下肢静脉曲张术后出院注意事项复旦大学附属中山医院厦门医院血管外科卢伟锋手术多为小切口,手术后一般7-10天愈合。复旦大学附属中山医院厦门医院血管外科卢伟锋复旦大学附属中山医院厦门医院血管外科卢伟锋出院后2-5天预约卢伟锋主任专家门诊(周一、三、五、六上午),检查伤口情况。出院后第一次门诊很重要,请切记带上弹力袜、创可贴、医保卡、出院小结等材料,由医生评估伤口和恢复情况。伤口一般无缝线,但贴有切口拉扣,出院后至门诊确定伤口愈合后予以拆除。出院后如缠有绷带,如行走后绷带松开,记得要重新加压包扎,否则绷带压力不均会导致皮肤破损和水泡。术后绷带一般保留出院,于第一次门诊就诊时予以解除,并穿上弹力袜。术后一般要穿弹力袜1-3个月,请咨询医生使用正轨途径购买的医用弹力袜,请勿在网上自行购买,网上的弹力袜未经评估,其压力不符合要求,往往会导致下肢肿胀甚至血栓。弹力袜一般白天穿戴,晚上睡觉时脱掉,第二天下床之前,将双腿举高慢慢套入,然后下床。出院带药一般为两周,可至门诊继续开药口服,一般可继续口服1-3个月不等。术后应该避免久站久坐,静坐如超过半小时,切记起来活动双腿促进血液循环,否则容易导致静脉曲张复发。更多咨询和知识请登录卢伟锋好大夫网站。(见下右)门诊预约可登录医院公众号和二维码。(见下左)
男性,63岁,左上肢内瘘术后2年余,左上肢肿胀半年加重1周。查体:左上肢上臂到手背肿胀明显,左上肢内瘘震颤存在,可闻及连续性杂音,左前胸可见曲张静脉。彩超示左上肢动静脉内瘘通畅。由于患者左上肢肿胀和疼痛明显(图C)),严重影响睡眠,入院后急诊在局麻下行左上肢静脉造影+左无名静脉造影+左无名静脉球囊扩张支架成形术。术中见左上腔静脉起始部和无名静脉近端完全闭塞(图A),导丝导管通过后行球囊扩张效果不佳,遂在闭塞段植入裸支架,闭塞段血管开通,左无名静脉回流至上腔静脉,血流通畅(图B)。术后患者的症状立刻得到缓解,左上肢肿胀于第二天完全消退(图D),予办理出院。采取腔内微创治疗手段,患者恢复快,身上无手术伤口(图D)。术后予拜阿司匹林和低分子肝素抗凝治疗。如需进一步了解有关透析通路和动静脉内瘘的治疗和维护,可来门诊进一步咨询:复旦大学附属中山医院厦门医院,厦门市湖里区金湖路668号,血管外科高级专家门诊(3号楼3楼),卢伟锋副主任医师(周一全天,周五上午)。
原创: 洪诗钗、王利新复旦中山厦门医院血管外科 静脉曲张是指由于血液淤滞、 静脉管壁薄弱等因素, 导致的静脉迂曲、 扩张。身体多个部位的静脉均可发生曲张,比如痔疮、食管胃底静脉曲张、精索静脉曲张及腹壁静脉曲张等等。 静脉曲张最常发生的部位在下肢。 值得强调的是, 静脉曲张本身可能是其他病变的继发表现,如腔静脉闭塞、 髂静脉压迫综合征等, 应积极处理原发病。如果单纯处理静脉曲张,可能导致静脉曲张复发,多次手术仍效果不佳,甚至出现下肢静脉炎、 静脉性溃疡,严重影响生活质量。 正是基于静脉曲张术后反复的困扰,我们在做好静脉曲张微创手术的基础下,努力排查下肢静脉流入道的情况,降低了下肢静脉曲张复发的概率。髂 静 脉 受 压 综 合 征(iliac vein compression syndrome, IVCS)是指髂静脉受压引起的一组临床症状,又称May-Thurner 或 Cockett 综合征,是引起静脉曲张、静脉炎、静脉溃疡和急性深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)的主要原因之一。左侧因生理解剖受右髂总动脉和腰骶椎压迫较为常见(78-83%)。 髂静脉压迫的检查有很多,超声因为受到气体、肥胖、操作者等因素影响,一般不作为首选。评估比较好的主要有CT、MR和静脉造影,比较形象,也能充分的评估病变情况,制定手术方案。(压迫点如箭头所示) 对于反复复发的静脉曲张、静脉溃疡的髂静脉压迫综合征患者,支架是治疗本病的可靠方法,能够有效降低下肢静脉压力,避免静脉曲张复发,促进溃疡愈合。 如图所示,支架植入后,静脉压迫解除,血液回流通畅,下肢静脉压力下降。
下肢深静脉血栓的最佳治疗时期是急性期,有些病人错过了急性期的最佳治疗重者导致肺栓塞和死亡,轻者造成深静脉血栓后遗症影响行走和生活质量。那么下肢深静脉血栓形成慢性期该如何处理呢?下面针对一些常见问题提供一些治疗建议。1.什么是深静脉血栓形成后遗症大家都知道脑梗塞和中风的后遗症,比如偏瘫、言语不清等。那么得了下肢深静脉血栓,会不会有后遗症呢?这里有一个名词:血栓后综合征。由于下肢深静脉被血栓堵住了,会造成血流的回流障碍;并且深静脉血栓形成往往会破坏静脉瓣膜,静脉瓣膜是阻止站立时血液往肢体远端倒流的屏障,瓣膜破坏后血液倒流并淤积在肢体远端,下肢的代谢废物、毒素就会积累在腿上,日积月累,刺激下肢肿胀、发痒、皮肤发黑, 容易破溃,最终形成“老烂腿”。这个和浅静脉返流比如大隐静脉曲张症状类似,但比大隐静脉曲张的并发症更严重。因此为了避免出现血栓后综合征,治疗一定要尽早、足量、足疗程。2.慢性期要不要服用抗凝药,会造成血栓脱落么?治疗血栓是一场持久战,起码要三个月以上。国外的循证医学证据表明,延长抗凝治疗对于血栓的康复、防止复发有很大作用。针对下肢深静脉血栓,足量、足疗程治疗最低期限是3个月。如果复查结果(D-二聚体水平和下肢血管彩超)判断静脉血栓已经通开了,那么治疗满3~6个月之后就可以减少药量或者停药了。具体的疗程应根据患者自身血栓形成的危险因素和出血危险来衡量。因此慢性期患者应定期随访,根据具体情况坚持规范的抗凝治疗,同时可以结合静脉活性药物、医用弹力袜及中医药的通栓治疗,使血栓最大程度通开,减少后遗症的发生。服用抗凝药来溶栓,患者可能会担心血栓被“融开”了,不是更容易脱落了吗?其实所谓的溶栓,是指药物作用到血栓的分子水平,让血栓从内部逐渐瓦解,并不是一大块一大块的脱落下来。只要平安渡过了急性期,血栓就不会再有脱落的风险了,因此不必担心。3.压力治疗的选择和治疗时间压力治疗就是穿弹力袜,选择长达大腿的医用二级以上压力弹力袜,不但能有效治疗腿肿,还能减少后遗症发生的概率。对于出现溃疡的患者,压力治疗的压力要高一些,可选择三级以上压力的弹力袜。弹力袜要穿多久,没有明确的规定,根据临床经验,一般至少穿一年以上,对于防止后遗症和预防复发有比较好的效果。4.慢性期会影响日常活动吗?一般充分抗凝情况下血栓脱落的风险小,可以进行常规日常活动,但必须要注意避免久站久坐。长时间站立会加重腿的肿胀,但一般连续站立半个小时以内没问题。特别是教师、商店售货员这类人群,一般站半个小时,就要坐下来休息或者做踢腿动作。5.出现了严重的后遗症怎么办?患者如果出现了严重的后遗症,比如严重的色素沉着、皮炎或溃疡,必须到医院找血管外科医师进行检查和更加积极的治疗。治疗必须增加抗凝药物和血管活性药物时间,以及更加长时间甚至终身的压力治疗。对于有足够流入道,也就是下肢远端静脉通畅或血流量足够的患者,合并中央型静脉比如髂静脉闭塞,可进行腔内手术治疗,打通闭塞的血管以及支架植入术。本文系卢伟锋医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
华法林药理学比较复杂,治疗窗窄,如何正确使用华法林,已成为困扰临床医生的难题。很多因素可以影响华法林的药效,除遗传、饮食、疾病等因素外,药物的相互影响也是影响药效的重要因素。华法林本身科抑制肝脏环氧化还原酶,使无活性的氧化型维生素K(VK)无法还原为有活性的还原型VK,阻止VK的循环应用,干扰VK依赖性凝血因子II、VII、IX、X的羧化,使其无法活化,而达到抗凝目的。华法林胃肠道吸收很快,半衰期36-42小时,与血浆蛋白结合,在肝脏中储积。几乎完全通过肝脏代谢。与华法林相互作用的药物分为两种,分别可以增强或减弱药效。了解这些药物可更好知道临床用药。一、增强药效的药物1. 有些药物与血浆蛋白的亲和力比华法林强,使游离的华法林增多,抗凝作用增强。该类药物有:阿司匹林、保泰松、甲灭酸、氯贝丁酯、磺胺类药、丙磺舒等。2. 药物通过抑制肝脏微粒体酶,可使华法林的代谢降低而增效。该类药物有:氯霉素、别嘌呤醇、甲硝唑、西咪替丁、单胺氧化酶抑制药。3. 减少VK吸收和影响凝血酶原合成也可增强华法林药效。该类药物有:阿奇霉素、红霉素、克拉霉素、强力霉素、头孢类、萘啶酸、环丙沙星、诺氟沙星、氧氟沙星等。4. 促使华法林与受体结合:奎尼丁、左旋甲状腺素、苯乙双胍。5. 干扰血小板功能,使华法林抗凝作用更明显:水杨酸类、扑热息痛、氯丙嗪、苯海拉明等。6. 具有溶栓或抗凝作用的药物:链激酶、尿激酶、肝素等。二、减弱药效的药物1. 抑制华法林的吸收:抑酸药、导泻药、灰黄霉素等。2. 增加肝内微粒体酶的合成:安替比林、卡马西平、巴比妥、戊巴比妥、苯巴比妥、异戊巴比妥、异丁巴比妥、利福平等。3. 促进凝血因子II、VII、IX、X的合成:口服避孕药、雌激素、VK等。
中华医学会外科分会血管外科学组慢性下肢静脉疾病发病情况及治疗现状慢性下肢静脉疾病是常见的血管病和多发病,其发生率随着年龄的增长而增加,女性发病率高于男性。2008年,国际血管学杂志发表的《基于循证医学证据的下肢慢性静脉疾病治疗指南》指出慢性静脉疾病(chronicvenous diseases,CVD)是因静脉的结构或功能异常而使静脉血回流不畅、静脉压力过高导致的一系列症状和体征为特征的综合征,以下肢沉重、疲劳和胀痛,水肿、静脉曲张、皮肤营养改变和静脉溃疡为主要临床表现。国内对慢性静脉疾病常用CVI的概念,慢性静脉功能不全(chronic venous insufficiency,CVI)即,指静脉系统功能异常的慢性进展性疾病。慢性静脉疾病(CVD)与慢性静脉功能不全(CVI)的区别在于,慢性静脉疾病(CVD)纳入了更多处于疾病早期的患者,这些患者可能无症状或(和)体征,或者症状较轻。慢性静脉疾病(CVD)概念的引入对患者早期治疗,延缓疾病进展具有重要意义。静脉疾病约占血管外科疾病的60%,常发生于下肢。在中国,下肢静脉疾病的患病率为8.89%,即近1亿患者。每年新发病率为0.5%~3.0%,其中静脉性溃疡占1.5%。2011年,由国际静脉联盟(UIP)组织的迄今为止静脉领域最大规模的流行病学调查显示,在50岁左右的下肢不适人群中,慢性静脉疾病(CVD)的发生率为63.9%,其中c3一c6的CVI患者占24.3%。目前,我国对慢性静脉疾病(CVD)的诊疗还有待规范,根据静脉分类系统即CEAP(clinic,etiologic,anatomic and pathophysiologicalclassification),不同分级的患者缺乏统一的治疗方案建议。慢性静脉疾病(CVD)早期阶段,医患对疾病的认识不足,对疾病早期治疗的重视程度不够,导致诊断率和治疗率低,当患者处于慢性静脉功能不全(CVI)阶段后,又出现诊断标准不统一、手术不规范、治疗过度、药物治疗疗程不足、疗效评价标准不统一等问题。本专家共识文件是在中华医学会外科分会血管外科学组领导下,组织国内血管外科专家,历时1年半,认真分析国内外循证医学的证据,由吴庆华教授写成初稿,再召开深圳、北京、无锡、广州四次专家专题研讨会并征求部分地区专家的意见,经过充分讨论反复修改,达成共识。慢性静脉疾病(CVD)病因及发病机制一、病因:根据病因可将慢性静脉疾病(CVD)分为3类:原发性、继发性及先天性,以原发性居多,约为66%;继发性25%,先天性不足1%,其他8%。导致慢性静脉疾病(CVD)发生的因素存在以下几种:(1)静脉反流,由静脉瓣膜功能不全引起的血液逆流导致下肢静脉高压。(2)静脉回流障碍:因先天性或后天性因素导致近端静脉阻塞造成的回流障碍引起的静脉高压,包括深静脉血栓形成后综合征(post—thrombotic syndrome,PTS)、布加综合征(Budd—Chiari syndrome,BCS)、下腔静脉综合征(inferiorvenacaval syndrome)等。(3)先天发育异常:髂静脉压迫综合征(也称Cockett综合征或May—thurner综合征);先天性静脉畸形骨肥大综合征(K—T综合征,Klippel—Trenaunaysyndrome,KTS)等。(4)遗传因素:虽然目前还未发现明确的遗传特定因素,但家族聚集现象表明慢性静脉疾病(CVD)与遗传有关。二、发病机制慢性静脉疾病(CVD)是一种随年龄增长而加重的进展性炎症反应性疾病。2006年,新英格兰杂志发表的文章阐明,慢性静脉疾病(CVD)的病理改变是由于慢性炎症及血流紊乱共同作用导致的。下肢静脉高压是慢性静脉疾病(CVD)的主要病理生理改变,起因于静脉逆流、静脉阻塞、静脉壁薄弱和腓肠肌泵功能不全。慢性炎症在慢性静脉疾病(CVD)的发展中起着关键作用。1.下肢静脉高压:下肢静脉高压是导致慢性静脉疾病(CVD)的各种病理生理改变的重要因素,持续的静脉高压增加毛细血管后血管透壁压,引起皮肤毛细血管损伤、局部血液循环和组织吸收障碍、慢性炎症反应,代谢产物堆积、组织营养不良、下肢水肿和皮肤营养改变,最终溃疡形成。静脉高压产生的机制有下几点:(1)静脉瓣膜功能不全:由静脉瓣膜功能不全引起的反流是导致下肢静脉高压的主要原因(约占70%一80%),可由于瓣膜本身的病变,如伸长、撕裂、瓣膜变薄及瓣叶黏附等,及静脉壁结构改变,静脉管壁扩张所致。静脉瓣膜病变常见于先天性小瓣膜或瓣膜缺如,继发于深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)的瓣膜破坏和原发性静脉瓣膜功能不全。深静脉瓣膜功能不全时,下肢血液排空后又迅速被动脉供血及反流的血液填充,导致站立后静脉压迅速升高并维持在一个较高的水平,常见于原发性深静脉瓣膜功能不全和继发于DVT的深静脉瓣膜破坏。浅静脉瓣膜功能不全,特别是浅、深静脉系统汇合处瓣膜功能不全,如隐-股静脉瓣和隐一胭静脉瓣,可使高压静脉血液从深静脉反流至浅静脉系统,导致静脉高压和静脉曲张。交通静脉瓣膜功能不全时,深静脉的高压血流可通过交通静脉反流至浅静脉系统,并可将腓肠肌收缩时产生的高压直接传递给浅静脉。静脉反流也可来源于静脉的属支,研究表明,19.9%的属支存在反流的情况,其中大隐静脉属支占65%,小隐静脉属支占19%,混合型占7%。(2)静脉回流障碍:在静脉高压的原因中所占比例较少,可由先天性或后天性因素导致。由于静脉回流受限,于肌肉收缩时可产生静脉高压。(3)腓肠肌泵功能不全:肌泵是下肢静脉回流的动力来源,腓肠肌的收缩可排出超过小腿总容量60%的静脉血,使静脉压下降。腓肠肌的收缩能力、前负荷、后负荷的变化都会对肌泵的效能产生影响。如静脉瓣膜功能不全,肌泵活动降低静脉压的作用被削弱。如果合并交通静脉瓣膜功能不全,腓肠肌收缩产生的高压静脉血可反流至浅静脉系统及皮肤微循环系统。此外,如踝关节活动受限也会影响肌泵的功能。2.慢性炎症反应:长期的静脉高压是导致静脉性溃疡的关键因素。在疾病初始阶段,静脉高压和血液蓄积可使静脉壁扩张、瓣膜受损,血管内皮细胞因静脉高压而受损,从而激活白细胞,导致循环血中白细胞表达L-选择蛋白和CD减少,同时血浆中可溶性L-选择蛋白、黏附分子ICAM-1、内皮白细胞黏附分子-1和血管细胞黏附分子-1增多,提示白细胞活化,与内皮细胞黏附并浸润至局部组织,进而血小板、单核细胞等聚集,产生更多的炎症介质和细胞黏附因子,形成炎症反应的放大效应导致慢性炎症反应,导致静脉瓣膜、静脉壁和微循环进一步受损,加重静脉反流,使静脉压力持续增加。随着疾病的发展,在迂曲和扩张的毛细血管周围形成了“纤维蛋白袖套”,障碍了血氧的弥散;此外,慢性炎症反应产生较多的基质金属蛋白酶,导致细胞外基质过度降解,继而促进足靴区皮肤营养障碍性病变和溃疡形成等。3.静脉微循环受损:静脉高压传递至微循环,导致毛细血管床变形以及内皮间隙增宽、通透性增高,组织间隙液体、代谢产物等聚积,引起皮肤病理性损害;腓肠肌的毛细血管床损害,则使小腿肌泵功能减退。4.遗传易感性:家族发病的聚集现象表明慢性静脉疾病(CVD)与遗传有关,目前还未发现明确的遗传特定基因。双亲有慢性静脉疾病(CVD)病史的,后代发病率可高达90%;单亲有慢性静脉疾病(CVD)病史的,后代发病率为25%;而无家族史的,后代发病率仅20%。慢性下肢静脉疾病诊断及CEAP分级慢性下肢静脉疾病的诊断方法有很多,以下肢静脉曲张为例,除了大隐静脉瓣膜功能试验(Trendelenburg试验)和深静脉通畅试验(Perthes试验)等传统的诊断方法外,应首选超声多普勒、体积描记检测,必要时行下肢静脉压测定和静脉造影检查等手段,以更准确的判断病变性质。一、主要诊断方法1. 病史询问和体检:通过详细的病史询问和体检,了解疾病的临床症状和体征。2.大隐静脉瓣膜功能试验(Trendelenburg试验)和深静脉通畅试验(Perthes试验)。交通支瓣膜功能试验(Pratt试验):大隐静脉瓣膜功能试(Trendelenbur试验)即屈氏试验,用来判定隐股静脉瓣膜和大隐静脉瓣膜功能是否完善,对推断交通静脉有无功能不全有一定意义,但不能说明大隐静脉曲张是原发性还是继发性,因此无法判明病因。深静脉通畅试验(Perthes试验)即潘氏试验,用来判断深静脉是否通畅,但即使证明深静脉回流受限,也不能确定病变部位、范围和程度。交通支瓣膜功能试验(Pratt试验)可依次检查下肢任何节段是否存在反流的交通静脉,但无法准确定位反流交通支。因此,这三种传统的物理诊断检查方法只能作为门诊初步筛选检查,而不能作为诊断和指导治疗的依据。3.彩色多普勒超声检查:血管多普勒超声(DuplexUltrasound)检查可以明确诊断静脉有无阻塞和反流。反流时间的测定可对反流程度进行量化:0.5 S~1.0 S之间,可诊断有反流;>1.0 s为轻度反流;>2.0 S为中度反流;>3.0 S为重度反流,同时应参考反流速度。超声是下肢静脉疾病首选的辅助检查手段。当依据病史和体格检查无法判定静脉疾病性质时,此检查能提供可靠的诊断依据,具有安全、无创、无放射性损害、方便快捷、重复性强、准确率高等特点。多普勒检查在美国血管外科协会(SVS)和美国静脉论坛(AVF)公布的指南中获得1A级推荐,是CEAP分级中C5-C6患者的lB级推荐。4.体积描记检测:应用多普勒血流仪通过记录受检肢体节段容积变化,间接反映其总血管床血液流入/流出量的变化,对静脉阻塞性病变有较大的判断能力,并可提示静脉阻塞的存在和严重程度及侧支循环建立程度,其中,阻抗容积描记(IPG)对于深静脉血栓形成的诊断有明确意义;应变容积描记(SPG)对于测定深静脉的通畅性与反流性有意义;光电容积描记(PPG)对判断深静脉瓣膜功能有指导意义。上述检查结合便于评价静脉再通、侧支循环和深静脉反流的发生率。为判断深静脉瓣膜功能提供量化数据,被SVS和AVF推荐为单纯静脉曲张的2c级,CEAP分级中c3~c6患者的lB级检测手段。5.下肢动态静脉压(ambulatory venous pressure,AVP):下肢动态静脉压是评价静脉高压的检查方法。国内部分医院还在应用。6.静脉造影(包括顺行和逆行静脉造影):静脉造影是检查静脉系统病变最可靠的方法,对于深静脉瓣膜功能不全和先天性下肢静脉发育畸形仍有不可替代的优势,能够直观地反映出下肢静脉的形态和病变部位。无论顺行造影或逆行造影都不应作为常规检查方法,如果彩超高度怀疑有较重反流或梗阻而诊断不明确,或需要进行介入治疗的,可根据具体情况选择顺行造影或逆行造影(国际指南仅为Ⅲ级推荐)。7.CT静脉造影(CTV)和磁共振静脉造影(MRV):可用于静脉疾病的诊断,如DVT和先天性静脉疾病的诊断。因其简便易行,空间分辨率高、假阳性率低等优点,被SVS和AVF推荐为1B级。8.放射性核素扫描:主要用于周围静脉检查和肺扫描,以诊断DVT及肺栓塞。9.D-二聚体检测:适用于筛查急性DVT患者,D-二聚体正常时,基本可排除急性深静脉血栓,其阴性预测值可达97%。二、慢性静脉疾病(CVD)的CEAP分级1.CEAP分级:1994年,在美国静脉论坛上确定了慢性静脉疾病的诊断和分级体系即CEAP,C代表临床诊断与分类,包括c0~c6共7级。c0:有症状,无体征;C1:毛细血管扩张,网状静脉;C2:静脉曲张;C3:水肿;C4:皮肤改变,包含2个亚型,即C4a[色素沉着和(或)湿疹]和C4b[色素沉着、脂质硬皮病];C5:皮肤改变+愈合性溃疡;C6:皮肤改变+活动性溃疡。近10年来,CEAP分级已被世界各地学者广泛接受,并用于临床诊断、分类、病例报告及疗效评价。2.CEAP分级的优劣:CEAP分级具有临床实用性和可操作性,较准确地反映疾病的临床严重程度及病变范围,较科学地评价手术前后患者症状和体征及静脉功能变化的情况,有利于准确评价手术疗效,对于我国学者在科研及临床工作中的统一起到了重要作用。但也有一些不足之处,如临床分级中有一些分级意义含糊、界限不清;解剖分段过于冗长和复杂;病理生理分类不适用于评价慢性静脉功能不全的动态变化,无法量化评分。国外学者Rutherford 2000年对CEAP评分系统进行了改良,提出了静脉临床危重程度评分(the venous clinical severity score,VCSS),包括10个评估项目(疼痛、水肿、静脉性跛行、色素沉著、脂质硬皮病、溃疡、溃疡直径、病期、复发及数量),每个项目为0~3分,总分为0~30分,分值越低说明病情较轻,分值越高说明总的评估越差。这种改良更全面,更能反映静脉病变情况。CEAP分类和VCSS评分是目前国际上评价慢性静脉疾病的严重程度及其治疗疗效的权威方法和标准,二者具有相关性。为了更好地在我国推广CEAP分级,国内学者建议将CEAP分级化繁为简。建议暂时舍去CEAP分级中E的分类,同时考虑到我国医务工作者的书写习惯和英文推广水平,形式暂时改为“静脉病变严重程度(即CEAP中的C-临床分类)-病变部位(暂用中文表示)-阻塞(0)和(或)反流(R)程度。如仅有轻度静脉曲张和踝部水肿的大隐静脉反流患者的CEAP分级描述为:C1-大隐-R1。CEAP分级的思路值得我们学习和借鉴,CEAP分级简化和改良,使得CEAP分级易理解,易记忆,简化后的CEAP分级有利于在我国临床推广和实际应用,对规范国内各级医务工作者诊断和治疗慢性静脉疾病非常有益。。慢性静脉疾病(CVD)治疗方法慢性下肢静脉疾病的治疗方法很多,包括加压疗法、药物治疗以及硬化剂疗法和外科手术等侵入性治疗。慢性静脉疾病(CVD)的治疗原则,应基于患者的CEAP分级,针对有症状无明显静脉体征的患者(处于c0~cl级),可采取生活方式改变,结合加压和药物治疗,早期处理,及时消除症状。针对已出现明显症状和体征的患者(处于c2~c6级)应根据病因(E),解剖定位(A),病理生理(P)分级通过手术联合加压或药物治疗等综合手段,使患者的CEAP分级降低,长期采用加压和药物治疗,巩固术后疗效,延缓疾病进程。一、加压治疗和药物治疗(一)改变生活方式平卧时抬高患肢,踝关节和小腿的规律运动,可增加下肢静脉回流,缓解静脉高压。(二)加压治疗加压治疗是慢性静脉疾病(CVD)最基本的治疗手段,包括弹力袜、弹力绷带及充气加压治疗等。通过梯度压力对肢体加压,促进静脉回流,缓解肢体瘀血状态。2008年,国际血管学杂志发表的《基于循证医学证据的下肢慢性静脉疾病治疗指南》指出加压治疗是深静脉血栓形成后综合征(PTS)的A级推荐,是静脉水肿的B级推荐和淋巴水肿的c级推荐。诊断及治疗流程见图。(三)药物治疗处于慢性静脉疾病各个阶段的患者都需要进行药物治疗。药物治疗能有效减轻患者的临床症状和体征,在慢性静脉疾病(CVD)的不同阶段具有不同的治疗意义。1.静脉活性药物(venoactive dmgs,VADs):其共同作用机制是增加静脉张力,降低血管通透性,促进淋巴和静脉回流和提高肌泵功能。适用于慢性静脉疾病(CVD)任何阶段的患者,也可与硬化剂治疗、手术和(或)加压治疗联合使用静脉活性药物坚持至少3~6个月,可以明显改善临床症状。我国常用的静脉活性药物包括:黄酮类、七叶皂苷类,香豆素类,主要用于解除患者的下肢沉重、酸胀不适、疼痛和水肿等临床表现。(1)黄酮类:黄酮类化合物的主要成分为地奥司明,其中一类是微粒化纯化黄酮类,代表药物为爱脉朗,内含450mg地奥司明和50mg橙皮苷,小肠吸收率是非微粒化黄酮类药物的2倍。爱脉朗可提高静脉张力,降低毛细血管通透性,提高淋巴回流量达200%,具有独特的静脉抗炎作用,抑制白细胞和血管内皮细胞的相互作用,长期应用可延缓疾病进程。2008年,爱脉朗获国际下肢静脉疾病治疗指南A级推荐,是欧洲血管外科杂志(ESVS)推荐治疗静脉溃疡的唯一静脉活性药物。另一类为普通地奥司明,非微粒化药物,也被国内医生广泛应用,对缓解慢性静脉疾病(CVD)症状有一定疗效,2008年在国际下肢慢性静脉疾病治疗指南中获C级推荐。(2)七叶皂苷类:七叶皂苷的代表药物为迈之灵,具有降低毛细血管渗透性,增加静脉张力,促进静脉血液回流,减轻水肿的作用。国内外应用广泛,其疗效确切。在2008年国际下肢慢性静脉疾病治疗指南中对七叶皂苷推荐为B级。(3)香豆素类:香豆素来源于草木犀植物提取物。香豆素类的代表药物是消脱止-M,其通过降低毛细血管通透性,促进血液循环及增加血液流量,促进淋巴回流,有效减轻水肿。2008年国际下肢慢性静脉疾病治疗指南中对香豆素推荐级别为C级。2.其他药物治疗:(1)纤维蛋白分解药物:改善局部血液循环,逆转皮肤损害,尤对脂性硬皮病的炎症反应和组织硬化的效果较好。(2)前列腺素El(prostaglandin E1,PGEl):降低皮肤病变的炎症反应,抑制血小板聚集和改善肢体微循环作用。对瘀滞性皮炎、脂性硬皮病和静脉性溃疡均有治疗作用。(3)己酮可可碱(pentoxifylfine):具有扩张血管、减少白细胞与血管内皮细胞黏附和拮抗氧自由基等作用,符合治疗脂性硬皮症和静脉溃疡的治疗要求。(4)活血化瘀中药:活血化瘀和软坚散结中药对皮肤损害有较好的治疗效果。(5)非甾体抗炎药物:对于脂性硬皮症的复发和活动期,有良好的抗炎消肿和止痛作用。二、硬化剂治疗硬化剂治疗是一种将化学药物注入曲张静脉使静脉发生无菌性炎症继而发生纤维性闭塞,达到使曲张静脉萎陷的治疗方法,目前主要为泡沫硬化剂治疗。泡沫硬化剂疗法可用于治疗c1~c6级,5年以上的临床有效率超过80%。泡沫硬化剂治疗因操作简便、疗效好、痛苦小、多不用住院、治疗费用低等优势,被广泛应用于治疗毛细血管扩张,网状静脉扩张和直径<4 mm的下肢浅静脉曲张。泡沫硬化治疗的主要适应证有:直径<0.6cm的属支曲张静脉、小腿曲张静脉、大隐静脉抽剥术或激光治疗术后复发的静脉曲张网状静脉和蜘蛛状静脉等局部静脉曲张、周围静脉曲张性溃疡、大腿部粗大主干曲张静脉并有交通支反流者、曲张静脉直径>0.8 cm者先行EVLT后再硬化治疗、出于患者美容的需求且不影响功能者。SVS和AVF推荐泡沫硬化剂治疗毛细血管扩张症、网状静脉和静脉陆张等级为1B级推荐,对于隐静脉功能不全的治疗建议优先选择腔内热消融术,其次是泡沫化学消融,推荐等级1B。硬化剂治疗与手术治疗应该说是优势互补,或者是两者的联合治疗更好。但是必须明确两者的适应证,以便制定更合理、高效的综合治疗方案。这亟待临床进一步实践提高。三、手术治疗慢性静脉疾病(CVD)手术治疗的目的在于缓解慢性静脉疾病(CVD)症状,解除持续静脉高压带来的不良后果,去除可见的静脉曲张,纠正静脉反流。传统手术如浅静脉高位结扎剥脱术、交通静脉结扎术、深静脉瓣膜重建术等,在我国沿用已经有数十年的历史,具有疗效肯定、复发率低、方法简单易行、不需要特殊仪器设备等优点,至今仍广泛开展。但是,与微创手术相比传统手术仍有一些缺点,随着技术和治疗理念的不断更新,疗效和低复发率不再是治疗追寻的唯一目标,新的治疗手段力求达到创伤小、恢复快和美容的效果。在过去的40年中,静脉造影技术、腔内球囊扩张和支架技术及激光、射频、电凝、透光旋切等方法相继出现,使静脉疾病的外科治疗朝着更有效、更微创的方向发展,治疗成功率不断提高,手术死亡率和并发症发生率大幅下降。但是新技术仍然有待在临床实践中不断摸索和改进,降低浅静脉炎发病率和复发率、降低治疗费用,缓解术后疼痛、减少刨切术创面和出血、消除皮下淤血和血肿。(一)传统手术包括大隐静脉高位结扎及剥脱等,有以下适应证才考虑传统手术治疗:1、有中重度慢性下肢静脉功能不全的临床表现:大范围的静脉曲张;伴有疼痛、肢体酸胀感和小腿疲劳感;浅静脉血栓性静脉炎;湿疹性皮炎,色素沉着,脂质性硬皮改变;静脉破裂出血;静脉性溃疡形成。临床分级在C4~c6,超声/造影检查证明浅静脉反流,超声反流时间>2.0~3.0 S,同时应参考反流速度。其他检查结果:静脉充盈时间<12 S、静息压和运动后的静脉压差<40%。2、浅静脉曲张、无症状或有轻度症状,临床分级在c2一c3,但有治疗需求的患者。3、除以上手术适应证外,必须深静脉通畅者。< p="">(1)大隐静脉高位结扎加剥脱术:本法仍为常用的手术治疗方法,通过阻止浅静脉的反流及切除曲张的浅静脉,达到消除静脉高压和曲张浅静脉的目的。适用于下肢浅静脉和交通支瓣膜关闭不全,深静脉轻中度反流而深静脉通畅者。该法既可治疗下肢浅静脉曲张,又可阻断血液由深静脉经功能不全的交通静脉向浅静脉的倒流,有助于足靴区溃疡的愈合。此法疗效肯定,复发率低,简单易行,不需要特殊的仪器设备,但是也有一定的缺点,如切口较多、相对创伤较大、影响肢体美观、住院时间较长、有可能造成隐神经永久或暂时性损伤及淋巴管损伤性水肿拉“。大隐静脉高位结扎剥脱术被美国血管外科协会(SVS)和美国静脉论坛(AVF)推荐为B级推荐。(2)交通静脉结扎术:针对交通静脉功能不全,阻断交通静脉内的异常反流,如处于CEAP临床分级为C4一c6的患者,以及排除下肢动脉缺血并且能耐受手术的慢性静脉功能不全患者。腔镜筋膜下交通静脉结扎术(subfascial endoscopic perforator surgery,SEPS)与传统手术方式相比,具有视野广阔,容易寻找交通支,结扎彻底,住院时间短,切口感染率、溃疡复发率低,具有安全、创伤小、操作简便和并发症少等优点。(二)深静脉瓣膜修复术1.瓣膜修复术:瓣膜修复术包括腔内修复术和腔外修复术。腔内修复术包括腔内成形术,腔外修复术包括包窄术、环缝术等,用于原发或继发性下肢静脉功能不全的治疗。瓣膜修复术通过修复已下垂、松弛而导致闭合不全的瓣叶,部分恢复瓣膜的功能。适应人群为无下肢深静脉血栓形成病史,深静脉通畅,有慢性下肢深静脉瓣功能不全表现,静脉功能不全反流分级为KistnerⅢ-Ⅳ级者。包窄术操作较简便,而且保持血管壁的完整性,术后需要抗凝治疗,但是包瓣材料的选择非常重要,人造血管材料不会发生挛缩和变性,远期疗效令人满意。直视下瓣膜成形术采用直视或血管镜辅助下的股静脉瓣膜成形术,适用于CEAP分级c4级以上、造影显示股浅静脉第一对瓣膜存在,且反流程度在KistnerⅢ~IV级的患者。该术式具有直观、准确、疗效确切的优势。直接切开损伤静脉壁,增加了术后深静脉血栓的风险,血管镜引导下手术有机械性损伤、容量超负荷等风险。根据我国专家数十年的临床经验,目前大多数专家倾向一期先做浅静脉手术,如果复发或一期手术后还有症状,检查达到KinstnerⅢ~IV级的患者,考虑二期瓣膜修复。2.胭静脉肌襻代瓣术:适应人群为下肢深静脉瓣膜功能不全重度反流者。国内仍有部分学者主张应用该术式治疗严重反流病变,深静脉无瓣膜症,以及下肢深静脉血栓形成后再通。远期有可能因肌袢黏连或挛缩引起胭静脉受压或血栓形成,必要时可作黏连松解术。(三)微创手术目前微创方法包括:电凝、激光、射频和微波等,都是利用把不同的能量转换成热能对病变血管的热损伤来达到替代手术的的效果的。微创治疗与传统的大隐静脉高位结扎加剥脱术相比,具有创伤小,疼痛轻,手术时间短、恢复快,无瘢痕,美观,近期治疗效果满意等优势,但同时也有远期容易复发的劣势。微创手术应严格把控适应证,其优缺点有待长期临床实践检验。1.静脉腔内激光治疗:原理是用激光损毁大隐静脉内膜,加压包扎使静脉粘连而闭塞,从而消除反流。激光治疗适用于早期轻、中度下肢静脉曲张患者,其优点在于局麻下进行,治疗后即可下地活动,无需住院,创伤小,并发症少,疼痛轻,治疗后无瘢痕、美观,手术时间短,可保持正常活动,术后早期疗效满意。不良反应有局部皮肤麻木,皮下瘀斑,术后2~3周沿闭塞的静脉走行可触及硬结,血栓性静脉炎等。2.静脉腔内电凝治疗:电凝法是利用电凝使曲张静脉内膜受到破坏,辅以局部压迫使管腔闭塞,继而形成血栓栓塞及纤维化使管腔闭塞,达到消除曲张静脉的目的。此术式也可达到减少切口和并发症,缩短手术时间,不影响患肢美观的目的,疗效肯定。3.静脉腔内射频治疗:射频消融静脉闭合是一种新型治疗大隐静脉曲张的方法。其适应证为浅静脉反流的患者;禁忌证为治疗静脉段内有血栓或深静脉血栓和反流者;并发症有血管穿孔、血栓形成、肺栓塞、血肿、感染、感觉异常和皮肤烧伤。激光腔内闭合术与高位结扎剥脱术在复发率及症状改善上没有差异,更长期的结果有待于随访证实。4.皮下曲张静脉透光旋切术(Trivex术):即TriVex系统,点状切开皮肤后,在曲张静脉范围皮下高压注射麻醉肿胀液,利用冷光源照射皮下曲张静脉,然后导人电动旋切刀。沿着静脉走行抽吸并完全切除曲张静脉团。该方法尤其适用于较大面积的曲张静脉团。(四)深静脉血栓形成后综合征(PTS)手术治疗深静脉血栓形成后综合征(PTS)的治疗原则为:(1)局段型病变,如仅累及周围深静脉,以非手术疗法为主,如髂股静脉闭塞,可行大隐静脉转流术或髂一股静脉介入治疗。(2)全肢型病变,属于I型(完全闭塞)和Ⅱa型(闭塞大于再通)以非手术治疗为主,对Ⅱb型(再通大于闭塞)病变,可根据闭塞部位不同,采取相应的手术。治疗深静脉血栓形成后综合征(PTS)的手术疗法主要用于静脉闭塞病例,严格选择是保证手术成功的重要前提,主要有转流术、矫正血液倒流术和交通静脉结扎术。深静脉血栓形成后综合征(PTS)的其他手术还有:大隐静脉交叉转流术(Palma-Dale手术)、原位大隐静脉-胭静脉转流术(Husni手术)。(五)深静脉血栓形成后综合征(PTS)腔内治疗近几年报道对于部分中重度深静脉血栓形成后综合征(PTS)患者,中央型流入道好,治疗效果满意。全肢型需要评估股深静脉代偿情况,一旦股深静脉与胭静脉建立连续性管腔,便有流入道腔内治疗适应证。支架常规置入IVC 2~3 cm,可防止支架早期阻塞。支架跨腹股沟韧带并不影响支架通畅率。力求全程覆盖病变。髂静脉流出道重建有助减轻患肢回流障碍,支架需彻底覆盖病变,代偿充分的股深静脉是良好通畅率的重要保证。但到目前为止还没有严格意义上的对照试验证实这些方法有效。深静脉血栓形成后综合征(PTS)的治疗目前仍是一个尚未解决的难题,尚不能用一种简单的方法就能获得满意治疗效果。预防或积极治疗急性DVT才是解决深静脉血栓形成后综合征(PTS)的根本。(六)静脉性溃疡的手术治疗目前多采用一期大隐静脉高位结扎加剥脱术,并结扎小腿交通静脉,尤其是溃疡底部的交通静脉,同时做溃疡清创。可以依据术前辅助检查结果,决定是否行深静脉瓣膜修复术。I期或Ⅱ期行游离植皮,应根据创面情况而定。也可在溃疡周边做深层交叉缝合,利于溃疡愈合。静脉溃疡应根据病情个体化地制定手术方案和结合综合治疗。(七)血管畸形的手术治疗国内下肢血管畸形以静脉畸形骨肥大综合征(KTS)最为常见,对于长段的深静脉闭塞或缺如、广泛的动静脉瘘以及ParkesWeber综合征等都可引起下肢浅静脉曲张,应提高对它们的认识,减少误诊,避免贸然做浅静脉手术。慢性下肢静脉疾病根据CEAP的分级选择不同的治疗方法(图2)。未来发展趋势慢性静脉疾病(CVD)是慢性进展性炎症反应性疾病,具有病情迁延反复,逐步进展的特点。目前对慢性静脉疾病(CVD)的综合治疗越来越重视,加压及药物治疗与手术治疗相结合,往往可以取得良好的临床疗效。病程后期常累及下肢多个静脉系统,手术治疗应同时在下肢浅静脉、深静脉和交通静脉三个系统进行,采用针对各个下肢静脉系统综合性的治疗将成为今后治疗慢性静脉疾病(CVD)的新趋势。加强对药物和加压治疗的关注,无论在CEAP分级的何种阶段,无论采取何种手术方式,均应给予必要的药物治疗和加压治疗。针对慢性静脉疾病(CVD)早期阶段的药物治疗,以及坚持长期药物治疗对保证疗效的持久具有重要的作用。药物联合手术治疗,以及术后坚持一段时间的药物治疗,对巩固手术效果非常有益。在国外,对静脉活性药物在慢性静脉疾病(CVD)综合治疗中的应用已越来越重视。国外学者认为慢性静脉疾病早期,即应使用静脉活性药物,这对抑制静脉炎症,延缓疾病进程,提高患者的生活质量尤为重要,并建议依据疾病严重程度,结合加压及手术等综合治疗,静脉活性药物至少应持续使用3~6个月,以消除症状,提高疗效以及巩固术后效果。总结慢性下肢静脉疾病的治疗在国内目前呈现百花齐放的局面,治疗方法众多,治疗效果的评估尚无统一标准。因而需要立足实践、正确选择手术及腔内治疗适应证、坚持循证研究、重视药物治疗,有针对性的制定个体化治疗方案,并且更多地在这些方面开展多中心的前瞻性的临床研究,以规范治疗方法和标准,只有这样才能使我国静脉疾病的诊治达到一个新的更高的水平。CEAP分级虽然具有一定的局限性,但是能较为准确地反映疾病的临床严重程度及病变范围,评价手术前后患肢症状和体征及静脉功能变化的情况,有利于统一诊断标准和准确评价临床疗效。建议我国广大医务工作者依据CEAP分级进行慢性静脉疾病(CVD)的临床诊断和治疗,以及开展科研工作。近些年来,药物联合加压治疗和(或)手术治疗已经成为新的趋势。药物联合加压治疗等综合治疗方案在遏制和缓解慢性静脉疾病(CVD)病理生理变化方面作用显著,同时对进一步巩固手术疗效具有重要的作用。建议广大I临床医生重视慢性静脉疾病(CVD)疾病的早期治疗,如C0一C1级阶段的患者,首选静脉活性药物或加压治疗;对于C2一C3级的患者应首选加压治疗或者联合静脉活性药物解除患者下肢沉重感、胀痛和水肿等临床表现,同时针对病因选择硬化剂治疗和手术手段消除静脉曲张;针对C4~C6的患者需采取手术治疗。手术仅是治疗手段之一,术后结合加压治疗和(或)静脉活性药物的长期治疗,对促进术后恢复和巩固手术疗效有益。撰写及主要参加讨论专家(按姓氏拼音顺序) 常光其、陈翠菊、陈忠、董国祥、段志泉、符伟国、戈小虎、谷涌泉、管珩、郭平凡、郭曙光、郭伟、姜维良、蒋米尔、金毕、金辉、金星、景在平、赖传善、李鸣、李晓强、李毅清、李震、林勇杰、刘冰、刘昌伟、刘长建、刘鹏、马杰、潘松龄、时德、舒畅、谭最、王劲松、王深明、王玉琦、汪忠镐、吴丹明、吴庆华、吴向未、辛世杰、叶建荣、苑超、张柏根、张福先、张鸿坤、张纪蔚、张小明、赵纪春、赵渝、周晗等
下肢动脉疾病术后注意事项下肢动脉硬化闭塞症和冠心病、脑梗是同一类疾病,病理生理改变类似,可导致下肢间歇性跛行、静息痛和肢体坏死,并且这类疾病具有进行性加重的特点,可导致截肢和致死,严重影响人们的生活质量。手术可以挽救肢体,迅速缓解症状,但并不能终止这类疾病的发生发展,因此术后的管理非常重要。以下为术后十点注意事项:术后一般需要口服抗血小板药物和他汀类降血脂药物,有些药物需要长期服用,这些药物可延缓动脉硬化的发展,切记勿自行停药,否则容易导致复发和加重,甚至截肢。出院后一般会带药,医院规定只能带2周的药物,所以并不意味这些药物只需要吃2周,切记出院后1-2周来我专家门诊就诊(周一、三、五、六上午),进行药物调整和开具更多药品。有高危因素的患者(高血压、糖尿病、高血脂、吸烟等)必须长期坚持控制危险因素,根据自身特点、以往治疗情况和基础水平,长期口服药物控制血压、血糖和血脂,改变生活方式如戒烟,防止疾病复发。出院后坚持长期门诊随诊,出院后第一次门诊随访时间一般为出院后1-2周,此后一般为一个月一次,有特殊情况可随时来门诊就诊。出院并不意味着治疗结束,有些患者特别是合并肢体坏疽的患者,住院主要进行了血管重建,出院后坏死的组织可能需要一段时间慢慢愈合,这个过程每个病人并不一致,有长有短,出院后可来门诊继续换药直至伤口愈合。进行血管重建和开通手术的患者,有些会出现缺血再灌注损伤,出院后会出现肢体肿胀甚至疼痛不适,这个属于正常现象不必慌张,可适当减少活动或来门诊就诊排除异常情况。术后如无肢体活动障碍,一般可正常行走,建议每天可进行步行锻炼,每天锻炼约30-45分钟,或根据个人体力和情况决定。饮食以清淡健康为宜,少盐、少油、少糖的饮食有利于血管健康,食物种类没有特别限制,不需要食用人参、鹿茸等滋补品(如需要建议少量)。足部是远离心脏和血流到达的最远部位,尤为脆弱,一定要注意足部的护理,特别是糖尿病患者,切忌用热水泡脚,以免增加组织代谢加重缺血,可以脚部保暖,保持清洁干燥,避免外伤。微创手术一般没有伤口,在大腿根部(腹股沟区)或下肢会有穿刺针眼,有时候会有淤血或小硬结或轻微麻痛等不适,属于正常现象,如发现有不断增大的血肿或新鲜的渗血,必须及时来医院就诊以免延误病情。更多咨询和知识请登录卢伟锋好大夫网站。(二维码见下左)卢伟锋专家门诊时间:周一、三、五、六上午,地址见下图,门诊预约可微信关注医院公众号和二维码(见下右),或美丽厦门智慧健康公众号预约。
股浅开口病变常合并股浅动脉长段闭塞,治疗困难,技术难度要求高。治疗策略包括:1. 充分利用解剖定位寻找SFA开口;2. 利用腘动脉或膝下动脉逆穿开通是常用手段;3. 股总分叉不高的病例可尝试同侧顺穿技术;4. 股动脉内膜剥脱+股深成形+支架技术优势明显;5. 为了保证病变完全覆盖,必要时支架可覆盖股深动脉。”这是2020年7月18日召开的“第五届华东血管论坛暨安徽省医师协会腔内血管学专业委员会2020年学术会议”上,复旦大学附属中山医院厦门医院卢伟锋教授带来《股浅动脉开口病变的治疗策略》授课时的内容介绍。复旦大学附属中山医院厦门医院血管外科卢伟锋本届会议由华东六省一市医学会、医师协会血管外科学分会,北京健康促进会联合主办,安徽省医师协会腔内血管学专业委员会、安徽省医学会血管外科分会、中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)承办。会议宗旨是秉承历届学术会议的精粹,发扬特色提升内涵,遵循“规范、严谨、发展”的原则,为提高华东地区乃至全国的血管外科的学术水平作出我们的贡献。本届会议邀请了国内知名专家就当今血管外科发展中的焦点问题以不同视点或角度发表主题演讲;特别是对血管外科基础与临床研究,腔内或手术治疗的临床循证证据等内容作了精彩的学术报告。卢伟锋教授表示:为了保证病变完全覆盖,必要时支架可覆盖股深动脉。专家简历:卢伟锋,副主任医师,副教授,博士。本科毕业于复旦大学上海医学院,硕士和博士均毕业于复旦大学附属中山医院血管外科。美国亚利桑那大学附属医院血管外科中心访问学者。中国医师协会腔内血管学专业委员会主动脉夹层专家委员会委员,国际血管联盟中国分会青年委员,中国医师协会整合医学医师分会整合血管及腔内血管外科专业委员会委员,中国医疗保健国际交流促进会血透通路学组委员和糖尿病足分会青年委员,中国研究型医院学会血管医学专业委员会委员,福建省海峡医药卫生交流协会血管外科专业委员会常务委员。从事临床外科工作10余年,以微创技术为特点,结合传统手术,在下肢动脉硬化闭塞性疾病、下肢深静脉血栓形成的治疗、下肢静脉曲张的微创治疗、腹主动脉瘤、主动脉夹层腔内修复术和颈动脉狭窄性疾病的综合治疗方面积累了较为丰富的经验,尤其在下肢动脉硬化闭塞症方面有较深入的研究,其中“缺血肢体微循环重构与血流灌注变化的研究”获得2015年度厦门市科技进步三等奖。被中共厦门市市委组织部评为“厦门市首批青年创新创业人才”,被共青团厦门市委员会,厦门市卫生局评为“第三届厦门市十佳青年医生”。曾获得“福建省临床医师技能竞赛”外科个人二等奖,主持国家自然科学基金项目一项,主持福建省卫生系统中青年骨干人才培养项目资助计划-重点项目。在SCI杂志上发表论文5篇(第一作者),参与国家实用新型专利发明5项,参与血管外科专著的编写工作7项。内容转载自365医学网会议链接:https://m.365heart.com/shownews.asp?id=514472&mcode=
前不久一位阿婆因为左小腿内踝一个溃疡来就诊,合并有静脉曲张,在外院就诊换药,并做了静脉曲张手术,但换药半年未见愈合,并且反复发作伴疼痛瘙痒,严重影响了生活和休息。经人介绍来复旦中山厦门医院血管外科就诊,经过检查和评估后,做了腔内微创治疗,术后一周溃疡完全愈合,对于这么神奇的疗效,患者和家属都很感谢并迫切想了解其中原因,原来她的静脉曲张和溃疡是由一种常见但隐匿的因素引起的,它就是下面要介绍的-髂静脉压迫综合征。为什么静脉曲张好发于左下肢髂静脉压迫综合征(IVCS)是引起静脉曲张和下肢深静脉血栓的常见原因,但由于髂静脉位置深,位于下腹部,不容易被检查发现,因此常常被人们忽略。在人体解剖学上,左髂静脉的前面被右髂动脉跨越,它的后方是腰骶椎(图1),如果右髂动脉和腰骶椎之间的空间狭小,就会造成左髂总静脉的受压,静脉壁反复受到压迫刺激,左髂总静脉长期受到前方动脉搏动的影响,使其腔内粘连,内膜慢性增生和纤维化、管腔变窄,继此,血液回流障碍,久之导致左下肢静脉瓣膜功能不全、浅静脉曲张、甚至深静脉血栓形成,这就是经典的左髂静脉压迫综合征,也就是为什么静脉曲张好发于左下肢的原因。然而,临床上髂静脉受压的部位和原因有很多变异,我们临床上看到的髂静脉受压部位可以发生在左侧、右侧、双侧,髂总、髂外甚至下腔静脉下段,只要符合经典的髂静脉压迫综合征的形成因素,在盆腔任何部位都可以形成髂静脉压迫。因此,临床上遇到不明原因的下肢静脉扩张瘀滞、淋巴水肿、下肢静脉血栓等情况,应当想到髂静脉压迫的可能。静脉曲张和溃疡的关系静脉曲张,顾名思义,就是人体浅表的静脉发生弯曲,像蚯蚓一样附着在人身上,站立的时候由于血流重力作用和瓣膜功能破坏,不能阻止血液倒流至远心端,因此久站久坐都会引起静脉曲张加重。经常间断短时间地卧床和抬高患肢,或者站立时穿弹力袜,能够缓解曲张程度。但由于静脉曲张是一个缓慢进展逐渐加重的疾病,无法自愈,可以“拖”,但不能“久拖”。一部分病人不愿意手术,或者合并其他使其加重恶化的因素,则会逐步出现明显的症状,比如酸、胀、沉、肿等症状,进而出现皮肤营养的障碍,比如瘙痒、色素沉着、淤积性皮炎,有些发生血栓性浅静脉炎、破裂出血等并发症,最严重的则发生经久不愈的溃疡,俗称“老烂脚”。由IVCS导致的静脉曲张往往比较重,静脉压力高,一旦破裂出血表现为喷血,往往合并溃疡。病情严重者出血深静脉瓣膜返流,甚至深静脉血栓形成。许多误诊误治的病例,在行单纯静脉曲张手术后,溃疡不愈合,或者短期内复发或引起下肢深静脉血栓形成,造成巨大甚至不可挽回的损失。如何发现髂静脉压迫综合征髂静脉压迫综合征发病率为22%,一半以上的静脉曲张病人合并IVCS。那么如何发现IVCS呢?一般临床症状重的,不典型的静脉曲张,尤其是合并溃疡的患者,需行进一步检查评估髂静脉的受压程度。对IVCS的评估是目前血管外科界研究的重点难点,很多医院和同行由于设备和技术原因,无法进行完全准确的评估。彩超是无创检查,检查方便,可以作为初筛,很多医院采取这个检查手段。但髂静脉位置深在,常常受肠道气体影响,彩超检查往往不准确,即便是空腹检查,结果也会大打折扣。我们医院往往采用磁共振静脉成像(MRV)或CT静脉成像(CTV),可以初步诊断髂静脉的受压程度和范围(图2),敏感性和特异性都比彩超高,但这项技术往往需要放射科医生和血管外科医生的长期合作,因此基层医院往往无法实施。如果影像学检查提示髂静脉受压严重,进一步的确诊则有赖于顺行静脉造影和腔内超声检查(IVUS),但这两项检查往往和治疗一起进行,因为它们建立的通道是一样的,可免去两次创伤(虽然是微创)。我们医院常规采用3D-DSA静脉造影对髂静脉的压迫部位进行三维多角度的评估,能够提供定型、定量、定位的数据,从而更加精确地为诊断和治疗提供参考。通过结合3D-DSA静脉造影和IVUS两项检查,对IVCS的形态结构可以获得充分的了解,为该病的治疗提供了有力的保障。静脉曲张溃疡合并IVCS如何治疗?效果如何?对IVCS的治疗必须结合患者的症状和影像学形态结构来进行。由于大部分人群或多或少都存在一定程度的受压,因此术前的评估尤为重要。一般症状轻的患者可采取改变生活方式,以及物理和药物治疗,比如弹力袜、促进静脉回流和预防血栓的药物。对合并有皮肤营养障碍或溃疡的患者,同时影像学评估狭窄程度在50%以上的,建议采用腔内微创治疗。术前进行静脉造影,可发现静脉粘连、压扁、狭窄、闭塞等改变,同时有大量侧支循环形成。如果静脉粘连或狭窄较轻,单纯球囊扩张可以取得不错效果,否则需要植入支架使受压的静脉壁保持通畅。文章开头提到的那位患者,造影评估狭窄严重(图3A,白箭头),大量侧支血管形成通过对侧髂静脉回流(图3A,蓝箭头),导丝导管无法顺畅通过(图3A),植入静脉支架后血流速度加快,侧支血管消失(图3B)。由于解除了静脉高压,因此下肢淤积的血液得以迅速回流,淤积性的溃疡也很快愈合(图3C和D)。说到支架,很多人会有疑问,支架植入到人体内,它的远期效果和通畅率如何?其实,非血栓性的静脉支架,其通畅率比动脉的支架高,它的5年通畅率达到80%以上,这已经被许多临床试验所证实。但如果合并静脉血栓,则通畅率要低一些,口服抗凝药物的时间也要长一些。随着技术进步和器材的改进,目前已经有许多专门用于静脉的支架投入临床试验,将很快用于临床,从而进一步保证IVCS的疗效并拓宽其适应症。如需进一步了解有关静脉曲张和溃疡的诊治,可来门诊咨询:复旦大学附属中山医院厦门医院,厦门市湖里区金湖路668号,血管外科高级专家门诊(3号楼3楼),卢伟锋副主任医师(周一全天,周五上午)。 图1 图2 图3
近期,我科在王利新教授带领下,成功完成了多例的深静脉血栓形成后遗症的微创手术,均取得了良好的效果,造福了厦门及周边地区的老百姓。 王利新教授介绍:下肢深静脉血栓形成后天遗综合征(Postthromboticsyndrome,PTS)是指下肢深静脉血栓形成后,由于瓣膜的破坏和回流障碍而导致的一系列临床综合征。它多见于下肢深静脉血栓形成时,没有及时采用规范治疗措施者,导致下肢血液回流障碍和静脉高压,引起下肢淤积性皮炎、肿胀、酸胀感、色素沉着、瘙痒,最终引起下肢的静脉性溃疡,严重影响着患者的工作和生活。 目前,我科采用微创手术开通患者下肢静脉血流,可有效促进静脉回流,缓解静脉高压,能够改善患者下肢的各种症状,促进静脉溃疡愈合,大大提高患者的生活质量。 病例1 患者16年前,外院行子宫肌瘤手术,术后出现下肢深静脉血栓,当时未规范诊疗,近年来反复出现下肢肿胀疼痛,足靴区发黑,反复溃疡就诊,诊断:下肢静脉性溃疡;下肢深静脉血栓形成后遗症。 入院后MRV检查:左下肢静脉可见残余血栓,深静脉多处狭窄,髂静脉完全闭塞,大隐静脉可见显影,侧枝循环形成。 患者静脉性溃疡主要是近心端静脉阻塞,导致下肢静脉高压,引起反复溃疡形成,俗称“老烂脚”,王利新教授充分评估病情,进一步介绍:患者诊断明确,处于下肢静脉疾病C6期,手术指征明确。目前国内外的指南均推荐,下肢静脉疾病临床分期,在C3期以上(出现下肢水肿、色素沉着、淤积性皮炎、溃疡等)均是需要开通下肢静脉血流的指征。 病例2 患者80岁男性,反复下肢溃疡10余年,辗转多个医院,溃疡反复发作,多方打听,找到我院血管外科王利新教授,王利新教授介绍:患者入院诊断:下肢静脉性溃疡;下肢深静脉血栓形成后遗症,溃疡原因考虑髂静脉堵塞所致,需在开通髂静脉后,局部因为溃疡范围较大,需配合局部换药、VSD负压引流及植皮手术,处理后可取得良好的手术效果。 患者入院后手术方案:1、开通髂静脉血流,同时加强换药;2、VSD负压引流,促进创面新鲜;3、创面新鲜,取自体皮行植皮手术,经过三个步骤的处理后,患者溃疡完全愈合,术后三个月随访,皮肤情况良好,下地活动正常,生活质量明显提高,出院后向王利新教授及其团队多次表示感谢,并赠送了锦旗。 目前,我科为了方便患者就诊,做到专业的诊疗,开展了髂静脉血栓及血栓后综合征的专病门诊。 专病门诊时间: 王利新 主任医师,硕士生导师,血管外科学博士,复旦中山厦门医院血管外科执行主任。专家门诊:周四上午,四号楼三楼。 洪诗钗 主治医师,专病门诊时间:周二下午,三号楼一楼一诊区11诊室。