牡丹江市第二人民医院皮肤科科普号

生殖器疱疹（genital herpes，GH）是由单纯疱疹病毒（HSV）感染泌尿生殖器及肛周皮肤黏膜而引起的一种慢性、复发性、难治愈的STD。近30多年来本病的发病率不断上升，已成为很多国家和地区生殖器溃疡的首要病因。生殖器疱疹可引起播散性HSV感染、病毒性脑膜炎、盆腔炎等一系列并发症，孕妇还可引起胎儿感染和新生儿疱疹。在艾滋病流行地区，生殖器疱疹增加了HIV感染的危险性，同时HIV感染也改变了生殖器疱疹的流行状况和临床特点。女性生殖器疱疹还与宫颈癌的发生密切相关。【传播途径】 生殖器疱疹患者、亚临床或无表现排毒者及不典型生殖器疱疹患者是主要传染源，有皮损表现者传染性强。HSV存在于皮损渗液、精液、前列腺液、宫颈及阴道的分泌物中，主要通过性接触传播。【临床表现】 本病好发于15～45岁性活跃期男女。好发部位为生殖器及会阴部。男性多见于包皮、龟头、冠状沟和阴茎等处；女性多见于大小阴唇、阴阜、阴蒂、子宫等处；少见部位为肛周、腹股沟、股臀部及阴囊；男性同性恋者常见肛门、直肠受累。临床上分为原发性、复发性和亚临床3种类型，临床症状的轻重及复发频率受病毒型别和宿主免疫状态等因素影响。（一）原发性生殖器疱疹 即首次感染HSV-1或HSV-2。潜伏期为2～14天，平均3～5天；皮损为簇集或散在的小水疱，2～4天后破溃形成糜烂或溃疡，后结痂自愈（图33-1）；自觉疼痛。常伴腹股沟淋巴结肿痛、发热、头痛、乏力等全身症状。病程一般为2～3周。（二）复发性生殖器疱疹 指原发性生殖器疱疹皮损消退后1～4月内病情复发，皮损一般于原部位出现。皮损类似于原发性生殖器疱疹，但病情较轻，病程较短，发疹前常有前驱症状（如局部烧灼感、针刺感或感觉异常等）；病程一般为7～10天；可间隔2～3周或月余复发多次。男性同性恋者可累及肛门、直肠，表现为局部疼痛、便秘、里急后重、肛周溃疡等，乙状结肠镜检可见直肠下段黏膜充血、出血和溃疡。（三）亚临床型生殖器疱疹 50％的HSV-1感染者和70％～80％的HSV-2感染者缺乏典型临床表现，是生殖器疱疹主要传染源。其不典型皮损可表现为生殖器部位的微小裂隙、溃疡等，易被忽略。妊娠期生殖器疱疹可造成胎儿宫内发育迟缓、流产、早产甚至死产，产道分娩也可引起胎儿感染。生殖器疱疹可引起播散性HSV感染、病毒性脑膜炎、盆腔炎等一系列并发症。【诊断和鉴别诊断】 本病主要根据病史（性接触史或配偶感染史等）、典型临床表现和实验室检查结果进行诊断。本病应与接触性皮炎、带状疱疹及白塞病等进行鉴别。【治疗方案】 患者应注意休息，避免饮酒和过度性生活；出现临床症状时应避免性生活；妊娠期生殖器疱疹如在分娩前出现病情活动，应行剖腹产。1．内用药物治疗（1）原发性、复发性：伐昔洛韦2000mg／d，分2次口服，疗程10天；或泛昔洛韦750mg／d，分3次口服，疗程5天。（3）频繁复发者（1年复发6次以上）：为减少复发次数，可应用病毒抑制疗法，伐昔洛韦500mg／d口服，一般需连续口服6～12个月。2．外用药物治疗 应保持患处清洁、干燥。皮损处可外用3％阿昔洛韦软膏、1％喷昔洛韦乳膏和酞丁胺霜等。【费用】伐昔洛韦、泛昔洛韦价格在30元左右。

尖锐湿疣（condyloma acuminatum，CA）是由人类乳头瘤病毒所致，常发生在肛门及外生殖器等部位，主要通过性行为传染。【病因和发病机制】 人是人类乳头瘤病毒（HPV）的唯一宿主。目前采用分子生物学技术将HPV分为100多种亚型，引起尖锐湿疣的病毒主要是HPV-6，-11，-16，-18等型。HPV主要感染上皮组织，近来大量文献及基础临床研究已充分肯定HPV在肛门生殖器癌发生的致病作用，如HPV-16，-18，-45，-56型为最常见的致宫颈癌高危型。【临床表现】 本病好发生于性活跃的中青年。潜伏期一般为1～8个月，平均为3个月。外生殖器及肛门周围皮肤黏膜湿润区为好发部位。男性多见于龟头、冠状沟、包皮系带、尿道口、阴茎部、会阴，同性恋者多见于肛门及直肠内。女性多见于大小阴唇、阴道口、阴蒂、阴道、宫颈、会阴及肛周；少数患者可见于肛门生殖器以外部位（如口腔、腋窝、乳房、趾间等）。皮损初起为单个或多个散在的淡红色小丘疹，质地柔软，顶端尖锐，后渐增多增大，依疣体形态可分为无柄型（即丘疹样皮损）和有柄型，后者可呈乳头状、菜花状、鸡冠状及蕈样状；疣体常呈白色、粉红色或污灰色，表面易发生糜烂，有渗液、浸渍及破溃，尚可合并出血及感染（图32-1）；多数患者无明显自觉症状，少数可有异物感、灼痛、刺痒或性交不适。宫颈部位疣体通常较小，界限清，表面光滑或呈颗粒状、沟回状，妊娠时可明显增大增多。少数患者疣体过度增生成为巨大型尖锐湿疣常与HPV-6型感染有关，部分可发生恶变。少数患者表现为潜伏感染或亚临床感染。前者局部皮肤黏膜外观正常且醋酸白试验阴性，但通过分子生物学方法可检到HPV的存在，目前认为HPV潜伏感染是尖锐湿疣复发的主要原因之一；后者表现为肉眼不能辨认的皮损，醋酸白试验阳性，亚临床感染的存在和再活动也与本病复发有关。【诊断和鉴别诊断】 本病主要根据病史（性接触史、配偶感染史或间接接触史等）、典型临床表现和实验室检查结果（醋酸白试验、组织病理检查）进行诊断。本病需和假性尖锐湿疣、阴茎珍珠状丘疹、扁平湿疣、鲍温病样丘疹病、生殖器鳞状细胞癌和皮脂腺异位症等进行鉴别。（1）假性湿疣（pseudo condyloma）：常发生在女性小阴唇内侧及阴道前庭，为白色或淡红色小丘疹，表面光滑，对称分布，无自觉症状；醋酸白试验阴性。（2）阴茎珍珠状丘疹（pearly penile papules）：发生在男性龟头冠状沟边缘的细小圆锥状、排列成单行或多行的、白色或淡红色小丘疹，不融合，无自觉症状；醋酸白试验阴性。（3）扁平湿疣：为二期梅毒特征性皮损，发生在肛门生殖器部位的多个或成群的红褐色蕈样斑块，表面扁平，基底宽，无蒂，常糜烂、渗出；皮损处取材在暗视野下可查到TP；梅毒血清学反应强阳性。【治疗及费用】1．外用药物治疗（1）0.5％足叶草毒素酊（鬼臼毒素酊）：为抗病毒有丝分裂药物。用法为每天2次外用，连用3天停药4天为1个疗程，可根据病变程度连续用1～3个疗程，治愈率较高。适用于任何部位的皮损（包括男性尿道内及女性阴道内皮损），但应注意其致畸作用，孕妇禁用。每只药价格100多元。（2）50％三氯醋酸或二氯醋酸液：可通过对病毒蛋白的凝固作用破坏疣体，使疣组织坏死脱落。每周或隔周使用1次，连续用药不宜超过6周。有腐蚀性，应注意保护正常组织。每个疣体每次收费55元。（3）5％咪喹莫特：每周外用2～3次，睡前外用，6～10小时后洗掉，可用药16周，局部可出现轻中度刺激症状。每只药价格200元左右。2．物理治疗 激光：开机费200元，麻醉费30元，男性每个疣体每次80元。女性单个疣体150元，每增加一个疣体另收30元。3．内用药物治疗 激光手术后用100万单位干扰素在病灶的基底部直接浸润注射，一周2次，连续4周。注射后可短暂出现肌痛、发热、发冷，也有头痛、恶心、疲乏。另外有暂时性白细胞减少和血小板减少以及轻度肝功能异常。注射每个疣体收费30元，干扰素价格在几十元不等。【判愈标准】 去除增生疣体，改善症状及体征，一般在治疗后3个月内治疗部位无再生疣及为基本治愈，8个月无再生疣为完全治愈。n

1.汗管瘤【定义】为表皮内小汗腺导管的一种腺瘤。【临床表现】多累及青年女性，部分有家族史。常对称分布于眼脸周围，亦见于前额、两颊、颈部、腹部和女阴。皮损呈肤色、淡黄色或褐黄色半球形或扁平丘疹，直径1～3mm，密集不融合。【治疗】1.冷冻。2.三氯醋酸。3.超脉冲CO2激光。消毒后，表面麻醉，小皮疹不需麻醉。用激光进行汽化扫描或点射，边汽化边用2％ 利多卡因棉签拭去表面的炭化物，目视皮诊消失，达到真皮浅层即可。肉眼可见突然出现的颜色和纹理的改变表明已到达了汗管瘤的基底。治疗不宜过深，以减少疤痕风险。但消融过于表浅可能会有残留。治疗时将汗管瘤病灶中的有腊样光泽的物质取尽是提高一次清除率的关键。单个的皮疹可一次完成，皮疹密集者，分批治疗。治疗后的创面要尽量平整，边缘由外向内呈斜坡状。同批治疗的皮疹间距3mm，剩余的的皮疹可待皮疹痂皮脱落后，再用同法汽化治疗。病灶一次清除率超脉冲可达90％以上。治疗间隔2个月。【术后护理】(1)保持局部清洁、干燥，创面每天涂以抗生素软膏；(2)创面愈合后让痂皮自行脱落，切勿用手剥除；(3)在恢复期应尽量避免日晒，禁用化妆品，以防止色素沉着。【脉冲二氧化碳激光优势】与传统的连续co2激光相比，脉冲co2激光具有明显的优势 ：(1)脉冲二氧化碳激光机通过对脉宽和能量的精确控制，能精确控制治疗的深度和作用时间；(2)在精确汽化的同时封闭皮肤表层毛细血管，在组织表面形成极薄的凝固痂，使术区无出血，无焦痂，术野清晰，从而避免皮损的遗漏，防止复发；(3)高能量脉冲co2激光的脉冲宽度短于皮肤的热弛豫时间，所以能瞬间汽化靶组织，而周围皮肤组织不易热损伤，无明显的红肿，愈合快，并发症少；(4)手术安全方便，患者痛苦少，且术后无明显的副作用。【不良反应】延迟性红斑、色沉常见，瘢痕增生、局部凹陷、色素减退少见。偶有复发。2.黄瘤病（睑黄瘤）【定义】是由于含有脂质的组织细胞和巨噬细胞局限性聚集于皮肤或肌腱，表现为黄色斑片、丘疹或结节的一组皮肤病，常伴有全身性脂质代谢紊乱。【病因和发病机制】脂蛋白代谢障碍或含量增高或结构异常时，可致脂蛋白在组织中沉积，如沉积于皮肤或肌腱中则被称为黄瘤病。【临床表现】位于眼睑称睑黄瘤；【治疗】 患者进行必要的全身检查，以便及早发现治疗有关原发疾病，如高脂血症者应降脂。皮损较少者可用电灼、激光、冷冻或外科手术等治疗。超脉冲CO2激光治疗一次皮损均可消退。术前消毒，局部麻醉。治疗后外用抗生素，一般7-10天结痂，痂形成后不强行剥离，保持治疗区干燥，瘢痕体质者不宜用本法治疗。如果病变直径大于1cm，一般采用分次祛除，先祛除一部分，待创面愈合后，再考虑祛除剩余部分或采用切除联合重睑术。激光治疗睑黄瘤具有以下优点：1.快速，1-2分钟可完成治疗。2.精确度高，易掌握深度。3.病人无痛苦，组织肿胀轻，恢复快。4.不易遗留明显瘢痕。5.不出血。6.复发率低。【不良反应】4%色沉，13%色减，无明显瘢痕，13%复发。3.黑鼻头毛孔粗大【原因】1. 油性皮肤，油脂混合污垢堆积在毛孔内。2. 弹力纤维、胶原蛋白松垮变形对毛囊支撑结构的力量不足。3. 角质层水分含量减少让毛孔周遭的皮肤看起来像凹陷下去。4. 皮肤新陈代谢的延缓，老化角质层无法正常代谢剥离。【治疗】 1.强脉冲光。 2.黑脸娃娃。 3.点阵激光。4.妊娠纹【原因】主要是妊娠期受荷尔蒙影响，腹部的膨隆使皮肤的弹力纤维与胶原纤维因外力牵拉而受到不同程度的损伤或断裂，皮肤变薄变细，腹壁皮肤会出现一些宽窄不同、长短不一的粉红色或紫红色的波浪状花纹。分娩后，这些花纹会逐渐消失，留下白色或银白色的有光泽的疤痕线纹，即妊娠纹。【治疗】点阵激光。5.植皮术后色素沉着 植皮术后皮片常产生不同程度的色素沉着，以往采用药物治疗和皮肤磨削术，效果有限，且能产生色减和色素不均等，甚至再次形成瘢痕。目前以点阵CO2激光治疗疗效较满意。 6.酒糟鼻又名玫瑰痤疮，是一种发生于面部中央的慢性皮肤炎症。早期为在颜面中部弥漫性暗红色斑片，伴丘疹、脓疱和毛细血管扩张；病程长者，鼻部可出现多个结节，表面凹凸不平，鼻部肥大，毛孔明显扩大，毛细血管显著扩张，纵横交错，形成鼻赘，目前没有任何药物能治疗好，只能采取激光手术。 【病因】 （1）嗜烟、酒及喜食辛辣刺激性食物者；（2）胃肠机能紊乱如消化不良，习惯性便秘等；（3）有心血管疾患及内分泌障碍者；（4）月经不调者；（5）有鼻腔内疾病或体内其他部位有感染病灶者；（6）毛囊蠕形螨致病者。（7）气候原因：气候寒冷和一些恶劣气候变化。（8）精神因素：情绪紧张, 神经过敏, 忧郁和疲劳均会发生神经内分泌调节紊乱, 进而影响血管神经调节紊乱, 会加重酒渣鼻的。 【治疗】点阵激光。

1.雀斑【定义】雀斑是常见于中青年女性日晒部位皮肤上的黄褐色色素斑点，家族聚集现象严重的雀斑可能与常染色体显性遗传有关，致病基因定位于4q32-q34。雀斑皮肤黑素细胞内酪氨酸酶活性增加，在日光照射下产生大量黑素，形成雀斑。【临床表现】多始见于5岁左右的儿童，女性居多。常春夏季加重，秋冬季减轻。好发于面部（特别是鼻部），也可见于肩及背部。典型皮损为淡褐色至黄褐色针尖至米粒大小斑点，孤立而互不融合，数目多少不一，分布对称，受紫外线照晒后皮损可变大，同时颜色加深、数目增多。一般无自觉症状。不同人种斑点色素可不同，但没有黑色的，可与痣鉴别。【组织病理】 黑素细胞数目未见增多，在基底细胞内黑素颗粒数量增多。【激光治疗原理】激光技术通过光化学作用，使激光的特定宽光谱作用于深部色素和分子较大的色素，利用激光瞬间的高能量精确的将顽固的色素爆破成细小色素分子，从而去除深部色斑，达到去雀斑美白的目的。 【治疗】 减少日光照射，激光或强脉冲光治疗安全有效。1.常用设备 调Q倍频Nd：YAG 激光（532nm、1064nm）或强脉冲光（560-1200nm）2.治疗程序 术前准备：清洗消毒治疗部位。治疗步骤：不需麻醉（针刺样疼痛 ）。治疗剂量：以皮损变为灰白色（结霜样）为度。术后冰敷、涂药膏。重复治疗间隔：激光6-8周，强脉冲光4周。3.疗效激光治疗一次痊愈率可达90%。强脉冲光对于部分皮损需2次以上。如果是遗传性的雀斑，激光治疗后仍可能复发。【不良反应】1.术后反应：治疗后患者有烧灼感（一般15分钟可缓解），继而周边出现轻度红肿（一般6-48小时消退），调Q倍频Nd：YAG 激光可能出现紫癜。约7-14天左右皮损以黑色结痂的形式脱落。2.不良反应：激光只对色素颗粒发挥作用，不破坏正常皮肤，对皮肤的纹理无明显的伤害，因此皮肤上不会留疤痕。部分患者术后2-4周可有色沉，多在4-6个月消退，或更长时间。部分患者可有色减，多在6-9个月消退。【护理事项】1.激光治疗当天，治疗部位会有灼热感或微量流血的现象，部分患者还会有不同程度的红肿现象，这属于正常现象，不必过于担心，可以用冰敷的方法来缓解。之后会有痂皮产生，一般大约在7-14天后就自行脱落，注意一定不要用手指把痂刮去，尽量不洗脸。术后除医生指定使用的药膏外，千万不要用其它药物或化妆品。2.刚做完祛雀斑治疗的部位对于阳光会很敏感，建议3个月左右到半年内要做好防晒。【雀斑治疗照片】2.咖啡斑【定义】咖啡斑又称咖啡牛奶斑，是出生时即可发现的淡棕色的斑块，色泽自淡棕至深棕色不等，但每一片的颜色相同且十分均匀，深浅不受日晒的影响，大小自数毫米至数十厘米不等，边界清晰，表面皮肤质地完全正常。在显微镜下观察，其表现与雀斑十分相似，主要表现为表皮中的黑色素数量的异常增多。【病因】本病为遗传性皮肤病，与日晒无关，可为多系统疾病的一种标志，如神经纤维瘤病、Albright综合征、Waston综合征、Russell-Silver侏儒症、多发性黑子综合征及共济失调毛细血管扩张症等。【临床表现】咖啡斑为淡褐色斑，棕褐色至暗褐色，大小不一，圆形、卵圆形或形状不规则，边界清楚，表面光滑。可在出生时或出生稍后出现，并在整个儿童时期中数目增加。多见于躯干部，不会自行消退。有人认为，90%神经纤维瘤病患者具有咖啡斑，若有6片直径大于1.5cm的咖啡斑，则患者常有神经纤维瘤病。不同疾病中出现的咖啡斑可有不同特点并伴随有其他异常表现。【治疗过程】激光治疗在数分钟至数十分钟就可以完成一次治疗，在过程中，只要患者和医生需要保护眼睛。但治疗需要数次，每次间隔约2—3个月。部分患者在接受祛除咖啡斑后可能会出现局部红肿，一般会在24-72小时自行消失，无须治疗。极少数祛除咖啡斑的患者可能出现结痂和紫癜，这种现象会在2周内自行脱落和消失。【效果、预后、不良反应】经过2-4次治疗，大约一半以上的患者获得非常满意的疗效。部分病人可能经治疗后早期出现反应性的色素加深,使治疗难以继续,需待反应性的色素加深自然消退后继续治疗,一般间隔时间需5个月~9个月。还有一部分患者皮疹颜色虽然减淡，但并未完全消退，甚至在一定时间后恢复为原有的颜色。因为通过强光治疗，可以将已经出来的色素斑片分解掉，但是强光并不能将皮肤中的色素细胞杀死（否则将形成白癜风样皮损），所以如果患者黑素细胞仍然活跃，合成能力很强，则经过一定时间后，皮疹还会复发。但即使复发，皮疹的颜色也不会较治疗前更黑。【注意事项】1.激光祛咖啡斑后治疗部位要保持清洁，避免感染和磨擦。注意勿饮酒，勿服用阿司匹林药物。暂时不宜进行剧烈运动，以免太多的出汗导致皮肤感染或延缓恢复过程。2.痂皮脱落后，局部可有短暂色素沉着，为防止或减少此情况，可合理应用防晒祛斑用品。3.激光祛咖啡斑疗部位有痂皮的7 -10 天自行脱落，不要用手揭掉，否则色素沉着严重，且易遗留疤痕。4.激光祛咖啡斑后在治疗部位会有轻微的灼热感和皮肤轻微的发红现象，此属正常应有反应。必要时可做20--30分钟的局部冷敷以缓解或消除红热现象。（7）激光祛咖啡斑治疗前后对比3.单纯性雀斑样痣【定义】是表皮色素增生性皮肤病，以基层黑素细胞增生为特征。雀斑样痣本身可以是一种单独的皮肤病，也可为某些遗传性综合征的一部分。【临床表现】 1.可发生于身体任何部位。分布多不对称，呈片状或线条状分布单侧。2.发病时间：婴儿、幼儿、儿童，也可成人。3.皮疹：损害为针尖至粟米大小斑点，损害内色素的分布非常均匀，呈一致性的棕色或黑褐色。损害单发或多发，但分布与日晒无关。 【组织病理】 基底层黑素细胞数目增多 。【治疗方法】同治疗牛奶咖啡斑。采用调Ｑ开关脉冲激光，每3个月治疗一次，部分病例经4-6次治疗后，皮损可明显减轻或消退，部分则无效。一般很少复发。强光需更多次治疗。【治疗过程】一次治疗约需10～30分钟，激光发出时，瞬间有轻微的刺痛感，不需麻醉。【愈后】部分病例经4-6次治疗后，皮损可明显减轻或消退，部分则无效。一般很少复发。强光需更多次治疗。【不良反应】1.术后反应： 治疗后患者有烧灼感（一般15分钟可缓解），继而周边出现轻度红肿（一般6-48小时消退），少数会有紫癜。约4-14天左右皮损以黑色结痂的形式脱落。2.不良反应：术后2-4周部分患者可有色沉，多在4-6个月消退，或更长时间。部分患者可有色减，多在6-9个月消退。【注意事项】1.防晒。2.预防感染：外用抗生素膏，2次/天，1-2周，直至痂脱落。避免剧烈运动、搔抓、强行去痂。4.日光性黑子【定义】是指由自然或人工紫外线照射引起的界限清楚的色素斑。因多见于50岁以上中老年人又称老年性雀斑样痣、老年性黑子，亦称日光性雀斑样痣。【流行病学】本病多见于50～60岁以上的老年人，女性比男性多见。 【病因】与老年皮肤退行性变及光照有关。 【临床表现】1.好发部位：经常受紫外线照射的面部与前臂，尤其是手背。 2.皮损：棕、褐色斑疹，境界较为清晰直径大多小于5mm，亦可达核桃大小散在分布，有时可融合成片，表面光滑无角化。 3.斑疹变化：随着增龄色素斑会增加、扩大，颜色会加深。4.分型：（1）雀斑样的小斑型，不受季节影响（与雀斑区别）。（2）大斑型：比指甲的斑，很少多发。（3）白斑黑皮病：有弥漫性色沉并有小斑型、大斑型色素斑及大小色素脱失斑。5.可伴老年性白斑、紫癜。6.可演变为脂溢性角化。【鉴别诊断】日光性黑子与脂溢性角化病：日光性黑子皮损位于日晒部位，为大小不等的浅褐或深褐色斑，不高出皮面，与脂溢性角化病早期损害相似，但脂溢性角化病临床上角化明显，略高出皮肤，可有脂溢性鳞屑。组织病理不同，日光性黑子可见表皮突处基底细胞呈棒状出芽，该处黑素细胞增加，黑素颗粒也增加。 脂溢性角化基底部不向下生长，两侧边界清楚，增生的表皮中可见鳞状细胞与基底样细胞。 【治疗】 同雀斑。【注意事项】同雀斑。5脂溢性角化病【定义】 又称老年疣、脂溢性疣或基底细胞乳头瘤，系一种中老年人较常见的良性表皮性肿瘤，尤以男性多见。早期在脂溢部位出现无痛性的、界限清楚的浅褐色斑，以后色泽加深，病变隆起呈疣状生长。因病程缓慢，甚少恶变常不需治疗。【临床表现】 1.好发部位：可发生体表任何部位但好发生于脂溢部位，如头面，尤其是颞部、颈部胸部、背部也可见于四肢或其他部位但不发生掌拓，单发或多发。2.临床症状：早期为淡黄褐或茶色斑片，界清，表面光滑。以后渐扩大隆起，色素加深。表面粗糙呈疣状，可形成油脂性厚痂，揭去痂皮后呈粗糙、湿润的基底，表面呈乳头瘤样，毛囊角栓是重要特征之一。 【治疗】 1.不高出皮面，以色素增加为主，可予调Q倍频Nd：YAG 激光（532nm、1064nm）或强脉冲光（560，590,615-1200nm）治疗。532 nm激光择性的被色素细胞吸收光能后产生热效应而被破坏;同时其波长较短,作用精确定位于表皮层,而不损害深层正常组织,故可有效避免产生不良反应。激光治疗能量的选择以治疗部位反应至白色为宜,如果没有表现为白色则表示其治疗能量可能太低,可以加大能量再照射1次。重复治疗间隔：激光6个月（色沉消退），强脉冲光4周。 2.高出皮面者，以超脉冲CO2治疗，再予532nm激光。【治疗效果】 激光一次治疗后，可能会有部分皮损无效，可反复治疗几次，但仍可无效，原因不明。【不良反应】1.术后反应： 治疗后患者有烧灼感（一般15分钟可缓解），继而周边出现轻度红肿（一般6-48小时消退），少数会有紫癜。约4-14天左右皮损以黑色结痂的形式脱落。2.不良反应：术后2-4周部分患者可有色沉（皮损直径>1cm者易出现），多在4-6个月消退，或更长时间。部分患者可有色减，多在6-9个月消退。超脉冲CO2治疗有形成瘢痕的风险。【注意事项】1.防晒：3-6个月。2.预防感染：外用抗生素膏，2次/天，1-2周，直至痂脱落。避免剧烈运动、搔抓、强行去痂。

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艾滋病全称为获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS），是由人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染引起的以严重免疫缺陷为主要特征的STD，临床上以淋巴结肿大、厌食、慢性腹泻、体重减轻、发热、乏力等全身症状起病，逐渐发展至各种机会性感染、继发肿瘤等而死亡。艾滋病的传播速度快、病死率高，目前尚无有效的治愈方法，并成为人类主要的致死性传染病之一。【病因】 根据血清学分型，HIV可分为Ⅰ型（HIV-1）和Ⅱ型（HIV-2），其中HIV-1是艾滋病的主要流行型，HIV-2主要在非洲的少数国家呈局限性流行。HIV可在人体外环境中生存，一般比肝炎病毒对外界抵抗力低。HIV对热很敏感，60℃以上就可被杀死，因此注射器等医疗用具经过高温消毒、煮沸或蒸气消毒后完全可以达到消毒目的；HIV对化学品也十分敏感，常用的漂白粉、新鲜2％戊二醛溶液、4％福尔马林溶液、2％氯胺、6％过氧化氢都能杀死HIV，但是最近发现70％酒精溶液和碳酸溶液对HIV作用不稳定；HIV对紫外线不敏感。【发病机制】 HIV进入人体后，其包膜糖蛋白gp120与CD4＋细胞（主要为辅助T淋巴细胞，还有巨噬细胞、Langerhans细胞等）表面的CD4分子相结合，通过靶细胞的内吞作用和gp41的融化作用，促使HIV进入靶细胞。在细胞核内，逆转录酶以病毒RNA为模板转录DNA，合成双链DNA后整合到宿主细胞的DNA中，此后有两种归宿：一是以病毒的DNA为模板转录、翻译、生成病毒RNA和病毒蛋白质，然后装配成新的病毒颗粒，再以芽生方式从细胞中释出新的HIV，细胞最后死亡；另一种是病毒DNA序列被感染细胞及其子代细胞终身携带，成为前病毒，进入潜伏期，一旦受到其他微生物或某些化学制剂的刺激而激活，大量复制，使细胞死亡。HIV在繁殖过程中，不断杀伤宿主细胞，使CD4＋T淋巴细胞数目减少，单核吞噬细胞、B淋巴细胞、CD8＋T淋巴细胞和NK细胞等发生损伤，造成免疫功能缺陷，导致机体发生机会性感染和肿瘤。【传播途径】 艾滋病患者与HIV感染者是本病的传染源，其传播途径主要有：1．性接触传播 包括同性之间或异性之间的性接触。2．经血液传播 包括输血、输入血液制品；接受器官移植；与静脉药瘾者共用注射器或被HIV污染的针头刺伤皮肤等。3．母婴传播 也称围产期传播，即感染HIV的母亲通过胎盘、产道、产后母乳哺乳等途径传染新生儿。目前尚未发现HIV可以通过呼吸道、食物、汗液、泪液、昆虫叮咬、握手、共用游泳池和厕所等途径传播的证据。【临床分期及系统表现】 从感染HIV到发展为艾滋病，可大致分为急性HIV感染、无症状HIV感染和艾滋病三个阶段。（一）急性HIV感染 通常发生在接触HIV后1～2周左右，HIV大量复制而CD4＋T淋巴细胞急剧下降，造成大约50％～70％的感染者出现HIV病毒血症和免疫系统急性损伤。主要表现为发热、乏力、咽痛及全身不适症状（类似于上呼吸道感染），少数患者可有头痛、皮损、脑膜脑炎或急性多发性神经炎；体检有颈、枕、腋部淋巴结肿大及肝脾肿大。上述表现多在1个月内消失。由于HIV主要侵犯CD4＋T淋巴细胞，因此部分患者出现CD4＋T淋巴细胞明显减少，而同时CD8＋T淋巴细胞增加；有时CD4＋T淋巴细胞数可以在正常范围，但CD8＋T淋巴细胞明显增加而导致CD4＋／CD8＋T淋巴细胞比例倒置。周围血淋巴细胞中可培养出HIV病毒，血清中可测出P24抗原，感染后抗P24抗体可持续阴性达2～3月，这一时期又称“窗口期”。随着抗体的出现，病情稳定，病毒复制明显减少，CD4＋T淋巴细胞数可以在未经治疗的情况下恢复到正常的范围，CD4＋／CD8＋T淋巴细胞比例也可以恢复正常水平。（二）无症状HIV感染 可由原发HIV感染或急性感染症状消失后延伸而来，短至数月，长至20年，平均8～10年。临床上没有任何表现，部分患者可出现持续性淋巴结肿大并维持相当长的时间，也有些可以发展为AIDS。此期感染者血清中能检出HIV以及HIV核心蛋白和包膜蛋白的抗体，具有传染性。（三）艾滋病 患者有发热、腹泻、体重下降、全身浅表淋巴结肿大，常合并各种条件性感染（如口腔念珠菌感染、卡氏肺囊虫肺炎、巨细胞病毒感染、疱疹病毒感染、弓形体病、隐球菌脑膜炎、肺结核）和肿瘤（如卡波西肉瘤、淋巴瘤等），部分中青年患者可出现痴呆。卡氏肺囊虫肺炎或中枢神经系统的感染是多数艾滋病患者死亡的直接原因。未经治疗者在进入此期后的平均生存期为12～18个月。【HIV感染的皮肤表现】 90％的HIV感染者或艾滋病患者在病程中可发生皮肤黏膜病变，皮损分为感染性皮损、非感染性皮损和皮肤肿瘤（图36-2）。（一）非感染性皮肤损害 皮损多形性，可类似于脂溢性皮炎、鱼鳞病、毛发红糠疹、银屑病等，但通常病情更为严重。此外还可出现特应性皮炎、光敏性皮炎、玫瑰糠疹、荨麻疹、多形红斑及痤疮样皮损。（二）感染性皮肤损害 表现为各种病原微生物的感染，但病情较一般患者严重。1．带状疱疹 累及范围常较大，可出现水疱、大疱、血疱，疼痛剧烈，极易感染，可引起脑炎、肺炎，甚至死亡。2．单纯疱疹 常复发频繁，皮损分布呈局限性或播散性，表现为持续性口腔、生殖器、肛周重度疱疹，可长期不愈并形成深溃疡。3．疣 可表现为寻常疣、扁平疣、传染性软疣等，男性同性恋患者的肛周、直肠部常有尖锐湿疣。4．真菌感染 鹅口疮是免疫缺陷最早出现的症状，此外常出现较严重的浅表真菌感染（如泛发性体股癣、手足癣和多发性甲癣等），有时表现不典型，需做真菌镜检和培养；10％～13％艾滋病患者可发生隐球菌感染，常表现为疱疹样皮损，中枢神经系统易受累。5．细菌感染 表现为毛囊炎、多发性皮肤脓肿或疖。（三）皮肤肿瘤1．卡波西肉瘤（Kaposi sarcoma，KS） 常见于鼻尖、口腔黏膜、躯干、四肢等处；皮损开始为粉红色斑疹，长轴与皮纹方向一致，以后颜色变暗，形成淡紫色或棕色的斑疹或斑块，最后变为出血性皮损和结节。2．淋巴瘤 皮损无特异性，可为丘疹或结节，诊断主要依靠病理检查。3．恶性黑色素瘤 中老年人多发，一般可以较早出现转移。4．鳞状细胞癌 艾滋病患者发生的鳞状细胞癌进展较快，病变可侵及结缔组织、软骨和骨膜，或转移到附近的淋巴结、内脏。【实验室检查】 本病诊断主要依靠病史（同性恋史、多性伴史、静脉药瘾史、接受输血或血制品史等）、临床表现及实验室检查来确立，其中以后者最为重要，包括HIV检测、患者免疫功能检测及相关病原微生物检测等。1．HIV检测 包括病毒分离培养、抗体检测、抗原检测、病毒核酸检测、病毒载量检测。我国现阶段HIV实验室检测主要为HIV抗体检测，在HIV抗体初筛试验阳性后再做确证试验，确证试验阳性者才能确定为HIV感染。HIV抗体初筛试验包括酶联免疫吸附试验（ELISA）、凝胶颗粒凝集试验（PA）、免疫荧光法（IF）、免疫酶法（IE）、乳胶凝集试验（LA）等；HIV抗体确证试验采用蛋白印迹法（WB）。2．免疫缺陷的实验室检查（1）外周血淋巴细胞计数：作为HIV感染病情进展的衡量标志之一，并按计数结果分为3组：≥2×109／L；1～2×109／L；＜1×109／L。（2）CD4＋T淋巴细胞计数：血液中CD4＋细胞测定是衡量机体免疫功能的一个重要指标，根据CD4＋细胞数目将HIV感染分为3组：≥0.5×109／L；0.2～0.5×109／L；＜0.2×109／L。（3）CD4＋／CD8＋T淋巴细胞比值＜1，主要由CD4＋T淋巴细胞减少所致。（4）β2微球蛋白测定：艾滋病患者明显增高。3．条件致病菌感染的病原微生物检查 几乎每例艾滋病患者都至少有一种条件致病菌感染，应根据临床表现进行相应的病原微生物检查。【诊断标准】1．急性HIV感染 受检血清初筛试验阳性，确证试验阳性者。2．艾滋病确诊患者：（1）HIV抗体阳性，又具有下述任何一项者，可确诊为艾滋病患者：①近期内（3～6个月）体重减轻10％以上，且持续发热达38℃ 1个月以上；②近期内（3～6个月）体重减轻10％以上，且持续腹泻（每天3～5次）1个月以上；③卡氏肺囊虫肺炎（PCP）；④卡波西肉瘤（KS）；⑤明显的霉菌或其他条件致病菌感染。（2）若HIV抗体阳性者体重减轻、发热、腹泻症状接近上述第一项标准，且具有以下任何一项时，可为实验确诊艾滋病患者：①CD4＋／CD8＋淋巴细胞计数比值＜1，CD4＋T淋巴细胞计数下降；②全身淋巴结肿大；③明显的中枢神经系统占位性病变的症状和体征，出现痴呆、辨别能力丧失或运动神经功能障碍。【治疗】 本病目前尚无特效疗法。常用治疗方法有：1．抗HIV治疗 阻止HIV在体内复制、繁殖。（1）核苷类逆转录酶抑制剂（NRTI）：包括叠氮胸苷（AZT）、地丹诺辛（DDI）、扎西他滨（DDC）等。（2）蛋白酶抑制剂（protease inhibitors）：如沙奎那韦（saquinavir）、英地那韦（indinavir）、瑞托那韦（ritonavir）等。（3）非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTIs）：如奈韦拉定（NVD）、台拉维定（DVD）等。1996年何大一提出“鸡尾酒”式混合疗法，也称高效抗逆转录病毒治疗法（highly active antiretroviral therapy，HAART），即采用蛋白酶抑制剂与逆转录酶抑制剂联合治疗，取得了良好疗效。目前基本倾向联合用药，联合治疗药物选择的标准：①经证实有效；②协同作用；③无交叉耐受；④无蓄积毒性；⑤应用实用性。2．免疫调节治疗 可用α-干扰素、白细胞介素2、丙种球蛋白、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子及粒细胞集落刺激因子等。3．机会性感染的治疗 针对病原微生物采用相应敏感药物进行治疗。4．卡波西肉瘤的治疗 皮损内注射长春花碱、放射治疗和联合化疗。5．中医药治疗 近年来发现多种中药对HIV有抑制作用，如紫花地丁、甘草素、天花粉蛋白等；人参、当归、女贞子等能够提高机体的免疫功能，可随症加减，以减轻临床症状，提高患者的生存质量。【预防】 艾滋病目前还不能治愈，疫苗研究尚未成功，因此预防的关键在于改变高危行为。（1）普及艾滋病的预防知识。（2）确保安全的血液供应，防止经血液制品传播HIV。（3）禁止静脉药瘾者共用注射器、针头。（4）HIV感染的女性应避免妊娠，所生婴儿应避免母乳喂养。（5）提倡安全性行为，推广使用避孕套，避免肛交。（6）防止医源性感染，应用一次性注射器，严格消毒制度。

生殖道衣原体感染是一种以衣原体为致病菌的泌尿生殖道系统感染，主要通过性接触传染，临床过程隐匿迁延症状轻微，常并发上生殖道感染。既往非淋菌性尿道炎因病原学和感染部位存在等已不再沿用，其中另一个主要致病菌-解脲脲原体已趋于被认为不治病，生殖道支原体的致病性尚在研究中，所占比重也很少。【临床表现】多发生在性活跃人群，主要经性接触感染，男性和女性均可发生，新生儿可经产道分娩时感染，潜伏期为1～3周。（一）男性尿道炎 临床表现与淋病类似但程度较轻。常见症状为尿道刺痒、刺痛或烧灼感，少数有尿频、尿痛；体检可见尿道口轻度红肿，尿道分泌物多呈浆液性，量少，有些患者晨起时会发现尿道口有少量分泌物结成的脓膜封住了尿道口（“糊口”现象）或内裤被污染；部分患者可无任何症状或症状不典型，有近半数的患者在初诊时易被忽略或误诊，有10％～20％患者同时合并淋球菌的感染。未经治疗的生殖道衣原体感染经常伴有并发症，常见的有：①附睾炎：多为急性，单侧发生，常与尿道炎并存；②前列腺炎：多见亚急性前列腺炎，慢性者可表现为无症状或会阴钝痛、阴茎痛；③Reiter综合征：表现为尿道炎、结膜炎和关节炎三联征；④其他：如直肠炎、眼虹膜炎、强直性脊柱炎等。（二）女性泌尿生殖道炎 主要累及宫颈；近半数患者无症状，有症状者亦缺乏特异性，仅表现为白带增多，体检时可见宫颈水肿、糜烂等。尿道炎可表现为尿道口充血、尿频，甚至排尿困难等泌尿系症状；沙眼衣原体可由口-生殖器接触导致咽部感染；还可引起前庭大腺炎、输卵管炎、子宫内膜炎、宫外孕、不育症，甚至肝周围炎。（三）新生儿感染 新生儿经母亲产道分娩时可感染沙眼衣原体引起结膜炎或肺炎。【诊断和鉴别诊断】 本病主要根据病史（性接触史、配偶感染史等）、典型临床表现（男性以尿道炎为主，女性以宫颈炎为主）和实验室检查结果进行诊断。本病主要与淋球菌性尿道炎进行鉴别，此外尚需排除白色念珠菌和滴虫的感染。【治疗】 原则上应做到早期诊断、早期治疗、规则用药、治疗方案个体化。1．常用治疗方案 多西环素200mg／d，分2次口服，连服7～10天，或阿奇霉素1.0g饭前1小时或饭后2小时一次顿服，或美满霉素200mg／d，分2次口服，连服10天，或红霉素2.0g／d，分4次口服，连服7天。2．妊娠期非淋菌性尿道炎 红霉素2.0g／d，分4次口服，连服7天，或红霉素1.0g／d，分4次口服，连服14天，或阿奇霉素1.0g一次顿服。不宜用四环素类药物。3．新生儿衣原体眼结膜炎 红霉素干糖浆粉剂50mg／（kg·d），分4次口服，连服2周，如有效再延长1～2周。0.5％红霉素眼膏或1％四环素眼膏出生后立即滴入眼中对衣原体感染有一定预防作用。【判愈标准】 治愈的标准是患者的自觉症状消失，无尿道分泌物，尿沉渣无白细胞，细胞涂片也未见衣原体。在判断治愈时，一般可不作病原微生物培养。【费用】治疗费用在几十元之内。

淋病由淋病奈瑟菌（Neisseria gonorrhoeae，简称淋球菌）感染引起，主要表现为泌尿生殖系统的化脓性感染，也可导致眼、咽、直肠感染和播散性淋球菌感染。淋病潜伏期短，传染性强，可导致多种并发症和后遗症。 【传播途径】 淋病主要通过性接触传染，淋病患者是其传染源。少数情况下也可因接触含淋球菌的分泌物或被污染的用具（如衣裤、被褥、毛巾、浴盆、坐便器等）而被传染。女性（包括幼女）因其尿道和生殖道短，很易感染；新生儿经过患淋病母亲的产道时，眼部被感染可引起新生儿淋菌性眼炎；妊娠期女性患者感染可累及羊膜腔导致胎儿感染。【临床表现】 淋病可发生于任何年龄，但多发于性活跃的中青年。潜伏期一般为2～10天，平均3～5天，潜伏期患者具有传染性。（一）无并发症淋病1．男性急性淋病 早期症状有尿频、尿急、尿痛，很快出现尿道口红肿，有稀薄粘液流出，24小时后病情加重，分泌物变为黄色脓性，且量增多（图30-1）。可有尿道刺激症状，有时可伴发腹股沟淋巴结炎。包皮过长者可引起包皮炎、包皮龟头炎或并发嵌顿性包茎；后尿道受累时可出现终末血尿、血精、会阴部轻度坠胀等，夜间常有阴茎痛性勃起。一般全身症状较轻，少数可有发热、全身不适、食欲不振等。2．女性急性淋病 60％的妇女感染淋病后无症状或症状轻微，好发于宫颈、尿道。淋菌性宫颈炎的分泌物初为粘液性，后转为脓性，体检可见宫颈口红肿、触痛、脓性分泌物；淋菌性尿道炎、尿道旁腺炎表现为尿道口红肿，有压痛及脓性分泌物，主要症状有尿频、尿急、尿痛，体检可见尿道口潮红，黏膜水肿，尿道口脓性分泌物，挤压尿道旁腺可有脓液渗出；淋菌性前庭大腺炎表现为单侧前庭大腺红肿、疼痛，严重时形成脓肿，可有全身症状和发热等。女童淋病多为与患淋病的父母密切接触和共用浴室用具而感染，少数因性虐待所致。常见弥漫性阴道炎继发外阴炎，有时累及肛门和直肠。3．淋菌性肛门直肠炎 主要见于男性同性恋者，女性可由淋菌性宫颈炎的分泌物直接感染肛门直肠所致。轻者仅有肛门瘙痒、烧灼感，排出粘液和脓性分泌物，重者有里急后重，可排出大量脓性和血性分泌物。4．淋菌性咽炎 多见于口交者。表现为急性咽炎或急性扁桃体炎，偶伴发热和颈淋巴结肿大，有咽干、咽痛和吞咽痛等表现。5．淋菌性结膜炎：成人多因自我接种或接触被分泌物污染的物品所感染，多为单侧；新生儿多为母亲产道传染，多为双侧。表现为眼结膜充血水肿，脓性分泌物较多，体检可见角膜呈云雾状，严重时角膜发生溃疡，引起穿孔，甚至导致失明。（二）淋病并发症 男性淋菌性尿道炎患者因治疗不当或酗酒、性交等影响，导致感染进一步发展并蔓延至后尿道，引起后尿道炎、前列腺炎、精囊炎、附睾炎等；炎症反复发作形成瘢痕后可引起尿道狭窄，部分发生输精管狭窄或梗阻，也可继发不育。1．淋菌性前列腺炎 急性者有发热、尿频及会阴部疼痛，直肠指检示前列腺肿大，压痛明显，分泌物检查可发现上皮细胞、少数脓细胞和淋球菌，如不及时治疗可形成脓肿；慢性患者一般无明显自觉表现，起床后第一次排尿时尿道口有封口现象。2．淋菌性精囊炎 急性时有发热、尿频、尿痛，终末尿浑浊并带血，直肠指检可触及肿大的精囊，并有剧烈触痛；慢性者无自觉表现，直肠检查可触及精囊发硬。3．淋菌性附睾炎 多为单侧，可有发热、阴囊红肿、疼痛，同侧腹股沟和下腹部有反射性抽痛，尿液常浑浊。女性淋病的主要并发症为淋菌性盆腔炎（包括急性输卵管炎、子宫内膜炎、继发性输卵管卵巢脓肿及破裂后所致的盆腔脓肿、腹膜炎等），误诊误治者很容易发展为盆腔及附件感染，反复发作可造成输卵管狭窄或闭塞，可引起宫外孕、不孕或慢性下腹痛等。（三）播散性淋球菌感染 少见，约占淋病患者的1％～3％，常见于月经期妇女。淋球菌通过血管、淋巴管播散全身，可发生菌血症，病情严重，若不及时治疗可危及生命。临床表现有发热、寒战、全身不适，常在四肢关节附近出现皮损，开始为红斑，以后发展为脓疱、血疱或中心坏死，散在分布，数目常不多；还可发生关节炎、腱鞘炎、心内膜炎、心包炎、胸膜炎、肝周炎及肺炎等。诊断主要根据临床表现和血液、关节液、皮损等处淋球菌培养为阳性结果。【诊断和鉴别诊断】 本病主要根据病史（性接触史、配偶感染史、与淋病患者共用物品史或新生儿的母亲有淋病史等）、典型临床表现和实验室检查结果进行诊断。本病应与非淋菌性尿道炎、念珠菌性阴道炎及滴虫性阴道炎等进行鉴别。非淋菌性尿道炎临床表现较轻，淋球菌检查阴性；需注意的是临床上二者常并存，导致患者迁延不愈。【治疗】 1．淋菌性尿道炎、宫颈炎、直肠炎 头孢曲松250mg一次肌注，或大观霉素2g（宫颈炎4g）一次肌注，或环丙沙星500mg一次口服，或氧氟沙星400mg一次口服。2．淋菌性咽炎 头孢曲松250mg一次肌注，或环丙沙星500mg一次口服，或氧氟沙星400mg一次口服。3．淋菌性眼炎（1）新生儿：头孢曲松25～50mg／（kg·d）（单剂不超过125mg）静脉或肌注，连续7天，或大观霉素40mg／（kg·d）肌注，连续7天。（2）成人：头孢曲松1.0g／d肌注，连续7天，或大观霉素2.0g／d肌注，连续7天。同时应用生理盐水冲洗眼部，每小时1次。4．妊娠期淋病 头孢曲松250mg一次肌注，或大观霉素4g一次肌注。禁用氟喹诺酮类和四环素类药物。5．儿童淋病 头孢曲松125mg一次肌注，或大观霉素40mg／kg一次肌注；体重大于45kg者按成人方案治疗。6．淋菌性附睾炎 头孢曲松250～500mg／d肌注，连续10天，或大观霉素2g／d肌注，连续10天。7．淋菌性盆腔炎 头孢曲松500mg／d肌注，连续10天，或大观霉素2g／d肌注，连续10天；应加用甲硝唑800mg／d，分2次口服，或多西环素200mg／d，分2次口服，连续10天。8．播散性淋病 头孢曲松1.0g／d肌注或静脉注射，连续10天以上，或大观霉素4.0g／d，分2次肌注，连续10天以上。淋菌性脑膜炎疗程约2周，心内膜炎疗程要4周以上。9．若考虑同时有衣原体或支原体感染时，应在上述药物治疗中加用多西环素200mg／d，分2次口服，连服7天以上或阿奇霉素1g，一次口服。10．为预防发生新生儿眼病，对每一个新生儿都要用1％硝酸银滴眼。【费用】头孢曲松价格在几元至几十元不等。【判愈标准】 治疗结束后2周内，在无性接触史情况下符合如下标准为治愈：①症状和体征全部消失；②在治疗结束后4～7天作淋球菌复查阴性。

梅毒（syphilis）是由梅毒螺旋体（Treponema pallidum，TP）引起的一种慢性传染病，主要通过性接触和血液传播。本病危害性极大，可侵犯全身各组织器官或通过胎盘传播引起流产、早产、死产和胎传梅毒。【传播途径】 梅毒的唯一传染源是梅毒患者，患者的皮损、血液、精液、乳汁和唾液中均有螺旋体存在。其常见传播途径有以下几种：1．性接触传染 约95％患者通过性接触由皮肤黏膜微小破损传染。未经治疗的患者在感染后1～2年内具有强传染性，随着病期延长，传染性越来越小，感染4年以上的患者基本无传染性。2．垂直传播 妊娠4个月后TP可通过胎盘及脐静脉由母体传染给胎儿，可引起流产、早产、死产或胎传梅毒，其传染性随病期延长而逐渐减弱，未经治疗的一期、早期潜伏和晚期潜伏梅毒孕妇垂直传播的几率分别为70％～100％、40％、10％。分娩过程中新生儿通过产道时也可于头部、肩部擦伤处发生接触性感染。3．其他途径 冷藏3天以内的梅毒患者血液仍具有传染性，输入此种血液可发生感染；少数患者可经医源性途径、接吻、握手、哺乳或接触污染衣物、用具而感染。【梅毒的临床分型与分期】 根据传播途径的不同可分为获得性（后天）梅毒和胎传（先天）梅毒；根据病程的不同又可分为早期梅毒和晚期梅毒。【临床表现】 一、获得性梅毒（一）一期梅毒（primary syphilis） 主要表现为硬下疳和硬化性淋巴结炎，一般无全身症状。1．硬下疳（chancre） 由TP在侵入部位引起的无痛性炎症反应。好发于外生殖器（90％），男性多见于阴茎冠状沟、龟头、包皮及系带，女性多见于大小阴唇、阴唇系带、会阴及宫颈，发生于生殖器外者少见，后者易被漏诊或误诊。典型的硬下疳初起为小片红斑，迅速发展为无痛性炎性丘疹，数天内丘疹扩大形成硬结，表面发生坏死形成单个直径为1～2cm、圆形或椭圆形无痛性溃疡，境界清楚，周边水肿并隆起，基底呈肉红色，触之具有软骨样硬度，表面有浆液性分泌物（图29-1），内含大量的TP，传染性极强。未经治疗的硬下疳可持续3～4周，治疗者在1～2周后消退，消退后遗留暗红色表浅性瘢痕或色素沉着。2．硬化性淋巴结炎（sclerolymphadenitis syphilitica） 发生于硬下疳出现1～2周后。常累及单侧腹股沟或患处附近淋巴结，呈质地较硬的隆起，表面无红肿破溃，一般不痛。消退常需要数月。淋巴结穿刺检查可见大量的TP。（二）二期梅毒（secondary syphilis） 一期梅毒未经治疗或治疗不彻底，TP由淋巴系统进入血液循环形成菌血症播散全身，引起皮肤黏膜及系统性损害，称二期梅毒。常发生于硬下疳消退3～4周后（感染9～12周后），少数可与硬下疳同时出现。1．皮肤黏膜损害（图29-2）（1）梅毒疹：常呈泛发性、对称性分布，皮损内含有大量TP，传染性强，不经治疗一般持续数周可自行消退。皮疹多形性，但单个患者在一定时期常以一种类型皮损为主。斑疹性梅毒疹（玫瑰疹）表现为玫瑰色或褐红色、圆形或椭圆形斑疹，直径1～2cm，压之退色，皮损数目多，互不融合，好发于躯干及四肢近端。丘疹性梅毒疹出现稍晚，表现为针帽至核桃大小、肉红色或铜红色的丘疹或结节，质地坚实，表面光滑或覆有粘着性鳞屑，好发于面、躯干和四肢屈侧。脓疱性梅毒疹多见于体质衰弱者，表现为潮红基底上的脓疱，表面有浅表或深在性溃疡，愈后可留瘢痕。掌跖部位梅毒疹表现为绿豆至黄豆大小、铜红色、浸润性斑疹或斑丘疹，常有领圈样脱屑，互不融合，具有一定特征性。（2）扁平湿疣（condyloma latum）：好发于肛周、外生殖器、会阴、腹股沟及股内侧等部位。皮损初起为表面湿润的扁平丘疹，随后扩大或融合成直径1～3cm大小的扁平斑块，边缘整齐或呈分叶状，基底宽而无蒂，周围暗红色浸润，表面糜烂，少量渗液。皮损内含大量TP，传染性强。（3）梅毒性秃发（syphilitic alopecia）：由TP侵犯毛囊造成毛发区血供不足所致。表现为局限性或弥漫性脱发，呈虫蚀状，头发稀疏，长短不齐，可累及长毛和短毛；秃发非永久性，及时治疗后毛发可以再生。（4）黏膜损害：多见于口腔、舌、咽、喉或生殖器黏膜。损害表现为一处或多处境界清楚的红斑、水肿、糜烂，表面可覆有灰白色膜状物。2．骨关节损害 TP侵犯骨骼系统可引起骨膜炎、关节炎、骨炎、骨髓炎、腱鞘炎或滑囊炎。骨膜炎最常见，多发生于长骨，表现为骨膜轻度增厚，压痛明显，夜间加重；关节炎常见于肩、肘、膝、髋及踝等处，且多为对称性，表现为关节腔积液、关节肿胀、压痛、酸痛，症状昼轻夜重。3．眼损害 包括虹膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎、视网膜炎、视神经炎、角膜炎、间质性角膜炎及葡萄膜炎，均可引起视力损害。4．神经损害 主要有无症状神经梅毒、梅毒性脑膜炎、脑血管梅毒。无症状神经梅毒仅有脑脊液异常；梅毒性脑膜炎可引起高颅压症状、脑神经麻痹等；脑血管梅毒常与梅毒性脑膜炎并存，主要侵犯脑动脉造成管壁增厚、狭窄，导致血供不足。5．多发性硬化性淋巴结炎（polysclerolymphadenitis syphilitica） 发生率为50％～80％，表现为全身淋巴结无痛性肿大。6．内脏梅毒 此病变少见，可引起肝炎、胆管周围炎、肾病和胃肠道病变等。二期早发梅毒未经治疗或治疗不当，经2～3个月可自行消退。患者免疫力降低可导致二期复发梅毒，皮损较大，数目较少，破坏性大。（三）三期梅毒（tertiary syphilis） 早期梅毒未经治疗或治疗不充分，经过3～4年（最早2年，最晚20年），40％患者发生三期梅毒。三期梅毒临床少见。二、先天性梅毒先天性梅毒分为早期先天梅毒、晚期先天梅毒和先天潜伏梅毒，特点是不发生硬下疳，早期病变较后天性梅毒重，骨骼及感觉器官受累多而心血管受累少。（一）早期先天梅毒（early congenital syphilis） 患儿常早产，发育营养差、消瘦、脱水、皮肤松弛，貌似老人，哭声低弱嘶哑，躁动不安。1．皮肤黏膜损害 多在出生3周后出现，少数出生时即有，皮损与二期获得性梅毒相似。口周及肛周常形成皲裂，愈后遗留放射状瘢痕，具有特征性。2．梅毒性鼻炎（syphilitic rhinitis） 多在出生后1～2月内发生。初期为鼻黏膜卡他症状，病情加剧后鼻黏膜可出现溃疡，排出血性粘稠分泌物，堵塞鼻孔造成呼吸、吸吮困难，严重者可导致鼻中隔穿孔、鼻梁塌陷，形成鞍鼻。3．骨梅毒 较常见，可表现为骨软骨炎、骨髓炎、骨膜炎及梅毒性指炎等，引起肢体疼痛、活动受限，状如肢体麻痹，称梅毒性假瘫。此外常有全身淋巴结肿大、肝脾肿大、肾病综合征、脑膜炎、血液系统损害等表现。（二）晚期先天梅毒（late congenital syphilis） 一般5～8岁发病，13～14岁才相继出现多种表现，以角膜炎、骨损害和神经系统损害常见，心血管梅毒罕见。1．皮肤黏膜梅毒 发病率低，以树胶肿多见，好发于硬腭、鼻中隔黏膜，可引起上腭、鼻中隔穿孔和鞍鼻。2．眼梅毒 约90％为间质性角膜炎，初起为明显的角膜周围炎，继之出现特征性弥漫性角膜浑浊，反复发作可导致永久性病变，引起失明。3．骨梅毒 骨膜炎多见，可形成佩刀胫和Clutton关节（较罕见，表现为双侧膝关节无痛性肿胀、轻度强直及关节腔积液）。4．神经梅毒 1／3～1／2患者发生无症状神经梅毒，常延至青春期发病，以脑神经损害为主，尤其是听神经、视神经损害，少数出现幼年麻痹性痴呆、幼年脊髓痨等。5．标志性损害 ①哈钦森齿（Hutchinson teeth）：门齿游离缘呈半月形缺损，表面宽基底窄，牙齿排列稀疏不齐；②桑椹齿（mulberry molars）：第一臼齿较小，其牙尖较低，且向中偏斜，形如桑椹；③胸锁关节增厚：胸骨与锁骨连接处发生骨疣所致；④实质性角膜炎；⑤神经性耳聋：多发生于学龄期儿童，先有眩晕，随之丧失听力。哈钦森齿、神经性耳聋和间质性角膜炎合称哈钦森三联征。三、潜伏梅毒凡有梅毒感染史，无临床症状或临床症状已消失，除梅毒血清学阳性外无任何阳性体征，并且脑脊液检查正常者称为潜伏梅毒（latent syphilis），其发生与机体免疫力较强或治疗暂时抑制TP有关。【实验室检查】 可分为TP直接检查、梅毒血清试验（详见第六章）和脑脊液检查。脑脊液检查主要用于神经梅毒的诊断，包括白细胞计数、蛋白定量、VDRL、PCR和胶体金试验。脑脊液白细胞计数和总蛋白量的增加属非特异性变化，脑脊液VDRL试验是神经梅毒的可靠诊断依据。病情活动时脑脊液白细胞计数常增高（5个／mm3），因此脑脊液白细胞计数也常作为判断疗效的敏感指标。【诊断和鉴别诊断】 由于梅毒的临床表现复杂多样，因此必须仔细询问病史、认真体格检查和反复实验室检查方可及早明确诊断。一期梅毒的诊断主要根据接触史、潜伏期、典型临床表现，同时结合实验室检查（暗视野显微镜、镀银染色、吉姆萨染色或直接免疫荧光检查发现TP；梅毒血清试验早期阴性，后期阳性），应注意不可仅凭借一次梅毒血清学试验阴性结果排除梅毒。硬下疳应与软下疳、生殖器疱疹、固定性药疹和白塞病等进行鉴别。二期梅毒的诊断主要根据接触史、典型临床表现（特别是皮肤黏膜损害），同时结合实验室检查（黏膜损害处发现TP；梅毒血清试验强阳性）。二期梅毒应与玫瑰糠疹、寻常型银屑病、病毒疹、股癣等进行鉴别。晚期梅毒的诊断主要根据接触史、典型临床表现同时结合实验室检查（非TP抗原血清试验大多阳性、亦可阴性，TP抗原血清试验阳性，典型组织病理表现等）；神经梅毒脑脊液检查可见淋巴细胞≥10×106／L，蛋白量＞50mg／dL，VDRL试验阳性。三期梅毒应与皮肤结核、麻风和皮肤肿瘤等进行鉴别。先天性梅毒的诊断主要根据患儿母亲有梅毒病史，结合有典型临床表现和实验室检查（发现TP或梅毒血清试验阳性）。【治疗及费用】1．常用的驱梅药物（1）苄星青霉素G为首选药物，240万U，分两侧臀部肌注，1次／周，连续2～3次；每只苄星青霉素价格在6-8元，加上注射费，3次治疗费用在100多元。（2）四环素类和红霉素类：疗效较青霉素差，通常作为青霉素过敏者的替代治疗药物。多西环素200mg／d或美满霉素200mg／d共15天；或连续口服红霉素类药物（红霉素2.0g／d）15天。【注意事项】 1．本病应及早、足量、规则治疗，尽可能避免心血管梅毒、神经梅毒及严重并发症的发生。2．性伴同时接受治疗，治疗期间禁止性生活，避免再感染及引起他人感染。3．治疗后应定期随访，进行体格检查、血清学检查及影像学检查以考察疗效。一般至少坚持3年，第1年内每3月复查1次，第2年内每半年复查1次，第3年在年末复查1次；神经梅毒同时每6个月进行脑脊液检查；妊娠梅毒经治疗在分娩前应每月复查1次；梅毒孕妇分娩出的婴儿，应在出生后第1、2、3、6和12个月进行随访。4．病程1年以上的患者、复发患者、血清固定患者及伴有视力、听力异常的患者均应接受脑脊液检查以了解是否存在神经梅毒。5．复发患者应加倍量复治。6．防治吉－海反应 吉－海反应系梅毒患者接受高效抗TP药物治疗后TP被迅速杀死并释放出大量异性蛋白，引起机体发生的急性变态反应。多在用药后数小时发生，表现为寒战、发热、头痛、呼吸加快、心动过速、全身不适及原发疾病加重，严重时心血管梅毒患者可发生主动脉破裂。泼尼松可用于预防吉－海反应。心血管梅毒的治疗应从小剂量青霉素开始，逐渐增加剂量，直至第4天起按正常剂量治疗；治疗过程中如发生胸痛、心力衰竭加剧或心电图ST-T段变化较治疗前明显，则应暂停治疗。

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