一轻度颅内损伤风险临床评价(一)临床表现1.无症状2.头痛、头昏、头晕3.头皮血肿、头皮裂伤、头皮挫伤、头皮擦伤4.未出现中度和重度颅脑损伤的临床表现标准(无意识丧失等)(二)处置意见1.对症处理2.必要时可行CT检查3.非移位的线性骨折无需要治疗4.可以回家观察(三)出现以下症状应立即随诊1.意识水平改变(包括不易唤醒)2.行为异常3.头痛加重4.言语含糊5.一侧上肢或下肢力弱或感觉丧失6.持续呕吐7.一侧或双侧瞳孔散大,用亮光照射时不缩小8.癫痫(痉挛或抽搐发作)9.受伤部位肿胀明显加重二中度颅内损伤风险临床评价(一)临床表现1.受伤当时或伤后有意识改变或丧失2.头痛进行性加重3.外伤后癫痫4.年龄小于2岁5.呕吐6.外伤后遗忘7.颅底骨折8.多发损伤9.严重的面部损伤10. 可能存在的颅骨穿通或凹陷性骨折11. 明显的帽状腱膜下血肿(二)处置意见1.头颅CT检查:是诊断颅内损伤的首选方法2.住院治疗3.回家观察指证:院外观察指标l头颅CT正常l初次检查GCS大于等于14分l神经系统功能正常l有清醒可负责的成年人监护病人病人l在必要时能方便的回到医院急症室三重度颅内损伤风险临床评价(一)临床表现1.意识障碍进行性障碍2.局部神经系统体征3.合并呼吸和循环紊乱4.儿童和老年5.严重合并伤(二)处置意见1.做CT检查2.住院NICU3.病危通知4.必要时急症手术5.其他科室会诊抢救
目录一. 什么是原发性脑损伤和继发性脑损伤?.. 1二. 何谓脑震荡,主要临床表现有哪些?.. 2三. 何谓脑挫裂伤,有哪些主要临床表现?.. 2四. 在脑震荡的基础上,出现一侧额颞部硬膜外血肿的主要临床表现有哪些? 2五. 简述颅底骨折的临床表现与处理要点。.. 3六. 简述格拉斯哥昏迷分级(GCS)和计分法,它怎样将急性颅脑损伤分为轻、中、重型?.. 3七. 头皮血肿的分类、临床特点和治疗方法。.. 4八. 何谓开放性颅脑损伤?试述其处理原则。.. 4九. 简述后枕部着地减速性损伤发生脑损伤的机制.. 5十. 简述重型颅脑损伤瞳孔改变的临床意义.. 5十一. 试述颅内压及其常见原因.. 5十二. 简述颅高压的三主征.. 6十三. 简述颅内容积代偿调节作用.. 6十四. 简述颅内体积/压力关系.. 6十五. 治疗颅高压的要点有哪些?.. 7十六. 何谓小脑幕切迹疝,其临床表现有哪些?.. 8十七. 何谓枕骨大孔疝,最常见症状有哪些?.. 8十八. 治疗颅高压常用的脱水机有哪两种,应用中有哪些注意点.. 9十九. 脑室持续引流的适应症,应用中有哪些注意事项.. 9二十. 脑疝除按颅内压增高快速处理还有哪些姑息性处理方法?.. 10二十一. 何为迟发性外伤性颅内血肿,其机制可能是什么?.. 10一. 什么是原发性脑损伤和继发性脑损伤?(1) 原发性脑损伤:1) 指头颅受暴力打击直接造成的脑损伤;2) 一般见于着力部位和/或对冲部位;3)伤后立即出现脑损害症状体征,如昏迷、偏瘫、失语等,其表现依损伤部位、程度不同而异,4)包括脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴突损伤及原发性脑干损伤等。(2) 继发性脑损伤:1) 指头颅受暴力伤一定时间以后,损伤的脑组织、血管因继发性病变如出血、血肿、脑水肿等,使颅内压增高,引起脑疝再压迫损伤脑组织,而后出现脑损伤症状体征;2) 继发性脑损伤主要指颅内血肿和继发性脑干损伤,后者常表现为去大脑强直,双瞳孔相继散大,或缩小、时大时小,光反应消失,眼球固定,病理性呼吸等濒危状态。二. 何谓脑震荡,主要临床表现有哪些?(1) 脑震荡是指头部外伤后立即出现短暂的脑功能障碍,病理解剖无确定脑损害表现的轻型脑损伤。(2) 主要临床表现有:1)轻度意识障碍:伤后立即出现,大多数在半小时内,能迅速自行恢复,清醒后常嗜睡;2)逆行性遗忘(健忘):醒后不能回忆受伤过程或伤前情况;3)常有头痛头昏、恶心呕吐、面色苍白、心悸等植物神经功能紊乱表现,一般3-5天恢复;4)神经系统检查无异常;5)腰穿脑脊液压力及化验正常。三. 何谓脑挫裂伤,有哪些主要临床表现?(1) 脑挫裂伤是指头颅受暴力后,脑组织有肉眼可见的脑器质性损害,脑表面呈现散在的点片状出血、脑水肿、软脑膜及脑实质破裂。(2) 主要临床表现如下:1)意识障碍明显,伤后立即出现,症状超过半小时以上或持续数日、数周甚至更长时间,昏迷程度与脑外伤程度呈正相关;2)生命体征变化波动明显;3)常有蛛网膜下腔出血和脑膜刺激征;4)可有锥体束征、偏瘫、失语等神经系统阳性体征;5)头痛、呕吐等颅高压症状明显,持续时间长;6)头颅CT检查显示脑挫裂伤灶区呈低密度水肿区,点片状高密度出血灶,或伴小的硬膜下血肿、脑内高密度血肿等。四. 在脑震荡的基础上,出现一侧额颞部硬膜外血肿的主要临床表现有哪些?1)意识障碍有中间清醒期:即伤后有短暂的原发性昏迷,清醒一段时间后,随着血肿的增大,出现继发性昏迷且逐渐加重;它是急性硬膜外血肿的典型表现。2)瞳孔改变:早期患侧瞳孔先缩小,续之逐渐散大,对光反应迟钝至消失,而后发展为双瞳散大,光反应消失固定;3)血肿对侧出现锥体束征、偏瘫或失语等;4)颅内压增高与生命体征变化明显;5)着力部位头皮肿胀,多有颅骨线性骨折;6)脑血管造影与头颅CT检查显示而颞部颅骨内板与脑表面之间有一梭形武学管区或高密度影等。五. 简述颅底骨折的临床表现与处理要点。(1) 临床表现:1)伤后逐渐出现眼眶周围、耳后乳突、枕后皮下、咽后粘膜或眼球结膜出血瘀斑;2)耳鼻、口咽部出血和/或脑脊液耳漏、鼻漏;3)颅神经损伤症状。颅底骨折常为线性骨折,影像学检查颅底片仅30%(阳性率)显示骨折线,诊断主要靠临床表现,若出现上述三项之一即可诊断为颅底骨折。(2) 处理要点:1)应用抗生素预防颅内感染;2)保持外耳道鼻腔清洁,严禁填塞、冲洗;3)避免腰穿,以免引起逆行颅内感染;4)静卧、取头高位,避免各种引起鼻腔内压力增高的因素如用力咳嗽、打喷嚏等,5)脑脊液漏一般于伤后3-7天自行停止,若脑脊液漏1个月不愈者,可考虑脑脊液漏修补术;6)此外,还应处理合并发生的脑与血管损伤等。六. 简述格拉斯哥昏迷分级(GCS)和计分法,它怎样将急性颅脑损伤分为轻、中、重型?(1) 格拉斯哥昏迷评分被世界同行公认,它将睁眼反应1-4分;言语反应1-5分;运动反应1-6分,三项累计积分。最低3分,最高15分,8分以下为昏迷,分数越低伤情越重,反之伤情好转。(2)急性颅脑损伤的分型:根据分值和昏迷时间,它将急性颅脑损伤分为轻型13-15分,昏迷时间少于20分钟;中型9-12分,昏迷时间20分钟至6小时;重型3-8分,昏迷时间大于6小时。七. 头皮血肿的分类、临床特点和治疗方法。分类:1)皮下血肿;2)帽状腱膜下血肿;3)骨膜下血肿。特点:1)血肿位置;2)血肿硬度及波动性;3)血肿范围三方面区别。治疗方法:1)皮下血肿较局限,一般数日后可自行吸收(有自愈性无需特殊处理);2)较小的帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿早期先试行加压包扎,待其吸收自愈;3)若数日后不见缩小或血肿较大者,可穿刺抽血后加压包扎,一般数次便可痊愈(往往需多次穿刺才能治愈);4) 如反复穿刺不好转,则需注意有无出血性疾病并针对病因加以处理;5)已有感染的血肿则需切开引流,并给予大剂量抗生素治疗。八. 何谓开放性颅脑损伤?试述其处理原则。(1)开放性颅脑损伤是指外力作用使头皮、颅骨及硬脑膜均有破裂,并伤及脑组织,使之与外界相通的损伤,开放性颅脑损伤可分为火器伤和非火器伤两类。(2)其处理原则是:1)现场救护:主要是控制伤口出血和防止创面污染,可行简单清创、缝合头皮出血予加压包扎,;2)保持呼吸道通畅;昏迷者行气管切开术3)纠正休克;4)彻底清创:时间越早越好。一般伤后48小时,应彻底清创,(仔细止血),修补硬脑膜,将开放性创口变成闭合性伤口。3~6天轻度感染亦应清创,并酌情全部或部分开放伤口;5)应用抗生素防治感染,肌注TAT;6)应用抗癫痫药物预防外伤性癫痫;7)对大静脉窦损伤,在处理骨折片和清创术中必须特别慎重,要备足血源,术前摄片或CT扫描,以了解骨折片、金属异物的数目及其大小和位置,以及静脉窦伤道位置和脑水肿、颅内血肿的情况。(位于静脉窦部位的损伤手术清除骨片要慎重,勿冒然行事,要权衡手术设备和技术条件,充分准备、备血、术前行影像学检查了解骨片、金属、异物等的位置、大小、与静脉窦的关系,以及脑水肿、颅内血肿等情况)九. 简述后枕部着地减速性损伤发生脑损伤的机制1)枕部着地减速伤系运动的头部后仰着地撞击于地面上而致伤,瞬间颅骨虽停止运动,但因惯性作用,整个脑组织尤其额颞叶前面底部脑组织,仍向着力点方向大幅度移动,因形成负压作用,至使额颞叶底面又回复原位并撞击在粗造不平的颅底骨嵴上或来回摩擦滑动导致损伤。2)这种发生在着力点对侧或对角线部位的脑损伤又称对冲性脑损伤。对冲伤常见于枕颞部受伤时,极少见于额部受伤时。因枕叶紧贴光滑的天幕,虽系额叶着力,却不易产生枕叶损伤。如忽略这种机理,往往钻孔部位过高或不准确,因此应根据受伤机制与临床表现来选择钻孔部位和先后顺序(对冲或着力部位),骨瓣尽量靠近前、中颅窝底部,避免颅底部血肿遗漏。十. 简述重型颅脑损伤瞳孔改变的临床意义1)伤后一侧瞳孔进行性散大,对光反射迟钝或消失,伴对侧偏瘫或昏迷,是小脑幕切迹疝的表现;2)伤后一侧瞳孔立即散大,直接、间接光反射消失,是原发性动眼神经损伤和中脑损伤的表现,前者伴有颅底骨折,后者伴有深昏迷与对侧偏瘫;3)伤后双侧瞳孔不等大,时大时小,伴有去大脑强直,见于脑干伤;晚期双瞳散大固定,伴深昏迷,表示脑疝所致继发性脑干损伤;4)双瞳孔缩小,多为蛛网膜下腔出血刺激动眼神经,双瞳孔极度缩小伴昏迷,见于桥脑损伤;5)伤后一侧瞳孔立即散大,直接光反应消失,间接光反射存在伴有视力障碍,多为原发性视神经损伤。十一. 试述颅内压及其常见原因(1) 颅内压是指颅腔内容物对颅壁硬脑膜产生的压力,它是由颅内容物脑组织、脑脊液、动脉和静脉血四种压力和颅腔容积所决定。其波动靠脑脊液和血液的调节达到平衡,常由侧脑室和脊髓蛛网膜下腔脑脊液压力为代表,正常(值)成人为0.7-2.0kp;连续监测颅内压的变动,对病情观察、预后判断及治疗、药物选择有指导意义;当颅内压生理调节机能耗竭(如果颅内压调节功能逐渐耗竭),压力持续增高超过2.0kpa称为颅高压。(2) 常见病因:1) 各种原因引起的脑水肿(引起脑水肿的各种疾病);2)脑脊液增多,如各种原因引起的脑积水;3)血液增多,如各种原因引起的脑血管扩张与血流量增加;4)各种颅内占位性病变,如血肿、肿瘤、脓肿、肉芽肿;5)颅腔狭小如狭颅畸形。十二. 简述颅高压的三主征1 头痛:是颅高压的最常见症状,常呈持续性发作阵发性加剧,一般以清晨和夜(晚)间明显,随颅内压增高而进行性加重,常因用力、咳嗽、大便及低头活动位时头痛加重,头痛部位往往与病变部位一致。2 呕吐:常出现于头痛剧烈时,(呕吐后缓解),典型的喷射性呕吐并不多见,较易发生于食后,小儿常以呕吐为首发症状,可伴强迫头位(Bruns征)。3 视神经乳头水肿:这是颅高压的重要客观体征,早期常不影响视力,晚期可因视神经继发萎缩出现视力下降甚至失明,视野呈向心性缩小和盲点扩大,严重时眼底静脉怒张、出血、大量渗血。十三. 简述颅内容积代偿调节作用1)颅腔是不能伸缩的容器,其总体积固定不变,正常情况下颅腔三种内容物,脑组织、脑脊液和血液的总体积与颅腔容积是相适应的,;三种内容物中,脑组织不能被压缩,故其代偿作用最小;脑脊液和血液是流动的液体,对颅腔容积代偿起重要作用,正常的颅腔容积代偿约为8%-10%,颅腔三种内容物中任何一种体积的增大,其他两种或至少其中一种必相应的代偿性缩减,以取得平衡,使颅内压力维持在正常范围内,这就是颅内压的生理调节;2)当颅内压增高时,主要靠脑脊液的吸收增加、分泌减少和颅内脑脊液排入脊髓蛛网膜下腔,其次靠颅内静脉系统血液被挤出颅外和阻力血管收缩,使脑血流量减少来调节。十四. 简述颅内体积/压力关系1)在颅腔内容物增加的早期,由于颅内容积代偿调节作用,颅内压变动很小或不明显,随着容积的继续增大,代偿功能逐渐耗竭,颅内压逐渐增高,当代偿功能消耗终于达到一个临界点时这时即使容积少量增加也会使颅内压大幅度升高,这就是颅腔体积/压力关系,它是指数关系.。2)其临床意义有助于理解临床上所出现的病情演变,当病人颅内压增高严重时,剧烈的咳嗽或用力大便等都可以导致短期内出现颅高压危象或脑疝;反之,当颅内压尚处于可代偿期时,则少量的颅内容积减少,如脱水利尿治疗或脑室脑脊液外引流等,即可迅速缓解颅高压危象。十五. 治疗颅高压的要点有哪些?1 减轻脑水肿:采用高渗性脱水剂(甘露醇或甘油)和利尿性脱水剂(速尿)肾上腺皮质激素(地塞米松)及浓缩血清白蛋白;2 减少脑脊液:行闭式或持续性控制性脑室、脑脊液外引流或分流术;3 维持脑灌注压70mmHG:脑灌注压等于平均动脉压减去颅内压,因此需要降低颅内压,维持有效血压,提高血氧分压,降低二氧化碳分压具体措施,过度通气,及时气管切开,保证通气和换气,调控血压;4 对因治疗;对颅内占位性病变应尽早手术切除或采取去骨瓣减压,炎症性病变应给予大剂量抗生素控制颅内感染灶。5 激素治疗:对脑肿瘤、脑脓肿或中毒、感染,用激素治疗有效,如地塞米松10mg静脉注射或静脉滴注,每8小时一次(成人剂量),但对颅脑损伤有不少人认为无效;6 巴比妥药物治疗;7 水电解质平衡:及时纠正Na、K、Cl、Ca、Mg紊乱情况,不能因应用脱水剂和或利尿剂造成明显脱水,要及时补充等渗液体;8 冬眠低温疗法或亚低温疗法,防止发热;9 防治感染;10 营养支持:足够的营养热量供应,使血中的胶体渗透压维持正常。十六. 何谓小脑幕切迹疝,其临床表现有哪些?(1)小脑幕切迹疝:小脑幕小脑幕上占位性病变或严重脑水肿常可引起颅内压增高,当颅内容积代偿调节作用逐渐耗尽,颅内各分腔之间形成压力差,导致颞叶沟回通过小脑幕切迹,从高压区向低压区移位,疝出到幕下,压迫损害患侧中脑、动眼神经、阻塞环池及中脑导水管等,从而出现一系列临床表现,称之为小脑幕切迹疝(颞叶沟回疝)。是颅内压增高最严重的后果,又称脑危象。(2)主要临床表现:1) 早期出现颅内压增高症状;2) 生命体征改变明显,血压升高脉搏慢而有力,呼吸变慢;3) 意识模糊或昏迷,且逐渐加重;4)早期患侧瞳孔短时间先缩小,续之逐渐散大,对光反射消失,对侧瞳孔亦逐渐散大;5) 对侧肢体出现锥体束征或偏瘫。十七. 何谓枕骨大孔疝,最常见症状有哪些?(1)枕骨大孔疝:小脑幕下后颅凹占位性病变时,由于颅内压急剧增高,导致小脑扁桃体和邻近小脑组织向下移位,通过枕骨大孔疝入椎管内,压迫损害延髓并阻塞第四脑室出口和枕大池,引起一系列临床表现称枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝。(2)最常见症状有:1) 突发剧烈头痛,频繁呕吐,颈项强直,强迫头位;2) 意识障碍出现较晚,可突发昏迷;3) 可出现血压升高,脉搏缓慢,呼吸深慢且不规则,短时间内可突发呼吸暂停或停止,接着脉搏微弱,血压下降,心跳多在呼吸停止数分钟内亦停止;若立即吸氧,施以人工呼吸及按压心脏,恢复心跳及其他支持疗法,心跳活动可维持较长的时间;4 )很少有瞳孔变化,晚期才出现双瞳散大。十八. 治疗颅高压常用的脱水机有哪两种,应用中有哪些注意点(1)有如下两种:1) 高渗性脱水 如甘露醇 它的作用机理是提高血浆胶体渗透压,在血-脑,血-脑脊液屏障完整的情况下,使细胞内及组织间隙的水分吸收入血,从而减少脑容积,减低颅内压,另外能收缩血管,降低血粘度改善脑灌注,清除自由基作用2)利尿性脱水 如呋塞米(速尿),它通过利尿作用,使血液浓缩,提高渗透压降低颅内压,其利尿作用强于甘露醇,合用可提高疗效,速尿也有抑制脑脊液分泌的作用。(2)应用中应注意如下事项:1) 注意保持水电解质平衡,调整、限制入水量及钠盐;2 )注意有心肾功能障碍者不用或慎用甘露醇而用速尿;3 )给药时,应将一次剂量在15分钟内快速静脉快速注入;4 )注意颅内压反跳现象,因为用药后数小时出现相反的压力差,故常需重复使用,以维持其降颅压疗效。十九. 脑室持续引流的适应症,应用中有哪些注意事项(1)适应症:1) 经脑室或脑室内肿瘤术后应引流3-5天;2) 脑室出血或颅内出血破入脑室不能手术者;3) 开颅或脊髓手术脑脊液漏者;4) 后颅窩占位病情严重引起脑疝者,需改善病情,为手术创造条件者;5) 脑室系统脑脊液循环通路梗阻者。6)脑室造影后不能立即手术者;7)颅内有感染不能手术或脓肿破入脑室者。(2)应用中的注意事项:1) 严格遵守无菌操作,放置脑室引流管应深度适中,予以固定防止脱出,保持通畅;2) 预防感染,常规应用抗生素,每天更换引流袋;3) 引流瓶液面一般高于脑室平面上10-15cm,并注意引流液色泽变化,记录每天的引流量;4) 引流时间一般不宜超过1-2周 ;5) 停止引流前可进行闭管试验24-48小时,如颅内压仍高,可改行分流术(采取内引流);6) 要始终观察病情变化,主张采用持续性闭式控制性脑室外引流装置。二十. 脑疝除按颅内压增高快速处理还有哪些姑息性处理方法?(1)侧脑室外引流术;(2)脑脊液内引流术;(3)减压术颞肌下减压术,枕骨大孔疝减压术(枕肌下减压术)。二十一. 何为迟发性外伤性颅内血肿,其机制可能是什么?(1)迟发性外伤性颅内血肿是指首次CT检查无血肿,而在以后的CT复查中发现有颅内血肿,或在原来无血肿的部位发现了新的血肿。可见于各种外伤性颅内血肿。(2)形成机制:可能是外伤当时血管受损,但尚未全层破裂,CT检查未见出血,但脑挫裂伤后引起局部脑血管调节机制障碍,出现脑组织缺氧和CO2蓄积,产生高碳酸血症,引起毛细血管扩张及渗透性增加,或脑血管痉挛等因素作用,使原已不健全的血管壁发生破裂和血液外渗,形成迟发性血肿。
中国颅脑创伤外科手术指南(江基尧起草执笔)中国神经外科医师协会中国神经损伤专家委员会由江基尧教授牵头起草和执笔编写、中国神经外科医师协会和中国神经损伤专辑委员会60多名专家讨论通过的《中国颅脑创伤外科手术指南》将于2009年《中华神经外科杂志》第2期刊出,并由我国著名神经外科专家、北京天坛医院赵雅度教授发表点评。目录一、宗旨二、临床循证医学证据和专家共识(一)急性硬膜外血肿(二)急性硬膜下血肿(三)急性脑内血肿和脑挫裂伤(四)急性颅后凹血肿(五)慢性硬膜下血肿(六)凹陷性颅骨骨折(七)颅骨修补术三、说明参考文献附:专家组名单一、宗旨规范我国颅脑创伤病人外科手术指证、手术时机和手术方法,提高我国颅脑创伤病人救治成功率。二、临床循证医学证据和专家共识目前国内外有关颅脑创伤病人,特别是急性颅脑创伤病人外科手术治疗的指证、时机和方法存在争议。鉴于外科手术无法进行双盲临床对照研究和伦理学问题,至今尚无有关颅脑创伤病人外科手术疗效的一级循证医学证据。2006年,美国神经外科专家在收集国际医学刊物发表的800多篇(二级或三级证据)有关颅脑创伤外科手术方面论著的基础上,编写了了美国《颅脑创伤外科治疗指南》(Guidelines for the management of traumatic brain injury),在《Neurosurgery》杂志上全文刊登。对美国和全世界神经外科医师外科手术治疗颅脑创伤病人发挥了良好指导作用。北京天坛医院刘百运教授等在参照美国《颅脑创伤外科治疗指南》的基础上,结合中国神经外科医师经验,2007年编写出版了《急性颅脑创伤外科指南》专著。鉴于我国神经外科医师在颅脑创伤外科手术治疗方面积累了丰富临床经验,再结合我国颅脑创伤病人伤情特点和医疗条件,2008年11月中国神经外科医师协会和中国神经损伤专家委员会召集了60多位神经外科专家,认真分析了我国颅脑创伤病人外科手术的成功经验和失败教训,编写出适合中国国情的颅脑创伤病人外科手术专家共识,以指导我国从事颅脑创伤诊治医师的临床医疗实践,提高我国颅脑创伤病人救治水平。(一)急性硬膜外血肿1.手术指证:①急性硬膜外血肿>30毫升,颞部>20ml,需立刻开颅手术清除血肿;②急性硬膜外血肿<30毫升,颞部<20ml,最大厚度<15毫米,中线移位<5毫米,GCS评分>8分,没有脑局灶损害症状和体征的病人可保守治疗。但必须住院严密观察病情变化,行头部CT动态观察血肿变化。一旦出现临床意识改变、颅高压症状、甚至瞳孔变化或CT血肿增大,都应该立刻行开颅血肿清除手术。2.手术方法:按照血肿部位采取相应区域骨瓣开颅,清除血肿和彻底止血,骨窗缘悬吊硬脑膜,骨瓣原位复位固定。但对于巨大硬膜外血肿、中线依位明显、瞳孔散大的病人,可采用去骨瓣减压和硬脑膜减张缝合技术,避免手术后大面积脑梗塞造成的继发性颅高压和脑疝,再次行去骨瓣减压手术。(二)急性硬膜下血肿1.手术指征:①急性硬膜下血肿>30ml、颞部>20ml、血肿厚度>10毫米,或中线移位>5毫米的病人,需立刻采用手术清除血肿;②急性硬膜下血肿<30ml、颞部<20ml、血肿最大厚度<10毫米,中线移位<5毫米、GCS评分<9分急性硬膜下血肿病人,可以先行非手术治疗。如果出现伤后进行性意识障碍,GCS评分下降>2分,应该立刻采用外科手术治疗;③对于具有ICP监测技术的医院,GCS评分<8分的重型颅脑创伤合并颅内出血的病人都应行颅内压监测。2.手术方法:对于临床最常见的额颞顶急性硬膜下血肿,特别是合并脑挫裂伤颅高压的病人,提倡采用标准大骨瓣开颅血肿清除,根据术中颅内压情况决定保留或去骨瓣减压,硬膜原位缝合或减张缝合。双侧额颞顶急性硬膜下血肿应该行双侧标准外伤大骨瓣手术,也可采用前冠状开颅去大骨瓣减压术。(三)急性脑内血肿和脑挫裂伤1.手术指征:①对于急性脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤)的病人,如果出现进行性意识障碍和神经功能损害,药物无法控制高颅压,CT出现明显占位效应,应该立刻行外科手术治疗;②额颞顶叶挫裂伤体积>20毫升,中线移位>5毫米,伴基底池受压,应该立刻行外科手术治疗;③急性脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤)病人,通过脱水等药物治疗后ICP≥25mmHg,CPP≤65mmHg,应该行外科手术治疗;④急性脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤)病人无意识改变和神经损害表现,药物能有效控制高颅压,CT未显示明显占位,可在严密观察意识和瞳孔等病情变化下,继续药物保守治疗。2.手术方法:①对于额颞顶广泛脑挫裂伤合并脑内血肿、CT出现明显占位效应病人,应该提倡采用标准外伤大骨瓣开颅清除脑内血肿和失活脑挫裂伤组织、彻底止血,常规行去骨瓣减压,硬膜减张缝合技术。②对于无脑内血肿、额颞顶广泛脑挫裂伤脑肿胀合并难以控制高颅压、出现小脑幕切迹疝征象的病人,应常规行标准外伤大骨瓣开颅,硬膜减张缝合技术,去骨瓣减压;③对于单纯脑内血肿、无明显脑挫裂伤、CT出现明显占位效应的病人,按照血肿部位,采用相应部位较大骨瓣开颅清除血肿、彻底止血,根据术中颅内压情况决定保留或去骨瓣减压,硬膜原位缝合或减张缝合。④对于后枕部着地减速性损伤、对冲伤导致的双侧大脑半球脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤)导致的脑内多发血肿,应该首先对损伤严重侧病灶进行开颅手术,必要时行双侧开颅大骨瓣减压手术。(四)急性颅后凹血肿1.手术指征:①后颅凹血肿>10ml、CT扫描有占位效应(四脑室的变形、移位或闭塞;基底池受压或消失;梗阻性脑积水),应该立刻进行外科手术治疗。②后颅凹血肿<10ml、无神经功能异常、CT扫描显示不伴有占位征像或有轻微占位征像的病人,可以进行严密的观察治疗,同时进行不定期的CT复查。2.手术方法:采用枕下入路开颅,彻底清除血肿,行硬脑膜原位或减张缝合。(五)慢性硬膜下血肿1.手术指征:①临床出现颅高压症状和体征,伴有或不伴有意识改变和大脑半球受压体征;②CT或MR扫描显示单侧或双侧硬膜下血肿厚度>10mm、单侧血肿导致中线移位>10mm;③无临床症状和体征、CT或MR扫描显示单侧或双侧硬膜下血肿厚度<10mm、中线移位<10mm病人可采取动态临床观察。2.手术方法:①低密度硬膜下血肿通常采用单孔钻孔引流术;②混合密度可采用双孔钻孔引流冲洗方法;③对于慢性硬膜下血肿反复发作、包膜厚、血肿机化的病人,则需要开瓣手术剥除血肿膜、清除机化血肿。(六)凹陷性颅骨骨折1.手术指征:①闭合性凹陷性骨折>1.0cm;②闭合性凹陷性骨折位于脑功能区、压迫导致神经功能障碍;③开放性凹陷性骨折;④闭合性凹陷性颅骨骨折压迫静脉窦导致血液回流、出现颅高压病人;⑤凹陷性颅骨骨折位于静脉窦未影响血液回流、无颅高压病人不宜手术。2.手术方法:①无污染的骨折片取出塑形后原位固定;②严重污染骨折片应该取除,待二期修补;③合并颅内出血和脑挫裂伤按相应外科手术规范处置。(七)颅骨修补术1.手术指征:①颅骨缺损>2cm;②影响美容;③通常在伤后>3月进行颅骨修补术,对于较大颅骨缺损导致病人临床症状和体征的病人,临床病情允许条件下,可以适当提前;④由于儿童颅骨发育特点,颅骨修补手术原则>12岁。对于较大颅骨缺损、影响儿童正常生活和学习、头皮发育良好,可以不受年龄限制;⑤颅脑伤后发生颅内外感染的病人,颅骨修补术必须在感染治愈1年以上。2.手术方法:①按照颅骨缺损大小和形态选择相应塑性良好的钛网或其他材料;②在颞肌筋膜下与硬脑膜外仔细分离,尽量不要分破硬脑膜,将修补材料固定在颅骨边缘;③亦可采用自体颅骨保存和修补术。三、说明1.颅脑创伤病人的手术指证适用于绝大部分颅脑创伤病人。但是,临床医师还必须结合病人年龄、全身复合伤、生命体征、伤前有无重要脏器疾病、伤后CT扫描时间等综合因素全面分析,才能做出合理判断。2.《指南》中标明需要开颅手术的颅内血肿量是指成人,由于儿童和老人颅腔代偿容积与成人存在较大差异,所以,儿童和老人需要手术的颅内血肿量要适当调整。3.随着临床循证医学证据不断增加和经验积累,《中国颅脑创伤外科手术指南》将不断完善和修订。4.《指南》属于从事颅脑创伤救治技术临床医师的专业性指导性文件,不具有任何法律效果。参考文献1.王忠诚主编。《王忠诚神经外科学》,湖北科学技术出版社,武汉,2005。2.刘百运,江基尧,张赛,主编。《急性颅脑创伤手术指南》。北京科学技术出版社,北京,2007.3.江基尧。介绍一种国外常用颅脑外伤标准大骨瓣技术。中华神经外科杂志,1998,14:381。4.江基尧。广泛性脑挫裂伤合并重症颅内高压患者的手术原则(专家论坛)。中国现代神经疾病杂志,2006,6:166~168。5.江基尧。努力提高我国颅脑创伤病人的治疗效果(专家述评)。中国微侵袭神经外科杂志,2006,11:385~387。6.江基尧。急性颅脑创伤的手术规范(专家讲座)。中华神经外科杂志,2008,24:155~157。7.刘佰运,江基尧,张赛。外伤大骨瓣手术方法介绍。中华神经外科杂志,2008,24:153~154.8.江基尧。我国颅脑创伤救治现状与展望(专家论坛)。中华创伤杂志,2008,24:81~82。9.Bullock MR,Chesnut R,Ghajar J,et al.Guidelines for the surgical management of traumatic brain injury.Neurosurgery,2006,58:S1~59.10.Jiang JY,Xu W,Li WP,et al.Efficacy of standard trauma craniectomy for refractory intracranial hypertension with severe traumatic brain injury:A multicenter,prospective,randomized controlled study.J Neurotrauma,2005,22:623~628.11.Jiang JY.Recent advance and current status of management of head trauma inChina.Chin J Traumatology,2008,11:222-224附:专家组名单顾问:王忠诚只达石凌锋张玉琪江基尧(执笔)刘佰运费舟张建宁张赛刘伟国李新钢蔡学见黄楹高亮洪涛于明琨李维平孙晓川王宁徐蔚杨小锋李国平武文元杭春华袁绍纪张国斌张军杨辉冯华傅震王中王贵怀傅先明梁玉敏侯立军楼美清李世亭梁恩和于如同孟庆海孙金龙杨国宽石松生杨朝华赵刚黄绳跃王伟民王君宇王茂德王玉海龙连圣钱锁开张荣伟江荣才方陆雄杨伊林宋来君牛洪泉张子屏谭源福王鹏程张浚刘建民许民辉戴宜武宋振全
该专家共识摘自《中华神经外科杂志》2013年6月第29卷第6期,与大家共享!中国脑积水规范化治疗专家共识(2013版)中国医师协会神经外科医师分会目录一、脑积水概念和分类二、脑积水的诊断三、脑积水的治疗四、分流术后的常见并发症及处理措施五、术后随访六、特发性正常压力性脑积水七、附录一、脑积水概念和分类颅内蛛网膜下腔或脑室内的脑脊液异常积聚,使其一部分或全部异常扩大称为脑积水。单纯脑室扩大者称为脑内积水,单纯颅内蛛网膜下腔扩大者称为脑外积水。脑积水不是一种单一的疾病改变,而是诸多病理原因引起的脑脊液循环障碍。脑积水是由脑脊液循环障碍(通道阻塞),脑脊液吸收障碍,脑脊液分泌过多,脑实质萎缩等原因造成。临床中最常见的是梗阻性病因,如脑室系统不同部位(室间孔、导水管、正中孔)的阻塞、脑室系统相邻部位的占位病变压迫和中枢神经系统先天畸形。按流体动力学分为交通性和梗阻性脑积水;按时限进展分为先天性和后天性脑积水,急性和慢性脑积水,进行性和静止性脑积水;按影像学分为单纯性、继发性和代偿性脑积水;按病理生理分为高压力性、正常压力性、脑萎缩性脑积水;按年龄分为儿童和成人脑积水。二、脑积水的诊断1.临床症状和体征:头颅及前囟增大(婴幼儿),颅内压增高的临床症状和体征(头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿),脑组织受压引起进行性脑功能障碍表现(智能障碍、步行障碍、尿失禁)。2.脑室穿刺测压:高于正常值(小儿40~110 mm H2O,成人80一180 mm H2O)。成人正常压力脑积水的脑室内压力在正常值范围内。临床常以患者侧卧位腰穿测蛛网膜下腔压力代表脑室内压力,梗阻性脑积水严禁做腰蛛网膜下腔穿刺测压。3.头颅影像学检查:(1)梗阻性脑积水。头颅x线片为颅骨内板可见指压痕(慢性病例)。CT见脑室扩大,双额角径或颅内径(Evans指数)>0.33是诊断脑积水的标志性指标;额角变锐<1000;颞角宽度>3 mm;脑室边缘模糊,室旁低密度晕环;基底池,脑沟受压/消失。MRI为矢状位T1可显示导水管梗阻,幕上脑室扩大;胼胝体变薄,向上拉伸;穹窿、大脑内静脉向下移位、第三脑室底疝入扩大的蝶鞍。他显示脑脊液样的指纹状高信号向脑室外延伸到脑组织,间质水肿在脑室角周围明显;脑室内脑脊液形成湍流;导水管流空消失。增强T1显示软脑膜血管淤滞,类似于脑膜炎改变。心电门控相位对比MRI电影为在导水管中无明显脑脊液流动。推荐影像学检查:3DCISS序列可减少脑脊液流动伪影,更好显示脑室轮廓及透明隔,心电门控相位对比MRI电影。(2)正常压力脑积水。CT见脑室扩大伴额角变钝。MRI有脑室扩大;额角颞角扩大不伴海马萎缩;基底池、外侧裂扩大,脑沟正常;部分病例在质子密度像及常规自旋回波序列可消失导水管流空现象;脑脊液电影可消失脑脊液流速增加。推荐影像学检查是心电门控相位对比MRI电影。(3)蛛网膜下腔增宽(脑外积水)。CT见双侧额部(前部半球间裂)蛛网膜下腔增宽≥5 mm;脑池增宽;轻度脑室扩大;增强CT显示静脉穿过蛛网膜下腔。MRI有蛛网膜下腔增宽伴穿行血管;在所有序列,蛛网膜下腔内为脑脊液信号;推荐影像学检查:多普勒超声显示静脉穿行蛛网膜下腔;MRI排除慢性硬膜下积液;增强CT或MRI排除基础病因。4.其他特殊检查:神经电生理检查,MRI的脑脊液动力学检查等。三、脑积水的治疗目的为预防或治疗因颅内压增高或脑组织结构的病理改变引起的神经功能损伤,原则是解除病因和解决脑室扩大兼顾,综合考虑患者的个体因素,采取个体化治疗。1.手术适应证:(1)新生儿和儿童脑积水为脑室扩大并有颅内压增高、脑功能损害的临床表现。(2)无症状且脑室大小稳定不再增大的儿童脑积水,要考虑儿童认知功能有无损害,积极手术治疗对改善儿童神经功能有明确益处。(3)颅内出血后和脑脊液感染继发脑积水,在血性脑脊液吸收后,有脑脊液感染者采用静脉(脑室内或鞘内用药要根据中国药典和药品说明书)用抗生素,待脑脊液感染控制后(接近或达到正常脑脊液指标),可行分流术。(4)肿瘤伴发的脑积水,对伴有脑积水的第三和第四脑室内肿瘤,如估计手术不能全部切除肿瘤,或不能解除梗阻因素,做术前脑室一腹腔分流术有助于肿瘤切除术后安全渡过围手术危险期。(5)伴有神经功能损害的正压性脑积水。(6)脑外积水的处理原则是狭义的脑外积水见于1岁以内的婴幼儿,原因不明,表现为双额蛛网膜下腔增宽,前囟张力正常或轻度饱满。如无颅内压增高的表现,绝大多数患儿在l岁半以后积液消失,无需特殊治疗。2.手术禁忌证:(1)颅内出血急性期。(2)颅内感染,有脑脊液感染或感染病灶。(3)头皮、颈部、胸部、腹部皮肤有感染。(4)腹腔内有感染。3.手术方式的选择原则:(1)V—P分流术适合于大多数类型的脑积水。(2)L—P分流术适合于交通性脑积水和正压性脑积水,有小脑扁桃体下疝的患者为禁忌证。(3)脑室一心房(V—A)分流术常用于不适合做V—P分流术者,如腹腔内感染,有严重呼吸、循环系统疾病者为禁忌证。(4)第三脑室底造瘘术适合于非交通性和部分交通性脑积水患者。对婴幼儿(尤其是<l岁的婴儿)和严重脑室扩大的患者,由于成功率低和极易引起严重的硬膜下积液,选择此类手术要谨慎。因脑室内条件所限(如出血、感染、隔膜等)无法放入分流管的患者。(5)其他分流术方式包括透明隔造瘘术,托氏分流(肿瘤切除后做脑室一枕大池分流)。四、分流术后的常见并发症及处理措施在神经外科疾病的治疗中,分流手术的并发症发生率最高,主要有分流感染(包括颅内或腹腔内感染,切口或皮下感染)、分流管阻塞、分流管断裂、颅内或腹腔内分流管异位、脑脊液过度引流(引起硬膜下血肿或积液,裂隙脑室综合征)、脑脊液引流不足、颅内出血、癫痫等。(1)感染:术后常见的有颅内感染、切口· 感染、腹腔内感染、分流管皮下通道感染等。一旦有感染,应先拔出分流管,再进行抗感染治疗,可行脑室外引流或腰穿持续引流,在有效控制感染后,重新做分流术。(2)过度引流:可表现为裂隙脑室综合征、硬膜下积液或硬膜下血肿。在治疗积液或血肿的同时,应更换高一级压力的分流泵(压力固定型分流管)或调高压力(可调压型分流管)。(3)引流不足:患者临床表现无明显改善,脑室无缩小。首先检测分流系统是否通畅,如果发现有阻塞,应更换分流管。如果分流管通畅,应调低设定压力(可调压型分流管)或更换低一级压力的分流泵(压力固定型分流管)。长期卧床可致引流不足,应鼓励患者半坐位或站立活动。(4)分流管阻塞:常见阻塞部位和原因为颅内分流管位置不佳(如靠近脉络丛、紧贴脑室壁)、分流泵内红细胞或脑组织积聚、腹腔内大网膜包绕分流管等。判定分流管阻塞的一般方法是按压头皮下分流泵储液囊,能快速回弹说明分流管通畅,不能回弹或回弹缓慢说明分流管脑室端阻塞。分流管腹腔端阻塞的判定比较困难,可以做腹部B超判定有无腹腔内包块,有包块提示大网膜包裹分流管。处理方法:做分流管调整术或更换分流管。(5)分流管断裂:常见断裂部位:分流管和泵连接处和皮下走行区。用手触摸和行X线片检查,可判定分流管断裂部位。可用腹腔镜将滑入腹腔内的分流管取出。(6)其他少见并发症 包括分流管进入肠道、膀胱、阴道、胸腔等,头部分流管皮下积液(因硬膜切口过大和脑皮层薄),分流管处皮肤破溃、感染,颅内出血(分流管颅内盲穿所致),帕金森反应(在正常压力脑积水分流术后偶见,多巴胺药物有效)。五、术后随访要在术后不同时间(术后24 h内、术后2周、术后3、6、12个月)以及症状有变化、根据病情需要应该做头颅影像(CT或MRI)检查。L—P分流应行腰椎x线平片检查,判断腰大池段的位置。对分流术的疗效评价是一个长期和综合分析的过程,要结合患者脑积水的类型、手术方式、术后影像学、术后并发症、临床症状和体征、运动功能、认知功能、神经电生理(如肌张力)、排尿功能、日常生活能力等诸多方面对患者进行术后短期疗效和长期随访的评价。六、特发性正常压力性脑积水1.概念:特发性正常压力性脑积水(idiopathic normalpressure hydrocephalus,iNPH)是以痴呆、步态不稳和尿失禁为临床三主征的综合征,伴随脑室扩大但脑脊液压力正常,且无导致上述症状的疾患存在。2.临床表现:(1)步态障碍,发生率为94.2%一100%。典型的三联征为步幅小、抬腿困难和步距宽,走路缓慢且不稳,有时会跌倒,尤其在起身站起或转向时更明显。引流一定量的脑脊液后,步态改善的特征性表现为步幅的增大及转向时所需步数的减少,其他方面则无明显改善。(2)认知功能障碍,发生率为69%一98%。轻度患者可有额叶相关功能如注意力、思维反应速度、语言流利程度、执行能力和记忆力的障碍。在记忆障碍方面,回忆记忆障碍要比识别记忆障碍相对严重。重度患者可表现为全部认知功能的障碍。少数者也可有行动笨拙及书写困难的表现。分流术后言语记忆和思维反应速度障碍的改善较明显。(3)排尿功能障碍,发生率为54.0%一76.7%。患者膀胱内压力测定时,显示膀胱机能亢进。(4)其他临床表现包括也可见上肢运动功能减退,表现为抓物上抬时因指尖抓力的减退而导致抓起动作缓慢。CSF引流测试可使上举动作得到改善。其他神经系统表现有运动迟缓、运动技能减退、过伸强直、眉心反射、撅嘴反射、掌颏反射出现频率较高。约88%的患者有精神症状,其中包括易疲劳、不耐心、情绪不稳定、瞌睡、冷淡。3.辅助诊断方法:(1)CT和MRI检查均可见脑室扩大,外侧裂及脑沟的增大,是脑萎缩的表现,大脑凸面的脑沟和蛛网膜下腔变窄。一些患者可有脑萎缩存在,海马萎缩和海马旁沟增宽均较轻,这一特点有助于和阿尔茨海默病的鉴别。有研究发现:大脑凸面蛛网膜下腔变窄而外侧裂增宽(在MRI的冠状位像上更确切),具有重要的价值。(2)CSF引流测试,该测试是通过腰穿引流一定量的CSF后观察临床症状有无改善的一种方法,也是诊断NPH的有效方法之一。每次引流CSF为30—50 ml,如果临床症状呈进行性加重则有必要至少在1周后重复CSF引流测试,引流量可比首次多。对于CSF单次引流测试阴性的患者,可考虑进行CSF持续外引流测试,控制性引流量为500 ml/3 d。(3)CSF动力学测试(脑脊液容量负荷测试),通过向蛛网膜下腔注射正常生理盐水,可测定CSF流出阻力(outflow resistance,Ro)及CSF流出传导力(outflow conductance,Cout)。但由于Ro值在不同单位测定,结果不是恒定的;而且Ro值和术后症状改善程度之间,还没有相关性的研究结果;此外Ro和Cout测定,缺乏标准化的数值。因此,此方法为非强制性测试方法。4.诊断分类和标准:典型的临床表现和影像学所见,是诊断iNPH的必备条件。将iNPH分为2个诊断级别为可能性(possible)和很可能性(probable)。(1)可能性iNPH的诊断标准是起病年龄≥60岁,缓慢起病并逐渐加重,有时症状可波动性加重或缓解;临床上有典型步态障碍、认知功能障碍和尿失禁三联征表现中的至少2种症状;头颅cT或(和)MRI检查显示脑室增大(Evans指数>0.3),并且无其他引起脑室增大的病因存在,脑室周围可有/无低密度(CT扫描上)或高信号(MRI的眨加权像上)征象,大脑凸面脑沟变窄;腰穿(侧卧位)或脑室内ICP监测证实ICP≤200 mm H2O,CSF常规和生化检查正常;临床、影像学和生化学检查排除可能引起上述临床表现的神经系统和非神经系统疾患存在;有时可能同时伴有帕金森病、阿尔茨海默病和缺血性脑血管病存在;既往无可能引起脑室增大的自发性或外伤性颅内出血(包括蛛网膜下腔出血、脑室内出血、各种类型的颅内血肿)、脑膜炎、颅脑手术病史,无先天性脑积水病史。(2)很可能性iNPH的诊断标准为符合术前可能性iNPH的诊断标准,同时符合下列标准之一者:CSF引流测试后症状改善;CSF持续引流测试后症状改善;诊断性脱水治疗后症状改善;Ro测定或ICP监测异常。5.手术治疗:(1)常用分流手术方法有脑室一腹腔分流术(V—P)、脑室一心房分流术(V—A)和腰池一腹腔分流术(L—P)。V—P分流是最常用方法,疗效肯定。L—P分流术近几年逐渐受到重视,建议多做L—P分流术。(2)分流管装置的选择,采用可调压分流管治疗的疗效可能更好,因为可以术后在体外根据患者的状态来逐步调节设定的压力,解决分流不足或过度分流的问题,一般是先设定一个稍高的压力,然后根据临床症状渐渐将压力调低。如果使用固定压力分流管,建议使用中压型(50~1 10mm H2O)分流管(建议用抗虹吸型)。(3)部分患者可做第三脑室底造瘘术,但不建议首选此方法。七、附录1.常用分流手术的技术要点:(1)V—P分流手术技术要点:目前最常用的是脑室一腹腔分流术,常用的脑室端穿刺点是枕角、额角和三角区。我们以脑室(枕角和额角)一腹腔分流术为例,说明手术的基本要点和手术顺序。体位:头部切口一颈部一胸部一腹部切口要在一条直线上,患者平卧位,头偏向对侧,颈下垫衬软布卷使颈部平直。这样做便于皮下通条的通过。头皮切口:枕角切口:横窦上6 cm,旁开中线3 cm,做垂直于分流管走行的小切口2 cm。额角切口:冠状缝前3 cm,旁开中线3 cm。在头皮切口端,用弯头组织钳沿皮下通条的下方扩大皮下空腔,用于放置分流泵。皮下浸润:用20~40 ml利多卡因局麻药加入200 ml生理盐水中做皮下浸润,目的有两个,第一利于皮下通条在脂肪层或结缔组织层通过,第二减轻通条穿过皮下造成的疼痛反应。脑室穿刺点和穿刺方向:枕角穿刺方向:从枕部骨孔向同侧眉弓中点上2 cm点的方向穿刺,深度约11 cm。额角穿刺方向:向双耳连线方向垂直进入,深度约5 cm。分流管的头端位于侧脑室的额角内。切开硬膜的长度不能太大,2~3 mm即可,以防止脑脊液从扩大的间隙顺分流管和皮下隧道流出。腹部操作:上腹旁中线横切口(成人可以纵切口)约3 cm,分层切开皮下脂肪层、腹直肌前鞘和分开腹肌,腹直肌后鞘切一个小口,找到腹膜切2 mm小口,放人分流管的腹腔端,放入的长度40~60 cm。腹腔端的分流管不能固定在腹壁上,这样有利于病儿身高增长时分流管逐渐外滑。在手术中,一旦打开分流管的外包装,一定要将分流管浸泡在含有抗生素的生理盐水中,以与空气隔绝。(2)第三脑室底造瘘术(神经内镜)要点,需由有实际操作经验的神经外科医师来做此手术。头皮切口:冠状缝前2 cm,旁开中线3 cm。行颅骨钻孔,脑针常规侧脑室穿刺成功后置入神经内镜,经室间孔进入第三脑室,使用球囊、微型钳等方法在双乳头体前方与漏斗隐窝问无血管区进行造瘘。关键点是要将第三脑室底壁和基底池的蛛网膜全部打通,同时造瘘口要大于0.5 cm。常见并发症有:下丘脑损伤、一过性动眼神经和外展神经麻痹、不能控制的出血、心跳骤停、基底动脉动脉瘤。(3)L—P分流手术技术要点,术前应做颈椎MRI检查,确定有无小脑扁桃体下疝;行腰穿,判断腰大池置管的难易程度、蛛网膜下腔是否通畅,同时行CSF引流测试,并行CSF常规和生化检查。患者侧卧位,右利手术者宜将患者左侧卧位。屈颈,背部垂直于手术床,位于下方的下肢屈曲,上方的下肢自然伸直。腰大池置管:取背部中线上L3~4L4-5或L:2~3椎间隙为穿刺点。首先,穿刺点局部切开约5 ml。用专用的穿刺针斜面向头端垂直于背部刺人,有突破感后,拔出针芯,见有脑脊液流出后,将专用分流管腰大池段经穿刺针向头端置人腰大池,置入长度以不触及脊髓圆锥为限。拔除穿刺针。将分流管经皮下隧道引至髂嵴上方切口。腹部操作,取经外下腹(McBurney点或反McBurney点)的斜行经皮纹切口。其余操作同脑室一腹腔分流。腹腔段经皮下隧道亦引至髂嵴上方切口。分流泵的位置与连接,腰大池段直径小,经转接管与分流泵近端连接(注意泵的方向),再将腹腔段与分流泵远端连接。注意将分流泵水平置于髂前上棘上方的皮下浅层。不要深埋于皮下脂肪中,以避免体外调压困难。2.分流装置(分流管系统):(1)分流管的种类有两大类型,脑室一腹腔(V—P)分流管系统和腰蛛网膜下腔一腹腔(L—P)分流管系统。术者在实施分流术前,必须认真阅读所要使用的分流管的产品说明书,严格按照产品说明书的要求(适应证、禁忌证、注意事项等)来选用分流管。例如:分流管的压力类型(低压、中压、高压,固定压力分流管或体外可调压分流管)、是否抗虹吸、阀门是单向还是双向、分流管长度、分流管/泵连接方法、可调压分流管抗外界磁力的强度、是成人管还是儿童管、是V—P分流管还是L—P分流管等。压力固定型分流管:分流管的压力阈值由分流泵内部结构所决定,不同品牌的分流泵的结构有区别,其压力在产品成形时已经由生产厂家所标定,不能更改。一般分为低压(5—50 mm H2O)、中压(51~110 mm H2O)和高压(111—180 mm H2O)。其压力值的临床意义在于:将此分流管植入脑室后,可以将脑室内压力调节到分流管所标定的数值范围内,与植入前脑室内的压力无关(超出分流系统阈值的压力将通过使CSF引人脑外其他体腔而获得稳定,即脑室压力维持在分流系统阈值范围内)。使用中压型分流管后,患者脑室内压力相当于正常儿童脑室内压力;使用高压型分流管后,患者脑室内压力相当于正常成人脑室内压力。体外可调压型分流管:分流泵内部的调节结构分成不同的梯度,用调节器在体外可以将其调节到临床所需要的脑室内压力范围。不同产品分流管(泵)的可调节梯度档不一样,一般从0—200 mm H2O分为5~20个档位(表1)。在分流手术结束后,一定要先调节到较高档位,术后数天至数月内,根据临床症状和影像学表现,逐步调整档位,以此逐步降低脑室内压力,预防过度引流。L—P分流管,由于在人正常站立位时,L—P分流泵是横置位,而V—P分流泵是垂直位。因此,L~P分流管与V—P分流管的不同点在于分流泵内部阀结构不同。此两类分流管尽可能不要混用。儿童型分流管:因为儿童头皮薄,故其分流泵外形较成人型要细小,但其压力与成人型分流管相同。抗虹吸型分流管,当人体站立时,在分流管的脑室开口与腹腔开1:1之间会产生静水压(即虹吸)。在分流泵内有特殊阀装置,可以抵消此静水压力,即抗虹吸作用。因此,如无特殊原因,脑室内原则上应该使用抗虹吸分流管。(2)选择分流管的一般原则,综合考虑年龄(正常小儿随年龄增长,颅内压力逐渐增高)、脑室大小、病理类型等因素;只要患者能够站立,要选择抗虹吸分流管,对于可能长期卧床的患者,要选择低压或中压分流管;学龄前的病儿,选择中压或高压抗虹吸管;10岁以上或有室旁水肿的患者,选择高压抗虹吸管(慎用中压抗虹吸管);对脑室极度扩大、皮层薄的患者(包括婴幼儿),用高压抗虹吸管或体外可调压型分流管;正压性脑积水,可考虑用中压抗虹吸管;推荐使用体外可调压型分流管,以减少分流术后并发症;对于需要做L~P分流术,要使用专用的L—P分流装置(管)。表I 3种可调压分流管的主要性能注:本专家共识仅供临床医师在诊治过程中参考,不具备法律功效,共识中观点也需要随着诊治技术的进步不断完善,同时共识不排斥尚未列入共识内的个体化成功的诊治经验。志谢:对贝朗公司和强生公司在制定本共识过程中给予的大力支持表示感谢中国脑积水规范化治疗专家组名单(按姓氏拼音排序)鲍南(上海儿童医学中心神经外科)陈国强(清华大学玉泉医院神经外科)陈谦学(湖北省人民医院神经外科)更·党木仁加甫(新疆医科大学第一附属医院神经外科)窦长武(内蒙古医科大学附属医院神经外科)贺晓生(第四军医大学西京医院神经外科)梁玉敏(上海交通大学附属仁济医院神经外科)鲁晓杰(无锡市第二人民医院神经外科)毛颖(复旦大学附属上海华山医院神经外科)石祥恩(首都医科大学附属北京三博脑科医院神经外科)孙涛(宁夏医科大学附属医院神经外科)王贵怀(首都医科大学附属北京天坛医院神经外科)王汉东(南京军区南京总医院神经外科)王茂德(西安交通大学医学院第一附属医院神经外科)肖庆(清华大学玉泉医院神经外科)游潮(四川大学华西医院神经外科)于炎冰(北京中日友好医院神经外科)余新光(解放军总医院神经外科)岳树源(天津医科大学总医院神经外科)詹仁雅(浙江大学第一附属医院神经外科)詹升全(广东省人民医院神经外科)张赛(武警后勤学院附属医院神经外科)张亚卓(北京市神经外科研究所)张玉琪(清华大学玉泉医院神经外科)执笔:张玉琪参考文献[I]杜子威.脑积水.见:史玉泉,主编.中国医学百科:神经外科.上海科学技术出版社,1984:120.[2] 张玉琪.脑室一腹腔分流术的技术要点.中华神经外科杂志,2008,24:307.308.[3]Drake JM,Iantosca MR.Management of pediatric hydroephaluswith shunts.In:McLone DG,eds.Pediatric Neurosurgery.4“ed.Philadelphia:Saunders,2001:505-522.[4]Rekate HL儿童脑积水.见:王任直,主译.尤曼斯神经外科学.北京:人民卫生出版社,加09:2711-2725.[5]余汉辉,周东,陈发军.正常压力性脑积水病理生理学研究概况.中华神经外科杂志,201 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社会迅猛发展,经济繁荣,科技进步,交通运输业、建筑业、旅游业不断发展,儿童游乐业兴旺,各种娱乐设施越来越多。随之而来,近年儿童各种跌、打、损、伤情况的发生有增多趋势。由于儿童颅脑的发育特点,加之伤后不能陈述完整病史,查体和诊疗难以配合,易发颅骨变形、易隐匿症状、易遗漏伤病,稍有疏忽易留后遗症、酿成不测,给患儿自身、家庭和社会造成负担。家长对伤儿的关心可以理解,多年来临床实践意外发现,有些患儿,因家长疏于伤后病情观察而发生意外,不免让我们感到担心,下面谈一谈儿童头部受伤后,提醒家长需要注意的地方,希望能给大家一些有益的启示。重视1:头皮小伤口也可能有严重后果 头皮血液丰富,一旦发生裂伤,即使是小伤口,也常常出血凶猛。这种出血如不尽快控制,易在短时间内发生出血而致休克,造成生命危险,方法可用清洁布品包扎,临时止血;另外要及时清理头皮,防止伤后造成感染,一定要尽早去医院彻底清除伤口异物及泥土,并早期应用破伤风抗毒素及抗生素。重视2:鼻腔和耳道出血进行填塞时要慎重 头部受伤后,如果鼻腔或耳道有不停地出血,若因颅底骨折所致,此时,绝不能用棉球或其他物品堵塞。因为血液在堵塞后不能外流,就会返流入颅内,从而造成颅内血肿,出现颅内压增高,发生脑疝而危机生命。正确的做法是让伤员采取半卧位,使头部抬高150-300,擦去外流的血液。经过上述处理,多数会在5-7天自行愈合。重视3:伤后嵌入颅内的异物切勿立即拔除 缺乏开颅手术条件时,切勿冒然行事轻易拔除颅内异物。因为异物可能已刺伤脑部的静脉窦或大血管,在未拔除前,可能还未出血,一旦拔除,可能会造成难以控制的大出血而失去抢救机会。遇此情况,应送往有条件的医院请专业医师处理。重视4:婴幼儿发生脑震荡不要惊慌 婴幼儿头部受伤请家长不要惊慌,外伤多因坠床而发生,可有或无意识障碍。通常患儿坠地后安静一段时间,几分钟或数小时后又开始烦躁,呕吐,并伴面色苍白,肢体湿冷等症状。随后意识状态开始恶化,患儿嗜睡或昏睡,倦怠少动。对于婴幼儿脑震荡,多数无须特殊治疗。需及早就医除外其他颅骨和脑损伤。重视5:儿童“乒乓球样”颅骨凹陷骨折需及早就诊 小儿颅骨骨质薄,弹性好,伤后易变形,发生凹陷性骨折时头顶就会出现凹陷。发现此现象,要去医院就诊,经医生检查,并作CT扫描,可以明确骨折的范围,程度,由医生决定是否需要手术。重视6:昏迷后清醒要注意再次发生昏迷 若伤后发生昏迷,而后清醒,之后再昏迷,医学上称“有中间清醒期的意识障碍”,说明有轻微的脑损伤,之后再度发生继发性脑损伤,这是颅内血肿的典型表现。多为硬膜外血肿,若能及早发现且及时手术,多数能获得很好的疗效。如不能及时发现这一变化,将再昏迷误认为熟睡,随着时间的延长,会丧失手术机会。因此,无论伤后多长时间,只要有中间清醒期,就应去医院,积极配合医生尽早诊断,尽快实施开颅手术以获得更好的疗效。重视7:家长担心CT扫描有辐射而拒绝检查 CT检查对颅脑损伤有明确的诊断意义,常为首选。通过扫描能比较全面显示颅内伤情,对患儿的颅脑损伤类型、部位、范围、病理形态等作出快速、准确、无痛苦、无创伤的诊断,对判断病情,指导治疗,判定预后有重要价值。可能家长担心,CT扫描的辐射是否会对孩子生长发育产生影响?从医学的角度来讲,CT扫描是安全的,它产生的辐射量是人可以接受的范围,对身体不会造成损害。请相信CT扫描对患儿的生长发育不会有任何影响。重视8:首次头颅CT扫描正常忽略密切观察伤情 出于婴幼儿头颅发育特点,外力大小和损伤的程度往往不成正相关,有时很轻的外力可致严重的脑损伤。如果患儿受伤后短时间内,一般状况良好,尤其是伤后CT平扫正常时,也不应掉以轻心。因婴幼儿头外伤后机体反应能力较成人差,但发展迅速较成人快而重,神经系统检查也较难配合,所以一定要在伤后密切观察数日,一旦出现症状加重,及时到医院就诊。 综上所述,儿童尤其是婴幼儿的安全常与监护人的疏忽有关,要加强安全防范意识,了解更多婴幼儿颅脑损伤的知识及防范措施,一旦头部受伤后,作为监护人,轻视和过于惶恐皆不可取,要去附近的门诊或专科医院,听听医师的意见。让我们大家共同行动起来,看管好我们的小孩,防止各种意外,使他们能够健康快乐的成长。东莞市第八人民医院 东莞市儿童医院神经外科主任医师 解丛民