北大人民医院放疗科科普号

1、什么是小细胞肺癌 肺癌分非小细胞肺癌和小细胞肺癌，小细胞肺癌约占肺癌总体人群15%。小细胞肺癌恶性程度高，易出现复发转移，一线化疗复发后中位生存期约10个月，5年以上存活率不超过7%。2、引起小细胞肺癌的原因主要有哪些目前公认吸烟是小细胞肺癌的重要危险因素，其余危险因素包括职业因素、电离辐射、大气污染。3、小细胞肺癌的症状小细胞肺癌早期症状不明显，一旦出现症状，通常表明肿瘤已侵袭至身体的其他部位。症状主要包括：咯血、持续性咳嗽、胸痛、气短、食欲减退、体重减轻及异常疲惫。有些患者也会出现脸部及颈部肿胀。4、小细胞肺癌的诊断及分期小细胞肺癌的检查方式与一般肺癌的检查方式相同，包括影像学检查和病理学检查。其中影像学检查包括胸部增强CT、腹部增强CT/腹部B超、颈部淋巴结B超、头颅MRI，或者PET-CT加头颅MRI。小细胞肺癌分为局限期和广泛期。局限期指局限于胸腔一侧的单个部位。在所有小细胞肺癌患者就诊时，局限期仅占30%。5、小细胞肺癌的治疗手术切除：目前仅适用于早期患者。化疗：包括含铂双药方案。放疗：包括胸部根治性放疗、术后辅助放疗、姑息放疗和脑预防性放疗。胸部根治性放疗适用于局限期小细胞肺癌，可联合化疗。术后N1、N2患者推荐辅助放疗。对于晚期患者，可行姑息放疗。由于小细胞肺癌50%以上会发生颅内转移，脑预防性放疗可降低脑转移发生率。6、小细胞肺癌的免疫治疗 近年来免疫治疗已经成为肿瘤治疗领域的研究热点。免疫治疗通过提高机体免疫系统对肿瘤细胞的杀伤，从而达到治疗肿瘤的目的。从目前的研究结果来看，I药（Durvalumab）对于提高小细胞肺癌的生存，是具有临床意义的。

妇科肿瘤包括宫颈癌和子宫内膜癌通过根治性放疗或术后放疗，可以根治肿瘤或减少术后复发，伴随治疗期间会出现一些副反应，笔者在这里讲下可能出现的几个主要副反应及相应的注意事项。一、放射性肠炎放疗期间一般都会出现程度较轻的腹泻及便秘，很少患者会出现严重腹泻、便血、腹痛等放射性肠炎表现，而往往这部分患者都属于不遵医嘱。所以，放射性肠炎重在预防。治疗前喝水憋尿是通过膀胱膨胀将小肠顶起，从而减少小肠受照射量，尤其对于术后患者，手术后子宫及附件切除，小肠更容易掉入盆腔。饮食方面，不吃生、冷、硬及辛辣刺激食物，需严格遵守，包括在放疗期间及放疗结束2年内。二、放射性皮炎会阴部及下腹部皮肤在放疗期间可能会出现发红发痒等放射性皮炎表现，注意此部分皮肤不抓、不挠、不用热水烫、不用沐浴露及香皂、不私自涂抹药物。一般这样的皮肤反应都会在放疗结束1个月后好转。三、骨髓抑制由于盆腔骨髓受到照射，治疗期间可能会出现白细胞减少、贫血、血小板减少等骨髓抑制表现，需每1-2周复查血常规，医生会根据情况进行相应处理。四、放射性膀胱炎放疗期间出现程度较轻的尿频、尿急等现象属于正常反应，当出现大量血尿及严重尿痛等现象，需及时与主管医师联系。由于目前放疗多采用先进的调强放疗技术，膀胱受照射剂量一般都在可接受范围内，所以很少会出现严重的放射性膀胱炎表现。治疗期间记得多喝水、多排尿。五、阴道狭窄、粘连放疗期间建议每天进行阴道冲洗，减少阴道粘连，冲洗器需插进阴道内，切勿只在阴道口冲洗。放疗结束后建议每周坚持冲洗1-2次。阴道后装放疗患者建议使用阴道扩张器每周1-2次，减少阴道狭窄。放疗后3-6个月内由于阴道粘膜的损伤修复，不建议同房。此后建议适量的性生活，从而减少阴道粘连狭窄。

笔者前面介绍了乳腺癌保乳术后大部分患者都应该接受术后放疗，这篇主要介绍下术后放疗相关副反应。放疗是一种局部治疗手段，因此副反应大多出现在照射区域周边。（一）放射性皮炎乳腺癌术后放疗最常见的副反应。一般

很多乳腺癌患者在做完手术后都会面临一个疑惑，术后还需要做什么治疗？也许会发现身边病友有的术后口服他莫昔芬，有的打赫赛汀，有的做化疗，有的做放疗。那么，哪种治疗策略是适合自身的呢？随着对乳腺癌的研究深入，现在认识到乳腺癌不再是单一疾病，根据基因分析或免疫组化的结果可以分为不同亚型。一般手术病理做免疫组化都有以下四个指标：ER、PR、HER-2、Ki-67。ER、PR阳性是提示具有内分泌治疗的指征，绝经前患者首选他莫昔芬，绝经后患者可使用第三代芳香化酶抑制剂（阿那曲唑、来曲唑、依西美坦）。HER-2阳性是提示具有靶向治疗指征，就是常说的赫赛汀。但临床判断HER-2阳性有点复杂。免疫组化HER-2（+）是阴性结果，HER-2(+++)是阳性结果，HER-2(++)还需要进一步做FISH（免疫荧光原位杂交）明确。Ki-67是细胞增殖指数，越高提示肿瘤细胞增殖越活跃。那么我们常说的三阴型乳腺癌，指的是ER、PR、HER-2都是阴性。三阴型乳腺癌缺乏内分泌治疗及靶向治疗的指征，全身治疗策略以化疗为主。所以，乳腺癌并不是单一疾病，专科医生会根据患者术后的病理结果制定个体化的治疗方案。积极配合医生的治疗，保持好良好的心态，是面对肿瘤最好的办法。希望笔者的介绍能让更多患者更好地了解疾病并得到正确的引导。

乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤之一，由于肿瘤筛查的逐步推广及外科手术的进步，越来越多的患者会选择保乳手术，即保留乳房的肿瘤切除术。很多患者会有疑问，我在全国知名三甲医院，由某某知名专家主刀，手术做得相当完美，肿瘤切得干干净净，术后还有必要做放疗、化疗么？——今天，笔者就跟大家谈谈保乳术后的的放疗。一、保乳术后大部分患者都需要接受术后放疗早期乳腺癌患者接受保留乳房的肿瘤切除术，实际上是将肉眼可见的肿瘤切除干净，而亚临床病灶（即通过肉眼及影像检查无法发现的肿瘤病灶）并没有被完全清除。国际上大型回顾研究发现，保乳术后没有接受术后放疗的患者，5年内局部复发率在20-30%。而接受术后放疗，可以减少2/3的局部复发。只有对于70岁以上、病理T1期、腋窝淋巴结阴性、激素受体阳性及切缘阴性的患者，可以考虑术后单纯内分泌治疗。二、术后放疗的时机保乳术后不化疗的患者一般在术后4-8周开始行术后放疗。保乳术后先行化疗的患者在末次化疗结束10天左右开始行术后放疗。做放疗前必须满足伤口愈合良好，患者双侧上肢能够满足上举体位要求。建议患者手术后在适宜的时机及时开始锻炼上肢功能，轻松做到双侧上肢上举，不耽误术后放疗时机。三、术后放疗疗程乳腺癌保乳术后放疗一般需要5-6周时间，放疗每周进行5次，周一到周五治疗，周末休息。除去节假日及患者身体缘故，建议放疗整个疗程不中断。笔者今天的介绍就到这里了，下一篇将介绍乳腺癌术后放疗的副反应及注意事项，希望帮助更多的肿瘤患者认识疾病并得到正确的引导。

首先，鼓励所有患者通过正常饮食获得身体所需的营养！胃肠道就像机器零件，经常不用功能就会减退，所以，能吃是福！但是，大部分肿瘤患者在治疗过程中都会出现进食困难、吞咽疼痛、恶心呕吐以及没有食欲，这个时候可能就需要临床营养支持了。北京大学人民医院放疗科郑晔什么是临床营养？临床营养是利用食物特性，通过调整病理状态下的机体代谢，达到缓解症状、促进康复以及提高愈后生活质量的综合性学科。简单地说，临床营养是一门学科，通过研究“吃”什么，怎么“吃”，达到提高临床治疗的效果。“饿死”肿瘤，有科学依据么？答案肯定的是，没有。肿瘤比身体正常的组织更“聪明”，肿瘤可以通过分泌促进血管内皮增生因子，长出更多的毛细血管，从而通过更多的血液来供应营养。也就是说，肿瘤可以优先获得营养，正常的组织可能都“饿死”了，肿瘤细胞还“吃得饱饱的”。肿瘤放化疗期间需要营养支持么？大部分的肿瘤患者化疗期间都会出现恶心呕吐，一般在化疗结束后2周内最明显。但一般情况在一个化疗周期结束21天后需要进行下一轮的化疗，如果患者的营养跟不上，持续消瘦，除了影响下一次化疗的正常进行，还会影响治疗效果。这个时候除了应用止吐药物，还需要临床营养支持。还有一部肿瘤患者做颈部和胸部放疗，放疗期间会出现吞咽疼痛以及吞咽困难，这是出现了正常的放疗副反应——放射性咽炎/食管炎。临床上，一般应用些清咽利喉的药物对症治疗，但大多数患者吞咽疼痛的症状仍旧难以完全缓解，这个时候也需要临床营养支持。还有一部分患者放化疗期间会出现严重的骨髓抑制，包括白细胞、血色素、血小板的下降。这时候除了给予升白/血小板药物治疗，临床营养仍旧是值得推荐的。造血除了药物刺激外，“原料”也是相当重要的。巧妇难为无米之炊，没有充足的造血原料，血项指标恐难迅速回复。如何进行临床营养支持？总的原则，能吃则吃，实在吃不下，考虑静脉输营养液。对于吃的选择，其实并不简单。很多大型超市都有售卖营养粉/奶粉，但大多都不是为肿瘤患者量身打造的。肿瘤患者在放化疗期间需要更多更全的营养。现在越来越多医生和患者开始重视临床营养，厂家也投入了大量人力物力去研究和生产适合肿瘤患者的营养品。

PD-1/PD-L1免疫疗法作为继手术、放疗、化疗外的肿瘤新疗法，近年来在全球备受瞩目、正在掀起肿瘤治疗的革命浪潮。不少患者在接触这类治疗方法时，都会疑惑，市场上已经有的K药、O药、I药，以及还有T药、B药……，这些药物到底有何不同？1、免疫药物的全称以及生产商 K药：Keytruda(Pembrolizumab)、O药：Opdivo(Nivolumab)、I药：Imfinzi(Durvalumab)、T药：Tecentriq(Atezolizumab)、B药：Bavencio(Avelumab) 生产商 K药：默沙东、O药：施贵宝、I药：阿斯利康、T药：罗氏、B药：默克/辉瑞2、作用靶点不一样PD-1：K药、O药PD-L1：I药、T药、B药3、药物结构不同 PD-1抑制剂为IgG4抗体，PD-L1抑制剂为IgG1抗体。IgG4抗体由于结构的不稳定性，会与相邻的IgG4分子交换重链，发生半分子交换，形成双特异性IgG4分子。也就是说，PD-1抑制剂由于抗体结构的不稳定性，会为疗效带来不确定性，可能会降低治疗效果。4、作用机制不同由于PD-1表达免疫细胞表面，PD-L1表达肿瘤细胞表面，所以PD-1和PD-L1的作用机理会有所不同。PD-L1抑制剂能够同时阻断PD-1和CD80分子的共抑制功能，相对于PD-1抑制剂来说，会更有利于长久维持T细胞的抗肿瘤活性。5、副反应不同 PD-1抑制剂会同时阻断PD-L1和PD-L2两条通路，而PD-L2通路的阻断会导致更多的PD-L2与RGMB的结合，从而增加血管瘤（irAEs）和免疫相关性肺炎（CIP）的发生风险。在临床中，对于间质性肺炎发生率，PD-1抑制剂是PD-L1抑制剂的2倍。 最后，所有的免疫药物均不同。在众多免疫检查点抑制剂中，Durvalumab的Kd值是最小的，只有0.02。也就是说，I药的亲和力是最高的。

肺癌早期可无明显症状，当病情发展到一定程度，常出现以下症状：刺激性干咳、痰中带血、胸痛、气促、发热。但由于症状的不典型性，肺癌的确诊还需借助以下检查方法：1、X线胸片 优点：快。缺点：提供的信息有限，常需进一步的影像检查方法。2、胸部CT可有效地检出早期肺癌，是目前肺癌诊断、分期、疗效评价及治疗后随诊中最重要和最常用的影像手段。对于高危人群的肺癌筛查，推荐采用胸部低剂量CT，达到诊断目的的同时减少了X线辐射。3、MRI检查胸部MRI可选择性地应用于以下情况：判断胸壁或纵隔是否受侵，显示肺上沟瘤的神经血管关系，区分肺门肿块与肺不张等。脑部MRI是判断脑有无转移的重要手段。4、超声检查是用于判断颈部及锁骨上窝淋巴结转移的重要手段。5、骨扫描用于判断肺癌骨转移的常规检查。6、PET-CT是肺癌诊断、分期与再分期、疗效评价和预后评估的最佳方法，缺点：贵。7、内窥镜检查包括支气管镜检查、经支气管针吸活检术（TBNA）、经支气管肺活检术、纵隔镜检查、胸腔镜检查。这类检查是通过微创获取肺癌组织病理，进行肺癌确诊的重要方法。8、痰细胞学检查是目前诊断肺癌简单方便的无创性诊断方法之一，缺点是检出率较低。9、CT或超声引导下胸内肿块或淋巴结穿刺获取肺癌病理，确诊肺癌的重要方法。10、胸腔穿刺术 获取胸腔积液，进行细胞学检查，确诊肺癌的方法。

非小细胞肺癌可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。其中，Ⅲ期非小细胞肺癌属于局部晚期，约1/3的非小细胞肺癌患者确诊时属于此期别。1、Ⅲ期非小细胞肺癌的特殊性Ⅲ期非小细胞肺癌因其所占患者比例之大，治疗方案的复杂，以及临床预后的差异之大，具有其特殊性，因此也是肿瘤科医师关注的重点。2、Ⅲ期非小细胞肺癌的治疗治疗前需评估手术能否切除，可将Ⅲ期非小细胞肺癌患者分为3类：可手术切除；可能手术切除；不可手术切除。可手术切除患者推荐：外科手术切除，术后根据病理进行辅助治疗（化疗、放疗）。可能手术切除患者推荐：先接受诱导化疗，肿瘤体积缩小后再进行外科手术切除，根据术后病理进行辅助治疗。不可手术切除患者推荐：首选同步放化疗，如患者体力状况较差，可考虑序贯放化疗。放化疗后肿瘤如果没有出现进展，建议行PD-L1抑制剂Durvalumab（简称“I”药）免疫治疗进行巩固治疗。3、免疫治疗带来的新曙光免疫治疗指通过人体自身免疫系统对肿瘤进行杀伤作用的治疗手段。目前肺癌的免疫治疗多指应用PD-1/PD-L1抑制剂进行治疗。最新临床研究结果显示，对于Ⅲ期非小细胞肺癌同步放化疗后进行I药维持治疗，3年总生存率达57%，由于免疫治疗的长拖尾效应，预估有50%以上患者可以生存5年以上（肿瘤临床治疗标准为5年以上生存时间）。

妇科肿瘤放疗包括盆腔外照射和阴道后装放疗，放疗专科医生会根据患者术前影像、手术病理及肿瘤分期等资料制定放疗方案：单独的盆腔外照射、单独的阴道后装放疗、或两者的组合。具体流程包括以下：一、定位放疗定位是第一步，我科会让患者定位前准备500ml水，做定位CT前1小时左右排空大小便，5分钟内喝下500ml水进行憋尿，制作体膜，扫完定位CT后会在体表画上标记线（需一直保留，直至放疗结束）。二、勾画靶区及制作放疗计划此部分内容由医生及物理师团队合作完成，一般需要5-7个工作日，这段时间患者在家休息，但是我们医生团队是在马不停蹄赶工中，所以请谅解，切勿再催。放疗计划制定完成后，医生会提前1个工作日电话通知，请保持电话畅通。三、复位、验证及治疗我科复位、验证及第一次治疗是在同一天进行。同样，每次治疗前准备500ml水，治疗开始前1小时左右排空大小便，并在5分钟内喝下500ml水进行憋尿。盆腔外照射一般是25次，每周一至周五治疗，周六日休息，节假日另行安排，持续5周左右。治疗期间需每周看门诊，每1-2周化验一次血常规，医生会根据患者治疗反应进行相应处理。四、后装放疗术后患者阴道后装放疗一般会安排在盆腔外照射结束后1周开始，每周治疗1次，会根据患者情况治疗2-3次，同样，记得治疗前要喝水憋尿。妇科肿瘤放疗需持续2个月，期间有出现身体不适记得及时跟主管医生联系。还有一些放疗期间以及治疗结束后的注意事项，笔者将在下一篇讲解。