患者,女性,58岁,因“阵发性头痛半年,右眼视力下降一月余”收入院。江苏省人民医院神经外科王慧博术前MR轴位示右侧鞍上,鞍旁及海绵窦占位,考虑蝶骨嵴内侧-前床突脑膜瘤,病灶大小4.2cmx4cmx3.8cm,血运丰富,肿瘤与颅底Willis环大血管关系密切。术前MR冠状位示肿瘤侵入右侧视神经管,视神经受压移位明显。术前应用3D slicer多模态影像融合技术三维重建肿瘤及颅底血管,证实肿瘤完全包裹右侧颈内动脉C6-C7段,后交通动脉(PComA),脉络膜前动脉(AChA), 大脑中动脉M1段,大脑前动脉A1段。术前诊断:右侧蝶骨嵴内侧巨大脑膜瘤手术方案:右侧扩大翼点入路硬膜外充分磨除蝶骨嵴后,在硬膜内铲除大部分肿瘤基底,阻断肿瘤血供,分块切除位置相对较浅的肿瘤,寻找被肿瘤包裹的大脑中动脉M1段和M2段。沿大脑中动脉M1段由远端向近端逐渐分离肿瘤,寻找颈内动脉分叉,及大脑前动脉A1段。抽丝剥茧后,基本看清被肿瘤包裹的颅底大血管走向。沿颈内动脉的长轴将肿瘤切开,然后分块切除。轻柔分离肿瘤组织与豆纹动脉的粘连,深穿支血管的保护至关重要。锐性分离肿瘤组织与脉络膜前动脉的粘连。锐性分离肿瘤组织与后交通动脉的粘连。轻柔分离侵入视神经管内的肿瘤,予以切除。肿瘤全切,重要神经血管保护良好,正常解剖结构清晰可见。术后当天复查CT示肿瘤切除满意,术区干净,无出血。术后48小时复查MR显示肿瘤全切除。术中要点:1. 在硬膜外充分磨除蝶骨嵴和前床突可在手术早期离断肿瘤血供,减少手术过程中的渗血,保持术野清晰。2. 肿瘤包膜与颅底willis环大血管及深穿支的粘连,均应锐性剥离,极力保护血管,这点至关重要。3. 处理肿瘤包膜表面的血管时,必须明确该血管是肿瘤的供血动脉,还是过路血管。4. 术中可应用罂粟碱明胶海绵湿敷分离出的动脉,防止出现血管痉挛。5. 侵入视神经管内的肿瘤应彻底切除,必要时可磨除部分视神经管,充分减压视神经。6. 处理在视神经、垂体柄、动眼神经及幕缘附近的肿瘤组织时,动作应轻柔,尽可能避免在这些区域使用电凝,防止热传导损伤。
患者郑xx,女,53岁。因“发现面容改变2月余”入院,偶感头痛,无视物模糊。查体:患者肢端肥大面容,双手足粗大。实验室检查:生长激素升高近3倍。术前核磁提示:鞍区占位,肿瘤侵入右侧海绵窦,包绕颈内动脉,大小约2.0*1.3*1.2cm,垂体柄左偏,视交叉未见异常。术前实验室检查如上术前垂体MR增强序列患者鞍区占位诊断明确,肿瘤向右侧海绵窦侵袭,包绕颈内动脉。术前诊断:侵袭性生长激素型垂体腺瘤。手术计划:内镜下经筛窦-翼突-蝶窦-海绵窦入路切除肿瘤。手术目标:1. 全切肿瘤。2. 生长激素降至正常水平,达到内分泌学治愈。手术过程如下1、 左侧鼻腔制作带蒂鼻中隔粘膜瓣。NS:骨性鼻中隔。NF:鼻中隔粘膜瓣。IT:下鼻甲。2、 将鼻中隔粘膜瓣放置于后鼻孔备用。NS:骨性鼻中隔。NF:鼻中隔粘膜瓣。IT:下鼻甲。OS:蝶窦开口。3、 切除右侧中鼻甲,暴露钩突、筛泡。MT:中鼻甲。IT:下鼻甲。UP:钩突。EB:筛泡。NS:鼻中隔。4、 去除部分骨性鼻中隔,暴露蝶窦前壁及犁骨。OS:蝶窦开口。ST:上鼻甲。SR:蝶嘴。SPF:蝶腭孔。V:犁骨。NF:鼻中隔粘膜瓣。5、 打开后组筛窦,暴露视神经隆起,颈内动脉隆起,视神经-颈内动脉外侧隐窝,眶纸板。OCP:视神经隆起。ICAP:颈内动脉隆起。LOCR:视神经-颈内动脉外侧隐窝。LP:眶纸板。6、 磨除腭骨蝶突及翼突根部,充分暴露鞍旁区域及蝶窦外侧隐窝。SPPB:腭骨蝶突。OCP:视神经隆起。ICAP:颈内动脉隆起。LOCR:视神经-颈内动脉外侧隐窝。LP:眶纸板。SF:鞍底。7、 暴露鞍底及鞍旁海绵窦前方骨质。OCP:视神经隆起。ICAP:颈内动脉隆起。LOCR:视神经-颈内动脉外侧隐窝。SF:鞍底。LP:眶纸板。C:斜坡。8、 暴露鞍底、右侧鞍旁和斜坡旁海绵窦前壁硬膜。AWCS:海绵窦前壁。SF:鞍底硬膜。OCP:视神经隆起。LOCR:视神经-颈内动脉外侧隐窝。PR:近环。DR:远环。LP:眶纸板。C:斜坡。黄色虚线:颈内动脉海绵窦段及斜坡旁段投影。9、 分块切除鞍内部分肿瘤,正常垂体位于左侧。T:肿瘤组织。PG:正常垂体。10、 双吸引器技术切除鞍内各个角落肿瘤,确保无残留,肿瘤切除后可见右侧海绵窦内侧壁以及鞍背前方硬膜。AWCS:海绵窦前壁。MWCS:海绵窦内侧壁。DS:鞍背。11、 鞍内肿瘤切除满意后,打开海绵窦前壁,切除位于颈内动脉前下间隙窦内肿瘤。AWCS:海绵窦前壁。T:肿瘤组织。PG:正常垂体。12、 继续向外侧打开海绵窦前壁至外侧壁,切除颈内动脉外侧间隙窦内肿瘤。全切肿瘤后,可见颈内动脉海绵窦段(短垂直段,后曲,水平段,前曲)位于术野中央,窦内分支(垂体下动脉、下外侧干)以及窦外侧壁颅神经保护良好。ICA:颈内动脉。PG:正常垂体。LWCS:海绵窦外侧壁。ST:交感干。III:动眼神经。*肿瘤切除后的空蝶鞍。13、 人工硬膜-止血纱-带蒂鼻中隔粘膜瓣多层修补鞍底及鞍旁区域。NF:鼻中隔粘膜瓣。患者术后神清,精神可,鼻腔渗出不多,体温、尿量均在正常范围。术后第一天复查垂体激素,生长激素恢复正常水平。术后游离T3稍低,口服优甲乐对症。术后第三天复查垂体MR提示肿瘤全切,垂体柄及正常垂体保留完好。(a: 垂体柄; b: 正常垂体)术后病理:垂体腺瘤(生长激素型)。患者术后恢复良好,未出现发热、尿崩、脑脊液漏等并发症,术后第五天痊愈出院。
听神经瘤是指生长在蜗神经及前庭神经各分支上的神经鞘膜瘤,70%以上原发于前庭神经,其中以前庭上神经为多。是由胚原性Schwann细胞异常增生而成,可发生在神经干的任何部位。听神经瘤的临床表现与肿瘤原发部位和体积有直接关系。早期症状为单侧持续性耳鸣,进行性感音神经聋,短暂的眩晕或持续的不稳定感。部分病人有耳深部闷塞、胀痛或耳道麻木感。随着肿物体积增大,压迫面神经,其他脑神经及脑干和小脑,可相继出现患侧舌前2/3味觉丧失、眼干、面肌张力低下、面部感觉异常,晚期出现头痛、共济失调等症状,以至失去自理能力。 听神经瘤手术治疗历史 HarveyCushing教授于1905年通过枕下弓形切口暴露双侧小脑半球,并首次提出瘤内减压的手术操作方法。但受当时条件所限,切除只做到了次全切除。至1925年walter dandy首次提出更为积极的全切肿瘤理念,由单侧枕下入路,经肿瘤内减压后,沿着肿瘤包膜分离肿瘤。术后患者听力全部丧失,并有95%出现面瘫。 真正意义上把显微外科技术和听瘤手术结合到一起是William house教授。他于1960年后连续报道经迷路和经MFA切除听瘤,其贡献具有跨时代的意义。之后到70年代就涌现出一大批优秀的神经外科医生,进入了听神经瘤手术治疗历史中的面、听神经保留阶段。 治疗目标及入路方式 听神经瘤的治疗目标包括以下几点:力争保留全切肿瘤、力争保留完整的面神经功能、力争保留有效听力与在术后两月恢复正常生活。 听神经瘤切除主要有三种入路方式,分别为经乙状窦后入路、经中颅窝入路和经迷路入路。经中颅窝入路是从岩骨前方入路,而经迷路入路是选择岩骨后方入路。经迷路入路的优势在于可以全部暴露面神经。缺点在于可能会损伤病人听力。 中颅窝入路手术过程 经中颅窝入路的切口在耳屏前缘,暴露颞骨后根。骨瓣的2/3在切口前,1/3在切口后。骨瓣的下缘平中颅底。在分离中颅底硬膜时要注意PA的识别和保护,并且注意在靠近中颅底硬膜侧电凝后切除MMA。注意GSPN的识别和保护,最重要的一点是注意GG和FN迷路段的保护。 通过颞下硬膜外入路可以显示中颅底结构。中颅底的关键结构由Kawase三角(由GSPN、半月结V3的外侧缘、面神经裂孔至Meckels腔硬膜开口的连线构成)、Glasscock三角(由棘孔与弓状隆起连线为外侧边、岩大神经沟为内侧边、V3背侧缘为底边的三角)组成。由GSPN与AE连线夹角的平分线可以定位内听道。切开内听道硬膜后可以看到内听道的四根神经,分别为面神经、耳蜗神经、前庭上神经和前庭下神经。 适应症及优缺点 经中颅窝入路切除IAM听瘤的手术适应症为完全位于IAM内的小型听瘤,尤其累及IAM底。主体在IAM,突入CPA小于1cm的听瘤。年龄小于70岁,术前听力良好的患者。其优点在于可以保护面神经功能、保留听力、避免损伤脑干或小脑和术后并发症相对较少。缺点主要有需要牵拉颞叶,可能造成脑损伤、术后可能出现癫痫、失语。对CPA显露不佳且不适于老年患者。 术前、术中常规及手术要点 术前常规进行颞骨薄层3D-CT扫描,详细了解IAM相关骨性结构。术前一天常规脑大池置管,适量引流。术中常规进行面神经电生理监测和脑干听觉诱发电位监测。 分离中颅底硬膜时,注意保护PA、GSPN、GG。防止FN缺血性或机械性损伤。 应用GSPN和AE夹角平分线定位IAM,同时结合3D-CT导航定位IAM。 应用金刚石磨钻由内向外磨除IAM顶壁,持续用水冲洗,同时要避免Co和SSC的损伤。 应用电刺激识别FN,在岩上窦下方远离FN平行于IAM切开硬膜。切除肿瘤过程中,先打开鞘瘤包膜行囊内切除,减压满意后用神经剥离子轻柔的把肿瘤从FN、CN上分离。 尽量避免使用双极电凝,间断冲水保持视野清晰。术中应高度重视面神经电刺激、BAEP作用。关颅过程中,应用脂肪组织+颞肌筋膜填补硬膜缺损,防止耳、鼻漏。