内蒙古自治区人民医院肾脏内科科普号

周末值班时接到急诊科的电话，急诊医生的病历汇报噼里啪啦迎面而来：24岁，年轻女性，外地游玩后发现腿脚水肿，就诊当地医院，但化验的结果大大出乎意料，血肌酐超过1000+umol/L，血红蛋白73g/L，尿检：蛋白3+隐血3+。 我听完后略带着一丝紧张，立即赶到了急诊。看到了躺在病床上的小姑娘。大概问了问既往情况：她刚刚大学毕业2年，在公司做文秘工作，既往体健，每年公司体检都未发现异常。 我建议在急诊完善肾脏超声后收入院再进一步诊治，而当时的我已经脑补了无数场景。感染性疾病？急进性肾炎？自身免疫性疾病？甚至连激素、免疫抑制剂、血浆置换等等药物、非药物和预后都统统过了一遍。 等了片刻，急诊医生过来电话，双肾超声提示双肾略小、慢性病变、结构紊乱、血流减少。顿时，我心中有一股不祥的预感：不是尿毒症了吧？但转念又一想，不是说每年都体检的吗？有问题应该早发现了吧？带着疑惑，我又赶紧通知急诊医生：病房正式床刚收满，走廊里加一张吧，抓紧收上来。 大概晚饭前的时间，小姑娘的住院手续办好进入了病房，一线医生问诊完了过来跟我说：“这么年轻，是个急性肾损伤吧？”我嘴上说：可能吧，再等等检查结果。心里却暗暗想着：估计悬呀！很有可能是慢性尿毒症，而一旦确诊为此病，接下来透析、肾移植等等一系列的治疗将会改变她的生命轨迹。 第二天，化验的结果出来了，尿毒症！肾功能血肌酐高的一塌糊涂，甲状旁腺激素358pg/ml。我依旧还不死心，又亲自带她去做了个超声，亲眼看到的肾脏结构结果甚至比我听到的、比我预想的还要差。 回病房后，小姑娘找到了去年10月份体检的报告给我看，而当时的体检报告上明确写着：血肌酐126umol/L，尿检 蛋白3+隐血1+，建议肾脏科就诊。我立即追问：“知道当时体检肾脏有问题吗？去没去专科就诊？”她说：“去了呀，但是旁边医院没有肾脏科，就找了个医生看了下，医生说我当时有感冒和吃药，就会这个样子，问题不大的。” 问到这里，大概情况我已基本了解，也许就是那一句轻轻松松的“问题不大”，就使一个如此年轻的小姑娘错过了一生中最宝贵的时间。每个人都会觉得生命中有无数宝贵的时间，但我相信对于这个小姑娘而言，这一决定了未来轨迹的宝贵时刻，她永远也无法忘记了，这一时刻过后仅仅半年的时间便已进入到了尿毒症。我们这个社会始终在贬低医生的价值，但恰恰是医生的一句话，也许你花多少钱也买不回来，也许一个花季就如此戛然而止！ 如果小姑娘当时体验发现问题后，严格按照体验报告提示，找肾脏专科医生就诊而不是跨专科就诊的话，及时介入治疗，明确肾脏疾病的原因，至少那个时候肾功能还刚刚偏高，还可能会有很大的机会稳定病情，缓解病情；至少不会这样半年就进入尿毒症，也许会有5年、10年、20年，也许会有更长的时间 。 我之所以考虑了很久决定把这个病例在三甲传真上发出来，丝毫没有要责备当时给小姑娘做初诊的跨科医生的意思。不同地方、不同级别的医院专科细分有差距，诊疗水平有差异。受限于本地本级医院的医疗条件和水平，误诊在所难免。 但我想告诉所有在执业中能够接触到此类病例的医生：从小姑娘当时的体检报告看，如果仅仅是尿检异常：蛋白3+ 隐血1+，也许还可以用感冒发烧解释一下，但面对同时伴有的血肌酐（126umol/L）偏高，则是无法简单用上面的理由来忽视这些检查结果的异常。针对这些异常化验结果，起码的再次复查一定是必须的，如果确定有肾脏疾病的存在，还需要及时进行肾穿刺活检来明确诊断协助治疗。而这个时间也许只有那么短暂的一段，错过了就不会再回来，也就错过了可能是最后的一个治疗时机。 肾脏病很多情况下是一个沉默的疾病。最早期的表现可能就是尿检异常（包括蛋白尿、血尿），以及肾功能血肌酐的不显著升高，而这些常常都可能被非肾脏专科的医生所忽略，仅仅认为是感冒发烧、吃药等等引起的而漏诊，但如果肾病持续进展，一旦达到严重的阶段则往往无法逆转需要透析或者肾移植了。 我还想告诉所有的非医人士，如果在体验中发现异常，一定要严格按照体验报告的提示找专科医生就诊。而反观小姑娘在体检发现异常后的就诊经历，之所以能够半年就演变成尿毒症，一个重要的原因就是对体验报告提示不重视，建议到肾脏科就诊，却到其他科就诊。另外，由于我国现实中各地各级医院诊疗水平有差异，一定要注意在一家医院就诊后，还应去征求另外一家医院专科医生的“第二意见”进行相互印证。很多人以为寻求“第二意见”，就意味着要换医生、要转院、要去别人那里治疗。其实不是。“第二意见”不仅能避免误诊，而且患者本人也可能对于当前病情理解更为深刻，对于今后将要接受的治疗更为理解与接受，依从性也可能变得更好。 小姑娘住院第三天时，父母都来了。母亲哭红了眼圈，我尽量让自己平静下来介绍肾脏替代治疗的选择：腹透、血透、肾移植，但孩子还很年轻，残肾及尿量好，首选腹透，也可以继续工作。小姑娘和父母商量后选择了腹透治疗。紧接着，纠正贫血、纠正高钾血症及代谢性酸中毒、利尿减轻水肿、缓泻清肠、术前清洁，术前安排逐步展开。 第四天再次到床边查房的时候，小姑娘笑了笑，我告诉她下午可以手术了，以及术中和术后的注意事项。在旁边坐着的、这几天一直陪她看病的男朋友，也不知道未来他们的爱情还能不能在疾病面前维持？ 午饭后，手术室通知了手术。我和同组的医生陆续赶到了手术间，我们一边在安慰她，一边熟练地开始了洗手、消毒、铺巾、整理器械和手术用品等等。中途多次问她疼不疼，她都说还好，不大疼。手术很顺利，大概不到1小时。为了让小姑娘腹部的疤痕隐蔽一点，我们用了可吸收线皮内缝合了下皮肤。手术当天我离开医院之前，又去查了次病房，告诉小姑娘，晚上如果疼的厉害，可以找值班医生打止痛针。 第五天（术后第一天），早上再去查房的时候，小姑娘已经能慢慢下地走路了，我告诉她尽量早点下地活动，有便秘等情况及时告诉我们处理。她问：“几天可以不痛额？”我说：“2-3天以后，这两天还会有点，今天还要去复查个腹部平片，看下置管位置。”冥冥中如有老天护佑一般，腹片显示导管位置也很好。 第六天，一切顺利，腹透液冲洗腹腔，没有明显血性腹透液。 第七天，由于考虑血肌酐尿素比较高，开始了小剂量的腹透治疗，并让小姑娘开始了自己学习腹透的过程。 第八天，伤口换药，恢复良好，没有出血和伤口红肿。 第九天，手工腹透治疗基础上，再加上了夜间腹透机治疗。 ...... 第十一天（术后第七天），复查血肌酐已经下降到了700+umol/L，精神、食欲、水肿都好转很多，手工的腹透也学会了。小姑娘出院。 后记：一个月后，小姑娘来到医院，复查结果很好，血色素涨到了90g/L，血肌酐恢复到600umol/L尿素氮18mmol/L（说明：任何一种透析不能有效降低整体的尿素和肌酐水平，而只是维持在一定的状态，清除毒素的比例则是评估透析充分与否的标准）。我们调整了腹透方案，所有人都松了一口气，起码第一关我们已经帮她顺顺利利地通过了，接下来可能她还会遇到有其他不同的困境，希望我们可以帮到她。 三甲传真提醒所有人 作为尿毒症患者来讲，不管是透析，还是肾移植，对于以后的生活来讲都是很大的挑战。尤其是年轻的女性，像以后成家立业、生孩子等等，对于生活质量的影响很大。对这位小姑娘而言，以后都要定期到医院检查，不停地用药，不停地透析。即使选择肾移植，对生活质量会好些，但是仍然有其他副作用、移植肾脏功能丧失等一系列的挑战。 所以，这个病例也提醒所有人，在疾病早期发现后，一定要重视，选择正确的就医方式，及时介入规范治疗，避免贻误病情悔恨终身。（本文作者为上海三甲医院肾内科医生；公众号：弓长医生）

众所周知，对于尿酸高或者是痛风的人而言，大鱼大肉这样的“高嘌呤”食物吃太多不好，要适当的节制。 那么，奶制品呢？有人说喝酸奶会涨尿酸，尿酸高了以后不能喝？又听说经常喝奶有好处，真是纠结不知道该听谁的，肾上线快解答一下吧！ 1.奶制品，降尿酸的好帮手！奶制品富含丰富的天然钙，是对骨骼健康很好的一类食物。 不仅如此，已经有多项流行病学研究显示：经常喝各种奶制品，能够使尿酸降低，痛风发作降低！ 例如美国的一项研究跟踪随访了4.7万名男性12年，结果发现每天至少喝一杯牛奶（250ml）或者是半杯酸奶的人，比起那些从来不喝奶的人，血尿酸水平和痛风风险都要低得多！ 所以总得来说，经常喝奶制品，不是涨尿酸，而是降尿酸的一个好帮手！

低盐饮食这是所有肾病患者都需要遵守的一条。 高盐饮食会增加肾病，高血压等诸多慢性病的发生率，因此，现在不止是中国对普通群众提倡低盐，世界卫生组织都在号召大家保持低盐饮食。 咱们肾友一天的盐大概在3g左右，不要超过6g。6g盐大概一啤酒瓶盖的盐铺平，3g就是一半左右。有的人会担心这么点盐会不够，其实我们一天身体需要2g盐就差不多了。 超市有类似的限盐勺售卖 优质低蛋白饮食首先搞清楚什么是优质蛋白，什么是非优质蛋白。优质蛋白指的是肉，蛋，奶，大豆这几种富含身体好吸收的蛋白质，非优质蛋白主要是主食，蔬菜，水果，这些富含植物蛋白的食物。 概念弄清楚以后我们再看具体怎么整。 对于肾功能1-2期，没有特别严格的低蛋白饮食要求，但也需要不高蛋白，优质蛋白占多数的饮食。 而对于肾功能3-4期，以及5期但未进入透析的这部分肾友，为了尽量满足身体需要的同时减少肾脏负担，延缓肾功能下降，优质低蛋白要求很严格，根据不同肾功能分期，通常总蛋白质要控制在每公斤体重每天0.6-0.8g，一个50公斤的人，一天就是总共能吃30-40g蛋白质，优质蛋白要占其中的60%以上。 对于5期已进入透析的肾友，需要优质且充足蛋白饮食。 控制蛋白总量，以及比例分配对肾友是非常非常关键的一条，也是最繁琐最难以理解的一条，不同肾功能有不同要求。怎么做，做得好不好都关系到肾功能下降速度。 低嘌呤饮食嘌呤可能大家不懂！但是说到尿酸，大家应该都明白了！嘌呤会在体内代谢后，变成尿酸。 也就是低嘌呤饮食，主要针对尿酸高的肾友。 合并尿酸高的问题，有哪些富含嘌呤的食物要避免吃，或者少吃？ 避免吃的主要是：动物内脏，酒特别是啤 酒，饮料，海鲜（但海鲜中海参，海蜇皮嘌呤低）；少吃的是红肉（猪牛羊肉）；多吃低脂奶制品和蔬菜，蔬菜中豆芽嘌呤很高，避免吃。 我们看一张2012年美国风湿病协会对尿酸高导致痛风患者的饮食推荐表：（可以点开放大） 低钾饮食低钾饮食主要针对血钾高的肾友，当肾功能4期及以上，较容易合并有高血钾的问题，我们来看看哪些富含钾的食物不能吃： 主食中：土豆和玉米面含钾高； 水果中：香蕉、杏，含钾高； 蔬菜中：菠菜、藕、大葱、鲜蘑菇、山药含钾较高，而干制山珍( 香菇、木耳) 和海产品( 海带、紫菜）钾含量非常高。 还有大多数中药含钾高。 低磷饮食当肾功能3期及以上，较容易合并磷高，低磷饮食主要针对有血磷高问题的肾友，哪些食物富含磷呢？ 动物内脏；全麦类如麦片，八宝饭，糙米，薏仁；乳制品如鲜奶，奶酪；蔬菜主要是香菇，金针菇，草菇等；其他食物包括巧克力，咖啡，奶茶，冰淇淋，鱼子，坚果。 有的患者还会使用药控制血磷，但是要记住，即便使用药物，也要配合饮食控制。

当尿液常规检查存在：红细胞和（或）蛋白尿的时候，往往就提示存在肾小球损伤，即：肾小球肾炎可能。正如上文所述，肾小球肾炎是导致终末期肾脏病（尿毒症）的首要原因。因此，对于肾小球肾炎的防治就变得尤为重要。 肾小球肾炎的治疗方案 一、一般性治疗 饮食上要求：低盐、优质蛋白饮食。 关于肾小球肾炎饮食的相关注意事项 什么是低盐饮食？ 低盐饮食要求每日的食盐摄入量＜6.0g **6.0g的食盐，大约相当于一个啤酒瓶盖（去除软垫）** 为什么要低盐饮食？ 过多地摄入食盐，会导致机体血压升高。高血压本身就是肾脏损伤的重要原因；不仅如此，长时间的高盐饮食，会造成肾小管内液体渗透浓度升高，造成肾小管上皮细胞损伤。 什么是优质蛋白？ “优质蛋白质”指的是吸收效率高的蛋白质，一般情况下指的是“动物性蛋白”，例如：鱼类、肉类、蛋类、乳类。 为什么要优质蛋白饮食？ 优质蛋白有以下两个特点 1.人体吸收效率高。2.必需氨基酸的量及构成比例合理 正是由于这两个特点，使得机体仅需要摄入少量的优质蛋白就可以满足机体的生理需要，同时还不加重肾脏负担。 二、明确肾小球肾炎病因、病情严重程度 1.明确肾小球肾炎病因 正如上文所述， 肾小球肾炎，依据是否存在特定的病因，可分为：原发性肾小球肾炎，继发性肾小球肾炎。 原发性肾小球肾炎，目前病因尚不明确。现主要认为是异常的自身免疫导致了肾小球滤过屏障的破坏。 继发性肾小球肾炎，是由于某种特定的疾病导致的肾小球滤过屏障破坏，有着明确的病因。 继发性肾小球肾炎的常见病因：糖尿病、系统性红斑狼疮、乙肝、过敏性紫癜等，这些疾病可以通过相应的实验室检查，如：传染四项、血糖测定、自身抗体监测等明确。 2.明确肾小球肾炎病情严重程度 尿常规中的蛋白，属于“定性检查”，目的是为了初步明确是否存在蛋白尿。 一般情况下 ±：提示尿蛋白排出量约0.2g 1+：提示蛋白排出量约1.0g 2+：提示尿蛋白排出量约2.0g 3+：提示尿蛋白排出量约3.0g 尿常规的蛋白测定是通过试纸条的方法进行的，其测量数据有可能与实际的尿蛋白量不相符合。此时，就需要通过“24小时尿蛋白定量”对蛋白尿进行定量检测，以评估肾脏损害程度。 根据24小时尿蛋白定量，蛋白尿可分为以下三种情况 轻度蛋白尿：24小时尿蛋白定量＜1.0g 中度蛋白尿：24小时尿蛋白定量介于1.0g-3.5g之间 重度蛋白尿/大量蛋白尿：24小时尿蛋白定量≥3.5g 一般来讲，轻度蛋白尿对于肾脏损伤较小。中度及重度蛋白尿，对于肾脏有明显的损伤，需要引起重视并就诊诊治。 **中度及重度病理性蛋白尿。如果没有禁忌症，应尽可能完善肾穿刺活检术，明确病理学诊断以更精确指导下一步治疗。** 三、药物治疗 1.对于存在蛋白尿且合并高血压的肾小球肾炎患者。如果没有药物禁忌症，目前主张使用：“普利类药物”或“沙坦类药物” “普利类药物”或“沙坦类药物”，一方面能够降低血压，减少高血压对于肾小球的损伤作用；另一方面，它们还具有独特的“肾脏保护作用”，可以减低蛋白尿。 2.对于部分合并中度、重度蛋白尿的患者。一方面，需要应用“普利类”或“沙坦类”药物，控制蛋白尿；另一方面，需要在肾穿刺病理结果的指导下开始应用“糖皮质激素”和（或）“免疫抑制剂”来控制病情。 糖皮质激素，代表药物：泼尼松、甲泼尼龙等。 免疫抑制剂，代表药物：环磷酰胺、环孢素A等 **糖皮质激素、免疫抑制剂属于特殊药物，具有潜在不良反应。绝大部分情况下，都需要在肾活检病理结果指导下应用。

蛋白质是机体所必须的营养物质，和葡萄糖、脂肪并称为”三大营养素“。但如果出现了肾脏疾病（蛋白尿或血肌酐升高），此时如果过多的摄入蛋白质，就会进一步加重肾脏损害，此时优质蛋白饮食对于肾脏疾病患者就显得十分重要。 什么是”优质蛋白“？ 优质蛋白有以下两个特点 1.人体吸收效率高。2.必需氨基酸的量及构成比例合理 正是由于这两个特点，使得机体仅需要摄入少量的优质蛋白就可以满足机体的生理需要，同时还不加重肾脏负担。 什么样的人群需要优质蛋白饮食？ 优质蛋白饮食目前主要适用于肾脏疾病患者 当出现蛋白尿或血肌酐升高，就提示着存在肾脏损伤。此时如果过多的摄入蛋白质，就会进一步加重肾脏损害。 这时就需要优质蛋白饮食。 常见的优质蛋白有哪些？ “优质蛋白质”指的是吸收效率高的蛋白质，一般情况下指的是“动物性蛋白”，例如：鱼类、肉类、蛋类、乳类。 关于“优质蛋白”还要注意以下事项 1.“优质蛋白”种类较多，可以交替食用，增加口感。 2.食用“鱼类、肉类”时，不要“吃皮”，因为肉皮和鱼皮内含有大量的盐分、油脂。 3.鱼类、肉类应尽可能采用少油、少盐的烹饪方法。 4.对于盐分及油脂含量较大的鱼类、肉类，建议食用前用水涮一下。 5.食用蛋类时，只食用”蛋清儿“即可。不要食用”蛋黄儿“，因为其胆固醇含量较高。

排尿，也就是“吃喝拉撒睡”中的“撒”，是我们每天都在进行的活动。可正是因为每天都在进行，所以我们常常会忽视“排尿异常”。熟不知，这“不起眼”的排尿异常，却往往是泌尿系统疾病的早期症状。内蒙古自治区人民医院肾脏内科高尚内蒙古自治区人民医院肾脏内科高尚排尿异常的常见表现1.排尿次数增多正常情况下，白天排尿应在4-6次，夜间应在0-2次。如果饮水过多，排尿次数可短暂增加。但如果经常出现下列情况，就需要引起足够的重视了1.白天排尿经常超过6次或夜间排尿超过2次或全天排尿次数超过8次。2.排尿次数多，但每次排尿量较少。3.排尿次数多，同时合并口渴表现。2.排尿急迫膀胱属于泌尿系统器官，主要的作用就是短暂的储存尿液。在正常情况下，膀胱可容纳约350ml的尿液。一般当膀胱内尿液达到100ml时，我们就会感到尿意。**当您经常感到非常急迫的尿意时，需要警惕存在泌尿系统疾病的可能**排尿次数多且尿意急迫也就是“尿频、尿急”。尿频、尿急往往是泌尿系统受到“刺激”的表现。最常见的原因是“泌尿系统感染性疾病“，也就是”尿路感染“。尿路感染，是由于细菌在尿路中繁殖、生长而导致的感染性疾病。细菌不断繁殖并且产生相应的代谢产物，二者综合作用下会使得泌尿系统（输尿管、膀胱、尿道）不断受到”刺激“，产生排尿的”假象“。3.排尿疼痛正常情况下，排尿过程不会感到疼痛。但在某些疾病，特别是“尿路感染”的时候，由于细菌在尿道内大量繁殖，会使得患者在排尿过程中感到疼痛。严重者甚至会因剧烈疼痛而被迫停止排尿。**尿频、尿急、排尿疼痛在医学上称为“尿路刺激征”，是“尿路感染”的常见临床表现，当出现上述表现时，应及时于”肾脏内科“就诊**

新版欧洲高血压指南指出，除了虚弱的老年患者以及低危的1级高血压患者（尤其是收缩压

导 语 很多食物你吃着并不咸，但它们却个个都是“含盐大户”。不知不觉间，就让你摄入的盐量超了标。 一表读懂 5类食物的盐含量 看明白了吗？“含盐量高”不等于“口感咸”。很多你吃着不太咸的食物，含盐量那是相当高。 从钠含量推算盐含量： 食盐由氯化钠组成。其中钠所占比例接近40%，因此1克钠可换算为2.5克盐。将食品包装上营养成分表中的钠含量乘以2.5，便可得出其大致盐含量。 《中国居民膳食指南(2016)》建议成年人每天盐摄入量不超过6克，据此可算出该食品占每天吃盐总量的百分比。每种食品都最好挑选钠含量低的。 果脯蜜饯类 酸酸甜甜的话梅让人欲罢不能，但吃进10颗，摄入的盐就占一天所需盐总量的56%。吃话梅的时候，你可能并不觉得咸，因为话梅在加工时会加入很多糖，导致甜、酸、咸3种味道发生“抵消减弱”作用。 建议： 此类食物一定要少吃，每次只吃一两颗解解馋。可选择自然干制的，加工程序越复杂，可能越不健康。 干果零食类 一袋100克的兰花豆含盐约3克，吃进一大把瓜子(50克)，也相当于吃了1.4克盐。 建议： 在选取此类食品时，最好选择原味的，少吃盐焗、碳烤等口味。每次最好只吃一小把，食用后多喝白开水以排出体内的盐分。 薯片饼干类 薯片、锅巴、馍片、小小酥等是不少人的最爱，大量的盐分更让它们香气大增。 饼干虽然不咸，但在加工时也需要通过加盐来支撑面筋强度、抵消甜度，所以饼干也是高盐食物。一袋100克的饼干含盐量占每天吃盐总量的31%。 建议： 孩子尤其应该少吃这些食物，如果非要购买，尽量选择原味的。相对来说，全麦饼干更健康，还可选择减盐苏打饼干等。 肉类加工品 为了增添风味，香肠、培根、泡椒凤爪等在加工时会放入大量盐。同时，部分用来保持水分的添加剂里也含钠。吃一根105克的火腿肠，就相当于吃掉2.8克盐。 建议： 高血压患者、老年人、孩子少吃加工肉制品，多吃新鲜肉类。如果特别想吃，宜搭配新鲜果蔬。 酱腌菜 早餐就着馒头吃一小块腐乳(约10克)，其实已经摄入了占全天83%的盐，一个咸鸭蛋则接近一半。 各种榨菜、腌菜、酱菜、酱肉罐头等都是“含盐大户”。这些食品中除了腌制时放入很多盐来防腐，有些酱菜等还放了含钠的添加剂。 建议： 腐乳、咸鸭蛋最好每顿只吃1/4块，每周不超过3次。可以隔天吃一次酱腌菜，如果早餐吃了酱腌菜，可搭配高钾水果，如香蕉、橙子等。 那吃多少盐就算健康呢？如果一个家庭有3个成年人，每人每天的摄入量6克，一个月下来，全家人盐的摄入总量应为540克。而一袋盐的重量约为500克，除去隐性盐的摄入，一个三口之家，每月盐摄入量不超过一袋，应该是比较健康的。