李钧医生的科普号

http://tv.cntv.cn/video/C10606/ff0504bf98334608985eaa97ca54fd37 这是我在CCTV10《健康之路》做的一期相关肾结石发病和治疗的节目。

不同于传统硬性输尿管镜，纤维输尿管镜是一种先端可以随意弯曲的软性内镜，因此它可以到达传统硬性输尿管镜无法到达的肾脏内区域。在不造成任何体表损伤的情况下，纤维输尿管镜可以完成肾脏结石的碎石手术。由于纤维输尿管镜比正常输尿管略粗，因此需要在碎石手术前要做好输尿管扩张的预处理，以便术中内镜能很顺畅的到达肾脏内，避免损伤输尿管出现严重的并发症。最有效的预扩张输尿管方法是在输尿管内留置一条支架，即临床所说的“双猪尾管”或“双J管”。通过门诊膀胱镜即可完成输尿管支架的留置。输尿管支架在输尿管内停留超过2周才能充分起到被动扩张输尿管的作用。在北京友谊医院一次标准的纤维输尿管镜碎石手术流程如下：1. 门诊就诊预约门诊膀胱镜手术留置输尿管支架以及其后2周入院行纤维输尿管镜碎石手术。此次门诊需要检查乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒，注意保留结果备此后所有门诊以及住院手术使用，本次门诊会开具碎石手术住院单。2. 每周2上午9：00-12：00门诊膀胱镜手术留置输尿管支架，膀胱镜之前需要多饮水。留置支架后体表无任何引流管道，不影响日常活动。每日饮水量最好大于3升，喝纯净水，不要喝矿物质水。留置输尿管支架期间部分患者可能出现腰部胀痛、尿痛、尿急、尿频、血尿等并发症，无需特殊处理。（门诊手术室位于门诊5楼）3. 留置输尿管支架后2周入院行纤维输尿管镜碎石手术，此次入院时间约3-5天，具体住院时间视手术难度和并发症情况而定。纤维输尿管镜碎石手术术毕会再次留置输尿管支架，以利术后排出结石碎屑和保持输尿管通畅、避免泌尿系感染。4. 假如没有特殊情况一般手术后2周-1个月拔除患者体内的输尿管支架。术后2周-1个月内需要门诊复查，预约门诊膀胱镜手术拔除双猪尾管。5. 结石体积很大的患者可能需要分2次或更多次手术以将全部结石击碎，每次手术之间间隔2-4周。注意：纤维输尿管镜手术是碎石手术，不是清除结石的手术。患者体内大块结石经纤维输尿管镜钬激光击碎后会形成大量直径1-2mm的结石碎屑。大部分结石碎屑在手术中会被主动冲洗出患者体外，但仍有小部分结石碎屑停留在肾脏、输尿管内需要术后自行排出来。促进结石排出的方法有：①增加饮水量，对于纤维输尿管镜碎石手术术后患者，假如没有禁忌症每日饮水量最好大于3升，喝纯净水或蒸馏水，不要喝矿泉水、自来水等含离子量较多的水；②多运动促进输尿管内结石排出；③对于位于肾下盏的结石需要首先将结石上移到肾盂里然后再落入输尿管中排出，因此需要做体位排石。患者俯卧于床边，上身探出床外，并使头部尽量贴近地面，使上身呈头低腰高的体位，此时让别人排击患者后背中部（第12肋和脊柱夹角部位），持续10-20秒，直立走、跳10-20分钟，再次头低位俯卧于床边并拍击后背。如此循环反复4-5次/日。 全部手术完成后需保持多饮水的习惯、低蛋白饮食、尽量不吃豆腐或豆制品、多运动，对于尿酸结石需要去风湿免疫内科就诊通过服药降低血尿酸水平，避免吃动物内脏、不喝啤酒。

不同于传统硬性输尿管镜，纤维输尿管镜是一种先端可以随意弯曲的软性内镜，因此它可以到达传统硬性输尿管镜无法到达的肾脏内区域。 这种主动弯曲的特性是传统硬性内镜不具备的。纤维输尿管镜可以完成肾脏结石的碎石手术。 由于纤维输尿管镜比正常输尿管略粗，因此需要在碎石手术前要做好输尿管扩张的预处理，以便术中各种内镜能很顺畅的到达肾脏内，避免损伤输尿管出现严重的并发症。 最有效的预扩张输尿管方法是在输尿管内留置一条支架，即临床所说的“双猪尾管”或“双J管”。通过门诊膀胱镜即可完成输尿管支架的留置。输尿管支架在输尿管内停留超过2周才能充分起到被动扩张输尿管的作用，留置支架后立即手术输尿管支架的扩张作用是无法发挥出来的。虽然一些医院为了方便患者而不做输尿管预扩张直接进行纤维输尿管镜碎石手术，但为了患者安全，在北京友谊医院我们坚持每一位行纤维输尿管镜碎石手术的术前患者都预留输尿管支架。虽然输尿管狭窄不会发生在每一位患者，而一旦发生其后果十分严重，每年都有因为输尿管镜手术导致输尿管撕脱后切除肾脏的病例。 在北京友谊医院一次标准的纤维输尿管镜碎石手术流程如下： 1. 门诊留置输尿管支架，留置支架后可随意活动，多饮水，每日饮水量最好大于3升，喝纯净水，不要喝矿物质水。 2. 留置输尿管支架后2周入院行纤维输尿管镜碎石手术，此次入院时间约3-5天，具体住院时间视手术难度和并发症情况而定。纤维输尿管镜碎石手术术毕会再次留置输尿管支架，以利术后排出结石碎屑和保持输尿管通畅。 3. 假如没有特殊情况一般手术后1-2个月拔除患者体内的输尿管支架。术后1个月内需要门诊复查。 4. 对于纤维输尿管镜碎石手术术后患者，假如没有禁忌症每日饮水量最好大于3升，喝纯净水或蒸馏水，不要喝矿泉水、自来水等含离子量较多的水。

肾积水不是一个独立的疾病，而是由于各种不同原因引起尿路梗阻，导致尿液排出速度低于尿液产生速度，过多尿液积存于肾盂内，形成了临床上所称的“肾积水”。泌尿系统自肾脏开始直到尿道外口，为一连续的管道系统，这个系统自上而下是由肾盏、肾盂、输尿管、膀胱和尿道构成。管道系统所有组成部分的通畅是尿液正常排出的前提。任何部位的管道狭窄或阻塞以及异常蠕动均会导致尿液排出障碍，进而出现肾脏积水。什么原因可以导致肾积水的发生呢？从大的方面说肾积水可分为原发性和继发性两种类型。原发性肾积水最主要的原因是肾盂和输尿管连接部位梗阻，它往往是由于这个部位的输尿管不能正常蠕动从而出现尿液排出不畅。其他原因还包括输尿管瓣膜、异位血管压迫输尿管、马蹄形肾脏、胚胎发育时肾脏旋转异常、输尿管高位开口以及先天性输尿管异位、囊肿、双输尿管等。继发性肾积水多由于其他系统的疾病压迫输尿管导致输尿管狭窄或梗阻。其原因可能是来自输尿管内部的病变或者输尿管外的病变。输尿管内部的病变可以是：输尿管肿瘤、输尿管结石、输尿管结核、输尿管损伤等；来自于输尿管外部的原因包括：腹腔或盆腔内的各种肿瘤压迫、腹膜后纤维化、妊娠期增大的子宫压迫输尿管等等；此外一些下尿路的疾病也可以引起双侧肾脏积水，比如前列腺增生症、前列腺癌、尿道狭窄、膀胱输尿管反流等。肾积水的症状会有哪些呢？不同患者肾积水的症状差异会很大，这是因为其临床表现与梗阻部位、时间、梗阻发生的速度、有无继发感染以及导致肾积水的原发疾病性质相关。腰痛是肾积水的常见症状，疼痛程度和积水发生的速度、程度相关，一般短期内出现的中、重度积水常伴有剧烈的腰痛，比如输尿管结石常出现肾绞痛；而缓慢进展的肾脏积水往往起病隐匿，即便发展到重度积水也很少伴有疼痛症状，如输尿管外恶性肿瘤压迫而产生的肾积水，但是这类积水对于肾脏的破坏远大于前者。尿量减少是双侧肾脏积水的严重并发症，一般健康成人24小时尿量约 1500~2000ml；在正常饮食情况之下，24小时尿量少于400ml称少尿，尿量少于50ml称无尿，一旦出现少尿或无尿，水和代谢废物、毒素等将在体内蓄积，进而产生严重的后果。不同原因引起的肾积水还经常伴有恶心、食欲下降、呕吐等等消化道症状，急性肾积水的病人因为肾绞痛引起内脏神经反射，引发消化道症状；慢性肾积水患者因为肾功能损害导致代谢产物和毒素在体内蓄积，进而影响消化道功能。此外血尿、腰腹部肿块、高血压和发热等也是肾积水的常见伴随症状。肾积水会出现哪些后果呢？最常见也是最严重的后果是不同程度的肾脏萎缩，由于排尿受阻，肾盂扩大，肾盂内压力增加，肾脏内血管受压，导致肾缺血，进而出现肾脏萎缩、肾功能受损。严重时肾脏会变成无功能的巨大囊袋。轻度肾积水可以复原，而重度肾积水时萎缩的肾组织则难以复原。积水的肾盂常继发感染，因尿液滞留于肾盂、输尿管内，致使细菌生长繁殖，从而继发肾盂肾炎、尿外渗和肾周围炎症等，严重时会继发肾积脓。积水还能继发肾结石，结石阻塞输尿管导致尿流受阻、肾积水，受阻的尿液中电解质容易析出，形成尿盐结晶并发展为结石，因此积水和结石两者互为因果、相互促进。积水肾盂内的细菌、坏死脱落的组织成为肾结石形成的核心，特别是感染的尿液内尿盐晶体更容易析出并形成结石。双侧输尿管完全梗阻在短时间内出现无尿，无尿后大量水分在体内蓄积，加重心脏的负荷，严重时会出现急性心功能衰竭这一致命的并发症。双侧肾积水引起慢性肾功能损害，随着代谢废物和毒素的蓄积出现慢性肾功能不全直至尿毒症，而此时患者将面临终生透析的风险。由此可见患者应提高对肾积水的警惕，切勿掉以轻心。引起肾积水的原因是多样的，应针对不同病因进行治疗，争取尽早解除梗阻，恢复肾功能是治疗肾积水的关键。及时得到治疗疗效均较满意。急性完全输尿管梗阻应及时手术解除梗阻，梗阻24h后解除将出现肾脏损害；梗阻10天肾功能将下降30%；输尿管完全梗阻30～40天后肾脏功能难以恢复。慢性输尿管梗阻的解除越早越好，经过一段时间肾功能可能会获得部分恢复。

患者：安置输尿管支架。当天疼痛难忍，呕吐，当天下午复查b超，医生看后说支架位置正常。但这几天腹胀腹痛，左腰疼，头两天血尿。用止血药后尿不红了，有杂质，不知需不需要去医院，问题大不大。 北京大学人民医院泌尿外科李钧：很多宫颈癌术后患者尤其是合并放疗的患者都会出现肾积水，其原因是下段输尿管梗阻。你宫颈癌术后并发肾积水安置输尿管支架是很有必要的。一般留置支架后随着肾积水的排出，腰痛症状都会有所缓解。假如安置支架后腰痛症状未见缓解甚至加重，说明支架的引流功能未发挥出来，甚至此时支架已经成为一个梗阻物，而加重了输尿管梗阻和肾积水程度。不知道你现在b超和安置支架前b超相比积水是加重还是减轻了。虽然通过X线检查或B超看到支架位置正常，但依然有部分支架没有良好的进行尿液引流，有时可能是输尿管支架上端并未完全进入肾盂，此时引流会出现问题。因此我的患者留置支架后如果引流效果不满意，即便X线平片显示支架位置良好，我也会让患者再做一次CT以明确支架位置是否理想，有些情况下CT的确能够反映支架位置问题，此时重新调整一下支架位置就可以缓解症状。还有一些原因可以导致安置支架后腰痛，比如膀胱尿液经过支架反流到肾脏，出现短时肾积水并腰痛；支架过长，导致两端刺激肾盂和膀胱，出现尿频尿急尿痛；过敏体制，对植入物不耐受出现输尿管痉挛，因此感到腰痛。每种原因引发的症状不同，需要获得你更多的信息才能进行判断。

肾结石进入输尿管假如可以自行从输尿管排出对患者来说是最好的结果，但往往因为结石无法继续下行而梗阻输尿管出现肾积水，进而出现肾功能损害。治疗输尿管结石有三种方法，第一，自发排石，对于较小的结石（直径小于5mm），可以通过多饮水，多运动促进结石排出，一般经过一段时间，大部分小结石可以自发排出，假如结石过大，结石宽度大于输尿管内径，采用药物排石就不合适了，此时结石是无法通过输尿管的；第二，体外震波碎石，对于1cm左右的结石，由于其直径远大于输尿管内径，一般无法自行排出体外，往往需要进行体外震波碎石，将大结石击成体积较小的结石，利用尿流冲刷作用逐一排出体外。但体外震波碎石也有其禁忌症，比如凝血机制异常患者可能导致出血，心率失常患者体外碎石可能导致心率失常加重。此外反复体外碎石可以导致输尿管狭窄或肾萎缩，一定要慎重，因此你体外碎石次数多于2次结石仍然无法破碎，就不适合再进行体外碎石了；第三，输尿管镜，大部分输尿管结石可以通过输尿管镜手术取出体外，尤其对于体外震波碎石无效的患者，大部分可以采用输尿管镜手术继续治疗。但输尿管镜手术因为是在输尿管内开展，可能造成输尿管损伤，施行时要慎重。第四，经皮肾镜手术，只适用于肾盂输尿管连接部位或上段输尿管内大结石（直径大于2cm），此类结石用其他方法或者无效或者效率太低。经皮肾镜需要在肾脏打眼进行，有一定肾损害。因此适应症不如输尿管镜广泛。你的情况要看输尿管结石体积，应该采用输尿管镜手术治疗。

患者： 输尿管结石体外超声波碎石5次，仍排不出来。北京大学人民医院泌尿外科李钧：输尿管结石反复体外震波碎石无效就不能再施行体外碎石治疗了。碎石无效原因可能是：1、结石过于致密，或结石内蛋白成分过多，导致结石不易破碎；2、结石由蛋白或输尿管粘膜包裹，即便粉碎也无法分散，所以无法移动并排出；3、结石下方输尿管狭窄梗阻，即使结石粉碎也无法通过狭窄段而排出。多次反复碎石可以导致肾脏萎缩或输尿管狭窄、尿外渗、甚至肾周血肿、腹膜后纤维化等并发症。你已经进行了5次体外碎石，次数过多，已经不适合再做了！目前最适合你的治疗方法是输尿管镜腔内碎石，术后一定要保留输尿管支架，按照我的经验，支架保留时间应该大于3个月，因为反复碎石可能已经导致输尿管狭窄发生了。

患者： 半年前由于车祸导致输尿管损伤，做手术后仍需输尿管支架维持，曾经将输尿管支架取掉但不行，仍得插上 希望经医治后可以不用插输尿管支架。北京大学人民医院泌尿外科李钧：我处理过很多医源性输尿管损伤，你的情况属于输尿管外伤、手术双重损伤后狭窄，不知道你上次手术情况，假如是做了输尿管吻合手术，应该是吻合口瘢痕狭窄，这是输尿管狭窄的常见原因，并且容易导致顽固性输尿管狭窄。不知道你上次外伤手术后是否有尿瘘发生，假如狭窄合并尿瘘由于输尿管周围组织尿液刺激炎性增生加重了输尿管狭窄，有些人甚至表现为输尿管周围纤维化。以上都是导致你无法摆脱输尿管支架的原因。根据我的经验，你的情况应该采用输尿管狭窄球囊扩张加输尿管支架长期支撑，通过球囊撑开狭窄段输尿管，长时间留置支架（1－2年时间）使输尿管瘢痕以及输尿管周围组织瘢痕结构维持在支架的形态并且不再回缩，此时拔出输尿管支架才有可能让你彻底摆脱输尿管支架。其他方法，比如1、再次开放手术：因为你属于开放手术以后再次开放手术难度十分大，成功几率不高而且损伤大；2、腹腔镜手术：你腹膜后经过外伤和手术2次打击已经完全没有空间，无法施行；3、输尿管镜腔内钬激光内切开：钬激光切开容易导致输尿管穿孔、热损伤后再狭窄比例高。以上方法我认为都不适合你的情况。

患者： 1周前，两边的腰疼，做B超，结果如下：双肾切面形态大小正常，实质回声分布均匀，左肾集合系统分离17mm，右肾集合系统未见分离，左肾内可见多个强回声光团，后伴声影，其中一个直径7mm，右肾内亦可见数个强回声光斑，其中一个直径5mm。08年做过一个微创手术，就是将输尿管中的石头打碎，排石。今年5月2号，两边的腰疼，去医院做B超，检查结果，左肾积水，双肾结石！ 想咨询一下，能不能不做体内碎石，将石头打碎，将损伤降到最低，把石头排干净！李钧：你目前结石不多但都局限在肾内!可行软输尿管镜碎石!手术创伤最小且可以顾及肾内各盏!硬输尿管镜只适合输尿管结石!不适合肾内结石!经皮肾镜适合肾内2cm以上结石创伤大也不适合你的情况。患者：再请问一下“软输尿管镜碎石”，是怎么样的一个手术？它需要多长时间？它能将肾内的石头全部打碎，排出吗？李钧：对于输尿管结石可以采用硬质输尿管镜腔内碎石手术进行治疗，硬质输尿管镜的结构是一个细长的金属管道，粗细大概和粗圆珠笔芯差不多。硬镜配合钬激光或气压弹道碎石，结石击碎后自行排出。你08年所做的手术应该就是硬输尿管镜手术。硬镜可以提供良好的手术中支撑。但其先端不能弯曲，而肾脏内为复杂的立体结构，因此对于肾内结石，硬输尿管镜就弯曲无法发挥作用了。你现在的情况是双深多发小结石，合并肾积水。对于肾内结石，可以采用体外震波碎石治疗，但对于结石下方输尿管梗阻的患者（即结石合并肾积水），体外碎石后由于输尿管梗阻，结石碎屑无法排除并且会加重梗阻，因此不适合你的情况。而经皮肾镜手术创伤较大适用于肾脏内大结石，也不适合你的情况。输尿管软镜也是输尿管镜的一种，其镜身全部为纤维结构，可以任意弯曲。理论上可以达到肾脏内所有腔隙。软性输尿管镜配合钬激光治疗输尿管和肾内结石目前正越来越广法的应用于泌尿外科临床当中。理论上说软性输尿管镜配合钬激光可以击碎肾内各个肾盏结石，部分结石被气化、部分被击打为可以排出的碎屑（1－2毫米），手术后随尿流排出。软性输尿管镜由于其操作复杂，因此手术时间比硬性输尿管镜手术时间长。大概2小时以上，具体要看结石情况，肾脏内结构而定。

膀胱全切尿流改道是治疗膀胱癌的方法之一，其方法是切除膀胱后采用一段小肠替代膀胱储尿和排尿，因此双侧输尿管需要吻合在这段小肠末端。这种吻合方式经常会导致输尿管狭窄，很多患者因此出现严重的肾脏功能损害，甚至肾功能不全。一旦膀胱全切患者出现肾脏积水就应该积极治疗，否则丢失肾脏是迟早的事情。此例患者双侧输尿管狭窄，虽然留置了输尿管支架，但肾损害还是持续进行，但解决输尿管狭窄可以延缓肾功能损害的进程。