航天中心医院血液科科普号

异基因骨髓移植 听语音（1970年代以来临床应用，已取得很大的成功）。它需有与患者人类白细胞抗原(HLA)相匹配的同胞兄弟、姐妹以及极少数的无亲缘关系的供髓者所输入的异体骨髓，或家庭成员间如父母和子女的骨髓移植;以及与患者HLA不很匹配的无关供者的骨髓。非同胞的兄弟姐妹虽HLA相匹配，但易发生轻重不等的移植物抗宿主病(GVHD)，尤其在后一种情况更严重。

航天中心医院血液科的奇迹：1复发难治白血病（AML-M5）外周血90%白血病细胞进仓，患者白血病细胞肺浸润，血氧饱和度最低降至70%，感染性休克，白细胞倍增非常快，一周内可涨到十几万，泵着升压药进仓紧急行异基因造血干细胞移植，目前患者已存活3年多，已进入正常的生活状态2 难治白血病，原发耐药，化疗无效，来航天中心医院时，患者凝血功能严重紊乱，纤维蛋白原为0，所有凝血指标严重异常，很快出现肺泡出血，呼吸衰竭，转入ICU抢救，化疗及大剂量激素治疗后凝血功能逐渐恢复，肺泡出血停止，呼吸改善，紧急进仓行单倍体移植，移植期间合并系统性镰刀霉菌感染，全身皮肤菌斑，鼻窦炎，面部肿胀，移植仓内成功完成鼻窦手术。现患者移植后2个月，骨髓白血病残留是0，顺利出仓，病情平稳3 复发难治急性淋巴细胞白血病，骨髓90%白血病细胞进仓，合并中枢神经系统白血病，持续抽搐，单倍体移植术后半年，目前骨髓白血病残留为0，脑脊液正常，PET-CT显示脑内病灶无活性细胞，已出院4复发难治急性淋巴细胞白血病，中枢神经系统白血病，双下肢瘫痪，大小便失禁，骨髓90%白血病细胞进仓，同胞HLA相合移植，移植期间合并败血症，感染性休克，抢救成功，目前已顺利出仓，骨髓白血病残留为05复发难治白血病（AML-M5）骨髓50%白血病细胞进仓，中枢神经系统白血病，面瘫，单倍体移植，移植期间先后出现肺部，皮肤，会阴，双眼球及颅内真菌感染，患者曾一度昏迷，大小便失禁，抢救成功，现患者移植后一年，骨髓白血病残留为0，脑脊液正常，病情稳定，已回家。

造血干细胞移植的过程与输血类似，即把供者的造血干细胞通过管道输给病人，输入的造血干细胞会像种子一样在病人体内“生根发芽”生长分裂成很多新的血细胞，从而代替病人体内原有造血系统，并没有像常见外科手术那样的切开和缝合过程。一、什么是造血干细胞谈到造血干细胞前我们首先要了解什么是骨髓。骨髓是位于骨骼内部的软的、海绵样的物质，有造血功能，同时也是全身免疫系统的中心。骨髓内富含造血干细胞，干细胞会逐渐分化为白细胞（抗感染作用细胞）、红细胞（携氧作用）和血小板（促进血液凝固作用），因此骨髓移植实质上就是移植骨髓中的造血干细胞。所以，根据造血干细胞的来源不同又可以分为脐血造血干细胞移植、外周血造血干细胞移植、骨髓造血干细胞移植几种。因为造血干细胞移植中最先被采用的是骨髓血移植，所以人们习惯笼统的把造血干细胞移植称为骨髓移植。二、造血干细胞移植类型的分类1．异基因造血干细胞移植采用他人的健康造血干细胞进行的移植叫做异基因造血干细胞移植（简称：异基因移植）。如果供体（指提供造血干细胞的人）与您有亲属关系，称为亲缘供体移植；如果由非亲属供体提供，则称为非血缘供体移植。无论那一种异体移植都需要进行人类白细胞抗原（HLA）检测，这一试验将检测您的白细胞表面的抗原是否与供者的一致。如果您和您的供者在这些主要抗原位点上相符，也就是配型相合移植，供者的干细胞在您体内就能很好的相融，移植后的危险性较低；如果您和您的供者在这些主要抗原位点上不相符，也就是配型半相合移植，那么移植后您体内供者的造血干细胞可能会把您自身的组织和器官当作异物来进行攻击，我们称这种现象为移植物抗宿主病（GVHD）。您与您的供者在主要的HLA位点上越符合，发生GVHD的机率就越小。不过，在异体移植中，虽然可能发生GVHD，但供者的造血干细胞还有抗肿瘤作用。2．脐血造血干细胞移植新生儿脐带血中也富含造血干细胞，利用新生儿的脐带血也可以进行造血干细胞移植。但因其所含造血干细胞的数量较少，目前脐血移植主要用于儿童。采集脐血对胎儿和母亲都没有影响，是变废为宝。国内北京、山东、广州、天津、四川、上海等均在积极建设脐血库。3．自体造血干细胞移植 自体移植时，先将您自身正常的造血干细胞采集并储存起来，因为化疗和放疗在破坏体内病变细胞的同时也破坏了大量正常的造血干细胞。移植的目的就是把您放、化疗前正常的造血干细胞保护起来，治疗结束后再重新回输之前保存起来的造血干细胞。通常自体移植是在您自身骨髓正常情况下采集的。但有时自身骨髓受浸润，那么被抽出的骨髓细胞将需要在体外进行净化，以清除癌细胞，在您化、放疗后，再将这些“干净”的骨髓重新回输给您。世界上每个骨髓移植中心都有各自不同的方法来净化骨髓，骨髓是否需要净化则是由疾病本身的情况决定的。由于疾病原因目前选择这种移植的较少。三、移植适应证1．肿瘤性疾病急性白血病、慢性白血病、淋巴瘤、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤等恶性血液病。此外还有某些实体肿瘤，诸如小细胞肺癌、乳腺癌、睾丸癌、神经母细胞瘤、卵巢癌、黑色素瘤等。2．非肿瘤性疾病重症再生障碍性贫血、免疫缺陷病、某些先天性溶血性贫血，如海洋性贫血等血液病以及自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮等。四、移植时机1．大部分急性白血病患者需要在化疗达到完全缓解后，根据病情强化治疗2-3个疗程，再选择异基因移植。如果化疗2-3个疗程不能达到缓解，也需要尽快完善移植前的准备工作，尽早行挽救性移植。2．慢性白血病患者移植应在慢性期进行，最好在发病后1年以内。但目前随着新药的出现，更多的患者依靠药物治疗获得了长期生存，只有那些对药物不敏感的患者，才考虑做异基因移植。3．淋巴瘤患者通常需要化疗达到完全缓解后，再强化治疗2-3个疗程后进行移植。如果是难治复发患者通常考虑异基因移植。4．骨髓增生异常综合征尤其是MDS-RAEB、MDS-RAEBT，只要有HLA相配供者，宜尽早进行异基因移植，不考虑自体移植。5．多发性骨髓瘤患者须化疗达到完全缓解或接近缓解后进行移植。6．某些实体肿瘤，如乳腺癌、肺癌、睾丸癌等。一般需要化疗达到完全缓解或接近缓解后进行移植。通常进行自体移植，若有骨髓转移者不能进行自体移植。7．重症再生障碍性贫血患者，只要有HLA配型相合供者，宜尽早进行异基因移植。8．自身免疫性疾病患者，常规药物控制不佳，可考虑进行移植，具体方式可以听取医生建议。一旦考虑要进行移植，应尽可能避免过多输注血制品。由于很多移植中心的移植方案中包括全身放射，因此在移植前最好不要进行放疗。详情可以咨询移植的医师。本文系费新红医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

在门诊常见到一些患者要么是在体检时，要么是因为神经症状，要么是出现梗塞或出血查血常规发现红细胞增高，那么红细胞高见于哪些疾病呢？红细胞增多常见于真性红细胞增多症、继发性及相对性红细胞增多症。首先我们看一下真性红细胞增多症（PV），它是一种原因未明的造血干细胞克隆性疾病，属骨髓增殖性疾病范畴。起病隐匿，临床表现①神经症状:常见头痛、头晕、四肢胀痛和麻木②多血质表现：常见结膜充血、面红、唇紫③出血：常有牙龈出血、鼻出血、胃肠道出血④脾肿大⑤高血压：大多为轻至中度⑥血栓形成:常见于脑血栓、其次为心脏冠状动脉、下肢深静脉等⑦部分患者还有皮肤瘙痒等症状。实验室检查：①红细胞≥6×1012/L，血红蛋白≥180g/L，血细胞比容≥50%。②骨髓检查增生活跃或明显活跃，以红系增生为主。③JAK2基因阳性。发现红细胞增高必须和继发性及相对性红细胞增多症相鉴别。继发性红细胞增多症是由于长期慢性缺氧导致促红素升高，刺激骨髓过度反应所致。相对性红细胞增多症又称良性红细胞增多，是由于血容量减少所致，并非真正的红细胞增多，去除诱因可恢复正常。真性红细胞增多症的治疗方法是抑制骨髓红系细胞异常增生、降低血容量、减少血黏度、消除红细胞增多所致的各种症状和体征、减少血栓栓塞及出血性并发症、提高生活质量并延长生存期。目前临床上常用的有①放血，每次200-400ml②骨髓抑制药物如羟基脲③干扰素④针对JAK2基因的靶向治疗药物④中药治疗。该病大多发展缓慢，经各种治疗后，中数生存期可达10～15年。首位死因是血栓栓塞性并发症，所以推荐低剂量阿司匹林长期预防治疗。

骨髓增生异常综合症（MDS）俗称白血病前期，是一组后天获得的克隆性造血干细胞疾病，其特征是骨髓造血细胞发育异常（病态造血）伴有或不伴有原始细胞增多，以及无效造血，导致外周血细胞减少，并可出现少量原始细胞。一部分MDS患者可在数月致数年内转化为急性髓系白血病（AML）。起病相对缓慢，症状和体征主要是各类血细胞减少的反映，可表现为贫血、出血、感染，较晚期的患者还可表现为淋巴结及肝脾肿大。临近或发生白血病转化时，表现与急性白血病基本相同。MDS尚无特效治疗方法，应根据患者的临床危度及具体病情：1、对于低危和中危Ⅰ患者，一般应主要选用支持治疗，如定期输血，雄激素类药物，红细胞生成素，粒细胞集落刺激因子，环孢素A，反应停等，以纠正血细胞减少的程度，改善生活质量。如果病情进展，可考虑做骨髓移植。2、年龄较轻（<55岁）体能状况较好的中危ⅱ和高危患者，可选用急性髓系白血病方案联合化疗后尽早做异基因造血干细胞移植。但是在临床工作中常常碰到一些患者，已转化为急性白血病或骨髓原始细胞比例较高，化疗不能达到完全缓解就反复化疗，最后因合并严重感染丧失了移植机会。< span="">3、对于年龄较大（>55岁）体能状况较差的中危Ⅱ和高危患者，可选用小剂量阿糖胞苷、VP-16、三尖杉酯碱、马法兰等药物化疗。

接诊新病人，病人和家属问得最多的就是白血病是怎么得的，每一次，我都会告诉家属病因不清，但应该和下列因素有关。1 病毒感染，很多动物实验已证实，白血病发生和病毒感染有关，而且在动物之间有传染性。与人类白血病发生关系密切的病毒目前发现两个，第一是EB病毒，这种病毒是包括白血病在内的许多恶性肿瘤的元凶。第二是T淋巴细胞病毒-1（HTLV-1），该病毒可导致人类患成人T细胞淋巴瘤白血病。2 化学致癌剂：某些石油产品，有机溶剂，甲醛，苯，及一些重金属，如砷，铅，铊等都与白血病发生有关。3 某些药物：研究表明乙双吗啉（治疗银屑病药物），氯霉素，烷化剂等也与白血病发生有关。4 电离辐射：研究表明，接受核辐射的人更易发生白血病根据上述原因，以下本人观点只供参考：1 强身健体，劳逸结合，增强自身的免疫力，减少各种病毒感染的机会，很多病毒经血液和体液传播，因此，洁身自爱很重要。2 水源和食品安全很重要：水质很重要，你懂得！尽量不要吃含食品添加剂的食品（本人观点，只供参考）3 居住的周边环境应远离化工厂和放射源。4 家庭装修和单位学校装修，实话实说，现在多数人都很注意家庭装修，尽量买环保达标的材料，但我们很难保证我们工作的单位和孩子上学的学校的装修质量。尽管单位和学校都能拿出环保检测合格的证书，但证书的可靠性有多大，也许只有出证书的单位最清楚。例如，我的小孩学课外英语的学校，明明能闻到刺鼻的装修气味，门口却贴着检测合格的证书。很滑稽！我们可以到单位和学校看看，几乎所有的办公家具都是人工合成的刨花板做的，家具刷的聚酯漆，地面台面铺的大理石，几乎所有的胶都含苯，这样的环境怎么能合格。5 不要乱吃药，本人曾见过不止一个因患银屑病（牛皮癣）口服乙双吗啉患白血病的病例。

如果血液系统不正常，被怀疑患白血病时，一定到正规医院就诊，第一次骨髓穿刺很重要，一定同时检查骨髓形态学，免疫分型，染色体和白血病基因，必有条件的地方可以冻存白血病疫苗，开始的准备是否充分决定以后的治疗方案和治疗方向和治疗效果。因为不同类型的白血病以及不同的基因和染色体异常决定病人的治疗效果。所以完善检查非常重要。另外，当白血病进行标准的化疗方案疗效不好时，就不要不停地换方案化疗了，建议直接做移植，现在随着移植技术和水平的提高，复发难治白血病已经取得很好的疗效，千万不要坚持不缓解不能做移植的旧观点，如果坚持这种老观点，可能丧失移植机会，病人可能会因此失去生命。所以白血病的患者能否活下来很大程度上在于患者和家属是否很理性，选择正确的治疗方向是至关重要的。

血液包括红细胞，白细胞和血小板，红细胞的主要功能是供应组织细胞的氧气，白细胞的主要功能是免疫防御功能（抗感染），血小板的主要功能是止血。发生白血病时，白血病细胞破坏正常的红细胞，白细胞和产生血小板的巨核细胞，从而导致患者发生贫血，感染和出血。常见的临床表现包括心悸气短，头晕发力，发热，呼吸系统感染，肛周感染，肠道感染，皮肤出血点，牙龈出血，鼻出血，消化道出血等。此外，由于白血病细胞大量增殖，患者可以产生骨痛，软组织肿块，淋巴结肿大，肝脾肿大等。所以出现上述症状时，应该想到白血病的可能，及时到医院查血常规，必要的时候需要做骨髓检查。

供者需做的准备主管医生会根据多种因素决定采集供者的骨髓和/或外周血造血干细胞。如要采集供者骨髓血进行移植，为了避免采髓时的失血反应及输注其他人的血液，一般需要提前循环采集供者自体血以供采髓时回输给供者自己。循环积累自体血一般在移植前约2周开始进行。循环积累自体血的过程如采供者自体血600ml过程为：抽取供者200ml血液，2~3天后将200ml血液回输给供者，然后抽取供者400ml血液，在采集骨髓前4天再抽取供者200ml血液，以上血液均保存在血库，这样在采集骨髓前共储存了600ml供者自体血液，在采集骨髓血当天回输给供者自己。如需采集外周血干细胞，医护人员将在第1次采集前3~5天给供者注射动员剂（一般为粒细胞集落刺激因子，G-CSF），根据供者体重，每天注射1~2次，注射3~5天后开始采集。因为正常情况下造血干细胞主要存在于骨髓内，注射动员剂的目的是使造血干细胞进入血液以方便采集。注射G-CSF后供者的白细胞会升高，部分供者有关节酸痛的感觉，还可能有低热。但这些不适是暂时的，停药后白细胞均会在在数天内恢复正常，不适感会消失，不会有后遗症。主管医生需做的准备确认HLA配型，对供者进行全面的体检；与供者进行谈话，供者签署知情同意书。

移植前的准备阶段：主要在门诊完成。预处理阶段：受者接受大剂量的化疗和/或放疗，在此期间的白细胞也逐渐下降至较低水平，需住在100级洁净度的层流洁净室，室内的空气均要经过滤去除其中的微生物及其它颗粒后才能被输入，进入洁净室的人员需要穿戴无菌隔离衣、帽、鞋、口罩、手套。移植阶段：将供者的造血干细胞经静脉回输给受者，受者住在层流洁净室。移植后早期：造血干细胞在受者体内植活，血细胞恢复至较安全水平的这一段时间，受者住在层流洁净室。移植后中期：供者造血干细胞在受者体内植活后，受者在普通病房的观察期。在这段期间内，主要观察或处理移植后的并发症，如受者一般情况好，无严重并发症可出院。移植后后期：患者出院后定期门诊随访，根据移植类型不同随访至移植后3个月~半年左右，若情况平稳可回当地，以后每3~6个月回院复查至移植后2年，以后每年回院复查1次至移植后5年。对某些病例主管医生会根据病情规定特殊的复查间隔。