广西中医一附院脊柱外科科普号

28岁年轻男性，腰椎间盘巨大突出，尝试各种保守治疗，效果欠佳并出现大小便困难。局部麻醉下行微创椎间孔镜治疗，术后腰腿疼痛缓解，大小便正常。 术后5个月复查，巨大椎间盘彻底摘除，疗效满意！

　腰椎间盘突出症：有两条绝对手术指证：1、马尾综合症即臀部后方皮肤麻木，感觉减退，或大小便功能障碍(便秘，或失禁);2、单根神经根麻痹(即足的拇指背伸，屈曲障碍，肌力减弱，或肌肉萎缩);这两点是绝对手术指证。 其他相对手术指证： 1、剧烈疼痛严重影响生活，保守治疗无效;2、巨大间盘突出;3、保守治疗3月无效，疼痛严重影响生活。 该患者腰椎间盘突出多年，长期针灸推拿按摩保守治疗，突然出现大小便不能自解，考虑腰椎间盘突出合并马尾神经损伤，出现马尾神经综合症是有急诊手术指证。及时给予局麻下微创椎间孔镜手术，手术切口8mm，手术及时、充分减压，幸运的是马尾神经得到较好的恢复！

外院会诊病例：74岁男性患者，20年前腰椎间盘突出症行传统手术治疗，术后恢复还不错。1个月前左下肢疼痛，考虑：腰4/5突出游离，腰5/骶1滑脱。保守2个星期无效，建议两个节段固定融合，患者不同意，后面了解微创手术！沟通后愿意行微创孔镜手术，术后左下肢疼痛消失，下床活动无腰腿痛，达到原来生活状态，近期效果满意！

腰椎间盘突出，是当代社会的常见病和多发病，而且日趋年轻化，严重影响患者的工作和生活。在腰椎间盘突出的诊疗中存在较多误区和争议，例如症状和影像学结果对诊断的意义、保守和介入治疗的效果和意义、手术适应症的选择、手术方式的选择。 北美脊柱外科学会（NASS）是世界上最大的脊柱外科专业委员会，参与指南编写的不仅有脊柱骨科专家，还有神经外科专家，因此非常具有权威性。 原版指南内容很多，针对腰椎间盘突出神经根病的诊疗介绍的非常详细，包含、诊断、药物治疗、介入治疗、手术方式等多个方面的内容，合计提出了29项问题和60余项推荐意见。 指南里原文用的是Lumbar Disc Herniation with Radiculopathy，字面翻译为腰椎间盘突出神经根病，实际是指腰椎间盘突出。 7个要点 1.腰椎间盘突出神经根病的自然预后。工作组一致同意，大部分腰椎间盘突出神经根病患者无论治疗与否，均能得到改善。突出的椎间盘组织随着时间推移通常会出现萎缩 / 退变。很多研究显示随着突出椎间盘减小，临床功能逐渐改善。也就是说腰椎间盘突出神经根病具有一定的自愈能力。 2.牵引的作用。目前并没有明确的临床证据支持或反对采用牵引治疗腰椎间盘突出神经根病。牵引的作用值得再讨论，但是牵引绝不可能把突出的椎间盘给牵回去，只是减轻了神经根压迫缓解了症状。 3.经皮微创还是开放手术。目前并没有明确的临床证据支持或反对经皮椎间盘切除术效果好于开放椎间盘切除。这个争议可能还要持续很久，微创的优势很明显，但存在学习曲线，临床疗效如果并不优于开发手术的话，那也就只有“微创”的一个优势了。 4.辅助治疗措施的效果。支具、电刺激、针灸、经皮电刺激等辅助治疗措施的疗效不确定，无法获得支持或反对。 5.症状体征与预后的关系。目前并没有明确的临床证据显示术前患者症状持续时间和有马尾症状的腰椎间盘突出神经根病功能预后相关。推荐等级：B。术前直腿抬高试验阳性的患者，在椎间盘突出手术后的疗效更好。推荐等级：B。这提示我们还是要做好体格检查，从症状、体征上评估预后。 6.手术介入时间与预后的关系。腰椎间盘突出具有的症状可以自行缓解，但早期手术介入（6 月 -1 年）患者术后康复更快，长期神经功能预后更好。推荐等级：B。但是并没有明确的临床证据支持或反对采用急诊手术治疗因椎间盘突出而出现运动功能障碍的患者。推荐等级：I。 7.是否融合。例如目前并没有明确的临床证据支持或反对对特定的腰椎间盘突出神经根病患者行脊柱融合术。 具体条文 一、定义及自然病史 问题 1：腰椎间盘突出神经根病最准确的定义是什么？ 椎间盘的物质错位超过正常椎间盘边界范围，压迫神经，导致疼痛，无力，肌节麻痹或皮节感觉分布异常的一种疾病。 推荐等级：专家共识 问题 2：腰椎间盘突出神经根病的自然病程如何？ 因目前并没有对腰椎间盘突出神经根病自然病程的相关研究，工作组一致同意，大部分腰椎间盘突出神经根病患者无论治疗与否，均能得到改善。突出的椎间盘组织随着时间推移通常会出现萎缩 / 退变。很多研究（但并非所有）显示随着突出椎间盘减小，临床功能逐渐改善。 推荐等级：专家共识 二、诊断及影像学检查 问题 3：哪些病史和体检结果可诊断腰椎间盘突出神经根病？ 肌力、感觉、仰卧位直腿抬高试验、Lasegue 征、对侧 Lasegue 征等体格检查结果可以帮助腰椎间盘突出神经根病诊断。 推荐等级：A 仰卧位直腿抬高试验，并和坐位直腿抬高试验进行比较对诊断腰椎间盘突出神经根病有所帮助。 推荐等级：B 目前并没有足够的证据支持或反对咳嗽冲击试验、Bell 试验、过牵张试验、股神经牵拉试验、Slum试验、腰椎运动度、反射消失等检查在诊断腰椎间盘突出神经根病方面的意义。 推荐等级：I 问题 4：诊断腰椎间盘突出神经根病最为合适的方法是什么？何时需要采用上述方法？ 目前并没有高质量的临床研究证明影像学诊断腰椎间盘突出神经根病的优势。工作组专家推荐对于腰椎间盘突出神经根病病史和体检阳性结果的患者，MRI 检查是最为合适的无创影像学检查手段。若患者行 MRI 检查存在禁忌，或者检查结果和临床不符，则推荐 CT 作为次选手段。 推荐等级：专家共识 对存在相对应病史和体检阳性结果的腰椎间盘突出神经根病患者，推荐无创的 MRI 作为影像学检查的首选方法。 推荐等级：A 对存在相对应病史和体检阳性结果的腰椎间盘突出神经根病患者，推荐 CT、脊髓造影，或 CT 脊髓造影作为影像学检查的备选方案。 推荐等级：A 目前电神经检查（electrodiagnostic study）用于诊断神经根压迫在临床中使用已经较为广泛，但该检查不能辨别神经压迫的原因。专家组认为，诊断腰椎间盘突出神经根病首选方案仍应该是对应部位的轴位影像学检查，电神经检查只能作为确定其他可能合并症的一个辅助手段。 推荐等级：专家共识 躯体感觉激发电位可作为影像学检查的辅助手段来确定是否存在神经根压迫，但该检查方法诊断压迫节段的特异性不高。 推荐等级：B 肌电图检查的神经传导速度、F 波等对诊断腰椎间盘突出神经根病意义有限。H波对诊断 S1 神经根病有帮助，但特异性不佳。 推荐等级：B 目前并没有明确的临床证据支持或反对采用运动激发电位或者趾短伸肌反射诊断腰椎间盘突出神经根病。 推荐等级：I 目前并没有明确的临床证据支持或反对采用热感应测试或液晶显示诊断腰椎间盘突出神经根病。 推荐等级：I 问题 5：腰椎间盘突出神经根病治疗后预后的最佳评判指标是什么？ NASS 对此问题有出版过一篇指南类图书，名为为：Compendium of Outcome Instruments for Assessment and Research of Spinal Disorders。具体可参见图书相关章节。 ? 三、药物或介入治疗 问题 6：药物治疗在腰椎间盘突出神经根病治疗中起到什么作用？ 不推荐使用肿瘤坏死因子α抑制剂治疗腰椎间盘突出神经根病。 推荐等级：B 目前并没有明确的临床证据支持或反对采用单次静脉激素、胍基丁胺、5- 羟色胺激动剂、加巴喷丁、阿米替林等药物治疗腰椎间盘突出神经根病。 推荐等级：I 问题 7：物理治疗在腰椎间盘突出神经根病治疗中起到什么作用？ 目前并没有明确的临床证据支持或反对使用物理治疗 / 结构化康复锻炼作为单一治疗手段治疗腰椎间盘突出神经根病。 推荐等级：I 在目前缺少确实证据的情况下，工作组推荐对轻、中度症状的腰椎间盘突出神经根病患者，进行有限的结构化康复锻炼策略。 推荐等级：专家共识 问题 8：脊柱推拿术在腰椎间盘突出神经根病治疗中起到什么作用？ 单纯的脊柱推拿术可以作为腰椎间盘突出神经根病治疗的一个方法。 推荐等级：C 目前并没有明确的证据支持或反对脊柱推拿术比椎间盘消融术效果更好。 推荐等级：I 问题 9：牵引术（或机械牵引）在腰椎间盘突出神经根病治疗中起到什么作用？ 目前并没有明确的临床证据支持或反对采用牵引治疗腰椎间盘突出神经根病。 推荐等级：I 问题 10：是否由必要采用增强脊髓造影引导下硬脊膜激素类注射（ESI）治疗腰椎间盘突出神经根病？ 推荐在增强脊髓造影引导下硬脊膜激素类注射（ESI）治疗腰椎间盘突出神经根病。 推荐等级：A 问题 11：ESI在治疗腰椎间盘突出神经根病起到什么作用？ 推荐经椎间孔 ESI 治疗腰椎间盘突出神经根病，它可以短期减轻疼痛（2-4周）。 推荐等级：A 椎板间 ESI 可以作为腰椎间盘突出神经根病的治疗方案。 推荐等级：C 目前并没有明确的临床证据支持或反对经椎间孔 ESI 治疗腰椎间盘突出神经根病12 月后的疗效。 推荐等级：I 问题 12：ESI 治疗腰椎间盘突出神经根病有最合适的时间间隔或者注射剂量吗？ 目前无临床文献报道该问题。 问题 13：ESI 的注射途径会影响腰椎间盘突出神经根病治疗效果或者增加注射风险吗？ 目前并没有明确的临床证据支持或反对一种注射途径优于另一种注射途径。 推荐等级：I 问题 14：各种脊柱介入方法治疗腰椎间盘突出神经根病的作用如何？ 目前并没有明确的临床证据支持或反对采用椎间盘内注射臭氧治疗腰椎间盘突出神经根病。 推荐等级：I 内镜下经皮椎间盘切除术可以作为腰椎间盘突出神经根病治疗的一种方法。 推荐等级：C 在严格筛选适应症的患者中应用内镜下经皮椎间盘切除术应用可以有效的减少术后止痛药物的使用量，改善患者腰背部不适感。 推荐等级：B 经皮椎间盘切除术可以作为腰椎间盘突出神经根病治疗的一种方法。 推荐等级：C 目前并没有明确的临床证据支持或反对经皮椎间盘切除术效果好于开放椎间盘切除。 推荐等级：I 目前并没有明确的临床证据支持或反对应用离子椎间盘减压/ 髓核成形术治疗腰椎间盘突出神经根病。 推荐等级：I 目前并没有明确的临床证据支持或反对离子椎间盘减压法治疗效果好于经椎间孔 ESIs。 推荐等级：I 目前并没有明确的临床证据支持或反对采用经椎间盘内注射高压生理盐水、电热椎间盘减压术治疗腰椎间盘突出神经根病。 推荐等级：I 问题 15：辅助治疗措施，如支具、电刺激、针灸、经皮电刺激等在治疗腰椎间盘突出神经根病中的作用如何？ 目前并没有明确的临床证据支持或反对采用上述辅助治疗措施治疗腰椎间盘突出神经根病。 推荐等级：I 问题 16：诊断为腰椎间盘突出神经根病的患者在接受对应药物或者介入治疗时，短期（小于 6 周）、中期（6 周至 2 年）或长期（大于 2 年）获得良好的功能预后的可能性是多少？ 药物或者介入治疗可改善大部分腰椎间盘突出神经根病患者的临床功能预后。 推荐等级：B 经椎间孔 ESIs 可以改善大部分腰椎间盘突出神经根病患者临床功能预后。 推荐等级：B 目前并没有明确的临床证据支持或反对采用按脊疗法可以改善腰椎间盘突出神经根病患者的临床功能预后。 推荐等级：I 问题 17：诊断为腰椎间盘突出神经根病的患者是否存在对应的预测因素（如年龄，症状时间，症状严重程度等）来预测短期（小于 6 周）、中期（6 周至 2 年）或长期（大于 2 年）获得良好的功能预后的可能性？ 患者年龄（小于 40 岁）和较短的临床症状持续时间（小于 3 月）的患者在采用经皮椎间盘镜治疗后临床功能预后更好。 证据等级：II 现有的研究证据表明经椎间孔 ESI 治疗不同类型的腰椎间盘突出神经根病时不存在显著预后差异。 证据等级：II/III 现有的研究证据表明神经根压迫的程度和ESI治疗后的临床功能预后呈负相关性。 证据等级：II/III 目前并没有明确的临床证据显示患者年龄和药物或介入治疗的疗效相关。 推荐等级：I 问题 18：药物或介入治疗治疗腰椎间盘突出神经根病的费-效比如何？ 还未明确评估腰椎间盘突出神经根病治疗费-效比的方法。 四、手术治疗 问题 19：是否存在一种临床症状或体征提示手术治疗腰椎间盘突出神经根病预后？ 如果腰椎间盘突出神经根病患者存在抑郁症，推荐则进行术前评估。有精神抑郁症的患者术后功能预后较差。 推荐等级：B 目前并没有明确的临床证据支持或反对术前患者症状持续时间和有马尾症状的腰椎间盘突出神经根病功能预后相关。 推荐等级：B 术前直腿抬高试验阳性的患者，在椎间盘突出手术后的疗效更好。 推荐等级：B 问题 20： ESI 或者选择性神经阻滞在后续手术治疗患者的选择中有何作用？ 目前并没有关于该问题的相关研究。 问题 21：手术介入治疗的最佳时机是何时？ 对症状严重需要通过手术治疗的腰椎间盘突出神经根病的患者，推荐在 6 个月内进行手术。现有证据表明早期手术介入（6 月 -1 年）患者术后康复更快，长期神经功能预后更好。 推荐等级：B 目前并没有明确的临床证据支持或反对采用急诊手术治疗因椎间盘突出而出现运动功能障碍的患者。 推荐等级：I 问题 22：椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出神经根病的疗效是否好于单纯的药物或介入治疗？ 有证据表明对症状严重，需要手术治疗的腰椎间盘突出神经根病患者，椎间盘切除术治疗缓解症状的效果好于药物或介入治疗。对临床症状轻微的患者，手术或药物 / 介入治疗可以获得较好的短期及长期功能改善。 推荐等级：B 对严格选择适应症的患者，经皮椎间盘切除术可以获得和开放椎间盘切除相似的效果。但该条目不适用于所有的患者。 证据等级：II/III 目前并没有明确的临床证据支持或反对按脊疗法作为症状严重需要行椎间盘切除术患者的替代疗法。 推荐等级：I 问题 23：在临床中是否存在特定情况需要进行腰椎融合以获得良好的功能预后？ 目前并没有明确的临床证据支持或反对对特定的腰椎间盘突出神经根病患者行脊柱融合术。 推荐等级：I 问题 24：不同手术入路治疗腰椎间盘突出神经根病是否存在不同的疗效（临床或影像结果）或并发症？ 当患者具有手术指征时，可以选择骨块切除减压或激进的椎间盘切除减压，两者术后椎间盘再突出的发生率不存在显著差异。 推荐等级：B 目前并没有明确的临床证据支持或反对骨块切除术或椎间盘切除术可以缓解需要手术治疗的腰椎间盘突出神经根病患者的慢性腰痛症状。 推荐等级：I 对需要手术治疗的腰椎间盘突出神经根病患者，椎间盘镜治疗可以获得和开放椎间盘手术治疗相同的效果。 推荐等级：B 目前并没有明确的临床证据支持或反对采用内侧关节突关节切除术治疗腰椎间盘突出神经根病可以改善功能预后。 推荐等级：I 目前并没有明确的临床证据支持或反对采用新的手术入路治疗极外侧椎间盘突出而造成的神经根病。 推荐等级：I 目前并没有明确的临床证据支持或反对通道椎间盘切除术可以获得较开放椎间盘切除术更好的功能预后。 推荐等级：I 目前并没有明确的临床证据支持或反对腰椎减压术后应用糖皮质激素或 / 和芬太尼可以改善患者短期内围手术期疼痛。 推荐等级：I 不推荐在腰椎减压术后应用糖皮质激素或 / 和芬太尼改善患者术后长期的疼痛。 推荐等级：B 目前并没有明确的临床证据支持或反对腰椎减压术后在减压部位局部应用脂肪皮瓣覆盖。 推荐等级：I 目前并没有明确的临床证据支持或反对 Oxiplex/SP 凝胶或 ADCON-L凝胶 在椎间盘切除术中的应用。 推荐等级：I （译者注：Oxiplex/SP 凝胶或 ADCON-L凝胶是可吸收的、液态的抗粘连胶，主要用于防止硬脊膜周围粘连） 问题 25：手术治疗的短期预后（1-4 年）及长期预后（大于 4 年）情况如何？ 对需要手术治疗的腰椎间盘突出神经根病，减压手术较药物或介入治疗短期症状缓解更好。 推荐等级：B 减压手术可以长期缓解症状。但需要注意的是，对部分患者（23-28%）术后可能出现慢性背痛或腿痛。 证据等级：IV 问题 26：不同医疗机构手术治疗腰椎间盘突出神经根病的临床功能预后或者并发症是否存在差异？ 目前并没有关于该问题的相关研究。 五、治疗的价值 问题 27：手术治疗腰椎间盘突出神经根病的费-效比如何？ 专家组认为有强有力证据支持对于腰椎间盘突出神经根病患者采用微创椎间盘手术具有较好的费-效比。 问题 28：不同手术入路是否会影响腰椎间盘突出神经根病疗效？ 目前并没有关于该问题的相关研究。 问题 29：不同医疗机构是否会影响腰椎间盘突出神经根病疗效？ 目前并没有关于该问题的相关研究。

　一般来说，麻木在于突出物物理压迫和髓核自身免疫之化学刺激。一些病友在手术前并无明显的麻木症状，在术中或术后一段时间出现麻木症状，所以感到困惑和担忧。今整理本文，谨供病友们参考。　 　无论是后路还是侧路手术，都是在神经旁边操作，都会对神经产生一定刺激，或者对神经节产生一定刺激，故可能在手术过程中出现麻木症状。如果术中压不彻底，亦有可能在术后出现麻木症状。 此外可能与神经根水肿期（大多发生于术后一周内）有关。 　患者在术后一段时间出现麻木症状，可能与神经传导有一定关系。痛觉和麻木感由相同的神经通道传导，两种感觉同时传导时，患者首先感觉到的是疼痛。由于术前疼痛非常严重，患者可能会忽略麻木、肌力弱的问题。术后神经压迫解除后，患者疼痛缓解，才渐渐发现麻和肌力弱的问题。 术中或术后出现的麻木症状能消失吗？需要多久才能消失呢？就各术后群病友们的反馈来看，麻木消失的时间因麻木轻重而异。有的在手术结束后即消失，有的在术后三五天或两周左右消失，有的在术后一两个月消失，有的在术后三四个月、半年左右消失，也有更长时间未完全消失者。术后康复有其自然进程，希望病友们调整心态耐心面对。

手术治疗腰椎间盘突出后，不少患者在术后都感觉到疼痛。有的患者术后虽然疼痛缓解了，但不久后又出现；有的患者做完手术后腰疼的感觉还在；有的患者则感觉全身都在疼……除此之外，细心的患者会发现，疼与麻总是纠缠在一起，时而疼痛时而麻木。 那么，出现这些疼痛是手术没有做好吗？该怎么处理呢？疼和麻是怎么产生的？两者有什么关系呢？……下面我们就来聊聊腰椎间盘突出术后的疼痛问题。 手术成功是指术后就不再腰疼腿麻吗？ 手术的成功实际上是指医生切除了突出的椎间盘，使受压迫的神经得到松解，但症状的缓解是需要一个过程的。 下肢的疼痛最容易缓解，很多病人做完手术以后腿马上就不疼了；麻木缓解起来相对要比疼痛慢一些，如果术前有下肢无力的症状，缓解得会更慢。腰疼有时候需要一段时间才能够完全缓解，这是因为腰疼的原因通常有多种：除了腰椎间盘突出症可以引起腰疼，有些患者还伴随着腰背部的肌肉劳损、肌筋膜炎带来的腰疼，有的患者手术穿刺部位在术后也会出现腰疼。 一些患者说术后还是感觉到疼，这是怎么回事，是手术失败了吗？ 其实这种情况比较常见，需要根据每个患者的情况来具体分析。 情况一：做完手术还是感觉腰疼，疼痛并没有缓解 这种情况确实比较多，这是因为很多患者在患有腰椎间盘突出症的同时还伴有腰肌劳损，手术切除了突出的椎间盘，但肌肉上的疼痛有时不能够很快缓解，需要再做一些物理治疗，比如贴膏药、做理疗热敷等。有的患者穿刺部位的伤口也会有一些疼痛，需要一周左右的时间慢慢消退。 情况二：术后感觉疼痛消失了，过了3~5天又开始疼，而且比术前还痛 手术解除了突出的椎间盘对神经的压迫后，有时候神经会有一些反应性的水肿，这种水肿通常会在术后3~5天的时候出现，这就是患者感觉比手术前还痛的原因。这时建议患者尽量卧床休息，减少活动，甚至用一些消炎止疼药和神经脱水的药物观察一段时间，多数患者经过7~10天后疼痛就会消失。如果还是持续疼痛，患者就需要到医院来做进一步的检查。 情况三：术后不仅腰腿部疼痛，身体其他部位也会出现疼痛 理论上来说微创的腰椎间盘突出手术是不会引起身体其它部位疼痛的，但有些患者会有一些心理作用。之前有一个患者在术后一周跟我说：“我怎么每天都感觉到身体发冷？是不是手术引起的？”结果这位患者吃了几天感冒药就好了。做完一个手术出现了身体的不适，自然而然会想到是不是跟手术有关系，这是人之常情，但一般情况下，腰椎的微创手术是不会引起身体其它部位的不适的。 手术后出现麻木感是怎么回事，是手术失败了吗？ 这个是手术后一个非常常见的问题，不是手术失败。 这得先从腰椎间盘突出症为什么会引起下肢的疼痛和麻木讲起。突出的椎间盘会压迫到两种神经纤维，一种是没有髓鞘的细纤维，这种纤维是支配疼痛感觉的；还有一种是有髓鞘的粗纤维，这种神经纤维是支配麻木感觉的。 很多患者术前因为有剧烈的疼痛，所以感觉不出麻木来。术后细纤维的压迫被去除了，疼痛感觉很快就消失了，但粗纤维的外面有髓鞘，髓鞘损伤需要很长的时间来恢复，所以这时患者就会感觉到麻木。如果患者一直感觉麻木，医生会根据情况使用一些营养神经的药物，促进髓鞘的再生。一般在术后一到三个月，最长不会超过六个月，患者的这种麻木感就会慢慢消失。 文章来源于：老谭说骨病

遇见一例巨大高度向下游离腰椎间盘突出症患者（是目前见到髓核游离最远的），无论是开放还是微创手术，术后髓核组织可能残留（取不干净），很难想象能用7.5mm的内镜将其完全取出，而广西中医药大学一附院微创团队做得到，术后游离髓核组织完全取出，康复也是妥妥的！

腰椎手术的风险与选择 （转帖） 门诊接触到很多患者，已经明确诊断为腰椎管狭窄症或腰椎间盘突出症，经过一段时间的保守治疗无效，本应该选择手术治疗，却因为惧怕手术而继续忍受疾病的折磨，甚至有的患者还残留下肢麻木和活动受限（跛行）等后遗症。惧怕手术的原因主要是对手术风险和手术后疼痛的担忧。在此，我就手术风险及手术后的疼痛做一下简要的介绍，为大家决策提供一些参考。一、关于手术风险首先想要说明的是任何手术都是有风险的，这是大家非常认可的一句话。但是，都有什么风险？风险有多大？其发生率是多少？这是大家最关心的问题。其实，腰椎手术的风险涉及的范围很广，概括起来主要有如下几个方面：第一是麻醉过程中的风险；第二是手术过程中的风险；第三是手术后的风险；第四是并发疾病的风险。下面我想把最为常见的，患者最关心的手术风险简述一下。1、麻醉风险任何一个手术都必须经过麻醉。目前，腰椎手术主要选择全身麻醉，就是经过气管插管，呼吸机维持呼吸，静脉给麻醉药或静脉与气管吸入（麻药）联合并用，这些药物的安全性很好且容易控制，加上目前科技的进步，手术过程中对心、肺功能及出血量等进行实时监控，其安全性很高。但是，风险仍然是存在的，比如药物的过敏反应、心律失常、心脏骤停，由于个体差异，对药物敏感性不一造成使用过量等等。这些因素都是防不胜防的意外因素。另外还有在操作过程中导致损伤的因素，比如气道、声门的损伤，食物或消化液反流造成反流性气管及肺的损伤，最后导致肺炎。关于麻醉的风险我在此不想细讲，我想重点讲讲手术过程的风险。2、手术过程的风险腰椎疾病受累的是马尾神经或神经根。什么是马尾神经呢？人体发育成熟后，脊髓最低点在第二腰椎体下缘，以下就由硬脊膜包绕由脊髓发出的神经，由于这些神经较多，形似马尾，所以被称为马尾神经。马尾神经向下走行，在相应的节段出神经孔，在出神经孔前就已经出硬膜形成神经根。椎间盘突出或椎管狭窄受累的不是马尾神经就是神经根，中央型突出压迫以马尾神经为主，偏一侧时压迫一侧的神经根。引起腰椎管狭窄的原因较多，主要有腰椎间盘突出、黄韧带肥厚、神经根管狭窄、骨质增生等。手术的目的是解除这些压迫因素。那么，手术过程中就有损伤神经根的危险性。神经根经过长时间受压后会失去原来的正常解剖结构，使得手术中不易辨认造成误伤，或在手术中因神经根的压迫过重，在切除前面的致压物时必须牵开已经被压迫的神经根，造成牵拉损伤而导致神经根暂时或永久性功能障碍（瘫痪）。单一神经根的损伤是不全瘫，最终结果是麻木和行走跛行。患者的病程越长手术就越困难，这种神经根损伤的风险就越大。那么，这种风险到底其发生率有多高呢？目前还没有大家公认的一个比率。为此，我们已经联合全国的多家医院进行统计，其结果在不久的将来会向大家公布。一般认为其发生率是千分之几。需要说明的是手术风险的比率与个体风险关系不大，千分之一的风险率是针对群体的，如果这一不幸的事发生了，那么，对于发生的患者来讲就是百分之百。对于医生来讲做一千个手术，前999个患者没有发生神经根损伤，那么，第一千位患者不会就一定发生神经根损伤。反过来讲，第一个发生了并发症，并不是以后999就一定不发生并发症。与神经损伤相关的因素还有手术者的经验，这也是大家关注的，目前，大部分三级甲等医院因手术量较大，经验丰富，安全性还是很好的。除此之外，最常见的就是硬膜的损伤了，硬膜是包绕脊髓、马尾神经的一个致密的膜，内有脑脊液，脊髓及神经漂浮在脑脊液中被保护。硬膜损伤导致的是脑脊液漏，脑脊液漏并不可怕，一般都可以治愈，其严重性不大。3、手术后的风险手术后的风险主要的是感染，任何一个手术均存在感染的风险。细菌的来源可以通过手术过程中空气的流动侵入体内，也可以通过手术器械侵入体内。目前，三级甲等医院的手术室都具备层流设备，可以做到几乎空气中没有细菌的环境。消毒的设备与技术都很好，发生这种由空气和器械感染的可能性的几率很低，如果有就会出现群体感染的事件。手术前有的病人体内也可能有细菌存留，只是因为人体的抵抗力强而不发病，手术后使得人体抵抗力下降而引发感染发生。总之，发生感染的风险性已经很低，感染后的治疗也并不是很困难，治愈率很高。另外就是内植物钉棒的断裂，很多病人手术要用内固定，目前应用最广的是钉棒系统，钉棒固定的目的是使椎间盘切除后不稳定的椎体间暂时固定，同时手术会植骨，植骨是椎间融合的基础。融合了钉棒就失去作用了，也就达到目的了。如果没有融合，钉棒经过长时间受力、疲劳就会断裂。4、并发疾病的风险腰椎疾病的病人大部分是老年患者，老年患者往往会同时伴有全身其他脏器的疾病。最常见的有冠心病、高血压、糖尿病、肺心病、骨质疏松症等，其中，心肺功能的不全是影响手术的最危险因素。手术本身会给病人带来很大的创伤，只是因为麻醉后病人没有疼痛的痛苦而已。这种创伤不仅会导致心肺功能障碍，而且还会导致凝血纤溶系统失去平衡，以及水电解质失平衡，这些都会导致严重的并发症甚至危及生命。可喜的事由于科技的进步，认识水平的提高，对并发全身其他疾病的患者多安全度过手术危险期。重症监护病房（ICU）的建立使得原来没有条件手术的患者也能进行手术治疗，使得手术风险大大降低。二、手术后的疼痛手术后疼痛也是很多人担心的问题。近年来在术后镇痛方面发展很快，主要有手术后常规口服消炎止痛类药物以及自愿使用术后麻醉泵持续镇痛，将手术后的疼痛降到最低。因此，手术后疼痛已经不再困扰病人。三、手术的选择每个接受手术的病人做出接受手术的决定都是慎而慎之的，是经过一番痛苦的抉择过程的。我认为在手术的选择上每个个体的思维方式是很重要的。在做出决策前患者的关注点不同就会有不同的决策，如果患者非常注重手术风险，那他（她）就不会早早做出手术的决定，如果患者更注重病情，注重由于疾病带来的危害，那么该患者就会积极要求手术治疗。在临床工作中我经常让病人回答以下几个问题：第一、你的疾病诊断明确，你很痛苦吗？第二、这种程度的痛苦你现在接受吗？第三、手术是可以解除你的疼苦的，当然，手术也是有风险的，这种风险是………，你愿意为消除你的痛苦承担这些风险吗？其实，手术的决择主要是第三个问题的辩证关系。但是，有的人并不是因为现在病情严重要选择接受手术治疗，而是因为惧怕病情严重而在担忧是否必须要进行手术治疗。如果第二个问题是肯定的，患者应该求助医生，经过住院检查在进行评估手术风险，之后再做出最后的抉择才是最明智的选择。对于手术方式的选择是一个学术问题，手术之前医生要做出决定，决定也不是由一个医生做出的，有的是已经达成共识的，而有的需要经过很多医生进行讨论，最后得出一个决定。当然，这个决定最后由科室负责人或者是能对病人负完全责的人作出，有的则是需要与病人沟通后才能做决定的。

今日腰椎间盘突出症患者，腰部疼痛3年，加重伴左小腿后侧麻痛2个月，剧烈疼痛，不能站直和转身，只能趴在床边。术前左侧直腿抬高试验 20度，今日行左侧侧路镜下髓核摘除术，手术时间52min，出血10mL，术后腰痛、腿痛立即消失，直腿抬高试验70度，患者术后即可走出手术室！恢复程度可想而知！

腰椎滑脱的诊断和治疗 什么是腰椎滑脱？ 正常人的腰椎排列整齐，如果由于先天或后天的原因，其中一个腰椎的椎体相对与邻近的腰椎向前滑移，即为腰椎滑脱。发生腰椎滑脱后，患者可以没有任何症状，仅仅在是拍片时发现；也可能会出现各种相关症状，如腰痛、下肢疼痛、麻木、无力，严重时可出现大小便异常。滑脱较重的患者可能会出现腰部凹陷、腹部前凸，甚至躯干缩短、走路时出现摇摆。为什么会发生腰椎滑脱？ 发生腰椎滑脱的原因可以是先天性的（出生时就存在），也可能是后天性的，在儿童时期或更晚些发生。主要是因各种过度的机械应力引起，诱因包括搬运重物、举重、足球、体育训练、外伤、磨损和撕裂。 还有一种腰椎滑脱是退行性的，即由于腰椎各种结构老化而发生结构异常，通常发生于50岁以后，这种滑脱通常伴有腰椎管狭窄，多需要手术治疗。得了腰椎滑脱怎么办？1、保守治疗 如果腰椎滑脱没有明显的加重，可以采取保守治疗，定期复查腰椎X线，了解滑脱情况。如果有腰痛和腿部的不适，在休息后通常症状可以得到缓解。保守治疗包括卧床2-3天，禁止增加腰部负重的活动，如提重物、弯腰等，结合理疗如红外、热疗，口服消炎止痛药如布洛芬、芬必得，但要防止药物对胃的副作用。此外，还可以配带腰围、支具，由专业的矫形师为你测量或用石膏取模，然后根据模型制作一个非常贴身的支具，配带后能减轻腰部的负担，缓解症状。2、手术治疗 如果腰椎滑脱的患者出现了神经症状，而且通过正规的保守治疗后症状无明显缓解，仍然有长期的腰痛和其它滑脱的伴随症状，即保守治疗无效，严重影响生活和工作，就应该考虑手术治疗了。 腰椎滑脱的手术方法有很多种，医生会根据患者的情况选择合适的手术方案。如后路滑脱复位、椎弓根螺丝钉内固定、椎间植骨融合术等。其原理是先通过一定的方法将滑脱的椎体复位，然后再将相邻的腰椎进行融合，防止再次滑脱并恢复了腰椎的稳定性。如果有神经根的压迫症状，还需要进行神经根管及椎管的减压，从而消除因腰椎滑脱引起的下肢疼痛麻木等。如何康复？ 无论是采取保守治疗还是手术治疗，一定要按照医生指导的要求进行，这一点非常重要。 要尽量避免提重物、弯腰或者剧烈的运动如足球、高强度的训练（跑步，有氧运动）等。如果对于从事的职业或娱乐活动是否有限制存在疑问，一定要向医生咨询，他们可以提供合理的建议，从而防止再次引起腰痛发作。 还有，要保持合适的体重，进行适当的运动，学会如何正确地去捡起地上的物品和类似的日常生活动作。（本文借用《大海的脊柱外科世界》，由306医院的海涌创建，在此深深致谢！）