河南省胸科医院呼吸内科科普号

为进一步加强我省结核病防治工作，遏止结核病流行，按照福利公益基金的性质用途，开展对《结核病减免医药费用》的活动。一 项目的实施范围 全省常住、暂住人口中在我院确诊的结核病住院患者。二 减免对象 （一）由我院确诊的家庭经济困难的结核病一般患者。（二）住院结核病患者属于70岁以上的孤寡老人、孤儿、伤残军人。 （三）以我院的药敏试验为依据，家庭经济困难的耐多药和多耐药两种药物以上的结核病患者；结核性脑膜炎患者；脑结核患者；血液播散型肺结核患者；淋巴结核患者；结核性毁损肺、支气管胸膜瘘、支气管内膜结核等严重的结核病患者。三 减免的标准（一）属于第一类的结核病一般患者，减免费用1000元。（二）属于第二类的结核病患者，在医保、新农合报销的基础上，减免自费部分的全部费用。（三）属于第三类的结核病患者，减免费用2500元。四 减免需要的手续 符合减免对象的结核病住院患者，需持政府有关部门颁发的证书、或者村、乡（镇）两级证明，户口薄、身份证复印件，向所在病区提出申请，由所在病区对其进行资格认定。结核病患者减免费用的所有资料经审核后，病人出院时持申请至住院收费处结账。

胸腔积液如果化验后定性为渗出液，那么胸腔积液的病因就在胸膜本身，一般选择胸膜活检来确诊，因为病理诊断是诊断本病的黄金标准，目前行胸膜活检的手段主要有胸膜活检针、小切口胸膜活检、胸腔镜胸膜活检、开胸胸膜活检。临床上首选胸膜活检的方法为胸膜活检针，此方法为无创，费用低，常用的胸膜活检针为Abram针，此针取活检组织时患者较痛苦，取得组织阳性率低，我们医院首创的应用TSK活检针取胸膜组织，患者不感觉疼痛，活检组织块大，完整，所以阳性率高，可达90%以上，大部分患者都可以确诊，此方法已经被本人总结成论文发表于“中国肿瘤与康复杂志2005年第1期”---TSK肺组织活检针在不明原因胸膜疾病中的应用。其次是小切口胸膜活检，此方法是在局麻下做，需要一定水平的胸外科参与，在没有胸腔镜的医院可以用此法代替，其三是胸腔镜的方法，此法创伤也小，但是费用较高而且需要全麻下做，最后是开胸直视下胸膜活检，这是在以上方法均无法确诊的情况应用的。有些患者胸水中如能找到结核杆菌，普通细菌等可能就不需要行胸膜活检了，具体到每个病人还是需要临床医生来指导。

一 胸腔积液的病因胸腔积液的病因很多,有时候经检查仍然诊断不明。诊断不明的胸腔积液和特发性胸腔积液的含义不同，后者经系统的检查仍然原因不明，而诊断不明的胸腔积液不一定经过广泛系统的检查。胸腔积液的病因分类一）漏出性胸腔积液1 充血性心力衰竭。 2 缩窄性心包炎。 3 上腔静脉压迫综合征。4 肺癌伴淋巴管阻塞。5 肺栓塞。6肝硬化。7肾脏疾病。8低蛋白血症。9粘液性水肿。10 腹膜透析。11 Meigs综合征。12 尿性胸腔积液。 二）渗出性胸腔积液 1 感染性疾病：结核性感染、细菌性感染、真菌性感染、寄生虫感染、病毒性感染。 2 肿瘤性疾病：胸膜间皮瘤、胸膜转移瘤（肺癌、乳腺癌、肝癌、淋巴瘤、白血病等） 3 结缔组织疾病：SLE、RF、干燥综合症、Wegener肉芽肿、结节病等 4 心血管疾病：肺梗塞、心肌梗死后综合症、 5 消化系疾病：食道穿孔、胰腺炎、肝脓肿、隔下脓肿 6 泌尿系疾病：尿毒症、Meigs综合症、尿性胸腔积液 7 药物性疾病：心得安、丝裂霉素、药物性狼疮等 8 其它：医源性胸腔积液、石棉性胸腔积液、肺陷闭综合症、黄甲综合症 三 ）血性胸腔积液 1 肿瘤性疾病。2 结核性胸膜炎。3 肺梗塞。4 胸部创伤性出血 。5 自发性血气胸 四） 乳糜性胸腔积液 1 胸导管损伤。2 丝虫病。3假性乳糜胸。4肺淋巴管肌瘤病 二 诊断不明的胸腔积液的分析 诊断不明的胸腔积液约占胸腔积液病例中的15-20%。在仔细分析临床特征和胸液分析后，根据进一步诊断的需要选择进一步的检查方法。 初步的胸液分析包括胸液外观，是渗出液或漏出液？ 鉴别渗出液或漏出液通常需要检查胸液蛋白和LDH。 如果是渗出液还需检查细胞分类，细胞病理，Gram染色，细菌培养，抗酸染色和结核菌培养。 根据初步的胸液分析和临床印象选择进一步检查。1 怀疑结核性胸膜炎，可做ADA测定。2 怀疑肺炎相关胸膜炎或脓胸，需检测PH和糖水平。淀粉酶检测有助胰腺炎和食道穿孔诊断，糖量降低有助细菌感染、RF、恶性肿瘤诊断。3怀疑肺癌的病人，痰细胞病理、纤支镜检查、胸膜活检较常用。4 怀疑结缔组织疾病，可做抗核抗体谱等检查。5 肺栓塞也应做为诊断不明的胸腔积液的一个必须考虑的鉴别诊断，可做螺旋CT肺动脉造影（CTPA）。 通过病史，体检，胸部影像学，胸液分析，生化，病理，细菌学等检查，大约70%的胸腔积液可获得诊断，其余30%基本上可通过针刺胸膜活检，血管造影，纤支镜，胸腔镜，开胸胸膜活检等检查来获得诊断。 三诊断不明的胸腔积液的可能原因 诊断不明的胸腔积液的原因也很多，主要考虑以下几种 一）结核病是一个常见的病因。有人建议对诊断不明的胸腔渗出性积液若PPD阳性可抗结核治疗，但PPD阳性不能确定有活动性结核，有研究提示PPD阳性的特发性胸腔积液最后证实为结核是罕见的，我国一般人群PPD阳性比例较高，不能作为抗结核治疗的指证，但对幼儿来说PPD强阳性有较大意义。国外有人提出对诊断不明的胸腔渗出性积液，若以淋巴细胞为主，ADA增高超过45U/L，PPD阳性，考虑结核可能性较大。 二）恶性胸腔积液也是常见原因，它与良性胸腔积液区分非常重要。最常见的是胸膜转移癌（肺癌、乳腺癌等）。大多数恶性胸腔积液的量比较多，细胞分类以淋巴为主。淋巴瘤占10%，其中非何杰金氏胸水出现早，与淋巴瘤直接浸润有关，何杰金氏胸水出现晚，与淋巴管阻塞有关。胸膜间皮瘤是胸膜本身肿瘤。 三）肺栓塞是比较容易忽视的诊断，应作为诊断不明的胸腔积液的一个必须考虑的鉴别诊断。呼吸困难是最常见的症状，胸液是渗漏均可，胸片显示肺容积缩小及少量胸液。 四）比较困难的诊断是病毒感染引起的胸腔积液，其在特发性胸腔积液重占很大比例。但它可自行吸收。 五）其它的原因还有结缔组织病、肺炎支原体感染等。 对可能原因是结核病和癌性的胸腔积液（也是最常见的原因），可能需要更多的有创检查以获得诊断。因为我国结核病人较多，未经太多诊断措施的胸腔积液是结核的可能性较大，但检查越系统和全面，结核病的可能性与越小，而特发性胸腔积液可能性越大。 有计划的随访观察对处理诊断不明的胸腔积液也很重要。 四 胸膜活检对诊断不明的胸腔积液的诊断价值 胸膜活检属于有创检查，对结核病、恶性肿瘤具有最大的诊断价值。因为结核病和恶性肿瘤是诊断不明的胸腔积液的常见原因，故胸膜活检对诊断不明的胸腔积液的有很大诊断价值。 胸膜活检的方法有以下几种： 1针刺胸膜活检。主要有Abrams和Cope胸膜活检针法， 与胸液细胞学相比，诊断率增加，但采取组织标本少，阳性率仍较低。 2TSK胸膜活检。为提高胸膜活检的阳性率，我们应用TSK活检针对诊断不明的胸腔积液患者进行胸膜活检，结果证明采取组织标本大，较针刺胸膜活检阳性率明显提高，且创伤小，费用和创伤低于胸腔镜检查，病人受益很大。 3胸腔镜胸膜活检。当创伤较小的胸膜活检术不能明确诊断时，可考虑胸腔镜检查，诊断阳性率更高，但创伤性也较大，费用较高。 4开胸胸膜活检。若上述检查仍不能查明原因，最后可考虑开胸胸膜活检。但大部分不需要开胸胸膜活检即可明确诊断，其创伤和费用更高。 对以上几种胸膜活检方法进行比较，从效益、创伤性、费用几方面综合考虑，TSK胸膜活检为目前较好的方法。 值得提醒的是，对胸膜本身无特异性病变者，胸膜活检不能获得诊断结果，漏出性胸腔积液一般不需做胸膜活检，术前应选好适应证

重型流感可引起病毒性肺炎，尤其在老年人、慢性肺部疾病病人及小孩身上易导致呼吸困难，甚至缺氧，且目前尚无特效的抗病毒药物。其次，流感可导致一些严重的并发症。主要有两种：一种是继发细菌感染，如咽喉炎、中耳炎、鼻窦炎、支气管炎、尤其是肺炎。流感的另一危害是加重原有的慢性病，包括间质性肺病、慢阻肺、肾脏疾病和糖尿病等，导致相应器官功能的衰竭。接种流感疫苗是目前世界公认的预防流感最为有效的措施。接种流感疫苗好处主要有两点：1)可使您抵御流感病毒的侵袭，避免因患流感而引起的各种并发症。2)降低医疗费用，减少抗生素使用，降低老年人及儿童因流感而住院甚至死亡的危险。

尼达尼布是一种口服的细胞内酪氨酸激酶抑制剂，能阻断参与纤维化进展的细胞信号通路。尼达尼布每次150mg，每日2次，适用于‬特发性‬肺‬纤维化‬、硬皮病相关肺纤维化以及非IPF进行性肺纤维化，能‬降低‬患者的用力肺活量(FVC)年下降率。腹泻是尼达尼布最常见的副作用，发生率为60-76%。丙氨酸转氨酶(ALT)和天冬氨酸转氨酶(AST)可能升高，尽管只有大约5%的患者有显著升高(例如为正常上限的3倍)。治疗期间前3个月应每月监测肝功能检查，然后每3-4个月监测一次。如果出现副作用，应排除伴随的药物和感染，剂量减少到100mg，每天两次，然而，大约20%的患者仍可能因无法忍受的副作用而停药。

特发性肺间质纤维化急性加重为特发性肺纤维化患者在短期内出现显著的急性呼吸功能恶化，主要特征为胸部CT在原来寻常型间质性肺炎背景上新出现双肺弥漫性磨玻璃阴影和（或)实变影。特发性肺纤维化急性加重的诊断标准包括：（1）既往或当前诊断特发性肺纤维化；(2)通常在1个月内发生的呼吸困难急性恶化或进展；（3）胸部HRCT表现为在原来网状阴影或蜂窝影等表现背景新出现双肺弥漫性磨玻璃影和（或）实变影；(4)排除心力衰竭或液体负荷过重。

很多人不知道，我们人体除了各种脏器外，各种脏器之间还有潜在的腔隙，这些腔隙在受到感染、肿瘤或者其他一些因素影响时就会产生少则几十毫升，多则甚至几千毫升的积液，如果我们的胸腔产生积液，我们的肺就会淹没在水中，胸腔积液积液量较少时，仅有轻微不适，随着其持续增加，痛感会会逐渐明显，当积液量过多时痛感会逐渐消退，但是会压迫心、肺，导致呼吸困难。 那么这些胸腔积液是什么颜色的呢，是和水一样是无色透明的呢，还是和血液一样是红色的呢，答案是不同原因的胸腔积液也会呈现不同的颜色， 清凉透明的胸水：多是由于心力衰竭、肝硬化、肾病综合征、肾小球肾炎及低蛋白血症导致。 草黄色的胸水：多是由于炎症包括结核性胸膜炎引起的。 血性胸水：一般和肿瘤转移有关。 乳状胸水：和牛奶一样的乳状胸水是由于胸导管破裂造成的乳糜胸。 巧克力色胸水：这种颜色胸水比较少见，是由于阿米巴肝脓肿破裂所致。 黑色的胸水：曲霉菌感染胸膜腔所致。 黄绿色的胸水：由类风湿关节炎引起。 除了有颜色的胸水，还可以出现有味道的胸水，大肠杆菌或者厌氧菌引起的脓胸会使胸水闻起来像“臭鸡蛋”一样的味道。

临床上经常遇到一些患者，特别是老年患者在需要氧气吸入的情况拒绝吸氧，理由是害怕上瘾，以后离不开氧气，明显对吸氧存在误区。氧是维持人体生命必须的物质，但我们体内存储的氧仅够3-4分钟消耗，我们需要不断从空气中摄取，并通过我们的循环系统和血夜系统运往全身的器官和组织。如果我们肺和心脏出现问题，或者贫血、中毒、甚至在高原的环境中都会造成人体缺氧，这个时候我们就需要吸氧治疗了。如果是急性缺氧，原发病得到治疗并好转，很快就可以脱离氧气；如果是慢性缺氧，就需要长期氧疗了；但这不能称之谓上瘾，因为吸氧可以减轻我们得脏器组织损伤和功能障碍，延长我们的生命。

这是一个奇迹。当穿刺针安全顺利的从白血球高达九万，有巨大肺大泡的病危患者——X某身上成功穿刺抽吸出肺肿块组织的那一刻，所有在场人员悬在嗓子眼的心终于放下了，乔亚红副主任医师忘记了紧张疲倦，甚至顾不上擦拭额头上的汗珠，吩咐第一时间将穿刺组织标本送往病理科进行检查，刘俊刚主任专门到病理科，请病理科祁敏现主任迅速进行快速病理涂片检查，为病人的最终确诊抢夺每一分钟，在他们的眼里，这争取的不仅仅是时间，而是生命。刚才的一幕，在呼吸二病区是常见的，“我们是与患者紧密地连在一起的，他们的病情、他们的命运直接影响着我们每个人。”病区主任刘俊刚的一番朴实的话，道出了每一位呼二病区人的心声。提到患者X某的情况，刘主任有些感叹的说：他的情况实属罕见，患者转入呼吸二病区病房后，数天内白细胞却依次由一万升至三万再到六万、八万、九万......大有不可控制之势。此时的X某，做肺穿风险极大，因为病灶区有肺大泡，被视为肺穿禁区，但不做肺穿无法确诊。原来，患者X某患有肺部肿块，并合并有慢阻肺、肺大泡，入住到我院胸部外科，本打算先进行肺穿诊断清楚，然后再行肺部肿块切除手术，但住院后却发现白细胞高达一万以上，并出现高热，胸闷、呼吸困难。胸外科请X科医师会诊后，认为患者肺穿刺有两项禁忌症，一是肺大泡，二是高热、白细胞太高，尤其是肺大泡，不宜行肺穿刺，属于肺穿刺禁区，如果进行肺穿刺，肯定会出现气胸和生命危险。于是，外科请呼吸二病区刘俊刚主任进一步会诊，并希望转呼二病区进一步先控制高热和白细胞，缓解呼吸困难，然后待病情稳定后再考虑是否有肺穿刺术机会，以便彻底弄清肺部肿块的原因。在呼吸内科，对患者正确诊断的要求是非常严格的。虽然做肺穿刺术是诊断肺部肿块患者病情的唯一方式，但患者渐趋恶化的身体与日复加重的病情却根本无法进行。怀着对诊疗技术的至高追求，刘俊刚主任同意患者转到呼二病区进一步诊治。转入呼二病区后，科室团队迅速行动，首先为患者采取抗菌药物治疗感染炎症，并控制体温，缓解呼吸困难。第三天体温有所下降，呼吸困难稍为缓解，但想不到的事情发生了，复查白细胞不降反生，白细胞结果反而升至三万。考虑之前该例患者抗感染治疗以应用革兰氏阴性菌药物为主，治疗无效，并且有白细胞高的特点，遂改用控制白细胞较好的革兰氏阳性菌的药物治疗，但令人吃惊的事情继续发生，复查患者的白细胞又升至六万。大家简直难以相信，白细胞生长如此之快，如此之高。这时候，有医师提出了疑问：是不是化验室错了？于是通知检验科复查，报告说结果正确无误，确实是六万，我们化验人员也不相信，已进行了复检核实。当抗感染无效，白细胞增长如此之快时，刘主任组织科室会诊考虑是否有白血病的可能，遂请肿瘤医院血液科专家会诊并做骨髓穿刺术，结果提示白细胞以成熟为主，考虑为感染性骨髓象，不考虑白血病，建议继续抗感染治疗。接着请汤兵祥主任会诊，体检发现患者颈部出现一个肿块，这在入科还不明显，可见病变组织生长的太快了，这个发现给大家带来了很大希望，管床主治大夫陈飞飞迅速为患者做了颈部肿块穿刺，本来想到是肿瘤样组织，意想不到却抽出了脓液，脓液可是提示有感染，支持感染的诊断，为准确判断脓液性质，同时进行了脓液涂片和培养，检查细菌、真菌、结核菌，并做癌细胞病理检查，结果均无阳性发现。下一步怎么办?化验没错，骨髓穿刺考虑感染像，又抽出了脓液支持感染，大家会诊后决定，再用最高档的抗菌药物并联合抗真菌治疗观察效果。令人丧气的是，最高档的抗菌药物治疗后也不尽如意，复查白细胞结果一步步令人心惊胆战，又疯狂地升到了九万，真是奇异罕见......，患者此时病情也一天天加重，已向家属下达病危通知书。病情如此复杂、曲折.....，令人意想不到的艰难，但绝不能放弃。刘俊刚主任再次组织集体科室会诊，白细胞如此疯狂生长，又不是白血病，王牌抗生素无效，肺部肿瘤会有如此高的白细胞吗？病人是肿瘤?真菌？特殊感染？还是其它?究竟是什么病？一定要搞清楚。患者病情时刻在加重，死神快速逼近，迫切需要采取紧急决定性措施，但怎么办才最好呢？大家讨论后认为，最后的决定性措施就是肺穿刺术了，冒险也要做肺部肿块穿刺术来确定病因，别无他法，虽然有生命危险，也不容再等了.......值得欣慰的是，患者家属看到呼二全体医师如此尽心尽力，深受感动，也愿意承担风险，同意最后的肺穿刺术特殊检查。凭着呼吸二病区多年来无数的肺穿刺丰富经验，刘俊刚主任、乔亚红副主任和科室全体医师对该病人的肺部CT情况进行了仔细读片，讨论了如何穿刺，包括何方位进针，进针深度多少，如何出针.....，才能成功穿刺，并最大避免气胸的发生，从而制定了一个详细而周全的肺部肿块穿刺方案马上施行，并为随时可能发生气胸风险，做好抢救准备工作。这样，开头令人紧张而又期待的一幕就出现了。一切准备完成，患者的肺穿刺术开始进行，这个高难度又冒险，大家又寄予极高期望的肺穿刺术，由具有高超肺穿技术和丰富经验的乔亚红副主任医师操作。此刻，手术台前的每一个人都捏了一把汗，因为在这个病情危重，白血球如此高，又有肺大泡的患者身上抽吸肺组织，犹如悬崖上走钢丝，旁边准备的引流瓶，以备病人肺穿时随时可能发生的气胸，情况严重时甚至会出现生命危险。这时考验的不仅仅是医生的技术，而且还有积累的多年临床经验和顽强的心理素质，以及在场医护人员的默契配合。随着时间的一秒一秒的划过，肺组织终于被安全的缓缓的抽吸出来了，肺穿刺后复查CT，没有气胸发生，我们的医护人员在心中欢呼起来，最后终于赢得了这场无硝烟的战争，突破了该患者肺穿刺的生命禁区。接下来的结果令人欣慰，但也更令人惊叹！病理科祁敏现主任迅速进行快速病理涂片检查，发现了异型细胞，肺癌可能性较大，这一决定性的肺穿刺给大家确实带来了一丝欢欣的曙光，但最终确诊还需要稍后的组织病理结果。但又为什么令人惊叹呢?因为肺穿术第二天，复查白细胞又惊奇地升至了十万，就这样还不算完....。第三天肺穿组织病理结果终于落地为安，患者最终得以明确诊断为肺癌，历尽千难万辛的努力，呼二全体医师的不放弃得到了最欣慰最满意的回报，当天又复查白细胞，竟然疯狂地升到了十三万，简直令人不敢想象！家属最终放弃了在本院治疗，转回当地，但实在是不敢想象，患者出院后白细胞还会继续疯狂到何种地步？如果化疗能否控制住疯狂的白细胞？.......。“生病，尤其是患了疑难危重病，是一个人生命中，包括家属最痛苦、最难熬的过程。”刘俊刚主任带着对职业的感悟说：“此时的患者将自己的健康乃至生命托付给了我们，我们就要将自己与他们紧紧地联系在起来，我们要对病人和对生命负责。不管诊治历程如何艰难辛苦，我们也要做最大的坚持和努力，为患者解决疑难危重问题。”

乳糜胸系不同原因导致胸导管破裂或阻塞，使乳糜液溢入胸腔所致。 胸导管为体内最大的淋巴管，全长约30~40cm。起原于腹腔内第一腰椎前方的乳糜池，向上经主动脉裂孔穿越横膈而入纵隔。再沿椎体右前方及食管后方上行，于第五胸椎处跨椎体斜向左上。在椎体及食管左侧上行至颈部，经颈动脉鞘后方跨过锁骨下动脉返行并注左静脉角。 胸导管破裂常见的原因是损伤、结核、丝虫病、肿瘤等引起，它的临床表现是闷、气促，尤以活动量大或进食较多脂肪性食物时明显。 少量乳糜胸时可无阳性体征；量多时患侧呼吸运动减弱，叩诊浊音，呼吸音减弱或消失。 乳糜胸一旦确诊，应立即采取禁食、输血、静脉补液、高营养支持，胸腔穿刺或闭式引流可使肺完全膨胀。恶性肿瘤引起者应以放射治疗肿瘤。1/2病人可通过保守治疗，而另1/2病人需要手术。 保守治疗方法： 1.禁食、静脉补液、高营养支持，行胸腔闭式引流术； 2.运用生长抑素，抑制乳糜产生； 3.胸腔内注射胸膜粘连剂，促进胸膜粘连，以封闭胸导管瘘口； 4.治疗成功后，逐步恢复正常饮食。