安康市中心医院皮肤科科普号

1.病变范围较大，损害为淡黄色、扁平或稍隆起的角质增生性斑片或斑块，边缘不清楚，表面光滑，皮纹清晰，没有中心核。2.好发于掌蹠突出、受压及摩擦部位，去除压力后，胼胝可自然消失。3.多无症状，不影响功能，严重者可出现皲裂和疼痛。产生疼痛时称为痛性胼胝。

1.鸡眼分为硬鸡眼和软鸡眼两类。硬鸡眼通常发生于足趾背侧或外侧，与鞋子紧密接触的部位；而软鸡眼是发生于趾间的疼痛性角化性丘疹，常呈浸渍状，质软，潮湿，白色，紧邻的足趾可出现对吻损害。通常病期长的鸡眼下方存在骨刺或外生骨疣。2.损害为淡黄色的圆锥状角质增厚。其底部向上，尖端向下，像钉子一样楔入皮内，表面略高出皮面，表面光滑，有皮纹。外观呈黄豆粒大小，或略大一些，似鸡的眼睛，故名“鸡眼”。3.鸡眼局部出现圆锥形角质栓，角质栓的核心深入皮内，尖端压迫神经，产生疼痛。

腋臭的产生：异常发达的大汗腺导致大量的分泌物，大汗腺分泌物中的挥发性脂肪酸被葡萄球菌分解后产生一种难闻的气味，青春期最为严重，患者多有家族史。传统手术创伤大，恢复时间长，疤痕较大；激光治疗或微创单纯搔刮治疗不彻底，极易复发，且瘢痕明显。个人建议小切口微创修剪+搔刮术，切口小，直接把大汗腺和毛囊取掉，预防复发，且术后恢复好，疤痕小。

第一节 概论性传播疾病(STD)是指通过性接触可以传染的一组传染病，在我国，人们简称为性病。其概念不同于经典性病，包容的病种20余种。所谓通过“性传播”，不一定就指生殖器性交而言。性传播是一种传播方式，可以有直接传染方式，也可以是间接传染方式，还存在着由父母亲传给胎儿或新生儿的方式。【流行病学】性病在全世界很多国家中已构成严重的公共卫生问题，艾滋病的出现，给许多国家社会经济的发展带来消极影响，甚或已危及到整个民族的生存。据世界卫生组织(WHO)估计，全球每年新发可治愈的性病3.33亿，也就是说每天约有1百万人受到感染。目前，占居前4位的STD分别为梅毒、淋病、衣原体和毛滴虫病，WHO估计每年新发病例数分别为1200万、6200万、8900万和1亿7千万。性病在中国正在迅速蔓延，目前已跃居为第二大常见传染病。解放前所谓经典性病(VD)泛滥，当时全国有患者1000多万人。建国后，在政府领导下，于1964年宣布中国大陆已基本消灭VD，取得了举世瞩目成绩。进入20世纪80年代，性病死灰复燃。1977年全国报告STD13例，近些年发病迅速增加，1998年报告病例达63万多，据估计实际病例数高达数百万之多。流行波及沿海、城市，内地、农村。患者多为青壮年，病种以淋病、非淋菌性尿道炎、尖锐湿疣、梅毒为主，艾滋病病毒(HⅣ)感染者人数在不断增加。【传播方式】⒈性途径传播：包括接吻、触摸在内的性行为均可传播STD，是主要的传播途径。诸如奈瑟氏淋病双球菌、艾滋病病毒、支原体、衣原体、阴道滴虫等多种病原体可存在于阴道分泌液和精液中，性伙伴一方患病就能通过性行为传染给对方，而梅毒、生殖器疱疹、软下疳的病原体虽不存在于精液中，但可通过皮肤黏膜的直接接触传染对方。妇女比男性更容易感染性病。包皮过长者较易感染性病。⒉非性接触传播：性病患者的分泌物中有大量病原体，间接接触被病原携带者或病人泌尿生殖道分泌物污染的衣服、用具、物品、被褥、便器等，也可能被感染。⒊血源传播：艾滋病、梅毒、淋病、乙型肝炎、丙型肝炎、巨细胞病毒感染均可通过输血传播。输注含有上述病原体的血液，其传染机率一般可高达95%以上，而且潜伏期短，发病快，症状严重，合并症多。⒋母婴传播：(1)胎内感染：梅毒螺旋体、艾滋病病毒、乙型肝炎病毒和单纯疱疹病毒等可通过胎盘传染胎儿，造成胎内感染。胎儿感染一般发生在妊娠4个月以后。艾滋病病毒可穿过绒毛羊膜进入羊膜腔，进而通过胎儿吞食羊膜液经肠道感染，或直接经黏膜感染，或者病毒穿过胎盘合胞体滋养层经血感染。梅毒经胎盘感染可引起胎儿流产、早产、死胎或出生后死亡，即使婴儿存活，也常出现畸形、智力低下等疾病。单纯疱疹病毒胎传可引起胎儿死亡、流产、畸形、脑炎、宫内发育迟缓、白内障、先天性心脏病等。(2)产道感染：一些STD虽不能经胎盘传染，但胎儿通过产道时，可以发生感染，例如新生儿淋菌性眼炎、非淋菌性婴儿结膜炎，新生儿肺炎等。HⅣ亦可经孕妇产道感染胎儿。(3)产后感染：产后哺乳和母婴间密切接触可引起婴儿感染。如果母亲为HⅣ感染者，通过食入含HⅣ的乳汁可致婴儿受染。⒌医源性传播：医疗操作所用器械消毒不严，可造成医源性感染。主要是未消毒或消毒不彻底的注射器、手术器械、以及刺破皮肤或黏膜的其它医疗器械，造成病人之间、医患之间的传播，特别是艾滋病、乙型肝炎和丙型肝炎的传播。⒍人工授精、器官移植及性暴力：人工受精和器官移植可造成STD的传播，尤其是HⅣ的传播。儿童或成人被强奸后有时会染上STD。【预防】中国《性病防治管理办法》明确指出，中国对STD防治实行预防为主、防治结合、综合治理的方针。(一)性病的初级预防1.普及STD防治知识和提高自我保护意识。⒉严禁不洁性行为。恪守一夫一妻制的伦理观，严禁不洁性行为。特别是避免同属于高危险人群的人发生性行为。3.使用避孕套。对拒绝改变高危性行为的人，要提倡每次性交都正确使用避孕套。4.避免妊娠。加强妊娠妇女的STD感染检查非常重要，应列为常规检查项目。患有STD疾病的妇女在彻底治愈之前，应避免妊娠，已经妊娠的要及时进行彻底治疗和向医生咨询。5.严格控制经血传播。供血者在供血之前要经过HⅣ抗体、乙型肝炎表面抗原(HBsAg)、丙型肝炎病毒抗体(抗-HCV)、梅毒血清反应等项目的检查，只有检测项目全部阴性者才准许供血。6.应用抗菌素和局部消毒剂。虽然在性交前或性交后服用抗菌素对预防某些STD有一定作用。但性乱者、妓女和嫖客采用事后服用或注射治疗STD的抗菌素来保护自己免受感染不可靠。因为没有任何一种抗菌素能预防所有的STD。(二)性传播疾病的二级预防1.性病患者要及时诊断和正确治疗。几乎所有STD均不会因一次感染而产生较长时间的保护性免疫，故治疗后可以再受传染和发病。对密切接触者应进行预防性治疗，及早切断传染链。2.追踪性伙伴和夫妻同治。以便消除传染源和防止循环传染。3.做好性病病人的咨询工作。主要方面有：动员性伙伴或配偶及时就诊查治；建议和指导患者接受艾滋病抗体检测；正确使用避孕套；做好宣传，不要轻信街头游医广告；劝其停止高危性行为；防止家庭内接触传染。4.性病患者治疗后的追访。例如梅毒完成正规治疗后的一年内应每间隔3个月、第二年每间隔6个月做非梅毒螺旋体抗原的梅毒血清学检测(RPR或USR等)，淋病正规治疗后第7～10天及第14天前后做淋菌培养等，来评价治疗效果和以防复发。《性病防治管理办法》规定，中国目前重点防治的STD共8种。即梅毒、淋病、艾滋病、软下疳、性病性淋巴肉芽肿、非淋菌性尿道炎、尖锐湿疣和生殖器疱疹。其中前3种属于《中华人民共和国传染病防治法》规定管理的乙类传染病，其它5种为卫生部规定需作监测和疫情报告的病种。第二节 梅毒梅毒是由梅毒螺旋体感染人体而发生的常见性传播疾病，已经问世数百年了，目前在世界范围均有分布，是十分重要的性传播疾病；可以分为获得性梅毒、先天梅毒和妊娠梅毒等。一、获得性梅毒【临床分期】(一)早期梅毒病期2年以内，又分为以下几类：1.一期梅毒，即硬下疳；2.二期梅毒；3.早期潜伏梅毒：凡有梅毒感染史且病期2年以内，无临床症状或者症状已经消失，物理检查缺乏梅毒的表现，脑脊液检查阴性，而仅有梅毒血清反应阳性者。(二)晚期梅毒(三期)病期2年以上，分为以下几类：1.晚期良性梅毒：包括皮肤、黏膜、眼和骨胳的晚期梅毒损害；2.心血管梅毒；3.神经梅毒；4.晚期潜伏梅毒：对于病期不明的潜伏梅毒应该按照晚期潜伏梅毒对待。【临床表现】(一)一期梅毒1.一期梅毒潜伏期从10日至90日不等，平均21日。2.本期皮损为硬下疳，为25px左右单发的圆形或椭圆结节，境界清楚，基底深在硬度似橡皮或软骨样，无自觉疼痛或压痛；表面平坦，浸润明显，中央有溃疡，初期淡红色，晚期变为灰色；硬下疳疮面分泌物多为浆液性，内含大量螺旋体，传染性很强；个别病人可以出现2个以上的硬下疳，但少见。硬下疳发生在男性冠状沟、包皮内侧、龟头、阴茎、尿道外口等处，女性则主要出现在阴唇系带、阴唇及宫颈。男性同性恋或双性恋者硬下疳常出现在肛门或直肠。也可出现于口唇、舌部、咽部、乳房、手背等其它部位。3.在未经治疗的情况下，硬下疳多数在3～6周左右自行消退，留下一个浅表性瘢痕或色素沉着斑。如果采用有效的趋梅治疗，硬下疳可以很快消退。4.硬下疳出现一周后局部淋巴结开始肿胀，又称梅毒性横痃，以两侧腹股沟淋巴结受累最常见。淋巴结黄豆到手指头大小，质硬，无自觉疼痛及压痛，不融合，非化脓性，无粘连。如果硬下疳发生于其它部位，可以出现非对称性淋巴结肿大。(二)二期梅毒1.二期梅毒潜伏期多在硬下疳发生后3～6周出现；偶见硬下疳未完全消退时已出现损害。2.症状与体征：梅毒螺旋体沿血行播散至全身而出现症状和体征即为二期梅毒。可先有前驱症状，而后累及皮肤、黏膜，少数病人累及骨骼、神经系统等内脏器官。(1)前驱症状：二期梅毒的前驱症状有咽痛、全身不适、头痛、体重减轻、不规则发烧、关节痛、肌肉痛等。(2)皮肤表现：二期梅毒中75%以上患者发生皮肤损害。其中以斑疹性损害和丘疹性梅毒疹最常见。有时会出现脓疱性梅毒疹以及梅毒性白斑和皮肤附属器损害。自觉症状不明显。1)斑疹性梅毒疹：皮疹数目多，多对称分布，好发于胸腹、双肋部及四肢屈侧。皮损为0.5～25px斑疹，初为淡红色，似蔷薇色，又称蔷薇疹，境界不清楚，充血但无浸润感。以后发展为暗红色，部分皮疹压之不完全褪色。皮疹孤立不融合。无自觉症状。如果未经治疗，斑疹性梅毒疹可自行消退，也可发展为丘疹性梅毒疹。2)丘疹性梅毒疹：丘疹多泛发于躯干、四肢，对称分布，散在不融合，无症状。典型损害为直径25px左右的丘疹，铜红色，境界清楚，浸润明显。早期表面光滑，而后出现鳞屑。丘疹性梅毒疹具有多形性，因而常与银屑病、玫瑰糠疹、药疹、扁平苔藓等其它皮肤病相似。但丘疹性梅毒疹掌跖处的皮疹具有特征性。表现为红色斑丘疹或丘疹，境界十分清楚。浸润明显。表面有明显鳞屑，尤以领口状脱屑更具特点。3)发生于外生殖器、肛门周围及腹股沟区、腋下等皱褶处的梅毒疹，表面常有糜烂、渗出、结痂，称扁平湿疣。由局部的温暖、潮湿和摩擦等的刺激，湿疹可增殖成疣状，因表面湿润，称扁平湿疣，其分泌物中含有大量螺旋体，传染性很强。4)脓疱性梅毒疹：临床很少见，主要发生于体弱、营养不良者，常继发于丘疹有多种形态，如痤疮样脓疱疹，但无粉刺。3.皮肤二期梅毒疹可自然消退。如未经治疗或治疗不足，螺旋体活力增强及机体免疫功能不足时，皮肤又可再发，称复发性二期梅毒疹。复发疹的特征是皮疹数目少，分布不对称，排列形状奇异。好发于后背、腰及四肢伸侧。皮疹直径更大，浸润更明显，甚至可以融合。皮疹复发得越晚，其表现越接近三期梅毒的皮损。4.梅毒性白斑：不常见。主要发生于女性颈部，为1～50px网状淡白斑，境界不甚清楚。无自觉症状。5.黏膜表现：约6～30%的患者有黏膜损害。(1)黏膜斑：多发生于口腔黏膜，如颊、舌及牙龈处，亦可出现在女性阴道黏膜。损害初为淡红色，而后表面糜烂，呈乳白色，周围绕以红晕，稍浸润，直径1～50px，圆形或卵圆形，境界清楚，表面分泌物中含有大量螺旋体，传染性强，损害单发或多发。自愈后亦可复发。(2)咽喉部损害：咽红，充血，伴扁桃腺肿大，为梅毒性咽峡炎。喉部表现为红斑，累及声带时出现声音嘶哑。6.皮肤附属器表现：(1)梅毒性脱发：多发生在感染后1年左右。常侵犯头后部或两侧。脱发区为0.5～25px左右圆形或不规则，呈虫蚀状或网状，境界不清。局部无炎性表现，无症状，可自愈。(2)梅毒性甲床炎：不常见。甲前部肥厚，不光滑，易破碎，造成甲不全或甲变形。7.淋巴结肿大：约50～86%的二期梅毒患者出现全身淋巴结肿大。常发生于感染7周后。表现为浅表淋巴结肿大，质硬，有弹性，无自觉症状，无压痛，活动性好，不粘连，不融合。无急性炎症及化脓性破溃。8.系统损害：10%的二期梅毒患者有系统损害，较常见的有关节炎、滑囊炎、骨炎；另外，由梅毒性肾小球肾炎而致的肾病综合症、肝炎、前色素膜炎以及急性脉络膜炎等也可见到。少数患者有脑膜炎、颅神经麻痹、横断性脊髓炎、脑动脉血栓以及神经性耳聋等。(三)三期梅毒1.三期梅毒的传染性逐渐降低，但损害的严重程度增加。开始为皮肤、黏膜及骨髓受损，10年后陆续侵及心血管和中枢神经系统等重要器官，对人的生命危害极大。2.症状体征：(1)皮肤损害：(1)结节性梅毒疹：皮损好发于头部、肩胛部和四肢伸侧。分布不对称。主要损害为0.5～25px左右暗红色结节，质硬，明显浸润常呈环形、花边状、蛇形等奇特形状排列。皮损持续数周至数月不等。有些皮损一边消退一边新生，严重者出现溃疡，留有瘢痕。病程数年之久。(2)树胶肿：以头部、小腿及臀部等处多见。发生时间晚于结节性梅毒疹。初为皮下硬结，逐渐扩大为深在性斑块，中央溃疡，边缘锐利，境界清楚。溃疡基底凹凸不平，呈暗红色，表面有粘稠状脓性分泌物，形似树胶，故名树胶肿。树胶肿的溃疡有时可深达骨膜或造成骨质破坏，可单发或多发，愈合后留有明显的萎缩性瘢痕。(3)部分患者在肘、膝关节附近出现对称性近关节结节，是一种无痛性皮下纤维结节。2.黏膜损害：黏膜损害以溃疡为主，如硬腭处溃疡引起穿孔，软腭处损害破坏悬雍垂或扁桃体、鼻黏膜溃疡破坏鼻骨形成鞍状鼻等。3.内脏损害：(1)心血管梅毒：在早期梅毒时，梅毒螺旋体可侵犯主动脉壁，并再次休眠数年。而后引起动脉壁的炎症反应，继而产生动脉内膜炎，最终累及动脉全层，出现不同程度的肥厚，瘢痕化；内膜、中层和外膜产生动脉粥样硬化斑块和钙化。早期梅毒不出现心血管异常的临床表现，但在三期梅毒病人中，80%有心血管形态学上的改变，但出现心血管梅毒的表现者仅占其中10%。心血管梅毒临床症状常发生于感染后15～30年，因而多数症状的心血管梅毒患者的年龄在40～55岁。其中男性发病率为女性的3倍。临床主要表现为胸主动脉瘤、主动脉瓣关闭不全和冠状动脉口狭窄。(2)神经梅毒：梅毒螺旋体在全身系统性播散的初期可侵犯脑膜而发生无症状神经梅毒，脑脊液VDRL试验阳性。此后，如果未经治疗或治疗不足，病情可出现如下转归：自然缓解，无症状性梅毒性脑膜炎，或有症状性急性梅毒性脑膜炎。而随脑膜感染的发展最终可导致持续性无症状神经梅毒、脑膜血管梅毒、脊髓痨或麻痹性痴呆，但这几种类型在临床上可以共同存在而相互重叠。约10%的三期梅毒患者在感染后15～20年发生有症状神经梅毒。【检查】1.暗视野显微镜检查：取硬下疳、二期梅毒疹的丘疹、扁平湿疣及黏膜斑上的螺旋体进行病原学检查，如标本中看到螺旋体，其形态与运动符合梅毒螺旋体特征时，结果即为阳性。但如果在口腔黏膜取材，要注意与口腔腐生螺旋体相鉴别。若阴性，不能除外此诊断。2.直接荧光抗体检查：采用直接荧光抗体法(DFA-TP)对分泌物进行梅毒螺旋体检查。可排除其它螺旋体，特别是口腔腐生螺旋体的干扰。对确诊一、二期梅毒及复发梅毒十分重要。但是阴性结果不能排除梅毒。3.血清学检查：(1)非特异性螺旋体抗原血清试验：用于梅毒的过筛检查和观察梅毒的活动情况。应当指出的是，低危人群中非特异血清试验阳性者中半数为假阳性，所以此时需做特异抗体检测以确诊。一期梅毒中，当硬下疳发生14天后，VDRL可出现阳性。而当确诊时，VDRL检查有30～50%为阴性。二期梅毒中非特异性试验几乎均为阳性。但当血清中抗体过多时，反而会导致阴性，即前带现象。应当稀释血清后再做试验。潜伏梅毒非特异血清反应阳性。(2)特异性梅毒抗原血清试验：即螺旋体抗体检测。特异抗体试验在一期梅毒病人确诊时阳性率为70～90%，对二期病人的敏感性和特异性均很高。因特异抗体不易随治疗而消退，因而对三期梅毒病人的诊断意义明显优于非特异血清试验。4.脑脊液检查：是确诊神经梅毒的主要依据。【诊断】(一)一期梅毒1.病史：感染史或性伴感染史，潜伏期1～3周2.临床表现：硬下疳；腹股沟或近卫淋巴结肿大3.实验室检查：暗视野显微镜：皮肤黏膜损害或淋巴结穿刺液可见梅毒螺旋体非梅毒螺旋体试验(如RPR)：可阳性；若感染不足2～3周，可阴性，应于感染4周后复查特异性梅毒螺旋体试验(如TPHA)：阳性；极早期可阴性。(二)二期梅毒1.病史：感染史或性伴感染史，输血史，病期在2年内2.临床表现：多形性皮肤损害；黏膜斑；虫蚀样脱发；全身浅表淋巴结肿大；梅毒性骨关节、眼、神经系损害3.实验室检查：暗视野显微镜扁平湿疣、湿丘疹和黏膜斑可查见梅毒螺旋体。非梅毒螺旋体试验(如RPR)阳性。特异性梅毒螺旋体试验(如TPHA)阳性。(三)三期梅毒1.病史：一或二期梅毒病史，性伴感染史，输血史，病期在2年以上2.晚期良性梅毒临床表现：皮肤黏膜损害：头面部及四肢伸侧的结节性梅毒疹，大关节附近的近关节结节，皮肤、口腔、舌咽的树胶肿，上腭和鼻中隔穿孔，马鞍鼻。骨梅毒，眼梅毒，其它内脏梅毒可累及呼吸道、消化道、泌尿生殖道、内分泌腺和骨骼肌。心血管梅毒：可发生单纯性主动脉炎、主动脉瓣闭锁不全、主动脉瘤。3.实验室检查：非梅毒螺旋体试验(如RPR)阳性。特异性梅毒螺旋体试验(如TPHA)阳性。有三期梅毒的组织病理变化。(四)神经梅毒1.病史：不安全性行为史，性伴感染史，输血史2.临床表现：无症状神经梅毒：无神经系统症状和体征，血清试验阳性，脑脊液检查有异常变化；脑膜神经梅毒：脑膜炎的表现，头痛，颈项强直和视乳头水肿；脑膜血管梅毒：为闭塞性脑血管综合征的表现，偏瘫、失语、癫痫发作、阿-罗瞳孔等；脑实质梅毒：麻痹性痴呆和脊髓痨等3.实验室检查：非梅毒螺旋体试验(如RPR)阳性。特异性梅毒螺旋体试验(如TPHA)：阳性。脑脊液检查白细胞数≥10X106/L，蛋白定量>500mg/L；脑脊液VDRL或FTA-ABS阳性，无条件做后两项时，可以做RPR和TPPA。(五)潜伏梅毒：无任何梅毒临床表现1.病史：感染史或性伴感染史，输血史2.临床表现：早期潜伏梅毒：病期在2年内，根据以下标准来判断：(1)在过去2年内有明确记载的非梅毒螺旋体抗原试验由阴转阳，或其滴度较原先升高达4倍或更高；(2)在过去2年内有符合一期或二期梅毒的临床表现；晚期潜伏梅毒：病期在2年以上，无法判断病期者亦按晚期潜伏梅毒对待3.实验室检查：非梅毒螺旋体试验(如RPR)阳性。特异性梅毒螺旋体试验(如TPHA)阳性。脑脊液检查无异常。【治疗】治疗方案，参照中国疾病预防控制中心性病控制中心2006年颁布《性传播疾病临床诊疗指南》。梅毒治疗原则早期、足量、规则用药，首选青霉素，治疗后要追踪观察，对传染源及性接触者应同时进行检查和治疗。(一)早期梅毒(包括一期、二期及早期潜伏梅毒)1.青霉素：苄星青霉素G240万U，分两侧臀部肌注，1次/周，共2～3次。普鲁卡因青霉素G80万U，1次/d，肌注，连续10～15d，总量800～1200万U。2.对青霉素过敏者：盐酸四环素500mg，4次/d，连服15d；或多西环素100mg，2次/d，连服15d；或米诺环素100mg，2次/d，连服15d。红霉素用法同盐酸四环素；或阿齐霉素500mg，连续10天。头孢曲松钠1.0g，静脉滴注或肌肉注射，1次/日，连续10天。(二)晚期梅毒(包括三期梅毒、晚期潜伏梅毒及二期复发梅毒)1.青霉素：苄星青霉素G240万U，分两侧臀部肌注，l次/周，共3次，总量720万U。普鲁卡因青霉素G80万U，1次/d，肌注，连续20d为一疗程。也可根据情况2周后进行第2个疗程。2.对青霉素过敏者：盐酸四环素，500mg，4次/d，连服30d；或多西环素100mg，2次/d，连服30d；或米诺环素100mg，2次/d，连服30d。红霉素用法同四环素。(三)心血管梅毒1.青霉素类：不用苄星青霉素。如有心力衰竭，应予以控制后再开始抗梅治疗。为避免吉海反应的发生，青霉素注射前一天口服泼尼松10mg，2次/d，连续3d。水剂青霉素G应从小剂量开始，逐渐增加剂量。首日10万U，1次/d，肌注；次日10万U，2次/d，肌注；第三日20万U，2次/d，肌注；自第四日用普鲁卡因青霉素G，80万U，肌注，1次/d，连续15d为一疗程，总量1200万U，共两个疗程，疗程间休药2周。必要时可给予多个疗程。2.对青霉素过敏者：盐酸四环素500mg，4次/d，连服30d；或多西环素100mg，2次/d，连服30d。红霉素用法同四环素，但疗效不如青霉素可靠。(四)神经梅毒应住院治疗，为避免吉海反应，可在青霉素注射前一天口服泼尼松10mg，2次/d，连续3d。1.青霉素类：水剂青霉素G1200～2400万U/d，静脉滴注，即每次200～400万U，6次/d，连续10～14d。继以苄星青霉素G240万U，1次/周，肌注，连续3次。普鲁卡因青霉素G240万U，1次/d，同时口服丙磺舒0.5g，4次/d，共10～14d。继以苄星青霉素G240万，1次/周，肌注，连续3次。2.对青霉素过敏者：盐酸四环素500mg，4次/d，连服30d；或多西环素100mg，2次/d，连服30d。红霉素用法同盐酸四环素，但疗效不如青霉素。(五)HIV感染者梅毒苄星青霉素G240万U肌注，1次/周，共3次；或苄星青霉素G240万U肌注一次，同时加用其他有效的抗生素。【治愈标准】1.临床治愈：一期梅毒(硬下疳)、二期梅毒及三期梅毒(包括皮肤、黏膜、骨骼、眼、鼻等)损害愈合消退，症状消失。但是以下情况不影响临床治愈的判断，继发或遗留功能障碍(视力减退等)；遗留疤痕或组织缺损(鞍鼻、牙齿发育不良等)；梅毒损害愈合或消退，梅毒血清学反应仍阳性。2.血清治愈：抗梅治疗后2年以内梅毒血清学反应(非梅毒螺旋体抗原试验)由阳性转变为阴性，脑脊液检查阴性。一期梅毒(硬下疳)初期，血清反应为阴性时已接受充足抗梅治疗，可以不出现阳性反应，这种情况不存在血清治愈的问题。二、先天性梅毒先天性梅毒是由于患梅毒的孕妇未经及时治疗或治疗不当，梅毒螺旋体通过胎盘直接进入胎儿体内而引起的梅毒。【临床表现】2岁以内按早期先天性梅毒；2岁以后为晚期先天性梅毒。出生时多数受感染的婴儿并无症状，2/3患儿症状出现在出生后3～8周，3个月内所有患儿均出现症状。(一)早期先天性梅毒1.皮肤黏膜损害：鼻腔出现分泌物是常见的初发症状，可为水性，而后变为脓性和血性。黏膜溃疡引起软骨炎和坏死，可导致病人晚期出现鞍状鼻和鼻畸形，口周、口角、肛周出现放射性皲裂。30%～60%的患儿出现皮肤损害，常见者是淡红色较大的圆形斑疹，也有斑丘疹和丘疹，以后发展成暗红色或铜红色，有浸润，好发于后背、会阴周围、四肢和掌跖。如不治疗可持续1～3个月。可复发。水疱大疱性损害也可以发生，主要出现在掌跖处。有时伴有明显的脱屑。部分患儿还有湿疹样、脓疱样甚至脓皮病样损害，发生在面、会阴周围、腹股沟区。此外，肛周、腹股沟区亦可有扁平湿疣。2.附属器损害：患儿可头发稀疏，发育不良。婴儿斑秃，或于眉弓处脱发，提示先天性梅毒。甲沟炎、甲营养不良，第4、5指发生几率较高。3.淋巴网状内皮系统：半数患儿肝脾肿大。1/3患儿有黄疸。持续1年以上。多数病人淋巴结肿大。其中占20%患儿中滑车上方皮下结节出现，为梅毒所特有。4.骨骼变化：1岁以内患儿1/3以上在体检时发现有骨骼受损，其中80%经X线检查有异常。主要为广泛的骨软骨炎。另外亦有骨膜炎。长骨最易受累。5.其它器官受累：可出现肾小球肾炎、脉络膜视网膜炎、青光眼、眼色素膜炎等。重症患儿出现肺炎。(二)晚期先天性梅毒晚期先天性梅毒主要影响骨骼、软组织、眼、耳和中枢神经系统，但是很少侵犯心血管系统。特征性损害为树胶肿。畸形是由于螺旋体感染发生于生长发育的关键时期之前和免疫系统发育未成熟之前所致，特征性畸形常见于头面、牙齿和小腿。1.头面部:婴儿软骨炎和面部骨炎可导致颅面畸形，如面前额骨突起，在有症状病人中30%～87%有此表现。另外，约1/3患者因鼻软骨发生深在性坏死性软骨炎而表现为鞍状鼻。2.长骨损害:胫前因骨膜增生而向前呈弓状弯曲，形似马刀状(佩刀腿)，较常见。3.牙齿畸形:极具特征性。表现为牙缝增宽，钉状或凿状尖牙和门牙，双牙根向切缘逐渐变细呈锥形，即Hutchinson齿。1岁内患儿可以X线照片诊断Hutchinson齿。4.晚期梅毒性角膜炎最具特征性，它发生于5～16岁，连同神经性耳聋、典型牙齿改变共称其为Hutchinson三联征。在8～15岁的少数病人，有对称性、无痛性膝、肘关节肿胀。在童年后期及少年期发生在上腭、喉、鼻中隔的树胶肿可以引起鼻中隔和软腭穿孔。虽然症状性神经梅毒罕见，但无症状性神经梅毒较常见。多发生于青春期后，与成人的脊髓痨、麻痹性痴呆和灶状树胶肿相似。可出现发作性冷血红蛋白尿。青霉素治疗可终止发作。【检查】1.梅毒螺旋体检测:早期先天性梅毒患者鼻腔分泌物、黏膜斑、大疱水疱性损害，或扁平湿疣分泌物中含有螺旋体，用暗视野显微镜或免疫荧光方法可以检出。这对诊断早期先天性梅毒有重要意义。2.血清学试验:一般非特异性抗原血清试验阳性，同时FTA-ABS或TPHA阳性提示患儿有先天梅毒。婴儿血清阳性滴度在2个月内下降4倍，并在6个月转阴时，则提示其IgG来自母体的血清；如果阳性滴度稳定或者持续上升，说明婴儿有活动感染。另外，婴儿血IgM水平较新生儿脐带血IgM水平升高，且血清试验阳性，说明婴儿患有梅毒。3.脑脊液检查:示淋巴细胞升高。4.X线检查:见特征性的骨损害或者牙损害。5.血液学改变:90%以上患儿有贫血。20%以上嗜中性粒细胞升高。另外，单核细胞增高也较常见。约1/3患者明显血小板减少，易并发出血。还有AST升高。【诊断】1.病史：生母为梅毒患者2.临床表现：早期先天梅毒：在2岁内发病，类似于获得性二期梅毒，发育不良，皮损有红斑、丘疹、扁平湿疣、水疱-大疱；梅毒性鼻炎喉炎；骨髓炎、骨软骨炎及骨膜炎；全身淋巴结肿大、肝脾肿大、贫血等；晚期先天梅毒：在2岁后发病，类似于获得性三期梅毒；出现炎症性损害如间质性角膜炎、神经性耳聋、鼻或腭树胶肿、Clayton关节、胫骨骨膜炎；也可出现标记性损害如前额圆凸、马鞍鼻、佩刀胫、胸锁关节骨质肥厚、赫秦生齿、腔口周围皮肤放射状皲裂等；隐性先天梅毒：先天梅毒未经治疗，无临床症状，但血清学试验阳性，脑脊液检查正常，小于2岁者为早期隐性先天梅毒，大于2岁者为晚期隐性先天梅毒3.实验室检查：暗视野显微镜：在早期先天梅毒儿的皮肤黏膜损害或胎盘中可查见梅毒螺旋体。非梅毒螺旋体试验(如RPR)阳性；其滴度等于或高于母体2个稀释度(4倍)有确诊意义特异性梅毒螺旋体试验(如TPHA)阳性；其IgM抗体检测阳性有确诊意义。【治疗】患梅毒的孕妇均应接受青霉素治疗。因为生产前的青霉素治疗有可能防止先天性梅毒发生。对青霉素过敏者，尽可能采用脱敏疗法，因为红霉素的疗效不好，四环素类不能用于孕妇。治疗方案参照中国疾病预防控制中心性病控制中心2006年颁布《性传播疾病临床诊疗指南》。(一)早期先天梅毒(2岁以内)1.脑脊液正常者:苄星青霉素G5万U/(kg，d)，1次分两臀肌注。2.脑脊液异常者:(1)水剂青霉素G10～15万U/(kg，d)，出生后7d以内的新生儿，每次5万U/kg，2次/d，静脉注射；出生7d以后的婴儿3次/d，直至总疗程10～14d。(2)普鲁卡因青霉素G5万U/(kg，d)，肌注，1次/d，连续10～14d。如无条件检查脑脊液者，可按脑脊液异常者进行治疗。(二)晚期先天梅毒(2岁以上)1.水剂青霉素G20～30万U/(kg，d)，4～6次/d，静脉注射或肌注，连续10～14d。2.普鲁卡因青霉素G5万U/(kg，d)，肌注，连续10～14d为一疗程。可考虑给两个疗程。对较大儿童的青霉素用量，不应该超过成人同期患者的治疗用量。3.对青霉素过敏者，可用红霉素治疗，7.5～12.5mg/(kg，d)，分4次，连服30d。8岁以下儿童禁用四环素。血清阳性而未治疗的新生儿须在第1、2、3、6和12个月时随访。非螺旋体抗体滴度应在3个月内下降，6个月左右转阴。如果该滴度不下降或升高，应当重新检查并充分治疗。螺旋体抗体可存在1年。如果1年以上仍阳性，应当按先天梅毒治疗。治疗后的先天性梅毒应当随访，并监测非特异性抗体血清反应滴度是否下降。脑脊液淋巴细胞升高者，应每半年复查脑脊液一次，直至恢复正常。如果细胞计数在2年后仍不正常，或每次检查无下降趋势，应重复治疗，对6个月后脑脊液VDRL仍阳性者，也应重复治疗。第三节 淋病淋病是由淋病奈瑟菌所致的泌尿生殖系统化脓性炎性疾病。主要通过性交传染。感染尿道、子宫颈内膜、也可侵犯直肠、眼结膜和咽部。女性可发生前庭大腺炎、子宫内膜炎、输卵管炎、盆腔炎；男性可发生附睾炎和前列腺炎；造成不孕或不育。并可经血行播散，引起菌血症、关节炎、心内膜炎、脑膜炎、肝炎等。【临床表现】淋病易于传染和重复感染，易于合并衣原体等的感染，易于出现合并症及后遗症，所以应引起足够的重视。淋病奈瑟菌感染部位、感染时间长短、感染株毒力、感染的程度、机体敏感性及是否同时伴有沙眼衣原体等影响临床表现。一、男性无合并症淋病(一)急性淋球菌性尿道炎(急性淋病)潜伏期1～14天，常为2～5天。1.急性前尿道炎：先出现尿道口红肿，发痒，轻微刺痛，有稀薄黏液流出。约2天后分泌物变黏稠呈脓性，脓液呈深黄色或黄绿色，并有尿道刺激症状。患者有尿频、尿急及尿痛症状，排尿开始尿疼明显。夜间阴茎可有痛性勃起。检查时尿道口红肿，轻轻挤压尿道即可见尿道口有黄色脓液。阴茎可红肿，有压痛。包皮可因炎性肿胀而不能翻起，在包皮与龟头间可见脓液。腹股沟淋巴结可肿大、红肿、疼痛，亦可化脓破溃。2.急性后尿道炎：急性前尿道炎发病2周后约60%的患者淋球菌侵犯后尿道，出现尿意窘迫，尿频，一昼夜可达10余次，急性尿潴留。尿痛特点是排尿终末时疼痛或疼痛加剧，呈针刺样，还有会阴坠痛，偶有终末血尿。急性淋菌性尿道炎可伴发热(38℃)、头痛及全身不适。(二)慢性淋菌性尿道炎因治疗不彻底、淋球菌可隐伏于尿道体、尿道隐窝、尿道旁腺使病程转为慢性。常前、后尿道炎同时发生，好侵犯尿道球部、膜部及前列腺部。症状轻微，尿道常有痒感，排尿时有灼热感或轻度刺痛，尿流细，排尿无力，滴尿。大部分患者于清晨尿道口有少量浆液痂，挤压会阴部或阴茎根部常可见稀薄黏液溢出，尿液尚清晰，但可有淋丝。二、男性有合并症淋病(一)前列腺炎是因淋球菌侵入前列腺的排泄管、腺体引起。急性前列腺炎可有发热、寒战、会阴疼痛及尿路感染症状。检查时可有前列腺肿胀、压痛。慢性前列腺炎症状，轻微有会阴部不适，阴茎痛。早晨尿道口“糊口”现象，尿中见淋丝。前列腺炎患者的前列腺按摩液有脓球及卵磷脂减少。涂片或培养找到淋球菌。肛诊可在前列腺上触到小结节，并有不适或痛感。(二)精囊炎本病常与前列腺炎或附睾炎并发，可分急性和慢性两类。急性精囊炎可伴精液潴留，导致病人腹痛。慢性精囊炎可有血精。(三)附睾炎多为单侧，有发热，附睾肿大。初起与睾丸界限清楚，渐渐不清，红肿疼痛，触痛剧烈，常伴有前列腺炎和精囊炎。患侧腹股沟和下腹部有反射性抽痛。(四)尿道球腺炎发生在会阴或其左右，出现指头大结节，疼痛。急性可化脓破溃，压迫尿道致排尿困难。可有发热等全身症状，病程呈慢性迁延。(五)尿道狭窄未经治疗的慢性淋球菌性尿道炎，数年后可发生尿道狭窄，狭窄可发生于任何部位，但以尿道海绵体后方及球部多见。排尿困难，尿流变细，严重时致尿潴留。继发输精管狭窄，精子不能排出导致不育。(六)其他阴茎背部淋巴管炎、尿道旁脓肿或瘘管、血栓性静脉炎致阴茎水肿等。三、女性无合并症淋病(一)女性急性淋病1.淋球菌性宫颈炎：女性原发性淋球菌感染主要部位在子宫颈，淋球菌能附着于复层鳞状上皮上。淋球菌性宫颈炎的潜伏期难以确定，因为淋球菌性宫颈炎很少产生症状，无症状的患者可达40%～60%，阴道分泌物异常或增多，可成为惟一症状。患者常有外阴刺痒及烧灼感，偶有下腹痛及腰痛。检查时可见宫颈有炎性改变，子宫颈红肿、触痛、质脆、糜烂，可有黄绿色脓性分泌物从宫颈口流出。淋球菌性宫颈炎自然发展，有些病人可发生直肠炎，尿道旁腺炎，前庭大腺炎以及盆腔炎。有少数为无症状带菌者持续数月或数年。偶可发生播散性淋球菌感染。2.淋球菌性尿道炎：常于性交的2～5天发生，有尿频、尿急、尿痛。检查有尿道口红肿，溢脓或按压尿道有脓性分泌物。3.淋球菌性前庭大腺炎(巴氏腺脓肿)急性感染时常为单侧，腺体开口处红肿、剧痛，腺管闭塞可形成脓肿。(二)女性慢性淋病：急性淋病未经治疗或治疗不彻底，可转为慢性，自觉症状较轻，有下腹坠胀，腰痛，白带增多等。四、女性有合并症淋病主要是盆腔炎(PID)，包括输卵管炎、子宫内膜炎，继发性输卵管卵巢脓肿及破裂所致的盆腔脓肿、腹膜炎等。淋病妇女中至少有5%患子宫内膜炎。进一步可经子宫内膜侵入输卵管，发生输卵管炎。这种情况常在感染的不久或月经期发生。患者可同时有急性子宫内膜炎，此时常伴异常的月经出血、腹痛和触痛。急性输卵管炎为淋病重要的并发病，可致不育。如侵犯到盆腔，可产生盆腔腹膜炎症状和体征，伴有恶心呕吐。早期使用抗生素治疗，几乎所有的淋球菌性输卵管炎病例可恢复输卵管的正常功能和生育能力。五、幼女淋球菌性阴道炎与成年妇女不同，妇女阴道由柱状上皮组成，易被淋球菌感染，表现为外阴红肿、灼痛，阴道有脓性分泌物。尿痛乃至出现排尿困难。有时可累及直肠及肛周。幼女淋球菌性阴道炎可因与患淋病的父母密切接触，共用浴室用具而受染，少数可因性虐待等所致。六、淋球菌性皮炎和原发皮肤淋病很少见。淋球菌性皮炎常发生于会阴部、冠状沟、阴茎，偶发生在手部。初为红斑、丘疹，可发展成水疱、脓疱或糜烂，周围有红晕，皮损中可查到淋球菌。原发皮肤淋病，在生殖器或生殖器外的皮肤发生，而不累及黏膜，不出现尿道炎，生殖器皮肤可发生类似蜂窝织炎或化脓性肉芽肿损害，可有脓疱、溃疡或疖样损害，革兰染色可见阴性双球菌，培养可以确诊。七、其他部位淋病(一)淋菌性结膜炎新生儿多见，在经过患有淋病母亲的产道时而受染，于出生后2～3天发病，多为双侧。偶见于患有急性淋病的成人，多为自体接种，常为单侧性。表现为眼睑潮红肿胀，结膜充血，有脓液外溢。若延误治疗，可致角膜溃疡，引起穿孔，失明。(二)淋球菌性咽炎见于口交者，有咽干不适，咽痛，表现为急性咽炎，扁桃体炎症状。患者发热，颈部淋巴结肿大。(三)淋球菌性肛门直肠炎主要见肛交者。妇女可由阴道脓液的自身感染。表现为里急后重，有脓血便，肛管黏膜充血，脓性分泌物，治疗较困难。(四)肝周围炎淋病侵犯子宫内膜、输卵管，发生盆腔炎、盆腔腹膜炎，若播散到上腹部，可引起肝周围炎。肝周围炎的特点包括肝脏和腹壁间的黏连。八、播散性淋球菌感染系淋球菌通过血行播散到全身，出现较严重的全身感染。(一)淋球菌性败血症开始表现为发热，可高达40℃，常在38～39℃之间，寒战不常见。患者全身不适、食欲不振。约3%～20%皮肤上出现丘疹、瘀斑、脓疱、坏死性损害。损害开始为红斑，直径为1～3mm，可以是疼痛性的，但有时没有症状。有1～2天内，许多红斑发展成直径2～5mm的脓疱，有些损害为出血性，有些中心发生坏死，可发生直径1～2mm的血疱。皮损好发于四肢、手、足，尤其上肢肢端的关节处，3～4天后消退，留棕色色素沉着和浅瘢痕。约2/3的淋球菌性皮肤病变，取其脓液作涂片，可查到淋球菌。皮肤损害的组织病理表现为浅表溃疡并有脓液形成，真皮及皮下组织弥漫性炎症，有多形核白细胞浸润，累及小血管，可有血栓形成和局限性的坏死。(二)淋菌性关节炎及腱鞘炎为多关节炎，多发生于腕、指、肘、膝、踝关节，一般不对称，偶可累及髋、肩和脊柱。具有典型关节炎的病人可有多个关节同时受累或相继发生，称迁延性多关节炎。部分病人可并发化脓性滑膜炎，化脓性关节炎周围炎。腱鞘炎表现急，常不对称，常并发关节周围炎，但很少有关节渗漏。腱鞘炎最常见的部位是臂和腿部远端伸肌和屈肌腱的鞘膜。腕关节比踝关节更晚受累。临床表现为腱鞘部位红、肿和触痛、关节活动受限。(三)淋球菌性角化症可能为淋球菌和其毒素所致，皮损中找不到淋球菌，常与淋菌性关节炎并发，皮损好发于手足、踝部和腰部。为扁平角化稍隆起的斑片或斑块，呈圆锥形，黄色，铜红色或灰白色。掌跖的皮损呈角质增生，大片角化，如蛎壳状，侵入甲下常使甲板脱落，角化性痂皮也见于阴茎，无任何自觉症状。(四)淋球菌性心内膜炎为一种少见的合并症，淋球菌性心内膜和其他类型心内膜炎有相同的临床表现。(五)淋球菌性心肌心包炎依靠心电图诊断，有心脏传导阻滞或其他异常，临床常没有症状。(六)淋球菌性肝炎约有1/8病人有类似于其他菌血症时发生的轻型肝炎，肝炎可因血清胆红素和转氨酶的轻度增高而检出。(七)淋球菌性脑膜炎不常见，可伴有关节炎和典型皮疹，故可以与脑膜炎球菌性脑膜炎区分。【检查】1.涂片革兰染色：在多形核白细胞内找革兰阴性双球菌，此法阳性率在男性患者高，查到菌可以确诊。女性患者阳性率约50%～60%，而且女性宫颈分泌物中杂菌多，敏感性和特异性差，有时涂片检查可见白细胞外革兰阴性双球菌，在多数情况下可能有杂菌，因此绝不能据此作出诊断，对女性患者确诊需用培养法。2.培养：淋球菌培养是诊断的重要依据。确定诊断还须根据菌落形态、革兰染色、氧化酶试验和糖发酵试验等鉴定。培养阳性率男性80%～95%，女性80%～90%。【诊断】1.病史：有不洁性接触史，性伴感染史或多性伴史：绝大多数患者在1周内有不洁性交史。极少数患者通过非性接触的途径而受染：新生儿母亲有淋病史，与淋病患者有密切接触史。2.临床表现：主要是尿道炎或宫颈炎。前者表现为尿频、尿急、尿痛、尿道口有脓性分泌物。后者表现为阴道有脓性分泌物、宫颈口红肿、有脓性分泌物。有性病的高危人群中对于咽喉、直肠、眼结膜等泌尿生殖道部位以外的急性炎症也应考虑到淋球菌所致的可能。3.实验室检查：男性急性尿道炎尿道拭子涂片查到白细胞内革兰阴性双球菌可以确诊；对于女性，尿道或宫颈拭子涂片有多数白细胞，且胞内有革兰阴性双球菌，可初步诊断，并给予治疗，但确诊需有培养阳性的结果。无论男性或女性，如果仅仅查到白细胞外革兰阴性双球菌，是不能诊为淋病的，一定要作培养。幼儿淋菌性阴道炎一定要培养阳性才能确诊。【治疗】一、治疗原则早期诊断、早期治疗。及时、足量、规则用药。针对不同的病情采用相应的治疗方法。追踪性伴，同时治疗。治疗后密切随访。注意同时有无沙眼衣原体等感染。二、一般处理治疗期间禁止性生活，注意隔离。污染物如内裤、浴巾以及其他衣物等应煮沸消毒。分开使用洗浴用具。禁止与婴幼儿、儿童同床、同浴。三、治疗方案参照中国疾病预防控制中心性病控制中心2006年颁布《性传播疾病临床诊疗指南》。急性无合并症淋病推荐使用单次大剂量给药方法。使用高效抗生素，如头孢曲松钠、大观霉素。淋病并发沙眼衣原体感染常见，所以应考虑采用能同时有效治疗沙眼衣眼体的高效抗生素，如阿奇霉素。(一)无合并症急性淋病1.淋菌性尿道炎、宫颈炎、直肠炎：头孢曲松钠250mg，一次肌注；大观霉素2g(宫颈炎4g)，一次肌注；头孢噻肟1g，一次肌注。2.儿童淋病：头孢曲松钠125mg，一次肌注；大观霉素40mg/kg，一次肌注。体重大于45kg者按成人方案治疗。(二)有合并症淋病1.淋菌性附睾炎、精囊炎、前列腺炎：头孢曲松钠250mg，1次/d，肌注，连续10d；大观霉素2g，1次/d，肌注，连续10d；头孢噻肟1g，1次/d，肌注，连续10d。2.淋菌性盆腔炎：头孢曲松钠500mg，1次/d，肌注，连续10d；大观霉素2g，1次/d，肌注，连续10d。应加服甲硝唑400mg，2次/d，连服14d。(三)其他部位淋病1.淋菌性咽炎：头孢曲松钠250mg，一次肌注；头孢噻肟1g，单剂肌注。大观霉素对淋菌性咽炎疗效较差。2．淋菌性眼炎：新生儿：头孢曲松钠25～50mg/kg(单剂不超过125mg)，单剂静脉或肌肉注射；或大观霉素40mg/kg单剂肌肉注射。成人：头孢曲松钠1g，单剂肌注；或大观霉素2g，单剂肌注。同时应用生理盐水冲洗眼部，每小时1次。(四)妊娠期淋病：头孢曲松钠250mg，单剂肌注；大观霉素4g，单剂肌注。妊娠期禁用喹诺酮类药物和四环素类药物。(五)播散性淋病：头孢曲松钠1g肌注或静脉注射，连续10d以上。大观霉素2g肌注，2次/d，连续10d以上。淋菌性关节炎者除髋关节外不宜行开放性引流，但可以反复抽吸，禁止关节腔内注射抗生素。淋菌性脑膜炎疗程约2周，心内膜炎疗程要4周以上。若考虑同时有衣原体感染时，应在上述药物治疗中加用多西环素100mg，2次/d，连服7d以上；或阿奇霉素1g，一次口服，并作随访。第四节 生殖道沙眼衣原体感染生殖道沙眼衣原体感染是常见的性传播疾病，可累及的疾病范围广泛，包括泌尿生殖道、眼和其它脏器，也可以母婴传播。沙眼衣原体是革兰阴性、专性细胞内寄生的微生物。它有15个血清型，A、B、Ba和C型最常引起沙眼，D-K型主要感染泌尿生殖道，L1、L2和L3型引起性病性淋巴肉芽肿。【临床表现】本病的好发年龄依此在20-24岁和25-30岁两个年龄段。本病的潜伏期为1～5周，一般2～3周之间。这比淋菌性尿道炎要长一些，后者通常是2～6d。不过，这两种感染的潜伏期都可以更长，且有很多病人长期保持无症状感染。(一)男性特有的感染1.尿道炎：症状较淋病轻，可有尿道刺痒、烧灼感和排尿疼痛，少数有尿频。尿道口轻度红肿，分泌物稀薄、量少，为浆液性或稀薄脓性。晨起尿道口常有少量黏液性分泌物或痂膜。部分病人无症状或症状很轻微，在就诊时易被忽略或误诊。2.附睾炎：大多为单侧性，自诉单侧阴囊红肿、发热、疼痛，检查可触及附睾肿胀，有明显的触痛，累及睾丸时出现疼痛、触痛。3.前列腺炎：较为隐匿，起病慢，自诉后尿道、会阴部不适，坠胀或钝痛感。部分患者晨起时尿道口有白色分泌物，大多稀薄，封住了尿道口，称为糊口现象。4.Reiter综合征(尿道-眼-滑膜综合征)：以尿道炎、眼结膜炎、关节炎及皮肤黏膜病变为特点，可同时出现，也可先后出现。尿道炎大多为上述表现；眼结膜炎常为双侧结膜红肿，有分泌物，在睑结膜上可出现出血点；关节炎在急性期表现为关节及其周围组织潮红肿胀，关节腔内有积液，活动明显受限，好发于膝、踝关节，慢性期类似类风湿关节炎改变，皮肤以蛎壳样银屑病改变为主，黏膜损害见于口腔及生殖器，为潮红、糜烂、分泌物较多。(二)女性特有的感染1.黏液脓性宫颈炎：沙眼衣原体感染的主要部位是宫颈管上皮，表现为白带增多，子宫颈水肿或糜烂，多数患者临床症状不明显。2.尿道炎:可有尿道灼热或尿频症状，尿道口充血，微红或正常，挤压常见有分泌物溢出，或无任何症状。3.盆腔炎:主要有急性输卵管炎，起病时下腹疼痛，有时压痛，反跳痛；或有腹部、膀胱刺激症状，伴发热；病情严重者可有高热、寒战、头痛、食欲不振等。部分患者可扪及增粗的输卵管或炎性肿块。慢性输卵管炎表现下腹隐痛。有的患者可表现为子宫内膜炎。(三)男性和女性共有的感染1.直肠炎:多在同性恋男性中发生。轻者无症状，重者有直肠疼痛、便血、腹泻及黏液性分泌物。2.眼结膜炎:1%-2%的病人由于自身接种而并发结膜炎。出现眼睑肿胀，睑结膜充血及滤泡，可有黏液脓性分泌物。3.无症状感染:沙眼衣原体有可能导致无症状感染。在无症状的本病病人中，约1/4的病人仍然能够分离到沙眼衣原体。这些感染者是重要的传染源。(四)婴儿及儿童感染1.新生儿结膜炎：由患病的孕妇传染所致，在出生后5～12d发生。表现为轻重不等的化脓性结膜炎，出现黏液性至脓性分泌物，眼睑水肿，睑结膜弥漫性红肿，球结膜炎症性乳头状增生，日久可致瘢痕、微血管翳等。2.新生儿肺炎：常在3～16周龄发生。表现为间隔时间短、断续性咳嗽，常不发热。伴有鼻塞、流涕。本病未经治疗的自然病程尚难以确定，因为可能出现某些并发症如附睾炎。一般来说，部分病人如不经治疗，可1-3个月内自愈。沙眼衣原体性尿道炎如不经治疗，虽然症状能自行减轻，但无症状感染可持续数月至数年。【诊断】一、诊断依据1.流行病学史：有多性伴，不安全性行为，或性伴感染史。新生儿感染者其母亲有沙眼衣原体感染史。2.临床表现3.实验室检查(1)显微镜检查：可发现沙眼衣原体包涵体。只适用于新生儿眼结膜刮片的检查。(2)培养法：是确定衣原体感染的金标准。技术要求高，培养所需时间长，临床上用于实际检测较为困难。(3)抗原检测：酶联免疫吸附试验、直接免疫荧光法或免疫扩散试验检测沙眼衣原体抗原阳性。(4)抗体检测：血清抗体水平升高(>1：64)，见于沙眼衣原体性附睾炎、输卵管炎。新生儿衣原体肺炎中沙眼衣原体IgM抗体滴度升高。(5)核酸扩增试验：利用特异的DNA引物，将标本中数目有限的目标DNA序列成百万倍地扩增；但是核酸检测应在经过相关机构认可的实验室开展。二、鉴别诊断尿道炎需要与淋球菌、其他病原体引起的尿道炎等鉴别。附睾炎需要与淋球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等引起的附睾炎和睾丸扭转等鉴别。直肠炎需要与淋球菌、肠道细菌、原虫、病毒等引起的直肠炎鉴别。宫颈炎需要与淋球菌性子宫颈炎鉴别。新生儿结膜炎需要与淋球菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌引起的结膜炎鉴别。新生儿沙眼衣原体性肺炎需要与病毒、细菌等引起的肺炎鉴别。【治疗】一、治疗方案参照中国疾病预防控制中心性病控制中心2006年颁布《性传播疾病临床诊疗指南》，并做适当调整。1.红霉素类：阿齐霉素1.0g顿服，需在饭前1小时或饭后2小时服用；2.四环素类：多西环素100mg，2/d，连服7～10天。二、替代方案红霉素0.5g，4/d，连服7～10天罗红霉素150mg，2/d，连服7～10天；克拉霉素250mg，2/d，连服7～10天；四环素500mg，4/d，连服7～10天；米诺环素100mg，2/d，连服7～10天；氧氟沙星300mg，2/d，连服7～10天；左氧氟沙星500mg，1/d，连服7～10天。三、新生儿衣原体眼结膜炎可用红霉素干糖浆粉剂，剂量每日为50mg/kg，分4次口服，连服2周。如有效，再延长1～2周。用0.5%红霉素眼药膏或1%四环素眼膏，出生后立即滴入眼中有一定的预防衣原体感染的作用。四、特殊情况的处理1.妊娠期感染方案：推荐方案：红霉素碱500mg，4次/d，共7d。或阿莫西林500mg，3次/d，共7d。替代方案：红霉素碱250mg，4次/d，共14d。或阿奇霉素1g，单剂口服。妊娠期忌用四环素类及喹诺酮类药物。红霉素2g/d的疗法治愈率为84%～94%，但半数以上的患者出现严重胃肠道副作用，而不能完成治疗。1g/d的疗法较能耐受，但疗效差。阿莫西林的疗效与红霉素相似。阿奇霉素可作为妊娠期沙眼衣原体感染的治疗药物，初步的临床资料显示其是安全、有效的。2.合并HIV感染：治疗同非HIV感染者。五、注意事项1.避免婚外性行为；提倡使用避孕套；2.患者的性伴或配偶应同时接受治疗，在治疗期间应禁止性生活。3.治疗期间及治愈后3个月内应忌酒。

第一节毛囊角化病毛囊角化病又称Darier病(DD)，是一种以表皮细胞角化不良为基本病理变化的遗传性慢性角化性皮肤病。男女发病率大致相等，呈常染色体显性遗传模式，人群中患病率1/30000到1/100000。临床上以皮脂溢出部位如头皮、前额、耳后、胸背部及四肢弯曲部位等处角化性、脂溢性丘疹为特征，同时可伴有掌跖角化及甲损害。【病因】角化病是一种常染色体显性遗传性皮肤病，具有很高的外显率，约71%的患者有家族史。除遗传因素外，有些学者根据部分病人血清中维生素A浓度低及应用维生素A治疗有效，因此认为本病与维生素A代谢障碍有关，但维生素A在本病病因学中的作用仍需进一步研究。因早期损害在日光暴露部位，皮损日晒后加重，有季节倾向性，夏季加重冬季改善，提出日光损伤可能为本病的加重因素。有时皮损也可发生于非经常性曝光部位如口腔黏膜、腹股沟、掌跖和甲床，因这些部位常易遭受物理创伤而非日光性损伤，所以物理摩擦亦可能为加重因素。【临床表现】毛囊角化病一般在8～16岁发病，5岁以前少见，但任何年龄都可发病。此病无明显性别差异，有夏重冬轻趋势。皮损好发于皮脂溢出部位，如前额、头皮、耳、鼻唇沟、颈部、肩部、前胸、背中部、腋下等，也可扩展到整个躯干、四肢屈侧、臀部和外生殖器等处。最早皮损的常见部位是耳后。早期皮损为细小、坚实、正常肤色的小丘疹，多对称分布，偶见单侧分布，呈带状或线状，不久即覆以灰色、褐色或黑色油腻性痂，剥离痂皮后，丘疹顶端暴露出漏斗状小凹，丘疹逐渐增大成疣状，常群集并趋向融合，形成不规则的疣状斑块。位于腋下、腹股沟等多汗、摩擦部位皮损增殖显著，常呈疣状或乳头瘤样，局部湿润，伴恶臭，其上有皲裂、浸渍及脓性渗出物覆盖。【诊断】根据临床表现及病理检查结果，诊断不难，但有时需与以下疾病相鉴别：1.黑棘皮病：皮损色深，多局限于腋下，腹股沟等身体屈侧部位，呈柔软的乳头瘤状，恶性型常合并内脏腺癌。2.融合性网状乳头瘤病：青年期发病，好发于两乳房间、双肩胛间，为黄棕色扁平丘疹，并逐渐融合成网状斑片。3.脂溢性角化：好发于中年以上成人的面部、手背、躯干和上肢，为褐色扁平斑丘疹，表面光滑或呈乳头瘤样改变。【治疗】1.目前尚无满意疗法。应注意避免烈日暴晒。可试服维生素A，每天10～20万U，至少服2个月，如无效则停用，如疗效佳，则考虑减量维持。治疗过程中要注意维生素A过量，尤其是儿童。 还可试用皮质类固醇激素，有光敏现象可试服氯喹。对增殖性有恶臭脓痂的皮疹，应予抗生素治疗。 2.皮损可外用角质溶解剂，如维A酸软膏、硫黄水杨酸软膏等，5-氟尿嘧啶软膏有一定帮助。对孤立性斑块损害，可行激光、冷冻、X线照射或外科手术切除。 3.中医疗法：宜健脾除湿润肤，可用健脾除湿汤、二妙丸、除湿胃苓汤加减。 第二节汗孔角化病汗孔角化病是一种特殊的角化异常，以组织学中出现圆锥形板层为特征，圆锥形板层是呈细的圆柱形的紧密排列的角化不全细胞分布于整个角质层所形成的。基本损害为界限清楚的角化不全，呈中心萎缩的环形、线形或斑点样。【临床表现】1.Mibelli型：损害开始为小的、棕色、角化性丘疹，逐渐扩大形成规则和环形斑块伴有界清、高起的角化性边界。边界常高于1mm，包含线状沟。损害表现为角化过度和疣状。中心常为萎缩性、无毛发且出汗缺乏，伴有色素沉着或脱失。直径从几毫米到数厘米的数个损害。以四肢肢端、臀部和外生殖器常见。也见于面部和口腔，可累及至掌跖。该型始于儿童期，和损害经过数年后缓慢扩大，常为非对称性。该型具特征性，为局限性，多为单侧，损害较大，界限清楚且具诊断性的沟纹。男性多见。2.播散型浅表型和播散型光化性浅表型：DSP较为泛发，主要累及四肢，为双侧对称性。损害也见于腋窝、腹股沟、会阴、掌跖和黏膜处。约50%的病例，损害见于曝光部位(DSAP)，在夏季加重。损害较小、浅表性、较为单一、成簇状，在四肢伸侧甚至可见数百个。损害开始为小的角化性丘疹，多伴中心小凹，直径1～3mm。多干燥，可有红斑、色素沉着或正常肤色。逐渐增大呈浅表性环形损害，伴轻度中心萎缩，绕以间断的具顶端沟纹的堤状隆起。DSP和DSAP相对常见，常于30～40岁时发病，历数年缓慢发展。尽管女性多见，但家族发病时男女比例各半。紫外线曝露时间过长如银屑病患者的光化学治疗和光疗可导致DSAP加重或延长病程。DSAP见于日照强的地区，在黑人中少见。3.掌跖播散型：为小的浅表性相对单一的损害，边界清楚，周围呈堤状隆起，高度不超过1mm。掌跖部角化较为广泛，沿着隆起的纵向沟纹较为明显。损害首先见于掌跖，随后向四肢、躯干等部位扩散，包括非曝露部位，数目较多。有瘙痒和刺痛感。黏膜处损害较小、环形或呈匐形性、乳白色且无症状，数目较多。男性发病是女性的两倍。常在青春期和成人早期开始发病。4.线型：可表现为单侧、线状且广泛累及，类似线性疣状表皮痣。损害与Mibelli型相同，包括苔藓样丘疹、小环形损害、伴中央萎缩的角化过度斑块和特征性周围堤状隆起。成群分布，沿四肢线状排列，远端易受累。在躯干部可呈带状分布。可累及单侧四肢，也见于同侧的面部和躯干。始于婴儿或儿童期。遗传特征尚未明确。可与其他临床类型伴发。有恶化的报道。5.斑点型：常与Mibelli型或线型相关。为见于掌跖部的大量、小的、不连续的斑点，角化过度，伴有细的高起边缘。损害可呈线状排列，也可聚集成斑块样。临床上必须注意与斑点型掌跖角化症相鉴别。根据临床表现，一般诊断不难，必要时可做活组织检查证实。该病组织病理象有诊断价值。【治疗】1.全身疗法：避免日晒，可口服氯喹，0.25g，2次/d。可试用维生素A5万～10万U，3次/d；或异维A酸(13-顺维甲酸)，0.5～1mg/kg，2次/d。2.局部治疗：数目少而范围小的皮损可用冷冻、电灼或激光。局部外用角质溶解剂，如10%水杨酸软膏或0.1%维A酸软膏等。3.中医治疗：法宜养血润肤，可润肤丸或温经汤、苍术膏

第一节 多形红斑多形红斑是一种急性自限性炎症性皮肤病，常伴发黏膜损害，皮疹呈多形性，典型损害为靶形或虹膜状损害。可由多种原因所致，可与感染细菌、病毒(特别是单纯泡疹病毒)、酶菌、原虫有关，也可由某些药物，如磺胺类、巴比妥类、水杨酸盐类及生物制品致病，还有人与寒冷有关。【临床表现】一、皮疹多形性，可有丘疹、水泡、大泡、紫癜等损害。皮损对称分布，好发于面部、耳廓、四肢远端，严重时泛发全身。二、临床上根据皮损特点分为三型1.斑疹-斑疹型：(1)皮损为圆形水肿性红斑或红色扁平丘疹，中央略凹，暗红，可有水泡或紫斑，似虹膜状或靶形；(2)对称发生于手、足背、前臂及踝部；(3)自觉瘙痒或灼热；(4)病程一般２～４周。2.水泡大泡型：(1)大挿⑸于红斑上，周有红晕；捚坪笮纬擅永煤屠Ｑ瘢(2)常有口、眼、阴部黏膜损害；(3)全身症状：头痛、低热、咽喉痛、关节肌肉疼痛、食欲不振、蛋白尿、血尿和血沈增快等；3.重症型(也称ＳｔｅVｅｎ-Ｊｏｈｎｓｏｎ综合征)：(1)突然起病，全身症状严重；(2)皮损为水肿性红斑、水泡、大泡、血泡和瘀斑等，泛发全身；(3)黏膜损害严重而广泛；(4)自觉疼痛；(5)可伴发各脏器损害。【诊断】1.多形性皮疹，面部、耳廓、四肢远端对称发生丘疹、水泡、大泡、紫癜等损害。2.典型的虹膜状或靶形皮损。或泛发全身的大泡、血泡、糜烂。3.黏膜损害，如腔道口黏膜糜烂。4.全身症状：头痛、低热、关节肌肉疼痛、食欲不振等。5.自觉瘙痒、灼热，或疼痛。【治疗】一、治疗原则1.抗过敏，止痒。2.维生素类。3.重症者按重症多形红斑型药疹治疗。4.外用药物治疗：轻型皮损外用温和止痒抗过敏药。5.中医治疗。二、用药原则1.治疗前须寻找病因并去除之，如消除感染源，停用一切可疑致敏药物。2.轻者一般给以口服抗组胺药、维生素类，外用炉甘石洗剂、皮质类固醇激素药膏。3.对水泡大泡型患者，静脉用钙剂、大量维生素Ｃ、硫代硫酸钠等，口服中小量皮质类固醇激素，酌情口服抗生素。外用湿敷剂，或无菌操作抽出。4.对重症型患者，要早期给以足量皮质类固醇激素，加强创面、口、眼清洁护理，抗感染需用较强抗生素，静脉用药。给以高蛋白饮食及支援疗法，补充液体、电解质、维生素等，必要时输血和人血白蛋白。5.对激素治疗反应差者，可选用甲基强的松龙冲击疗法。第二节 离心性环状红斑离心性环状红斑是一种少见的红斑性皮肤病，以四肢、躯干、臀部出现环形或多环形皮损，并缓慢离心性扩大为特征，多见于青壮年，可自然消退，但易反复发作，夏季和秋季多发。预后良好。【病因】病因目前尚不十分清楚。多数认为是由各种原因引起的变态反应所致，可能与真菌感染、昆虫叮咬、皮炎、过敏、自体免疫缺陷、恶性肿瘤及服用某些药物等因素有关。【临床表现】皮损好发于四肢、躯干、臀部、股内侧等部位，手足很少累及。初起为单发或多发的风团样红色丘疹，逐渐向外扩大，中央消退，形成环形或多环形，边缘隆起，表面有细小鳞屑，伴轻度痒感，低热。皮疹逐渐离心性扩大，甚至多个红斑发生融合，有的皮损直径可达250px。大多数病人皮损可在数周后自行消退，但易反复发作。少数病人旧的皮损消退，新的皮损相继出现，症状时轻时重，反复发作数月，甚至数年。【诊断治疗】1.根据典型皮疹，一般诊断不难。应与湿疹、莱姆病、皮肤癣菌病、结核样麻风等相鉴别。2.主要是查明并去除病因。对症治疗，可用抗组胺药，维生素C，钙剂等，局部可外用止痒剂或糖皮质激素软膏。病情顽固者可系统使用小剂量糖皮质激素，但停药后易复发。若怀疑发病与感染因素有关，可酌情选用适当的抗生素或抗真菌药物。第三节 银屑病银屑病俗称“牛皮癣”，是一种常见的易于复发的慢性炎症性皮肤病，累及人群较广，其对患者造成的生活影响很大。瘙痒、鳞屑和可见的斑块是困扰患者的主要问题。因为缺乏长期根治的方法，当前的治疗方法虽然有效，但仍不能令人满意。开发特异、安全、有效的长期治疗方法仍是一个挑战。【病因】1.感染：尤其是细菌感染，可以诱发或加重银屑病。链球菌感染，尤其是咽炎是最常见的诱因。牙周脓肿、肛周蜂窝织炎和脓疱疮等均可分离到链球菌。链球菌感染可以引起点滴状银屑病发病，特别是在儿童及青少年中。也可引起脓疱型银屑病或加重斑块型银屑病。有时，鼻窦、呼吸道、胃肠道、泌尿生殖系统感染也可以引起银屑病加重。HIV感染也可以加重银屑病。2.内分泌：低血钙是泛发型脓疱型银屑病的一个诱因。尽管维生素D3衍生物可以改善银屑病，但维生素D3缺乏并不引起银屑病。50%的怀孕患者银屑病会改善。但部分怀孕的患者会发生发疹性脓疱病(有认为这也是一种脓疱型银屑病)。3.神经精神压力：既可以诱使银屑病发病，也可以加重已有的银屑病。加重往往在精神刺激后几周到几个月内发生。4.药物：锂制剂、干扰素、β-受体阻滞剂和抗疟药可以使银屑病加重。激素快速减量可以造成银屑病泛发或导致脓疱型银屑病。5.饮酒、抽烟和肥胖：肥胖、饮酒过度和吸烟均被报道和银屑病相关。但一些研究显示肥胖及饮酒过度也可能是银屑病引起的一个结果。6.还有学者发现受潮也是银屑病的发病因素之一，而食鱼虾是否是银屑病的诱发因素还需要进一步研究。【临床表现】银屑病可以在任何年龄发病，但在10岁以下发病较少，发病高峰在15～30岁之间。一、寻常型银屑病(一)寻常型银屑病的皮损表现形式1.点滴状银屑病：表现为粟粒至绿豆大小丘疹，呈点滴状散布全身。2.钱币状银屑病：损害较大，呈圆形斑片状。3.地图状银屑病：损害不断扩大，相互融合呈大片不规则状。4.脂溢性皮炎样银屑病：损害多见于头皮、眉和耳部，并具有脂溢性皮炎和银屑病的临床表现。5.蛎壳状银屑病：皮损鳞屑干燥增厚，呈污褐色，重叠堆积，形如蛎壳。6.慢性肥厚性银屑病：皮损反复发作，呈肥厚似皮革状或苔藓样改变，多发生于胫前或尾骶、肘部。7.疣状银屑病：因反复剧烈搔抓，皮损表面呈扁平赘疣状。(二)各部位银屑病的临床表现特点1.头部银屑病：鳞屑性红斑，边界清楚，鳞屑色白或污黄，皮损处毛发呈束状，皮疹可仅见于头部，也可同时见于全身各处。2.面部银屑病：鳞屑较薄，皮损散在分布，呈脂溢性皮炎样损害。但同时躯干四肢可见银屑病改变。3.皱褶部银屑病：皮损多见于腋下、乳房、腹股沟及会阴等处，皮损表面湿润而呈湿疹样改变。4.黏膜银屑病：常发生于龟头和包皮处，为边界清楚的光滑干燥性红斑，刮之有白色鳞屑，身体其他各处均可见银屑病改变。5.指(趾)甲银屑病：大多数银屑病患者具有指(趾)甲损害。表现为指(趾)甲板无光泽，肥厚，游离端与甲床分离，甲板表面有点状凹陷，有时甲板畸形或缺如，呈甲癣样改变。6.掌跖银屑病：少见，可与其他部位同时发生，也可以单独见于掌跖。皮损为境界明显的角化性斑片，中央较厚，边缘较薄，斑上可有点状白色鳞屑或点状凹陷。7.毛囊性银屑病：罕见，常发生与典型的银屑病损害之后，可由两种不同临床类型：成人型和儿童型。(三)病程分期银屑病病程长，易反复发作，可持续10余年或几十年。大部分患者冬季加重或复发，春夏季节则减轻或消失。一般分为三期：1.进行期：新疹不断出现，旧疹不断扩大，皮损颜色鲜红，浸润明显，鳞屑厚积，瘙痒剧烈，可有同形反应。2.静止期：病情处于静止状态，基本无新疹出现，原皮疹也不见消退。3.退行期：皮疹浸润变薄，颜色变淡，鳞屑减少。皮疹开始缩小，周围出现浅色晕，最后遗留色素减退斑或色素沉着斑。也可见皮损从中央消退，呈龟裂状改变或花瓣样改变。二、脓疱型银屑病临床上较少见，约占银屑病患者的0.77%。一般可分为泛发性脓疱型和掌跖脓疱型2种。1.泛发性脓疱型：常在治疗不当、外用药刺激或激素撤减过快等因素的促发下发病。急性发病，皮损多在寻常型银屑病的基本损害上或周围出现粟粒大黄色浅表性小脓疱，以四肢屈侧及皱褶部位多见。严重者可见全身出现密集脓疱，脓疱融合成脓湖，全身皮肤发红肿胀，可伴有发热、关节肿痛、全身不适等。2.掌跖脓疱型：皮损仅见于掌跖部，在红斑基础上出现密集的粟粒大小脓疱，疱壁不易破裂，2周左右疱干结痂、脱皮。脓疱常反复发生，皮损可渐向周围扩散至掌趾背侧。三、关节型银屑病患者除银屑病损害外，还可发生类风湿性关节炎症状，发生率约6.8%。其关节症状与皮肤症状同时加重或减轻。多数病例常继发于银屑病之后，或与脓疱型银屑病或红皮病型银屑病并见。病变可侵犯大小关节，但以手、腕及足等小关节，特别是指跖末端关节多见。这些关节红肿疼痛，僵直甚至肌肉萎缩。部分病例X线检查可有类风湿关节炎改变，但类风湿因子检查阴性。四、红皮型银屑病又称银屑病性剥脱性皮炎，约占银屑病患者的1%。临床病情较重，多由寻常型银屑病在进行期外用药刺激或治疗不当而引起。临床表现为剥脱性皮炎，多见全身皮肤弥漫潮红，肿胀，大量麸糠样脱屑，掌趾角化，甲增厚甚至脱落。此时寻常型银屑病的特征往往消失，但愈后可见有小片寻常型银屑病的皮损。患者常伴有发热、畏寒、头痛不适等症状，全身浅表淋巴结肿大。【检查诊断】一、皮肤活细胞检查异常表现1.皮突整齐延长和下部增厚。2.真皮乳头延长及水肿。3.颗粒层消失。4.角化不全。5.MUNRO微脓肿。二、根据本病的临床表现，特别是皮疹的特征及组织病理的特点，一般不难诊断。三、鉴别诊断1.脂溢性皮炎：损害的边缘不明显，基底浸润较轻，皮疹上的鳞屑呈糠秕状，无Ausspitz氏征，头皮部位脂溢性皮炎常伴有脱发，毛发不呈束状。 2.玫瑰糠疹：损害主要发生在躯干及四肢近端，皮疹的长轴与皮纹一致。鳞屑细小而薄。病程短暂，愈后不易复发。 3.扁平苔藓：损害多发生在四肢，为紫红色多角形扁平的丘疹，表面有蜡样光泽。可见Wickham纹。口腔常有损害，常有不同程度瘙痒，组织病理具有特异性。 4.毛发红糠疹：损害多发生在四肢伸侧，早期为毛囊角化性丘疹，在晚期斑片的皮损周围仍可见到毛囊角化性丘疹。特别是第一指骨毛囊角化性的丘疹为本病的特征。损害上覆盖细小的鳞屑，不易剥脱。常伴有掌跖角化过度。 5.副银屑病：损害上覆盖细小鳞屑，无多层性鳞屑，无薄膜现象，无Auspitz氏征，多无自觉症状。【治疗】一、《中国银屑病治疗指南(2008版)提出银屑病的治疗原则为：银屑病治疗的目的在于控制病情，延缓向全身发展的进程，减轻红斑、鳞屑、局部斑片增厚等症状，稳定病情，避免复发，尽量避免副作用，提高患者生活质量。治疗过程中与患者沟通并对患者病情进行评估是治疗的重要环节。中、重度银屑病患者单一疗法效果不明显时，应给予联合、轮换或序贯治疗。遵循以下治疗原则：1.：强调使用目前皮肤科学界公认的治疗药物和方法。2.：各种治疗方法均应以确保患者的安全为首要，不能为追求近期疗效而发生严重不良反应．不应使患者在无医生指导的情况下，长期应用对其健康有害的方法。3.：在选择治疗方案时，要全面考虑银屑病患者的病情、需求、耐受度、经济承受能力、既往治疗史及药物的不良反应等，综合、合理地选择制定治疗方案。二、各型银屑病的治疗方案首先一般是外用药物为主，也可采取光疗或物理疗法局部治疗，必要时内用药治疗，维生素类；维甲酸类；皮质类固醇激素；免疫抑制剂；调节剂；抗生素类。还可皮内注射治疗，其他治疗如浴疗和气候疗法，结合中医治疗。1.银屑病：外用药治疗为主，可考虑光疗，必要时内用药治疗，但是必须考虑可能的药物不良反应。2.度银屑病：紫外线、光化学疗法、甲氨蝶呤、环孢素、维A酸类、生物制剂、联合治疗。3.性银屑病：维A酸类、甲氨蝶呤、环孢素、光疗法/光化学疗法、生物制剂、支持治疗、联合疗法。4.病性银屑病：维A类、环孢素、甲氨蝶呤、生物制剂、支持治疗、联合疗法。5.病性银屑病：非甾体类抗炎药、甲氨蝶呤、来氟米特、环孢素、硫唑嘌呤、柳氮磺胺吡啶、生物制剂、支持治疗、联合治疗。三、系统治疗1.加强对患者的心理治疗，解除思想负担，提高治愈信心。有条件者可进行生物生馈放松训练治疗。2.去除可疑诱因，防止外伤，避免滥用有毒副作用的药物。3.寻常型银屑病的治疗方法很多，以简单、安全、无毒副作用为宜。内用药：进行期可肌注维生素B12，5％葡萄糖液加维生素Clg静滴，瘙痒重时可用普鲁卡因(皮试阴性后)加维生素C1g静滴；静止期可服用复方氨肽素、复方丹参片或复方青黛丸等。寻常型银屑病采用中药既安全又有效，进行期可以清热凉血祛风及疏肝理气为治则，冬季型可采用热水浴-焦油-紫外线三联疗法；冬季型广泛而顽固性病损可采用8-甲痒基补骨脂素加长波紫外线照射治疗。4.外用药，进行期宜薄搽刺激性较小的药物，如硼酸软膏或低浓度煤焦油乳剂等。病情稳定后可选用：3％水杨酸软膏；5％松馏油或煤焦油乳剂；薄搽醋酸氟轻松、地塞米松或氯氟舒松软膏；0.1%～0.5%蒽林软膏；10％喜树碱二甲基亚砜等。此外，鳞屑较厚的斑块型也可选用维甲酸软膏及钙泊三醇软膏，但面部皮损宜慎用。5.疱型、红皮病型及关节炎型的治疗比较困难，可根据患者体质选用免疫抑制剂，如乙亚胺、甲氨蝶呤、环磷酰胺、环孢菌素A等，但副作用大，且不能根治，必须非常慎重，并须经常检验血、尿常规及肝功等。必要时可服用糖皮质激素，同时并用抗生素。上述治疗在症状控制后，不能突然停药，以防反跳。劳香维甲酸对脓疱型银屑病效果较好，但需注意育龄期女性在治疗期及停药后一年内应避孕，以免致畸等副作用。第四节 红皮病红皮病又称剥脱性皮炎，是一种严重的全身性疾病。其特点是，全身或大面积皮肤有弥漫性红斑肿胀及脱屑。红皮病的典型表现是全身皮肤弥漫性的潮红、浸润、肿胀、脱屑，皮损受累面积达到整个皮肤的80%以上，但是红皮病不仅仅表现在皮肤，黏膜、皮肤附属器、淋巴结甚至内脏均有受累。皮肤受累面积≥90%是诊断本病的先决条件。【病因】1.银屑病、湿疹、脂溢性皮炎、毛发红糠疹、扁平苔藓等恶化而引起。2.淋巴瘤及其它恶性肿瘤如蕈样肉芽肿﹑霍奇金氏病﹑恶性淋巴瘤﹑白血病等可发生红皮病﹐预后严重。3.药物过敏所致。应根据病情，仔细检查后确诊并寻找病因。4.中医辨证原因(1)火毒炽盛：证见全身皮肤红肿，灼热瘙痒或有大疱、糜烂渗出，寒战、高热，心烦不安，口渇欲饮。苔黄腻，舌绛红，脉洪数。(2)气阴两虚：证见皮肤红肿渐退，渗出减少，皮肤暗红，表皮层层脱屑，状如落叶，发热或轻或重，神疲无力，口渇，不思饮食，或口舌糜烂，饮食困难。舌绛无苔，脉细数。【临床表现】红皮病的典型表现是全身皮肤弥漫性的潮红、浸润、肿胀、脱屑，皮损受累面积达到整个皮肤的80%以上，但是红皮病不仅仅表现在皮肤，黏膜、皮肤附属器、淋巴结甚至内脏均有受累。1.黏膜症状：较为明显，可出现眼结合膜炎、眼睑缘炎、角膜炎、角膜溃疡、口腔红肿、溃疡、疼痛，吞咽时症状加重。女阴、尿道、肛门部位的黏膜常常糜烂，有分泌物。2.皮肤附属器：毛发脱落，轻者毛发稀疏，重者可致广泛大量脱落。病情越重，毛发脱落越明显，病情恢复后，毛发可以再生。指(趾)甲可以出现萎缩、混浊、凹陷等，尤其以银屑病性红皮病所致甲改变最明显。3.淋巴结肿大：2/3红皮病患者有不同程度淋巴结肿大，其中以腹股沟和腋下淋巴结受累机会最多，颈部次之。4.肝脾肿大：约1/3到2/3的患者伴有肝脾肿大。药物过敏和淋巴瘤所致的红皮病，肝脾肿大的机会较多。若有明显的肝脾肿大，应考虑恶性淋巴瘤。5.体温升高：正常情况下人体产热和散热过程保持动态平衡。红皮病患者由于毒素被吸收和皮肤散热机能失常，可引起不同程度的发热，多数患者体温在38℃～39℃左右。如果高热，中毒症状明显，应考虑并发感染。6.血液动力学改变：红皮病患者可出现颈静脉压升高，肝脏肿大，下肢凹陷性水肿，心率增快等。这些症状随皮肤病变恶化而加重，随皮肤症状好转而减轻。若是老年患者，或有高血压、冠心病的患者，心脏功能较差，出现血液动力学改变，可致心力衰竭，甚至造成死亡。7.内分泌改变：有少数男性患者可出现乳房女性化，睾丸萎缩，精虫减少。女性可致月经失调，乳房组织增生，并伴有性激素及其代谢产物异常。【诊断】主要根据典型的临床表现。对原有皮肤病的诊断要根据病史、残存的皮肤改变﹑皮肤活组织检查结果及对治疗的反应等。有时残存的毛发红糠疹或银屑病病损有助于发现原有皮肤病。皮肤活检有助于除外塞札里氏综合症(全身瘙痒，阵发性多汗﹐皮肤增厚﹐有银屑病样或湿疹样皮损，可能与网状内皮系统疾病有关)及其它恶性病变。淋巴结肿大明显时，提示淋巴系统恶性肿瘤的可能性。实验室检查有助于判断原疾病和全身状态，如血和尿常规、肝、肾、心、肺功能、血浆蛋白、电解质、骨髓穿刺、骨骼X线摄片和活组织检查等。【治疗】1.病因治疗：对于原因不明的红皮病患者，应力争寻找病因。原因已明确的，还要注意有哪些诱因可使病情加重。如肿瘤所致者，应在有条件时力争手术切除，淋巴瘤或白血病患者可采用放化疗；银屑病、湿疹、毛发红糠疹等所致者，应在病情控制后对原发疾病进行积极有效治疗，以防再发红皮病。2.支持疗法：由于红皮病患者大量脱屑，蛋白质丢失，发热亦消耗体内水液及热能，因此及时补充足量蛋白质、补充多种维生素、维持水、电解质平衡十分关键。输液时速度不宜过快，以防心脏负荷过大而心力衰竭、定期测定血中电解质，由于红皮病患者皮肤渗出体液较多，带出大量电解质，若不及时补充，甚至会危及生命。3.抗感染：红皮病患者皮损遍及全身，皮肤失去了抵御外界细菌的能力，加之使用皮质激素，机体抵抗力低下，极易感染。一旦发现感染灶，要及时给以足量有效的抗生素，力争在短期内控制感染。4.激素治疗：使用激素的原则是足量，一般情况下每日给以强的松40～60mg。病情重者可采用地塞米松10-20mg静脉滴注，1/d。症状控制之后，应逐渐递减激素的用量，切不可突然自行停药。5.免疫抑制剂：氨甲喋呤、雷公藤可用于银屑病、毛发红糠疹所引起的红皮病，以减少激素用量且有益于原发病的治疗。6.抗组胺剂：有镇静、止痒作用，瘙痒明显者可使用。7.局部治疗：治疗原则是止痒、保护皮肤防止感染。根据皮肤情况决定外用药治疗。加强护理﹐预防继发感染。①糜烂渗出明显者，用3%硼酸湿敷。②干燥部位可用粉剂、洗剂、乳剂及软膏，如炉甘石洗剂、氧化锌油及各种皮质类固醇软膏等。③眼、口腔及外阴损害应给予相应护理。8.药物变态反应引起者，及早给予大剂量皮质类固醇激素，尽快控制病情，如原发病为银屑病或毛发红糠疹﹐可按原来的疾病给予治疗。外用药应尽量简单，避免使用高浓度的或有刺激性的药物。【预防】1.避免滥用药物，对急性期的其它皮肤病患者勿用刺激性强的药物。2.宜食高蛋白食物，多吃水果蔬菜，忌饮酒及辛辣刺激性食物。3.对药物过敏所致的红皮病，治疗过程中选择用药应特别慎重，避免出现交叉过敏反应。4.注意皮肤的清洁及保持良好的环境，如空气流通、定期空间消毒、被褥的清洁等，尤须做好口腔、眼、外阴的护理及防止褥疮发生。第五节 白色糠疹白色糠疹，又名单纯糠疹，为多见于儿童颜面的表浅性干燥鳞屑性减色斑，炎症轻微。在学龄前及少年期是一种常见现象，尤其是好发于干燥或肤色较深者。属体质性的湿疹性皮肤炎。有过敏体质者发生率较高但不限于。【病因】民间俗称“桃花癣”。可能与卵圆形糠秕孢子菌感染有关。一般推测可能还与皮肤干燥、阳光曝晒等外在因素有关，最常发生的年纪是学龄前的三岁至青春期这段期间，也可见于成年人。男女比例相当。儿童时皮脂腺尚未发育，皮肤表面缺乏皮脂，过度清洗尤其是用碱性强的肥皂清洗，是造成白色糠疹发病的原因之一。【临床表现】皮损为一个或数个圆形或椭圆形、钱币状大小的斑片，颜色较周围正常皮肤浅，呈苍白色，表面干燥，附有少量细碎灰白色鳞屑，基底炎症轻微或缺乏。损害可逐渐扩大，邻近者可相互融合。自觉微痒或无自觉症状。皮损好发于颜面，尤其是双颊及额部，亦可见于颈部、躯干及四肢。损害可自然消退，遗留轻度色素减退。本病多见于儿童或青少年，也可见于成年人。春季发生较多，亦可见于初夏及冬季。【诊断】一、诊断依据⒈儿童的常见病，青少年也可发病，无性别差异，多春天起病，秋季消退。2.病因不明，皮肤干燥者经强烈的阳光照射可患此病。3.好发于面部，亦多见于颈、肩、上臂处。4.色素减退性圆形或椭圆性斑片，大小不等，直径25px至数cm，淡白色或淡红色，边界清楚，上覆少量的鳞屑。5.一般无自觉症状，部分病人有轻度瘙痒。6.经数月或更长的时间可自行消退。二、鉴别诊断白癜风白斑颜色较明显，边界清楚，边界有色素加深，白斑表面光滑无鳞屑，白斑部毛发变白，无一定好发位。白色糠疹好发于颜面，色素减退，白斑颜色较白癜风深，边界欠清，上覆以少量鳞屑。冬春明显，夏秋环节。白癜风黑素细胞消失或减少。白色糠疹黑素细胞存在。【治疗】白色糠疹一般可以自行消退，因而不需要进行特殊的治疗。1.平时注意保持面部清洁，避免使用碱性太强的肥皂洗浴，。2.常保持皮肤的滋润，可使用外用药局部涂擦，如5%硫磺软膏，或皮质类固醇激素霜剂等；3.还可在医生指导下服用B族维生素，以防止皮肤干燥。4.禁食刺激性食物、避免风吹日晒、停用劣质润肤品、生活要有规律、限制多脂肪多糖饮食、忌饮酒类以及多吃新鲜蔬菜等。总之不能乱用癣药。第六节 玫瑰糠疹玫瑰糠疹是一种常见的自限性炎症性皮肤病。发病可能与病毒感染有关，但未得到证实。本病春秋季节好发，多见于青少年，一般4～8周可自行痊愈，很少复发，但少数患者病情迁延难愈。【临床表现】皮损为椭圆形或圆形玫瑰色斑疹，其长轴与皮纹走向一致，有的皮损呈环状，表面覆有糠状鳞屑。母斑：初起的单个较大损害。子斑：多量，甲盖大小斑疹，好发于躯干和四肢近端，散在分布。自觉不同程度的瘙痒。部分患者伴有全身不适、头痛、咽痛等上呼吸道感染症状。【诊断】1.多量椭圆形或圆形玫瑰色斑疹，长轴与皮纹走向一致，表面覆有领圈状鳞屑。2.散在分布于躯干和四肢近端。3.有不同程度的瘙痒。【治疗】一、治疗原则1.抗过敏，止痒。2.维生素类。3.紫外线疗法。4.外用温和止痒药。5.中医治疗。6.氧气疗法。7.伴有上呼吸道感染症状可用抗生素。二、用药原则本病一般可经４～８周自行痊愈，但自觉症状严重者需用抗组胺药、维生素类等，重症者可注射维生素Ｃ、葡萄糖酸钙、痒苦乐民、硫代硫酸钠等，病程长期迁延者可使用少量皮质类固醇激素。伴有上呼吸道感染症状可酌用抗生素。皮损顽固或泛发者可选紫外线疗法。注意避免各种刺激，禁食辛辣等刺激性食物，不可外用刺激性强的外用药物。第七节 扁平苔藓扁平苔藓又名扁平红苔藓，是一种原因不明的慢性炎症性皮肤病。可累及皮肤、黏膜、甲和毛发。典型皮损为紫红色多角形扁平丘疹，常有口腔黏膜损害。精神紧张、病毒感染、免疫异常可能是本病的原因或易感因素。扁平苔藓常并发于与免疫有关的系统性疾病，可由某些药物诱发。【临床表现】扁平苔藓在临床上有一定特点，好发于四肢屈侧、国窝、踝部及胫前，也可泛发全身；可有甲、黏膜损害；自觉剧痒，病程慢性；本病可有许多不同的临床特殊类型，如色素性扁平苔藓、肥厚扁平苔藓、皰性扁平苔藓、光化性扁平苔藓、毛囊性扁平苔藓、掌蹠扁平苔藓等。一、典型扁平苔藓本病多见于30～60岁成人，女性略多于男性。1.典型皮损为紫红色或暗红色，红褐色帽针头至扁豆大多角形扁平丘疹，边缘境界清楚，表面覆有蜡样光泽的黏着性薄鳞屑，有时可见中央微凹，或有细小角栓，丘疹表面有灰白色斑点以及互相交错的网状条纹，称Wickham纹，如用液体油类涂拭后则显得更为清晰，皮损初发时为红色斑点，几周后形成紫红色的丘疹，有时可在短期内迅速发展，皮损可互相融合，呈大小形状不一的苔藓状斑片，周围可有散在皮疹，急性期搔抓后出现线状同形反应，皮疹可发生于全身各处，常对称发生，以四肢屈侧，股内侧，腘窝，臀及腰部为多见，颈部也常发生，自觉瘙痒，程度不一，甚至为剧烈瘙痒，少数无自觉症状。2.黏膜可以受累，约60%～70%的扁平苔藓患者有口腔损害，口腔损害可呈乳白色斑点，斑细小孤立，排列成环状，线状及不规则的网状，亦可有斑块，萎缩，丘疹，侵蚀性溃疡和大疱，侵蚀性溃疡更常见于年长者，且易导致疼痛，烧灼感，发生于口唇的损害可有黏着性鳞屑，与红斑狼疮引起的唇部损害极为相似，约15%的男性外生殖器可以发生损害，常表现为环状损害，女性外生殖器的损害似黏膜白斑病和增殖性红斑，有时出现糜烂，偶尔表现为广泛脱屑性阴道炎，肛门扁平苔藓的损害可有黏膜白斑病，过度角化病，裂隙和糜烂。3.甲受累，可占扁平苔藓的10%～15%，甲板变薄，也可见甲纵裂，甲下过度角化，甚至甲板消失，甲翼状胬肉，即甲背皱向上生长，与邻近的甲床融合，是扁平苔藓甲损害的一个特征表现，指甲比趾甲更多受累，有病变的甲损害可以同时发生或先后发生，头皮亦可发生损害，为毛囊周围红斑和毛囊角栓，一处或多处脱发，甚至形成永久性脱发。二、药物性扁平苔藓注射，接触和吸入某种化学物质后发生，皮损出现的时间自用药后几个月至1年，或更长时间，与用药的剂量，个体敏感，曝光和药物的用法有关。皮疹可以是典型或不典型的表现，为局部的或泛发的湿疹样丘疹和斑块，不规则的多角形，有炎症后的色素沉着，脱发和失去典型的Wickham纹，多发于躯干和四肢，多对称发疹，黏膜受累较少。本病病程慢性，持续数月至数年，多数在1～2年自行消退，口腔损害可持续20年以上，愈后遗留暂时性色素沉着，色素减退或萎缩性瘢痕。三、非典型扁平苔藓1.条纹状或线状扁平苔藓：皮损排列呈长短不一的线条状，常沿神经节段或血管径路分布，有时可发生在外伤或抓痕处，形成同形反应，多发于四肢一侧，尤以下肢后侧为多，有时可延伸长达整个肢体，需与线状苔藓，线状银屑病，线状痣相鉴别。2.环状扁平苔藓：约占扁平苔藓的10%，多数皮疹排列呈环状，或皮疹向周围迁延，边缘微高起，中心轻微低凹或萎缩，损害多时可呈套环状，常见于阴茎，龟头，大阴唇或口腔黏膜，发生于躯干，四肢的损害直径可达2～75px，周边高起，有色素沉着，易误诊为环状肉芽肿。3.疣状扁平苔藓：亦称肥大性扁平苔藓，皮疹呈疣状外观，可多数聚集或肥厚增殖的斑块状，类似慢性肥厚性银屑病，表面覆有灰黑色固着鳞屑，周围有散在多角性扁平丘疹，皮损处汗孔及毛孔常见有角栓，除去后可见凹陷，本型多见于小腿伸侧，亦可见于上肢伸侧，股部，腕，项，臀及躯干等处，老人多见，病程很长，常数年至数十年不愈，损害消退后，留有色素沉着及皮肤萎缩。四、大疱性扁平苔藓本型少见，常在原发丘疹，斑块或正常皮肤上出现小疱或大疱，其大小与丘疹或斑块一致，水疱内容清澈，间有呈血疱者，水疱可在扁平苔藓的急性期出现，伴中度不适，可以在几个月内消失，皮损常发生于下肢，口腔黏膜亦可出现大疱糜烂，自觉疼痛，组织学上有典型的扁平苔藓改变，发生在正常皮肤上的大疱临床表现类似天疱疮或疱疹样皮炎，但具有典型的扁平苔藓组织象，大疱处直接免疫荧光检查在基底膜区有IgG，IgM，C3沉积，血清中有循环抗基底膜抗体，多在急性泛发性扁平苔藓的基础上发病，本型少见，应与天疱疮鉴别。五、毛囊性扁平苔藓亦称扁平毛囊苔藓，多见于成年女性，可以单发于毛囊或与其他扁平苔藓的皮肤和黏膜损害伴发，损害为明显的毛囊丘疹和螺帽样的斑块，日久毛发脱落可形成萎缩性瘢痕，除头皮外，好发于颈，肩胛，胸部及四肢外侧，皮肤和(或)头皮的毛囊性扁平苔藓，头皮的瘢痕性脱发和腋下，耻骨的非瘢痕性脱发，组织病理除典型扁平苔藓组织象外，尚见毛囊角栓，毛囊根部浸润显著，此型应注意与毛囊角化病，结核性苔藓，盘状红斑狼疮鉴别。六、光感性扁平苔藓又称作亚热带扁平苔藓，热带扁平苔藓，夏季光化性苔藓样发疹等，本型较少见，多见于儿童及青年，与日光暴晒有关，常发生于中东国家的春，夏季，好发于额，项，手臂，前臂，下唇及胸上部，亦见于黏膜及身体其他部位，皮损除有典型的扁平苔藓损害外，同时可见色素性或色素减退性斑片，或浅褐色及紫蓝色圆形及椭圆形斑，境界明显，边缘隆起而中心凹陷，自觉症状轻微，夏季可感微痒，有人认为系环状扁平苔藓的一型，或与光化性肉芽肿为同一疾病，应与盘状红斑狼疮，日光性皮炎相鉴别。七、掌跖扁平苔藓较少见，多发生于掌跖边缘，不对称，皮损缺乏扁平苔藓特征，表现为角化性斑片或斑块，质硬，表面角化显著，粗糙，类似胼胝或似点状角化，无自觉症状，如身体他处有扁平苔藓时，易于诊断，本病发于足跟者可形成大疱，常因摩擦刺激形成溃疡，称足部溃疡处扁平苔藓，口腔黏膜也可同时受累，指(趾)甲可有永久性脱落，应与胼胝，跖疣，掌跖银屑病鉴别。八、急性或亚急性扁平苔藓本型发病急剧，炎症明显，开始为多数红色丘疹，以后皮肤逐渐变为紫色，消退时可呈灰褐色，常成批出现，可累及广大皮面，皮肤红肿，有时可出现小疱或大疱，损害4周可见典型扁平苔藓损害，瘙痒剧烈，严重时可伴有发烧，不适等全身症状，甚至继发红皮症，本型应与扁平苔藓型药疹鉴别。九、其他扁平苔藓临床表现形式甚多，除上述者外，尚可有念珠状(排列如念珠，多见于面，颈及身体他处)；钝头性(皮疹大，数目少，呈扁平或圆顶状，多见于肢体)；孤立性(孤立，似色素痣，多发于四肢上部)等。【诊断】根据其皮损特点，红色到紫色的多角形扁平丘疹或融合成的较大的苔藓状斑片，表面有光滑发亮的蜡样薄膜及Wickham纹，结合组织病理特点，诊断不难。【治疗】一、治疗原则1.止痒抗过敏治疗。2.维生素类治疗。3.皮质类固醇激素治疗。4.物理治疗(1)ＰＵVA疗法。(2)镭射。(3)冷冻。5.外用药物治疗。6.口腔药物治疗。7.中药治疗。二、用药原则1.目前本病尚无满意疗法。对局限性小面积皮损，仅用外用药物即可。个别顽固损害可用皮损内注射疗法，或镭射、冷冻疗法。2.肥大性斑块、甲病变或者发病急、皮损广泛而严重者，可用皮质类固醇激素。3.口腔损害出现糜烂、渗出时，可选用口内药物。顽固性口腔糜烂性损害可作外科切除。4.维甲酸类仅用于顽固性病例。日光性扁平苔藓可用防光剂。根据瘙痒程度选１～２种抗组胺药。第八节 线状苔藓线状苔藓是一种以线状排列的多角形丘疹为典型皮损的慢性炎症性皮肤病。病因不明，可能与病毒感染有关。【临床表现】多见于5～15岁的儿童，女孩多见，成人偶见。多突然发病。早期损害为针尖至栗粒大扁平多角形活圆形苔藓样丘疹，表面略有光泽，淡红色或皮色，上覆少量鳞屑，多数簇集，逐渐发展呈燕尾服状增多，并相互融合，形成长短、宽窄不一的连续或断续的条纹状或带状沿肢体长轴呈线状排列，有时可延伸与整个肢体等长。条带可呈延续性或中途断开，躯干亦可发疹，偶见于面部，常单侧发生；无自觉症状或偶有痒感。皮损延及指、趾时可累及指甲，出现甲板变薄、甲纵嵴、分裂、甲床角化过度。多数患者数月后皮损自行消退。【诊断】根据典型临床表现本病不难诊断。需与线状扁平苔藓、带状银屑病和条状分布的慢性单纯性苔藓等进行鉴别。【治疗】本病有自限性，皮损可自行消退而自然痊愈，诱因无明显自觉症状，故一般不需治疗。迁延时间较久者可对症处理，顽固者或皮损显著者可外用糖皮质激素或0.1％维A酸软膏。或采用中医药治疗，如中药大枫子油或蛋黄油外搽。为防发生疤痕，必要时外用10%尿素软膏，也可以用氢化可的松霜或2.5%白降汞膏治疗，效果好。

第十六章 血管性皮肤病第一节 变应性皮肤血管炎变应性皮肤血管炎是多种原因引起的主要累及真皮浅层小血管的过敏性炎症性皮肤病，好发于四肢，以小腿、踝周尤为显著。临床表现有丘疹紫癜、风团、小水皰、多形性红斑、小结节，以红斑和结节较常见，病程慢性，可迁延达数年之久。【病因】皮肤血管炎的病因可归纳为：①特发性：占45%～55%，大多原因不明；②感染性：占15%～20%，可由细菌、病毒、寄生虫和真菌感染引起；③炎症性疾病：占15%～20%，患者多合并系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、干燥综合征、白塞病、炎症性肠病等；④药物：占10%～15%，常由抗生素、口服避孕药、抗惊厥药、吩噻嗪类抗精神失常药、抗甲状腺药、维A酸类药物等引起，近来应用增多的流感疫苗、干扰素和细胞因子拮抗剂等也可诱发本病；⑤肿瘤：占5%，主要为起源于骨髓或淋巴系统的肿瘤。本病发病机制尚未完全明了，可能与变态反应(主要是Ⅲ型与Ⅳ型变态反应)有关。【临床表现】一、皮肤性血管炎损害均先见于两小腿，尤其是小腿的下2/3，呈散在分布，不限于伸面或屈面。在反复发作过程中逐渐累及大腿和臀部，偶有累及前臂者，以大腿下部两侧为多。患者先感局部疼痛和压痛，而后触及皮下结节，数目常在10个以内，当其他部位受累时，不仅损害数目增多，并因部位不同，损害形态亦稍有变异。一般约为蚕豆至杨梅大小，边缘可触及，中等硬度。二、初发损害较小而位置较深，故多呈肤色，或为淡红色至鲜红色，随着持续时间延长，红色可加深。在3～4周内，红色先退，残留轻度色素沉着斑，而结节损害完全消退则较晚些。有一种比较特征的损害，其持续时间较长，较前述损害稍大些，呈紫红或暗红色，中央皮肤光滑发亮，甚至脱屑，或有柔软感，但从不破溃，吸收后亦无皮肤萎缩凹陷现象。臀部和大腿损害位置均较深，一般较硬，皮肤不红或呈淡红色，多数只可触及。外踝后损害为扁平状的圆形硬结，皮肤颜色为淡红，周围组织水肿明显。所有损害均散在分布，少见扩大融合倾向者。三、全身性症状依发病缓急而不同，一般是困倦不适，或食欲不振。多数病例不发热，少数病例下午低热，劳累后升高；或有在结节发作之前后几天内高热的。较特别的是少数患者午后畏寒甚至寒战，继以发热，午夜出汗退热，次晨如常。无持续高热病例。在损害发作期下肢酸软无力，肌肉胀痛。若损害数目较多，小腿下部可出现轻度水肿。四肢大关节游走性疼痛，以膝关节为多，无红肿及功能障碍。四、当累及其他系统是有不同的表现1.血管炎累及肺部：出现弥漫性、间质性或结节性病变，可以有咳嗽、气急、呼吸困难等表现。2.肾：出现血尿、蛋白尿，发生率高，常较早出现肾功能减退。3.肝脏：出现肝区不适、肝功能损害。4.血管炎累及心血管：出现无脉、双侧肢体血压差异增大。5.血管炎累及神经系统：因向颅内供血血管病变，引起脑缺血的症状、颅内血管炎可引起颅内出血或结节样病灶。供应周围神经的血管病变，可以引起神经病变而出现神经感觉、运动障碍。6.鼻咽部：在韦格纳肉芽肿(血管炎中的一种)，可有鼻咽部肉芽肿样病变，出现鼻塞、鼻出血等症状。【诊断】1.慢性经过，反复发作，以双下肢为主分布。2.皮疹呈红斑、丘疹、紫癜、小水皰、结节、风团、溃疡等多形损害。3.白细胞计数增多，血沉增快。4.抗“Ｏ”值增高。5.组织病理显示皮下组织上部非特异性脂肪组织炎及真皮炎症反应。【治疗】一、治疗原则1.寻找和去除病因，避免各种诱发因素。2.非特异性抗过敏治疗。3.降低毛细血管通透性和脆性。4.皮质类固醇激素治疗。5.对症支援治疗。二、用药原则1.早期轻病例以口服抗组织胺药、维生素Ｃ、Ｅ为主。2.中期普通病例以口服或肌注抗组织胺药物，维生素Ｃ、Ｅ及葡萄糖酸钙静脉注射或少量皮质激素疗效较佳。3.重症病例以静脉予中等至大剂量皮质激素为主，同时注意支援对症治疗。4.应用激素效果不佳者可试用氨苯枫、秋水仙堿等治疗。第二节 过敏性紫癜过敏性紫癜又称出血性毛细血管中毒症，是一种较为常见的微血管变态反应性出血性疾病。【病因及发病机制】本病发病率不一，可以发病于各年龄组，一般以儿童和青少年较多见，约占70～80%，男性稍多于女性。引起本病的因素很多，大致上可归纳为感染、食物(鱼、虾、蟹等)、药物(青霉素、磺胺药、异烟肼等)及其他(如植物花粉、昆虫咬伤等)，其中以细菌或病毒感染较常见，大多数病例在发病前1～3周往往有上呼吸道感染史。本病是一种全身性血管性疾病，是由于小动脉和毛细血管对某些物质发生过敏反应。其基本病变是广泛的毛细血管及小动脉无菌性炎症反应，引起血管壁通透性增高及渗出性出血和水肿。【临床表现】发病前1～3周常有低热，咽痛，上呼吸道感染及全身不适等症状。临床上由于病变的部位不一而有不同的表现。1.皮肤症状：以下肢大关节附近及臀部分批出现对称分布，大小不等的斑丘疹样紫癜为主，主要分布于下肢的伸侧和臀部，常为对称性，少数累及面和躯干部，紫癜可突出皮面，伴轻微痒感，初为鲜红色，继而为暗红色，褐色，亦可以表现荨麻疹，血管神经性水肿，多形红斑，甚至溃疡坏死和出血性大疱等，皮疹大小不一，可融合成片，分批出现，亦可反复发作，有的可伴有局限性或弥漫性水肿，如头部，面部，眼睑等，皮肤紫癜通常约经过2周而渐消退。2.关节症状：可有轻微疼痛至明显的红，肿，痛及活动障碍，可有单个或多发性，游走性关节肿痛或关节炎，病变常累及大关节，以膝，踝，肘，腕等关节多见，可呈游走性，常易误为“风湿病”，主要是关节周围病变，可反复发作，但不留关节畸形，此症又称Schnlein型，在儿童病人中有关节症状同时多伴有阴囊累及，可帮助辨别诊断非典型的过敏性紫癜。3.消化道症状：约2/3患者可出现，由于血性液体渗入肠壁，腹痛常呈绞痛，多位于右下腹和脐周，亦可遍及全腹，但很少出现腹肌紧张，可伴有恶心，呕吐，便血和黏液样便等，肠道不规则蠕动，亦可导致肠套叠，这在小儿多见，如腹部症状不伴有紫癜，常易误诊“急腹症”，腹部症状型的又称为Henoch型，临床称腹型。4.肾脏症状：一般于紫癜2～4周左右出现肉眼血尿或镜下血尿，蛋白尿和管形尿，也可出现于皮疹消退后或疾病静止期，通常在数周内恢复，重症可发生肾功能减退，氮质血症和高血压脑病，少数病例血尿，蛋白尿或高血压可持续2年以上，临床称肾型。5.神经症状少数病人在出现紫癜后，病变亦可累及脑及脑膜血管，表现为中枢神经系统的症状，如头痛，呕吐，头昏，眼花，神志恍惚，烦躁不安，谵妄，瘫痪，颅内出血，昏迷等。【检查诊断】1.有过敏体质或有较肯定的过敏原引发。2.有下述临床表现：(1)前驱症状：在紫癜发生前1-3周有低热、上呼吸道感染及全身不适等症状。(2)典型的皮肤紫癜及相应皮损。(3)病程中可有腹痛或累及关节或肾脏。3.血小板计数，血小板功能和凝血时间均正常，毛细血管脆性试验阳性。4.组织学检查：受累部位皮肤或组织中可看到较匀一的过敏性血管炎，毛细血管后小静脉有大量白细胞浸润，纤维样坏死和红细胞渗出血管外，血管壁可有源性坏死，上皮细胞增殖。5.除外其他疾病引起的血管炎，冷球蛋白综合征，良性高球蛋白性紫癜、环形毛细血管扩张性紫癜，色素沉着性紫癜性苔癣样皮炎等。【治疗】一、一般治疗消除致病因素、控制感染、驱除寄生虫、避免过敏性食物和药物等，这是防止复发和治愈本病的根本措施。对由感染引起的过敏性紫癜，应使用抗生素，抗生素种类繁多，可根据病情及经济情况而定。 二、系统治疗 1.抗组胺类药物：可选用盐酸异丙嗪(非那根)、氯苯那敏(扑尔敏)、苯噻啶、去氯羟嗪(克敏嗪)或特非那定片等。亦可用10%葡萄糖酸钙静脉注射，但其疗效不定。扑尔敏：8mg，3次/d，口服；息斯敏：10mg，2次/d，口服。 2.芦丁和维生素C：作为辅助剂应用，一般剂量宜大，维生素C以静脉注射为好。 3.止血药：卡巴克洛(安特诺新，安络血)10mg，2～3次/d，肌注，或用40～60mg加入葡萄糖溶液中静滴。酚磺乙胺(止血敏)0.25～0.5g，肌注，2～3次/d或静注。如有肾脏病变者抗纤溶药应慎用。 4.糖皮质激素：抑制抗原-抗体反应，具有抗过敏及改善血管通透性作用。对关节型、腹型和皮肤型疗效较好，但激素对肾脏病损无效，也有人认为不能缩短病程，一般用泼尼松(强的松)30mg/d，分次口服，如1周皮疹不退，可加至40～60mg/d，症状控制后逐渐减量直至停用，也可以用氢化可的松100～200mg/d，病情好转后改用口服。应用糖皮质激素超过3～5日时，不应突然停药而应逐渐减量。5.免疫抑制剂：过敏性紫癜并发肾炎，对激素疗法不佳或病情迁延者可加用免疫抑制剂，一般常和激素合用，可选用环磷酰胺、硫唑嘌呤等，但应注意并发感染。6.抗凝治疗：对急进性肾炎、肾病综合征病例，除用皮质激素、环磷酰胺(CTX)外，还可用抗凝治疗，如肝素10～20U/(kg?h)×4周，使APTT维持至正常值的1.5～2.0倍。7.有肾功能损害病人改善肾脏微循环：654-2(20～30mg/d)+川芎嗪(300mg/d)或丹参注射液，静脉滴注，10d为一疗程，每月1～2次。 8.对并发肾炎至低蛋白血症时，可输注白蛋白。如还有肠套叠或肠坏死，应及时手术治疗。【预防】1.预防各种感染，如细菌，病毒，寄生虫等感染，积极防治上呼吸道感染。2.饮食有节，不食不洁净的食物。尽可能找出过敏源；防止食物，药物，花刺，虫咬等致敏。3.调节情志保持心情的轻松愉快。4.经常参加体育锻炼，增强体质，预防感冒。第三节 结节性红斑结节性红斑是皮肤血管炎和脂膜炎为病理基础，以下肢疼痛性结节为临床特点的一种皮肤病，可见于任何年龄，但好发于中青年女性，春秋季多见。【病因】目前大多认为结节性红斑的发生与感染有关，其中链球菌感染、结核、肠道感染及系性真菌感染(牙生菌、球孢子菌及孢浆菌)，均可引起本病。一些药物如磺胺药、溴化药、碘化药、避孕药等也可引起结节性红斑。上述因素的致病机制不详，可能为机体对病原常生的迟发性变态反应所致。贝赫切特病、Sweet综合征、红斑狼疮、溃疡性结肠炎等经常会出现结节红斑样损害，可能为相应疾病累及到皮下脂肪所致，而并非两种疾病的共存。【临床表现】发病前可有咽痛、发热、乏力及肌肉关节疼痛等前驱症状。皮损多突然出现，表现为蚕豆或更大的皮下结节，多隆起于皮面，压痛明显，数目不定，结节不融合，不破溃，表面皮肤初为鲜红色，渐转为暗红色，2～3周消退，不留萎缩痕。但可有新疹发生，因而有时新、旧皮损并存。皮损好发于小腿伸侧，偶可累及四肢及躯干。【检查】1.实验室检查：可有白细胞增高、血沉增快及抗链球菌溶血素“O”升高。2.组织病理检查：病变主要为脂肪间隔脂膜炎，脂肪间隔内小血管内膜增生、血管周围有淋巴细胞及中粒细胞性侵润，可见嗜酸性粒细胞，血管壁增厚、官腔闭塞。晚期显示脂肪间隔纤维化增厚。【诊断】1.根据发生于小腿伸侧的结节、红斑、疼痛及压痛，结合组织病理学检查，可明确诊断。2.临床须与硬红斑鉴别，后者起病缓慢，好发于小腿屈侧，一般数目少，结节可相互融合形成斑块、可破溃，组织病理表现为小叶性脂膜炎，可有结核性或结核样肉芽肿侵润。与脂膜炎鉴别：脂膜炎主要位于胸、腹、股、臀，成团出现，消失后留有局部萎缩和碟形凹陷，每次发作均有发热，病理改变为脂肪间隔内小血管炎及炎性细胞浸润。【治疗】1.一般治疗：急性期卧床休息，抬高患肢。注意寻找病因并予相应处理。给予高热量、富营养、易消化的流质或半流质饮食，禁食刺激性食物以免刺激口腔溃烂；对进食困难者遵医嘱给予静脉补充，以保证充足的营养和热量，促进皮肤修复。2.局部治疗：原则为消炎、止痛。可用75%酒精局部湿敷，另外外涂皮质激素软膏，有止痛作用。3.药物治疗：非激素类抗炎剂如消炎痛、双氯酚酸、阿司匹林等有助于减轻疼痛及病情恢复。碘化钾、复方丹参胶囊剂散结灵口服亦可奏效。病情较重者给予皮质类固醇激素口服，伴有感染者可应用抗生素。4.平时应注意避风寒、潮湿；冬季发作者应注意保暖；减少行走，尤其不宜久行、久立。第四节 白塞病白塞病(BD)是一种全身慢性免疫系统疾病，基本病理改变为血管炎。可侵害人体多个器官，包括口腔、皮肤、关节肌肉、眼睛、血管、心脏、肺和神经系统等，临床以复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、皮肤和眼部病变最为常见。【临床表现】1.好发人群：该病可见于我国各类人群，从青少年到老人都可患病，中青年更多见，男女均可发病。2.口腔溃疡：患者主要表现为反复口腔溃疡、疼痛，溃疡面较深、底部多为白色或黄色，可以同时在多个部位出现多个溃疡(俗称“口疮“)，包括舌、口唇、上颚、咽部等。多数溃疡可自行好转，但常反复发作，严重者疼痛剧烈，非常影响进食。3.生殖器溃疡：除口腔溃疡外，患者还可出现外阴部溃疡，如男性及女性生殖器溃疡，这些部位的溃疡可较大，可以是单发的。4.眼部病变：部分患者还可表现为眼睛病变，出现眼睛红肿、疼痛、畏光或视力下降、视物不清，可以一只或两只眼睛受累。5.皮肤表现：还有些患者出现皮肤病变，表现为面部、胸背部或其它部位“青春痘“样皮疹，或类似于“疖子”的表现，可自行好转，但易反复发作。另外有的病人会出现下肢发紫、肿胀和疼痛，可以触摸到“疙瘩“，还有的病人下肢会出现反复发作的红斑，大小不一，可以从黄豆大小到铜钱大小，按压时疼痛，这种现象称为“结节红斑”。还有的病人在输液或抽血针眼局部会出现红肿或水疱或脓疱，多数在注射后24～72小时内出现，这种现象被称为“针刺反应“阳性。6.关节病变：不少病人会出现关节疼痛或肿胀，可以单个或多个关节，下肢关节多见，可以伴胳膊和腿疼，严重者出现关节积液、滑膜炎。7.消化道病变：另外一个比较常见的表现是消化道症状，包括吞咽困难或吞咽时胸痛、返酸烧心、腹痛、腹泻、大便中有脓或血，或自己摸到腹部有包块，体重下降、消瘦，没有食欲，这些症状可都出现或只出现其中一个，做过胃镜或肠镜的患者会被告知有“溃疡”。8.血管病变：少部分病人可以出现血栓性静脉炎以及深静脉血栓，严重者还可以并发肺栓塞，患者可出现活动后气短、憋气，胸口疼痛甚至晕厥。还有的患者可以出现动脉瘤，引起局部栓塞、缺血，动脉瘤破裂后可以大出血，甚至危及生命。9.神经系统病变：有的病人可有手脚不灵活、头疼头晕、恶心呕吐、手脚感觉麻木、疼痛或无力，还可出现一侧的手脚瘫痪，严重的可出现抽搐、翻白眼等类似”癫痫“的表现，这些有可能是白塞病损害到了神经系统。神经系统最常受累的部位是脑干，也可见于脊髓、大脑半球、小脑和脑脊膜，可以出现脑萎缩。10.全身症状：不少病人伴乏力、纳差、低热和消瘦等全身症状。【检查诊断】1.辅助检查：检查内容包括一些自身抗体如抗核抗体、抗内皮细胞抗体等，血沉、C-反应蛋白等炎症指标，结核、病毒等感染指标及脏器功能指标等。其它辅助检查包括眼科的特殊检查、血管彩超、脑部核磁共振、关节B超等。2.疾病诊断：白塞病常用的诊断标准为：在反复发作的口腔溃疡基础之上，加上以下任何两条：反复生殖器溃疡、皮肤损害、眼部受累及针刺反应阳性。3.鉴别诊断：(1)其它原因导致的口腔溃疡：一些口腔科局部疾病或全身疾病可导致口腔溃疡，如口腔感染、维生素缺乏等，需与仅表现为口腔溃疡的早期白塞病进行鉴别；(2)其它原因导致的虹膜炎：如眼部结核感染、眼科局部疾病引起的虹膜炎、其它风湿免疫病导致的虹膜炎等，需与仅表现为虹膜炎的白塞病进行鉴别；(3)脊柱关节炎：脊柱关节炎常表现为下肢单个关节或3个以下关节的肿胀疼痛，伴活动受限，可伴虹膜炎或结节红斑，需与以关节炎为主要表现的白塞病进行鉴别；(5)其它原因导致的消化道溃疡如肠道结核感染、溃疡性结肠炎、克隆病、肠道淋巴瘤等，需要与以肠道症状为主要表现的白塞病进行鉴别；(5)系统性红斑狼疮：本病可表现为反复口腔溃疡、虹膜炎、关节炎、皮疹等等，需要与出现多个器官受累的白塞病进行鉴别；(6)大动脉炎：常出现大动脉受累，需要与以动脉瘤或者血栓为主要表现的白塞病进行鉴别；(7)急性脑血管病：如常见的高血压或房颤等导致的急性脑血管病，包括脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血、脑栓塞等，俗称“脑卒中”，这些需要与表现为抽搐、偏瘫、神经精神症状的白塞病进行鉴别；(8)结核感染：常表现为肺结核、肠道结核，可伴结节红斑、虹膜炎等表现，需要与以消化道溃疡、结节红斑为主要表现的白塞病进行鉴别；(9)病毒感染：如HIV病毒感染等，可表现为皮疹、口腔溃疡、全身乏力、消瘦等，需要与以全身症状为主要表现的白塞病进行鉴别。【治疗】1.药物治疗为主，多数病人需要较长期服药。主要是免疫调节药或免疫抑制药，包括外用药物、口服糖皮质激素、甲氨蝶呤、秋水仙碱、沙利度胺、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素、吗替麦考酚酯和抗肿瘤坏死因子拮抗剂等。2.还可选择手术治疗或介入治疗，但都应以药物治疗为基础。3.平时注意均衡营养，进易消化的食物，忌辛辣油腻的食物，保持良好的心态，避免情绪剧烈波动。慢性有氧运动有利于疾病的康复。第五节 色素性紫癜性皮肤病色素性紫癜性皮肤病是一组类似的由淋巴细胞介导的红细胞外渗所致的疾病，包括进行性色素性紫癜性皮病、毛细血管扩张性环状紫癜及色素性紫癜苔藓样皮炎。此三病关系密切，临床形态和组织病理均相类似。【病因病理】病因不明，与毛细血管壁变有关。重力和静脉压升高是重要的局部诱发因素。组织病理可见真皮乳头毛细血管扩张，内皮细胞肿胀，红细胞外溢，散在淋巴细胞浸润，可见含铁血黄素沉积【临床表现】1.进行性色素性紫癜性皮病：初起为群集的针尖大红色瘀点，后密集成片并逐渐向外扩展，中心部转变为棕褐色，但新瘀点不断发生，散在于陈旧皮损内或其边缘，呈现辣椒样斑点。皮损数目不等，好发于胫前区，呈现对称性色素沉着性斑片，常无自觉症状，有时可轻度瘙痒。本病以成年男性多见，病程慢性，持续数年可自行缓解。2.毛细血管扩张性环状紫癜：初起为紫红色环状斑疹，直径1-75px，边缘毛细血管扩张明显，出现点状、针头大红色瘀点。损害中央部逐渐消退，周边扩大呈现环状、半环状或同心圆样外观。皮损颜色可为棕褐、紫褐或黄褐色。好发于小腿伸侧，女性多见。可自然消退，但其边缘可再发新疹，反复迁延一至数年。3.色素性紫癜性苔藓样皮炎：皮疹为细小铁锈色苔藓样丘疹，伴紫癜性损害，融合呈境界不清的斑片，或斑块，有红斑、鳞屑及不同程度瘙痒，最常发生于小腿，亦可累及在腿、躯干及上肢。多见于40～60岁，尤以男性为多。病程持续数月或数年。【诊断治疗】1.根据上述特点，诊断较易，注意与过敏性紫癜、淤积性皮炎等鉴别。2.治疗效果常不满意。维生素C、抗组胺剂、路丁等口服，及局部应用糖皮质激素(封包)有一定疗效。系统应用糖皮质激素疗效较好，但停药易复发，亦可用活血化瘀药类中药。

第一节神经性皮炎神经性皮炎又称慢性单纯性苔藓，是一种以皮肤苔藓样变及剧烈瘙痒为特征的慢性炎症性疾病，一般认为本病的发生可能系大脑皮质抑制和兴奋功能紊乱所致，精神紧张、焦虑、抑郁，局部刺激(如摩擦、日盼、多汗)以及消化不良、饮酒、进食辛辣等均可诱发或加重本病。【病因病理】发病原因尚不明确，一般认为与神经系统功能障碍，大脑皮层兴奋和抑制过程平衡失调有关，引起神经性皮炎的原因主要有以下几点：1.精神因素：目前认为是发生本病的主要诱因，情绪波动、精神过度紧张、焦虑不安、生活环境突然变化等均可使病情加重和反复。2.胃肠道功能障碍、内分泌系统功能异常、体内慢性病灶感染而致敏，也可能成为致病因素。3.局部刺激：如衣领过硬而引起的摩擦，化学物质刺激、昆虫叮咬、阳光照射、搔抓等，均可诱发本病的发生。组织病理：致密的正型角化过度，偶见角化不全，棘层肥厚，表皮突均匀延长，棘层细胞内及细胞间水肿，基底层色素颗粒增多，真皮乳头内胶原纤维增粗，垂直排列，浅层血管周围有淋巴细胞散在浸润，表皮角化过度，棘层肥厚，表皮突延长，可伴有轻度海绵形成，真皮部毛细血管增生，血管周围有淋巴细胞浸润，或可见真皮纤维母细胞增生，呈纤维化。【临床表现】1.皮疹好发于颈部、四肢伸侧及腰氐部、腘窝、外阴；2.自觉剧痒，病程慢性，可反复发作或迁延不愈；3.常先有局部瘙痒，经反复搔抓摩擦后，局部出现粟粒状绿豆大小的圆形或多角形扁平丘疹、呈皮色、淡红或淡褐色，稍有光泽，以后皮疹数量增多且融合成片，成为典型的苔藓样皮损，皮损大小形态不一，四周可有少量散在的扁平丘疹；4.临床上分为局限型和播散型。前者多见。(1)局限性神经性皮炎：90%以上好发于颈部，其次为肘、骶、眼睑、腘窝等处，首先感觉局部瘙痒，后出现集簇的粟粒至米粒大正常皮色或淡褐色、淡红色多角形扁平丘疹，稍具光泽，覆盖少量秕糠状鳞屑，进而丘疹互相融合成片，因痒常搔抓刺激皮肤渐增厚，形成苔藓样变，境界清楚，患处皮损周围常见抓痕，血痂。(2)弥漫性神经性皮炎：皮损表现与局限性神经性皮炎相似，但分布广泛，累及头、四肢躯干等处，陈发性剧痒，尤以夜间为甚，影响睡眠，病程慢性，易反复发作，由于经常搔抓可继发湿疹样改变或继发感染发生毛囊炎，疖等。【诊断】1.本病中青年多见，先有剧烈瘙痒，后有皮损。2.皮疹为扁平丘疹，苔藓样变，无渗出。3.皮疹好发于颈部、四肢伸侧、腰骶部、腘窝、外阴。4.病程慢性，常反复发作。【治疗】一、治疗原则1.去除可能的病因，如情绪波动，或神经衰弱明显者可给予安眠镇静类药物。2.避免刺激，如局部反复搔抓、热水烫洗，洗涤剂的使用等不良刺激。忌刺激性饮食如酒、浓茶、咖啡及辛辣食物。3.止痒，可给予抗组胺类药物、静脉及局部封闭治疗，外用皮质类固醇软膏、硬膏及焦油等制剂。4.物理治疗，包括浅层X线照射，同位素32磷、90锶敷贴，液氮冷冻、镭射、磁疗、蜡疗、矿泉浴及光化学疗法。二、用药原则1.一般病人可给予1～2种抗组胺类药物、静脉及局部封闭治疗，外用皮质类固醇软膏、硬膏及领事焦油等制剂止痒。2.泛发或严重者可给予皮质激素口服或物理治疗。【预防】1.避免感情冲动，忌用手搔抓或热水烫洗。2.不宜穿过硬的内衣，以免刺激皮肤。3.忌烟酒，辣椒等刺激性食物，多吃清淡食物和水果第二节瘙痒症瘙痒症是一种皮肤感觉(常不舒服)，使人产生搔抓、摩擦、抠挖，在一些极端病例甚至可以见到使皮肤残毁以获得缓解。瘙痒/瘙痒症(两词可通用)是皮肤病患者最常见的症状，几乎所有炎症性皮肤病都会有瘙痒。瘙痒症是一种仅有皮肤瘙痒而无原发皮损的皮肤病，临床上常见，尤其多见于老年人。可分为全身性和局限性瘙痒症两型。【病因】本病病因复杂，全身性瘙痒症多与一些慢性内脏疾病有关，局部不良刺激常是诱发和加重本病的外因，也与局限瘙痒症关系密切。一、内因 1.内脏疾病胃、肠、肝、肾等内脏器官发生功能性或器质性疾病；某些肿瘤如白血病、淋巴肉瘤、恶性淋巴瘤等。 2.神经精神系统障碍，脑动脉硬化、神经衰弱，神经官能症病人有某种幻觉，认为皮肤内有虫而觉痒，有的养成搔抓的习惯。3.内分泌的障碍，妊娠期，月经紊乱或卵巢疾病常引起女阴瘙痒症。老年人的皮肤瘙痒可能与体内性激素水平降低有关。甲状腺疾病的病人可以有瘙痒症。 4.除上述以外，病灶的感染、药物、饮食(酗酒)、食物过敏及寄生虫或真菌的感染均可引起全身性或限局性瘙痒。 二、外因1.温度变化，冬季瘙痒症与夏季瘙痒症的患者对气温的变化极为敏感。被褥太热，突然受热或遇寒皆可能引起瘙痒的发作。 2.机械性磨擦或理化因素的刺激均可以引起局部的瘙痒。例如某些人对羊毛敏感，某些碱性过强的肥皂，穿着化纤的毛织品等。 3.此外消毒剂、杀虫剂、除臭剂、染料等刺激物皆能使局部皮肤发痒。【临床表现】1.限局性瘙痒症：临床多见于肛门，女阴及阴囊等部位(1)肛门瘙痒症：为最常见的局限性瘙痒症，多见于中年男性，往往局限于肛门周围，有时向前蔓延至阴囊，向后至臀沟两侧，女性亦可发病，儿童患蛲虫病也可以引起肛门瘙痒症，肛门周围皮肤常呈灰白色或淡白色浸渍，肛门皱襞肥厚，因搔抓而发生辐射状的皲裂；有时发生继发性感染；日久以后肛门周围皮肤增厚，而成苔藓化，也可以发生色素沉着。(2)女阴瘙痒症：主要发生在大阴唇和小阴唇，阴气阜和阴蒂亦可发生，因瘙痒常常不断搔抓，外阴的皮肤肥厚，呈灰白色浸渍，阴蒂及阴道黏膜红肿及糜烂。(3)阴囊瘙痒症：瘙痒发生在阴囊，但亦可波及阴茎或肛门，由于不断搔抓，阴囊皮肤肥厚，及色素改变，或苔藓样变，有的病人可见糜烂，渗出和结痂及湿疹样的变化。2.全身性瘙痒症：病人全身各处皆有痒的感觉，但不是全身同时发痒，往往由一处移到另一处，发痒的程度不尽相同，有人虽然觉得皮肤发痒，但仍可以忍受，有的病人觉得全身奇痒，需用铁刷子刷皮肤或热水洗烫，直至皮肤出血而感觉疼痛及灼痛时，痒觉才暂时减轻，往往以晚间痒重，患者因发痒而失眠或不能安眠，由于剧烈瘙痒，不断搔抓，可以出现抓痕，血痂，或条状的抓伤，有时有湿疹样改变，苔藓样变或色素沉着，抓伤的皮肤也容易感染而发生疖肿或毛囊炎。3.老年瘙痒症：发生于老年人往往以躯干最痒；冬季瘙痒症出现于寒冷的季节，由于寒冷而诱发，病人常在脱身睡觉时，开始感觉股前侧内侧，小腿等部位剧烈瘙痒，越抓越痒，而越痒越抓，直至局部出血为止。4.系统性疾病相关瘙痒(1)尿毒症性瘙痒症：常为全身性、难治性、症状严重，与透析伴有的瘙痒可为发作性、较轻微，或局限于透析导管部位、面部或腿部，发生率10%～40%。可出现慢性单纯性苔藓和结节痒疹等并发症。许多患者伴有干燥，适当的全身皮肤护理和使用润肤剂改善干皮症是最基础的治疗。(2)胆汁淤积相关性瘙痒：瘙痒的典型表现为广泛性瘙痒，特殊之处在于瘙痒可累及手足掌跖，可能伴有黄疸。治疗重点集中于清除循环中可能的瘙痒原，内源性阿片受体拮抗剂(纳曲酮、纳美芬、纳洛酮)为首选治疗，其次肝酶诱导剂利福平。(3)血液病相关性瘙痒：常见真性红细胞增多症、霍奇金病、T淋巴细胞瘤、白血病、多发性骨髓瘤、Waldenstrom巨球蛋白血症、系统性肥大细胞增生病。超过1/3的真性红细胞增多症患者有瘙痒，常由温度变化引起或洗澡后数分钟时出现。(4)内分泌疾病相关性瘙痒：糖尿病性瘙痒更多的局限于肛周及外生殖器部位，可以泛发全身。甲状腺功能亢进可伴发瘙痒，可能与皮肤血流加快和皮温持续升高有关。肾病时继发性甲状旁腺素增加，在尿毒症瘙痒中起一定作用。原发性甲状旁腺功能低下的患者发生瘙痒，可能与皮肤干燥和皮肤念珠菌感染有关。瘙痒和慢性荨麻疹也可能与自身免疫性甲状腺炎和抗某些甲状腺成分的自身抗体相关。(5)妊娠相关性瘙痒：一般为腹部的剧烈瘙痒，可扩展至大腿、胸部、上肢及臀部，且在第二孕期易合并痒疹、毛囊炎，在第三孕期易合并荨麻疹。(6)恶性肿瘤相关性瘙痒：在淋巴瘤和晚期恶性肿瘤患者中，恶性肿瘤相关性瘙痒很常见，常引起顽固性泛发性的皮肤瘙痒。化疗药物和放疗也可引起瘙痒，但这种瘙痒通常是自限性的。目前为止，对于这种恶性肿瘤相关性瘙痒最好的治疗方法是帕罗西汀。(7)HIV相关性瘙痒：瘙痒是AIDS的早期症状，患者可以同时发生几种瘙痒性皮肤病或系统性疾病。瘙痒也可是HIV感染的早期原发症状，在CD4+T细胞总数少于300/μl的HIV阳性患者中，会发生伴有剧烈瘙痒的嗜酸性毛囊炎，其发生与血清IgE升高有关，也可在抗逆转录病毒治疗后突然发生。5.神经源性瘙痒：脑卒中、多发性硬化、脑瘤、脑脓肿等可突然发作、单侧性、持续的瘙痒、感觉异常、感觉减退或疼痛，通常这类患者感觉异常比瘙痒更常见。受累区域常有色素沉着和(或)抓痕。应用可以消耗轴索P物质的辣椒碱软膏是治疗局部神经源性疼痛和神经源性瘙痒安全有效的方法。6.寄生虫妄想症：是一种罕见的精神心理疾患，好发于青年人及中老年女性。患者固执地认为自己感染了寄生虫。搔抓皮肤以去除虫害。皮肤蚁行感常常是患者描述的首发症状，即有爬行、叮咬或刺痛感。一些患者还会向医生详细描述感染寄生虫的经过，寄生虫在体内的繁殖和生活史。患者通常会尝试多种方法来消灭并不存在的寄生虫，有时为了远离寄生虫而数次搬家，因害怕传染给他人而逃避社交。有些患者常提供一些皮屑、棉绒、纸屑或其他标本以证实寄生虫的存在，这一行为非常具有特征性，被称为“火柴盒征”(即患者常用火柴盒带来标本)。此症患者可能有皮肤损伤，主要表现为轻度表皮剥脱、结节性痒疹或明显的溃疡，此系患者试图挖出寄生虫而人为造成的。寄生虫妄想症通常仅靠病史即可作出诊断，但一定要进行详细的皮肤科检查以排除真正的寄生虫感染或其他皮肤病。其他心理因素如焦虑、抑郁、精神严重变态等可引起瘙痒。【检查诊断】1.详细了解病史。2.认真全面的检查皮肤黏膜及其附属器，评估原发和继发性损害、分布状况、皮肤的干燥情况及系统性疾病的皮肤体征。3.评价不明原因全身性瘙痒的患者可能需要做实验室检查。包括血液检查，肝肾等内脏功能及疾病的检查和其他相关的检查等。4.根据临床表现仅有皮肤瘙痒而无原发皮损，可因搔抓而出现继发性皮损；瘙痒轻重不一，常阵发性加重，与情绪、气候、饮食等因素有关；部分反复发作的患者可出现一些神经衰弱的症状；局限性瘙痒症多见于肛门、阴囊和女阴等可诊断。【治疗】一、治疗原则1.明确病因针对性治疗。排除与皮肤瘙痒有关的内脏疾病，治疗有关的疾病。2.若病因不明时，可采用降温治疗；控制可加重皮肤瘙痒的外部因素，如搔抓、热水烫洗、刺激性饮食等；干性皮肤适当应用保湿剂。3.内服抗组胺药物及镇静催眠剂。4.局限性患者可用浅层Ｘ线放疗或局部封闭。严重者可用静注钙剂、普鲁卡因静脉封闭。5.外用皮质类固醇霜或止痒剂。老年患者可用性激素治疗。二、外用止痒治疗外用止痒药物包括辣椒碱软膏、1%多赛平乳膏、1%薄荷脑、水杨酸、他克莫司和匹美莫司。外用糖皮质激素能够减轻炎症性皮肤病引起的瘙痒，严格来说它并不是一种止痒剂。三、系统性止痒药物1.抗组胺药物：常用H1受体拮抗剂，目前分为第一代及第二代抗组胺药。第一代抗组胺药物半衰期短，需3次/d给药，易产生中枢抑制，除了治疗严重瘙痒，还可减轻相关的焦虑，代表药物氯苯那敏、苯海拉明等。第二代抗组胺药物半衰期长，1次/d给药即可，不通过血脑屏障，中枢性抑制发生率低，适合白天使用，代表药物西替利嗪、氯雷他定、咪唑斯汀等。由组胺诱发的瘙痒只有通过H1受体介导，抗H2受体拮抗剂治疗瘙痒无效。2.抑制瘙痒在中枢的传递：μ-阿片样受体拮抗剂如纳洛酮和纳曲酮，已用于治疗胆汁淤积症、尿毒症以及皮肤病相关的瘙痒。Κ-阿片样受体激动剂(如nalfurafine)也能抑制μ-阿片样受体效应，能治疗严重的瘙痒。布托啡诺(butorphanol)是阿片样受体激动剂-拮抗剂类的止痛剂，同时具有Κ-阿片样受体激动剂的活性和μ-阿片样受体拮抗剂的活性，抑制痒感。3.减轻瘙痒的中枢感觉：口服抗抑郁药米氮平等能减轻某些患者的瘙痒。可以用于治疗夜间瘙痒症，帕罗西汀能明显减轻瘙痒。4.神经传入通路的阻断：沙利度胺对一些皮肤病如结节性痒疹、湿疹和老年性瘙痒症具有止痒效果。加巴喷丁是一种有效的止痒药物，特别是肱桡交界部瘙痒症、多发性硬化引起的瘙痒和神经性瘙痒。它可改变与神经损伤有关的感觉和瘙痒。5.免疫抑制剂/抗炎药：需要系统性使用糖皮质激素的皮肤病包括严重的皮肤病、大疱性皮肤病、血管炎、自身免疫/结缔组织病、嗜中性皮病等。其它药物包括硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、环孢素、他克莫司等。四、非药物治疗皮野刺激可有效治疗严重的局限性瘙痒症。行为疗法能减轻痒感的程度。一般从以下几方面进行，包括一般性心理治疗、心理疏导疗法、精神分析疗法、松弛疗法、认知疗法、家庭心理治疗等。UVB、UVA或窄波UVB，每周2～3次第三节痒疹痒疹是一组以小风团样丘疹、结节、奇痒难忍为特征的急性或慢性炎症性皮肤病。其致病原因比较复杂，多认为发病与变态反应有关，但也有认为与虫咬、病灶感染、胃肠道功能障碍、内分泌失调及神经精神因素有关。【病因】本病的原因不明，一般认为与变态反应有关，有的病人有家族过敏史，因而小儿痒疹与异位性皮炎有关，有的先有丘疹样荨麻疹，则痒疹与虫咬有关，由于妊娠痒疹分娩后自愈，因此有人认为与内分泌的变化有关，也有的学者认为，外界致敏性接触物，日光，食物及药物的过敏所致，此外与消化系统功能障碍，病灶的感染，体内的恶性肿瘤，神经精神因素等都可能与本病的发生有关。【临床表现】1.小儿痒疹：又称Hebra痒疹或早发性痒疹，轻痒疹，多在儿童期发病，皮损开始主要为红色丘疹，粟粒至绿豆大小，也可以是风团或丘疹样荨麻疹样皮疹，以后成为弧立结节性丘疹或小结节损害，由于搔抓可以出现抓痕，血痂或湿疹样改变，四肢伸侧为常见部位，但背部，头面部等均可发生，自觉症状瘙痒剧烈，皮疹消退后留有色素沉着，也可以反复发作，少数病人一直延续至成年，腋窝与腹股沟淋巴结可肿大。2.寻常痒疹：也称单纯性痒疹，以中年男女多见，损害是弧立的圆形丘疹，绿豆至豌豆大小，数目不定，丘疹顶部有微小的水疱，但水疱常被抓破而不见，疱破后表面留有浆液性结痂，损害分批出现，引起剧烈瘙痒，由于长期搔抓可出现抓痕，苔藓化及色素沉着，少数病例愈后留有点状结疤。皮疹好发于四肢伸侧及躯干，臀部等部位，损害在短期内自然消失，但有时会复发。3.结节性痒疹：亦称疣状顽固性荨麻疹损害初起为淡红色或红色丘疹，很快变成为圆顶形坚实结节，由豌豆到指甲大小，一般呈灰褐色或红褐色，损害表面角化，粗糙，呈疣状，触之有坚实感，自觉剧烈痛痒，由于长期磨擦和搔抓，出现流血和血痂，周围的皮肤常有色素沉着及苔藓样改变，有时与钱币状湿疹相似。损害常发生在四肢，尤其以小腿伸侧多见，也可以发生背部或其他部位，数目不定，结节有沿着肢体排列纵列的趋向，本病多见成年人，以妇女占多数，慢性经过，经久不愈。4.妊娠痒疹：常发生在第二次妊娠的妇女，少数病人也可见于第一次妊娠的孕妇，损害出现在妊娠早期的第3～4个月，或妊娠期的最后两月，皮疹为淡红色的丘疹，丘疱疹或风团样损害，少数病人的损害与多形性红斑相似，对称性分布于躯干，臀部，股部以至全身，自觉剧烈瘙痒，由于搔抓可出现抓痕，血痂及苔藓样改变，大部分病人分娩后皮疹自然消退，少数患者也可在分娩后不立即减退，持续数月或数年之久，皮疹泛发严重的孕妇可出现死胎。5.夏季痒疹：有的学者认为本病是轻型的夏季水疱病或痘样疱病，初起为风团样丘疹，可发生水疱，瘙痒剧烈，但不发生痘疮样损害，皮疹消退后也不遗留瘢痕，常发生于成年人。【检查诊断】1.诊断根据皮疹多为红斑，丘疹，结节损害，对称弧立发生，好发四肢伸侧，尤以上肢明显，皮疹愈后留有色素沉着斑片，伴剧烈瘙痒，病程慢性，不难诊断。2.检查主要为病理切片检查：可观察到呈非特异性苔藓样组织反应，表皮角化不全，表皮嵴延长，细胞间水肿，基底细胞液化变性，血管周围细胞浸润及血管扩张，色素部位显示色素失禁。偶见外周血中嗜酸性粒细胞增加。3.鉴别诊断：(1)丘疹性荨麻疹：发病有季节性，多在夏秋季发病，皮疹为棱形的风团或丘疱诊，病程短，无淋巴结肿大。(2)疱疹样皮炎：皮疹以水疱或大疱为主的多形性损害，对称发生，多数病人有谷胶肠病，组织病理有特异性改变，直接免疫荧光检查真皮乳头有IgA和C3呈颗粒状沉着。(3)疣状扁平苔藓：皮疹为疣状增厚的斑块，表面粗糙，其上有糠状鳞屑，组织病理有扁平苔藓的特点，又有神经性皮炎的特点。【治疗】一、尽量寻找病因并去除之，如防止虫咬，避免局部刺激，纠正胃肠功能紊乱等。二、系统治疗1.抗过敏治疗用抗组胺类药，如赛庚啶、羟嗪、西替利嗪等、咪唑斯汀、氯雷他定，选择其中1～2种口服；维生素C、钙剂及硫代硫酸钠静脉注射等；自血疗法可试用。2.对有神经精神症状者，可适当服用镇静催眠类药、抗焦虑药等，如地西冸，5mg，每晚1次口服；多塞平，25mg，3次/d口服等。3.对症状严重、皮疹广泛者，可适当给予糖皮质激素，如泼尼松，20～30mg/d，分2～3次口服；沙利度胺(反应停)，25mg，3次/d口服；氨苯砜，50mg，2次/d口服。也可采用普鲁卡因静脉封闭治疗。对重症、皮疹泛发患者可试用。三、局部治疗1.炉甘石洗剂，含樟脑、薄荷脑等的复方樟脑醑，1%石炭酸等止痒剂外搽。2.糖皮质激素制剂，如0.1%曲安奈德乳膏，0.5%地塞米松软膏、0.1%曲安奈德二甲基亚砜液等外用，含糖皮质激素的硬膏外贴。4.焦油类软膏，如3%～5%糠馏油软膏，10%煤焦油软膏、10%黑豆馏油软膏等外用。5.糠浴、硫磺浴、淀粉浴等。第四节维生素缺乏症维生素是维持身体健康所必需的物质，多数不能在体内合成，必须从食物中摄取。虽然机体对维生素的需要量很小，缺乏时，可引起维生素缺乏症。【临床表现】不同维生素缺乏症的症状差异很大。已知的维生素有20多种，根据维生素的溶解性分为水溶性维生素和脂溶性维生素，常见的几种维生素缺乏如下：1.维生素B1：又名硫胺素，在谷类、豆类如酵母中含量丰富。它易溶于水，在酸性环境中稳定，遇碱易破坏，因此应避免过久淘米，在烹调时应尽量少放碱。它主要参与糖代谢和刺激胃肠蠕动。缺乏时，又叫脚气病，可出现肢体麻木，水肿，抽筋(肌肉痉挛)头发干枯，记忆力减退，常伴有消化不良，食欲不振，胃肠疾病等症状。2.维生素B2：又叫核黄素，广泛地存在于动、植物食物中。参与细胞内氧化—还原反应。由于食物来源丰富，很少有缺乏的，但在体内需求量增加时(如青春期、妊娠、腹泻)，易引起缺乏症。早期症状包括：虚弱、疲倦、口痛和触痛、眼部发烧、眼痒，可能还有性格方面的变化。进一步发展可出现唇炎、口腔炎、口角炎、舌炎、鼻及睑部的脂溢性皮炎，男性有阴囊炎，女偶见阴唇炎，故有口腔生殖综合症的说法。另外还可出现角膜血管增生、贫血和脑功能失调。吸烟会导致维生素B2大量流失，严重缺乏时会引发眼疾:“红眼”(眼白很红，有点像红眼病，但又不是红眼病)。3.烟酸缺乏(糙皮病)：出现严重的舌炎，全舌或部分舌黏膜呈亮红色、早期丝状乳头、菌状乳头肥大，以后丝状乳头，继而菌状乳头萎缩，舌面发红、光亮、呈牛肉红色，对创伤或其他刺激特别敏感，易患创伤性溃疡，可有舌灼痛、触痛、甚至自发性痛。除舌受累外，还可出现一般的口炎、易发生龈炎、牙周炎、坏死性龈炎或龈口炎，亦可事并维生素B2缺乏，可早期出现口角炎、唇炎等症状。4.维生素B6：当人体缺乏维生素B6时常伴有其他水溶性维生素的缺乏，尤其是维生素B族的缺乏，可表现为皮炎、舌炎、唇炎和口腔炎。食欲下降、骨短粗和神经症状为特征的营养代谢病。可出现虚弱、无表情、精神萎靡、忧郁、神经质、易激惹，继之发生运动功能欠佳、步履困难、体重下降，婴儿可出现抽搐。脂溢性皮炎样改变，颈项、前臂和膝部色素沉着，前额痤疮样损害，患者免疫力降低，易发生感染，尤为泌尿生殖系统感染。亦可发生小细胞低血素性贫血和巨成红细胞性贫血。5.维生素C：又名抗坏血酸，广泛存在于新鲜水果和蔬菜中，尤以番茄，辣椒，桔子和鲜枣中最丰富。参与细胞间粘合物质的形成，参与红细胞的形成，促进肠道中铁的吸收。缺乏时，表现为皮下和黏膜下出血，牙龈出血、肿胀、牙齿松动等症状(又叫坏血病)。维生素C缺乏后数月，患者感倦怠、全身乏力、精神抑郁、多疑、虚弱、厌食、营养不良、面色苍白、轻度贫血、牙龈肿胀、出血，并可因牙龈及齿槽坏死而致牙齿松动、脱落，骨关节肌肉疼痛，皮肤瘀点、瘀斑，毛囊过度角化、周围出血，小儿可因骨膜下出血而致下肢假性瘫痪、肿胀、压痛明显，髋关节外展，膝关节半屈，足外旋，蛙样姿势。6.维生素A：在动物肝脏，乳汁和蛋黄中含量丰富。它具有维持皮肤健康，生长发育和正常暗视觉作用。胡萝卜素在体内可能转变为维生素A。缺乏时引起的以眼和皮肤病变为主的全身性疾病，多见于1～4岁小儿。最早的症状是暗适应差，眼结合膜及角膜干燥，以后发展为角膜软化且有皮肤粗糙、干燥和毛囊角化，故又称夜盲症、干眼病、角膜软化症。生长发育迟缓等症状。7.维生素D：主要作用是促进钙、磷吸收，促进钙、磷沉着，使牙齿和骨骼正常发育。动物肝中维生素D含量丰富。缺乏时主要为骨骼改变，小儿可出现佝偻病及其他四肢畸形，颅骨软化，方颅，鸡胸或漏斗胸等，同时有肌肉松弛，非特异性神经精神症状，生长迟缓，免疫力低下及相应的血液生化改变。【疾病防治】根据不同种类的维生素缺乏补充相应的维生素，同时注意饮食多样化，不挑食偏食，多吃蔬菜水果，在儿童期仅靠食物获得足够的维生素D，并不容易，阳光可使皮肤中的类固醇转变为维生素D，因此儿童要多作户外活动，以减少食物中维生素D的需要量，有利于预防维生素D缺乏症。第五节皮肤卟啉病皮肤卟啉病，又名紫血症，是血红素生物合成中间产物积聚引起的一组以光敏性皮肤损害为主要表现的疾病，一般为遗传性，也可以后天形成。【临床表现】1.红细胞生成性原卟啉病：多于3～5岁内发病，男性多见。表现为曝光5～30分钟后，曝光部位出现烧灼感、针刺感或感到瘙痒，数小时后出现红斑、水肿，偶尔发生水疱、血疱和紫癜；发病后若能避光，皮肤损害可以在数天内消退，如长期反复发作可能会出现皮肤增厚呈蜡样、瘢痕形成以及色素沉着或减退斑，口周出现发射状萎缩性纹理。2.迟发性皮肤卟啉病：分为遗传性和获得性，好发于成人曝光部位。特征性皮损为皮肤脆性增加、表皮下水疱、多毛以及色素沉着，手和腕部等处因为脆性增加，轻微外伤即可导致多发性无痛性红色糜烂。【治疗】1.红细胞生成性原卟啉病的治疗首选β-胡萝卜素，成人剂量为3mg/(kg.d)，连服4～6周，待出现掌跖黄染后减至维持量治疗2～3月，还可以试用阳离子络合剂联用维生素E治疗2.迟发性皮肤卟啉病避免日晒和外伤，外用避光剂。可用静脉放血治疗；还可以口服氯喹125mg，每周2次，连服10个月以上。第六节 肠源性肢端皮炎综合征肠源性肢端皮炎综合征，即慢性肠源性肢端皮炎，又称Brandt综合征、Danbolt-Closs综合征、肠病性肢端皮炎、非典型性连续性肢端皮炎、异型大疱性表皮松解症等。是一种发生在婴幼儿期的以口腔周围及肢端结痂性皮炎，反复间歇性腹泻，脱发和甲沟炎等为特征的常染色体隐性遗传性疾病。【病因及发病机制】1.目前研究资料提示锌在肠道吸收不良是致病因素。多数病例有阳性家族史。2.长期缺乏锌以静脉营养疗法治疗的小儿，可发生类似此病的皮疹及腹泻，应用锌治疗后症状消失或减轻3.锌吸收减少中东地区的食谱含植酸盐多，阻碍锌的吸收，在人群中产生性功能低下的侏儒病态，与本病征所见的生长发育障碍有相似之处。【临床表现】发病多在1周岁以内，大多数在断奶之后。多有家族史而与性别、人种与季节无关。1.皮疹：出现各种皮疹。皮疹开始时为丘疱疹，迅速融合成大疱内含浆液，四周红晕。有继发感染时皮疹形态呈脓疱样。疱破裂后成为片状糜烂，有红色创面，苔藓样或牛皮癣样斑块，棕褐色干燥鳞屑或结痂此类皮疹成批出现，绵延较久，消失后不留瘢痕。皮疹好发在皮肤黏膜连接区也可在四肢出现对称性病变，尤以肢端为严重，常累及指、趾甲，使其变形、萎缩，甚至指(趾)甲缺失。2.黏膜炎症：可见口腔炎舌炎、鼻炎、睑缘炎、结膜角膜炎及外阴炎等3.头发干枯脱落：形成部分秃发或全秃，甚至涉及眉毛和睫毛。4.腹泻：绝大多数病例有不同程度的腹泻，出现含泡沫或黏液的水样便，认为是由于继发性乳糖不耐受性所致。5.营养不良：多哭、多睡生长发育停滞，是病程延长、时好时犯病情越发加重所致。【诊断】本病根据临床表现，结合发病年龄及家族史，诊断不难，实验室检查可协助诊断。但应与广泛性念珠菌感染，大疱性表皮松解症，严重营养不良和连续性肢端皮炎伴念珠菌感染相鉴别。大疱性表皮松解症除全身红斑基础上的大疱外，无其他表现，与本征鉴别不难。【治疗】1.一般治疗：包括适当喂养，补充蛋白质和维生素，必要时输血输液，注意皮肤清洁控制继发性感染等。2.特殊治疗：以及时、适量、长期口服锌制剂。宜用硫酸锌、葡萄糖酸锌或醋酸锌口服，适当的锌剂量为婴儿1～2mg/(kg·d)，年长儿30～60mg/d。一般治疗2～7天后皮损开始减轻，其他症状也相继好转尤以神经精神症状明显改善，血生化亦见进步。锌治疗应持续较久，否则症状可复发。锌制剂口服无严重副作用，仅因胃黏膜受刺激，可感不适，恶心、呕吐等，醋酸锌副作用较少。常制成糖浆或混入果汁，以减少刺激性3.人乳治疗：服药有困难或营养情况差的婴幼儿如能得到人乳，虽含锌量不大，但疗效明显，似与吸收良好有关。第七节 原发性皮肤淀粉样变原发性皮肤淀粉样变又称苔薛样和斑疹形淀粉样变，是指淀粉蛋白沉积于正常的皮肤组织中而不累及其它器官的一种慢性皮肤病。【病因】本病病因尚不清楚。可能与遗传和免疫有关。光镜、电镜组织化学及免疫学等方面的研究均证实淀粉样物质来源于表皮，由变性的表皮细胞逸入真皮中，并转化为淀粉样蛋白，沉积在真皮乳头内所致。许多细胞(如角质形成细胞、浆细胞、成纤维细胞、肥大细胞)和组织均可合成或衍化为淀粉样蛋白。【临床表现】1.苔藓状淀粉样变：好发于中年成人，男性多见，皮损好发于双侧胫前，也可发生于臂外侧和腰背部。早期皮损为针头大小褐色斑点，后逐渐增大形成半球形、圆锥形或多角形丘疹，直径约2mm，质硬，正常皮色、淡红色或褐色，表面多光滑发亮，有时可见少许鳞屑、角化过度或粗糙；早期散在分布，有时丘疹沿皮纹呈念珠状排列，颇具特征性。后期密集成片但不融合，自觉剧烈瘙痒。日久皮损可逐渐扩展至小腿屈侧、大腿、踝部和足背，偶亦波及前臂伸侧、腹部或胸壁。2.斑状淀粉样变:好发于中年女性，常对称分布于背部肩胛区、小腿、臂部、乳房和臀部。其特点是由点状色素斑点聚集成波纹状或网状褐色色素斑，皮疹为灰色蓝色或褐色的色素沉着斑，轻度或中等度瘙痒，个别个体摩擦可使中心症状加重，容易误诊为炎症后色素沉着。有时苔藓样和斑状两种皮损可同时存在，而且可互相转变，称双相型或混合型皮肤淀粉样变。本病经过慢性，往往迁延多年，可自行消退，但仍可复发。【诊断】根据典型皮损、皮肤组织病理检查，结合结晶紫，硫代黄素T或刚果红特殊染色，一般不难诊断；必要时进行电镜检查具有特殊结构的淀粉样物质原纤维，可以确诊。本病临床上应与神经性皮炎、结节性痒疹、肥厚性扁平苔藓，炎症后色素沉着等鉴别。组织病理上应与胶样粟丘疹、皮肤黏膜透明变性、卟啉病鉴别。【治疗】1.尚没有满意的治疗办法，患者常常瘙痒显著，应当注意避免搔抓和摩擦，可给予抗组胺药物，口服普鲁卡因，静脉点滴、皮质类固醇激素，局部注射去炎松，泼尼龙等。2.封包疗法：DMSO单独或与皮质类固醇激素混合外用有一定的疗效。维A酸类药物特别是第二代阿维A酯(维甲酸依曲替酯)用于本病也收到良好的效果，另外还可试用水杨酸软膏、松馏油软膏、氟尿嘧啶软膏等。3.亦可应用液氮冷冻治疗。第八节 黄瘤病黄瘤病是由于含有脂质的组织细胞和巨噬细胞局限性聚集于皮肤或肌腱，形成黄色斑片、丘疹或结节的一种皮肤病，常伴有脂质代谢紊乱。【病因及发病机制】正常情况下大部分血脂与血浆蛋白结合形成血浆脂蛋白而转运全身，当血脂浓度高于正常值上限时称为高脂血症，当血浆脂蛋白浓度高于正常值上限时称为高脂蛋白血症。当脂蛋白代谢发生障碍或含量增高或结构异常时，可导致脂蛋白在组织中沉积，如沉积于皮肤或肌腱中则被称为黄瘤病。本组疾病可分为原发性黄瘤病和继发性黄瘤病，前者又可分为家族性和非家族性两类，家族性者常有不同程度的血脂代谢障碍及系统表现，非家族性者常为散发，一般无血脂代谢障碍及系统表现。继发性黄瘤病指由其它疾病引起血脂代谢障碍和血脂增高所致的黄瘤病，如糖尿病、骨髓瘤和淋巴瘤等。【临床表现】1.结节性黄瘤：可发生于任何年龄。好发于四肢伸侧和易摩擦部位。皮损为黄色或深褐色扁平或隆起的圆形坚实结节，直径可达125px，单发或多发，可融合，后期皮损可纤维化而变得更加坚硬。发生于跟腱或指(趾)肌腱处者称为腱黄瘤。患者多合并胆固醇和(或)三酰甘油代谢异常、高脂蛋白血症，可伴发动脉粥样硬化性心血管疾病。2.扁平黄瘤：皮损为稍高起的扁平黄色斑块，淡黄色至淡棕色，局限或泛发，直径可达125px。发生于上眼睑内眦处称为睑黄瘤；发生于手掌者称为掌纹黄瘤；泛发于躯干、颈部和上臂等处者称为泛发性扁平黄瘤；发生于间擦部位者称为间擦性黄瘤。3.发疹性黄瘤：多累及高乳糜微粒血症者的肢体伸侧和臀部等处。皮损为直径1～4mm大小的橘黄或棕黄色柔软丘疹，迅速分批或骤然发生，急性期炎症明显，皮损周围有红晕；可有瘙痒或压痛。数周后皮损自行消退。【诊断】根据典型皮损结合组织病理检查，一般诊断不难，同时应注意可能存在的系统性脂质代谢紊乱，可进一步进行血脂检查。本病应与各种X型组织细胞增生症及非X型组织细胞增生症、朗格汉斯细胞增生症、幼年黄色肉芽肿、进行性结节性组织细胞瘤等进行鉴别。【治疗】1.饮食治疗：控制饮食是治疗本病的基本措施。对合并高脂蛋白血症者，根据不同类型，分别给予低脂、低糖、低胆固醇饮食。2.药物治疗：给予降脂药。氯贝丁酯(安妥明)2g/d，主要降低甘油三酯。考来烯胺(胆胺)12～24g/d，主要降低胆固醇。烟酸3～4.5g/d，同时降低甘油三酯和胆固醇。亦可服用活血化瘀中药。3.局部治疗：对局限性数目较少的损害，可用液氮冷冻疗法、电离子手术、激光等物理治疗。大的损害可行外科手术切除。【预后及预防】1.预后：皮疹及尿崩症均可自发缓解。一般预后好。血清脂质不升高，预后佳，大多数于数年后或至青年发育期自行消退。2.预防：保持良好的饮食习惯，注意饮食调节，不过量摄入高脂、高糖、高胆固醇食物。

第一节接触性皮炎接触性皮炎是指皮肤黏膜接触外界某些物质后，主要在接触部位发生的炎症反应性皮肤病。引起本病的物质主要有动物性、植物性和化学性物质三大类，其中尤以化学物质致病为多见。根据其发病机制通常可将接触性皮炎分成两类：即变态反应性接触性皮炎和刺激性接触性皮炎。其他类型有：速发型接触性反应、光毒性及光变态反应性接触性皮炎、系统性接触性反应和非湿疹样接触性反应等。一、变态反应性接触性皮炎变态反应性接触性皮炎是由于接触致敏原后激发的T细胞介导的皮肤迟发型变态反应。所接触物质多为小分子化学物质，本身多无刺激性，人群中只有少数已致敏者接触后才会发病。【临床特点】1.有接触史，常见接触致敏物有：染发剂中的对苯二胺；化妆品、洗涤剂等中的芳香化合物、防腐剂等；外用药物中的红汞、碘酊、清凉油、磺胺及抗生素外用制剂等；化工原料及制品中的添加剂、染料、合成树脂等；重金属如镍盐、铬盐等；动物的皮、毛，昆虫的分泌物以及植物中的荨麻、生漆等。2.皮疹轻时为红斑，稍有水肿或有粟粒大密集红色丘疹；重时红斑肿胀明显，有密集粟粒大红色丘疹、丘疱疹、水疱甚至大疱，但临床所见多以单一损害为主。3.皮疹发生部位及范围多与致敏原接触部位一致，境界清楚。好发于四肢、面部等暴露部位，机体高度敏感时皮疹可泛发。四、发病有一定潜伏期，从数小时至10数天不等，一般再次接触多在24～48小时发病。4.自觉瘙痒剧烈，烧灼或胀感。全身症状常不明显。5.病程多急性经过有自限性，去除病因、处理得当，约1～2周可痊愈，但再接触可再发。如反复接触或处理不当，可转为亚急性或慢性皮炎。6.病因不明或接触物较多，做斑贴试验有助于确定致敏原。7.本病需与急性湿疹鉴别，急性湿疹病因常不明，皮疹呈多形性，多有糜烂渗出，境界不清，易反复发作，依此可资鉴别。【治疗】一、治疗原则寻找病因、去除病因，一旦确诊应避免再次接触致敏原及其结构类似物。彻底清洗接触部位，避免热水、肥皂、搔抓等刺激。二、局部治疗1.急性期皮损：无渗液时，用炉甘石洗剂，每日3～4次外用或痒时即外用有渗液时，用2%～3%硼酸溶液或生理盐水作冷湿敷。如果皮损继发感染，可选用0.05%盐酸小檗碱溶液、0.2%依沙吖啶溶液或1：8000高锰酸钾溶液作冷湿敷。根据皮损渗液多少作持续湿敷或每次湿敷30-60分钟，每日2～4次，间歇期或晚间可外用40%氧化锌油。2.亚急性期皮损：待皮损干燥后改用糖皮质激素乳膏。可选用1%氢化可的松乳膏或0.1%丁酸氢化可的松软膏(商品名尤卓尔)、0.05%-0.1%地塞米松乳膏、0.1%曲安奈德乳膏等，每日2-3次外用。如仍有少量渗液宜同时加用氧化锌糊剂。3.慢性期皮损：选用糖皮质激素软膏或乳膏剂外用，每日2～3次。也可加用氧化锌类、焦油类软膏，如10%氧化锌软膏、10%黑豆馏油软膏，5%～10%糠馏油软膏或10%鱼石脂软膏等。三、系统治疗1.抗组胺类药：一般选择其中一种口服。如氯苯那敏，4-8mg；去氯羟嗪25mg，1日3次口服。新一代抗组胺药较少或无中枢镇静及抗胆碱能等作用，如非索非那丁，60mg，2次/d口服；西替利嗪(商品名仙特明、贝分等)或氯雷他定(商品名开瑞坦)或咪唑斯汀(商品名皿治林)，10mg，1日1次口服，可酌情选用。2.糖皮质激素：皮疹严重或泛发者，可首选糖皮质激素治疗。成人用泼尼松，30～40mg/d，分2-3次口服；或氢化可的松，150～200mg，加入5%～10%葡萄糖液500ml中，1次/d静脉滴注；或地塞米松，5mg，1/d静脉或肌内注射。待炎症控制后逐渐减量，在2～3周内停用。3.非特异性脱敏治疗10%葡萄糖酸钙，10ml，或硫代硫酸钠，0.64g用10ml注射用水溶解，1/d静脉注射；5%～10%葡萄糖液500ml内加维生素C2.0～3.0g，1/d静脉滴注。4.继发感染者同时选择有效抗生素系统或局部外用治疗。二、刺激性接触性皮炎刺激性接触性皮炎，又称原发刺激性接触性皮炎，是由刺激物对皮肤细胞的直接损伤所致。刺激物本身对皮肤有刺激或毒性作用，任何人接触后均可发病。其程度与该物质的化学性质、浓度、接触时间及范围有关。依刺激物的强弱又分为急性刺激性接触性皮炎和慢性累积性刺激性接触性皮炎两种。【临床特点】(一)有接触史1.急性刺激性接触性皮炎是接触了强刺激物，如强酸、强碱、芥子气、斑蟊等后发病。2.慢性累积性刺激性接触性皮炎是接触了弱刺激性物质，如肥皂、洗衣粉、有机溶剂等后发病。(二)皮损特点1.急性刺激性接触性皮炎在接触刺激物后很快于局部出现红斑、肿胀、大疱、糜烂，甚至皮肤坏死、溃疡等。皮损的范围限于接触部位，境界清楚；好发于外露部位，手最易受累、自觉烧灼及刺痛感。毒物吸收后可出现程度不同的全身症状。2.慢性累积性刺激性接触性皮炎需经长期反复接触后才发病。主要表现为局部皮肤轻度干燥、发红或粗糙、脱屑及皲裂等。好发外露部位，如手背、手指、面部、眼睑等。自觉皮肤干燥、瘙痒或疼痛等。【治疗】(一)局部治疗1.立即脱离并去除接触物接触强刺激物后，局部立即用大量流动清水冲洗至少10～30分钟。2.中和剂应用在清水冲洗充分基础上，对碱性物质损伤用醋酸、柠檬汁等弱酸性溶液中和；对酸性物质损伤，用肥皂液、苏打水等弱碱性溶液中和。注意用中和剂不宜过早，中和时间不宜过长，以免酸碱中和反应过程中产热，加重皮肤损伤。3.根据皮损特点选用适当外用药(参见变态反应性接触性皮炎局部治疗部分)。注意对大疱性损害应先抽吸疱液后再冷湿敷。对干燥、皲裂性损害可酌加维生素E乳膏、10%尿素软膏、10%鱼肝油软膏等外用。(二)系统治疗1.有瘙痒者可选择一种抗组胺药口服，如氯苯那敏(扑尔敏)、去氯羟嗪、酮替芬或氯雷他定、地氯雷他定和西替利嗪等。2.疼痛明显者可酌情给予镇痛、镇静药物口服。3.皮损广泛而严重者可酌情短期口服或注射糖皮质激素激素。4.解毒及加速毒物排泄硫代硫酸钠0.64g用10ml注射用水溶解后，1/d静脉注射，或5%～10%葡萄糖液500ml加维生素C3.0g，1/d静脉滴注。5.如有继发感染应选用适当的抗生素治疗。【预防】1.应尽可能避免接触刺激物，如工作或日常生活需要，应加强个人防护，如戴手套、穿防护服、戴口罩或外涂防护乳膏膏。2.改善劳动条件，力求操作自动化。3.接触刺激物或化学性质不明物之后，立即用流动清水充分冲洗或采用其他有效中和方法去除之。第二节湿疹湿疹是由多种复杂的内、外因素引起的一种具有多形性皮损和易有渗出倾向的皮肤炎症性反应。本病病因复杂，多难以确定。自觉症状瘙痒剧烈。病情易反复，可迁延多年不愈。【病因及发病机制】(一)遗传因素某些类型的湿疹与遗传有密切的关系。(二)环境因素环境因素的影响主要是指日益增多和复杂的环境性变应原，包括：1.人造织物，人造革品，与衣着有关的印染剂漂白剂，光亮剂，防蛀剂，防霉剂，坚挺剂等现代衣着的环境性变应原。2.人造食品，方便食品，反季食品，用于食品生产的化肥，农药，人工饲料，饲料添加剂，用于食品加工的防腐剂，矿氧化剂，香料，色素，催熟剂，增稠剂等，现代饮食环境性变应原。3.人造建筑构件，化学涂料，塑料制品，橡胶制品，人造纤维，胶合剂，防水剂，家用及办公室电子器材所产生的电磁辐射，居室清洁剂，杀虫剂的功能现代居住中的环境变应原。4.化学燃料燃烧所产生的气体，制造汽车，舟船，飞机的材料，道路的沥青路面，马路旁绿化植物的花粉等现代交通的环境性变应原。5.洗涤剂工厂中制造洗涤剂所有的酶制剂，塑料工厂的甲苯二异氰酸酯，橡胶工厂的乳胶，制药厂的抗生素及其他化学原料等现代职业的环境变应原。6.某些现代生活方式有关的环境性变应原，如使用化妆品及猫，鹦鹉等，当人体长期生活在这种不良环境时，可导致免疫功能失调，最终造成对环境的变态反应，从而引起湿疹。(三)感染因素某些湿疹与微生物的感染有关，这些微生物包括金黄色葡萄球菌，马拉色菌，气源性真菌如交链孢霉，分枝孢霉，点青霉，烟曲霉，镰刀霉，产黄青霉，黑曲霉及黑根霉等，(四)饮食因素人类的食物品种极多，一般可分为植物类，动物类，矿物类，在近代的食物中还经常应用一些化学合成的食物如糖精，醋酸，枸橼酸，香精，合成染料等，这些食物可引起食物的变态反应。(五)药物因素1.乙二胺类抗组胺剂如氨茶碱，哌嗪，普鲁卡因，对氨基水杨酸，碘化物及有机碘化物，X线造影剂等主要引起系统性接触型药物性皮炎。2.氨苄青霉素、阿莫西林、镍、肝素及汞引起佛狒综合征。3.青霉素，甲基多巴。【临床表现】1.皮疹呈多形性，按皮损表现特点分为急性、亚急性和慢性湿疹三种。(1)急性湿疹：发病急，常呈对称分布，以头面，四肢和外阴部好发，多数为粟粒大红色丘疹、丘疱疹或水疱，尚有明显点状或小片状糜烂，渗液，结痂。损害境界不清。合并感染时可出现脓疱、脓性渗出及痂屑等。常有2～3种皮疹同时并存或在某一阶段以某型皮疹为主，常因剧烈瘙痒而经常搔抓，使病情加重。(2)亚急性湿疹：常因急性期损害处理不当迁延而来，皮损以红色丘疹、斑丘疹、鳞屑或结痂为主，兼有少数丘疱疹或水疱及糜烂渗液。(3)慢性湿疹：多有急性、亚急性湿疹反复不愈转化而来，亦可开始即呈现慢性炎症，患处皮肤浸润增厚，变成暗红色及色素沉着，持久不愈时，皮损纹变粗大，常融合增厚呈苔藓样变，表面有鳞屑、抓痕和血痂，周围散在少数丘疹、斑丘疹等。表现干燥而易发生皲裂，常见于小腿，手，足，肘窝，外阴，肛门等处。皮损在一定诱因下可急性发作。2.皮疹可发生在任何部位，但以外露部位及屈侧为多见；皮疹往往对称性分布。常见特定部位的湿疹有耳湿疹、手足湿疹、乳房湿疹、肛门外生殖器湿疹、小腿湿疹等。自觉瘙痒剧烈。3.病程不规则，常反复发作，迁延难愈。4.临床上诊断湿疹，按疾病类型分类湿疹症状如下：(1)婴儿湿疹：婴儿湿疹中医称奶癣，通常在生后第二或第三个月开始发生，好发于颜面及皮肤皱褶部，也可累及全身，一般随着年龄增加而逐渐减轻至痊愈，但也有少数病例继续发展至儿童期甚至成人期。①渗出型湿疹：常见于肥胖型婴儿，初起于两颊，发生红斑，丘疹，丘疱疹，常因剧痒搔抓而显露有多量渗液的鲜红糜烂面，严重者可累及整个面部甚至全身，如有继发感染可见脓疱及局部淋巴结肿大，发热。②干燥型湿疹：多见于瘦弱的婴儿，好发于头皮，眉间等部位，表现为潮红，脱屑，丘疹，但无明显渗出，呈慢性时也可轻度浸润肥厚，有皲裂，抓痕或结血痂，常因阵发性剧烈瘙痒而引起婴儿哭闹和睡眠不安。(2)儿童湿疹：是一种儿童过敏性皮肤病，儿童皮肤发育尚不健全，最外层表皮的角质层很薄，毛细血管网丰富，内皮含水及氯化物比较丰富，故容易发生过敏湿疹反应。(3)乳房湿疹：多见于哺乳妇女，乳晕湿润，糜烂，结痂，时间稍久可增厚，发生皲裂，喂奶时疼痛，长期不愈，皮下有硬结者，应考虑并发湿疹样癌的可能，所以，对乳房湿疹应提高警惕，及时检查。(4)阴囊湿疹：急性者有肿胀，流水，结痂，慢性者则增厚，苔癣化，甚痒并易复发，常与局部多汗，外阴刺激，神经内分泌障碍，慢性前列腺炎等有关。(5)女阴湿疹：多见大小阴唇及附近皮肤红肿，糜烂及慢性增厚，甚痒，常与霉菌性阴道炎，白带增多及内分泌紊乱有关。(6)肛门湿疹：肛门周围湿疹急性期红肿，糜烂，慢性期呈浸润，肥厚，甚至发生皲裂，奇痒且痛，特别是在便后更加明显，由于经常搔抓，皮肤可变厚或变薄，萎缩发亮，儿童肛门湿疹多与蛲虫有关，成人多与痔疮，多汗有关。(7)手部湿疹：发生于手掌部易浸润增厚，过度角化形成皲裂，手指端湿疹常反复发生水疱，结痂，增厚，脱屑，累及甲床部可影响指甲发育，致使甲板粗糙，凹陷不平，接触水，肥皂，洗衣粉等常使湿疹加重。(8)腿部脚部湿疹：好发胫前及踝部，常由于下肢静脉曲张或外伤引起，结痴，增厚，苔藓化，也可呈糜烂，渗液，易继发感染或形成溃疡，顽固难治。(9)皲裂性湿疹:与过敏有关，由日常生活中接触清洁剂，肥皂，染料，油漆及日光等刺激物所致，在疾病过程中，精神创伤，内分泌失调等因素均可加重病情【检查诊断】1.根据急性期皮损原发疹的多形性，易有渗出液，瘙痒剧烈，对称发作及慢性期的浸润，肥厚等特征诊断不难，急性湿疹需与接触性皮炎相鉴别，慢性湿疹需与神经性皮炎相鉴别，手足湿疹，汗疱疹易与手足癣相混淆，后者常单侧起病，进展缓慢。可有小疱和干燥脱屑，当蔓延至手，足背出现边缘清楚的损害时有很大诊断价值，真菌检查阳性时可以确诊。2.本病应与接触性皮炎，神经性皮炎，脂溢性皮炎等鉴别。【治疗】一、一般治疗1.应尽可能的寻找患者发病或诱发加重的原因，详细了解病史、工作环境、生活习惯、思想情绪等；作过敏原检查，如皮肤点刺试验或皮内试验、特异性IgE抗体及斑贴过筛试验等，以发现可能的致敏原。2.尽可能避免外界不良刺激，如热水洗烫、剧烈搔抓等；尽量不穿化纤贴身内衣、皮毛制品；避免食用易致敏和刺激性食物，如海鲜、辣椒、酒、咖啡等。3.保持皮肤清洁，防止皮肤感染，避免过劳、保持乐观稳定的情绪。二、局部治疗用药应温和、无刺激性，具体用药视病期及皮损情况而定。1.急性湿疹：无渗出时，炉甘石洗剂，每日4～6次外用。瘙痒明显时酌加糖皮质激素乳膏外用。如1%氢化可的松乳膏或0.0.1%丁酸氢化可的松软膏、0.1%曲安奈德乳膏或0.1糠酸莫米松霜(商品名艾洛松)等，每日1～2次外用。有渗出时，首先用2%-3%硼酸溶液或生理盐水等作冷湿敷，每次30～60分钟，每日2～4次湿敷或持续湿敷，湿敷间歇或晚间可用40%氧化锌油外涂，渗出减少后改用氧化锌糊膏。2.亚急性湿疹：可选用糊剂，如氧化锌糊膏或5%糠馏油糊膏，糖皮质激素乳膏剂，每日2～3次外用。3.慢性湿疹：可选用糖皮质激素乳膏剂、软膏或硬膏、氧化锌软膏剂焦油类软膏。4.湿疹继发感染：如继发细菌感染，除选用有抗感染作用的湿敷液如0.05%黄连素溶液湿敷外，可用糖皮质激素抗生素混合制剂，如曲安奈德氯霉素乳膏外用，或加用2%莫匹罗星软膏(商品名百多邦)或2%夫西地酸乳膏(商品名立思丁)或1%红霉素软膏等外用，每日2～3次；如继发真菌感染，可联合外用抗真菌药物。市售有糖皮质激素、抗真菌药和抗生素混合外用制剂，如皮康乳膏、派瑞松软膏、复方康纳乐乳膏等，可酌情选用。5.糖皮质激素皮损内注射：用于小片肥厚而顽固性损害及钱币形湿疹，如2.5%～5%醋酸泼尼松龙混悬液或曲安奈德混悬液或倍他米松注射液(商品名得宝松，1ml含二丙酸倍他米松5mg，倍他米松磷酸钠2mg)加等量1%～2%普鲁卡因或2%利多卡因，做损害内或真皮浅层局部封闭注射，宜采用多点注射，用量根据皮损大小而定，醋酸泼尼松龙混悬液每1～2周注射1次，后两种药每3～4周注射1次，共3～4次。应注意局部皮肤萎缩等副作用发生。三、系统治疗1.抗组胺类药物：传统抗组胺药多有中枢镇静作用，如扑尔敏，去氯羟嗪，赛庚啶。新一代抗组胺药较少或无中枢镇静及口干等副作用，亦可选用。如西替利嗪，左西替利嗪(商品名优泽)，氯雷他定(商品名开瑞坦)，地氯雷他定(商品名恩理思)，咪唑斯汀(商品名皿治林)，可酌情选择其中1～2种。对小儿较安全的药物是0.2%苯海拉明糖浆或氯苯那敏。2.非特异性脱敏治疗：10%葡萄糖酸钙，10ml或硫代硫酸钠，或合用5%～10%葡萄糖液500ml内加维生素C2.0～3.0g，也可用甘草酸二铵(商品名甘利欣)或复方甘草甜素注射液，1～2周为1疗程。3.糖皮质激素：能很快控制症状，但停药易复发，故一般情况不主张应用。只有在急性湿疹严重，皮疹广泛或湿疹性红皮病患者，采用其他治疗无效而又无糖皮质激素应用禁忌症时可酌情选用，如泼尼松，地塞米松，倍他米松。注意不宜减、停药过快，以免出现反跳现象使病情反复。4.雷公藤制剂：目前一般用雷公藤多甙片。第三节荨麻疹荨麻疹是一种常见的皮肤病。系多种不同原因所致的一种皮肤黏膜血管反应性疾病。表现为时隐时现的、边缘清楚的、红色或白色的瘙痒性风团，俗称“风疹块”。全球范围内发生的疾病，可见于任何年龄，发病率高低取决于病因。人群发病率为1～30%，中国研究患病率为23%。【病因】1.食物如鱼，虾，蛋类，奶类最常见，其次是肉类和某些植物性食品，如草莓，可可，番茄，另外还有腐败性食品。2.药物可分为两类，一类为可形成抗原的药物，如青霉素，血清，疫苗，磺胺，呋喃唑酮等，另一类为组胺释放剂，如阿司匹林，吗啡，可待因，哌替啶，多黏菌素，维生素B，奎宁，肼苯达嗪等。3.感染最常见是引起上感的病毒和金黄色葡萄球菌，其次是肝炎，传染性单核细胞增多症，寄生虫感染，和柯萨奇病毒等。4.花粉，灰尘，动物皮屑，烟雾，羽毛，真菌孢子，挥发性化学品(如甲醛，丙烯醛，除虫菊，化妆品等)和其他经空气传播的过敏原等。5.物理、动物及植物因素，精神因素，遗传因素等。6.内脏和全身性疾病如风湿热，类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮，恶性肿瘤，甲亢，高脂血症，内分泌改变(月经，妊娠，绝经)，传染性单核细胞增多症以及慢性疾病如胆囊炎，肾炎，糖尿病等。【临床表现】一、皮疹为发作性的皮肤黏膜潮红或风团，风团形状不一、大小不等，颜色苍白或鲜红，时起时消，单个风团常持续不超过24～36小时，消退后不留痕迹。二、自觉瘙痒剧烈，少数伴发热、关节肿痛、头痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、胸闷、气憋、呼吸困难、心悸等全身症状。三、主要类型的临床特点(一)急性荨麻疹发病急骤，经治疗或脱离诱因多于数日内痊愈。详细询问病史后，多数患者能找到病因，如食物、药物等。病程小于6周。(二)慢性荨麻疹病程大于等于6周，风团反复发作。80%～90%以上的病人找不到病因，治疗较困难。(三)皮肤划痕症又称人工荨麻疹，往往先有皮肤瘙痒或灼热，搔抓或轻划后局部皮肤出现线状风团，即皮肤划痕征阳性。(四)寒冷性荨麻疹主要分为两型1.获得性寒冷性荨麻疹：可于任何年龄突然发病。皮肤在暴露于冷风、冷水等后，数分钟内局部出现瘙痒性水肿和风团，可持续30～60分钟，保暖后缓解。贴冰试验阳性。2.遗传性寒冷性荨麻疹：属显性遗传，女性多见。婴儿期发病，持续终生。于受冷后数小时出现泛发性风团，有烧灼感，不痒，可持续48小时。同时伴畏寒、发热、头痛、关节痛和白细胞增多等。贴冰试验阴性。(五)蛋白胨性荨麻疹多在暴饮暴食(特别是海味、牛羊肉、猪肉)，并有饮酒、情绪激动后，皮肤出现潮红、风团，伴头痛、乏力。病程短，仅持续1～2日。(六)胆碱能性荨麻疹多青年期发病。在遇热(热饮，热水浴)、情绪激动和运动后出现。皮疹的特点为1～3mm大小的小风团，周围有红晕，多在躯干及四肢近端，伴瘙痒。有些患者伴有消化道炎症，如腹痛、腹泻等。(七)血管性水肿也叫巨大荨麻疹，主要分为两型1.获得性血管性水肿：突然发生的大片暂时性水肿，边缘不清，肤色或稍带苍白及淡红色，不痒或轻度烧灼和不适感。数小时或24小时消失。好发于皮下组织较疏松的部位，如眼睑、口唇、外生殖器和手足背部。发生在咽喉部者可出现喉头水肿。2.遗传性血管性水肿：常10岁前开始发病，有家族史。突然发生局限性水肿，非凹陷性，不痒，常单发，局限于面部或一个肢体，1～2天消退。有产生喉头水肿导致窒息的危险。化验血清C1酯酶抑制物、C4和C2补体值均减少，在发作时尤显著。【治疗】一、一般治疗尽量通过详细询问病史和进行全面系统检查，找出病因并去除之(如食物、感染和药物等因素)。对慢性荨麻疹患者，则应尽力避免各种诱发加重因素。二、系统治疗(一)急性荨麻疹1.以皮疹、瘙痒为主者：(1)抗组胺H1受体药物口服。一般用1～2种，可选用氯苯那敏4～8mg或去氯羟嗪25mg，3次/d口服；或选用新一代抗组胺药较少或无中枢镇静及口干等副作用，如西替利嗪，10mg或左西替利嗪(商品名优泽)，5mg，1次/d口服，氯雷他定，10mg或地氯雷他定(商品名恩理思)5mg，1次/d口服，咪唑斯汀(商品名皿治林)，1次/d口服，可酌情选择其中1-2种。并可同时配合维生素C针0.2g，3次/d口服。(2)2～3岁以内小儿多用0.2%苯拉海明糖浆，剂量每日1mg/kg，分3次口服，或氯苯那敏2mg，每日2～3次口服，或盐酸西替利嗪滴剂(商品名仙特明滴剂)2.5mg-5mg或氯雷他定糖浆(开瑞坦糖浆)2.5mg-5mg，1/d口服。(3)皮疹广泛且痒著者，可同时给予氯苯那敏10mg或苯拉海明20mg，即刻或1次/d肌内注射。10%葡萄糖酸钙10ml，即刻或1次/d静脉注射，或50%葡萄糖液20～40ml内加维生素C针0.5g，即刻静脉注射。2.严重荨麻疹伴喉头水肿、哮喘或有低血压状态时：(1)0.1%肾上腺素0.3～0.5ml，即刻皮下或肌内注射。注意有心血管病的老人慎用。(2)地塞米松5mg，即刻肌内注射或静脉小壶给药。(3)同时开放静脉，给予5%葡萄糖液500ml加氢化可的松100～200mg及维生素C2.0～3.0g，即刻静脉滴注。(4)应予吸氧，密切观察血压等变化。(5)如经以上处理，喉头水肿无好转，必要时气管切开、气管插管和辅助呼吸。3.急性荨麻疹伴有高热、寒战、关节酸痛、白细胞总数增高及分类核左移明显者：应注意查找感染病灶，警惕败血症发生。首先应予有效抗生素治疗。(二)慢性荨麻疹1.H1受体拮抗剂：一般首选较少或无中枢镇静及口干等副作用的新一代H1受体拮抗剂，如西替利嗪，10mg或左西替利嗪(商品名优泽)，5mg，1次/d口服，氯雷他定，10mg或地氯雷他定(商品名恩理思)5mg，1次/d口服，咪唑斯汀(商品名皿治林)，1次/d口服，可酌情选择其中1种。也可联合传统H1受体拮抗剂应用，如去氯羟嗪或羟嗪或赛庚啶或酮替芬等。2.H1.H2受体拮抗剂联合应用：H2受体拮抗剂可选用甲氰咪呱200mg，每日2～3次口服或0.4g加入5%葡萄糖液中，1次/d静脉滴注或静脉小壶给药；雷尼替丁150mg，2次/d口服或法莫替丁20mg，1次/d口服。3.三环类抗忧郁药：如多塞平25mg，每日2～3次口服。对常规按抗组胺药治疗无效的患者可选用。4.其他药物治疗：桂益嗪25mg，3次/d口服(儿童2.5mg/kg·d)。氨茶碱0.1g，3次/d口服(同时选用1种H1受体拮抗剂合用)。利血平(有抗5-羟色胺作用)0.125mg，安络血2.5mg，赛庚啶2mg，均3次/d口服，2周为1疗程。胎盘组织浆，2～4ml，隔日1次肌内注射，10次为1疗程。组胺球蛋白，2ml，每周2次皮下注射。也可用甘草酸二铵(商品名甘利欣)150mg或复方甘草甜素注射液(商品名美能)40-60ml，加入5%葡萄糖液500ml中，1次/d静脉滴注，1-2周为1疗程。(三)皮肤划痕症用羟嗪及衍生物效果好，如羟嗪、去氯羟嗪、西替利嗪、左西替利嗪，3次/d或1次口服。注意要足量给药，维持治疗时间要长。另外，止血环酸、组胺球蛋白肌内注射和全身紫外线照射对本病有一定疗效。(四)寒冷性荨麻疹1.避免冷刺激，尤其是湿冷刺激。避免皮肤温度较快速变化，注意保暖，治疗原发病。2.药物治疗：首选赛庚啶，2mg，3次/d口服。其他，如咪唑斯汀、多塞平、桂益嗪、酮替芬等也可选用。近有人用氮他定，1mg，4次/d口服效果较好。配合口服维生素E或肌注组胺球蛋白或胎盘球蛋白等。冷脱敏治疗(五)蛋白胨性荨麻疹1.饮食宜清淡。2.H1受体拮抗剂口服。3.严重者应给予容积性泻药，如50%硫酸镁40ml，顿服导泻。(六)血管性水肿1.H1受体拮抗剂口服。2.伴有喉头水肿、低血压及有明显胃肠道症状者，给予0.1%肾上腺素0.3～0.5ml，皮下或肌内注射。异丙肾上腺素或肾上腺素雾化吸入。3.6-氨基己酸，每日6.0～12.0g，分3～4次口服或止血芳酸0.25～0.5g，3次/d口服。4.遗传性血管性水肿治疗：(1)首选达那唑(Danazol，炔羟雄烯异恶唑)。开始计量600mg/d，以后逐渐减量为200～300mg/d。(2)对达那唑无效或不能耐受者，可用桂益嗪或6-氨基己酸或止血芳酸、抑酞酶等。(3)急性发作时即刻肾上腺素0.3～0.5ml肌内注射及输新鲜血浆等。(七)胆碱能性荨麻疹1.目前首选甲喹吩嗪(商品名玻丽玛朗)，5mg，2次/d口服。2.也可选用羟嗪、多塞平、酮替芬、塞庚啶或达那唑。3.其他抗胆碱药，如山莨菪碱等也可选用。三、局部治疗主要给予止痒剂，如炉甘石洗剂、薄荷酚液、复方樟脑醑等外搽。四、用药注意1.传统抗组胺药物常有嗜睡、头晕、口干等副作用。驾驶员、高空作业人员等慎用。青光眼、前列腺肥大患者慎用。2..新一代组胺药无或较少嗜睡等副作用，但存在个体差异，也应提醒患者注意。3.单用H2受体拮抗剂治疗荨麻疹是无效的，长期应注意其抗雄性激素作用，如男性乳房女性化等。【预防】对于荨麻疹，无论是从预防还是从治疗方面来说，找出致病因素是其关键，急性荨麻疹由于发病急，病程短，常可找到原因，再去除致病因素，治疗后常能很快治愈，而对于慢性荨麻疹来说，由于病因不明，不能针对性地预防及治疗，因而疗效不理想。第四节药物性皮炎药物性皮炎，也称为药疹，是指药物通过各种途径，如注射、口服、吸入、外用等进入人体后引起的皮肤黏膜急性炎症性反应。重者伴有内脏损害。【病因及发病机制】常见引起药物性皮炎的致敏药物如下：1.解热镇痛药；2.磺胺类药；3.抗生素类药，氨苄青霉素；4.安眠镇静及抗癫痫药；5.血清生物制品和疫苗；6.中药，其引起药物性皮炎现象近年已引起人们重视。【临床表现】根据形态可以分为麻疹样或猩红热样发疹型、多形红斑型、固定型、剥脱性皮炎型、中毒性表皮坏死松解症型、荨麻疹型、血管炎型、光敏型、血清病样型等，临床以发疹型、固定型、荨麻疹型和多形红斑型多见。一、麻疹样或猩红热样发疹型1.亦称发疹型药疹。较常见，属轻型药疹，可能由第Ⅳ型变态反应所引起。2.临床表现突然发疹，常同时伴有轻或中度发热，中或重度瘙痒。麻疹样红斑型药疹皮肤损害与麻疹酷似，为散在或密集的红色帽针头样后疹，以躯干为多，可泛发全身。猩红热样型药疹的损害与猩红热相似。初起为细小红斑，从面、颈、上肢、躯干顺序向下发展，于2～3天可遍布全身并相互融合。面部四肢可出现肿胀，以皱褶处及四肢屈侧为明显。引发药物多为解热止痛药，巴比妥，青霉素，链霉素，磺胺等。应与麻疹、猩红热相鉴别。二、固定性红斑型药疹1.或称固定性药疹，属轻型药疹，较常见。引发药物常为磺胺类，解热止痛类，催眠镇静类，四环素，酚酞等。2.临床表现：起病急，皮损为孤立性或数个境界清楚的圆或椭圆形水肿性红斑，一般不对称，1～100px直径大小，重者红斑上可出现大疱。有痒感而一般无全身性症状。皮损可发生在皮肤任何部位。位于唇、口周、龟头、肛门等皮肤黏膜交界部位者，常易出现糜烂或继发感染而引起疼痛，此时，患者常来急诊。皮损历1周不退，留有灰黑色色素沉着斑，经久不退。再服该药时，于数分钟或数小时内在原处发痒，继而出现同样损害并向周围扩大，致使表现为中央色素加深而边缘潮红的损害。复发时，其他部位可出现新皮损。三、荨麻疹型药疹1.较常见。多由第Ⅰ型及第Ⅲ型，偶由第Ⅱ型变态反应所引起。引发药物多为青霉素，血清制品，痢特灵，水杨酸盐，磺胺，普鲁卡因等。2.临床表现：与急性荨麻疹相似。也可有高热、关节痛、淋巴结肿大、血管性水肿、蛋白尿等血清病样综合征样表现，并可累及内脏，甚至发生过敏性休克。四、紫癜型药疹1.多由Ⅲ型变态反应引起，属重型药疹。引发药物常为磺胺类特别是长效磺胺，巴比妥，保太松等解热镇前药，苯妥英钠等。2.临床表现：轻者双小腿出现瘀点或瘀斑，散在或密集，重者四肢、躯干均可累及，甚至伴有黏膜出血，贫血等。Ⅲ型反应引起者为血管炎的表现，皮损形态可自风团、丘疹、结节，水疱至坏死溃疡等多种成分，但均有可触及紫癜性损害出现。重者可有肾、消化道、神经系统受累，并伴有发热、关节痛等全身症状。五、剥脱性皮炎型药疹1.可能由Ⅳ型变态反应或重金属药物的直接毒性作用所引起，属重型药疹。引发药物多为鲁米那，磺胺类，保泰松，苯妥英钠，对氨基苯甲酸，链霉素，金、砷等重金属。其他如羟吡唑嘧啶、甲氧噻吩头孢菌素、甲氰咪胍、氯喹、异烟肼、硫酰脲等亦可引起。2.临床表现：首次用药潜伏期长，一般在20天以上。其中部分患者是在发疹型药疹基础上继续用药而发生。此型药疹在发病开始即有寒战、高热等全身症状出现。皮损起初表现为麻疹样或猩红热样型损害，逐渐增重，最终全身皮肤呈现弥漫性潮红、肿胀，皱褶部位出现水疱、糜烂、渗液、结痂。灼痒感重；同时，唇、口腔黏膜潮红、水肿或水疱糜烂、结痂；眼结合膜水肿，分泌物多，畏光。全身浅表淋巴结可肿大。一般于两周后，红肿减轻，全身皮肤开始鳞片状脱屑，手足可呈套状剥脱，头发与甲亦可脱落。病程2～4周。重者可伴发支气管肺炎，中毒性肝炎，肾炎，皮肤感染，甚至败血症。若处理不当，伴发水电解质紊乱、继发感染时也可危及生命。六、中毒性坏死性表皮松解型药疹(TEN)1.为最重型药疹，一般均在急诊中先见到。引发药物磺胺类，水杨酸盐，保泰松、氨基比林等解热镇痛药，酚酞，青霉素，四环素，巴比妥，苯妥英钠等。2.临床表现：起病急，伴有高热、烦躁、嗜睡、抽搐、昏迷等明显全身中毒症状。皮肤表现为表皮全层坏死及表皮下大疱形成。开始时为大片鲜红斑片，继而紫褐色，1～2天内斑上出现大疱并扩展，副合成几十厘米大小，呈现出多数平行性条状皱纹。大疱极易擦破而出现大片糜烂，类似Ⅱ度烫伤。七、多形红斑型药疹1.常由磺胺类、巴比妥类及解热止痛药等引起。2.临床表现：与多形红斑相似，皮损为豌豆至蚕豆大小圆形或椭圆形水肿性红斑、丘疹，中心呈紫红色，或有水疱，境界清楚。多对称分布于四肢伸侧、躯干、口腔及口唇，有痛痒感。重者可在口腔、鼻孔、眼部、肛门、外生殖器及全身泛发大疱及糜烂，疼痛剧烈，可伴高热、肝肾功能障碍及肺炎等，病情险恶，称为重症多形红斑型药疹。八、光感型药疹1.诱发药物为磺胺类，四环素，灰黄霉素，酚噻嗪类，萘啶酸，苯海拉明，去敏灵，奎宁，异烟肼，维生素B1，氨甲喋呤等。2.临床表现：服药后需经紫外线作用后才出现皮损。分光毒及光过敏性反应两类。光毒反应性损害，可发生在初次服药的患者，经日晒后2～8h，暴光部位皮肤出现红斑、水肿或大疱。光过敏反应性损害则于暴光后有5～20天致敏潜伏期，以后再暴光时，于数分至48h内发病。皮损可为红斑风团性损害，也可为丘疹、水肿性斑块、结节、水疱或湿疹样等多形态性损害。除暴光部位外，非暴光部位也可发生。均伴瘙痒。九、Stevens-Johson综合征型药疹1.多由Ⅲ型变态反应引起，属重型药疹。引发药物常为磺胺类特别是长效磺胺，巴比妥，保太松等解热镇前药，苯妥英钠等。2.临床表现：发病急，伴高热等全身中毒性症状。皮损分布广泛，以水疱、大疱、糜烂与结痂为主。常位于腔口周围，并严重地侵及黏膜。可出现肝、肾功能障碍并伴发肺炎等合并症，病死率5%～10%。【诊断】结合常规检查根据其临床特点和不同的临床表现可以诊断：1.病前有用药史，多在治疗过程中急骤发病。应详细询问起疹前3周内的用药史及既往药物过敏史。停药后，可自愈。2.有一定潜伏期，首次用药潜伏期约5～20天左右，重复用药则可在数分钟或数小时内发病。抗痛风药物及抗结核药物潜伏期较长，首次用药可达90天。3.多有前驱症状，如发热、皮肤瘙痒、全身不适等。4.皮疹类型多样，除固定型药疹有特征性表现外，其他型药疹均具有发病突然，皮疹对称，泛发，颜色鲜艳，自觉瘙痒的特点。5.可伴发热、头痛、恶心、乏力等全身症状。6.重症时常伴口腔黏膜损害，且可有肝、肾、心脏、关节及造血系统损害。7.病程多急性，停用致敏药物后，轻症者约1-3周内自愈。再用该药或结构类似药可再发病。8.糖皮质激素等抗炎、抗过敏药治疗效果好。【治疗】一、一般治疗1.立即停用致敏或可疑致敏药物，慎用其他化学结构相近及其他易致敏药物。2.促进药物排泄，多饮水或静脉输液。3.治疗原发病二、系统治疗(一)轻症药疹1.抗组胺类药物：可选择其中1～2种口服，如咪唑斯汀、氯雷他定、西替利嗪或氯苯那敏、去氯羟嗪等。2.非特异性脱敏药物：10%葡萄糖酸钙10ml，或硫代硫酸钠0.64g加注射用水10ml溶解后，1次/d静脉注射；维生素C口服或静脉滴注。或合用5%～10%葡萄糖液500ml内加维生素C2.0～3.0g，1/d静脉滴注；也可用甘草酸二铵(商品名甘利欣)150mg或复方甘草甜素注射液(商品名美能)40～60ml，加入5%葡萄糖液500ml中，1/d静脉滴注，1～2周为1疗程。3.糖皮质激素：发疹型或荨麻疹型药疹伴发热者，在除外了感染因素后，可选用泼尼松，20～40mg/d，分2-3次口服，皮疹基本消退、体温正常可减量。(二)重症药疹伴高热等全身中毒症状及内脏受累，尽早足量应用糖皮质激素。1.糖皮质激素：氢化可的松200～500mg，加入5%～10%葡萄糖液500～1000ml中，1次/d静脉滴注，病情稳定后逐渐减量；或地塞米松10～20mg/d，分2～3次静脉小壶滴注。注意氢化可的松的溶酶为乙醇，因而对乙醇敏感的患者不能使用。对乙醇敏感的患者可用氢化可的松琥珀酸钠。2.大剂量静脉注射人丙种球蛋白(IVIG)0.4/(Kg·d)，1次/d静脉滴注，连用4～5天。3.支持疗法：补充白蛋白、输全血或血浆。注意水、电解质平衡。4.抗组胺类药、维生素C、钙剂等。防治感染选用有效抗生素静脉滴注。肝、肾等内脏受累时，按内科治疗对症处理。三、局部治疗1.皮疹无渗出时，可选糖皮质激素乳膏及炉甘石洗剂外用。2.皮疹有大面积糜烂、渗液时，注意环境清洁。对重症多形红斑、中毒性表皮坏死松解症等有大片创面者，应严格执行隔离消毒措施，如进行室内消毒，使用无菌床单及注意无菌操作等。皮损干燥暴露、糜烂面清洁后用单层浸有0.05%盐酸小檗碱液纱布或0.2%庆大霉素生理盐水纱布贴敷，有大疱时先用无菌注射器抽吸疱液。3.糖皮质激素乳膏外用。4.加强眼、鼻、口腔、肛门及外生殖器黏膜清洁护理。【预防】1.用药前应询问患者有无药物过敏史，避免使用致敏药及结构类似的药物。2.杜绝滥用药物。3.严格执行有关药物的常规皮试制度。4.注意监视药疹的早期症状，尽早诊断，立即停用可疑致敏药物。应注意与发疹性传染病能够及与感染引起的皮疹相鉴别。5.注意处方中复方药物的组成成分，了解其中可能易致敏成分，特别是感冒药，解热止痛药及中、西药复合制剂。6.已出现药疹者，医生应明确告知患者本人且在病历显著位置记载致敏药物，以避免再用同类和结构类似药物。

很多寄生虫与昆虫可以导致皮肤病。部分疾病有特征性的表现，部分疾病的表现没有特异性表现。有的疾病还是严重，甚至危及生命。在动物界中，能侵犯人体并引起皮肤损害就有七门之多，它们是原生动物门，腔肠动物门，扇形动物门，线形动物门，环节动物门，节肢动物门，脊索动物门。它们以不同的方式侵袭人体，引起不同的类型的皮肤黏膜损伤。第一节 疥疮疥疮是由于疥虫(或称疥螨)感染皮肤引起的皮肤病。疥虫寄生于皮肤中，挖掘“隧道”中产生机械刺激，及其分泌物和排泄物引起过敏反应，导致感染者皮肤剧烈刺痒，夜间尤甚(因疥虫在晚间活动力较强)。【流行病学】1.传播途径：疥疮主要传播途径分别为：直接接触，如与患者同床共被、握手、抱过患病的小孩等，尤其身体的密切接触，更易被传染；间接接触，如接触了被疥虫污染的衣服、毛巾、鞋袜、被褥、浴巾等。疥疮传播速度快且传染性很强，一般疥虫离开人体能存活2～3天，因此使用病人用过的衣服、被褥、鞋袜、帽子、枕巾可被间接传染，因而该病在一家人或集体宿舍中往往相互传染。2.易感人群：三类人员易患疥疮：一是流动人群．如采购员、推销员、业务员、司机等，这些人经常走南闯北．到处住宿；二是住集体宿舍的学生、职工、打工者等；三是监狱中服刑犯或看守所暂时羁押的犯罪嫌疑人。3.季节性：本病多发生于冬季，病程长短不一，有的可迁延数月。【临床表现】疥疮发病部位多见于皮肤皱折处及薄嫩部位(如指缝、腕部、肘窝、腋窝、乳房下、脐周、下腹部、外生殖器和股内侧等部位)，故民间有流传说“疥疮像条龙，先在手上行，腰中绕三圈，腿上扎大营”。但成年人头面部和掌跖部不易受累，而婴幼儿任何部位均可受累，尤其是阴部及腋下。1.成人疥疮：主要表现是瘙痒、红色小丘疹、丘疱疹、小水疱、结节和结痂。2.老年人疥疮：瘙痒严重，由于对疥虫反应较弱，所以无明显炎症反应。3.婴幼儿疥疮：很难找到“隧道”和疥虫，皮疹形态不典型，好发于头面部，“隧道”色淡而浅在，隐约如线状，基底轻度炎症而呈粉红色，易伴发水疱，且易透过角质层窥见虫点，呈白色小点状突起，患儿常剧烈瘙痒，可严重影响夜间睡眠。4.结节性疥疮：又称为疥疮结节，多见于阴囊、臀、腹及股部，呈红棕色结节，奇痒，病程持续数月到1年以上才逐渐消退。5.挪威疥：又称痂皮性疥疮，是一种严重的疥疮，本型系1848年首先在挪威报告的一种疥疮的异型，故称挪威疥。它是一种免疫异常反应，多发于体弱、精神病、免疫缺陷和大量应用皮质类固醇的患者。临床表现主要为皮肤干燥、结痂，出现角化过度的红斑鳞屑性斑块，还可出现糜烂、脓疱、恶臭，毛发干枯脱落、指甲变厚变扭曲、全身淋巴结肿大，鳞屑厚，病情重，传染性极强。此外还有局限性疥疮等。【治疗】一、本病以外用药物治疗为主，最常用的外用药物是10%硫磺软膏(儿童为5%硫磺软膏)，用法如下：温水洗澡，换干净衣裤；再外用5%～10%硫磺软膏涂抹(涂抹部位从颈部以下涂遍全身，需要注意无皮疹部位亦要涂遍；有皮疹部位多抹，之后反复按摩)，每日需要1～2次．连续3～5天。第5天后洗澡．换上清洁衣裤，连续治疗2～3个疗程。治疗后1～2周内如有新疹发生需重复治疗。其它外用药物还有：3%水杨酸、10%克罗米通乳膏、扑灭司林霜、10%～25%苯甲酸苄酯洗剂或乳剂等。需要注意在用药期间为了充分保持药效，更好杀灭疥虫，涂药期间应不洗澡、不换衣服，保证皮肤及衣物上沾的药物能够充分发挥杀虫作用。另外，患者换下的衣裤、被单、枕巾等需要煮沸消毒．被褥等无法煮沸的物品可在太阳下曝晒消毒，也可用密闭的大塑料口袋密封暂时贮存起来，等2～3周后疥虫饿死才能够继续使用。二、患者必须严密隔离．患病期间不与其他人同睡同卧，以免接触传染他人；家庭或集体宿舍的所有患者必须同时、同步接受治疗才能根治。三、正规治疗后疥虫被杀灭，但皮肤的瘙痒以及湿疹样变可能会持续数周才能逐渐消退，这可能与疥虫引起的超敏反应状态有关，并不是治疗的失败。此时需要加用抗组胺药物，必要时给予短期口服皮质激素。四、疥疮结节的治疗，液氮冷冻、焦油凝胶外涂、曲安奈德新霉素贴膏局部外贴、皮损内注射泼尼松龙或曲安西龙、曲安奈德等。五、内用药物治疗，瘙痒严重者可于睡前口服镇静止痒药，如扑尔敏。【预防】注意个人卫生，隔离并治疗患者，对污染的衣服、被褥、床单等用开水烫洗灭虫，如不能烫洗者，可在阳光下暴晒后放置1周以上再用。也可浸泡在0.5%煤酚皂液中5分钟即可杀死疥虫。第二节匐行疹匐行疹又称幼虫移行疹，系由钩虫、蝇蛆、丝虫及颌口虫的幼虫在人的皮肤移行掘进所引起的线状损害。多见于热带地区，我国东南地区亦有报告。本病最常见于热带及亚热带受传染的猫、犬粪污染的沙地潮湿温暖地区，粪中的虫卵孵化成感染性幼虫时，当人体特别是儿童接触幼虫时，即被其钻入皮肤而发病。【病因及发病机制】本病多由巴西钩口线虫(猫钩虫)犬钩虫和寄生于猫猪的颌口虫、马蝇、马胃蝇等的蚴虫侵入人体皮肤所引起的。当人体接触含有此种蚴虫的猫、犬的粪便排泄物所污染的泥土或食未经煮熟的含有此种蚴虫的肉食，即可引起本病，此类蚴虫多寄生于皮肤表皮下或皮下组织，故皮损多见，偶有侵犯肺部及其内脏者，颌口虫的蚴虫尚可寄生于一些淡水鱼和青蛙、鳝鱼等体内，如食用此等未煮熟的鱼类亦可致病。此类蚴虫多寄生于皮肤表皮下或皮下组织故皮损多见，偶有侵犯肺部及其内脏者。幼虫在肺部移行，引起机体对蠕虫的一种过敏反应。在一定环境条件下，虫卵发育成第三期幼虫开始感染人体。【临床表现】幼虫侵入皮肤后数小时即出现症状。幼虫在皮内移行，开始局部自觉微痒，亦有呈现较硬小肿块者，随着蚴虫在皮下移动皮肤出现淡红色蜿蜒曲折的线状损害，微隆起于皮面，亦有呈条索状者。长度不定一般蚴虫每天移动约数厘米，皮损继续推进，可长达15～500px，旧的损害可趋向消退，蚴虫移动经过中，亦可暂时静止数天甚至数月。有时蚴虫常随指甲搔抓而移动，可因继发感染化脓，自觉间歇性刺痛或瘙痒，多发生于暴露部位，也可见于臀部外阴。可并发Loeffer综合征，肺部暂时性、游走性浸润变化，血中嗜酸细胞可高达51%，痰中可达90%。幼虫在肺部移行，并引起机体对蠕虫的一种过敏反应。【诊断】诊断要点1.有接触含有此种蚴虫的猫、犬的粪便等在皮损处找到猫钩虫)、犬钩虫，猪的颌口虫、马蝇马胃蝇等病史。好发部位为手足和小腿。2.幼虫钻入皮肤后在原处潜伏数日，在刺入部位出现丘疹、丘疱疹或红斑等非特异性损害。幼虫继续向前直线或蜿蜒爬行，在皮肤上形成鲜红色或暗红色的线状损害，一般为一条，少数呈多发性，略高出皮面。幼虫停止前进后可在局部形成硬结，虫体多停留在损害末端附近。3.辅助检查，血中嗜酸粒细胞通常增多，肺部短暂性浸润可借肺部X线检查显示出来【治疗】1.药物治疗：内服噻苯达唑，按25～30ml/㎏计，早晚两次分服，连服2～3天。甲苯达唑100～200mg，2/d，连用3～4天，儿童酌减。2.局部治疗：应用地塞米松乳剂薄膜封包，可减轻痛痒使蚴虫停止移行；用液氮冷冻可杀死幼虫，每次一分钟。手术取出蚴虫，皮损可自愈。阿是穴针刺治疗。3.全身损害或继发感染者进一步对症处理。【预后预防】1.预后：旧的损害可趋向消退，蚴虫移动经过中，亦可暂时静止数天甚至数月。2.预防：避免接触被猫犬排泄物污染的泥土，避免赤足在泥中行走。勿食未煮熟的鱼、肉类。第三节 毛虫皮炎毛虫皮炎是指毛虫的毒毛或毒刺刺伤皮肤后，其上毒液引起的瘙痒性、炎症性皮肤病。【病因及发病机制】毛虫的种类很多，常见的有寄生于松树的松毛虫、寄生于桑树和果树的桑毛虫、寄生于茶树的茶毛虫和寄生于树林、草地的刺毛虫，引起的皮肤病分别称为松毛虫皮炎、桑毛虫皮炎和刺毛虫皮炎。毛虫身体表面都有几万至数百万根毒毛或刺毛，其中央为空心管道，内含激肽、脂酶及其他肽类物质的毒液，刺毛虫的毒液含斑蟊素。本病好发于夏秋季，干燥、大风季节可流行，桑树、松树及各种果树园毛虫较多，野外露营者、在树下玩耍的儿童、森林工人等易患病。当毒毛接触并刺伤皮肤时便释放出毒液，引起刺激性皮炎，皮肤接触被毒毛或毒液污染的物品时也可引起皮炎改变。【临床表现】好发于颈、肩、上胸和四肢屈侧。表现为接触毒毛数分钟至数小时后，首先在接触部位出现剧痒，继而出现绿豆至黄豆大小水肿性红斑、风团、丘疹、斑丘疹、丘疱疹或水疱，皮损中央有时可见一针尖大小、深红色或黑色点，皮损可数个至数百个不等，常成批出现。晚间瘙痒更为严重。一般全身症状轻微，重者可出现低热等全身症状。病程一般为1周，如反复接触毒毛或搔抓则使病程延长。若毒毛进入眼内或附着于眼睑因揉搓而进入眼内，则可引起急性结膜炎、角膜炎，甚至导致失明；部分患者可累及骨和关节，多以单个手足小关节为主，表现为关节红肿疼痛，活动受限，一般3～7天后逐渐消退，少数可延至数周或数月，反复发作者可形成关节畸型。【诊断】根据好发季节、好发人群和临床特点一般可作出诊断，若用透明胶带反复粘取皮损处并放置于显微镜下查到毒毛即可确诊。合并关节表现者应与风湿、类风湿等其他原因引起的关节炎进行鉴别。【治疗和预防】接触毒毛或其污染物后立即用碱性溶液擦洗，或用透明胶带、胶布反复粘除皮损部位的毒毛，避免反复搔抓和热水烫洗。局部可外用1%炉甘石洗剂；瘙痒严重者可口服抗组胺药，全身症状明显者可口服糖皮质激素；对松毛虫引起的关节炎可给予抗炎、镇痛治疗。积极消灭成蛾及其幼虫并加强个人防护，野外作业应穿长袖衣裤并扎好裤腿和袖口，必要时应戴帽子、口罩和风镜。第四节 隐翅虫皮炎隐翅虫皮炎是由于接触毒隐翅虫体液而引起的皮肤炎症。本病好发于夏秋季，雨后闷热天气尤为多见。好发于面、颈、四肢和躯干等暴露部位。病程约1周，愈后局部遗留暂时性色素沉着。【病因及发病机制】隐翅虫属昆虫纲、鞘翅目、隐翅虫科，是一种蚁形小飞虫，种类很多，其中有致病作用的是毒隐翅虫。后者白天栖居于阴暗潮湿处，夜间在有灯光处飞行。隐翅虫身体各段均含有毒素，当其停留于皮肤上受压或被拍打、压碎时，即释放强酸性毒液(pH1～2)灼伤皮肤，数小时后可出现皮肤损害。【临床表现】本病好发于夏秋季，雨后闷热天气尤为多见。好发于面、颈、四肢和躯干等暴露部位。典型皮损为条状、斑片状或点簇状水肿性红斑，上有密集的丘疹、水疱及脓疱，部分脓疱融合成片，可出现糜烂、结痂、少数皮损中央可呈稍下陷的灰褐色表皮坏死；若侵犯眼睑时肿胀明显。自觉灼热、灼痛或瘙痒。严重者出现发热、头痛、头晕、恶心和浅表淋巴结肿大等全身症状。病程约1周，愈后局部遗留暂时性色素沉着。【治疗和预防】皮损无糜烂、渗出时可外用1%薄荷炉甘石洗剂或糖皮质激素霜剂；水肿明显或有糜烂渗出时可用1:5000～1:8000高锰酸钾溶液、0.1%雷夫奴尔溶液或5%碳酸氢钠溶液湿敷；有继发感染应给予抗感染治疗；病情严重者酌情使用糖皮质激素。新鲜马齿苋捣烂每天1～2次敷于患处也可较快见效。应注意环境卫生，消灭居所周围隐翅虫孳生地；避免直接在躯体上拍打虫体；接触部位应尽早用肥皂水清洗。第五节虱病虱病是虱叮咬皮肤所致的疾病，在卫生条件不良时发病率较高。虱叮咬皮肤不仅引起皮肤损害，而且又是斑疹伤寒、回归热、战壕热等传染病的媒介。虱属于昆虫纲，虱目，是体外寄生虫，种类很多，如人虱、牛虱、狗虱、猪虱、鸡虱、鸭虱、猫虱、鼠虱，分别寄生在人和动物的体表。根据口器构造与取食习性可分两大类：一类为刺吸型口器，以刺吸人和动物血为食，又称吸虱，如人虱、牛虱；另一类是咀嚼型口器，以皮屑、羽毛为食，称啮虱，如鸡虱、鸭虱等。吸虱均寄生于哺乳动物。寄生于人体的虱属昆虫纲，虱目，虱科，人虱属的人头虱和人体虱，以及阴虱属的耻阴虱。头虱、体虱、阴虱为体外寄生虫，三者形态各异。以吸食人血为生，分别以头发、衣服纤维及阴毛为主要寄生部位，在眉、睫等其他体毛处也可寄生。一、头虱病头虱病是指孩子的头发中寄生了虱子的疾病。头虱寄生于头部，多见于卫生不良的妇女和儿重，尤其是头后部。【流行病学】头虱病是一种传染性疾病，常常是因为孩子接触了虱子的携带者，而受到了感染。除直接接触传染外，也可由于借用梳子、帽子等而引起间接传染。患者因共用床铺、衣服(帽子、围巾)、梳子、刷子等而传播。离开人体，虱子只能存活一至二天。有头虱并不表示不清洁。所有的社会经济群体都可感染。只要身体或衣服上有虱子或虫卵，就有传染的可能。【病因】头虱，是一种吸血而引起严重头部发痒的寄生虫病。头虱通常也叫做“VKVS”。头虱是当身体或头部出现成批的虱子成虫、幼虫及虫卵时被普遍应用的术语。本病相当常见，但不会严重危害健康。头虱长约2～4mm，寄生于头皮毛发覆盖部位。喜居部位为枕部、顶部，虫卵粘连在头发上，经5～6日孵出幼虫，再过3周又能产卵。虱子是一种小昆虫，通过接触可以飞落到其他人的头皮上，成虱就在头发根部产卵，两周后孵化成虱子。虱子寄生在头发上，靠叮咬头皮，吸取人体的血液而生长。当它用其口器刺入人体皮肤，其唾液注入体内，这些机械和化学刺激造成皮肤搔痒和炎症。由于虱子使人瘙痒不安，而且传染性很强，所以必须及时给予根治。【临床表现】1.头虱较喜爱寄居在干净的头发或皮肤上。患者大多数为女童，头发上可见到深灰色的虱子及白色虱卵。卵甚小，也称虮子，扁圆形，白而光滑，紧贴发上，它不同于头皮屑，不能轻易地将它拨脱。若细心观察，可见头虱在头上爬行。2.被叮咬处开始为红色斑丘疹，发痒，尤其是在剧烈运动或头部受热的时候痒得更加厉害。常被抓破留有抓痕及常见表皮剥脱、出血、结痂，甚至化脓。头发可被浆液渗液粘连，甚至可粘成团而不易分开，发出臭味。日久毛发失去光泽，毛发脱落或形成瘢痕。个别人可寄生在睫毛、胡须上，多见于卫生条件较差的儿童或妇女。3.头虱可在后颈部引起严重的湿疹性皮炎及化脓性疾病，如毛囊炎、疖肿、脓肿，重者留下瘢痕和永久性脱发，颈部淋巴结亦可肿胀发炎。【治疗】1.患者应被隔离直到活的虱子和卵被消灭为止。患者应在用药后24小时内隔离。2.消灭头虱最好剃头。3.不愿剃者可用50%百部酊、25%苯甲酸苄酯乳剂等搽遍头皮及头发，2/d，第3日用大量热水肥皂洗头，用密篦子将虱及卵篦尽，然后将用过的梳子、篦子和帽子、头巾、枕套等同时进行消毒。亦可用煤油与植物油等量混合，取20ml涂头皮上并用手揉搓，再以毛巾包扎，每晚1次，连用3日，第4日用温水肥皂洗头，第5.6日用稀醋酸搽头皮和头发，治疗中应远离明火。【预防】1.不与患头虱的人共用衣服、帽子、梳子或床单。2.用清洁剂和热水(华氏130度，浸20分钟)冲洗患者用过的衣服和床单，或干洗衣服，以便杀死虱子和卵。这些措施应在头虱治疗的同时进行。3.定期检查儿童，或其他较拥挤的社会机构中工作的人员。4.虱病患者治愈后，其接触用品，如帽、头巾枕套、内衣、浴巾、被褥、梳子等均应用热水洗烫，以消灭寄生虫。二、体虱病体虱病是虱子病的一种，主要是在人身体上，寄生在毛囊里面，靠吸食血液为生。体虱离开人体后可存活10天左右，体虱还可传染回归热和斑疹伤寒。体虱和虱卵隐藏在内衣衣缝或被褥的皱折里，多见于冬季；常在肩胛部、背部及腰部等处吮吸人血，产生出血性红点、丘疹或风团，甚痒。久后抓痕遍及全身，杂以血痂和渗液，可有继发感染。多因性接触传染。各型虱病的主要症状为刺痒感根据局限性瘙痒，皮肤上有丘疹、血痂、抓痕，同时在内衣和毛发上发现虱和虱卵，即可确诊。本病需与疥疮、湿疹和皮肤瘙痒症鉴别。治疗药物与头虱相同，多用5%～50%百部酊、煤油与植物油等量混合、2%煤皂酚溶液及一些杀虫剂。注意用药后应及时将死虱篦出，并充分洗净。或者直接外擦纯中制剂治疗。三、阴虱病阴虱是虱病的一种，是由寄生在人体阴毛和肛门周围体毛上的阴虱叮咬附近皮肤，而引起瘙痒的一种接触性传染性寄生虫病。通常由性接触传播为主，常为夫妇共患，而以女性为多见。中医推荐纯中药制剂的虱立舒治疗。【流行病学】一、易感人群阴虱病多发生在那些卫生条件差，居住环境拥挤的人们身上。阴虱通常由性接触传播，夫妻往往同患阴虱病，因此，阴虱病也属于性传播疾病。此外，它也可以通过内裤，床垫或坐式便器间接传播。近年来还发现有人因穿短裤骑马而传染阴虱的。二、流行特征本病在美国、西欧流行，主要由性行为传播，特别是未婚青年，本病女性多于男性，年龄从15～19岁。中国农村，尤其是北方寒冷地区的农村更多见，但常见的是体虱与头虱，个别也有阴虱，其流行原因主要因为卫生条件差所造成，但性病的复燃，阴虱的传播也不能除外性的接触传染。三、传播途径一般讲阴虱病有三个传染途径，即性接触传染、直接接触传染和间接接触传染三种。而通过性接触传染的阴虱病最常见，约占95%以上。1.性接触传染：性行为时常造成阴虱寻找新的宿主的机会，传染于新的宿主，故阴虱病常在性乱者之中流行。2.直接接触传染：指的是非性接触的其他直接接触性传染。由于生活条件所限，住房拥挤，卫生条件差，与患有阴虱病的患者同床共寝，密切接触，也可传染该病。3.间接接触传染：阴虱、虱卵常随着阴毛的脱落而污染内裤、毛巾、床单、马桶等，其他人接触阴虱污染的这些物品而受到传染。【临床表现】主要的发病部位在阴毛区和肛周附近，也可见于腋毛、胸毛区。阴虱聚居在阴部及会阴毛上，具有一定的游移性。1.瘙痒：瘙痒是主要的症状，但是瘙痒的程度则因人而异。瘙痒是由于阴虱用爪勾刺向皮肤打洞或穿洞，虱觜叮咬和注入唾液时才发生瘙痒。阴虱在吸血时注入唾液是因为唾液能防止血液凝固，有利于吸血。阴虱每天吸血数次，故瘙痒为阵发性的。2.皮疹：在阴虱叮咬处常有微孔(肉眼看不见)，局部发红，有小红斑点，其上有血痂；微孔处约经5天，局部产生过敏反应，常隆起出现丘疹。因搔抓常出现感染，见脓疱、渗液、结痂。3.青灰色斑：在患处附近可见到0.2～50px大的青灰色斑，不痛不痒，压之不褪色，可持续数月，这种青灰色斑也可见于胸腹部、股内侧等处。这种青灰色斑发生的原因目前还不清楚，可能与阴虱叮咬时的唾液进入血液所引起有关。【诊断及治疗】根据有性接触史或其他感染史，阴毛区瘙痒，皮损主要为抓痕、血痂、继发性脓疱疮、毛囊炎或灰青色或淡青色斑等可作出诊断。在耻骨部皮肤或阴毛区查见阴虱或虱卵即可确诊。(一)一般疗法剃除阴毛，内衣、内裤、月经带及洗浴用具应煮沸消毒，保持清洁卫生。患者应避免性生活，以免传染他人。外用药物擦拭患处。(二)药物治疗1.林旦(1%)(γ-六氯苯，γ-666)：剂型有洗剂、香波和霜剂。该药有杀灭阴虱成虫和虫卵的作用。使用方 法是将该药涂于患处，8h后洗净药物，观察3～5天，如未愈，可重复治疗1次。因该药过度吸收后可引起神经系统不良反应，甚至有报道林旦(γ-666)对人造血干细胞有毒性，故该药应禁用于孕妇、儿童、患处大片表皮脱落和阴囊上有多个皮损者。2.马拉硫磷洗剂：该药有杀灭阴虱成虫和虫卵的作用。使用方法是将该药涂于患处，8～12h后洗净。3.扑灭司林(1%)：使用该药对感染部位充分洗涤后10min再用温水慢慢洗净，观察7～l0天，如未愈，可重复治疗1次；4.硫磺软膏(6%)：局部涂搽，2次/d，连用l0天为一疗程。该药适用于婴儿。5.25%苯甲酸苄酯乳剂：外用，应隔天洗浴，并于1周后重复1次。6.中药也可彻底根除。7.0.01%二氯苯醚菊脂溶液。这是一种高效低毒杀虫剂，一次外搽使阴毛全部湿润，3天后洗净即可。此药对阴虱卵也有杀灭作用，对人体无害。但应注意防止误食或误入眼睛及黏膜。(三)对症疗法若瘙痒剧烈可用抗组胺剂以缓解瘙痒。如继发细菌感染则应用抗生素。(四)性伴侣的处理患者的性伴侣也应接受检查，必要时进行治疗，以防再感染。(五)注意事项1.首先治疗期间要禁止性生活，避免反复交叉感染，注意个人卫生，勤洗澡，勤换衣。2.治疗阴虱期间贴身衣物必须每天换洗并开水烫洗，个人床上用品枕巾、被罩、床单等开水烫洗或熨斗熨烫。3.如发现虱虫虫卵，除患者需及时治疗外，还应追踪传染来源，特别是对其性伴侣，应予以检查治疗。4.由于虱虫从虫卵到成虫需要8～9天的时间，因此，在治疗期间阴虱净一定要用够3天，这样可以确保虫卵彻底清除，避免治疗不彻底再次复发。5.夫妻一人患阴虱病必须俩人同时治疗，性生活是最主要的传播途径之一，避免夫妻双方交叉感染。同时被感染的家人需必须同时治疗。6.阴虱患者要及早治疗，以免继发其他疾病增加治疗难度或因治疗不及时传染给他人。7.患者在饮食上需注意忌食辛辣刺激性食物、忌海鲜发物、忌烟、忌酒。【预防】预防阴虱病首先是要杜绝卖淫嫖娼和性乱，还要搞好个人卫生，勤洗澡，勤换衣。如发现阴虱病人除及时治疗外，还应追踪传染来源，特别是对其性伴侣，应予以检查治疗。对病人使用的衣物、床上用品和污染物应煮沸灭虱或用熨斗熨烫。第六节螨虫性皮炎螨虫性皮炎是由螨虫叮咬或接触其分泌物引起的皮炎。被叮咬后先出现局部皮肤瘙痒，尤以夜间为甚，为持续性剧痒。治疗可局部涂搽消炎止痒药。【病因及发病机制】螨虫常寄生在小麦、棉花、稻草、豆类等农作物上，还可寄生于青草、树木、花卉等植物上，以及鸡、鸭、狗、猫、牛、羊等动物皮毛上，同时还好孳生于阴暗潮湿的墙角边、水泥地、地板缝里，以及粉尘、土尘中。螨虫可随风飘扬到人的皮肤上，也可以与人的皮肤直接接触。螨虫以其口器叮螫人的皮肤，将其腺体分泌物注入人体皮肤，引起人体皮肤过敏反应。螨虫皮炎好发于人体颈、胸腹、背及四肢皮肤，皮疹形态为蚕豆大水肿性鲜红色斑疹，中间有一小水疱(为螨虫叮咬痕迹)，奇痒难忍，夜间尤甚，使人一夜不得安宁。【临床表现】本病多发生在夏秋温暖潮湿季节，先发生于身体接触部位或暴露部位，以后侵及衣服被覆部位，以颈、躯干多见，上肢次之，面和下肢少见，重者可泛发全身。1.被叮咬后先出现局部皮肤瘙痒，尤以夜间为甚，为持续性剧痒。2.局部出现水肿性红斑、丘疹、丘疱疹、风团，中央常见有虫咬的瘀点。3.可出现不同程度的全身症状，如发热、头痛、乏力、气喘、腹泻等.4.约1周左右皮疹开始消退，瘙痒减轻，留下色素沉着斑，常因搔抓出现抓痕、血痂、湿疹样变或继发感染，局部淋巴结肿大，病程迁延数日不愈。5.患者白细胞及嗜酸细胞增高，个别患者可出现蛋白尿，结合膜充血，哮喘等。6.粉螨常随污染的食物被吞食可引起肠黏膜溃疡，称之为肠螨症，出现腹痛、腹泻、消瘦，病程可达数月，大便中常能查到螨或虫卵。粉螨亦可引起尿路感染，血液中性粒细胞升高，嗜酸性粒细胞亦可增高。【诊断】一、在温暖潮湿的季节接触谷物杂草之后，先在暴露部位发生瘙痒性水肿性红斑、丘疹、丘疱疹，停止接触污染物后，病情可较快得到控制，根据其特点不难诊断，若在接触物和宿主体上发现虫体则可证实本病的诊断。二、疾病鉴别1.丘疹性荨麻疹：皮疹突然发生，表现为风团样丘疹，与季节关系不大，不一定有谷物、杂草接触史，不易查出虫体。2.疥疮：瘙痒剧烈，夜间尤甚，有典型的好发部位，在指缝、腕部、腋下等皮肤较薄的皮损处常能查到疥螨或虫卵。3.水痘：发病多在春季，多见于儿童，有接触传染史，皮疹以水疱为主，向心性分布，可见红斑、丘疹、丘疱疹、水疱及结痂等疹型，可累及黏膜，发疹前常有发热、乏力等全身症状，无谷物、杂草接触史。【治疗】1.首先要脱离有螨虫的环境，及时更衣洗澡。2.局部涂搽消炎止痒药，如1%酚或薄荷炉甘石洗剂，20%蛇床子，乙醇等。3.如皮疹广泛炎症显著，可给予抗组胺药或糖皮质激素。4.由粉螨引起的肠螨症、肺螨症或尿路感染可口服氯喹。【预防】1.居室、仓库、贮具、货柜、容器和谷物要保持通风干燥，经常在强光下暴晒，如发现螨虫应及时喷洒消毒杀虫毒物。2.不要直接使用新草席、竹席、毛毯、床等，使用前先用开水烫洗，或者喷洒灭害灵、雷达、必扑、敌敌涕等杀虫剂，然后再太阳暴晒。对存放在潮湿处的上述物品使用前也要按照上述方法处理。3.在有螨虫场所工作时应穿长袖上衣，加强个人防护，工作后要及时洗澡更衣。4.皮肤上可涂5%萘酚硫磺膏或疥疮搽剂，苯甲酸苄酯搽剂，既可以防止螨虫的侵袭，也可杀灭螨虫。宠物的皮毛要经常清洗和喷洒杀虫剂。第七节 皮肤黑热病皮肤黑热病是由利什曼原虫又称黑热病小体(LD小体)引起的一种慢性皮肤病。本病为黑热病的皮肤表现，大多继发于内脏黑热病，少数原发于皮肤。主要侵犯皮肤淋巴网状系统。【流行病学】(一)传染源主要是病人及病犬，少数野生动物如狼、狐等亦可为传染源。在内蒙古、新疆等荒漠地区，野生动物为主要传染源，而称为“自然疫源型”或“野生动物源型”。(二)传播途径主要是通过白蛉作为传染媒介进行传播。中华白蛉是我国黑热病的主要传播媒介，通过白蛉叮咬而传播。(三)易感性人群普遍易感，病后可获较持久的免疫力。(四)流行特征本病为地方性传染病，但分布较广，遍及亚、非、欧、美各洲。我国70年代以来一些地区不断出现新感染病例，内脏利什曼病犬亦可见，山东、河北、苏北、皖北及新疆南部的喀什地区还出现了皮肤型黑热病。【发病机制】白蛉叮咬后，原发性皮肤病变很难见到。利什曼原虫进入人体后即被网状内皮系统的巨噬细胞吞噬。原虫被吞噬后，在吞噬细胞中寄生分裂并繁殖。寄生的细胞破裂后，原虫释出，又被新的巨噬细胞吞噬。由于网状内皮系统增生，肝、脾、淋巴结等均呈现肿大，骨髓增生。【临床表现】潜伏期是2～8个月，病变常发生在暴露部分的皮肤，病灶为单发或多发。包括限局性的和弥漫性的，主要表现为单发的丘疹、结节，一般不形成溃疡。黏膜病变少见，多在皮肤限局性病变后出现，为鼻咽黏膜部位的结节。(一)皮肤型黑热病多数患者有黑热病史，亦可发生在黑热病病程中，少数为黑热病病史的原发患者。皮肤损害有如下几种：1.红斑或斑块：先发生于面部以后波及躯干及四肢。初时为淡红色斑片后变为棕黄色或黄红色斑片或斑块，稍有浸润；有的斑块表面发亮甚至出现“免疫区”，类似界线类麻风；有的病例在斑片表面有密集之米粒大结节组成的斑块，触之柔软，表面有鳞屑，病程较长，病人一般无全身症状。2.结节：黄豆大至核桃大，淡红色或紫红色，以后可变成棕红色，呈半球状隆起，表面光滑柔软或带有弹性，不化脓，不破溃，结节大小、数目不等，常密集融合成大的斑块，类似瘤型麻风的“狮面”，常对称成群分布于头、面、躯干、阴囊、鼻腔、口、舌、唇缘、咽喉、食道黏膜、直肠黏膜。有的皮疹长期不退，可无任何自觉症状和全身症状，皮损表面感觉正常，结节内刮取组织液能查到LD小体，此型最为常见。3.色素减退斑或浅色斑：为大小不等形状不规则较正常皮肤色素稍有减退的斑片，可互相融合，主要分布于面、颈、前臂伸侧或大腿内侧，少数患者可遍及全身，很类似花斑癣的浅色斑，斑内刮取组织液一般找不到LD小体，但当白蛉叮咬这种皮疹后，可在白蛉体内发现原虫的鞭毛体。4.溃疡型：这一型损害见于东方疖，在感染后两个月至1～2年内，在面、颈、上肢等露出部位初起时为一红色硬丘疹，数月后发展成结节，再经1～数月出现1～4cm浅表溃疡，表面覆有污灰色薄痂，经半年至一年自愈，留下瘢痕。有的可逐渐扩大，在溃疡边缘出现多发性隆起的硬结区，有时数个溃疡可融合成巨大溃疡。5.其它损害：有的表现为色素沉着斑、风团样皮疹以及乳头瘤样或黄色瘤样损害。在同一患者身上可有多种皮疹同时存在，一般病情发展较慢，常无明显的自觉症状，少数患者可有乏力、发热、淋巴结肿大等全身症状。6.在有继发性细菌感染时出现发冷、发热等全身症状。无合并症者可在2～12个月内愈合，遗留一个下陷的瘢痕。(二)内脏黑热病表现1.发热，起病多缓慢。典型热型为双峰热，约占1/3，多为不规则热；病程较长，可达数月，全身中毒症状不明显，有些病人发热数月仍能劳动。2.脾、肝及淋巴结肿大脾明显肿大，起病后半个月即可触及、质软、以后逐渐增大，半年后可达脐部甚至盆腔，质地硬。肝为轻至中度肿大，质地软；偶有黄疸腹水。淋巴结亦为轻至中度肿大。3.贫血及营养不良在病程晚期可出现，有精神萎靡、头发稀疏、心悸、气短、面色苍白、浮肿及皮肤粗糙，皮肤颜色可加深故称之为黑热病(kala—azar即印度语发热、皮肤黑之意)。亦可因血小板减少而有鼻出血、牙龈出血及皮肤出血点等。在病程中症状缓解与加重可交替出现，一般病后1个月进入缓解期，体温下降，症状减轻，脾缩小及血象好转，持续数周，以后又可反复复发，病程迁延数月。【检查诊断】一、诊断标准1.流行病学史：白蛉季节(5—9月)，在流行去居住过。2.临床特点：起病缓慢，长期反复的不规则发热，脾明显肿大。晚期可有鼻、牙龈出血，贫血等。3.皮肤损害特征：皮损好发于头面部，也可侵犯躯干、四肢及舌唇黏膜。4.实验室诊断：全血细胞减少，尤以白细胞减少最显著。球蛋白明显升高。皮肤组织病理示表皮萎缩，真皮内有致密、弥漫的淋巴细胞、组织细胞及浆细胞的浸润。组织细胞胞浆内可见LD小体，HE染色呈灰蓝色的圆形小体。姬姆萨染色更清楚，小体呈圆形或椭圆形，直径2～4μm，核圆形并附有一杆状副核。5.确诊：主要依据病原体检查，从患者的组织或血液中查到利什曼原虫。常用的方法是行骨髓、肝、脾、淋巴结穿刺活检进行涂片或病理切片检查。应尽早进行骨髓涂片检测，是避免误诊的关键。二、鉴别诊断本病应与伤寒、结核病、疟疾、布氏杆菌病、亚急性细菌性心内膜炎等相鉴别。【并发症】1.走马疳或称坏死性口腔炎：患者口腔黏膜及其附近组织呈快速坏死，常由齿龈与颊黏膜开始，迅速波及鼻、上腭、下颌、眼眶及咽部，甚至可能穿孔。2.急性粒细胞缺乏症：急性颗粒性白细胞缺乏症的出现，与黑热病病程长短，严重程度，肝脾肿大程度，或已经存在的贫血和白细胞减少程度均不呈平行关系。3.肺炎：多见于儿童患者。临床表现虽如一般肺炎，但起病多凶猛，发热可达4l℃。呼吸困难、紫绀、循环衰竭、昏迷、惊厥皆不少见。【治疗】1.一般治疗：病人应卧床休息，进高热量、高蛋白、高维生素饮食。应加强口腔卫生及护理。严重并发症病人需隔离，居室紫外线消毒以防交叉感染。一般情况差者可予输血。2.化学治疗：⑴锑剂：常用葡萄糖酸锑钠，又称斯锑黑克，对杜氏利什曼原虫有很强的杀虫作用。疗效迅速而显著。①6日疗法：总剂量成人一般100mg/kg(90～130mg/kg)，儿童150～170mg/kg，平分6次，1/d，肌内注射或葡萄糖液稀释后静脉缓慢注射。用药后体温可迅速下降、脾逐渐缩小，血象恢复正常。病原体消失率93％—99％。②三周疗法：感染严重或体制衰弱者总剂量成人15mg/kg，儿童200mg/kg，平分6次，每周2次，肌内注射或稀释后静脉注射。疗效与上法相似。③重复治疗：感染严重一疗程未愈或复发病人，可增加剂量重复治疗，在6日疗法剂量基础上加大1/3量。(2)非锑剂：本药疗效差，疗程长，复发率高，毒副作用亦较大，故仅用于锑剂过敏、无效或并有粒细胞缺乏症者。有戊腕脒、戊腕脒等。(3)利福平：口服应注意肝脏副作用。可能对皮肤黑热病有效的药物有：吐根碱，1%酒石酸锑钾液，抗真菌药物：如二性霉素B或酮康唑、伊曲康唑、特比萘芬。两性霉素B大剂量可致永久性肾损害，小剂量毒性低。目前认为<20mg/kg对黑热病患者是安全的。WHO推荐的总剂量是1～3g。3.并发症的治疗：凡有走马疳，颗粒性白细胞缺乏症，肺炎的患者，应及时给予足够的抗生素治疗，需要时可多次少量输新鲜血并注射丙种球蛋白。【预防】1.在白蛉季节到流行地区活动，要重视个人防护，防止白蛉叮咬。2.黑热病是我国“传染病法”中规定的乙类传染病，近年来主要发生在新疆、内蒙等6个省、自治区。当地的流行情况，当地的防疫部门最了解，当地医疗机构的医疗经验也比较丰富，患者最好及时在当地治疗。3.切断传播途径消灭白蛉。发现病犬，应予以杀灭。