聊城市人民医院感染性疾病科科普号

宝宝在出生后立即接种乙肝疫苗+乙肝病毒免疫球蛋白，绝大多数产时感染和产后感染均可被阻断，宫内感染成为目前母婴阻断失败的主要原因。80%以上的宫内感染发生在妊娠晚期，妊娠24到26周以后用抗病毒药物，不会引起胎儿缺陷。HBVDNA大于10的6IU/ml服用拉米夫定、替诺福韦酯或替比夫定进一步提高乙肝母婴阻断成功率。比如美能，思美泰，优思弗，水飞蓟宾胶囊对孩子是没有影响的，主张母乳喂养，避免乳头皲裂。

很多时候乙肝患者并没有明显的不舒服的症状，尤其是肝功正常的时候。肝炎发作时候，部分患者会出现以下表现： 1、消化道症状：常出现食欲不振、恶心、厌油、上腹部不适、腹胀等。 2、黄疸：尿色深黄甚至如过夜茶水色。它是黄疸最早的表现。除此之外，出现脸黄、眼黄等症状。 3、肝区疼痛：肝脏内部缺乏痛觉神经，乙肝一般没有剧烈的疼痛。但肝的表面有一层很薄的膜，称肝包膜，肝包膜上有痛觉神经分布，当肝脏发炎肿大时，肝包膜紧张，痛觉神经受刺激，因而部分患者可有右上腹、右季肋部不适、隐痛。 4、全身症状：乙肝患者常感到乏力、体力不支，容易疲劳，打不起精神 如果出现这些症状应及时复查肝功等项目，但即使无明显的不舒服，也应该定期复查

近几年陆续接触到几名恩替卡韦耐药的患者，可以说此时最体现个体化治疗的重要性了。关于耐药许多医生和流行的观点是勤随访，在病毒转为阳性时，及时联合或换用不耐药的抗病毒药物。问题是现在我们的患者中出现了恩替卡韦耐药后还适用这种观点吗？在现实中联合阿德福韦酯，或换用替诺福韦无论是价格和获取渠道还有限，病人怎么办？在肝功正常的情况下，仅仅是病毒含量阳性，病情稳定，我给患者的建议是不要急于换用替诺福韦，继续服用恩替卡韦维持，现在患者的状态我个人认为是一种服药状态下的新的携带者。病毒的耐药变异从进化与共生的角度是努力向与患者和平共处的方向变异，寻求生存，新的变异病毒不引发肝炎的可能性较大，但是此时患者不适合停用恩替卡韦，特别是用药前病情较重的患者，随意停药可能引发病情恶化，因为被药物抑制的野生型无耐药病毒正是你当初发病的原因。3年来事实也证明了这一点。几位患者继续服用恩替卡韦，病情始终是处于肝功正常，B超无明显变化，病毒含量阳性的状态。所以现实中，在乙肝药物无明显重大突破前，患者应慎重对待抗病毒药物的随意调整，驻足观望有时也是很明智和现实的选择。对一种慢性病，稳定的时间越久对患者越有利。当然不排除有些患者出现肝功异常，被迫换用替诺福韦等抗病毒方案的，必须用时肯定还得用。现在联合干扰素的治疗也很流行。

布加综合征（柏-查综合征）(巴德－吉亚利综合症)（Budd-Chiari Syndrome BSC）是由肝静脉和（或）其开口以上的下腔静脉段部分或完全阻塞病变引起的一种肝后型门脉高压症，以肝脏排血障碍为主要表现的症候群，又称肝静脉阻塞综合征。本征于1846年和1889年分别由Budd和Chiari报道。主要临床特征为腹痛、肝脾肿大、腹水和下肢水肿。本征相对少见，可见于任何年龄，以20～40岁为多。【病因学】BCS的病因种类繁多，根据病因不同，可分原发性和继发性两大类。尚有部分病例难以找到相关病因，有人称之为特发性。造成本征的原因有肝静脉、下腔静脉血栓形成，邻近脏器的病变压迫以及肝静脉、下腔静脉本身的病变，如先天性发育异常、闭塞性静脉炎等。常见病因：１先天因素，主要是指下腔静脉隔膜．２.高凝和高粘状态．３.毒素包括内源性和外源性的有一定关系．４腔静脉内非血栓性阻塞．５外源性压迫６.血管壁病变，７，横隔因素８.腹部创伤９其他．（一） 下腔静脉肝段闭塞病变可有狭窄、近乎完全闭塞或呈膜状中央有孔，膜或薄或厚，或有一长段闭塞，因此也有名为下腔静脉膜状闭塞（membranous obstruction ofIVC, MOVC）、缩窄，但是从膜的组织病理学来看认为系血栓机化所致。有证明沿肠系膜上静脉的血栓形成，也可在门静脉形成膜作为血栓形成的后遗症。儿童中也有发现，但逢年龄为30岁，有学者提出先天性血管畸形的学说。下腔静脉闭塞症位于肝静脉开口的上或下，而开口处可有或无闭塞或只有一个开口闭塞，膜也有厚薄不等，附壁血栓机化使下腔静脉收缩窄细。先天性血管畸形的局部解剖应当一致，事实上并非这样。组织学上区别正常纤维化和血栓机化很难，但在后者衬有内皮及平滑肌纤维，机化血栓常示有毛细血管增生及含铁血黄素沉着。有报道肝静脉开口部位的血栓可形成膜，而血栓机化的大小决定膜的厚薄。下腔静脉肝段阻塞症状是由于起病时阻塞尚不完全所致，在机化过程由于纤溶与纤维化可使血栓缩小，如果血栓小，所形成的膜薄其中有孔。临床研究采用B超或下腔静脉造影可见血栓形成过渡至膜完全闭塞或显著狭窄的过程。易发生血栓的疾病有系统性红斑狼疮、口服避孕药（外国的）、原发性骨髓增生症，可有下腔静脉阻塞和肝静脉血栓形成。然而为何血栓容易发生于下腔静脉肝段？白塞病血管炎也可发生下腔静脉血栓，其他疾病也然。有认为下列因素使下腔静脉肝段对血栓形成特别易患：①横膈的呼吸运动可损伤下腔静脉的内膜；②咳嗽可加重其机械性损伤；③肝静脉与下腔静脉相接时成直角处血流旋涡正发生于这段；④2例创伤后高凝状态，促使未累及的下腔静脉发生膜状阻塞。（二） 肝静脉流出道阻塞的病因有继发性与原发性两种，继发性多由于肿瘤、肝包虫囊肿、外伤、大结节、阿米巴肝脓肿压迫所产生，其治疗有别于特发性阻塞。肝静脉血栓形成即过去认为的经典的布加综合症有隐性骨髓增生性疾病，可用骨髓培养及红细胞系集落形成检测、诊断。造血系干细胞缺陷也可产生血栓前状态。感染者中血培养阳性，插管作下腔静脉造影有时会激惹发生寒战、发热、有细胞性血栓性静脉炎，这些病员多有经济情况低下、营养差。【病理改变】可见肝静脉和下腔静脉有血栓形成，急性期常有闭塞，慢性期肝静脉呈炎性改变，静脉壁增厚，有血栓机化和管腔重新沟通。肝脾肿大，镜下可见肝小叶中央静脉扩张，肝窦充血、出血、扩张，中央性肝细胞萎缩坏死，晚期小叶中央区纤维化，出现肝组织再生及肝硬化。【病理生理】肝静脉回流受阻、压力增高，导致肝中央静脉和肝静脉窦扩张淤血。导致顽固性腹水、肝脾肿大食管胃底静脉曲张等门脉高压表现。由于胃肠道淤血肿胀导致腹胀、消化吸收不良、贫血、低蛋白血症。如早期恢复肝静脉回流可逆转，如长期无法解决最终导致肝硬变，少数可形成肝癌。同时由于下腔静脉阻塞可引起双下肢会阴部肿胀和胸、腰、背静脉曲张，静脉曲张表现明显且广泛。可导致肾静脉回流受阻导致肾功能不全。由于血液淤滞于下半躯体，回心血量减少，心脏缩小，病人常有心迹，轻微活动后心慌气短等症状。【临床表现】本征多呈慢性经过，其临床表现主要包括两个方面：1.肝静脉回流障碍表现，常有进行性肝脾肿大，食管、腹壁静脉曲张，腹水和肝区疼痛、腹痛等，黄疸少见。在静脉血栓形成的急性期可有不同程度的发热和肝区痛，甚至休克死亡。晚期可出现门脉高血、肝硬化表现。2.下腔静脉回流障碍表现，如下肢水肿、紫绀、浅静脉曲张、色素沉着或溃疡、下肢沉重麻木感。曲张静脉的血流方向呈一致向上的特点。【辅助检查】1.肝功能损伤程度较轻，可有靛氰绿排泄延迟，血清碱性磷酸酶、转氨酶升高，白蛋白降低。2.B型超声和CT检查可显示肝静脉和下腔静脉狭窄和闭塞的部位、范围、程度以及肝脏的形态变化。3.下腔静脉造影和选择性肝静脉造影可准确判定阻塞病变的部位、范围、性质、侧枝循环和有无外来压迫等。4.肝活检表现为小叶中央静脉周围有充血及血窦扩张，晚期有肝硬化改变。【诊断】主要诊断依据是肝脾肿大、腹水和具有特征性的广泛腹壁静脉曲张表现。本征有三个重要特点：1.年龄多较轻。2.静脉曲张的特点是曲张静脉位于侧胸、腹壁、脐以下者血流方向也自下而上。3.虽像肝硬化，但肝功能无明显损伤。肝静脉和下腔静脉造影检查是确诊的主要方法。【鉴别诊断】应与隐原性肝硬化、肝炎后肝硬化、门静脉血栓形成和缩窄性心包炎相鉴别。【治疗措施】治疗上应以病因治疗和对症治疗主为。血栓形成者可试用抗凝剂治疗。对单纯静脉狭窄和未完全闭塞者可安放金属弹力支架。对于静脉完全闭塞、病因复杂或不适合静脉导管治疗者可采取手术治疗，其目的在于解除下肢和腹腔淤血及门脉高压症，手术方法如：门静脉下腔静脉分流术、碎膜术、隔膜切除术、脾肺固定术以及闭塞静脉切开修复术等。随着介入放射技术的发展，介入治疗成为BCS治疗的首选方法。很多学者在这方面进行了大量的研究，针对不同情况的BCS提出了各自的观点，尚未形成统一的治疗操作规范，但具体治疗方法大同小异，现总结如下。（一）单纯肝静脉阻塞型BCS：此类BCS包括两种情况：①局限性肝静脉阻塞，肝静脉包括副肝静脉口部膜性或短节段性阻塞，其远心端肝静脉明显扩张，肝内侧支循环增多；因此，可以通过穿通连接扩张的远心端肝静脉和下腔静脉来解决肝静脉阻塞，具体操作方法为经颈静脉或经皮经肝肝静脉开通术。②肝静脉广泛性阻塞，彩超及血管造影显示肝静脉普遍变细或基本无显示，此类BCS只能采用经颈静脉肝内门腔静脉分流术( TIPSS)。1. 经颈静脉途径的肝静脉开通术：①首先经颈静脉将房间隔穿刺针或Rups2100肝穿装置送至肝静脉口水平。然后根据解剖位置调整针尖方向，并用软头直导丝探寻已阻塞的肝静脉口。若导丝能够穿过高度狭窄或闭塞的肝静脉，则可将穿刺系统直接沿导丝送入肝静脉内。②若导丝不能进入肝静脉，则可在准确定位的基础上，直接进行肝静脉穿通术，当穿刺针进入肝静脉后先拔出金属针，保留外套管行造影观察。③若不能穿入闭塞的肝静脉，可直接自IVC肝后段向肝内穿刺，深度为3～5cm，探寻到肝静脉分支后行肝静脉造影，在肝内主要闭塞静脉的位置和形态得到显示后再行闭塞穿通术。2. 经皮经肝与经颈静脉相结合途径行肝静脉开通术：该方法适用于经颈静脉入路穿通失败者，即在已建立了右颈静脉穿刺通道的基础上，再实施经皮经肝的操作。①在透视或超声引导下，采用经皮肝穿针自右腋中线第8 、9 肋间或剑突下，行经皮右肝或左中肝静脉穿刺。成功后先行肝静脉造影，再沿导丝送入5F 扩张器或直导管，并通过导丝进行顺行肝静脉穿通术。穿通成功后先将导丝经IVC 和右房送入上腔静脉，再经颈内静脉取出。从而建立经皮经肝、肝静脉、IVC、右心房、上腔静脉至颈内静脉的通道，再经颈静脉途径进行肝静脉成形术。②若顺行性肝静脉穿通不成功，也可将肝静脉内的导丝作为标志，在双向透视引导下再行经颈静脉肝静脉穿通术。3. 经皮血管腔内球囊扩张成形术（PTA）：肝静脉膜性和节段性狭窄或闭塞性病变开通术成功后，根据局部静脉的管径采用不同直径的球囊导管，进行治疗，对穿通后的通道进行PTA扩张。通道扩张效果不明显时，在通道内置人血管内支架，即解决了阻塞，同时也可防止再狭窄的发生。4. TIPSS：具体操作方法………（二）IVC病变：国内BCS中，以此类病变较多见。此类BCS包括以下情况：肝后段IVC膜性狭窄或闭塞，可伴有病变远心端腔内血栓形成；此类应首选PTA治疗。肝后IVC节段性狭窄或闭塞，病变长度大于1cm；此类首选PTA和血管内支架置入术。1. 肝后IVC节段性狭窄或闭塞的介入治疗：PTA是肝后段IVC膜性狭窄或闭塞的首选治疗方法，多数病例仅采用此项技术治疗即可获得满意的中远期疗效。①首先在闭塞开通术的基础上送入超硬导丝，并越过病变血管；②对狭窄内径在5mm以下的IVC狭窄病变，先选用直径8～12mm球囊作初步扩张，再用18～24mm大球囊扩张；对内经大于5mm的IVC狭窄病变，可直接用大球囊扩张；③对病变陈旧僵硬，单个大球囊导管不能使其充分扩张者，可采用双球囊法或多球囊法进行同时扩张；④待球囊导管扩张满意后，再行静脉造影及静脉压测定，并根据情况决定是否采用ES 治疗。⑤IVC膜性病变伴腔内血栓形成的，应先经导管注入尿激酶行局部溶栓术，待血栓或表面新鲜血栓溶解后再行PTA和支架置入术，利用血管支架的张力将大块血栓靠压在血管壁上，以免在管腔完全开通后发生大块栓子的脱落。2. 肝后IVC节段性狭窄或闭塞：首选PTA和血管内支架置入术，对闭塞段血管的开通是介入治疗成功的关键，而血管内支架置入术则是治疗此类病变的主要方法。⑴ 首先行对端标识，双向定位，造影追踪法IVC开通术。操作方法：①闭塞段对端造影术：首先分别自股静脉和颈静脉送入猪尾导管至IVC闭塞段的近心端和远心端。然后通过一个Y型连接管同时进行闭塞段的双向对端造影或单向对端造影，以便清楚显示IVC闭塞段的部位、范围及形态。②置换10～12F股静脉导管鞘，并经此鞘将J型套管针的外套管沿导丝送至IVC闭塞段的远心端,退出导丝，将金属针插入外套管并固定好。③保留IVC闭塞段近心端的导管作为穿通术的定位标志。④在正侧位双向透视监视下，参照造影图像调整套管针针尖的位置和角度，待确认无误后，向闭塞病变内缓慢推送套管针，并且每进针0.5～1.0cm 即注入造影剂少许，观察针尖位置，并注意有无血管外穿刺破征象。⑤当套管针尖端到达弯曲部位后，再次调整针尖的方向和角度，使之与近心端的定位标志在正侧位均保持在同一轴线上。然后继续向右心房方向推送穿刺针，直至穿通闭塞段，造影证实外套管已进入右心房，再拔出金属针，置换超硬导丝。⑥将超硬导丝送入上腔静脉后，置换10～12F扩张器，对闭塞段进行预扩张。以便能送入8～10mm球囊导管进行初步开通。⑵ IVC开通术后，行闭塞段PTA，为血管内支架置入作准备。⑶ 血管内支架置入术：在PTA 的基础上，先沿导丝将支架输送器送入IVC 内，并越过病变部位。然后拔出内芯保留导丝。再沿导丝将支架压缩后经导入管送入输送器内，在透视引导下将其推送至病变管腔。②准确定位后，在固定推送器的同时缓慢退出支架输送器。③如支架置入后展开不良时，可再行球囊扩张，以获得满意疗效。

高危行为，是指和从事性工作人员或者同多个性伴侣，吸毒人员发生性关系，还有吸毒等。发生高危行为后需要定期随访，4周可以排除98.4%，6周或者8周可以排除99.99%，12周可以完全排除，另外，有免疫功能低下等情况，需要延长排除期，建议正确使用避孕套可以有效的防止艾滋病的感染。 恐惧艾滋病对于艾滋病，目前很多人即使没有高危因素（比如不洁性行为或者吸毒等），也恐惧艾滋病，总觉得自己有个皮疹，有个划伤或者医院抽血等情况就可以感染上艾滋病，一个传染病需要三个必不可少的条件（传染源，传播途径以及易感人群），如果没有高危因素，就不会感染艾滋病的，自己可以多了解相关知识来祛除恐艾心理

通过皮肤粘膜感染 （1）咬伤或抓伤。绝大多数狂犬病均为犬、猫咬伤或抓伤所致。 （2）在犬、猫的宰杀及剥皮的过程中感染。 （3）犬、猫舔伤口或者肛门时感染。 （4）犬、猫排出带有病毒的污染物刺伤皮肤感染。 （5）护理病人，被其唾液污染手经伤口感染。 （6）亲吻犬、猫，通过口腔粘膜感染。

患者女性，曾在某基层医院使用干扰素治疗丙肝半年，后因出现腹水至医院治疗。肝功唯一异常表现为低蛋白，出凝血机制正常。尿蛋白+++。考虑患者使用干扰素前身体一般状况可，干扰素对肾损害最常见的即为蛋白尿，本患者现在的状况高度怀疑。由此想到干扰素的治疗过程中，一定要全面警惕它的副作用，以免耽误病情。干扰素诱发结缔组织病也应警惕。相比于干扰素的其他不良反应，干扰素诱发的CTDs虽然较为罕见，但伴随干扰素的广泛应用，干扰素诱发的SLE、系统性硬化症（systemic sclerosis，SSc）、类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）、混合性结缔组织病、肌炎、自身免疫性肝炎和白塞病等均见报道。）、混合性结缔组织病、肌炎、自身免疫性肝炎和白塞病等均见报道。多数患者在停用干扰素及适当激素治疗后，数周至数月内临床症状明显好转，伴冷球蛋白血症，显著蛋白尿，肾病进展或急性复燃者，可先给予利妥昔单抗，环磷酰胺，甲基强的松龙或进行血浆置换，出现交叉学科情况时，及时邀请多学科会诊很重要。终止干扰素治疗并应用激素及免疫抑制剂治疗后，病变多会明显好转。

疾病发生会带来痛苦，它让我们沮丧、不安甚至恐惧，这在开始是一种正常的反应，对疾病的恐惧是人类自觉进行保健的动力之一。但是之后我们对待疾病应该有一个正确的态度去面对。有些慢性病要终身治疗。像某些心脏病、高血压、糖尿病，也包括有些乙肝患者，艾滋病患者等等，有时要在医生的指导下进行终生治疗。要放宽心，以平常心视之，积极治疗，是对待疾病的最佳心态。治病不仅仅是医生的任务。病人及其家人要相信医生，遵守医嘱，并尽可能了解自己的病情，配合治疗。对待疾病的八种态度画个“脸谱”，看一看你是属于哪一类？1.病盲型。对疾病和健康知识丝毫不了解，也不想去了解，生病后就将自己完全交给医生，甚至说起自己服的药也是以“小黄片”、“大白片”来记忆。其实，如果患者能掌握些疾病的常识和治疗的进程，会更能增加对医生的信任与理解，提高治疗的依从性。2.轻视型。对自己的疾病满不在乎，不以为然，认为不会有什么大问题。比如有的人患上糖尿病后，该吃多少还吃多少，该喝酒还喝酒，一点儿不忌口，慢慢地，视网膜病变、肾功能损害、冠心病、脑中风等糖尿病并发症便都不约而至了。3.过敏型。对自己的身体过度敏感和关注，整天被一些可疑的身心症状缠绕，稍有不适便会疑神疑鬼。过多地查看医学书籍和资料，并爱“对号入座”。此类病人一有病便会跑好几家医院，恨不能看遍所有的医生，却又对医生抱有怀疑态度，将信将疑，自己一直处于纠结矛盾中，使治疗不能坚持地进行下去。4.回避型。讳疾忌医，有病不愿轻易去医院，认为越去医院越会出问题，能拖一时就拖一时，不积极配合治疗。5.恐惧型。得知自己得了病，紧张、恐惧、焦虑，仿佛天要塌下来，终日惶恐不安，常往最坏处联想。过度害怕的心情将自己搞得身心俱疲，严重影响了治疗效果。6.悲观型。一旦患病，整日郁郁寡欢，忧心忡忡，觉得干什么都没意思，消极对待治疗，甚至破罐破摔，对战胜疾病缺乏信心。7.抱怨型。得病后不愿接受现实，总觉得上天对自己不公平，怨天尤人，自哀自怜，而不采取积极的态度去应对。8.积极型。对待疾病持有“既来之，则安之”的态度，坦然接受，理性面对。适度地了解自己疾病的相关知识，坚定康复的信心，积极配合医生治疗，坚持服药，定期复查，并调整好自己的生活方式，为日后的健康做准备。

吉利德天价丙肝治疗药物Sovaldi (Sofosbuvir)，2014年Q1-Q3销售额已达85亿美元，成为2014年名副其实的明星产品。此时，该明星产品又有了新动态。根据丁香园Insight - China Pharma Data数据库，Sofosbuvir片于2013年8月申报临床，目前该申请已离开补充资料任务序列，并于2014年12月26日获得批准，吉利德等待一年多后即将拿到该药在国内的临床批件。这个治愈率在80%以上的丙肝明星药物离中国患者又近了一步，只是吉利德将Sovaldi以美国市场价格1%销往全球91个发展中国家的名单中，没有包含中国。而国内申报索非布韦的四川科伦、江苏豪森、正大天晴、石药集团等企业还在继续漫长的等待，更何况国内企业还必须等待原研产品长久的专利期，或是解决了专利问题，方可上市受益于患者。与此同时，吉利德的Ledipasvir / Sofosbuvir固定剂量组合片剂的IND审评序列从9月底至今前进了73位，目前排在310位，还需继续等待开始专业审评。丙肝治疗的突破：谁在受伤，谁在狂欢。

1989 年：发现丙型肝炎病毒1991 年：首次批准丙型肝炎药物治疗—干扰素α-2b1992 年：美国对供血血液进行常规 HCV 筛查1998 年：美 CDC 发布丙肝筛查建议2007 年：美国丙肝死亡人数超 HIV2010 年：FDA 批准第一个 HCV 快速血液检测2011 年：奥巴马宣布 7 月 28 日为世界肝炎日。第一代抗病毒药物蛋白酶抑制剂崭露头角。2012 年：CDC 推荐“婴儿潮”出生人口筛查丙型肝炎2013 年：FDA 批准新抗病毒药物。全口服方案或与聚乙二醇干扰素、利巴韦林联用可使患者获益。丙肝治疗领域将会是 2015 年十大治疗领域之一，市场规模将高达 212.8 亿美元，仅排在二型糖尿病、高血压、类风湿关节炎和 HIV 之后。丙肝药物干扰素专利已过期，鉴于副作用等问题，西欧等发达国家已淘汰干扰素治疗丙肝，干扰素在亚洲的使用更多基于经济原因，而非医学考量。从2013年开始，丙肝治疗产生巨大变迁：2013 年：Olysio（simeprevir）750mg（一日三次 ）+ 干扰素 A + 利巴韦林用于基因 1 型，未治疗、复发或者肝硬化；明显缩短治疗时间（12-24 周）；2013 年：Sovaldi（索菲布韦）400mg（每日一次）基因 1 型或 3 型，未治疗、复发或者肝硬化；明显缩短治疗时间（12-24 周）；2014 年：Harvoni（索菲布韦 +ledipasvir） （每日一次）显著缩短治疗时间（仅需 8 周）；90% 的治愈率。2014 年：Olysio+ Sovaldi（一日一次）显著缩短治疗时间（仅需 8 周）；90% 的治愈率。2015又出现了更详细的针对不同基因型的抗病毒方案，仿制药也陆续出现，患者可以有更多的选择。