有很多患者在得知自己患了肿瘤以后,都会头脑发懵、不知所措,我今天在这里用最简单的话给各位患友总结一下,希望大家能在迷茫中找到正确的方向:第一步:明确诊断。很多肿瘤都是通过B超、CT、核磁共振等影像学检查发现的,匆忙进行手术之后才发现其实根本就不是肿瘤,并不需要挨此一刀。事实上,确诊的金标准是进行病理学诊断,而获取病理组织的最佳方法是进行穿刺活检。穿刺活检在不同的部位应用有所不同,总体性价比很高。而且随着现代医学技术的发展,很少会出现严重的并发症引起患者不适,可以说是用最小的代价换取后期有效治疗的时间,向大家推荐!第二步:明确分期。通俗的说:分期就是明确肿瘤是早期、中期还是晚期,不同分期的肿瘤后续治疗是不同的。在我国,绝大多数肿瘤都有明确的各个分期治疗原则的指南,基本可以对号入座。只不过医生所谓的肿瘤分期是相当复杂的,早中晚期内又有很多细小的分别。患者在明确分期的过程中要进行验血、B超、CT等等复杂而繁琐的全身检查,以确定全身到底有没有转移、转移在什么部位等信息。第三步:全面治疗。根据肿瘤分期,后续的治疗是有总体原则的,但医生往往还需要结合患者的自身情况、经济状况等等一系列情况决定治疗是开刀手术呢,还是放化疗呢,还是别的什么治疗方式呢。这里要提醒大家的是只有适合自己分期的治疗才是好的治疗,切不可有病乱投医,采取非本身分期以外的治疗更是不可取。比如我亲身经历过有些患者,明明已是肿瘤晚期,别的医院还非要动手术部分切除肿瘤,大多数情况下都是白花钱买罪受。此篇科普文章部分摘自北京大学肿瘤医院消化肿瘤内科周军医生。愿以此作为经典回答,希望对所有初治肿瘤患者有帮助!
很多人都被腰椎间盘膨出和突出困扰,拔火罐、针灸、按摩等等治疗一试再试,就是症状反反复复不见好转。这些现象正说明一些医师治疗的不规范和大家对于疾病理解的误区,下面我就腰椎间盘膨出和突出的保守治疗方式和流程做一详细讲述:1.诊断: 明确诊断的方式除了详细的询问病史和查体外,需要有相关的影像学资料证实。CT和核磁对于腰椎间盘膨出或突出的范围、椎管狭窄的形态以及压迫神经的程度都有很好的显示,是最常用的辅助检查手段,而且也可以对一些其它引起同样症状的原因(炎症、肿瘤、小关节紊乱等)进行排除,这一步是所有治疗的前提,是重中之重!2.原则: 大的治疗原则,也就是总体治疗的大方向应该由医生和患者共同决策。医疗发展至今天,成熟的诊疗技术都有适应证可言,严格遵守的同时考虑患者的自身情况和治疗预期往往可以制定出较为明确的治疗计划。比如患者明明需要手术切除突出的椎间盘(长期保守治疗无效、严重影响生活质量或有进行性加重的神经功能损害等),但是患者由于惧怕不愿意接受手术或者年龄大不能耐受麻醉和手术,医师就只能退而求其次拟定第二套治疗方案。同样的道理,轻度的腰椎间盘膨出或突出的患者,预期保守治疗可以改善的患者只要严格规范地按步骤治疗,就可以免受手术之苦,症状可以获得满意的缓解。3.步骤: 第一步需要卧床休息,有的医生说的是“绝对”卧床休息,可见这一步的重要性。这里有三点细节需要注意:(1)床应该是硬板儿床或者硬质床垫,切不可仍躺在松软的床上或水床上。(2)姿势最好是平躺,躺累了可以趴一会儿,躬身侧躺效果稍差。(3)如果家里有床头的牵引设备可以应用,但是应该在医院先咨询完医生后按医嘱进行牵引。 第二步需要调整习惯,找出平时容易引起腰椎间盘突出的原因进行改正。常见的有坐立姿势、工作性质、出行习惯、运动娱乐方式等等。这里需要指出的是:(1)很多人有伏案工作或学习的习惯,如果不能适当劳逸结合(干一会工作起来休息活动一会)的话,那就要注意坐姿了。切勿驼背躬身,这样与腰椎的正常生理曲度是背道而驰的,电脑屏幕的正中点应该与双目处于同一水平线上(现在用笔记本电脑的同志很多人都做不到这一点)。(2)座椅应该在腰部正中放一个靠垫,最好是有一点硬度的那种,出行开车也是这个道理。 第三步需要进行腰背肌的锻炼,这样可以为大家脆弱的腰椎间盘分担一部分力量。常见的方法是趴在床上或垫子上做燕儿飞动作,有的医师也建议进行蛙泳,其实都是锻炼腰背肌的一种方式。带硬质的腰围效果要差一些,因为是借助于工具缓解并非自己主动的增强。但是此种方法切忌不可在腰痛剧烈的时候做,这样只会加重症状,要在缓解期反复练习,坚持半年至一年以上才会有明显效果(半途而废的患者要注意喽)。 第四步需要了解其它治疗方式,这里说的其它不包括手术切除椎间盘和针对于神经根和椎间盘的微创介入治疗。我想说的是腰椎间盘膨出或者突出的患者最常用的一些治疗方式:比如针灸、理疗、热敷、帖膏药等只对腰部局部的症状有效,腿部的症状不会缓解,并且缓解的往往并不是腰椎间盘突出本身造成的疼痛而是腰肌筋膜炎(即腰肌劳损,俗话说的闪了腰)造成的疼痛;牵引可以有效的缓解腿部症状,但是效果持续时间短,腰椎间盘的突出只能被短时间的抑制;按摩、正骨等方法并不推荐,因为可能会造成潜在的危险。记住:细节决定成败!最后祝大家早日康复!
椎间盘是否有功能?选择治疗方法之前,我们必须知道椎间盘是否有功能!因为有些的治疗方法虽然是微创,治疗后消除了患者的腰腿痛,但是却破坏了椎间盘的功能,为患者以后留下了隐患。人体有二十多个椎间盘,每个椎间盘位于二个骨性椎体之间。当人体站立后会对椎间盘产生的自身重力;弯腰、下蹲、坐、搬重物等活动后会对椎间盘产生压力。人体脊柱受力最大的部位是C4-5、C5-6,L4-5、L5-S1椎间盘,这些部位的椎间盘也最容易破裂。人体的重力和压力是通过各个椎间盘的髓核,纤维环来缓解、缓冲和分解的。也就是说,椎间盘是有功能的!!!他的功能是起到缓解、缓冲和分解人体的压力和重力的作用。青岛市黄岛区中医院微创介入门诊韩景奇我们除了晚上八小时的睡觉以外,每天人从早晨起床后,椎间盘就开始受到重力和压力,一直持续十多个小时,直到晚上上床睡觉,椎间盘的重力和压力才解除。不同的体重对椎间盘的压力也不同,胖的人对椎间盘的重力要大于瘦的人。在日常生活和工作中采用不同的体位、姿势给椎间盘的压力是不同的,如果把椎间盘受力比作卡车装载不同重量货物时的轮胎受力;人躺着好比卡车空载,站直了好比卡车轻载,坐直了好比卡车满载,下蹲、弯腰、长期坐着,好比卡车超载。所以不同的姿势、体位椎间盘所受压力是不相同的,一般来说;站着比坐着小,躺着比站着小。有国外学者研究认为,当一个人坐90分钟以上,椎间盘的高度就受影响。一个人每天长期坐着,过度的负压会对椎间盘造成慢性创伤,腰突症就是在慢性创伤的基础上发生的,如果不注意腰部保养,腰突症引起的腰腿痛也就在所难免了。所以,现代人腰突症的高发率和自身的生活和工作习惯密切相关。明确椎间盘的功能后,患者得了腰突症,出现腰腿痛,选择治疗方法就很关键。治疗前要先问清楚该治疗方法的机理是什么?该治疗方法是否会破坏你的髓核?椎间盘的治疗方法目前腰突症的治疗分为三大类;1,保守治疗。2,各种介入治疗。3,手术治疗1,保守治疗包括:针灸、牵引、推拿、拔火罐、药熏、服药、贴膏药、服中西药、各种理疗、局封、骶管疗法等,保守治疗不会破坏椎间盘。2,根据各种微创介入治疗的机理不同可以分成三种类型:第一种,CT引导药物介入治疗;由于椎间盘的血供较少,口服药物较难到达椎间盘,如果口服十瓶药物,可能仅仅只有一瓶瓶药物能到达椎间盘,所以许多患者口服中药、西药但是临床效果却不佳。另外,椎间盘破裂口绝大部分位于椎间盘后方,位置很深,解剖结构复杂;见文章“谁是腰腿痛(腰突症)罪魁祸首”,只有在CT引导下,才可能把药物直接注射在破裂的椎间盘表面,治疗机理是通过消除椎间盘破裂口的炎症,让破裂的椎间盘自我闭合。这种治疗方法即不会破坏你的椎间盘,又保持了椎间盘的功能,CT引导药物介入治疗是腰腿痛的首选治疗方法。第二种,温控椎间盘修补术(IDET);在CT和“C”透视引导下,通过一根加热导管使破裂的纤维环变性,治疗机理好比汽车轮胎的热胶补胎。IDET属于微创,适合盘源性腰痛,临床症状仅仅腰痛,或腰腿痛,但是腰痛大于腿痛,相关体检往往是体征不明显或阴性,CT,MR影像学检查表现仅仅为膨出,椎间盘造影有明确的纤维环破裂。IDET修补过的纤维环明显比自我修复的牢固。第三种,通过溶解髓核来达到治愈目的:胶原酶髓核溶解术、射频靶点治疗、臭氧髓核溶、椎间盘髓核旋切、等离子髓核溶解术、椎间盘镜微创术。髓核被溶解了,好比汽车轮胎被抽去气体,瘪了,承受压力和重力的功能就下降了。治疗机理和手术机理一样,认为通过减少髓核体积来减低椎间盘的压力。这类介入治疗表面上看创伤小,可以解决患者的临床症状,但是髓核被破坏了,也留下隐患!3,手术治疗,通过切除髓核,术中清洗建设炎性物质来达到治疗目的,目前绝大多数患者认为手术就是消去椎间盘的突出部分,但是事实不是这样。而且,术后复查CT,MR,突出还是突出。如果没有马尾症状,最好不要轻易选择手术治疗!腰突症的患者真正需要手术的比例很小,仅仅占腰突症患者的1-2%,可是现在有过度手术治疗的倾向。 椎间盘破坏了是不会再生的,椎间盘破坏了会影响你以后的日常生活和工作。千万注意不要让你的椎间盘遭到破坏!选择腰突症治疗步骤应该是;首选:保守治疗和CT引导药物介入治疗(CT引导药物介入治疗尤其适宜是腰痛下肢放射痛患者)。次选:介入治疗(介入治疗尽量选择无创,不破坏椎间盘的治疗方法)。最后:万不得已才选择手术治疗。要远离腰突症,不管是健康人和已经康复的腰突症患者,必须改变你不良的生活和工作习惯!不良的工作和生活习惯是造成腰突症的主要原因!摘自:http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/tongguohai_46673965.htm
童国海 著名非血管介入学专家 副教授 上海第二医科大学附属瑞金医院 青岛市黄岛区中医院微创介入门诊韩景奇问:我半年前感觉腰部疼痛,近一周疼痛加重,这是不是椎间盘突出引起的?童国海:椎间盘突出是引起腰部疼痛的较常见病因,但并不是所有腰部疼痛都是有椎间盘突出引起的。椎管狭窄、脊柱肿瘤、脊柱结核、脊髓或马尾肿瘤、盆腔内病变等都可引起腰腿痛。所以,当出现腰部疼痛时应及时就医,明确腰痛原因。问:我患腰椎间盘突出症多年,害怕开刀,有什么其他创伤小的治疗方法吗?童国海:一般来说,绝大多数有腰腿痛症状的腰椎间盘患者通过保守治疗都可以缓解疼痛。常用的保守治疗,包括推拿、牵引、口服及外敷药物治疗等。保守治疗对部分患者可能无效,此时可以选择介入治疗。介入治疗是指借助影像学仪器导引下的经皮穿刺治疗,临床上对腰突症有CT引导下药物注射治疗、温控热疗椎间盘修补术、经皮椎间盘切吸术、胶原酶髓核溶解术等多种,创伤小,安全性高。问:我腰椎间盘突出数年,近1周来腰痛、腿痛加重,无法下床,能否行介入治疗?童国海:你目前处于腰腿痛急性期,可行CT引导下药物注射治疗。治疗时,患者俯卧在CT床上,在CT扫描监视下,医生将一根比头发丝粗一些的穿刺针进到椎间孔的外侧,然后推入药物。药物一般为消炎、止痛、活血、营养神经和改善炎性环境等作用的药物混合,通过椎间孔到达突出的椎间盘及炎性的神经根旁,可明显缓解疼痛症状。另外,由于药物中还加了造影剂,治疗时还可观察到药物是否注射到位,使治疗更有效。问:我打算介入治疗腰椎间盘突出,请问治疗后会不会复发?童国海:因为腰椎间盘突出是建立在椎间盘退变的基础上的,这台老化的“机器”这次经维修又开始正常运转了,但今后还是需要用心的保护、时常“加油”,才能维持“机器”性能的稳定性。所以介入治疗腰椎间盘突出症后,患者要加强自我保护措施,才能保证疗效的巩固。这些措施包括近期防护:术后绝对卧床2周;长远防护:每次端坐时间不要超过45分钟,不要搬重物,尽量避免长时间弯腰及下蹲,腰部不要受凉。问:我做过胶原酶髓核溶解术,效果不好,现在腰椎间盘重度突出,可以再做温控热疗椎间盘修补术吗?童国海:你的情况不适合再做温控热疗椎间盘修补治疗。这项治疗适用于慢性腰腿痛者,但如腰椎间盘重度突出,伴游离或椎体滑脱、椎管狭窄、椎间隙狭窄,或做过胶原酶髓核溶解术、经皮椎间盘切吸术、激光椎间盘汽化术等者,则不适合行此治疗。(摘自《大众医学》2005年第11期:http://www.popumed.com/module/emag/emag_content.php?articleid=7500)
一、分清种类 按照软组织外科学理论,人体疼痛疾病大多是由腰椎管内外软组织损害所致。这两类损害可以单独或混合存在,临床依据病史特点、物理学检查、影像学特征及肌电图表现能作出区分。这对临床治疗方法的选择至关重要。 (一) 病史特点 1. 静息痛与运动痛。腰椎管外软组织损害由于肌痉挛、肌挛缩变性粘连的病理性改变,若人体长期处于某种体位,尤其是静卧状态,势必加重缺血性损害,最终导致病损处软组织无菌性炎症的加剧。这种情况下,躯体只要进行适当的活动或行走,使腰部软组织的血供获得改善,疼痛可以逐渐缓解。而腰椎管内硬膜囊外和神经根鞘膜外脂肪结缔组织的炎症反应,只有采取制动的卧姿下(脊柱无纵向压力)才能使炎症得到控制或消退。任何直立状态下的活动只能使神经鞘膜外软组织无菌性炎症加剧,因为突出的间盘或增厚的黄韧带都是硬膜囊和神经根的刺激物。越是运动越会加剧疼痛,有时表现为运动之后突发疼痛,仅在静卧时才能缓解这种病理性刺激。 2. 腹压增高对疼痛的影响。椎管内病变由于脑脊液压力的增高而对神经根或硬脊膜产生直接加压作用,当神经处于激惹状态时,自然会因用力排便、咳嗽、喷嚏等加剧疼痛。此时如果佩戴腰围减轻腰脊柱轴向压力则会抵消部分增高的腹压,从而缓解由此引起的疼痛。椎管外软组织损害所致的疼痛则少有受到腹压变化的影响。 3. 一日疼痛的变化。晨起腰腿痛明显,甚至凌晨时刻因痛醒而不能平卧,须起身活动后方能缓解疼痛,白昼一般工作与活动无妨碍。这是腰椎管外软组织损害性疼痛的特点。而腰椎管内病变患者在一日之中晨起乃是腰腿感觉最佳时刻,无痛或轻微疼痛,如下床活动则以下午或晚上疼痛最为明显,坐位姿势也使疼痛更快加重。 4. 下肢疼痛的性质。下肢疼痛(广义的坐骨神经痛)不论是牵涉痛抑或是放射痛均可由椎管内椎窦神经所支配的硬脊膜、后纵韧带、黄韧带区域受刺激引起牵涉痛,神经根受累导致的放射痛,或椎管外肌肉、韧带损害所致神经干枝的刺激引起放射痛及其本身损害区域引起牵涉痛。但对其下肢放射痛而言,椎管力收缩,可使椎体静脉丛内静脉压极度升高,此时可以增加受累的硬脊膜与神经根的压力而加剧腰背痛和下肢痛。相当多的病例在主诉中均叙述因腰负重而使疼痛发作,而且不易自行缓解。椎管外软组织损害虽然也难以持重,但影响程度要小,一般经休息制动后疼痛可自然消失。 6. 病程演变特点。椎管外组织损害性疼痛可以突然发作,但一般在短期内即可缓解,且间歇期(缓解症状)长,自限性明显,勿需特殊处理。椎管内病变引起腰腿痛突发频繁,间歇期随发作次数增多而逐渐变短,发作期长,一般须2-6周经专门治疗方能缓解。腰腿痛症状如果时轻时重,反复发作。甚至也无明显的诱因,发作频度愈来愈高,间歇期缩短。发作由开始自行缓解转而不能缓解,应考虑腰椎管内外混合型病变所致。提示两类不同损害导致腰脊柱的稳定性破坏,也是病情严重性的表现。 7. 马尾神经损害是椎管内病变的特点。腰椎管狭窄症,椎间盘巨大突出或椎管内肿瘤均可导致马尾神经压迫性损害。发病初起为缺血性局限性蛛网膜炎,功能性损害,临床表现为非典型的下肢麻刺感或沉胀痛,几乎所有病人出现间歇性跛行,一旦行走时间过长或刚下地行走即有下肢疼痛,患者自行蹲下休息或平卧后疼痛即刻缓解,如此症状循环出现。马尾损害严重时,迈台阶或上下阶梯时出现扳足。膀胱直肠功能障碍,由排尿无力、便秘,继而发展为大小便失禁,患者会阴部与肛周的感觉减退或消失。 8. 椎管内的极端情况。倘若腰痛或腰腿痛持续发展,进行性加重,任何非手术治疗也无济于事,且出现下肢无力、沉重或萎缩现象,则要高度怀疑椎管内肿瘤的存在,不允姑息。若在病程中突发全身或下肢抽搐,甚至意识丧失、颈强、腰背部剧痛等,则应考虑腰椎管内蛛网膜下腔出血,这是腰腿痛病中的一种危象,应进一步排除硬膜内髓外血管肿瘤或变异。 9. 牵涉性腰背痛。原发性腹腔或盆腔脏器的病变,伴发腰背部或腰骶部一处或几处浅表疼痛,同时又存在节段性腰部反射性肌肉痉挛,故病人还能感到深在的疼痛。所谓的牵涉性腰背痛患者,常常被当成原发性腰背痛而误诊误治,应引起警觉。这种病人其损害并非在疼痛部位的组织,也并不是沿着这些组织支配的传入纤维,而是在另外一些其神经支配与腰骶部组织节段性相关的内脏器官组织中,即内脏伤害感受产生疼痛可被觉察于皮区。临床实证中,妇科疾病(如痛经、卵巢病变、子宫脱垂、宫颈癌等)、上泌尿道病变(如肾盂肾炎、肾结石等)、后位阑尾炎、前列腺炎症均能涉及下腰背痛或骶尾痛。 (二)理学检查。由宣蛰人提出并推荐的“腰脊柱三项临床试验”对腰椎管内病变具有鲜明的特异性,可以精确地同腰椎管外软组织损害性腰腿痛作出鉴别诊断。腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、神经根与硬膜囊外炎性组织反应,神经肿瘤等均可出现三项试验共同阳性体征。该检查临床上既具特异性,又有敏感性,检出率颇高。 1. 胸、腹部垫枕试验临床意义 (1) 胸部垫枕试验阳性,提示腰椎管内病变。 (2) 腹部垫枕试验阳性,可考虑为椎管外软组织损害性腰腿痛。 2. 腰脊柱侧弯试验临床意义 (1) ①脊柱弯向患侧引发腰骶部深层疼痛或并发臀部和下肢放射痛或酸麻感者,则为阳性体征,可判断有椎管内发病因素。 ②脊柱弯向健侧达到极度时,使原患侧侧弯试验引出的腰骶部深层痛与下肢征象完全消失,也示为本试验阳性。 (2) 若脊柱弯向健侧而出现患侧腰部疼痛者,可判为腰椎管外软组织损害。 (3) 若无论是脊柱向患侧或健侧弯曲时,均引出腰部或腰骶部疼痛者,则判断为腰椎管内外混合型病变引起的腰腿痛。 3. 胫神经弹拨试验临床意义 凡检查时弹拨胫神经干出现局部疼痛或小腿传导性酸麻者均属本试验阳性。若手指重按神经干或膝关节后部关节囊,则可引出假阳性体征。 (三)影像学特征 1、X线平片。以下改变作为参考。 (1)间盘变化。 (2)正侧位椎体间序列/曲线改变。腰椎管内病变(腰椎间盘突出症)可以发生腰脊柱侧凸与腰脊柱后凸,在腰部或臀部软组织严重损害的情况下同样也可以发生,临床上往往表现为严重的腰椎管内外混合性病变。 2、 CT扫描或MRI检查。对椎管的大小测定,即有无狭窄(中央椎管、侧椎管、椎间孔)及内容物的结构形态变化可作为提示。对椎间盘突出的形态、大小、部位、节段范围及与硬膜囊,神经根的关系可较明确地作出诊断。对椎管肿瘤的检出率也很高,具有重要的参考价值。 (四)肌电图检查。可区分为神经源性损害与肌源性损害,均表明来自椎管内病。 1. 神经根受累。如胫前肌(L.4、5)、腓骨长肌(L.5、S.1)发现大量纤颤电位和正相电位,同时动作电位减少,而波幅、波宽无明显改变,则表明L.5、脊神经可能受累。若再在L.5所支配的骶棘肌中也查得失神经支配电位,则可确定L.5神经根节段受累。如在L.5支配的骶棘肌未发现异常电位,应考虑是周围性病变。大部分肢体神经根性疼痛的定位可以据此来确定。如在萎缩肌群中查得大量失神经自发电位,同时又有运动单位减少,而传导速度正常,动作电位幅度高、宽度大,表明脊髓病变的可能。 2. 肌源性损害。动作电位亦无减少且波幅较低,宽度较窄、神经传导速度正常,则多属于肌病。单纯的动作电位平均时限缩短表明肌肉组织因神经根无菌性炎症刺激反应的影响而出现功能失调。 二、确定部位 (一) 腰椎管内病变 1. 腰椎前屈后伸功能活动。腰部的前屈活动首先由髋关节屈曲来完成50%,其次才真正由腰椎脊柱本身来完成50%。腰部前屈活动中约75%主要依赖L.5-S.1之间的功能(其余的25%功能由L2-5完成)。当L.5-S.1椎间盘突出或腰骶部、骶棘肌损害时将会明显限制前屈活动。而腰部后伸活动时,主要由腰椎2-5节段完成后伸活动。以上情况使L.5-S.1节段影响较小,因而腰部后伸活动受限并产生神经症状,应考虑L.3-4/L.4-5节段的病变。同理,影响坐姿工作的运动节段应该是L.5-S.1部位。 2. 腰脊柱棘突旁或正中部位压痛,可以提示椎管内节段性损害。棘突间压痛同时具有棘突旁椎板间压痛及下肢放射痛表示椎间盘中央偏侧型突出;如仅有棘突间压痛或棘突旁椎板间压痛及下肢放射痛则应考虑为椎间盘中央型或侧旁型突出。当然,压痛部位对区分脊柱的不同节段损害具有重要价值,尤其是棘突叩击痛对椎管内占位性病变的检出很有意义,可以作为CT扫描/MRI检查前的筛选方法。 3. 神经定位体征。具很高的诊断价值,但临床表现较晚。 (1) 感觉减退或消失 。腰背部感觉神经分布,主要为脊神经后支支配;椎管内感觉纤维分布是由其后支发出的椎窦神经支配,肢体则以脊神经前支所组成的神经丛发出的感觉支支配。所以受累神经根支配相应的皮区感觉障碍可以作为腰椎管内病变的诊断及其定位参考。但是前提是首先在分清椎管内外两种病变之后。因为坐骨神经干及其分枝受到腰臀部病变软组织的痉挛或变性挛缩的压迫时,也会产生与腰部神经根本身受压一样的所支配的皮感区域感觉减退或消失。临床所见的坐骨神经痛与小腿外侧的痛觉过敏或减退,是椎管内外损害两者共同所有的体征。 ①大腿外侧皮区。来自腰丛(L.2、3)神经分支。 ②小腿前内侧皮区。来自腰丛(L.4)神经分支。 ③大腿后外侧、小腿外侧皮区、足外踝、足背及内侧三个足趾皮区。来自骶丛(L.5-S.1)神经分支。 ④大腿后侧、小腿后侧、足底或足外侧缘及外侧二个足趾皮区。来自骶丛(L.5-S.1、2)神经分支。 (2) 肌力减弱。不同部位肌力减弱反映受累神经节段。如股四头肌肌力减弱反映L.2、3、4节段性受累(伸膝↓);胫前肌肌力减弱反映L.4节段受累(足背伸↓);伸拇长肌肌力减弱反映L.5节段受累(拇背伸↓);足跖屈与屈趾肌肌力减弱反映S.1节段受累(足趾跖屈↓);但须注意肌力减弱或萎缩也是椎管内外病变所共有的体征。临床上单足支撑躯体动作(金鸡站立)可提示S.1神经节段受累与否。 (3) 反射障碍。下肢的腱反射具较准确的定位意义。在椎管内病变中能确定受累的神经节段。膝腱反射降低或消失反映L.3、4节段的病变。跟腱反射降低或消失反映S.1节段的病变。若出现巴彬斯基征等病理反射则要将椎管内病变考虑到颈胸椎部位的椎体束征象,多为脊髓损害性病变所致。 4. 俯卧位屈膝伸髋试验。L.4-5椎间盘突出刺激压迫L.5神经根,此项试验可以阳性。但是,如L.5-S.1椎间盘突出刺激压迫S.1神经根,此项试验不会引出下肢放射痛,所以能鉴别出L.4-5节段与L.5-S1节段神经损害。 (二) 腰椎管外软组织损害 1、 压痛点与牵涉痛 (1) 腰臀部压痛点。臀上皮神经压痛点;坐骨神经梨状肌下出口处压痛点;臀上神经梨状肌上出口压痛点;臀下神经梨状肌下出口压痛点;胫神经掴窝处压痛点;膑下脂肪垫压痛点;内踝下方压痛点(胫后肌腱及腱鞘);外踝下方压痛点(腓骨长、短肌腱及腱鞘)。 (2) 牵涉痛。椎窦神经或脊神经后支分布支配区域的软组织损害可产生相似于脊神经根受累的下肢放散痛。通常放散痛的径路较模糊,且不一定很远,少数情况可以抵达肢体末端。 2、 功能检查。可以对压痛点进行确认,有助于疼痛的定位。 (1) 直腿抬高试验:坐骨神经紧张;(2)屈膝屈髋分腿试验:内收肌群; (3)髋外展试验:臀中小肌;(4)髂胫束紧张试验;(5)髋内旋试验:梨状肌;(6)骶髂关节试验:“4”字试验、冈司林试验、爱利试验;(7)膑下脂肪垫挤压征;(8)麦氏试验:半月板;(9)抽屉试验:膝关节交叉韧带; (10)股神经紧张试验。 三、区别性质。依据临床特点、影像学检查和实验室诊断可以明确病变性质。 (一)椎管内疾患 1、 肿瘤或特异病变 (1) 肿瘤:神经纤维瘤、神经鞘瘤、神经根囊肿、皮样囊肿、室管膜瘤、转移癌(肝、肾、前列腺、卵巢)、脊髓胶质细胞瘤、神经母细胞瘤、动静脉瘤等。 (2) 畸形(骶化、腰化、脊柱裂)。 (3) 脊髓空洞症、多发性硬化。 2、 常见疾患。 (1) 腰椎间盘突出症(中央型、侧旁型、外侧型、极外侧型、前方型)。 (2) 胸腰椎管狭窄症(先天性、发育性、退变性、外伤性、医源性、混合性)。 (3) 腰椎滑移症(导致继发性椎管狭窄)。 (4) 软组织损害(黄韧带肥厚、后纵韧带钙化、脂肪结缔组织变性挛缩等)。 (二)椎管外病变。 1、 肿瘤或特异病变 (1) 脊柱肿瘤、结核、嗜酸性肉芽肿。 (2) 脊柱损伤后遗症:挤压性骨折、劈裂性骨折、骨折脱位。 2、 风湿类关节病。类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎、李特氏综合症、系统性红斑狼疮、痛风性关节炎、皮肌炎及反应性关节炎、骶髂关节疾患、股骨头缺血坏死等。 3、 脏器疾患和系统性疾患。肝胆消化系、泌尿生殖系疾患、妇科疾患、内分泌疾患(甲状腺机能减低、糖尿病、醛固酮增多症)。 4、 血管疾患。血栓闭塞性脉管炎、血栓性深静脉炎、髂总动脉或髂外动脉血栓。 5、 软组织损害(含肌筋膜痛综合征、纤维肌痛综合征)。大致分为腰部肌群、臀部肌群、股内收肌群、腹侧肌群、掴绳肌群、腓肠肌内外侧头、膑下脂肪垫、腓骨长短肌、胫后肌群、跗骨窦软组织及跖腱膜等部位的损伤性无菌性炎症反应。 6、 感染性。带状疱疹、淋巴管炎。
病情简介: 患者,男,85岁,2016-12-13 20:15突发左侧肢体无力。21:10到达我院急诊,查体:嗜睡、耳聋、言语欠流利、左侧肢体偏瘫,肌力1级,左侧病理征阳性,NIHSS评分10分。发病前,mRS 2分。 患者既往:高血病、糖尿病,冠心病,并两次行冠脉支架手术,1年前发现房颤。 21:30急诊行头颅CT,排除颅内出血。 22:03予以rt-PA静脉溶栓。考虑患者NIHSS>6分,房颤病史,房颤栓子脱落造成脑血管栓塞可能性大。静脉溶栓效果有限,遂急诊予以脑血管造影并支架取栓手术。 图A: 术前造影发现右侧大脑中动脉闭塞;图B:支架取栓术后,右侧大脑中动脉主干开通,恢复血流。C:取出阻塞大脑中动脉的栓子。术后即刻,患者左侧上肢肌力恢复正常,术后6小时,患者左侧下肢肌力亦恢复正常。术后CT未见出血: 术后复查MRI,见右侧大脑中动脉供血区散在新发小片状脑梗死,通过取栓手术及时开通大脑中动脉,避免了大面积脑梗死,避免了偏瘫,避免了长期卧床以及可能面临的肺部感染、褥疮等并发症。目前患者已可下地行走,恢复至术前水平。 讨论:急性脑梗死的治疗:目前国际上公认的治疗方式为4.5小时时间窗内的静脉溶栓,以及6小时以内的动脉内取栓手术,开通闭塞血管。我院解放军306医院,在国内较早建立急性脑卒中救治绿色通道,是卫计委脑卒中筛查与防治的基地医院,是高级卒中中心。患者到达急诊后,卒中救治医生第一时间接诊,进行评估并实施后续一系列救治。脑卒中绿色通道全年24小时处于开放状态,所有救治流程与措施均与国际最新标准同步。本例患者夜间发病,21:10到达我院急诊,完成手术已过半夜,麻醉、卒中护士、手术医生24小时在位。高龄不是急性脑梗死治疗的禁忌症。目前指南推荐3h内的静脉溶栓没有年龄限制,本例患者85岁,在时间窗内及时进行了静脉溶栓,并进行了支架取栓,最后取得良好效果。对于高龄患者,往往合并许多其它疾病,如错过了急性脑梗死治疗的最佳时间窗(6小时),往往需要长期卧床,会产生各类并发症,死亡率高。如突发口角歪斜、一侧肢体无力、言语不清、意识丧失等,则是可能发生了脑梗死,一定第一时间到达医院进行救治。救治时间越早,预后越好。
一、为什么要进行穿刺活检? 穿刺活检的目的是为了明确诊断,指导下一步治疗。仅根据片子的影像学表现判断疾病的良恶性质经常容易出现误诊。即使高度疑似肺癌的患者,也需要通过穿刺活检后的病理检测了解肺癌的具体细胞学类型、分化程度、靶向药物治疗敏感程度等相关信息。二、活检标本病理学检测的目的是什么?1、确诊是不是癌。显微镜下如果可以看到癌细胞即可确诊,部分患者可以明确是哪一种类型的癌,时间需要3至5个工作日。2、确诊是哪一种类型的肺癌以及分化程度。通常需要进行特殊病理检测方法(免疫组化检测)来明确,不同类型的肺癌治疗方法不尽相同,这种检测一般在第一步(“确诊是不是癌”这一步)之后进行,时间需要3至5个工作日。3、确诊是否适合应用分子靶向药物治疗。对于特定的肺癌种类,靶向治疗较化疗有其优势,经济条件允许的患者建议使用。但是该种药物不能试验性盲吃,需要将活检标本进行特殊的检测(基因检测),这种检测一般在第二步(“确诊哪一种类型的肺癌以及分化程度”这一步)之后进行,时间需要3至5个工作日。三、临床上常用的活检方式有哪些?1、开胸活检或者微创的胸腔镜活检:缺点是创伤比另外两种活检方式要大,尤其是开胸活检。而且这两种方式需要全身麻醉,所以患者要面临可能随之而来的全麻并发症风险。其优势是如果是肺内病变是单发的结节或者暂时没有发现转移,可以活检定性+手术切除一次性完成。2、纤维支气管镜穿刺活检:从口咽部送入一根软管,经过气管、支气管到达患处,通过前端的超声探头探测到肿瘤所在位置进行穿刺活检,有点类似于做胃镜。很多医院都可以开展,属于应用最广泛的活检方式。缺点是超声很多时候观察不清楚病变的位置和形态,从而造成穿刺取出的病理组织较少、较碎达不到病理诊断标准,所以容易出现误诊和漏诊的情况。3、CT引导下穿刺活检:CT扫描是对肺部肿瘤是最清晰的成像方式,所以在CT引导下进行穿刺活检是观察病变最清楚,穿刺最准确的方法,而且活检出的标本完整、体积基本可以满足病理学相关诊断的要求。但由于CT引导方式需要经表皮逐层穿刺至肺内,经过的路程较长,所以对于技术的要求极高,相对于前两种活检方式并不是每一家医院和每一个医生都可以完成。可能出现并发症的概率介于前两种活检方式之间。四、胸部病变穿刺活检常见的并发症有哪些? 最常见的并发症是气胸和肺出血: 气胸由外界空气通过穿刺通道进入压力较低的胸腔内引起,就像车轮胎发生漏气。少量气胸不会引起严重不适也不需要任何处理,大量气胸(肺功能差、肺气肿、肺大泡的患者容易发生)需要将胸腔内气体引流出来。一般情况下,这些处理在穿刺手术室即可完成,方便快捷,极少数患者需送至急诊留观。肺出血由穿刺针刺破血管引起,正常情况下针尖刺破细小血管不足以导致致命性大出血的发生,尤其是凝血功能正常的患者会很快止血。少量肺出血不会引起任何症状,但如果血液流进末梢气管,会使患者将血液咯出体外。咯血属于常见现象,一般随着时间的延长咯血量会逐渐减少。 当然,肺穿刺活检的并发症还不止这些,详细的种类、预防措施、处理方法可以在门诊就诊评估时和医生详谈,在进行肺部穿刺活检手术前还需要签署知情同意书,里面列举的比较详尽。总体而言,肺部穿刺活检术还是安全可行的。仍有疑虑可以拨打预约电话4001-999-120(周一至周日09:00-21:00),具体操作方式工作人员会告诉您。五、穿刺活检会刺激肿瘤,造成扩散吗? 这是人们长久以来形成的一个误区! 造成这种假象最主要的原因是术前检查不全面。很多肿瘤患者都是以局部症状来就诊的,手里的片子也就是那么几张。做完了穿刺活检随着检查的不断完善发现原来很多没有注意到转移的地方现在出现问题了,或者以前没有症状的地方随着疾病的进展现在有症状了,所以自然而然就认为是穿刺活检造成的。正常人体血液内每天都会携带成千上万个以上的癌细胞,但都会被自身的免疫系统所清除,不会形成癌。由穿刺活检带出的肿瘤细胞更是微乎其微、进入血液循环的概率极低,经血液循环造成转移的可能性几乎可以忽略不计。目前穿刺技术的发展和穿刺器材的改进也使这项技术有了更安全的保证,几乎杜绝了以前老的活检方法“拔起萝卜带起泥”的现象。六、胸部病变穿刺活检术的费用组成?提示:因各医院收费不同,所以不罗列具体价格。1、术前验血1(必备项目):包括血常规、生化(肝肾功能、血糖等)、凝血功能、感染筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病)。如果患者近期在三甲医院验过血且结果正常,则不需要重新化验。2、术前验血2(部分患者必备项目):肿瘤标志物、甲功、血沉等。3、术前检查1(必备项目):胸部CT(增强CT或者平扫CT),心电图。4、术前检查2(部分患者必备项目):肺部条件较差或喘憋明显的患者需要做肺功能检查;有心脏病史的患者需要做超声心动图、24小时动态心电图(Holter)、冠脉CT等;如果外院带来的片子看不清楚或者判断疾病有进展需要重新做胸部CT(增强CT或者平扫CT)、胸部MR(增强MR或者平扫MR)、PET-CT等。5、穿刺活检手术费。如需同时活检多个部位,费用与单一部位活检不同。6、活检标本检测费。前面已介绍(二、活检标本病理学检测的目的是什么?),不同目的的检测收费是不一样的:病理常规检测(“确诊是不是癌”和“确诊哪一种类型的肺癌以及分化程度”)费用较便宜;基因检测(“确诊是否适合应用分子靶向药物治疗”)根据检测项目的多少和种类收费不同,一般较贵。七、如何预约胸部病变的穿刺活检?1、患者本人或家属持完整病历资料(片子、化验单、外院病历复印件等)到门诊找医生就诊评估。2、门诊评估可以进行胸部穿刺活检的患者可以进行预约。一般2-3天可以预约上手术。
恶性肿瘤严重威胁着人类的健康,破坏脏器组织的结构和功能出现各种并发症,广泛转移时造成各系统器官衰竭直至死亡。可以说,恶性肿瘤的治疗一直是医学家们长期面对、久攻不下的难题。传统治疗方式中确切有效的手段有手术切除、化学药物治疗和外放射治疗。但是这几种治疗的局限性在于: 1.手术切除:把肿瘤完全切除是最理想的治疗方式,但是如果切除不彻底或不能完全切除(浸润包绕大血管及分支或重要脏器不能切除)就会出现复发。高龄、身体状况差、不能耐受麻醉和手术的患者也无法经受手术切除肿瘤对身体的冲击。 2.化学药物治疗:化疗是一种全身性治疗,对于局部复发或切除不彻底的肿瘤往往控制效果不佳。而且化疗往往需要几个疗程(数周至数月),对于恶性程度高、生长增殖较快的肿瘤疗效很难发挥。 3.外放射治疗:外放疗在局部控制上比较有效,但是因为放射线不会拐弯儿,要想完全把不规则形态的肿瘤包围,需要对正常组织器官造成一定的杀伤,这就使得发生在邻近大血管、脊髓、尿道、直肠等耐受放射线剂量较低结构周围的肿瘤得不到有效的治疗(加大放射线照射量会出现严重并发症)。而且大多数外放疗与化疗类似,也需要数个周期才能完成,延长了治疗时间,可能会耽搁肿瘤的最佳治疗时机。 粒子植入技术在国外已有100多年的历史,已经作为很多肿瘤的首选和有效治疗方式写进了国家治疗指南规范。我国开展此类技术较晚,刚刚走过第一个十年。即便如此,粒子植入技术却带给广大患者和医学工作者们巨大的惊喜!通俗点说,粒子植入是将具有治疗作用的放射性小颗粒装进只有米粒大小的金属壳内,将这些粒子像播种一样植入肿瘤内部,使治疗效果自内向外蔓延开来。为什么说这种治疗方式有其它治疗方式不可比拟的优越性呢? 1.局部治疗剂量高:较正常外放疗剂量高数倍,局部治疗效果好。以前认为很多肿瘤对放射性不敏感,所以不把放疗作为首选治疗方式。研究证明,不敏感的原因是没有达到有效的照射剂量,但是传统的外放疗大多数时候不能达到很高的剂量,不然会出现皮肤放射性损伤、正常组织坏死、白细胞下降等等并发症。粒子植入技术称之为内放疗技术,可以从肿瘤的最中心位置造成杀伤,这就有效的解决了外放疗必须将放射线由体外经皮肤、皮下、正常组织、重要脏器结构才能到达肿瘤在作用途径上的局限性。 2.正常组织损伤小:别看粒子的局部作用剂量那么高,但是在很短距离内(<2cm),它的放射线会迅速衰减,所以周围的正常结构得到了最大程度的保护,这也使前面讲过的很多位于大血管、脊髓旁、尿道和直肠周围等传统治疗无效部位的肿瘤得到了根治。 3.治疗作用时间长:粒子的作用半衰期(也就是治疗剂量衰减一半所用的时间)很长,比如常用的125-I粒子,半衰期长达2个月,这种粒子至少在半年内都会对肿瘤产生持续的杀伤作用,传统的外放疗和化疗都没有这么长的治疗作用时间。 4.易于防护(保护):有患者害怕放射性粒子植入进体内会对周围的人造成辐射,其实大可不必担心,前面已经讲过这种放射性是极微弱的,在很短距离内就可以衰减掉绝大部分剂量,正常成年人一步以外的距离几乎可以衰减至0。在进行粒子植入手术的过程中,医务工作者只需要穿戴一层纸一样薄的铅衣就可以有效防护,很多距离患者一米以外的助手根本就不需要防护,由此足见其安全性。 5.治疗周期缩短:肿瘤患者的时间等同于生命,进行粒子植入手术一次性即可完成,大大缩短了治疗时间,尽可能的为患者的后续治疗和康复赢得了机会。尤其适用于恶性程度高、生长增殖较快的肿瘤患者。 6.手术的可计划性:进行粒子植入手术之前,需要将患者的影像学片子(CT或者核磁)数据输入电脑,在软件的帮助下模拟出肿瘤的空间形态,分析出粒子如何在肿瘤中排布是最有效合理的。手术中依据电脑的分析植入粒子,使植入过程具有可控性和合理性。 7.患者的耐受性(接受程度):手术不需要全麻,绝大多数在局麻下就可以完成;手术时间长的需要两三个小时,短的不到一小时即可完成;这两种手术优势特别适用于高龄的、身体状况差的、不能耐受麻醉和手术的肿瘤患者。很多患者在几乎没有任何不适感觉下就完成了粒子植入手术,较以前经历过手术切除肿瘤痛苦的患者形成了鲜明的对比。 8.多发性转移:很多肿瘤患者就诊时已界晚期,这时发生了全身的多发转移。有的患者或家属错误的认为治疗已无必要,采取了放弃治疗的消极做法。有的患者认为这么多的转移灶手术切除也切不过来,只能将全部希望寄托于全身化疗等手段。我们的经验是:粒子植入技术可以一次性对多个转移灶进行治疗,实现对多发转移灶的尽早控制,有一部分病例可以在保证生活质量的前提下获得较长时间的生存时间。如果配合一些其它治疗手段,效果更稳定。 9.粒子植入手术的可重复性:一部分病例需要进行二次植入,此时体现出了粒子植入手术可重复性的优势。传统外科手术切除后复发的病例,再次手术切除率很低,这是因为前次手术对肿瘤部位的解剖结构造成了破坏,再次切开手术视野紊乱,一些结构无法精细辨别,对手术造成了极大的困难。而粒子植入手术是一种微创手术,这决定了它可以反复操作,但对人体结构的破坏性极低的特点。 10.CT引导下的粒子植入:CT是分辨力最高的检查方法,对于很多肿瘤的清晰显示起到了决定性的作用。我们在国内最早尝试应用CT引导下进行粒子的植入手术已有10年的时间,正是发挥了CT引导精确可辨的成像优势,以此为导航可以切实保证粒子的植入实施,做到了强强联合。 以上10种粒子植入体现出的优势使得这项技术克服了很多传统治疗的局限性,有学者把这种治疗方式命名为“划时代”的技术,足见它达到的高度和发展的空间有多大,很多国外学者都对中国医学家们将粒子植入技术应用于不同肿瘤治疗所取得的成绩感到由衷的赞叹和钦佩。目前国内仅有几百家正规医院开展了恶性肿瘤的粒子植入治疗,主要是受制于粒子植入手术具有较高的难度,需要进行正规的培训以及长期的经验积累和基础研究。不管怎样,我们需要把这项不可替代的治疗技术告知患者,使他们在无助的黑暗中看到一些光明和希望! 此文系恩师北京肿瘤医院柳晨教授多年从事本专业经验总结所得!(北京大学肿瘤医院介入科、北京大学肿瘤医院国际医疗部影像介入诊疗中心 柳晨)
确诊为胰腺癌晚期,腹腔淋巴结转移,开刀已无法切除。 目前不断消瘦,现在感到腹部剧烈腹痛、腹胀,晚上不能入睡。如何减轻腹痛症状? 胰腺癌晚期剧烈的腹痛是因为肿瘤侵犯到临近的腹腔神经丛,这种腹部疼痛很剧烈,严重影响饮食和睡眠,加速体质消耗,生活质量下降,形成恶性循环。药物治疗后期对于这种疼痛往往不能控制,目前公认的有效治疗方法是进行腹腔神经丛阻断手术,这是一种微创的介入治疗方式,将阻断药物直接注射到引起疼痛的神经周围,切断疼痛感觉的传导。多数患者在进行过腹腔神经丛阻断后腹痛症状可完全消失。
1.询问给您手术的主刀医生确定金属物品的材料,他对此种金属植入物更有经验,可以判断是否可以耐受磁场。如果不能确定,可以通过查询病历记录明确体内植入物的成分。2.了解核磁共振是否非做不可,是否可以用其它成像方法替代,如CT、超声等等。3.如果必须通过做核磁共振明确疾病,建议选用磁场强度相对比较低的核磁进行检查。4.总体原则是体内有金属慎做核磁,不是绝对不能做。5.一般位于骨头上的金属植入物相对比较稳定;镶牙固定的金属牙托尽量摘除.6.内脏手术吻合器也相对安全。