沈百欣医生的科普号

南京医科大学第二附属医院泌尿外科 沈百欣 博士 副主任医师 讲师俗话所说的“吃喝拉撒睡”，是人体最自然的生理活动，对于大多数人来说“那都不是事儿”，但是对于有些人，总是面临小便“解不出”，尿液“管不住”，“出门首先找厕所”等问题，连基本生活舒适度都无法保障，那可就真是个事儿了。大家都知道，人的排尿系统包括肾脏、输尿管、膀胱以及尿道。尿液产生于肾脏，通过输尿管输送至膀胱，膀胱发挥存储尿液的功能，最终通过尿道将尿液排出体外。我们医学上通常所说的排尿实际上是指，膀胱存储-排出-再存储-再排出尿液的循环往复的过程。然而，储尿及排尿的过程并非如此简单，它需要经过复杂而精确的神经系统来调控。让我们来了解一下排尿反射的基本过程——我们的低级排尿中枢位于骶2-4脊髓神经，这好比“地方军区司令部”；高级中枢位于桥脑以及大脑皮层，这好比“中央军委”；排尿反射包括完整的传出和传入神经弧，这好比完善的“通讯系统”。在前一次排尿后，膀胱随即进入下一个储尿期，这时膀胱处于低压存储尿液的过程，即膀胱内存储尿液量小于某个特定值之前膀胱内压力不会升高，这也是我们感觉不到膀胱在存储尿液的原因。随着尿量增加，膀胱感觉到尿液的充盈，此感觉通过神经传入骶髓排尿中枢也就地方军区司令部，再传送至高级排尿中枢也就“中央军委”，产生了膀胱的初始尿意，此时“中央军委”的反馈是命令逼尿肌进一步松弛，有利于存储更多尿液，同时尿道括约肌也加强收缩，增加尿道闭合压力，阻止尿液溢出。随着膀胱内尿液进一步增多，超过某一阈值，膀胱内压力明显升高，出现强烈的排尿欲望。到了合适的场所，“中央军委”给出指令，允许排尿，这时在 “军区司令部”的具体指挥下，逼尿肌收缩与尿道括约肌松弛协同工作，启动排尿，直至排空膀胱，随后又进入了下一个循环。所以，我们的排尿活动可以分成两个阶段，即储尿期和排尿期，在储尿期我们不光需要一个安静能包容的膀胱，还需要有坚定的卫士也就是我们的尿道括约肌把守大门。在排尿期我们需要膀胱持续有力的收缩，同时尿道括约肌这个卫士帮忙打开通畅的水道，这需要两者在精密的神经调控下协同默契地工作。虽然我们每天都在很自然的排尿，但却有千千万万的患者被各式各样的排尿问题所困扰。在临床工作里，我们会分析患者的排尿障碍是在储尿期还是排尿期，是膀胱还是尿道出了问题，或者是调控排尿的神经出了故障。

传统分类方法中的慢性前列腺炎和前列腺痛被合并为一类称之为III型前列腺炎，这类前列腺炎表现类似，在患者中所占比例最多，此型也称为慢性骨盆疼痛综合征，不少学者推荐用这一名词取代“慢性前列腺炎"。现在的分类方法体现了将慢性前列腺炎(III型)作为临床综合征的新认识。这类前列腺临床表现类似，有约50%患者前列腺液中可发现白细胞数量增多，称为IIIA型（炎症型），但有约50%患者前列腺液没有白细胞增多，但是其临床表现又与典型的慢性前列腺炎类似，其发病机制、病理生理学改变还不十分清楚，所以我们现在仍把它归为III型前列腺炎，所以也就有了这类是炎非炎的IIIB型前列腺炎了。

各型前列腺炎的临床表现及诊断要点分别是什么？I型前列腺炎起病急，典型表现为突发的发热，伴有持续和明显的尿频、尿急及会阴肛门部位坠胀不适，检查尿常规可发现尿液中白细胞数量升高，尿液中的细菌培养阳性，抽血血液检查往往提示急性细菌性感染表现，比如白细胞数目急剧升高，血液培养可发现细菌培养阳性。II型前列腺炎患者往往有反复发作的尿频、尿不尽感或耻骨后、会阴不适，持续时间超过3个月，检查前列腺液可发现白细胞、脓细胞明显增多，细菌培养结果阳性。III型前列腺炎患者主要表现为长期、反复的骨盆区域疼痛或不适，持续时间超过3个月，可伴有不同程度的排尿症状和性功能障碍，严重影响患者的生活质量，这些患者前列腺液中细菌培养结果阴性，但是根据患者前列腺液中白细胞是否升高来分类为IIIA型（炎症性）和IIIB(非炎症性)。IV型前列腺炎无自主临床症状。

前列腺炎的分类方法的前世今生传统的观念认为感染是前列腺炎的主要病因，所以传统的前列腺炎分类方法基于“四杯标本法"，通过比较初始尿液（第一杯：排尿开始的初始一段，可以理解为冲刷尿道的第一段尿液。）、中段尿液(第二杯：排尿过程中最稳定持续的尿流，可以代表膀胱内存储尿液的状态)、前列腺按摩液(第三杯：通过经直肠前列腺指诊加按摩，挤压前列腺液从腺管排出，而后从尿道流出)、前列腺按摩后尿液(第四杯：前列腺按摩后，无论是否取到前列腺液，均留取初始尿液作为)。“四杯"标本中白细胞数量和细菌培养结果将前列腺炎划分为：急性细菌性前列腺炎、慢性细菌性前列腺炎、慢性非细菌性前列腺炎、前列腺痛。该分类体现了过去以感染为前列腺炎主要病因的认识。首先，前列腺炎需要分型诊治，具体分型如下：I型前列腺炎：相当于传统分类方法中的急性细菌性前列腺炎。II型前列腺炎：相当于传统分类方法中的慢性细菌性前列腺炎，约占慢性前列腺炎的5％左右。III型：慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征，相当于传统分类方法中的慢性非细菌性前列腺炎和前列腺痛，是前列腺炎中最常见的类型，约占慢性前列腺炎的90％以上。III型前列腺炎又可以根据前列腺液的检查结果是否存在炎症，分为IIIA型（炎症性）和IIIB(非炎症性)。IIIA和IIIB亚型各占50％左右。IV型：无症状性前列腺炎。患者无主观症状，仅在有关前列腺方面的检查（如前列腺液、精液、前列腺组织活检及前列腺切除标本的病理检查等）时发现炎症证据

小黄是个32岁的软件公司“码农”，有时工作为了有灵感，常常加班到半夜，饮食和喝水也没有什么规律，女朋友在另一座城市工作，每个周末会争取见面一次，最近半年，他坐在电脑前面时常感觉尿道里痒痒的，跑到厕所每次排尿量却不是很多，开始没有放在心上，症状持续了3个多月，并没有好转迹象，而且最近2个月时常感觉到有尿不尽感，跟让他烦恼的是每天早晨起床时还看到内裤上有少量白色分泌物，他感觉情况不太好，到医院后医生考虑他是前列腺炎，给他做了做了肛门指诊加前列腺液常规检查，在前列腺液按摩前后的尿液也分别做了化验，发现排尿前的尿液中白细胞数目不高，没有培养出细菌。然而前列腺液和前列腺按摩后尿液中白细胞超标，培养出同一种名为大肠埃希菌的细菌，医生告诉他，目前他患有慢性细菌性前列腺炎，也就是新型分类标准中的II型前列腺炎，医生告诉他需要接受为期4周的口服抗生素治疗，同时给予他坦索罗辛口服环节排尿不适症状，同时提醒他需要改变不良的作息和饮食饮水习惯。他遵从医嘱，用药后症状有改善明显。他把看病过程告诉了公司好哥们儿公司内勤小白，小白立刻引起重视，他说自己每次排便的时候也会有分泌物从尿道口滴出来，但是颜色看起来像清水，小黄告诫小白，不要大意了，变成慢性前列腺炎，提醒小白快到医院就诊，于是小白专程赶到医院，把病情告诉医生，医生详细问诊，发现小白平时没有任何排尿症状或其他不适，他取了排便后尿道分泌物进行了化验，发现确实少量白细胞，但是没有培养出细菌。医生告诉小白，他可能是IV型前列腺炎，也可称为无症状性前列腺炎，目前不需要接受治疗。小白很奇怪，为什么他自己明明诊断是前列腺炎，同样是前列腺炎，为何自己不用治疗，而小黄却要吃那么多药，医生告诉小白，前列腺炎是个统称，泛指前列腺内部的炎症或细菌感染病变，但是由于发病过程，炎症反应，细菌感染程度不同，患者的排尿症状也有所不同，可以细分为若干类型。今天我们就分几期给读者们具体说明一下前列腺炎的一些知识。