曹芝君医生的科普号

胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease GERD)是指胃、十二指肠内容物反流入食管引起的症状和/或粘膜损害。无论在西方还是东方，GERD都是十分常见的消化道疾病，严重的困扰着人们的工作和学习。大多数人可以通过改变生活方式和非处方药物来控制GERD引起的不适。但是部分GERD患者可能需要更有效的药物或手术来缓解症状。胃食管反流是如何发生的？当吞咽时，食道与胃连接处的下食管括约肌放松，使食物和液体流入的胃腔，随后括约肌再次关闭防止反流。如果下食管括约肌压力下降或异常松弛，胃酸和或胆汁可以反流到食道和咽喉部。反流物可导致症状和粘膜炎症。另外，各种原因导致的食管动力异常和胃排空低下也会促进反流的发生。胃食管反流病有哪些症状呢？胃食管反流病的症状多样。反流和烧心是最典型的症状。但部分患者的症状并不典型，这些症状包括嗳气、胸痛、吞咽困难和吞咽痛等。有些患者还可以出现食管外的症状，如慢性咳嗽、声嘶、癔球感和哮喘等。胃食管反流会导致哪些严重后果或并发症？随着时间的推移，食管慢性炎症可能会导致食管溃疡、食管狭窄和上消化道出血。在少部分患者可能出现巴雷特食管。它是食管腺癌的癌前病变。如何应对胃食管反流？首先需要改变饮食结构、进食习惯和控制体重。这些措施和用药同样重要，对于轻症患者，这些改变便可奏效。药物治疗是控制胃食管反流的主要方法，包括抑制胃酸和促进上消化道动力的药物。部分治疗效果欠佳的患者，在严格评估后可采用内镜或手术的方法。作者：曹芝君，医学博士上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科主任医师，硕士研究生导师，中华医学会消化分会食管协作组委员本文系曹芝君医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

摘自《中国炎症性肠病饮食管理专家建议2021》 如何针对每一位炎症性肠病（IBD)患者的具体病情和饮食习惯，基于中国传统的饮食和文化背景，优化IBD患者的饮食管理，让饮食在IBD患者的治疗、转归、预后中发挥更积极的作用，具有非常重要的意义。 一、 肠内营养 目的：肠内营养治疗对CD（克罗恩病）和UC(溃疡性结肠炎)的作用是有明显不同的，对UC的作用主要在于改善营养不良和预防营养风险，对CD的作用除了改善营养不良和预防营养风险外，更重要的作用在于能够有效诱导和维持CD缓解，而且因为是少渣甚至无渣饮食以及较低或无食物性免疫原性，能够对 CD发挥额外的治疗作用。 肠内营养剂的选择：氨基酸型肠内营养制剂在理论上和临床实践中都较整蛋白型和短肽型肠内营养制剂更适合于因肠道病变严重而有严重消化吸收不良以及有狭窄性和穿透性病变的 IBD 患者。对于肠道病变并不严重的IBD患者，基于卫生经济学，可以选择性价比更高的整蛋白型或者短肽型肠内营养制剂进行肠内营养治疗。 途径：包括口服和管饲。对于有上消化道狭窄或者穿透性病变以及有吞咽功能紊乱等异常的 IBD 患者，管饲是必要的。采用口服方式饮用肠内营养制剂，不可采用一日三餐方式，可以考虑模拟管饲的方法：选择合适的肠内营养制剂，按照说明书每次兑好300 mL，置于保温杯中，每 3～5 min 口服 30～50 mL。 二、米食和面食 米汤及粥品易于消化和吸收，而且少渣，对消化道具有良好的调节作用。米汤及粥品( 包括鱼片粥、肉片粥等) 不仅能够减少活动期 CD 患者肠道消化和吸收负荷，而且还因为低免疫原性和少渣，对伴有肠道狭窄和/或穿透性病变的 IBD 患者还有额外的治疗作用。 以小麦面粉制作的面食也是中国人的主食之一，营养丰富，花样和品种繁多，多易于消化和吸收。但是，部分人可能对面食中麸质蛋白过敏，而 IBD 患者通常免疫功能过激，更容易产生过敏反应。因此，IBD患者应该留意自己是否对面食中的麸质蛋白过敏，如果对麸质蛋白过敏，则不能食用面食。 三、蔬菜 对于活动期IBD，宜少吃或不吃蔬菜。对于伴有肠道狭窄和/或穿透性病变原则上不能进食蔬菜。 对于缓解期IBD，可酌情适量进食蔬菜，以大便为成型软便且能够顺畅排出为准。如果大便稀烂，则宜减少蔬菜量，如果大便较硬，则宜增加蔬菜量。如果有大便干结，则宜适量多进食蔬菜。 四、水果 对于活动期IBD患者，宜少吃或不吃水果。对于缓解期 IBD，则可酌情适量进食水果，进食水果的种类和数量因人而异，以大便为成形软便且能够顺畅排出为准。如果大便稀烂，则宜减少进食水果量，如果大便较硬，则宜增加进食水果量。如果有大便干结甚至便秘，则宜适量多进食水果。水果去皮去籽，细嚼慢咽，或者用榨汁机把新鲜水果榨成果汁，过滤后饮用。 五、生鲜牛奶 生鲜牛奶具有较强的免疫原性，含有乳糖。IBD患者尤其是活动期不宜喝生鲜牛奶。缓解期患者由于肠道结构和功能恢复正常，可谨慎地酌情尝试生鲜牛奶。其他生鲜奶，如羊奶、驼奶等，其生物及理化特点与生鲜牛奶相似，也应慎用。 六、酸奶 IBD 患者喝酸奶时应该注意以下事项。 1． 缓解期和轻度活动期 IBD 患者喝酸奶是有益的，重度活动期 IBD 患者不宜喝酸奶。 2． 有糖尿病的 IBD 患者应该选用无糖酸奶。 3． 对乳糖不耐受的 IBD 患者应该选择无乳糖酸奶。 4． 需要低温保存的酸奶应该放置到常温时再喝。 5． 不应空腹喝酸奶，宜餐后喝酸奶。 6． 如果患者有肠道狭窄，避免选择含有燕麦、果粒等富含膳食纤维的酸奶。 7． 选购酸奶时，要注意区分酸奶和乳酸饮料或含乳酸杆菌饮料。酸乳饮料或乳酸杆菌饮料不是真正的酸奶。真正的酸奶蛋白质含量在 3. 0% 左右，根据说明书上蛋白质含量一项，就可以简单把它们与酸奶区别开来。 七、水产品 海鲜和河鲜通常具有不同程度的免疫原性，其中以海鲜的免疫原性较强。无论是活动期还是缓解期，IBD 患者禁食鱼生这一类生海鲜和河鲜。即使是熟海鲜，活动期 IBD 患者也应该适可而止，因为部分 IBD 患者也会对熟的海鲜过敏。 活动期 IBD 患者可适量食用熟的河鲜，尤其是鱼汤及清蒸的河鲜，海鲜则不宜食用。缓解期 IBD 患者可酌情适量食用熟的河鲜，海鲜则宜慎用。 八、牛肉 牛肉是猪、牛、羊肉等红肉的典型代表，IBD的发生和发展与食用过多的牛肉等红肉关。因此，IBD 患者不宜过量食用牛肉。 对于活动期IBD患者尤其是小肠受累的CD患者而言，由于肠道结构和功能存在不同程度障碍、消化和吸收功能受损，以少量多餐方式进食牛肉炖汤或者牛肉羹为宜。缓解期则可酌情适量进食牛肉性食物，不宜过量进食。 无论是活动期还是缓解期，IBD 患者都要避免进食没有熟透的牛肉制品，因为未熟透的牛肉制品具有较强的免疫原性，而且难以消化。此外，煎制的牛肉和牛排即使熟透了也不宜食用，尤其是不能过多食用，因为含有较多的调味品和添加剂。 九、羊肉 无论是活动期还是缓解期，IBD 患者不宜食用羊肉，尤其是不能食用未熟透的煎制的羊肉和羊排。 十、狗肉 IBD 患者不宜食用狗肉。 十一、猪肉和猪肝 炎症明显的活动期 IBD 患者以适量进食猪肉汤和猪肝汤为宜，营养丰富，而且易于消化和吸收，从而迅速改善营养不良、纠正缺铁性贫血。缓解期 IBD 患者则可以酌情多样化食用猪肉和猪肝。无论是活动期还是缓解期，IBD患者都不能食用未熟透的煎制的猪肉和排。 十二、鸡肉 对于肠道炎症较重的活动期 IBD 患者，宜从少量清炖的鸡汤开始，少吃多餐，随着肠道炎症的逐渐好转，可逐渐增加鸡汤分量。缓解期的 IBD 患者可适量多食用鸡肉性食物。无论是活动期还是缓解期，IBD患者都不能食用未熟透的煎制的鸡肉和鸡排。 十三、鸡蛋 IBD 患者不宜吃生鸡蛋。对于 IBD 患者，尤其是活动期 IBD 患者，鸡蛋以做成蛋羹食用为宜，不仅营养丰富，而且便于消化和吸收，粪渣也较少。 十四、鸭肉 鸭肉的蛋白质含量比其它畜肉高得多，而且鸭肉的脂肪、碳水化合物含量适中。鸭肉中脂肪酸主要是不饱和脂肪酸和低碳饱和脂肪酸，所含的饱和脂肪酸含量明显比猪肉和羊肉少。由于鸭肉具有通便之功效，而活动期 IBD 患者多有腹痛、腹泻，因此，活动期 IBD 患者宜少吃或者不吃鸭肉。缓解期 IBD 患者可酌情适量食用鸭肉。 十五、鹅肉 鹅肉富含人体必需的多种氨基酸、多种维生素、 烟酸、糖、微量元素，并且脂肪含量很低、不饱和脂肪酸含量高，对人体健康十分有利。鹅肉的蛋白质含量比鸭肉、鸡肉、牛肉、猪肉都高，赖氨酸含量比鸡肉高。因此，IBD患者可适量食用鹅肉汤。不过，当肠道炎症较重时，仍然不宜多食。 十六、油腻食物 由于 IBD 尤其是 CD 患者消化道消化和吸收功能有不同程度的异常，所以应避免进食以煎炸方式烹饪的油腻食物，宜进食以蒸煮方式烹饪的清淡、易消化食物。 十七、辛辣食物 IBD 患者不宜吃辛辣食物。 十八、生冷食物 活动期 IBD 患者，不宜吃生冷食物和冷饮。缓解期 IBD 患者生吃水果则并非严格禁忌，不过，要注意食用的量和速度，宜少不宜多，宜慢不宜快，而且最好在饭后食用。 十九、坚果 活动期 IBD 患者不宜进食坚果，缓解期 IBD 患者则可酌情适量进食坚果。 二十、豆类及豆制品 几千年来，豆类及豆制品是中国人蛋白质的重要来源之一，是平衡膳食的重要组成部分。但是，豆类及豆类制品存在下列不利因素: 豆制品中的胰岛蛋白抑制素能够损伤胃肠道黏膜; 豆制品中丰富的嘌呤会促使胃液分泌，引起腹痛、腹胀等症状，还会诱发或者加重 IBD 患者可能合并的痛风; 豆制品还含有一种肠胃胀气因子，它能促使人产生肠道胀气、腹泻以及消化不良等症状; 豆制品中的蛋白质能阻碍人体对铁元素的吸收，导致缺铁性贫血。因此，宜根据患者的具体病情，权衡利弊，酌情适量进食豆类及豆类制品。 二十一、富膳食纤维食物 宜根据 IBD 患者具体病情调整膳食纤维摄入量。对于轻度活动期或缓解期的 IBD 患者，可适量进食必要的膳食纤维。对于炎症明显以及有肠道狭窄或者穿透性病变的 IBD 患者，应进食易消化低膳食纤维饮食，避免进食富含膳食纤维的食物，因为膳食纤维会吸收大量的水分使大便扩大膨胀，且大肠细菌消化膳食纤维时会产生较多气体，使肠道扩张，从而出现腹胀、腹痛，甚至诱发或加重肠梗阻或肠穿孔。 二十二、富维生素食物 患者常常缺乏维生素。IBD 患者维生素缺乏的种类和程度与病变部位、病变范围、炎症程度、是否有肠道切除以及切除部位以及治疗方案等相关。因此，IBD 患者需要先通过化验确定自己是否缺乏某种维生素，再在医生的指导下决定是否需要补充及如何补充何种维生素。IBD 患者维生素缺乏中最常见的是维生素 D 缺乏。维生素 D 缺乏会导致骨质疏松症，会影响机体免疫功能。因此，宜根据维生素缺乏的种类和程度酌情补充维生素，并注意以下事项。 1． 接受充足的阳光照射。晒太阳时要做足防晒措施，且晒太阳时间以每次 20～25 min 为最佳。 2． 进食富含维生素 D 的食物，如动物肝 脏、蛋黄、奶酪、蘑菇等。但是，一些同时富含高纤维或高脂的食物可能不适合 IBD 患者，需根据自己对食物的耐受情况选择。 3． 必要时，宜在医生的指导下补充维生素 D 制剂，推荐每天服用 800～1 000 IU。 4． 维生素 B12 主要在回肠末端吸收。如果 IBD 患者的回肠末端病变严重( 回肠末端病变超过 30 ～ 60 cm 时) 或被切除( 超过 20 cm) ，则会影响维生素 B12 的吸收。缺乏维生素 B12 导致巨幼红细胞性贫血、精神症状、消化道症状等。通过测定血 维生素 B12 水平可以知道自己是否需要进行补充。定期注射维生素 B12 是最有效的方法，如果已经会出现了临床症状，应先予一周的隔天一次维生素 B12 注射，每次剂量为 1 000 ug，然后每月注射一次，剂量同前。 5． IBD 患者还会出现叶酸缺乏，其原因包括摄入减少、吸收不良、黏膜炎症和药物等因素。治疗 IBD 的药物甲氨蝶呤可导致叶酸缺乏，其机制是抑制二氢叶酸还原酶活性，减弱二氢叶酸向四氢叶酸的转化; 柳氮磺胺吡啶则可以抑制叶酸的吸收。因此，使用这些药物的 IBD 患者需根据专科医生的建议补充叶酸。如果进行甲氨蝶呤治疗，则建议治疗后 24～72 h口服 5 mg 叶酸，每周一次，或每日1 mg，一 周 5 天。 二十三、富铁食物 IBD 尤其是 CD 患者可能因为摄入减少、肠道 炎性致铁吸收障碍以及肠道溃疡出血等原因导致缺 铁性贫血，活动期 CD 患者普遍存在不同程度缺铁。轻度缺铁时，随着病情逐渐好转，IBD 患者的饮食逐 渐恢复正常，适量增加含铁的食物如猪肝、菠菜等即可，通常不需要额外补充铁剂。在补铁药物摄入前后 30～45 分钟避免食用茶、酒、碳酸饮料、含钙丰富的奶制品，因为这些食物中所含的成分能影响铁在胃肠道中的吸收。为了促进补铁药物的吸收，可以摄入维生素 C 含量丰富的食物，因其所含的维生素 C 能促进铁的吸收。IBD 患者也可以在身体耐受的 情况下，摄入一些含铁丰富的食物，如瘦肉、鸡蛋、深 绿色蔬菜等。缺铁明显时，通过口服铁剂补充铁会损伤胃肠道黏膜，通常不采取口服铁剂补铁，宜采用静脉滴注铁剂补铁，往往能够迅速改善缺铁性贫血。 二十四、富钙食物 IBD 患者多缺钙，补钙时应注意以下几点。 1． 在食谱中增加富钙食物，如酸奶等。也可考虑口服补充钙剂。 2． 接受糖皮质激素治疗时，宜每天摄入1 000～1 500 mg钙。如患者饮食中钙摄入不足1 000 mg / d，应口服补充钙剂。 3． 宜定期行骨密度测定，根据测定结果及时补充钙剂防治骨质疏松。 二十五、速冻食品 速冻食品均不同程度地含有添加剂甚至防腐剂，可诱发或者加重 IBD 病情。因此，IBD患者宜少食速冻食品，而且宜进食通过蒸煮方式烹饪的完全熟透的速冻食品。 二十六、西餐 无论是活动期还是缓解期 IBD 患者，均不宜吃西餐。 二十七、中餐 由于生活水平日益提高，饮食逐渐西化，中国人IBD 发病率爆发性增长，再次说明西餐对IBD 发生是有一定的促进作用的。因此，IBD 患者日常饮食应避免西餐，尽可能选择餐。 在制作并进食中餐时，应该注意以下几点。 1． 以清淡易消化食物为主，酌情选择高热量、 富含优质蛋白质、富含维生素、适量脂肪、少渣、少刺激性的食物。 2． 为了便于消化和吸收，食物加工时必须做到煮透、煮烂。 3． 烹调方法要简单化，以炖、煮、蒸为主，避免油炸和重油煎炒。 4． 少用或不用无营养价值甚至是有害的色素、 香料和调味品，少加或者不加糖，特别是精加工的糖。 5． 活动期 IBD 患者的食物最好做成半流质和流质，不要把食物或菜类烧得很硬或半生不熟。 二十八、快餐 IBD 患者应尽量避免食用快餐食品。 二十九、零食 对 IBD 患者而言，吃零食可能诱发或者加重病情，特别是含黄油和其它动物油的人造奶油、面包酱、蛋黄酱、巧克力、烤肉、油炸食品、爆米花等高脂、高油、高糖零食，应该避免进食。在IBD缓解期间，偶尔吃少量清淡易消化的零食也是可以的。 三十、吸烟 是否可以吸烟取决于是 CD 还是 UC。CD 患者必须戒烟，而且也要远离吸烟人群。 相对而言，吸烟人群 UC 发病率明显低于不吸烟人群，提示吸烟可能对 UC 有保护作用。因此，有部分学者建议已经吸烟的 UC 患者可以继续吸烟、不吸烟的 UC 患者可以尝试吸烟。但是，总体来看，吸烟是有害的，即使对于 UC患者，吸烟也是弊大于利。 三十一、酒类 IBD 患者应该忌酒。 三十二、茶类 活动期 IBD 患者需要避免饮茶，尤其是不要空腹饮浓茶以及大量饮茶。缓解期 IBD 患者可根据个人体质适量餐后饮茶，最好是红茶和普洱茶这类性温的茶， 避免空腹大量饮用兴奋性较强烈的绿茶。 三十三、碳酸饮料 因弊大于利，IBD 患者尤其是活动期 IBD 患者不宜饮用碳酸饮料。 三十四、咖啡 有腹痛、腹泻等症状的 IBD 患者要避免饮用咖啡类饮料，尤其是不能够空腹多饮。缓解期 IBD 患者，尤其是无腹痛、腹泻时，可酌情餐后适量饮用。 三十五、中药和补品 IBD 患者不宜自行食用。

慢性胃炎成年人几乎都有，人们似乎已经不再“忧心忡忡”了。但日常工作中还是会不断遇到“我的肠化会发展到胃癌吗？怎么预防”、“我的萎缩性胃炎发展下去就是胃癌，用什么办法解决”等一类的问题，说明人们对于“肠化”“萎缩”还处于“忧心忡忡”之中。如果回顾一下近代医学对于胃粘膜病变的认识与不断深入的过程就会发现，50年前当纤维胃镜开始用于人体胃部直接观察检查之前，医学书上是没有胃粘膜腺体“萎缩”“肠化”之类的词句的，随着胃镜检查的开展和病例的积累，才逐渐出现了胃粘膜的萎缩性胃炎和胃粘膜腺体的肠化（肠上皮化生）。由于在胃癌的标本检查中发现萎缩与肠化的比例较高，于是就提出了“胃粘膜萎缩与肠化是癌前病变”的观点，并写进教科书中。此后几十年内接受医学教育和培训的医生也就自然而然地告诉病人，“肠化、萎缩是癌前病变”，于是，慢慢地被大众接受了。然而，随着时间的推移，几十年过去了，当初发现的萎缩、肠化的人群，在“忧心忡忡”中渐渐变老中并没有发生胃癌。这才使得人们重新审视“萎缩、肠化是癌前病变”的观点，慢慢发现，与胃癌有密切关系的不是萎缩、肠化，而是一种被称为“异型增生”（又称“不典型增生”、“高级别上皮内瘤变”），也就是一种胃粘膜腺体细胞的异常增生性病变。所以，现在的见解是，当你做完胃镜病理检查后，如果是萎缩性胃炎或/和肠化，大可不必再“忧心忡忡”，只有当发现有异常增生时，才需要重视，并积极进行治疗（内科、内镜、外科等）。正常胃粘膜肠化的胃粘膜胃粘膜萎缩重度异型增生（又称为高级别上皮内瘤变）