肺癌是我国最为高发的疾病之一,其发病率和死亡率居所有癌症之首,目前已成为威胁人们健康的头号杀手。我国目前肺癌的主要治疗手段包括手术、放疗、化疗和靶向治疗。近年来,尽管肺癌在治疗手段上不断推陈出新,但对于晚期患者,特别是无驱动基因突变的患者而言,传统的治疗手段相对有限,患者亟需创新治疗来延长生存时间、提高生活质量。 随着肿瘤免疫治疗登陆中国,我国在肿瘤治疗领域开启了新的篇章,为患者长期生存提供了可能。与现有治疗方式不同的是,免疫肿瘤治疗并不直接攻击癌细胞,而是通过激活人体自身的免疫系统来抗击肿瘤,在一些瘤种的治疗上已显示出长期生存获益的特点,且安全性及耐受性良好,目前在国际上已成为肿瘤治疗的主要手段之一。 然而,由于肿瘤免疫治疗上市时间较短,很多患者在认知上仍存在一定的误区。上海交通大学附属胸科医院肿瘤科主任陆舜教授表示,“在临床上,我们发现很多患者过度依赖于网上的信息,在认知和决策过程中存在着严重的偏差。以肿瘤免疫治疗为例,很多患者将其与白介素或者提高人体免疫力相混淆,并不了解其在作用机制、治疗方式和疾病管理等方面的差异性。” 随着2018诺贝尔生理学或医学奖颁给了两位发现肿瘤免疫检查点通路的科学家,免疫治疗为大家所熟知。作为一种创新性的治疗手段,在作用机制、治疗方式和疾病管理等方面均不同于传统治疗。近期,我们很荣幸地就如何规范化使用肿瘤免疫治疗的问题,采访了上海交通大学附属胸科医院肿瘤科主任陆舜教授。 陆舜教授指出,在过去几年里,免疫治疗彻底改变了包括肺癌在内的多种癌症的治疗现状。从国外临床研究数据来看,肿瘤免疫治疗将晚期非小细胞肺癌患者的五年生存率从不足5%提升到16%左右,可以说是带来了突破性的进展。那么,如何让肺癌患者取得更好的生存获益,陆舜教授认为应该考虑以下几个因素:一、科学的认识肺癌,明确病理分期、分型 肺癌不是一个病,而是一组病,不同类型的肺癌治疗南辕北辙,所以不要跟风盲试药物。肺癌的科学治疗建立在三个基础上,第一是要明确是什么类型肺癌,第二是要明确分期,第三是要明确基因分型。 很多人都存在这样一个认知误区,认为肺癌穿刺不能做,或是做了会发生转移。这种认知是错误的。活检是必须的,病理学诊断就是我们现代肺癌治疗的基础。没有病理学诊断就没有治疗,它能够帮助我们明确肺癌类型,为后续治疗打好坚实的基础。 对于早期肺癌患者,手术是最佳选择,然而晚期肺癌患者主要是内科治疗,传统的手段有化疗、放疗、靶向治疗,也有现在的创新治疗手段免疫治疗。治疗方式、治疗药物百花齐放,最根本的在于是否能够有效延长患者生存期、提高生存质量。目前,中国已经上市的PD-1单抗药物,在晚期非小细胞肺癌二线治疗中为患者带来了长期生存的可能,一部分病人达到了持续缓解,可以说是有了质的飞跃,我们有望期待肺癌离慢性病不再遥远。二、打好肺癌“组合拳” 肺癌的治疗可谓是日新月异,药物治疗的进展在过去30年来“各领风骚数十年”。化疗在肺癌治疗中统治了十年;后来发现了基因的突变,2005年左右进入了靶向治疗时代。时至今日,随着免疫治疗问世,肺癌的治疗开始逐渐进入打“组合拳”的治疗时代。 这时候很多人会问化疗、靶向治疗、免疫治疗三者之间到底有什么区别。打个比喻,化疗就像炸弹,药物通过血液到达全身,不论细胞好坏都会被杀伤;靶向治疗就像精确导弹,明确定位了一个局限的范围,杀伤力有限;而免疫治疗像直接调动民众(免疫系统)来抵御敌人。 但是不可否认,免疫治疗作为一个特别的治疗方式,具有很多和传统疗法不同的特征。第一个特征就是作用持久。由于免疫细胞的记忆作用,所以如果免疫治疗一旦有效,通常都会非常持续的有效。第二个特征是可能存在假性进展。免疫药物则不一样,部分使用PD-1单抗治疗的患者在治疗初期,影像学检查可能显示肿块暂时增大或出现新的肿块,但整体病情表现并无加重趋势和其他不良反应,患者反馈症状改善。这时候需要专业医生进行评估到底是疾病进展还是假性进展,是否可以继续用药。如果是假性进展的,就可以继续用药,再检查时就会发现肿瘤病灶缩小。第三个特征就是总体来说,相比化疗,免疫治疗的耐受性较好。免疫治疗也存在一些毒副反应,但相对化疗而言,不良反应发生率要低得多,且大多为轻重度。 在过去的20多年里,“靶向药物+特定基因检测”的治疗理念已经深入人心,免疫检查点抑制剂却有所差异,在二线治疗中,患者不需要检测PD-L1。这对于目前中国肺癌患者而言无疑是件大好事,因为标准化PD-L1检测的落地于我们还有不少距离。至少在二线治疗时,不会因为检测的结果而影响患者从这种新疗法中获益的可能性。三、做好相关不良反应的预防和处理,治疗过程保持警惕之心 由于肿瘤免疫治疗是通过激活人体自身免疫系统杀伤肿瘤,由此也会引起相应器官出现炎性症状,也就是免疫治疗相关的毒副反应。大家目前对免疫治疗的特殊毒副反应较为陌生,不像化疗、靶向治疗经过时间的锤炼,医生们对他们的不良反应有了深刻的认识。 但值得一提的是,免疫治疗引起的免疫相关不良事件发生率远低于化疗,只要早期处理,绝大多数可以逆转。就拿常见的甲状腺功能减退来说,它通常表现为乏力,然而癌症病人往往都没有力气,作为患者或者家属就容易想当然,进而忽视这个症状。那么,在治疗过程中患者及家属应该怎么做呢? 首先,应该配合医生做好治疗前评估工作,来动态观察脏器的毒副反应。很多患者在不知情的情况下可能会觉得我是肺癌患者,有必要检查甲状腺功能、心电图吗?确实是有必要的,除了甲状腺之外,还包括皮肤、心、肺、内分泌等,这些治疗前评估跟治疗过程当中的再评估都很重要。 其次,一旦发现不适症状及早报告、及早处理。早期发现的毒副反应如果能得到及时、适当的处理,基本不会影响患者的正常治疗,所以还是要强调病人早发现,早报告。当然,如果个别患者在治疗中出现特殊的毒副反应,建议听取专业医生的处理指导,不要因为担心错失免疫治疗而隐瞒不报。 除了以上几个因素,陆舜教授指出肺癌患者有药用、用得起药、有好药这是所有医生跟病人的共同期待。免疫治疗进入医保是所有医生和病人的共同愿望。 现在很多药已经在做患者援助项目,凡是符合条件的患者在购买一段时间后会获得免费的药品援助,大大缓解一部分人群的经济压力。当然,这只是个过渡时期,最终我们希望免疫治疗药物能够进入医保。最后,陆舜教授总结到:目前,肺癌仍然是我国发病率和死亡率最高的癌症,但也需要看到肺癌治疗在过去30年间的突破性进展。如何合理组合使用这些药物,我们应当从认识疾病开始,合理用药、有效规避药物毒副反应,争取把肺癌真正变成慢性疾病。大家要对未来充满信心,要知道肺癌已经不再是一个致命的病,肺癌变成慢性病已不再遥远。
医生建议做基因检测,找到基因检测公司后,他们给出众多套餐自行选择,价格从几千块到几万块,有的做2个基因,有的做10个,还有的多达30个......对于患者而言,基因检测往往发生在初诊后不久,当时很难搞清楚每个基因靶点对疾病治疗的意义,无从选择。如果一味地选择检测项目单一的基因检测,往往会担心会指导价值不足耽误了病情,可如果检测项目过多,高昂的检测费用又实在让人捉襟见肘。一基因检测不是越多越好《美国医学会杂志·肿瘤学》(JAMA Oncology)最近发表的关于肺癌基因检测的研究文章,对于基因检测靶点的选取或许能给大家一些提示。在这篇题名为“社区肿瘤学背景下晚期非小细胞肺癌患者的广泛基因组测序与生存率的关系”的文章中,作者比较了以下两种患者的临床结果:接受广泛基因组测序的晚期非小细胞肺癌患者:患者在三线治疗前检查过超过30种基因靶点对照组患者:仅接受EGFR突变和/或ALK重排这两种常规检测按一般的理解,当然是检查得越多效果越好才对吧?可研究结果却差强人意。研究发现,广泛的基因组测序并没有显著地降低患者12个月死亡率:12个月的死亡率,广泛基因组测序为41.1%,常规测试为44.4%。如此一来,作为患者,我们究竟该如何选择呢?根据这项最新研究,至少我们知道了,毫无原则地选择多种靶点进行检测在目前其实意义不大。但是如果只检测两种靶点(EGFR突变和ALK重排)可能也太少了,对于与生命赛跑的我们还是应该在一次检测中尽可能的获取足够的信息。幸好NCCN(美国国立综合癌症网络,美国21家顶尖肿瘤中心组成的非营利性学术组织,权威治疗指南发布机构)指南给了我们明确的提示,就让我们来看看它是怎么说的吧。二根据NCCN指南明确指出需要检测的基因作为肿瘤学临床实践的“圣经”,NCCN对于临床分子肿瘤学的关注可谓是非常高的,在每次翻新的过程中都不忘把最新的靶向治疗、免疫治疗等新疗法扯进来,而且这些疗法的应用都有2B以上的临床研究作为支持,所以非常为临床医师重视。NCCN非小细胞肺癌临床实践指南(2018.V1)中对于“分子诊断与靶向治疗原则”(NSCL-G)明确指出的8种基因靶点包括:1EGFR 突变:包括常见敏感突变、少见敏感突变、极少见敏感突变、耐药突变三类,分别可应用不同的TKI靶向药物2ALK重排:ALK-EML融合最为常见,克唑替尼、艾乐替尼是较为常用的靶向药物3ROS1重排:口服ROS1 TKI靶向药克唑替尼有效4BRAF V600E:可用达拉菲尼、曲美替尼5PD-L1:免疫组化检测阳性者可使用相应的免疫疗法6MET扩增:克唑替尼7RET重排:卡博替尼8HER2突变:Ado-曲妥珠单抗根据NCCN治疗指南的需要,咱们在选用基因检测的时候可要认真看清楚是不是包括以上8个靶点,千万不可错过。另外,三个国际肺癌组织(CAP/IASLC/AMP)联合发布更新的2018版指南肺癌患者分子检测指南将肺癌的分子标志物分为3类:1. 必须检测的分子标志物:包括EGFR,ALK和ROS1,对于肿瘤组织中含有腺癌成分的肺癌患者,要进行常规检测。2. 应该检测的分子标志物:包括BRAF,MET,HER2,KRAS和RET,大的靶向测序应该包括这些基因,检测结果可以指导患者参加临床试验,但对于只能进行单基因检测的实验室,不推荐常规检测。3. 正在研究中的潜在分子标志物:目前不推荐临床常规检测。两个指南的内容可以说在一定程度上市相契合的。三与临床疗法结合的肺癌基因检测靶点研究人员在2014年即对肺腺癌相关的异常基因及其在肺腺癌中的发生率做出了如下统计:根据目前可选用检测的基因靶点,咱们大致可以将其分为以下几类:1.有明确的靶向药可用主要就是上面第一部分中提到的几类,这类基因靶点因为有着明确的治疗方案指导意义,因此在进行基因检测时应当尽量包含进去,若你选用的基因检测产品没能一次包含这些位点,极有可能在将来还要重新加做,所以要尽量提前准备好。2.指导常规化疗效果与预后评估没有基因突变,导致不可使用靶向治疗的患者,仍可以做基因检测为患者的病情评估,为后续的放化疗选择提出指导意见的基因位点。主要集中在TP53、ERCC1、BRCA1、RRM1等基因位点方面。比如:ERCC1基因高表达的患者会较大概率出现对顺铂的耐药RRM1则比较容易引起吉西他滨的耐药BRCA1的低表达或突变与紫杉醇的耐药有关3.有正在研究中的新疗法目前肿瘤的生物靶向治疗是研究的重点,除了尚在实验室研究阶段的基因靶点外,尚有大量基因靶点进入临床研究阶段,对于患者而言则可据此选择基因检测项目已明确自身是否符合某项临床试验的要求。另外,随着靶向药的日新月异,每年FDA都会批准很多新的靶向治疗药物进入市场,在此之前做好基因检测的准备也许也是选择多项标记物的一个原因。编后总的来说,在基因检测项目选取方面,当然还是首先考虑有针对性治疗方案的几个靶点,这其中不可忽略的是EGFR突变、ALK重排等,除此之外,还应按照NCCN的要求选取约6~8种新出现的标记物为将来可能出现的新状况做好准备。这样一来,在进行基因检测时,按照指南的要求有针对性选取大约10个左右的标记物应该是一个合适的选择。当然,如果经济方面允许,或者考虑参加临床试验的需要,选做更多项目也不失为一个明智的选择。毕竟能用来做基因检测的组织有限而宝贵,如果能够一次多做一些标记物可以让我们有更多选择的余地。
在癌症治疗领域,“精准医疗”的概念已经非常熟悉。对于癌症病人,自从十多年前靶向药物出现,“精准医疗”就开始进入大众视野:根据病人基因特点,而使用对应的药物和治疗方式。 想要了解病人基因特点,就必须得
肺癌是起源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤,在我国,肺癌发病率为男性肿瘤的首位,超过癌症死因的20%,且发病率和死亡率还在快速增长。 对于临床医生来说,肺癌并不陌生,但是今天,我要和大家说的是副癌综合征。我们都知道肺癌的典型症状有咳嗽、咯血、胸痛。碰到这样的患者,我们会想到拍个胸片,但有一些肺癌患者,早期临床表现却并不典型,如果我们忽视了某些细节,就有可能误诊或漏诊。 什么是副癌综合征? 副癌综合征(paraneoplasticsyndrome)是指肺癌非转移性胸外表现,是癌细胞产生的某些特殊激素、抗原、酶或代谢产物而引起的临床表现。 副癌综合征可表现于胸廓以外的各脏器,当肺癌被切除或有效治疗后,症状可缓解,肺癌复发时随之再现。第一、肥大性肺性骨关节病 临床以杵状指(趾)、广泛性骨膜新骨形成和关节疼痛、积液为主要表现。肺性肥大性骨关节病往往先于肺部症状数月或数年出现,多合并于肺癌。其病因学说较多,毒性物质均被认为可能是引起本病的原因。 临床上病骨区软组织有肿胀压痛,以胫腓骨和桡尺骨远端较为显著,严重者可累及股骨、肱骨、掌骨和跖骨等。此处也有累及膝、踝、腕等大关节。其确诊主要依靠影像学证据,表现为双侧管状骨对称性骨膜增生。增生的骨膜可呈层状、葱皮样或花边样,骨膜新生骨与骨皮质之间多可见一透亮线;关节病变多表现为关节软组织肿胀、关节积液及关节周围骨质疏松等征象。肥大性骨关节病核素骨显像的特征表现为对称性“双轨征”和(或)对称性关节周围放射性浓集。 大细胞癌、鳞癌、腺癌与肥大性肺性骨关节病密切相关,临床上,肥大性肺性骨关节病有时是肺癌早期的唯一症状,很大一部分患者被误诊为类风湿性关节炎。第二、男性乳腺增生 发病机制为异位促性腺激素分泌增多,与外周血中雌激素水平升高、雄激素水平降低,致使肺癌患者体内性激素失衡和紊乱有关,从而引起男性乳腺增生症状。合并异位促性腺激素的肺癌不多,大部分是大细胞肺癌。第三、库欣综合征 库欣综合征是各种病因造成的肾上腺分泌过多糖皮质激素(主要是皮质醇)所致病症的总称。典型表现可有向心性肥胖、满月脸、高血压、低钾等。肺癌患者常常在癌组织甚至血中可以检测到促肾上腺皮质激素(ACTH)升高,不断刺激正常肾上腺组织,使其分泌过多肾上腺皮质激素。小细胞肺癌或支气管类癌是引起库欣综合征最常见的细胞类型。第四、抗利尿激素分泌失调综合征 抗利尿激素分泌失调综合征(SIADH),是内源性抗利尿激素分泌异常增多或活性作用超常,从而导致水潴留,尿排钠增多以及稀释性低钠血症等临床表现的一组综合征。伴随水中毒症状的加重,甚至可能出现精神症状,意识模糊甚至昏迷等神经并发症。患者血清钠低于135mmol/L,严重者甚至低于120mmol/L,血浆渗透压低于280mOsm/kg,尿钠高于20mmol/L。小细胞肺癌与SIADH的相关性可以达到75%。第五、多发性肌炎(PM)和皮肌炎(DM) 首发症状通常为四肢近端无力,往往从盆带肌开始逐渐累及肩带肌肉,仅有5%的患者伴有肌肉疼痛或压痛。咽喉肌受累可发生吞咽困难;颈肌受累常见,可出现抬头困难,也可累积呼吸肌。皮炎可在肌炎前出现,或伴随出现。典型改变包括眶周、口角、颧部、颈部、前胸、肢体外侧、指节伸侧和指甲周围的红斑和水肿,尤其常见的是上睑呈淡紫色色斑和水肿。后期呈现脱屑、色素沉着和硬结。临床上约8%PM/DM患者伴发恶性肿瘤,可先于恶性肿瘤1~2年出现,也可同时或晚于肿瘤发生。常见的肿瘤是肺癌、卵巢癌、乳腺癌、胃肠道癌。年龄越高,伴发肿瘤机会越大。就肺癌而言,小细胞癌、鳞癌与PM/DM相关。第六、高钙血症 主要存在于鳞癌,发生机制与异位甲状旁腺激素与其相关蛋白有关,也可由骨转移直接所致。研究发现,在没有骨转移的情况下,高钙血症发生率占40%。许多肿瘤都可产生异位甲状旁腺激素,尤以肺癌发生率高。高钙血症的患者常表现为嗜睡、厌食、恶心、呕吐和体重减轻、精神变化。血钙可高达3.5mmol/L以上,切除肿瘤后血钙水平往往可以恢复正常。第七、类癌综合征 类癌综合征的典型表现是皮肤、心血管、胃肠道和呼吸功能异常。主要表现为面部、上肢躯干的潮红或水肿,胃肠蠕动增强,腹泻,心动过速,喘息,瘙痒和感觉异常。症状多呈阵发性,机制为肿瘤释放不同的血管活性物质,包括5-羟色胺,缓激肽,血管舒缓素,儿茶酚胺,组胺等。常见于小细胞肺癌。第八、神经肌肉综合征 神经肌肉综合征包括小脑皮质变性、脊髓小脑变性、周围神经病变、肌无力综合征(Lambert-Eaton综合征)等。小脑皮质变性表现为急性或亚急性机体功能障碍,两侧上下肢行动困难,动作震颤,发音困难,眩晕,但眼球震颤不常见,有报道称切除肺癌后上述症状自行消退。运动、感觉等外周神经病变时可有急性或亚急性发作。感觉或感觉运动神经兼有受累主要表现为肢体感觉异常、疼痛、深部腱反射消失等。肌无力综合征(Lambert-Eaton综合征)与胸腺病变有关的重症肌无力不同,应用新斯的明等药物无缓解作用,但用皮质激素类可能有效。肿瘤经治疗后消失或缓解时,其肌无力症状也随之缓解。具体发病机制尚不明确,但研究发现,这些症状与肿瘤的部位和有无转移武馆,它可以发生于肿瘤出现前数年,也可与肿瘤同时发生,多见于小细胞未分化癌。第九、皮肤病 有研究发现,肺癌还可以引起一些皮肤病,如黑棘皮症,剥脱性皮炎。黑棘皮症多见于成年人,男性发病率高于女性,可见于肺癌,与肿瘤同时发生占其60%,先有皮肤改变后发生肿瘤者占20%,表现为颜面皮肤灰黑、粗糙、逐渐发展到全身皮肤。剥脱性皮炎是一种以全身皮肤潮红、脱屑为特征的炎症性疾病。另外,不明原因的瘙痒症,掌跖皮肤过度角化症,反复发作的湿疹、带状疱疹、鱼鳞癣也应警惕恶性肿瘤所致。第十、其他 也有研究发现,肺癌与硬皮症,栓塞性静脉炎,非细菌性栓塞性心内膜炎,血小板减少性紫癜,毛细血管病性渗出性贫血也有一定的相关性,具体发病机制还需进一步研究。
欧洲肺癌大会(ELCC)是专注于肺癌和其他胸部恶性肿瘤的会议,也是全世界最前沿的多学科肿瘤学术活动之一。 今年4月10-13日,2019年ELCC(欧洲肺癌大会)在瑞士日内瓦举行。这几天,会议上又公布了肺癌治疗的各种最新的数据,璀璨夺目。给肺癌患者带来全新的治疗选择和希望。科普君为大家做了系统性的整理,供大家参考用药方案指南更新 免疫治疗及靶向药发展迅速,多种治疗方案不断更新,如何合理的在各个时间段选择最合适的方案?存在基因突变的患者能不能使用免疫治疗?应该在什么阶段使用靶向治疗?本次大会上,专家们给出了全面的权威建议。肺癌突变靶点及相关靶向药物1.存在基因突变的肺癌患者如何选择治疗方案?对于STK11、KRAS、TP53等获益于免疫治疗的突变发生,推荐使用免疫治疗。对于RET、HER2、BRAF非V600E突变、MET等突变患者,免疫及靶向治疗均可。对于EGFR、ALK、ROS1、BRAFV600E等明确获益于靶向治疗的驱动突变,更建议使用靶向治疗。2.存在EGFR,ALK,BRAF突变的肺癌患者可以接受免疫治疗吗? 对于EGFR突变,专家推荐选择EGFR-TKI治疗,包括先一/二代TKI序贯三代,或直接用三代。在TKI治疗进展后,可用化疗+免疫±贝伐单抗,进展后再挑战TKI或用化疗。 对于ALK突变,专家推荐选择ALK-TKI治疗,包括先一代TKI序贯二代,或直接用二代。一二代TKI耐药后可用三代,耐药后可用化疗+免疫±贝伐单抗治疗。 对于BRAF突变,首推TKI联合(BRAF-TKI+MEK-TKI),进展后用化疗+免疫±贝伐单抗或免疫单用,进展后可用化疗或再挑战TKI或免疫。3.晚期非小细胞肺癌一线总体治疗原则更新非鳞癌首先进行基因检测,看看是否存在EGFR,NTRK,BRAF,ROS1,ALK基因突变,存在突变的首选靶向治疗;如果没有突变,检测PD-L1蛋白表达,只要PD-L1>1%都可以将单药帕博利珠单抗pembrolizumab优选作为一线疗法;PD-L1<1%的患者可以考虑化疗联合免疫治疗。鳞癌检测PD-L1蛋白表达,PD-L1>1%可以将单药帕博利珠单抗pembrolizumab优选作为一线疗法;PD-L1<1%首选的方案是派姆单抗pembrolizumab联合卡铂和紫杉醇或白蛋白-紫杉醇(Abraxane)。肺癌靶向治疗最新进展集锦!EGFR奥希替尼巩固一线治疗王座作为三代王牌TKI,奥希替尼一线疗效已经在之前的FLAURA研究中被证明。最新的AURA研究一线治疗扩展队列的结果为奥希替尼一线治疗提供了新的支持证据,值得国内患者兴奋的是,这个试验共分析50例患者,72%为亚洲人,结果显示有效率为77%,同时奥希替尼80mg治疗剂量显示出持久的疗效和良好的耐受性,研究结果支持80mg作为奥希替尼的最佳推荐剂量。ROS1融合恩曲替尼有效率高达77%!恩曲替尼(Entrectinib,RXDX-101)是一种小分子ROS1/ALK/TRK靶向药,已在2018年向美国FDA和日本MHLW提交了一线治疗携带NTRK融合实体瘤和ROS1融合NSCLC的上市申请,并且在今年2月获FDA优先审批。会上公布了对ROS1阳性非小细胞肺癌的最新临床数据。共分析了ALKA-372-001,STARTRK-1及STARTRK-2三项研究中ROS1阳性未经靶向治疗的晚期NSCLC患者,一共53例患者。结果显示,entrectinib的客观缓解率ORR高达77.4%,缓解持续时间超过2年(25个月)!值得一提的是,这些患者包括20名(占总入组患者的37.7%)未治疗和治疗的伴有脑转移患者,反应率为55%!NTRK融合拉罗替尼肺癌数据更新,有效率高达71%!拉罗替尼(Larotrectinib)是第一款FDA批准的不分年龄和癌种类型针对NTRK融合的广谱TRK抑制剂,主要抑制酪氨酸激酶的活性!最新一版NCCN指南更新,将拉罗替尼纳入NTRK融合阳性非小细胞肺癌一线治疗,也是基于其重磅的临床试验数据。本次大会上公布了非小细胞肺癌(NSCLC)的亚组最新分析结果。本次研究一共分析了7例TRK融合阳性的NSCLC患者。有效率达到71%,其中一例达到CR(完全缓解)。大会上还报道了一例女性70多岁的脑转疗效。该患者有多发无症状脑转移,经过拉罗替尼治疗后,该患者的颅内病灶减小了95%,几乎完全消失。结果初步证实了拉罗替尼入脑疗效。肺癌免疫治疗最新进展集锦EGFR+靶向治疗失败后仍可获益于PD-L1根据会议上公布的III期IMpower150试验最新结果,Atezolizumab(阿特珠单抗,Tecentriq)加贝伐单抗(Avastin),卡铂和紫杉醇(ABCP)已成为EGFR阳性转移性非鳞状细胞肺癌(NSCLC)患者的潜在新标准治疗方法。IMpower150纳入既往未经化疗的晚期NSCLC患者,随机分为A组阿特珠单抗(atezolizumab,T药)+化疗(卡铂+紫杉醇),B组阿特珠+贝伐单抗+化疗,或C组贝伐+化疗治疗。该研究的阳性结果已获得FDA批准适应症。这次ELCC会上报出了研究中EGFR患者(占总人群的10%)的亚组分析,其中重点分析了至少经过一种TKI治疗失败后的患者疗效。结果显示,对于EGFR突变患者,B组(四药联用)中既往接受过靶向治疗失败患者的生存期同样得到了延长。IMpower150研究不仅打破了EGFR突变患者无法从免疫中获益的“条规”,更是证明了该类患者在靶向耐药后仍有可能获益于免疫治疗,为EGFR-TKI耐药患者带来新希望。德瓦鲁单抗在PD-L1≥25%的患者疗效亮眼大会报道了MYSTIC研究中PDL1≥25%患者的亚组分析,该研究为德瓦鲁单抗 vs德瓦鲁单抗+抗CTLA4抗体tremelimumabvs 化疗一线治疗晚期NSCLC的III期临床试验。结果显示,在PDL1≥25%的患者中,durva单药在各亚组都有优于化疗的表现。而durva+treme无OS获益。但按照TMB来分,高TMB患者用durva+treme就能获益。
复方氨基酸是由氨基酸、糖、电解质、微量元素、维生素及pH值调整剂等配制而成。一.氨基酸的分类:1、氨基酸根据在体内是否能合成分为两类:必需氨基酸和非必需氨基酸。必需氨基酸(essential amino acid, EAA):人体(或其它脊椎动物)必不可少,而机体内又不能合成的,必须从食物中补充的氨基酸,称必需氨基酸。对成人来说,这类氨基酸有8种,包括赖氨酸、蛋氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、苏氨酸、缬氨酸、色氨酸和苯丙氨酸。对婴儿来说,组氨酸也是必需氨基酸。非必需氨基酸(nonessential amino acid, NEAA)可在动物体内合成,作为营养源不需要从外部补充的氨基酸。一般在植物、微生物必需的氨基酸均由自身合成,这些都不称为非必需氨基酸。对人来说非必需氨基酸为甘氨酸、丙氨酸、丝氨酸、天冬氨酸、谷氨酸(及其胺)、脯氨酸、精氨酸、组氨酸、酪氨酸、胱氨酸。这些氨基酸由碳水化合物的代谢物或由必需氨基酸合成碳链,进一步由氨基转移反应引入氨基生成氨基酸。 有些非必需氨基酸如胱氨酸和酪氨酸如果供给充裕还可以节省必需氨基酸中蛋氨酸和苯丙氨酸的需要量。 2、氨基酸根据其结构又分为:芳香族氨基酸、杂环氨基酸和脂肪族氨基酸。其中支链氨基酸包括L-亮氨酸、L-异亮氨酸、L-缬氨酸。芳香族氨基酸:苯丙氨酸,色氨酸,酪氨酸。二.氨基酸的去路 氨基酸的去路都包括以下三个方面:一是:合成各种组织蛋白及酶和激素等;二是:脱氨基作用的转换形成含氮部分和不含氮部分,含氮部分最终在肝脏部位形成尿素,不含氮部分一部分氧化分解形成最终代谢产物二氧化碳和水并释放能量,另一部分合成糖类和脂肪;三是:都可进行转氨基作用形成新的氨基酸。三是复方氨基酸的分类及复方氨基酸注射液(18AA)的区别 不同疾病对氨基酸的需求是不同的,如创伤状态下谷氨酰胺的需要量明显增加,肝病则应增加支链氨基酸,肾功能不良则以提供必需氨基酸为主。复方氨基酸注射液根据其作用及用途分为营养型与治疗型,治疗型复方氨基酸根据其特殊纽方及临床用途又分为肝病用氨基酸、肾病用氨基酸、创伤用氨基酸制剂。 复方氨基酸的区别分为:1.浓度;2.含氮量;3.氨基酸种类;4.必需氨基酸与非必需氨基酸的比值(EAA/NEAA),支链氨基酸(BCAA含量);5.是否含有葡萄糖和木糖醇;6.无机盐种类含量.复方氨基酸注射液(18AA)是指含有合成人体蛋白质所需的18种必需和非必需氨基酸,能维持营养不良患者的正氮平衡。三、补充营养的平衡型此类氨基酸制剂含有人体蛋白质所需的必需和非必需氨基酸,作为肠外营养药中主要组分,适用于手术前后、创伤、烧伤、骨折及低蛋白质血症, 由于厌食、拒食或限食等引起蛋白质摄取不足所致的营养不良者。18AA, 18AA-I, 18AA-II, 18AA-F, 18AA-IV, 18AA-V,14AA,17AA,17AA—I。四、疾病适用型氨基酸制剂1、用于肾病的氨基酸制剂慢性肾衰时,体内大多数必需氨基酸血浆浓度下降,而非必需氨基酸血浆浓度正常或升高 。此类氨基酸制剂用于急性和慢性肾功能不全者的肠道外营养支持或手术、外伤等原因引起的肾衰竭。9AA,18AA-N。2、用于肝病的氨基酸制剂肝功能不全或肝昏迷患者的血浆中芳香氨酸(苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸)的浓度明显升高,而支链氨基酸(亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸)的浓度普遍降低,导致脑内儿茶酚胺合成障碍和假性神经递质的形成,因而干扰了神经细胞的正常功能,引起肝昏迷。此类氨基酸制剂含亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸,这三种支链氨基酸能促进蛋白质的合成、抑制蛋白质的分解,调节肝脏病患者氨基酸代谢紊乱及支链氨基酸与芳香族氨基酸比例失调引起的假性神经递质出现的肝性脑病,适用于急慢性肝炎、肝硬化、肝性脑病等患者。3AA,6AA,20AA。3、用于创伤(应激)的氨基酸制剂此类氨基酸制剂纠正负氮平衡、补充蛋白质、促进人体蛋白质正常代谢,适用于大面积烧伤、创伤及严重感染等应激状态下肌肉分解代谢亢进、消化系统功能障碍、营养恶化及免疫功能下降患者的营养支持,以及用于改善手术后患者营养状 。15AA,18AA—B,复方氨基酸注射液(15)。五、小儿用氨基酸制剂氨基酸在婴幼儿与成人体内有不同的代谢作用,婴幼儿体内苯丙氨酸羟化酶和胱硫醚酶的活性低,易产生高苯丙氨酸血症和高蛋氨酸血症,又因组氨酸合成速度较慢,易产生低组氨酸血症.小儿用氨基酸注射液(18AA—I)中降低苯丙氨酸、蛋氨酸、甘氨酸用量,增加半胱氨酸、组氨酸的用量以满足小儿营养需要。小儿用氨基酸注射液(1 8AA-Ⅱ)中含有牛磺酸和适量的谷氨酸和门冬氨酸,婴幼儿肝酶系统不健全易致牛磺酸不足,牛磺酸具有保护细胞膜、促进脑发育、维持视网膜正常功能、防止胆汁淤积和增强心肌细胞等作用。这两种常用的小儿用氨基酸制剂用于小儿消化系统疾病不能由胃肠摄取食物者、小儿严重创伤、烧伤及败血症等体内氮平衡失调者和小儿由各种疾病引起的低蛋白血症等。小儿用氨基酸注射液(18AA—I),小儿用氨基酸注射液(1 8AA-Ⅱ)。六、氨基酸的使用注意 1、根据患者病情需要选用复方氨基酸制剂平衡型、疾病适用型和小儿用氨基酸各有适应证和禁忌证,不能混用。2、注意复方氨基酸注射液的滴注速度滴注速度过快可引起恶心、呕吐、心悸、胸闷、头痛等。通常规定,补充营养的平衡型氨基酸每分钟控制在40滴;用于肝病的氨基酸每分钟不超过40滴;用于肾病的氨基酸每分钟15滴。3、防止静脉炎的发生在输注高浓度氨基酸时最好并用5%或10%葡萄糖注射液,这里葡萄糖注射液在提供能源需要的同时也可以降低渗透压…。4、调整输注液体的先后顺序先输其它等渗或低浓度液体,再输复方氨基酸,或在其它液体之间输注。5、注意复方氨基酸注射液温度遇冷能析出结晶,室内温度过低时,将本品加温至接近体温后使用。6、给药前向患者说明该药物的治疗作用 不良反应告诉患者滴速快慢的原因,嘱咐患者不可擅自调节滴速,如果有异常感觉,及时通知医护人员7、使用氨基酸者使用氨基酸前应询问患者是否对异性蛋白过敏,若有蛋白质过敏及过敏体质者应列为禁忌。8、长期输注者应该有计划的使用静脉,避开原针眼自下向上逐步移行并交替轮换使用。9、无菌管理复方氨基酸制剂易繁殖微生物,在使用前如果发现外观异常,不能应用,注射后剩余药液不能贮存后再用。10、胃肠外全营养(TPN)应用全合一混合液的方式给药时,实际操作中混合顺序必须严格按照以下程序:微量元素和阳离子电解质加入氨基酸,磷酸盐加入葡萄糖,上述二种溶液混合于三腔袋。水溶性和脂溶性维生素混合后加入脂乳。再将该混合物加入三腔袋中,排气、轻摇,
A、急性呼吸衰竭 1,以呼吸肌疲劳为主要诱因的呼吸衰竭,如轻-中度COPD高碳酸血症。 2,心源性肺水肿,首选CPAP,无效时可用NPPV。 3,有创通气拔管后的序贯治疗。 4,多种肺疾病的终末期患者。 5,严重的肺感染和呼吸窘迫综合征(ARDS)早期应用。 6,重症支气管哮喘,术后呼吸衰竭,创伤后呼吸衰竭,肺不张,肺部感染合并呼吸衰竭。 禁忌症 1,心跳,呼吸骤停者。 2,血液动力学不稳定者(存在休克,严重的心率失常)。3,需要保护气道者(如:呼吸道分泌物多,严重呕吐有窒息危险及消化道出血,近期上腹部手术) 4,严重脑病患者(应注意,神志障碍不是COPD高碳酸血症呼吸衰竭的禁忌症)。 5,近期面部及上气道手术,创伤或畸形。 6,上气道阻塞。B、 慢性呼吸衰竭 主要是存在二氧化碳升高的慢性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭急性加重的患者。 1,限制性胸腔疾病: 胸廓异常(如胸壁畸形,脊柱侧后弯,脊髓损伤及脊髓灰质炎后遗症,胸廓成形术后) 急性和慢性进展性神经肌肉疾患(如肌萎缩侧索硬化症和其它神经肌肉疾患等) 肺疾病(如放射性肺纤维化,职业性肺病) 2,慢性阻塞性肺病(COPD) 3,慢性充血性心力衰竭 4,夜间低通气 5,睡眠呼吸暂停综合症睡眠打鼾 打呼噜 睡眠呼吸暂停综合症 打鼾可能是睡眠呼吸暂停的一个征兆 睡眠呼吸暂停低通气综合征(Sleep apnea hypopena syndrome SAHS)是一种发病率高,具有潜在危险性的疾病,近 几年其危害性虽然已引起人们的关注,但由于缺乏足够的认识,加上部分患者以高血压,心律失常等并发症为首发症状而延误病情。它严重危害患者健康,缩短患者寿命,并可导致如交通事故、生产操作事故等一系列社会危害。有研究表 明,1/3原发性高血压是由睡眠呼吸暂停低通气综合征引起的,近半数的睡眠呼吸暂停患者同时患有高血压。睡眠呼吸暂停患者中猝死率远高于正常人群,司机患者车祸发生率是正常人群的5-8倍。更有资料表明,每小时睡眠呼吸暂停和 低通气超过20次以上者,十年存活率仅为64%。 睡眠呼吸暂停低通气综合征的发病率:在人群中2-4%,老年人群高达20-40%,男性多于女性 睡眠呼吸暂停低通气综合征的定义 在每晚7小时睡眠中,一次性呼吸暂停大于10秒,反复发作30次以上或睡眠呼吸紊乱指数大于5次/小时以上者为SAHS。 其中5-20次为轻度,20-50次为中度,50次以上为重度 睡眠呼吸暂停低通气综合征的临床分类 呼吸暂停:较正常呼吸气流下降80%以上,持续10秒以上,其中阻塞型(OSA)指口鼻无气流,但胸腹呼吸运动仍在进行,中枢型(CSA)指口鼻气流和胸腹呼吸运动同时停止,混合型(MSA)指在呼吸暂停过程中,开始时出现中枢型,继之或同时出现阻塞型睡眠呼吸暂停。 低通气:较正常呼吸气流下降50%以上,持续10秒以上并伴有4%血氧饱和度下降 睡眠呼吸暂停低通气综合征的临床分类 睡眠时打鼾,打鼾和呼吸暂停间歇交替出现,声音强弱不一。夜间憋醒,夜尿增多,夜眠不宁。夜间睡眠心绞痛,心律 紊乱,不自主翻身,甚至昏迷,抽搐。晨起口干舌燥,头痛,头晕乏力。白天嗜睡,疲乏,注意力不集中或记忆力减退,甚至在工作或驾驶时发困,睡着。性欲减退。老年痴呆。
氨茶碱的五效/五忌/五慎五效:解痉:松弛支气管平滑肌,抑制致敏细胞释放变态反应递质,在解痉的同时,还可减轻支气管黏膜的充血和水肿;强心:小剂量使用可以增强呼吸肌的收缩力和心输血量而不加快心率;扩张冠状动脉和外周血管;抗炎(谷浓度小剂量)。利尿:增加肾血流量,提高肾脏滤过率具有利尿作用。免疫调节作用。五忌一忌过量。本药有中枢兴奋作用,可使少数病人发生失眠和心绪不安,剂量过大可发生惊厥、谵妄。二忌静脉推注或静脉滴注速度过快。本药静脉推注或滴注时如果速度过快,病人可出现烦躁不安、惊厥、心律失常、血压剧降等症状,甚至出现心跳呼吸骤停。因此,氨茶碱必须稀释后缓慢注射。三忌对茶碱及其衍生物过敏者使用。四忌给12岁以下的儿童使用。五忌与麻黄碱、咖啡因、可拉明等药物同用。五慎一是对黄嘌呤碱基作用特别敏感的儿童应慎用。二是与喹诺酮类、依诺沙星、环丙沙星、诺氟沙星、培氟沙星会使氨茶碱的血药浓度升高而出现危险,应慎重,因为这样可能会使氨茶碱代谢作用明显降低,出现氨茶碱过量危险。三是心功能、肝功能或冠状动脉功能不全者以及甲亢患者、癫痫患者、肥胖者应慎用。四是与大环内酯类(如红霉素、交沙霉素、罗红霉素等)药物合用时应慎重。红霉素可使血液中的氨茶碱浓度升高,出现氨茶碱过量,发生危险。五是与卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠、利福布丁、利福平等、西米替丁、氟康唑、美西律、己酮可可碱、喹苯达唑、噻氯匹定、别嘌醇等合用时应慎重。上述药物可使氨茶碱血药浓度升高,出现中毒危险。