1垂体瘤治疗的总体原则垂体瘤治疗的总体目标是尽量保留垂体功能,减轻或者完全消除肿瘤的占位效应,并且积极纠正垂体瘤导致的内分泌功能紊乱。具体来说可以分为六个方面:①抑制激素的自主分泌;②抑制肿瘤生长或摘除肿瘤;③纠正视力和脑神经缺陷;④恢复和保存垂体功能;⑤防止局部和全身并发症;⑥防止肿瘤复发。垂体瘤的治疗方法主要有手术治疗、药物治疗和放射治疗3种。垂体瘤的治疗应根据患者的年龄、一般情况、肿瘤性质、大小、扩展和压迫情况、是否有生育要求以及患者的经济情况制定个体化的治疗方案;常规选择方案如下图所示。2垂体瘤的药物治疗药物治疗主要适用于占位压迫症状不显著的无功能性垂体瘤、泌乳素腺瘤,或者作为GH瘤、ACTH瘤、TSH瘤、无功能大腺瘤手术后的补充治疗;垂体瘤的治疗药物及疗效见下表。注:+:代表有效;++:代表疗效较好;+++:代表疗效良好3垂体瘤的手术治疗除PRL瘤外,其他垂体瘤首选手术摘除;通过手术可尽力彻底切除肿瘤,保留正常腺垂体组织,避免术后出现腺垂体功能减退症,不易复发;利用显微镜、术中导航、神经内镜等先进技术,可有效提高手术安全性和治疗效果。目前医院中包括微创手术和开颅手术两种。垂体瘤开颅和经鼻的选择由于神经内镜的运用,目前以由于旁中线结构的侵袭作为依据。垂体瘤无侵袭选择经鼻手术;有侵袭则选择开颅,开颅联合经鼻内镜手术。经鼻手术方案创伤小、易恢复,术后不留疤痕,可充分缓解患者手术前的恐惧心理。影响手术治疗的因素主要包括四项:①手术医生的经验及水平;②肿块大小;③肿瘤是否侵犯骨骼或硬脑膜;④既往治疗情况。手术治疗的疗效评价标准是:①治愈:肿瘤全切,视力好转或无变化,内分泌功能好转或稳定,颅高压症状消失。②好转:肿瘤部分切除,症状稳定,颅高压症缓解,视力无明显变化。③未愈:肿瘤仅作活检,临床症状无改善。4垂体瘤的放射治疗放射治疗多用于复杂垂体瘤术后的补充治疗和无法手术垂体瘤的替代治疗办法。放射治疗可阻止肿瘤进一步生长并最终使增高的激素水平下降;放射治疗的类型较多,可选择常规X线放疗、直线加速器X刀、γ刀以及放射源90钇或198金作垂体内照射等;但是放疗取得疗效所需的时间较长,并发症(如垂体功能减退症)多且易复发。参考文献[1] 楼美清,毕云科,徐远志,等.侵袭性垂体瘤治疗探讨[C]//.第十五届中国医师协会神经外科医师年会集.2020:741-742.[2] 郭跃平,张文坡,王新亮,等.垂体瘤术后垂体功能变化及激素替代治疗的效果[J].河北医药,2020,42(09):1372-1375.[3] 申剑波,茹小红,崔杰,等.不同类型垂体瘤治疗方案选择的临床分析[J].中国药物与临床,2019,19(20):3541-3543.[4] 杨智君.侵袭性垂体瘤的内镜治疗[C]//.第十四届中国医师协会神经外科医师年会集.2019:3134.[5] 天山医学院.https://www.tsu.tw
垂体瘤的诊断难度因为患者情况不同差异较大;有时候并不困难,部分患者甚至单纯依据临床表现就可判断;但是,有时候又十分困难。诊断干扰主要体现在五个方面:腺瘤激素分泌增多不显著或具有间歇性;患者激素分泌增多并具有明显临床特征,但无法发现垂体瘤;双垂体瘤、多垂体瘤或混合性垂体瘤使临床表现变得复杂多变或模棱两可;肿瘤压迫正常垂体组织时伴有垂体功能减退表现;以垂体瘤为首发表现的多发性内分泌肿瘤综合征(MEN)。综合行业内诊断规范及个人临床经验,垂体瘤的诊断程序应先确定存在垂体瘤,结合必要的内分泌功能检查,明确肿瘤类型和激素分泌功能;其次是根据临床表现和影像学检查结果进行分类与病因诊断。1临床表现患者的临床表现是诊断最基本的资料,一些微小的表现都可能作为重要的诊断和鉴别诊断的依据。(1)垂体功能亢进症状闭经、溢乳、性功能障碍(泌乳素瘤);巨人症、肢端肥大、变“丑”(肢端肥大症);向心性肥胖、高血压、糖尿病、皮肤瘀斑(库欣病);怕热、消瘦(TSH瘤)。 (2)垂体功能减退症状乏力、食欲下降、低血压、低钠血症(肾上腺皮质功能减退);乏力、怕冷、浮肿(甲状腺功能减退);性欲下降、性功能减退、月经紊乱(性腺功能减退);发育迟缓、脂代谢异常、乏力、生活质量下降(生长激素轴功能减退)。(3)垂体瘤占位效应症状①头痛。鞍隔与周围硬脑膜因肿瘤向上生长而受到牵拉,造成患者头痛;初期不剧烈,以胀痛为主,可伴间歇性加重;多在两颞部、额部、眼球后或鼻根部。②视野缺损与视力减退。垂体瘤向鞍上扩展,压迫视交叉引起视野缺损,伴或不伴视力减退。视神经受压,血液循环不畅,视神经逐渐萎缩,视力减退。颅内压增高和视网膜静脉回流障碍,或发生阻塞性脑积水、视神经乳头水肿和突眼。(4)垂体卒中垂体瘤易发生瘤内出血,特别是体积较大的GH瘤和PRL瘤。起病急骤,表现为额部或一侧眶后剧痛,可放射至面部,并迅速出现不同程度视力减退,严重者可在数小时内双目失明,常伴眼外肌麻痹,出现神志模糊、定向力障碍、颈项强直甚至昏迷。 2影像学检查包括MRI检查、CT检查和蝶鞍X线检查。MRI检查时诊断垂体瘤最重要的工具,可以清楚地显示肿瘤大小、形态、位置、与周围结果关系;对于微腺瘤还可以选择动态核磁扫描,提高检出率。CT扫描检查在诊断垂体瘤时有一定的价值,采用静脉注射造影剂增强后可显示5mm大小的垂体腺瘤,但更小的肿瘤显示仍有困难,仅对大型垂体瘤有诊断价值,微小垂体瘤容易漏诊。蝶鞍X线检查是比较原始的诊断方法,根据蝶鞍骨质的变化、鞍区钙化等变化判断有无肿瘤及鉴别诊断;一个正常的头颅X光片不能排除垂体瘤。3内分泌检查根据患者的临床表现选择相应的垂体激素测定及其动态试验。一般应检查6种腺垂体激素水平,当某一激素水平有变化时应检测其靶腺激素水平。当诊断尚有疑问时,可进行动态试验协助诊断。肿瘤细胞的激素分泌呈自主性,除血液循环激素水平升高外,早期即有昼夜分泌节律紊乱。由于腺垂体激素分泌的影响因素多,一般单凭1~2次激素测定难以明确诊断,有时需结合动态试验综合评价。例如,当怀疑为GH瘤时,应测定血IGF-1和做OGTT,当怀疑为ACTH瘤时,应测定血ACTH和24小时尿游离皮质醇,必要时行地塞米松抑制试验。4病理及免疫组化检查病理及免疫组化检查是可靠地诊断方法,误诊率很低。参考文献[1]廖磊,汤韬,王良敏.MRI对垂体瘤的诊断及鉴别价值[J].中国CT和MRI杂志,2019,17(12):3.[2]景刚,朱爱萍,范颖蕊.垂体激素检查在垂体瘤诊断中的应用[J].中国药物与临床,2021,21(8):1384-1385.[3]天山医学院.https://www.tsu.tw
一、垂体位于哪里?它是干什么的?垂体是体内最重要、最复杂的内分泌腺。垂体呈椭圆形,位于颅中窝,交叉前沟后方的垂体窝内,借漏斗连于下丘脑。垂体按其胚胎发育和功能、形态的不同,分为腺垂体和神经垂体两部分。腺垂体来自胚胎口凹的外胚层上皮,是由6种腺细胞组成的上皮细胞,包括垂体前叶和中间部;神经垂体包括垂体的后叶和漏斗部或神经柄。(1)腺垂体腺垂体是体内最重要的内分泌腺。它由不同的腺细胞分泌七种激素:①由生长素细胞分泌生长素(GH),促进骨骼生长;调节脂代谢,调节心血管功能,维持骨密度,促进蛋白合成。②由促甲状腺激素细胞分泌促甲状腺激素(TSH),促进甲状腺增生,加强该腺合成和分泌甲状腺激素。③由促肾上腺皮质激素细胞分泌促肾上腺皮质激素(ACTH),促进肾上腺皮质的增生和肾上腺皮质激素的生成及分泌。④由促肾上腺皮质激素细胞分泌促黑(素细胞)激素(MSH),刺激人体黑色素细胞中色素微粒的弥散分布,加深皮肤的色泽。⑤由促性腺激素细胞分泌卵泡刺激素(FSH)与共同体生成素(LH)。两者协调作用,促进性腺的正常发育与性激素的合成和分泌。LH对女性可促使排卵,促进黄体生成并分泌孕酮;对男性,则促使间质细胞发育,刺激睾丸分泌雄激素。FSH刺激卵巢或睾丸中卵子或精子的生成。⑥由催乳素细胞分泌催乳素(PRL)。促进乳腺生长与发育,还能刺激卵巢黄体分泌孕酮,与女性妊娠有关。(2)神经垂体神经垂体不含腺体细胞,不能合成激素。所谓的神经垂体激素是指在下丘脑视上核、室旁核产生而贮存于神经垂体的升压素(抗利尿激素,ADH)与催产素(OXT),在适宜的刺激作用下,这两种激素由神经垂体释放进入血液循环。二、垂体瘤(1)基本情况垂体瘤又被称作脑垂体瘤,是一组从垂体前叶和后叶及颅咽管上皮残余细胞发生的肿瘤。在脑肿瘤中,其发生率仅次于胶质瘤和脑膜瘤,位居第三,约占全部脑肿瘤的13.6%。常见发病年龄为20~60岁,40岁左右为发病高峰,不同性别发病率相似。(2)垂体瘤分类①根据病理组织染色分类为嫌色性、嗜酸性和嗜碱性。②根据是否分泌激素分为非分泌性腺瘤(肿瘤细胞不具有分泌激素的功能)和分泌性腺瘤(肿瘤细胞具有分泌激素的功能)。分泌性腺瘤包括,泌乳素细胞腺瘤(PRL腺瘤)、生长激素细胞腺瘤(GH腺瘤)、促肾上腺皮质激素细胞腺瘤(ACTH腺瘤/库欣病)、促甲状腺素细胞腺瘤(TSH腺瘤)、促性腺激素腺瘤(LH和FSH腺瘤)、Nelson综合征、多分泌功能细胞腺瘤和裸核细胞腺瘤。③根据肿瘤大小分为微腺瘤(直径<10mm)、大腺瘤(直径10~50mm)和巨大腺瘤(直径>50mm)。④根据生长行为分为侵袭性肿瘤(肿瘤生长突破包膜或侵犯邻近结构的垂体腺瘤,约占垂体瘤的43%)、非侵袭性肿瘤和垂体癌。三、垂体瘤症状(以分泌性腺瘤分类)垂体瘤症状体现在内分泌症状和临近结构受压症状两个方面。(1)泌乳素细胞腺瘤(PRL腺瘤)主要为PRL分泌增高。女性表现为闭经-溢乳(Forbis-Albright综合征),高雄性激素表现(多毛、痤疮);男性表现为性功能障碍,少精、不育。(2)生长激素细胞腺瘤(GH腺瘤)GH可促进骨和软组织生长,幼年时分泌不足可引起侏儒症,分泌过多可引起巨人症或肢端肥大症。 (3)促肾上腺皮质激素细胞腺瘤(ACTH腺瘤/库欣病)ACTH高水平状态下,刺激肾上腺皮质,合成并分泌皮质醇、性激素、醛固酮,表现为向心性肥胖、多血质、高血压、糖尿病、皮肤变薄、精神症状。(4)促甲状腺素细胞腺瘤(TSH腺瘤)较为罕见,约占1%,易被误诊为Grave病(缺乏眼病、胫前水肿、杵状指);甲状腺肿、甲亢是最常见症状。经过次全切除或碘放疗会复发,易成为侵袭性巨腺瘤。(5)促性腺激素腺瘤(LH和FSH腺瘤)老年人多发,≥40岁;缺乏内分泌症状,可有闭经(女)、阳痿(男);出现临床症状时(头疼、视力下降)肿瘤已较大。(6)Nelson综合征1958年,由Nelson首先发现和报道;库欣病人接受双侧肾上腺全切后会出现皮肤色素沉着,鞍区占位,视野缩小和高血ACTH水平更高。(7)多分泌功能细胞腺瘤能产生化学组成和生物学行为各不相同的多种激素(GH和PRL最常见);仅表现为对种激素的免疫阳性反应,极少表现出各种激素的临床症状;女性肿瘤较小(20-35岁),男性较大。
一、肢端肥大症的病因是患者体内GH和IGF-1的过量分泌肢端肥大症(以下简称肢大)是一种起病隐匿的慢性进展性内分泌代谢性疾病,根本病因是患者体内产生过量的生长激素(GrowthHormone,GH),GH刺激肝脏产生胰岛素样生长因子‑1(Insulin-likeGrowthFactor1,IGF‑1);肢大患者长期过量分泌的GH和IGF‑1促进全身软组织、骨和软骨过度增生,导致患者出现典型肢大症状、体征。二、长期高水平GH和IGF-1会影响甲状腺体积和功能在对3662名健康德国人的流行病学分析中,IGF-1水平与任何甲状腺肿以及男性结节性甲状腺肿的患病率呈正相关[1];健康儿童体内IGF-1浓度与甲状腺大小呈正相关[2]。在生理条件下,甲状腺滤泡细胞表达IGF-1受体,IGF-1通过作用于IGF-1受体β(IGF-1Rβ),促进细胞有丝分裂的同时抑制细胞凋亡,长期高水平的GH和IGF-1可能导致甲状腺体积的增长和甲状腺结节的产生,甚至是甲状腺肿瘤的发生[3]。三、肢端肥大症患者常合并甲状腺体积增大或功能异常(1)2014年美国内分泌学会临床指南—肢端肥大症[4]肢端肥大症与甲状腺体积和结节性增加呈显著相关,其中指端肥大症病程(疾病持续时间)与触诊结节数相关显著相关。在多中心研究中,54%的受试者患有甲状腺结节(约25%患有毒性结节),18-20%患有弥漫性甲状腺肿,1.2-7.2%患有甲状腺癌(>1cm甲状腺乳头状癌)。甲状腺癌已经成为肢端肥大症患者最常见的合并癌症之一。(2)中国肢端肥大症诊治共识(2021版)[5]肢大患者甲状腺结节的患病率可高达75%,其中部分患者为甲状腺恶性肿瘤。建议通过血清肿瘤标记物、大便潜血和相关影像学检查筛查肿瘤,如甲状腺超声或穿刺活检(评估有无甲状腺肿大、结节或甲状腺癌)。(3)其他研究结果WOLINSKI(2014)荟萃分析结果显示,美国肢端肥大症患者甲状腺结节(TND)患病率为59.2%,95%CI(52.7%,66.5%),明显高于普通人群(OR=6.9,RR=2.1);甲状腺癌(TC)患病率为4.3%,95%CI(3.0%,6.2%),明显高于普通人群(OR=7.5,RR=7.2)[6]。高路(2017)中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院收治的肢端肥大症病患者为研究对象进行了统计分析,合并甲状腺异常的病人占77.4%,其甲状腺疾病发生率远高于正常人群。疾病谱分布显示,以甲状腺结节性疾病(包含良性及恶性结节)和弥漫性甲状腺肿为主,其中良性结节的发生率最高(66.7%),为正常人群的2倍左右;第2位高发的是弥漫性甲状腺肿(29%),以同时合并甲状腺结节为主(21.5%),单纯性甲状腺肿仅占7.5%;肢端肥大症合并甲状腺癌的发生率为3.2%,同我国正常人群4.12/10万的甲状腺癌发病率相比,肢端肥大症病人中恶性甲状腺疾病的发病率明显升高[7]。四、肢端肥大症治愈后合并甲状腺体积增大(非结节性甲状腺肿)是可逆的对肢端肥大症治愈患者为期一年的随访中,治愈患者的甲状腺体积从22.74ml降至17.87ml(n=20,p=0.003),但结节性甲状腺肿的数量无明显变化。说明,肢端肥大症治愈后合并甲状腺体积增大(非结节性甲状腺肿)是可逆的。同时,甲状腺体积的变化与IGF-1水平显著相关(r=0.37,p=0.029)[8]。五、肢端肥大症诊疗建议杨涵(2019)对四川大学华西医院2009年5月至2018年1月收治的240例肢端肥大症患者进行了回顾性分析,其中,仅70例(29.17%)完成了甲状腺彩超检查;70例中,合并甲状腺结节组56例(80%);未合并甲状腺结节组14例(20%)。病例中进行甲状腺功能检查的比例非常低,且病程越长的肢端肥大症患者合并甲状腺结节的风险越高[3]。肢端肥大症患者诊疗过程中应警惕甲状腺结节和甲状腺癌风险,按照《中国肢端肥大症诊治共识(2021版)》要求进行甲状腺超声或穿刺活检(评估有无甲状腺肿大、结节或甲状腺癌)。 参考文献[1] VolzkeH,FriedrichN,SchipfS,etal.Associationbetweenseruminsulin-likegrowthfactor-ilevelsandthyroiddisordersinapopulation-basedstudy.JClinEndocrinolMetab2007;92:4039-4045.[2] BoasM,HegedusL,Feldt-RasmussenU,etal.Associationofthyroidglandvolume,seruminsulin-likegrowthfactor-i,andanthropometricvariablesineuthyroidprepubertalchildren.JClinEndocrinolMetab2009;94:4031-4035.[3] 杨涵,张明智,魏嘉,陈进,余叶蓉,安振梅,蔡博文,姜曙,魏懿,谭惠文,李建薇.肢端肥大症患者合并甲状腺结节的相关危险因素分析[J].四川大学学报(医学版),2019,50(03):433-437.[4] KatznelsonL,LawsERJr,MelmedS,MolitchME,MuradMH,UtzA,WassJA;EndocrineSociety.Acromegaly:anendocrinesocietyclinicalpracticeguideline.JClinEndocrinolMetab.2014,99(11):3933-51. [5] 中国垂体腺瘤协作组.中国肢端肥大症诊治共识(2021版)[J].中华医学杂志,2021,101(27):2115-2126.[6] WOLINSKIK,CZARNYWOJTEKA,RUCHALAM.Riskofthyroidnodulardiseaseandthyroidcancerinpatientswithacromegaly--meta-analysisandsystematicreview.PLoSOne,2014,9(2):e88787.[7] 高路,吴遐,郭晓鹏,李一琳,张硕,汪强,王子豪,连伟,王任直,幸兵.肢端肥大症合并甲状腺疾病的临床特点及相关危险因素分析[J].中国微侵袭神经外科杂志,2017,22(04):149-153.[8] Chen,Zhiyong&Jiang,Xiaobing&Feng,Yajuan&Li,Xiaoju&Chen,Dubo&Mao,Zhigang&He,Dongsheng&Zhu,Yonghong&Wang,Haijun.(2019).DecreaseinAcromegaly-AssociatedThyroidEnlargementafterNormalizationofIGF-1Levels:AProspectiveObservationandinVitroStudy.EndocrinePractice.26.10.4158/EP-2019-0353.
16年和垂体瘤患者一起战斗,我在病友身上学习到了很多、很多!病友是我的老师!砥砺前行,对垂体瘤患者的诊治和研究做一份贡献。
垂体瘤术后病人的管理是系统的、复杂的,个体化的!手术一定以安全为主!希望病友们能提高依从性,祝大家一切顺利!
首先溴隐亭是一个非常安全的药物!溴隐亭最常见的副作用就是体位性低血压(头晕、站立加重)和胃肠道反应(恶心、便秘等);这类反应大部分病友是可以通过一周左右时间适应的;科学的服药方法和服药时间点是避免这类反应的有效手段。当然,也有剧烈反应的少数病友,只能选择停药。溴隐亭在高泌乳素血症诊治指南中提到可以在孕期全程使用,该药没有致畸性的循证医学证据,这也从另外一个侧面提示这个药物安全性是很高的(溴隐亭在孕期的使用,我们后面继续科普)。具体溴隐亭用法一定要到正规的垂体疾病医生就诊,医生根据具体情况调整,这样能最大限度减低药物副反应,同时又能让泌乳素保持一个稳定状态,切勿自行调药。
泌乳素增高的患者占我的垂体瘤门诊患者很大的比重。大部分病友泌乳素高是由于垂体瘤导致,但是确诊垂体泌乳素瘤,需要排除以下几点导致泌乳素异常分泌的因素:1、西药:抗精神病药物、镇静剂、吗叮啉、甲氧氯普胺、西咪替丁,抗高血压药利血平、α甲基多巴等药物可引起泌乳素分泌增多,必要时,停用以上药物1周以后在抽血检查泌乳素。2、性生活可以刺激泌乳素升高;因此,抽血检测泌乳素前两天避免过性生活。3、多囊卵巢综合征可以引起泌乳素升高;因此,月经不调女性,妇科的B超检查必不可少。4、排除怀孕的可能。有性生活的育龄期妇女,原来月经虽然不规律,但是长时间不来潮,一个验孕棒的检测是非常必要的。5、重口味饮食可以导致泌乳素异常,检测泌乳素前必须清淡饮食两天。6、中药含有大量的有机药物成份,而且未知成份很多,我们不能排除某些引起泌乳素改变的未知成份,只能暂停服用中药1周,再行泌乳素检测。7、情绪不稳可以引起泌乳素的分泌异常,情绪变化可出现月经期和经量的改变,这个现象很多育龄期妇女都有体会。8、熬夜、作息不规律可以引起月经不规律;很多年轻有熬夜习惯的女性,改变作息规律就直接可以把月经周期和生物钟调整过来。因此,保持正常的生活规律,对泌乳素正常分泌是很重要的。9、甲状腺功能减退后,甲状腺激素减少负反馈给垂体,导致促甲状腺激素升高,顺带也把泌乳素升高(具体机制后续科普)。10、乳房本身疾病刺激乳房,反馈性促进泌乳素升高。
垂体生长激素腺瘤的治疗,是复杂的,但是也是有规律可循。切勿病急乱投医,也切勿讳疾忌医!希望这个科普课件对病友有帮助。
首先你要明白,其实你有机会根治你的疾病从而扭转你的人生!请认真阅读下面的文字表述。“皮质醇增多症”并不都是“垂体ACTH腺瘤”。“垂体ACTH腺瘤”又称Cushing病,其临床表现为Cushing综合征,是一种目前能够通过手术治疗而有机会得到根治的疾病。Cushing综合征即皮质醇增多症,是三种独立的病理综合征(垂体性、肾上腺性、异位性)的统称,其临床症状主要由皮质醇分泌过多所致。而在垂体性 Cushing综合征( Cushing病中),垂体ACTH腺瘤约占80%。1、Cushing综合征的临床征象Cushing综合征的症状与激素的关系尚未明了。皮质醇的升高仅能引起肥胖和精神障碍,但通过抑制垂体促性腺激素的分泌而导致女性病人的睾丸酮明显增多,表现为月经失调、多毛及痤疮三大症状;于男性恰相反,导致睾丸酮减少而出现阳痿、精液稀少、性欲减退等。蛋白质的过度分解则呈现肌萎缩无力,骨质疏松,腰背痛,皮肤变薄,面红、腹部紫纹等症状。血压持久升高可累及心、肾功能和眼底变化。2、ACTH腺瘤的临床诊断与鉴别诊断Cushing综合征诊断不难,惟其病因诊断,必须深入分析三种不同的情况,区别对待之。⑴ 确定有没有Cushing综合征:测定血、尿皮质醇含量,凡超常者始可定为Cushing综合征。⑵ 鉴别Cushing综合征的三种类型:测定血ACTH值(RIA法),按其结果进行鉴定:a、血ACTH值低于正常,属肾上腺性。b、ACTH值超过200pg/ml,属异位性。一些恶性肿瘤能产生ACTH。c、血ACTH值正常或稍高:属垂体性。这是由于负反馈作用,致使ACTH分泌相对减少,故其实际上已经超过了正常值。d、ACTH值介于100-200pg/ml,需作动态功能实验,放射学检查以及ACTH同族激素(β-LPH等)的测定以便鉴别。⑶ 大、小剂量地塞米松抑制实验:服药前、后分别测定血皮质醇(血F)、尿游离皮质醇(尿FF)、尿17羟类固醇(尿17-OH)、尿17酮类固醇(尿17=O),当小剂量时(DXM 2mgP.O ),下降>50%为单纯性肥胖,下降<50%< font="">为 Cushing综合征;当大剂量时(DXM8mgP.O),下降超过50%为垂体性,下降低于50%为肾上腺性。并注意昼夜节律变化。⑷ 垂体ACTH腺瘤的确诊:在垂体性Cushing综合征中,ACTH腺瘤占80%,故一旦确定垂体性Cushing综合征,即使放射影像学无指征,大多主张直接经蝶显微外科手术探查。3、ACTH腺瘤的治疗对于影像学定位检查明确肿瘤部位者,可选择采用经蝶入路切除肿瘤。对于影像学无法定位者,应在手术显微镜高倍放大下进行探查,多能发现肿瘤。但直径小于3 mm的肿瘤,术中易被遗漏,且ACTH腺瘤具有较高的侵袭性,故也有学者主张扩大的选择性肿瘤切除术,即切除腺瘤后,再切除瘤周薄层垂体组织。如垂体探查确未发现肿瘤,有专家认为可行垂体次全或完全切除。手术失败或复发可能与下列因素有关:a 、诊断错误,即非垂体性Cushing综合征误诊为 Cushing病;b、ACTH腺瘤具有侵袭性,瘤体甚小而已侵入鞍底周边组织,无法彻底切除;c、垂体内多发性ACTH腺瘤,未能全切除;d、垂体增生而未行垂体全切除。内科治疗:目前可选用药物治疗方案包括垂体靶向药物、肾上腺酶抑制剂及糖皮质激素受体抑制剂三大类。尤其是新型生长抑素类似物帕瑞肽是近年来库欣病治疗热点。患者可以选择有信誉的大型公立医院的内分泌科治疗。γ-刀治疗和普通放疗:由于对正常垂体和视交叉的损伤性作用,普通放疗已经基本不被推荐,γ-刀治疗作为一个备受关注的治疗方法,由于商业因素的加入,更多的被基层医院和对垂体瘤没有深入研究的医生推荐给患者,但权威专家意见已经否决了γ-刀治疗作为首选推荐给病人的做法,所以,γ-刀治疗作为那些“年龄,身体情况等不适合接受手术,因肿瘤特点手术后肿瘤残留的患者”的有益的补充治疗手段,可以被采用。治疗效果评价:手术切除是ACTH腺瘤的首选疗法。专家认为,对大腺瘤伴蝶鞍扩大、视交叉受压者,手术治疗多数为时已晚、难根治且预后不佳。所以,手术对象主要是早期微腺瘤病例,可以达到微腺瘤选择性摘除而生物学根治和保存垂体功能的双重目的。手术根治成功者,术后垂体-肾上腺轴出现暂时性功能低下,提示选择性腺瘤摘除获得成功,又提示下丘脑-垂体-肾上腺轴在持久皮质醇分泌亢进之后,清除ACTH腺瘤而进入了懒性反应阶段,需约一年时间才能逐步恢复。所以,这是ACTH微腺瘤手术根治的最佳指标。垂体次全切除后,多需永久性替代治疗。手术治疗选择:由于ACTH腺瘤通常仅仅是一个微腺瘤,甚至MR片子上“肉眼都很难确定”的一类瘤子,而且手术的彻底与否,对于疾病的预后有着异乎寻常的意义,所以手术的技术要求是需要极其严格的筛选,一般推荐个人有年平均垂体瘤手术量50例以上,其中微腺瘤手术超过20例的大夫主刀,使用显微镜或者内窥镜不限。而且需要考虑该大夫所在医院为大型医学院附属医院,有完备的神经外科手术设备,有实力比较强大内分泌科支持为好。患者该做些什么?第一步,在大型三甲大医院内分泌科完成“皮质醇增多症”诊断,有条件的话,明确中枢性(垂体性)肿瘤诊断,发现肿瘤。第二步,找到有丰富的垂体瘤治疗经验的单位和手术大夫,在医生的指导下完成手术治疗,尽可能实现全切除肿瘤。第三步,在术后复查(通常是术后3个月,特殊病例可提前)后,回到内分泌科进行病情监控和疗效追踪。当你读到这篇文章内容,若是你病情需要,可以得到赖医生的协助,包括:咨询,手术和综合性治疗,垂体瘤专家推荐(绝对公正不含经济动机)等。推荐联系方式:在“垂体瘤在线http://www.pituitary120.com/” “好大夫在线http://lairuijia.haodf.com/”网站留言,或者上班时间打电话020-38688638,38688598咨询。(图片来自网络) 暨南大学附属第一医院神经外科 赖睿佳(原创)