐渐下降。 2.2.2 FDP明显上升后(血浆含量>300mg/L)逐渐下降。上述二指标为溶栓治疗有效的直接依据,D-二聚体的测定特异性更高。2.2.3 α2-抗纤溶酶(α2-AP)是调节溶栓药物用量的指标,溶栓治疗时应使α2-AP降低到30%以下。 2.2.4 纤维蛋白原(Fg)较治疗前明显下降,一般降至1.2~1.5 g/L为宜。2.2.5 TT是同时测定的正常对照值的1.5~2.5倍。 手术前止血功能实验评估手术前止血功能评估,主要是根据病史、体检和实验室检查资料确定患者有无出血危险,有止血功能缺陷的患者必须从术前筛选出来。要确定患者是否有止血功能缺陷,特别是有些患者仅存在轻微止血异常,只有在损伤时(如手术)才表现出血不止,除了临床资料外,选择有效的实验室检查方法非常重要,一般首先进行筛选试验,筛选试验的要求是快速、准确、实用、能够覆盖大部分出血原因,然后根据筛选结果,进行相应确诊试验,以作出出血原因的诊断。 1 筛选试验1.1 BPC:血小板减少是常见的出血原因,临床上血小板减少性紫癜多分为原发性和继发性两大类。血小板增多症不如血小板减少症常见,但血小板增加可伴有出血和血栓形成双重表现。血小板计数正常的患者,应考虑存在血小板功能异常、血管异常和凝血功能异常。1.2 PT:PT是反映外源凝血途径(组织因子途径)的常用筛选实验,本实验应该采用ISI接近于1.0的试剂,并用INR表示。单纯PT延长应考虑外源凝血途径缺陷,如遗传性和获得性凝血因子Ⅶ缺乏症,获得性者常见于肝脏疾病、DIC、血浆中存在抗因子Ⅶ自身抗体,口服抗凝剂和溶栓剂治疗等。 1.3 APTT:单纯APTT延长,多由于内源凝血途径缺陷,如血友病A、血友病B、因子Ⅺ缺陷症等。血液循环中有抗因子Ⅷ、抗因子Ⅸ或抗因子Ⅺ抗体存在,DIC时可见因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ减低,肝脏疾病时可见因子Ⅸ、Ⅺ减少,口服抗凝剂时可见因子Ⅸ减低,血管性血友病(vWD)可表现APTT延长。 出血时间(BT)是反映血管壁止血作用、血小板数量、功能及其相互作用的实验。但大量临床研究表明BT对于预测手术过程中出血危险并无帮助,我国学者在1997年9月烟台会议建议外科手前不再用BT作为术前常规。 2 筛选试验结果判断和确诊试验 2.1 血小板计数改变:血小板减少常由于血小板消耗和破坏增加或骨髓生成障碍。骨髓穿刺检查对某些骨髓造血不良所致血小板减少,如再生障碍性贫血、白血病、放疗和化疗后骨髓抑制有诊断价值,血小板减少还要结合临床资料排除ITP、DIC、TTP、HUS等疾病。血小板计数明显增加,见于骨髓增生性疾病,如原发性血小板增多症、真性红细胞增多症和慢性粒细胞白血病等。骨髓穿刺和活检可明确这些疾病的诊断。 2.2 血小板计数正常,疑血小板功能障碍者血小板聚集试验是常用的检查方法。诱导剂通常选用ADP、胶原、花生四烯酸(AA)和瑞斯托霉素。患者血小板对ADP、胶原、AA诱聚无反应,要考虑血小板无力症或无纤维蛋白原血症,前者进一步作血小板GPⅡb、GPⅢa检测可明确诊断,后者伴有凝血功能障碍。对瑞斯托霉素诱聚无反应,则见于vWD和巨大血小板综合征(BSS),可进一步作vWF因子分析,血小板膜GPⅠb/Ⅹ/Ⅳ复合物检查可确立BSS诊断。血小板聚集不良或缺乏二相聚集波,可进一步检查血小板颗粒、颗粒释放产物(如ATP、5-HT、βTG、PF4)、AA代谢产物(TXB2)。颗粒缺乏见于贮存池病(SPD:δ-SPD,α-SPD及两者联合缺陷)。TXB2明显减低,多见于口服阿斯匹林及阿斯匹林样缺陷(代谢途径障碍)。2.3 APTT正常,PT延长多见于血友病A、B和因子Ⅺ缺乏症,因为PT对因子Ⅴ、Ⅹ较APTT敏感,所以还要排除杂合子状态的Ⅴ、Ⅹ因子缺乏。血浆纠正试验和直接因子活性测定可鉴别上述因子缺乏及是否存在自身抗体;蛇毒时间(RVVT)有助于Ⅹ因子缺乏症的诊断。 2.4 APTT延长,PT正常多见于血友病A、B和因子Ⅺ缺乏症以及血浆中存在抗因子Ⅷ、抗因子Ⅸ和抗因子Ⅺ抗体。直接因子抗原和活性分析可鉴别血友病A、B和因子Ⅺ缺乏症。血浆纠正试验,可区别是否有抗因子Ⅷ、抗因子Ⅸ和抗因子Ⅺ抗体存在。 2.5 APTT和PT都延长见于共同凝血途径缺陷、多种凝血因子混合缺乏(如肝病、DIC、VK缺乏症等)、应用抗凝剂(肝素)和溶栓治疗。进一步检测TT对判断纤维蛋白原缺陷还是其它凝血因子缺乏有意义;TT甲苯胺蓝纠正试验和爬虫酶时间对是否应用肝素有鉴别意义。怀疑DIC应作DIC相关检查(见DIC诊断标准)。
周六周日参加了在上海香格里拉举办的血栓管理(Thrombosis Managerment)会议。来自欧美亚洲各国的权威专家解读了新的血栓预防治疗理念,收获满满。新型口服抗凝药在血栓治疗中优势明显。老药抗凝管理经验也有权威解读。