马珂医生的科普号

2015年4月10日，患者李某因停经，尿妊娠试验阳性就诊妇产科门诊。夫妻两人本以为即将迎来第一个宝宝，但超声波检查提示宫腔内未见孕囊种植，而右侧卵巢旁却探及直径2厘米的孕囊回声，内部已可看到直径5毫米的卵黄囊。异位妊娠的诊断经超声检查得到明确。患者立即经急诊入院，完善检查后患者接受了腹腔镜手术，术中发现患者并非常见的输卵管妊娠，孕囊种植在右侧卵巢内，这是一例罕见的卵巢妊娠。考虑到患者年轻、妊娠物侵犯卵巢较表浅，术中决定行保留卵巢的楔形病灶切除术，并通过镜下缝合技术完成卵巢修补，在完整切除病灶的同时保留了患者的卵巢功能。手术顺利完成。此病例虽术前考虑为输卵管妊娠，但术中得到正确诊断并进行了及时、适当的处理，患者预后良好。异位妊娠习称宫外孕，是指受精卵种植于子宫腔以外部位的妊娠，是妇产科最常见的急腹症之一。病情严重、诊治不及时或误诊可危及患者生命。输卵管妊娠是最常见的异位妊娠，占90%以上。但一些特殊类型的异位妊娠也需引起医生重视，如卵巢妊娠、残角子宫妊娠、剖宫产切口瘢痕妊娠、宫内宫外同时妊娠等。异位妊娠的原因主要为盆腔感染性疾病、输卵管手术史、辅助生育技术等。异位妊娠的典型症状为停经、腹痛、阴道出血。早期诊断主要通过经阴道超声、血HCG测定和腹腔镜检查。卵巢妊娠指孕囊在卵巢内发育、卵巢组织完全包裹孕囊或孕囊发育于卵巢表面。临床表现与输卵管妊娠相似。妊娠破裂后可导致腹腔内出血甚至休克。术前诊断困难，常被误诊为输卵管妊娠或卵巢黄体破裂。治疗以手术为主，应在保留正常卵巢组织和输卵管的前提下完整切除妊娠组织。一些未破裂且血HCG不高的卵巢妊娠也可采用甲氨蝶呤等药物治疗。

盆腔炎治疗好后多久可以有性生活?答：盆腔炎在严格遵照医嘱治疗达到疗程结束，症状、体征、以及病原体测验为阴性后，可进行性生活。注意性生活卫生，减少性传播疾病；及时治疗下生殖道感染；了解预防感染的重要性。盆腔炎有什么症状？答：可因炎症轻重及范围大小而有不同的临床表现。轻者无症状或症状轻微。常见症状为下腹痛、发热、阴道分泌物增多。腹痛为持续性、活动或性交后加重。若病情严重可有寒战、高热、头痛、食欲缺乏。月经期发病可出现经量增多、经期延长。若有腹膜炎，则出现消化系统症状如恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。若有脓肿形成，可有下腹部包块及局部压迫刺激症状；包块位于子宫前方可出现膀胱刺激症状，如排尿困难、尿频、弱引起膀胱肌炎还可有尿痛等；包块位于子宫后方可有直肠刺激症状；若在腹膜外可导致腹泻、里急后重感和排便困难。若有输卵管炎的症状及体征并同时又右上腹痛者，应怀疑有肝周围炎。盆腔积液怎么办？答：盆腔积液的位置多发生在子宫直肠陷窝等盆腔内位置较低处。可分为生理性盆腔积液和病理性盆腔积液两种。生理性积液为正常状态；病理性盆腔积液应及时到医院就诊，以免延误治疗。排卵期出血量多，止血药止不住怎么办答：异常阴道出血首先因排除器质性病变，不可盲目善用止血药物，应及时就诊，积极寻找病因。女性盆腔炎反复发作该怎么办？答：1 注意性生活卫生，减少性传播疾病。2及时治疗下生殖道感染。3及时治疗，防止后遗症发生。4 注意休息，营养支持。女人痛经是什么原因？答：痛经为月经期出现的子宫痉挛性疼痛，可伴腰痛、下腹坠痛或其他不适，严重者可影响生活和工作。分为原发性与继发性两种：原发性痛经是无盆腔器质性病变的痛经，发病率约36%；痛经始于初潮或其后不久；继发性痛经通常是器质性盆腔疾病的后果。尿路感染好了，可阴道开始痒了怎么办答：阴道及外阴瘙痒往往和下生殖道感染相关，不可擅自乱用口服及局部抗炎治疗，应及时医院就诊，明确病原学感染类型，针对性治疗！年轻女性子宫肌瘤的原因答：子宫肌瘤是女性生殖道最常见的良性肿瘤，常见于30-50岁妇女，20岁以下少见。发生可能与女性性激素相关，肌瘤组织局部对雌激素的高敏感性是肌瘤发生的重要因素之一。部分研究表示可有细胞遗传学异常相关。没生过孩子得了宫颈癌怎么办答：宫颈癌是发展中国家最常见的妇科恶性肿瘤。宫颈癌的治疗根据临床分期、年龄、全身情况综合考虑，制定治疗方案。近年来，对IA1-IB期，肿瘤直径＜100px的未生育的年轻女性可选用广泛子宫颈切除术及盆腔淋巴结清扫术，保留患者的生育功能。 北京清华长庚医院 主治医师 马珂 杨曦

现代女性对于生殖健康的重视程度增加，多数患者都听过“TCT,宫颈刮片”对于宫颈癌的筛查。而对于子宫内膜癌的筛查，多数患者闻所未闻。可是要知道在美国、欧洲等发达国家，发达城市比如北京市、广州等地区，妇科发病率最高的肿瘤已经成为了子宫内膜癌！北京市肿瘤登记办公室数据显示，2001年以来子宫内膜癌发率明显高于子宫颈癌，2008年后子宫内膜癌已成为发病率最高的女性生殖道恶性肿瘤。如果您有月经不调，不容易怀孕，绝经后出血，糖尿病，高血压，肥胖，用过激素等等，您就要注意了，这些都是子宫内膜癌的高危因素。出现症状再就诊，往往病变已经不是早期，希望您像重视宫颈癌的筛查一样重视内膜癌，实现早发现，早诊断，早治疗。内膜癌的筛查方法早就不仅仅局限于经阴道超声和分段诊刮（俗称刮宫），还有一种类似于宫颈刮片的筛查方法——子宫内膜细胞学。刮宫会疼，而且是个手术；经阴道超声痛苦小，可是往往做出的结果假阳性太高，终究还免不了刮宫。而子宫内膜细胞学：在门诊就能完成，痛苦小，出血少，经济快捷，安全性高，整个过程只相当于做一个妇科检查。（而且纳入医保范畴）子宫内膜细胞学采样过程 插入采集器，头端抵宫底。 释放采集器之环状部分 旋转采集环采取内膜细胞和组织隐蔽采集器之环状部分并退出采集器但是我们不是建议所有的人群都进行子宫内膜细胞学的筛查，我们只建议以下高危人群进行筛查，请您注意：您本身就患有其他器官的肿瘤（乳腺、消化道等）乳腺癌术后长期服用三苯氧胺肥胖糖尿病高血压不孕未生育绝经超过52岁多囊卵巢综合征服用过雌激素盆腔放疗史年龄大于50岁超声显示子宫内膜异常、宫腔积液等近六个月有不规则的出血请您根据自己的情况核对，如果您有以上高危因素，请您做妇科体检的时候一定注意要行子宫内膜细胞学的筛查。北京清华长庚医院廖秦平主任带领的杨曦、马珂、陈锐、文佳等医师，已经从事研究子宫内膜细胞学筛查近十年，完成例数近4000例，并推出了适宜的子宫内膜癌筛查流程： 重视女性生殖健康，实现子宫内膜癌的早发现、早诊断、早治疗。北京清华长庚医院妇儿部主治医师：马珂 杨曦

早期妇科肿瘤的蛛丝马迹（早期信号）异常出血阴道流血是女性生殖系统疾病最常见的一种症状，出血来源可能为阴道、宫颈、子宫等。可以认为除了正常月经外均成为阴道出血。当然除了妇科疾病以外，一些血液科相关疾病也会有异常阴道出血可能。所以出现异常出血应该及时就医，特别是绝经后女性出现的阴道出血更要引起重视。小贴士：就诊前可以仔细回忆一下自己出血的特点：经量增多？月经间期出血？经前或者经后？同房后的出血？有没有停经史？等等。2.异常白带女性阴道内常有少量分泌物，主要由阴道黏膜渗出物，宫颈管、子宫内膜及输卵管腺体分泌物等混合而成，习成白带。正常白带呈蛋清样或白色粘稠、无腥臭味，量少。如果出现白带量增多明显，性状改变或者伴有臭味一定要及时就医。小贴士：虽然就诊时医生会仔细检查您的分泌物性状，但往往白带的异常增多不易观察，或者就诊时分泌物症状不明显，所以就诊前应观察描述一下白带性状：颜色？有没有泡沫？有没有凝块？有没有脓？有没有血？有没有异味？量有多大？等等3.下腹部包块女性的下腹部包块可以来自于子宫、双附件、肠道、腹膜后、泌尿系统及腹壁组织。许多患者并无明显的临床症状，可能仅是偶然发现或做妇科普查时发现。往往患者本人无法判断包块的性质，所以有摸到腹部包块，应该及时就医。4. 腹胀、腹围明显增加腹胀虽然往往与消化道疾病相关，但也要警惕排查妇科疾患。腹胀的感觉往往是隐约不适，所以不够重视。建议出现症状后先排除消化系统疾病后行妇科检查。公众对于腹围增加的第一反应往往是：长胖了。其实这个时候也要警惕疾病的悄悄来袭，因为有时候盆腹腔生长肿物或者有腹水生成的时候，就会出现腹围增加。有的女性发现腹围增加后，拼命减肥后不见成果才就医发现疾病，为时已晚。5.疼痛女性下腹痛往往会先想到妇科疾病，急性剧烈的疼痛患者往往会及时就医，但若是慢性的钝痛或者隐痛，患者往往会耽误就医。虽然慢性下腹痛约有60-80%患者并无盆腔器质性疾病，但也应该就诊明确诊断。小贴士：就诊前建议整理一下自己下腹痛的起病缓急、部位、性质、时间以及伴随症状，以方便医生做出正确的判断。医生用哪些检查方法筛查出妇科肿瘤宫颈细胞学检查宫颈细胞学检查又称TCT(Thinprep cytologic test),是筛查早期宫颈癌的重要方法。有性生活的女性，应该每年行宫颈细胞学检查。医生从宫颈癌最易发生的部位——宫颈的鳞状上皮和柱状上皮交界处刮取细胞及分泌物，然后将取下的分泌物保存在液体标本瓶中，送实验室做细胞学检查。取样过程简单、快速，在妇科内诊时即可完成，除非宫颈病变较重，一般不会有出血、疼痛等的明显不适感。现在多家医院，如北大医院，在检测宫颈细胞病变的同时，还可以进行人乳头瘤病毒（HPV）的检测，其对于宫颈癌的发生有着密切的关系。待TCT结果回报后，妇科医生会根据结果进行下一步的处理。小贴士：采取标本前24小时内禁止性生活、阴道检查、灌洗及阴道上药。2.子宫内膜细胞学（有创性小于诊断性刮宫）子宫内膜细胞学具有痛苦小、出血少、操作方便、简单快捷的优势，门诊无需麻醉就可以完成。去子宫内膜细胞进行检测，识别出子宫内膜癌及癌前病变的患者。以往的诊断性刮宫简称“诊刮”，是诊断宫腔疾病采用的重要方法之一。其目的是获取宫腔内容物（子宫内膜和其他组织），做病理检查明确诊断。什么样的患者需要做这个检查呢？简单地说就是异常子宫出血或者阴道排液的患者，目的是证实或者排除子宫内膜癌、宫颈管癌等疾病。小贴士：诊断性刮宫为手术操作，很多女性有恐惧心理。虽然现在很多医院有麻醉下行诊断性刮宫，但仍然是有创性操作。3.彩超超声检查往往是患者最熟悉的检查方式，现在普遍应用的是B超与彩超。彩超的优势在于对血流的观察效果好，也就是能看出肿瘤血供是否丰富，以便于良恶性的倾向。超声的方式分为：经腹、经阴道、经直肠。如果有性生活的女性，可行阴道彩超，需排空膀胱，无创无痛，尤其对急诊、肥胖患者或盆腔深部器官的观察，效果好。但对于没有性生活的女性，可行腹部超声或者直肠超声，只有腹部超声需要憋尿检查。4.盆腔核磁检查核磁共振检查（MRI）能清晰地显示肿瘤信号与正常组织的差异，故能准确的判断肿瘤大小及转移情况并直接区分留空的血管与肿大的淋巴结，在恶性肿瘤术前分期方面属最佳影像学诊断，对侵润性宫颈癌的分期精确性可达95%。小贴士：往往在患者已经高度怀疑肿瘤或者已经确诊肿瘤时，再行MRI检查，以免造成不必要的医疗资源浪费。5.血液检查：肿瘤标志物肿瘤标志物是肿瘤细胞异常表达所产生的蛋白抗原或生物活性物质，可在肿瘤患者的组织、血液或体液及排泄物中检测到，可协助肿瘤诊断、鉴别诊断及检测。常用和妇科相关的肿瘤标记物有CA125,CEA,SCC,AFP等等。CA125是目前世界上应用最广泛的卵巢上皮样肿瘤标记物，阳性率可达80%以上。CA125在临床上广泛应用于鉴别盆腔肿块、检测卵巢癌治疗后的病情进展及判断预后。CA125对于宫颈腺癌，子宫内膜癌的诊断中也有一定敏感性。小贴士：CA125在子宫内膜异位症、子宫腺肌症或者特殊感染时期也会升高，所以如果检查出CA125升高，不要立刻对生活灰心丧气，要及时就诊以明确诊断哦。如何预防妇科肿瘤安全的性关系稳定、安全的两性关系对于女性生理、心理的稳定都是至关重要的。不稳定的两性关系除了对于女性心理的增加不安全感外，对于女性的健康也是绝对的危险因素。子宫颈癌跟性生活有关，没有性生活就没有宫颈癌。宫颈癌是HPV(人乳头瘤病毒)感染造成宫颈皮发生一种肿瘤变，这种变化经过漫长的时间，大概要5年，甚至更长时间，发展成为子宫颈癌。而性生活，特别是高危性生活会造成女性宫颈HPV的感染。但不是所有的人感染了HPV都会成为宫颈癌， HPV是一个很大的病毒家族，有高危亚型与低危亚型。很多亚型感染后，只要免疫功能健康就很容易清除。18岁到35岁是性功能最活跃的阶段， HPV的感染率可能高到70%甚至还更高，多数可以自愈，只有极少数会持续感染，发展成为上皮肿瘤样病变。高危性行为往往就会造成HPV的持续感染。 2.合理的膳食合理的膳食指的是既要有全面的营养，又要有适当的热量。合理膳食应由多种食物组成，即谷薯杂豆类、蔬菜水果类、鱼蛋瘦肉类、奶类豆类及其制品类（包括坚果）、和纯热量食物。我们日常的饮食最高偏向：高维生素、高纤维素和低脂肪的食物。因此，应以植物性的食物为根基，植物性食物应占据每顿饭的2/3以上，因为各种蔬菜、水果、豆类和粗加工的谷类中含有丰富的维生素、矿物质、微量元素及食物纤维素，有调节体内生理活动的作用。另外，乳制品、鱼类等肉类能为人体提供利用率高的优质蛋白质，适当摄入也可增强人体抵抗力。减少或避免食用以下食物：（1）.油炸、烟熏、烘烤食品。（2）烧焦、烧糊的瘦肉、鱼、蛋、奶、豆等富含蛋白质的食物（3）霉变食物避免滥用药物：性激素类（4）盐腌的食品（5） 其他，如烟草、酒精、槟榔、蕨菜、农药、某些食品添加剂等。小贴士：最好能把体重保持体质指数(BMI)控制在18.5~23之间。［BMI=体重（千克）/身高（平方米）］。不要盲目减肥，控制体重，因为抵抗力低下容易受疾病侵袭；也不要进食过量，造成肥胖，因为有些糖尿病、肥胖、高血压等代谢综合征均为子宫内膜癌的绝对高危因素。3.按时体检定期体检是一种保障健康的有效手段,是一种新的自我保健方式，它可以变被动看病为主动检查，变消极治病为积极防病。我们认为，看似健康的人也应该每年或至少两年进行一次体检，因为定期体检能够早期发现一些无痛或症状不明显的疾病。长期从事办公室工作的中青年白领，企业家、各级领导、科技人员、艺术家、长期从事电脑工作人员等等，虽然平时没有什么明显不适，但因其日常工作比较紧张、节奏快，以及应酬多、食物结构不合理，参加运动锻炼少，极易导致体内代谢失调，引起肥胖、高血压、糖尿病、脂肪肝和高血脂症、隐性心血管病等。这一人群若能坚持在每年体检一次，有利于早期发现疾病和接受治疗。很多患者的妇科肿瘤是因为体检才发现。盆腔脏器位置较深，就算生长肿物症状也不明显，往往通过体检才首次发现。所以定期体检对于女性预防肿瘤尤其重要。很多女性对于妇科检查有恐惧心理，认为妇科属于隐私，双合诊不适感明显而拒绝体检。这样延误病情，到出现症状时为时已晚，而如果能做到定期体检，就可及早发现潜在的致病因子、早期病灶或功能异常等情况，达到早期发现、早期治疗的目的。 小贴士：妇科常见体检项目：宫颈细胞学检查（TCT），子宫内膜细胞学检查（ECT），阴道彩超，血液中肿瘤标志物检查，阴道分泌物检查。最重要：妇科双合诊。4.避免滥用药物随着信息时代的发展，人群生活质量的提高，玲琅满目的保健药物、美容药物随处可见。可从专业的角度来说，建议大家慎重用药。往往女性的保健药物中含有激素类成分，干扰女性内分泌系统。女性的内分泌系统很复杂，涉及多个脏器，且时时刻刻发生着变化。简单来说，好像一条流水线，各个部门各司其职，每天和每天的分配任务还不同，但是保持着有序的规律，协调的发展。如果滥用药物，就像是突然给井然有序的工作捣乱，使得工作很难继续运作。这样就出现了内分泌紊乱，出现不规律出血，子宫内膜增生等等。而这种无序状态可能需要几个周期才能完全缓解；或者直接造成器质性病变而很难痊愈。小贴士：警惕保健品打着“动物性”“纯天然”“纯植物性”等旗号，往往这些药物中激素成分不会因为是从动物或者植物身上提取出来而降低“功效”。更要警惕成分不明的美容品或减肥药，往往含有“雌激素”，会造成月经紊乱，子宫内膜增生。 北京清华长庚医院妇产科 马珂 杨曦

对于Ⅰ期卵巢癌，2007年妇科肿瘤诊治指南指出，包括盆腔及腹主动脉旁淋巴清扫在内的全面分期手术是最基本、最重要的治疗手段。但目前全世界仅有10%～30%的卵巢癌患者接受了严格的分期手术[1]。未行淋巴清扫是否会影响Ⅰ期卵巢癌患者的生存率，这个问题值得探讨。本研究对89例术中肉眼观察肿瘤局限于卵巢的Ⅰ期卵巢癌患者进行回顾性分析,以探讨淋巴清扫在早期卵巢癌中的意义。 材 料 与 方 法一、研究对象 1994年1月～2005年12月北京大学第一医院收治了89例术中肉眼观察肿瘤局限于卵巢的Ⅰ期的卵巢上皮性癌患者。肿瘤组织类型：浆液性癌45例，粘液性癌10例，透明细胞癌8例，子宫内膜样癌11例，混合性癌15例。肿瘤分化程度：Ⅰ级17例，Ⅱ级31例，Ⅲ级41例。手术探查临床分期ⅠA期16例，ⅠB期4例，ⅠC期69例。在这些病例中有45例（第Ⅰ组）因各种原因（如高龄患者无法耐受大范围手术、术中未诊断、手术非妇科肿瘤科医生完成、外院未行淋巴清扫而术后转院等）未行包括淋巴清扫在内的严格分期手术，这些患者中行全子宫+患侧/双附件切除12例，全子宫+患侧/双附件+大网膜+阑尾切除20例，单纯患侧附件/双附件切除13例。另外44例（第Ⅱ组）接受了全面分期手术，包括子宫、双附件、大网膜、阑尾切除及盆腔、腹主动脉旁淋巴结清扫。二、术后治疗 术后化疗者83例。Ⅰ组及Ⅱ组大部分患者采用CAP（环磷酰胺、阿霉素或表阿霉素、顺铂或卡铂）或CP方案化疗，在90年代后期以后，多采用TP（紫杉醇、顺铂或卡铂）方案化疗。Ⅰ组中2例高龄患者术后放弃化疗；Ⅱ组中4例ⅠA期G1非透明细胞癌患者未接受化疗。化疗疗程＜6个者30例，≥6个者35例，≥8个者18例。三、随访 89例患者随访时间2～124个月，中位随访时间66个月。无失访病例。四、统计学方法 采用SPSS统计软件，组间临床病例资料的比较采用χ2检验或t检验。Kaplan-Meier法计算生存率，Log-Rank法比较生存率差异，Cox逐步回归对预后进行多因素分析。结 果一、两组间临床病理资料的比较第Ⅰ组患者年龄19～80岁，平均年龄（51.3±12.0）岁；第Ⅱ组16～77岁，平均年龄（48.8±11.3）岁，经t检验，P＞0.05，两组间年龄差异无统计学意义。两组患者的临床病理资料比较见表1。经χ2检验，两组患者的临床分期、病理类型、病理分级间差异均无统计学意义（P＞0.05）。二、手术结果及淋巴转移的相关因素89例术中肉眼观察肿瘤局限于卵巢的患者中，共81例行术中快速冰冻病理检查（第Ⅰ组37例及第Ⅱ组44例），其结果与术后病理结果相符。术后病理示肿瘤局限于卵巢，子宫、大网膜、阑尾均未见癌浸润。行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除的44例中，切除淋巴结7～41个，平均19.3个；44例中共有9例患者的24个淋巴结有转移，以髂总、髂内淋巴转移最多见，各为6个，其他有髂外4个，腹主动脉旁5个，闭孔3个。根据国际妇产科联盟（FIGO）2000年分期标准，ⅠA期6例，ⅠB期3例，ⅠC期26例，ⅢC期9例。9例淋巴结阳性患者中浆液性癌6例，其他病理类型3例；中分化癌3例，低分化癌6例。35例淋巴结阴性患者中浆液性癌22例，其他13例；高中低分化癌分别7例、15例和13例。经χ2检验，不同肿瘤分化程度盆腔淋巴转移发生率的差异有统计学意义（χ2=8.8，P＜0.05），低分化癌的淋巴结阳性率明显高于高、中分化癌，高、中分化癌的淋巴阳性率差异无统计学意义。不同年龄、病理类型间淋巴转移发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。三、术后治疗情况比较两组患者术后均无肉眼可见残余瘤病灶；第Ⅰ组45例患者中43例接受化疗，62.2%的患者化疗至少达6个疗程；第Ⅱ组44例患者中40例接受化疗，淋巴结阴性的患者大多化疗3～6个疗程，淋巴结阳性者至少达8个疗程。两组化疗方案大部分采用CAP、CP或TP。经χ2检验，两组化疗方案、疗程差异无统计学意义，见表2。四、两组患者预后的比较两组患者中各有4人于5年内死亡，见表3。第Ⅱ组4例中淋巴阳性者3例，淋巴阴性者1例。用Kaplan-Meier法计算两组的生存率，第Ⅰ组的2年、5年和10年生存率分别为93.3%、91.1%和83.7%，第Ⅱ组分别为95.4%、90.9%和78.5%。经Log-Rank检验，差异无统计学意义（P＞0.05）。9例淋巴结阳性的ⅢC期患者2年、5年和10年生存率分别为77.8%、66.7%、55.6%，35例淋巴结阴性者其2年、5年和10年生存率分别为100.0%、97.1%和88.6%。经Log-Rank检验，差异有统计学意义（P＜0.05），淋巴结阴性的患者的预后明显好于阳性者。89例患者中有13例（14.6%）5年内复发，其中第Ⅰ组6例，第Ⅱ组7例。Kaplan-Meier法计算两组的无瘤生存率，第Ⅰ组的2年、5年和10年无瘤生存率分别为95.5%、86.7%和78.5%，第Ⅱ组分别为92.2%、82.3%和73.1%。经Log-Rank检验，差异无统计学意义（P＞0.05）。9例淋巴阳性患者中有5例5年内复发，而35例淋巴结阴性的患者中有2例复发，经Log-Rank检验，差异有统计学意义，淋巴结阴性的患者的预后明显好于阳性者。五、预后因素分析不考虑淋巴结因素，对89例患者进行单因素分析，结果显示年龄、临床分期、病理类型、病理分级、化疗方案及疗程对预后均无影响，是否行淋巴清扫术对预后也无影响（P＞0.05）。对行分期手术者（第Ⅱ组）进行单因素分析结果显示，分期对预后有影响（P＜0.05）。ⅠA期、ⅠB期、ⅠC期较ⅢC期预后好，即淋巴结阳性患者预后差。年龄、组织学类型、病理分级、化疗方案、疗程对预后没有影响。COX逐步回归多因素分析结果显示，对于分期手术者，临床分期对预后有影响（P＜0.05），其他病理指标对预后无影响。表1 两组患者卵巢肿瘤分期及病理资料的比较临床病理指标第Ⅰ组第Ⅱ组合计χ2P临床分期﹡ⅠA10616ⅠB1340.39＞0.05ⅠC343569包膜受侵111021术中包膜破裂232548病理分级1级107172级1318310.69＞0.053级221941病理类型浆液性2328510.17＞0.05其他221638腹腔细胞学阳性459阴性3239710.82＞0.05未做909﹡该分期为手术病理分期之前的术中临床分期表2 两组患者治疗情况的比较临床病理指标第Ⅰ组第Ⅱ组合计χ2P化疗疗程＜6151126≥62021411.7＞0.05≥881220化疗方案TP2422463.5＞0.05其他212243 表3 死亡病例情况病例年龄病理类型病理分期分化腹腔细胞学手术方式化疗生存期(月)145浆液性ⅠC3级阴性TAHBSO+O+ACP×621272浆液性ⅠC2级阳性LSOCP×519346透明ⅠC3级阴性TAHBSO+O+ATP×820454浆液性ⅠC2级阴性TAHBSO+O+ATP×645563内膜样ⅠC2级阴性TAHBSO+O+A+LyCP×443661浆液性ⅢC3级阳性TAHBSO+O+A+LyTP×816758浆液性ⅢC3级阴性TAHBSO+O+A+LyTP×634851透明ⅢC3级阳性TAHBSO+O+A+LyTP×10111-4例为第Ⅰ组患者，5-8例为第Ⅱ组患者。TAHBSO:全子宫双附件切除;O:大网膜切除;A:阑尾切除;LSO:左附件切除;Ly:盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫;C:环磷酰胺;P:顺铂或卡铂;T:紫杉醇。讨 论1988年国际妇产科联盟将淋巴清扫或活检作为卵巢癌分期手术的一部分，2007年妇科肿瘤诊治指南指出，对于Ⅰ期卵巢癌，包括盆腔及腹主动脉旁淋巴清扫在内的全面分期手术是重要的治疗手段[1]。但因种种原因，部分Ⅰ期卵巢癌患者并未接受淋巴清扫术，这是否影响其生存率，淋巴清扫在Ⅰ期卵巢癌治疗中的意义如何，这些问题值得探讨。一、卵巢癌的淋巴转移情况及影响因素Wu等[2]根据腹膜后淋巴结清扫术的结果所报道的卵巢癌总的淋巴转移率高达50%～60%,卵巢癌几乎有相等的机会向盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结转移。当常规探查肿瘤局限于卵巢时，盆腔及腹主动脉旁淋巴结转移率为20%～25%。当肿瘤局限于一侧卵巢时，同侧盆腔、腹主动脉旁淋巴结转移率为10%～30%，对侧淋巴结转移率为11%～15%，双侧淋巴结均转移者为16%～20%。一般认为，卵巢癌淋巴转移率随期别上升而增加。有报道[3]临床分期Ⅰ～Ⅳ期的淋巴转移率分别是19%、44%、62%和62% 。淋巴转移随肿瘤分化由高到低而增加，交界瘤几乎无淋巴转移，高、中分化为10%，低分化则达26%。从组织学类型分析，以浆液性癌淋巴转移率最高（26%～66%），粘液性癌最低（3%～33%），其他位于其间。本研究中，44例Ⅰ期卵巢癌患者行淋巴清扫，淋巴结阳性者9例，占20.4%；9例淋巴结阳性者中6例为低分化癌，低分化癌的淋巴转移率明显高于高、中分化癌。28例浆液性癌中6例淋巴结阳性，与其他病理类型癌的淋巴转移率相比无统计学差异，可能与病例数少有关。二、淋巴清扫术在卵巢癌治疗中的意义淋巴清扫术对了解淋巴有无转移、明确分期、估计预后、指导术后治疗有重要意义。一项多中心前瞻性研究发现淋巴清扫仅能提高晚期肿瘤患者的无瘤生存率，但对总生存率无影响[4]。为此有学者指出对于晚期卵巢癌患者而言，没有必要将淋巴清扫作为手术的一部分，手术重点应放在尽可能减少残余肿瘤，而不是行淋巴清扫，清扫淋巴会延长手术时间、导致失血以及淋巴囊肿等手术并发症发生率增高[5]。然而，目前对于淋巴清扫能否提高早期卵巢癌患者生存率的报道较少。对于肉眼观察病灶局限于卵巢的早期卵巢癌患者，其淋巴清扫的意义尚有争议。Chan等[6]开展的包括6698例患者的大样本研究结果提示，对于非透明细胞癌的Ⅰ期卵巢癌患者，尤其是细胞分化较差的G3卵巢癌患者，行淋巴清扫可以明显提高患者的总生存率；而对于Ⅰ期透明细胞癌、生殖细胞肿瘤和性索间质肿瘤患者以及肿瘤细胞分化较好的G1、G2卵巢癌患者，行淋巴清扫并不能明显提高患者的生存率。Maggioni等[7]报道268例临床Ⅰ期卵巢癌患者，138例行淋巴清扫术，130例行淋巴活检术，淋巴清扫组患者盆腔或腹主动脉旁淋巴结的阳性率为22%，明显高于淋巴活检组的9%，但两组患者的无瘤生存率和总生存率均无统计学差异（71.3%vs78.3%, 81.3%vs84.2%）。Cho等[8]对62例行淋巴清扫和202例未行淋巴清扫的临床Ⅰ期黏液性卵巢癌患者进行回顾性分析，发现是否做淋巴清扫对于黏液性卵巢癌患者的总生存率无影响。本研究发现未接受淋巴清扫的临床Ⅰ期卵巢癌患者的5年生存率和无瘤生存率与接受淋巴清扫的患者无统计学差异（91.1%vs86.7%, 86.7%vs82.3%）；单因素分析结果也提示淋巴清扫术不是影响预后的独立因素，即淋巴清扫术并未改善临床Ⅰ期卵巢癌患者的预后。这可能因为未行淋巴清扫的患者大多接受了正规辅助化疗。Trope等[9]也报道了相似的研究结果，其研究发现对于未行分期手术的卵巢癌患者来说，辅助化疗可以明显提高患者的总生存率和无瘤生存率。本文结果显示临床Ⅰ期卵巢上皮性癌淋巴结转移率为20.4%，低分化癌的淋巴结转移率显著高于高、中分化癌。因此我们认为，淋巴清扫术是确定卵巢癌分期的重要手段，一般情况下应常规进行，以发现可能存在的淋巴结转移并准确分期，尤其是对于有淋巴转移高危因素如低分化癌患者。对于因各种原因未行严格分期手术的临床Ⅰ期卵巢癌患者，从患者预后考虑，是否必须行二次分期手术值得探讨。对于未行分期手术者，术后应及时给予正规辅助化疗，以使其获得与行淋巴清扫患者相似的生存率。

腹腔镜手术是最适宜处理异位妊娠的手术方法[1]。近年来，随着公众对于“微创化”越来越高的要求以及手术器械的快速发展，经脐单切口腹腔镜手术（Single-incision laparoscopic surgery，SILS）和经自然腔道内镜手术（Natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES）等手术方法在妇科开始应用[2]。然而，一些单孔入路平台和多角度器械价格较昂贵，单孔腹腔镜手术的视野受限和器械相互干扰等缺点也使该手术的广泛开展受到限制。本研究回顾性比较单切口腹腔镜手术（Single-incision laparoscopic surgery，SILS）和传统多切口腹腔镜手术（Multi-port laparoscopic surgery, MPLS）处理输卵管妊娠的围手术期结局，探讨经脐单切口腹腔镜处理输卵管妊娠的可行性。1. 资料和方法1.1资料来源选取2013年9月至2014年6月在北京大学第一医院因输卵管妊娠接受患侧输卵管切除术的患者62例纳入研究。入选标准：根据病史、体格检查、β-hCG测量值和经阴道超声波检查结果，考虑异位妊娠需接受手术治疗的患者。根据术中所见和病理检查结果，选取确诊为输卵管妊娠并接受输卵管切除术的患者纳入研究。排除标准：排除输卵管间质部妊娠、输卵管伞部妊娠、卵巢妊娠、宫角妊娠等特殊部位异位妊娠患者，排除接受输卵管开窗术、输卵管伞端妊娠物挤出术的患者。术前向患者介绍经脐单切口腹腔镜手术和传统多孔腹腔镜手术两种可选择的手术方式，根据患者选择进行分组。共29例患者接受经脐单切口腹腔镜输卵管切除术（SILS组），33例接受传统腹腔镜输卵管切除术（MPLS组）。全部手术由一位医师主刀完成。本研究经北京大学第一医院伦理委员会批准。1.2手术方法1.2.1 SILS组 经脐单切口腹腔镜手术不需特殊入路平台或手术器械。消毒铺单后于脐部下缘沿脐轮行62.5px弧形切口，切开皮下脂肪组织，不切开筋膜层。于切口中央穿刺Verres针，形成人工气腹（气腹压力设定为14mmHg）满意后于切口中央穿刺11mmTrocar，置入腹腔镜。于切口两端边缘处分别穿刺2个5.5mmTrocar。注意穿刺方向与腹壁垂直并稍偏向外侧，小Trocar与中央大Trocar略呈三角形分布以利于减少器械相互干扰（见图1A，图1B）。应用10mm，30°腹腔镜（Karl Storz,德国）和传统腹腔镜器械完成输卵管切除术手术操作。将切除之标本置入自制取物袋，收紧袋口后于左侧小Trocar置入5mm腹腔镜，在腹腔镜监测下经中央11mmTrocar置入抓钳，经此切口完整取出取物袋及其内标本（见图2）。1.2.2 MPLS组应用传统三孔式腹腔镜手术，沿脐轮下缘行27.500000000000004px纵切口，Verres针穿刺形成人工气腹（气腹压力同前），穿刺11mmTrocar，置入30°镜监测下于左右下腹分别行5.5mm切口并完成5.5mmTrocar穿刺。完成患侧输卵管切除术后将切除之标本置入自制取物袋后经脐部11mm切口取出。1.3研究方法本研究是一项回顾性病例对照研究。研究和比较内容包括：①两组患者的临床资料（年龄、体重指数、既往手术史、停经时间）；②手术中资料（术中所见输卵管是否破裂、输卵管妊娠位置、输卵管妊娠包块大小）；③围手术期结局（手术时间、术中出血量、手术前后血红蛋白变化、输血例数和输血量、术后发热例数、住院时间等）。手术时间指从切皮至皮肤切口缝合结束所需时间。检测患者术后第一天的血红蛋白浓度（g/dL），比较手术前后变化以评价腹腔内出血量和术中出血量。术中出血量指输卵管切除术中的估测出血量，不包括腹腔内出血量。术后发热指患者术后体温≥38℃。1.4统计学方法应用SPSS 15.0（SPSS Inc., Chicago, IL）软件完成数据统计，计量资料和计数资料分别应用t检验和卡方检验，计量资料以平均值±标准差(x±s)表示，认为P<0.05< span="">为差异有统计学意义。2. 结 果2.1 SILS和MPLS两组患者的临床特征比较比较两组患者的年龄、体重指数、既往腹部手术史例数等数据，发现以上资料的差异均无统计学意义，P>0.05（见表1）。比较两组患者术中情况，发现输卵管妊娠部位、包块大小和是否破裂的差异均无统计学意义，P>0.05（见表2）。2.2 SILS和MPLS两组患者的手术结局比较SILS和MPLS两组患者全部顺利完成腹腔镜手术，没有病例需中转开腹。SILS组手术均经单一切口顺利完成，没有病例需要增加辅助性穿刺孔。比较两组患者的手术时间、术中出血量、输血例数、输血量、术后发热例数和住院时间等数据，发现以上指标差异均无统计学意义，P>0.05（见表3）。另外，比较两组患者术中、术后并发症情况，两组中均未发生皮下气肿、穿刺相关血管脏器损伤、切口感染、术后腹腔内出血需再次手术、持续性宫外孕等并发症。表1. SILS和MPLS两组患者的临床特征 (x±s, n=62)Table 1. Comparison of the clinical characteristics in SILS and MPLS groups (x±s, n=62)ItemsSILS (n=29)MPLS (n=33)P valueAge (years)32.1±5.231.4±5.00.367Body mass index (kg/m2)21.0±2.822.3±2.10.349History of previous abdominal surgery (n)5/29 (17.2)8/33 (24.2)0.646Perios of amenorrhea (days)52.3±9.550.4±10.20.189表2. SILS和MPLS两组患者的术中情况比较Table 2. Comparison of the intro-operative characteristics in SILS and MPLS groups (n=62)ItemsSILS (n=29)MPLS (n=33)P valueState of fallopian tube 0.646Ruptured (n)19/29(65.5)21/33(63.6)Un-ruptured (n)10/29(34.5)12/33(36.4)Location of tubal pregnancy 0.556 Ampullar (n)22/29(75.9)24/33(72.7) Isthmmic (n)7/29(24.1)9/33(27.3)Size of ectopic pregnancy (cm)4.0±0.93.8±0.80.279表3. SILS和MPLS两组患者的围手术期结局比较 (x±s, n=62)Table 3. Comparison of operative outcomes in SILS and MPLS groups (x±s, n=62)ItemsSILS (n=29)MPLS (n=33)P valueDuration of operation (min)51.5±10.847.3±9.40.249Estimated blood loss (ml)15.5±10.518.4±12.20.104Change in hemoglobin (g/dL)1.4±0.51.3±0.40.153Patients requiring blood transfusion (n)8/29(27.6)7/33(21.2)0.559Amount of blood transfused (units)*1.8±0.41.9 ±0.30.332Conversion to laparotomy (n)00Wound infection (n)00Incidence of postoperative fever (n)2/29(6.9)3/33(9.1)0.631Length of hospital stay (days)3.5±0.93.8±0.80.136*One unit=200 milliliters of packed red blood cell.3. 讨 论3.1 经脐单切口腹腔镜手术治疗异位妊娠的应用现状 单孔腹腔镜手术最早是应用于妇科的一种手术方式，1973年Wheeless报告了2600例单孔腹腔镜输卵管结扎术，其成功率和并发症均与传统腹腔镜相同[3]。1991年Pelosi报道了第一例经脐单切口腹腔镜子宫及双附件切除术[2]。近年来，随着入路平台、特殊外科器械和光学系统的发展，腹腔镜下全子宫切除术[4]、子宫肌瘤剔除术[5]、卵巢囊肿剥除术[6]甚至腹膜后淋巴结切除术[7]等妇科手术均可通过单孔腹腔镜完成。异位妊娠是腹腔镜手术的最佳适应症，有报道探讨了单孔腹腔镜手术在治疗异位妊娠方面的优势和可行性[8]。研究认为，在手术时间、术中出血量、术中术后并发症等方面，单孔腹腔镜手术与传统腹腔镜手术相似，甚至在一些输卵管妊娠破裂型伴腹腔内大量出血的病例中，经单孔腹腔镜也可安全、顺利的完成输卵管切除手术。但以上研究所探讨的单孔腹腔镜手术都需要经脐部切口置入特殊入路平台，有些手术中还需应用可弯曲的特殊手术器械以避免器械间相互干扰。目前研发并应用于临床的入路平台较多，如SILS Port (Covidien, Norwalk, CT, USA), Octo-Port (DalimSurgNet, Seoul, Korea), TriPort (Advanced Surgical Concepts, Wicklow, Ireland)等[9]，但价格昂贵且有些不能重复使用。在一些经济不发达的地区，这些特殊器械可能不易获得。目前，不采用入路平台的经脐单切口腹腔镜手术在妇科领域应用的报道不多。Puntambekar等[10]报道了应用SILS技术成功完成23例全子宫切除手术，平均手术时间88分钟，平均术中出血20ml，无术中术后并发症发生。输卵管切除术是操作难度较低的2级腹腔镜手术，且异位妊娠患者多为年轻女性，有尽量减少并隐藏手术切口瘢痕的要求，所以我们考虑应用经脐单切口手术来进行输卵管切除术并探讨其可行性和安全性。本研究中SILS组手术均经单一脐部切口顺利完成，没有病例需要增加辅助性穿刺孔。比较SILS和MPLS两组患者的手术时间、术中出血量、术后住院日、手术并发症等围手术期相关指标，发现差异均无统计学意义，该结果与以上文献结论相似。本研究详细介绍了不需入路平台的经脐单切口腹腔镜手术技巧（SILS），这也是第一篇比较SILS与MPLS在输卵管妊娠方面应用的文章。3.2 经脐单切口腹腔镜手术的优势和局限 经脐单切口腹腔镜手术最大优势无疑是体表不易察觉的瘢痕所带来的美容效果（见图3）。另外，单一切口减少了多个切口相关的潜在并发症风险，如腹壁血管损伤，切口疝形成，穿刺部位粘连等。经脐单切口手术是否可减轻术后疼痛方面，目前尚存争议。单孔腹腔镜手术的主要局限是手术器械的相互干扰，所有器械均通过一个切口进入腹腔，违背传统的三角分布原则，产生所谓“筷子效应”，在一定程度上影响术者对距离的判断，使操作精准度下降。其次，单孔腹腔镜手术是直线视野，镜头在腹腔内易于手术器械相互干扰，影响画面立体感及稳定性[11]。3.3 经脐单切口腹腔镜手术的手术技巧本研究经验是，应用30°镜并在必要时左右转动光导纤维角度，可在一定程度上缓解直线视野的局限。其次，术中必要时置入举宫器，通过举摆子宫能得到更好的术野。SILS组未使用特殊入路平台和多角度弯曲器械，减少“筷子效应”的方法是，穿刺两个5.5mmTrocar时要尽量靠近切口边缘，垂直腹壁并稍向外倾斜，以尽量增大操作三角；术中可通过器械交叉来完成抓取、撕扯等动作（见图1B），但仍需要一段时间的熟悉和练习才能度过学习曲线的平台期。另外，术前应更严格的肠道准备，以避免充盈、胀气的肠管影响手术操作。术中止血应更加确切，因操作不便及视野影响，反复止血难度较大且增加副损伤风险。综上，SILS处理输卵管妊娠安全可行，在切口美容效果方面具备优势。但应慎重选择手术适应证，对盆腔严重粘连或腹腔大量出血的病例，没有必要强行实施单切口腹腔镜手术。本回顾性研究样本量小，有待进一步大样本、前瞻性研究来进一步证实其临床疗效。

腹腔镜手术是处理卵巢良性肿物的常规手术方法[1]。近年来，随着公众对于“微创化”越来越高的要求以及手术器械的快速发展，单切口腹腔镜手术（Single-incision laparoscopic surgery，SILS）和经自然腔道内镜手术（Natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES）等手术方法在妇科开始应用[2]。然而，一些单孔入路平台和多角度器械价格较昂贵，单孔腹腔镜手术的视野受限和器械相互干扰等缺点使该手术的广泛开展受到限制。本研究回顾性比较单切口腹腔镜手术（Single-incision laparoscopic surgery，SILS）、需入路平台的单孔腹腔镜手术（Single-port laparoscopic surgery, SPLS）和传统腹腔镜手术（Multi-port laparoscopic surgery, MPLS）处理良性卵巢肿物的围手术期结局，探讨单孔腹腔镜处理良性卵巢肿物的可行性。资料和方法资料来源本研究是一项回顾性病例对照研究。选取2013年9月至2014年6月在北京大学第一医院接受手术治疗的卵巢良性肿物患者80例纳入研究。入选标准为超声波检查提示卵巢肿物需接受手术治疗的患者，排除标准为可疑卵巢肿物为恶性的患者。术前向患者介绍以上三种可选择的手术方式及优缺点，根据患者要求进行分组。其中25例患者接受单切口腹腔镜手术（SILS组），25例接受需入路平台的单孔腹腔镜手术（SPLS组），30例接受传统腹腔镜手术（MPLS组）。全部手术由一位主刀医师完成。收集患者的临床资料（年龄、体重指数、既往手术史、卵巢肿物大小）、手术相关资料（手术类型、手术时间、术中出血量、手术前后血红蛋白变化、住院时间、术中术后并发症）和病理资料，比较三组患者的围手术期结局。本研究经北京大学第一医院伦理委员会批准。二、手术技巧1. SPLS应用Sils Port(Covidien, Ltd. Norwalk, CT, USA)入路平台完成经脐单孔腹腔镜手术。消毒铺单后于脐部下缘沿脐轮行62.5px弧形切口，顺序切开皮下组织、深筋膜、腹直肌前鞘和腹膜至切口等长。置入Sils Port扩张伤口，Sils Port上有1个12mm孔、2个5mm孔及1个进气管插入孔。腹腔内充入CO2形成人工气腹（气腹压力设置为14mmHg）。应用10mm，30°腹腔镜（Karl Storz, GER）、传统腹腔镜器械和预弯的腹腔镜抓钳（康基，杭州，中国）完成手术操作（见图1AB）。具体手术步骤与传统腹腔镜手术相似，切除之标本置入自制取物袋后经脐部切口取出。以2-0Vicryl可吸收线缝合腹膜、筋膜，3-0Vicryl可吸收线缝合皮肤切口（见图2ABC）。2. SILS 经脐单切口腹腔镜手术不需特殊入路平台和预弯手术器械。消毒铺单后于脐部下缘沿脐轮行62.5px弧形切口，切开皮下脂肪组织，不切开筋膜层。于切口中央穿刺Verres针，形成人工气腹（气腹压力同前）满意后于切口中央穿刺11mmTrocar，于切口两端边缘处分别穿刺2个5.5mmTrocar。注意穿刺方向与腹壁垂直并稍向外侧，小Trocar与中央Trocar略呈三角形分布以减少器械相互干扰（见图3AB）。应用10mm，30°镜（Karl Storz, GER）和传统腹腔镜器械完成手术操作。切除之标本置入取物袋后经脐部11mm穿刺孔取出，取出标本时需于左侧小Trocar置入5mm腹腔镜监测（见图4ABC）。3. MPLS应用传统三孔式腹腔镜手术，沿脐轮下缘行25px纵切口，Verres针穿刺形成人工气腹（气腹压力同前），穿刺11mmTrocar，置入30°镜监测下于左右下腹分别行5.5mm切口并完成5.5mmTrocar穿刺。手术完成后将切除之标本置入取物袋后经脐部11mm切口取出。统计学方法应用SPSS 15.0（SPSS Inc., Chicago, IL）软件完成数据统计，计量资料和计数资料分别应用T检验和卡方检验，认为P<0.05为差异有统计学意义。结 果一、SILS, SPLS和MPLS三组患者的临床病理特征比较比较SILS, SPLS和MPLS三组患者的年龄、体重指数、既往有腹部手术史患者例数、超声测量之卵巢肿物经线，发现以上资料的差异均无统计学意义，P>0.05（见表1）。比较三组患者的手术病理特征，显示三组中行囊肿或肿物剥除术患者所占比例相似，术中同时行粘连松解术的病例数所占比例相似，三组病理类型均以成熟性囊性畸胎瘤和卵巢巧克力囊肿最为多见，差异均无统计学意义，P>0.05（见表2）。二、SILS, SPLS和MPLS三组患者的手术结局比较三组患者全部顺利完成腹腔镜手术，没有病例需中转开腹。SILS和SPLS组手术均经单一切口顺利完成，没有病例需要增加辅助性穿刺孔。比较三组患者的术中出血量、手术前后血红蛋白变化、术后住院日、输血率，发现以上指标差异均无统计学意义，P>0.05（见表3）。SILS组和SPLS组手术时间平均为51分和56分，稍高于MPLS组（平均45分），但差异无统计学意义，P>0.05（见表3）。SPLS组出现1例术后伤口感染（伤口细菌培养为铜绿假单胞菌感染），除此之外三组中无其他术中、术后并发症出现。讨 论一、经脐单孔腹腔镜手术处理附件肿物的应用现状 单孔腹腔镜手术最早是应用于妇科的一种手术方式，1973年Wheeless报告了2600例单孔腹腔镜输卵管结扎术，其成功率和并发症均与传统腹腔镜相同[3]。1991年Pelosi报道了第一例经脐单切口腹腔镜子宫及双附件切除术[4]。近年来，随着入路平台、特殊外科器械和光学系统的发展，几乎所有传统妇科腹腔镜手术均可通过单孔腹腔镜完成[5,6]。许多报道认为，在良性卵巢肿物的围手术期结局方面，单孔腹腔镜附件手术与传统腹腔镜手术相似[7-10]。本研究比较了SILS，SPLS，MPLS三组卵巢良性肿物患者的手术时间、术中出血量、术后住院日等围手术期相关指标，发现均无显著性差异。目前研发并应用于临床的入路平台较多，如SILS Port (Covidien, Norwalk, CT, USA), Octo-Port (DalimSurgNet, Seoul, Korea), TriPort (Advanced Surgical Concepts, Wicklow, Ireland)等[11]，但价格昂贵且有些不能重复使用。本研究介绍了不需入路平台的单切口腹腔镜手术技巧（SILS），在与SPLS, MPLS的比较上，手术时间、出血量、术后并发症等均无统计学差异，本文也是第一篇同时比较SILS，SPLS，MPLS在卵巢良性肿物手术结局方面的文章。二、经脐单孔腹腔镜手术的优势和局限 经脐单孔腹腔镜手术最大优势无疑是体表不易察觉的瘢痕所带来的美容效果（见图5）。另外，单一切口减少了多个切口相关的潜在并发症风险，如腹壁血管损伤，切口疝形成，穿刺部位粘连等。单孔手术是否可减轻术后疼痛方面，目前尚存争议。单孔腹腔镜手术的主要局限是手术器械的相互干扰，所有器械均通过一个切口进入腹腔，违背传统的三角分布原则，产生所谓“筷子效应”，在一定程度上影响术者对距离的判断，使操作精准度下降。其次，单孔腹腔镜手术是直线视野，镜头在腹腔内易于手术器械相互干扰，影响画面立体感及稳定性[12]。三、经脐单孔腹腔镜手术的手术技巧本研究经验是，应用30°镜并在必要时左右转动光导纤维角度，可在一定程度上缓解直线视野的局限。其次，术中必要时置入举宫器，通过举摆子宫能得到更好的术野。SPLS组采用了特殊的预弯加长抓钳，可以改善操作空间和角度，减少器械间的相互干扰，但仍需要一段时间的熟悉和练习才能度过学习曲线的平台期。SILS组未使用特殊入路平台和预弯器械，减少“筷子效应”的方法是，穿刺两个5.5mmTrocar时要尽量靠近切口边缘，垂直腹壁并稍向外倾斜，以尽量增大操作三角；术中可通过器械交叉来完成抓取、撕扯等动作（见图3B）。另外，术前应更严格的肠道准备，以避免充盈、胀气的肠管影响手术操作。术中止血应更加确切，因操作不便及视野影响，反复止血难度较大且增加副损伤风险。综上，SILS和SPLS处理卵巢良性肿物安全可行，在切口美容效果方面具备优势。但应慎重选择手术适应证，对盆腔严重粘连的病例，没有必要强行实施单孔腹腔镜手术。本回顾性研究样本量小，有待进一步大样本、前瞻性研究来进一步证实其临床疗效。

子宫内膜异位症的临床病理类型分为腹膜型、卵巢型、深部浸润型和其他部位内异症四种类型。深部浸润型子宫内膜异位症（deep infiltrating endomitrisis, DIE）是指内异症病灶浸润深度≥5mm，多位于子宫骶韧带、子宫直肠陷凹、阴道穹窿和直肠阴道隔[1]。其中直肠阴道隔内异症临床少见，诊断和治疗有其特殊性。目前，直肠阴道隔内异症的治疗观念趋向于手术治疗切除病灶，腹腔镜是主要的手术方式。临 床 资 料一、一般资料1995年5月～2010年12月北京大学第一医院手术病理证实的直肠阴道隔子宫内膜异位症患者共17例，年龄26～51岁（平均38岁），孕次0～5次（平均2.5次），产次0～1次（平均0.9次）。占同期内异症患者的0.36%（17/4756）。 二、临床表现病程长短不一，为2个月至4年，主要与患者对疾病的重视程度及症状严重程度相关。17例中有自觉症状者15例，其中(1)各种盆腔痛14例：痛经10例，其中8例痛经进行性加重；性交痛2例，慢性盆腔痛2例；(2)原发不孕1例；(3)合并肠道症状8例，其中经期血便2例，肛门坠胀6例；(4)合并性交出血2例。无症状2例，为常规体检发现阴道后穹窿结节就诊。妇科检查，11例可见阴道后穹窿处的紫蓝色结节，直径0.3～37.5px，见图1。三合诊检查均可触及直肠阴道隔结节，直径1.0～125px（平均75px），实性、质硬、活动度差，触痛阳性者12例。三、辅助检查术前行血清CA125检查14例，5例CA125水平升高（37.7～145.2kU/ml）。阴道超声检出盆腔内异症病灶8例。2例行盆腔MRI检出内异症病灶。术前5例行阴道镜检查并取活检，其中3病理诊断为内异症，其余2例诊为慢性炎症；3例肿物凸向直肠，行直肠镜检查，其中1例活检诊为内异症，其余2例未发现肉眼可见异常而未行活检。 四、治疗 1．开腹/阴式组 共5例，其中2例行开腹全子宫+双附件切除+直肠阴道隔内异症病灶切除，均为盆腔广泛粘连，合并子宫腺肌症和双卵巢巧克力囊肿，直肠阴道隔病灶大（直径5×100px和5×75px），与直肠广泛致密粘连，病灶凸向肠腔，手术困难，为避免直肠损伤，切除部分病灶。1例有开腹子宫切除史者行开腹双附件切除+直肠阴道隔内异症病灶切除；2例行经阴道后穹窿内异症结节及直肠阴道隔内异症结节切除。手术时间25～276分钟，平均105分钟。术中出血50～2000ml，平均464ml。术中无并发症发生。术后2例应用GnRH-a治疗3～4个月。 2．腹腔镜组 共12例。术前行肠道准备。常规气腹针穿刺，3个trocar分别置于脐下缘和左、右下腹，放置举宫器。术中11例有盆腔粘连，5例合并子宫腺肌症行子宫+双附件切除术，1例合并子宫肌瘤行肌瘤剔除术，4例合并卵巢巧克力囊肿行囊肿剥除术，2例行子宫神经去除术（laparoscopic uterine nerve ablation, LUNA），1例因直肠肠壁浸润较深伴直肠狭窄，行直肠部分切除+肠吻合术，1例合并不孕症行输卵管通液术。术中先处理盆腔粘连和卵巢巧克力囊肿，然后分离输尿管至宫旁输尿管隧道处，确认其位置和走行；分离直肠侧窝，打开直肠子宫之间的腹膜返折，推开直肠；阴道穹窿放置纱布卷作为指示，切除直肠阴道隔的DIE病灶并用双极电凝止血；用阴道内的纱布卷向上顶起阴道后穹窿，用剪刀或单极电钩切开，并切除受累的部分阴道壁。病灶切除后，如腹腔镜器械触诊各切缘组织柔软，结合三合诊检查未再触及质硬结节即认为病灶切除干净。术中如可疑直肠损伤，行充气试验检查直肠完整性。其中8例完整切除病灶，病灶直径1～125px；4例因盆腔粘连严重，病灶与直肠粘连致密，为避免损伤直肠，残留部分病灶。手术时间70～360分钟，平均188分钟。术中出血20～1500ml，平均253ml。术中1例因病灶位置较深、与直肠粘连严重，切除病灶时损伤直肠浆肌层，同时行直肠修补术。其余无并发症发生。术后6例应用GnRH-a治疗3～4个月，2例应用孕激素治疗6个月。五、随访患者均随诊3～96个月，平均22.3个月。开腹/阴式组3例病灶完全切除者中2例无复发迹象，1例术后6个月出现性交痛。2例残留病灶者，术后GnRH-a治疗，停药恢复月经后，1例直肠刺激症状仍存在，但较术前明显减轻。腹腔镜组病灶完全切除8例中6例症状消失，1例痛经由重度变为轻度，1例仍有直肠刺激症状，但较术前减轻；4例残留病灶者仍有直肠刺激症状或盆腔痛，但较术前减轻。1例不孕患者术后9个月妊娠。讨 论一、直肠阴道隔子宫内膜异位症的特点直肠阴道隔子宫内膜异位症是一种特殊类型的子宫内膜异位症，病灶位于直肠阴道隔深部。有两种机制可解释直肠阴道隔内异症的来源：一种是盆腔子宫内膜异位症严重，侵入子宫直肠陷凹后向直肠阴道隔生长，进而侵入阴道后穹窿；另一种是直肠阴道隔内胚胎残余的苗勒管上皮经化生为子宫内膜组织，内膜增生并被平滑肌包绕，病理上与腺肌瘤结节的镜下表现一致，异位病灶本身倾向于向阴道壁生长，盆腔中可无病灶，发病与经血逆流、腹膜种植无关[2]。直肠阴道隔内异症患者主诉多为痛经、性交痛，肛门坠痛及不同程度的直肠肛门刺激症状，经期加重。阴道检查可发现后穹窿息肉状异位结节，三合诊可触及直肠阴道隔处病灶。文献报道[3]，血清CA125的诊断敏感性为36%，特异性为87%，本组有5例升高。因此，单纯CA125检测敏感性极特异性均不高，对诊断及病情监测意义不大。经阴道B超检查可发现包块。经结肠镜检查排除直肠病变后，结合妇科情况，术前基本能够确诊。二、腹腔镜手术治疗直肠阴道隔子宫内膜异位症对有疼痛症状的和不孕的患者，手术治疗是直肠阴道隔内异症的首选治疗方法。腹腔镜比较容易进入腹膜后间隙，又有放大作用，对辨别病灶具有优势。因此，目前主张腹腔镜下处理直肠阴道隔内异症。切除肉眼所见的病灶是治疗的关键，可以使症状持续缓解并利于妊娠。Chapron等[4]报道了29例腹腔镜辅助下经阴道切除直肠阴道隔部位DIE病灶及部分受累的阴道后穹窿，手术后91.7%的痛经、100%的深部性交痛和92.9%慢性盆腔痛症状得到改善。本组12例中8例通过腹腔镜手术将直肠阴道隔内异症病灶完全切除，术后患者的疼痛症状能够得到有效的缓解。腹腔镜组1例行病灶及部分直肠切除，病灶彻底切除，术后症状完全缓解。对于症状严重而年龄大、无生育要求的患者，为避免复发同时切除子宫和双附件也是很好的选择。腹腔镜组5例和开腹组1例行全子宫双附件及直肠阴道隔内异症病灶切除，术后全部病例症状消失，随诊无复发。对于年轻卵巢无病变者，也可采取较保守的方法，但力求切净病灶。如何做到既能尽量切净病灶，又能减少手术并发症是一个难点。（1）如合并盆腔粘连或卵巢巧克力囊肿，应先处理，以保证术野不被这些病变遮挡；（2）游离输尿管直到宫旁子宫动脉的下方，如盆腔粘连使输尿管走行不清，则在髂内髂外动脉分叉处辨认；（3）锐行分离子宫直肠陷凹的粘连，打开直肠阴道隔，将直肠向后方推离后再切除病灶；（4）阴道内放置纱布卷将后穹窿上顶，直肠内放入探子或卵元钳将直肠后推，如阴道穹窿有病灶可切入阴道；（5）术毕仔细检查是否切除了所用异位病灶，并检查有无直肠损伤[1]。直肠阴道隔内膜异位病灶切除手术通常需分离盆腔粘连，恢复解剖，会增加出血和周围脏器损伤的风险。主要的并发症包括直肠穿孔(1-3%)、直肠阴道瘘（2-10%）、肠吻合口瘘（1-2%）、盆腔感染（1-2%）、需输血（2-6%）及神经损伤引起的功能障碍（4-10%）[5]。Donnez等[6]报道497例腹腔镜下直肠阴道隔DIE病灶切除术的并发症，直肠穿孔4%，延迟出血2%，尿潴留4%。本组1例患者术中发生直肠前壁浆肌层损伤，术中行肠修补术，术后恢复顺利。如直肠前壁浸润较浅，可单纯切除肠表面病灶，如浸润较深，与直肠粘连严重者是否需切除部分直肠，尚无一致看法。仅当肠壁全层浸润伴肠管狭窄、梗阻时，需切除病变肠段行肠吻合术。本组1例因此种情况行直肠部分切除+肠吻合术。总之，通过腹腔镜手术彻底切除直肠阴道隔子宫内膜异位病灶是治疗的关键，手术可改善患者的疼痛症状。但手术难度较大，应由具备丰富腹腔镜手术经验的医生完成。术前术中应仔细评估，特别是直肠损伤的风险。对治疗的安全性和远期疗效的评价还需扩大样本量进一步研究。参 考 文 献[1] 冷金花.深部浸润型子宫内膜异位症的诊治进展[J].中国实用妇科与产科杂志，2008，24：12-15.[2] Dennez J, Langendonckt AV, Casanas-Roux F, et al. Current thinking on the pathogenesis of endometriosis [J]. Gynecol Obstet Invest,2002，54(suppl 1):52-62.[3] Koninckx PR, Meuleman C, Oosterlynck D, et al. Diagnosis of deep endometriosis by clinical examination during menstruation and plasma CA125 concentration [J]. Fertil Steril, 2001,75:1042-1044.[4] Chapron C, Jacob S, Dubuisson JB, et al. Laparoscopically assisted vaginal management of deep endometriosis infiltrating the rectovaginal septum [J]. Acta Obstet Gynecol Scand, 2001,80:349-354.[5] Vercellini P, Carmignani L, Rubino T, et al. Surgery for deep endometriosis: a pathogenesis-oriented approach [J]. Gynecol Obstet Invest, 2009,68:88-103.[6] Donnez J, Nisolle M, Gillerot S, et al. Rectovaginal septum adenomyotic nodules: a series of 500 cases [J]. Br J Obstet Gynecol,1997,104:1014-1018.