1 定义手癣(tinea manus)和足癣(tinea pedis)是指由皮肤癣菌(dermatophytes)引起的手足部浅表皮肤真菌感染,主要累及指(趾)间、手掌、足跖及侧缘,严重时可波及手、足背及腕、踝部。若皮肤癣菌仅感染足背和手背的皮肤,通常称为体癣。手足部皮肤真菌感染也可由非皮肤癣菌所引起(如由念珠菌引起的应称之为手足皮肤念珠菌病)。两者不在本指南讨论范围。2 病原菌手足癣的致病菌为皮肤癣菌,包括毛癣菌属(Genus Trichophyton)、小孢子菌属(Genus Microsporum)和表皮癣菌属(Genus Epidermophyton)。其中致病菌以毛癣菌属为主,按目前新的分类法,最常见的是红色毛癣菌复合群(T. rubrum complex)中的红色毛癣菌和须癣毛癣菌复合群(T. mentagrophytes complex)中的指(趾)间毛癣菌(T.interdigitale)。3 流行病学足癣是最常见的浅表真菌感染,从区域流行病学调查数据来看,全球自然人群发病率在10%以上,如欧洲平均发病率约14%,其他大部分地区的发病率为18%~39%。在皮肤浅表真菌感染中,足癣占1/3以上。足癣有一定的家族易感性,尤以“两足一手”型手足癣更为突出。皮肤癣菌可以在人与人,动物与人,污染物与人之间传播。可因混穿鞋袜,裸足在公共浴室、健身房、游泳池等场所行走,密切接触病原菌而被感染。浅表真菌感染在患者不同部位之间也会自身传播,如足癣可引起手癣、体股癣及甲癣,如约1/3足癣患者常伴有甲真菌病。环境因素在浅表真菌感染的发病中也起一定作用,湿热地区和高温季节是皮肤癣菌感染高发的促发因素。手足多汗、穿不透气的鞋子或免疫功能受损亦是重要的易感因素。足癣复发率高,约84%的患者每年发作2次以上。足癣对有些患者的健康、工作、社交及日常生活有明显的影响,如超过半数的患者因为瘙痒而影响睡眠甚或工作及生活。4 临床表现根据皮损形态手癣和足癣临床上可分为水疱型、间擦糜烂型和鳞屑角化型,但临床上往往几种类型可以同时存在。4.1 水疱型原发损害以小水疱为主,成群或散在分布,疱壁厚,内容物澄清,干燥吸收后出现脱屑,常伴瘙痒。4.2间擦糜烂型以4~5和3~4趾趾间最为常见,多见于足部多汗、经常浸水或长期穿不透气鞋的人,夏季多发。皮损表现为趾间糜烂、浸渍发白,除去浸渍发白的上皮可见其下红色糜烂面,可有少许渗液。患者瘙痒明显,局部容易继发细菌感染,可导致下肢丹毒或蜂窝织炎。4.3鳞屑角化型皮损多累及掌跖,呈弥漫性皮肤粗糙、增厚、脱屑、干燥。自觉症状轻微,冬季易发生皲裂、出血、疼痛。手癣与足癣临床表现大致相同,但分型不如足癣明确。损害初起时常有散在小水疱发生,而后常以脱屑为主,病久者呈现角化增厚。损害多限于一侧,常始于右侧拇指、掌心、第二、第三或第四指掌处,渐累及整个手掌,自觉症状不明显,常伴有鳞屑角化型足癣,呈现特征性的“两足一手综合征(two feet-one hand syndrome)”,致病菌常以红色毛癣菌为主。手足癣有时可伴有癣菌疹,这是患者对真菌或其代谢产物产生的变态反应,与原发癣病病灶(以足癣多见)炎症反应剧烈或治疗处置不当有关。5 实验室检查手足癣的实验室检查主要包括真菌直接镜检和培养。鳞屑角化型手足癣真菌直接镜检阳性率较低,结合真菌培养可以显著提高真菌检测的阳性率。5.1 直接镜检取皮损活动性边缘的鳞屑或水疱壁,以10%~15%氢氧化钾(KOH)溶液作载液制片,显微镜下可见分隔、分支的透明菌丝或关节孢子即为阳性。新型的真菌荧光染色法有助于辨识标本中真菌菌丝及孢子,提高检出率。5.2 真菌培养对提高真菌检测的阳性率、确定致病菌、了解病原菌流行趋势、筛选敏感抗真菌药物均具有重要价值。常规选用沙堡弱培养基,室温25~28℃培养2~4周。皮肤癣菌的鉴定常规采用形态学方法,必要时可选用分子生物学方法进行鉴定。6 诊断和鉴别诊断典型的手足癣病例依据皮损特征和真菌学检查结果,易于确诊。但真菌学检查结果受多种因素影响。因此,检查结果阴性也不能完全除外真菌感染,需结合临床进行综合判断。手足癣首先要与念珠菌、非皮肤癣菌性霉菌等其他真菌引起的局部浅表性真菌感染相鉴别。有时仅凭镜检难以区分,须通过培养才能确定致病菌。手足癣还需与其他微生物感染引起的疾病(如脓疱性细菌疹、二期梅毒等)相鉴别。某些方法,如伍德灯对鉴别趾间细菌感染(如红癣,属于纤细棒状杆菌感染,在伍德灯下可呈现珊瑚红色或亮红色)有帮助。此外,还应与手足部位的皮炎湿疹、汗疱疹、剥脱性角质松解症和掌跖脓疱病等相鉴别。主要借助真菌学检查进行鉴别。7 治疗手足癣的治疗目标是清除病原菌,快速解除症状,防止复发。手癣和足癣治疗药物的选择、用药原则和方法基本相同。外用药、口服药或二者联合均可用于手足癣的治疗。在选择治疗方案时应充分考虑到手足癣临床类型、严重程度、合并疾病及患者依从性等因素。7.1局部治疗目前临床常用的外用抗真菌药物如下口。咪唑类抗真菌药物 包括克霉唑、益康唑、咪康唑、酮康唑、联苯苄唑、异康唑、舍他康唑、奥昔康唑及卢立康唑等。根据不同的药物,可外用每日1~2次,一般疗程需要4周。近年上市的卢立康唑由于体外对皮肤癣菌的抗菌活性较强,显示出很好的临床疗效,每日1次外用,对于非鳞屑角化型足癣疗程可缩短至2周。丙烯胺类抗真菌药物 包括萘替芬、特比萘芬和布替萘芬。由于该类药物在体外对皮肤癣菌的抗菌活性较强,每日1~2次外用,一般疗程2~4周即可获得良好的疗效。其他抗真菌药物 包括阿莫罗芬、环吡酮胺、利拉萘酯等,外用每日1~2次,一般疗程需要4周。角质剥脱剂 包括水杨酸等,可联合抗真菌药物主要用于鳞屑角化型手足癣患者。外用药物可根据皮损类型选择不同的剂型,如水疱型可选择无刺激性的溶液或乳膏剂型;间擦糜烂型可先用温和的糊剂或粉剂使局部收敛干燥后,再用乳膏等其他剂型,此型保持局部干燥非常重要。鳞屑角化型可选择乳膏、软膏等剂型。单纯外用抗真菌药物治疗,起效快、费用低,安全性好。但因疗程长、药物涂布不均或病灶未能全覆盖及因涂药局部不适等因素易造成患者依从性差,还可因鳞屑角化型手足癣局部药物渗透性差等因素,致使疗效不佳及复发率高。对于鳞屑角化型手足癣患者,一般建议疗程4周以上或联合应用系统抗真菌药物。7.2 系统治疗系统治疗与局部治疗相比,具有疗程短、用药方便、不会遗漏病灶、患者依从性高、复发率低等优点。适用于局部治疗疗效欠佳、反复发作、鳞屑角化型、受累面积较大、不愿意接受局部治疗及伴有某些系统性疾病(如糖尿病、艾滋病等)导致免疫功能低下的患者。目前手足癣治疗常用的系统抗真菌药包括特比萘芬和伊曲康唑,氟康唑治疗手足癣国内、外相关资料较少。伊曲康唑一般建议成人200 mg/d,水泡型和间擦糜烂型1~2周,鳞屑角化型2~3周;特比萘芬250 mg/d,疗程同伊曲康唑。7.3联合治疗抗真菌联合治疗在临床上日益受到重视,对于单独外用治疗疗效不佳的鳞屑角化型手足癣及皮损泛发的患者,可以考虑给予口服加外用抗真菌药物联合治疗。常用的方法是一种外用药物联合一种口服药物。联合治疗在保证疗效的同时还可以缩短疗程、降低费用、提高患者的依从性。但安全性方面需要注意口服抗真菌药物的禁忌症和药物相互作用。两种外用药物的联合可选用抗真菌作用机制不同的药物,如咪唑类联合丙烯胺类药物等。7.4某些并发症的处理伴有癣菌疹时,在积极治疗手足癣的同时,对于癣菌疹应遵循皮炎湿疹类疾病的处理原则进行抗过敏治疗。伴发细菌感染时,如足癣部位继发细菌感染,局部应首先抗细菌治疗,待细菌感染控制后再行抗真菌治疗。对于下肢丹毒或蜂窝织炎应采用系统抗菌药物治疗,足癣部位积极抗真菌治疗,以避免丹毒复发。伴发非皮肤癣菌感染时,如合并念珠菌或非皮肤癣菌性霉菌,在选择抗真菌药物时,建议选用具有广谱抗菌活性的抗真菌药物。8 健康教育手足癣,尤其是足癣,容易复发或再感染。健康教育对防治足癣、降低其复发及减少传播至关重要。对患者开展以下宣教非常重要。注意个人卫生:手足部洗浴后应及时擦干趾(指)间,穿透气性好的鞋袜,手足避免长期浸水,掌跖出汗多时可局部使用抑汗剂或抗真菌散剂,保持鞋袜、足部清洁干燥。注意浴池、宿舍等场所公共卫生,不与他人共用日常生活物品,如指甲刀、鞋袜、浴盆和毛巾等。积极治疗自身其他部位的癣病(特别是甲真菌病),同时还需治疗家庭成员、宠物的癣病。
一概述手足癣是指皮肤癣菌侵犯指趾、趾间、掌跖部所引起的感染。在游泳池及公共浴室中穿公用拖鞋易感染足癣,手癣常由足癣感染而来。病原菌主要为红色毛癣菌、须癣毛癣菌及表皮癣菌等,近年来白念珠菌感染也不少见。二病因手足癣是发生于掌、跖与指、趾间皮肤的浅部真菌感染。致病菌手足癣主要有红色毛癣菌、须癣毛癣菌和絮状表皮癣菌。 足癣俗名“香港脚”,又叫脚气、脚湿气。真菌喜爱潮湿温暖的环境,夏季天热多汗,穿胶鞋、尼龙袜者更是为真菌提供的了温床;冬季病情多好转,表现为皮肤开裂。这是一种接触传染病,会因共用面盆、脚盆、脚巾、手巾、拖鞋及澡盆而迅速传播。 三临床表现本病按临床表现分为四型:1.浸渍型多见趾(指)间皮肤发白,糜烂、浸渍,边缘清楚,去除浸渍的表皮,留下潮湿的鲜红新生皮肤。2.水疱型多见足底或手掌出现水疱,甚至几个水疱融合成较大的水疱,边界清楚,皮肤不红,疱破脱屑。3.鳞屑型多以脱屑为主,间有少数水手足癣疱,疱干脱屑,边界清楚,炎症不明显。4.增厚型多见掌跖皮肤增厚,夏季水疱脱屑,入冬则皮肤开裂。本病多见于成年人,往往是夏季发作或加重,冬季气候干燥时减轻或症状消失,故冬季是治疗手足癣的最佳时机。四治疗咪康唑或酮康唑霜剂涂于患处,每天2~3次。皮损糜烂者,可用癣根净或2%龙胆紫液外涂。但由于真菌感染在皮肤深部,外用药物难以根治。要彻底治愈手足癣还应到医院皮肤科,在医生指导下使用口服抗真菌药物,如伊曲康唑、氟康唑等。五预防1、平时要讲究个人卫生,不要用公用拖鞋、脚盆、擦布等,鞋袜、脚布要定期灭菌,保持足部清洁干燥。 2、手足多汗和损伤,往往是脚癣或手癣最多见的诱因之一,平时要减少化学性、物理性、生物性物质对手足皮肤的不良刺激,少饮刺激性饮料,如浓茶、咖啡、酒类等。3、晚上洗脚或洗澡后,要揩干趾缝间的水分,扑上消毒撒布粉,目的在于尽量保持各趾间的干燥,以防止表皮霉菌的再感染。4、鞋袜、脚布要定期灭菌,保持足部清洁干燥。浴室、游泳池等公共场所是传染足癣的主要地方,应严格执行消毒管理制度。
接触性皮炎(contact dermatitis)亦称毒物性皮炎(dermatitis venenata),为皮肤或黏膜接触某些外界刺激物质或变应原发生的炎症反应。中医的漆疮、膏药风属于本病的范畴。症状体征皮损一般仅局限于接触部位,以露出部位为多,境界边缘清楚,形态与接触物大抵一致。但亦可因搔抓或其他原因将接触物带至身体其他部位而发病者,甚至因机体处在高度敏感状态而泛发全身(图1~7)。去除原因和恰当处理后,通常数天或十余天后即可痊愈。但由于搔抓或处理不当、感染或刺激物未能及时除去,致使病程迁延变为慢性皮炎,类似慢性湿疹。自觉灼痒,重者感疼痛,少数患者尤其是皮疹泛发全身者有时可引起全身反应,如畏寒、发热、恶心、头痛等。用药治疗1.一般疗法(1)首先应追查病因,避免再接触,清除刺激因子并告知患者以免今后再接触患病。(2)避免搔抓、摩擦、热水或肥皂水洗涤及其他附加刺激。摒除辛辣刺激食品,清理胃肠,保持大便通畅,避免精神过度紧张。(3)药物疗法:以脱敏止痒为主,轻者可口服或注射抗组胺药,如皮损面积大,炎症显著者可选用10%葡萄糖酸钙、10%硫代硫酸钠静脉注射;对重症泛发患者可短期应用皮质类固醇激素,口服泼尼松20~30mg/d或肌注倍他米松/二丙酸倍他米松(得宝松),或静滴氢化可的松或地塞米松等。有感染者可酌情选用抗生素。(4)外用疗法:基本原则同急性湿疹。根据皮损情况,选择适应的剂型和药物,以消炎、收敛、缓和对症为原则,禁用刺激性或易致敏的药物。急性期红肿炎症著明、渗出糜烂者可用复方硫酸铜液(达里波斯液)或3%硼酸溶液进行湿敷,轻者可选用皮质类固醇激素乳剂或收敛、消炎的油膏外用。如已形成慢性炎症,可酌用低浓度角质形成剂,如3%黑豆馏油或糠馏油糊剂、皮质类固醇激素等配为油膏或乳剂外用。2.中医疗法 治则:宜清热、凉血、解毒。内服方用龙胆泻肝汤加减,方中去柴胡、当归、加白茅根、蒲公英、大青叶;大便干者加大黄;湿盛者加泽泻、猪苓、茵陈;发热加生石膏。症状轻者可服龙胆泻肝丸。饮食保健忌食辛辣及油炸食物,特别是发病期。平时要吃的清淡,忌吃易引起过敏的食物,如酒、海鲜等,多吃新鲜蔬菜或水果。预防护理1.对日常生活中容易发生致敏的物质,接触时应保持警惕性,尤其是过敏体质者,尽量远离,若接触后发生反应,应立即隔离,避免继续接触。伤湿止痛膏引起应及时进行有效处理,以防病情加重。2.对已患过接触性皮炎,则应尽量寻找致敏原因,加以除去,不要再接触。若已发病则应立即进行适当处理,避免搔抓、洗涤或乱用药物等附加刺激使病情恶化。病理病因分为两大类:1.原发性刺激 该类物质无个体选择性,任何人接触后均可发生,且无潜伏期,是通过非免疫机制而直接损害皮肤。当去除刺激物后炎症反应能很快消失。如强酸强碱,任何人接触一定浓度、一定时间,于接触部位均会出现急性皮炎。另一种为长期接触的刺激弱的物质,如肥皂、洗衣粉、汽油、机油等,多为较长时间内反复接触所致。这和原发性刺激物的性质和物理状态、个体因素如皮肤多汗、皮脂多、年龄、性别、遗传背景等及环境因素有关。2.变态反应 主要为Ⅳ型变态反应,是细胞介导的迟发型变态反应。当初次接触变应原后不立即发病,经过4~20天(平均7~8天)潜伏期,使机体先致敏,再次接触变应原后在12~48h左右即发生皮炎。疾病诊断与鉴别诊断1.急性湿疹。2.丹毒 皮损颜色鲜红,境界边缘清楚,无接触史,局部触痛明显,伴有畏寒发热、头痛、恶心等全身症状,末梢血检查见白细胞常增高。并发症搔抓或处理不当、感染或刺激物未能及时除去,致使病程迁延变为慢性皮炎。预后去除原因和恰当处理后,通常数天或十余天后即可痊愈。但由于搔抓或处理不当、感染或刺激物未能及时除去,致使病程迁延变为慢性皮炎。发病机制1.具有原发刺激引发接触性皮炎的物质是通过非免疫机制而直接损害皮肤。2.发生的过程 一般分为两个阶段:(1)致敏阶段:是从最初接触抗原到淋巴细胞识别并与之发生反应的过程。大多数变应原是低分子量(<500~1000)的简单化学物质,称为半抗原,只具免疫反应性而无免疫活性。当与皮肤中的大分子物质即载体蛋白结合形成半抗原-载体蛋白结合物后成为完全抗原,方具有免疫活性才能刺激机体产生免疫应答。这些载体蛋白是表皮细胞的膜蛋白,很可能是抗原递呈细胞(目前确定的有朗汉斯细胞、巨噬细胞,皮肤内待定细胞、淋巴结、胸腺、脾内的树枝状细胞等)上的免疫反应原Ia或HLA-DR。形成的全抗原被抗原递呈细胞主要是朗汉斯细胞和巨噬细胞加工处理,将抗原信息呈现在细胞膜表面,然后向真皮及淋巴结移动,经淋巴管到达皮肤淋巴结副皮质T细胞区,携带抗原信息的LC必须把抗原信息递呈给CD4细胞即Th细胞(T辅助细胞),这类细胞具有识别和结合特异性接触性抗原及MHCⅡ类抗原(Ia/HLA-DR)的特殊受体。接受抗原信息的Th在LC所分泌的IL-1的作用下激活,细胞增大,胞质丰富,核增大,免疫母细胞化,合成和分泌IL-2,而又使另一些活化的Th表达IL-2受体,当Th与IL-2结合就达到充分活化。Th开始迅速增殖,产生T效应细胞及记忆细胞,前者通过输出淋巴系统至血循环及皮肤内,后者在淋巴结内或其他器官内久存。值得注意的是淋巴结的这种输出功能在产生接触致敏中有重要作用。动物实验证实,于接触二硝基苯胺48h后,切除其淋巴结就能抑制致敏,于5天后切除则无抑制作用。T效应细胞循环至全身形成全身致敏状态。实验证实接触致敏传出途径包括血管,而传入途径需局部完整的淋巴管回流。此期约需5~7天。(2)效应阶段:亦称激发阶段或反应期、传出期。在机体已被致敏后,如皮肤上有抗原持续存在或有同样抗原再次接触经过上述感应、致敏的相同过程,形成半抗原-载体蛋白结合物,被表皮的朗汉斯细胞经过识别抗原,加工、处理,将抗原信息递呈给T效应细胞,并与之结合发生反应。与抗原发生反应的T淋巴细胞产生许多淋巴因子,使巨噬细胞聚集、活化,并通过LFA1/1CAM1、CD2/LFA3、ELAM1等黏附因子的作用,不断吸引血循环中的T效应细胞、单核细胞和中性粒细胞等移动至局部,在IFNr、TNF等细胞因子的参与下发生以海绵形成、单核细胞侵入为特征的炎症反应。此期只需7~8h,18~24h内达高峰。朗汉斯细胞在发生变态反应过程中起着重要的作用,目前认为其作用为半抗原进入皮肤即与朗汉斯细胞结合并被递呈,负荷有抗原的朗汉斯细胞进入皮肤开始T细胞致敏。抗原的加工和递呈称为细胞介导免疫的传入期,其发生的部位是在中央即淋巴结还是在外周即皮肤目前尚不清楚,仍有争议。淋巴因子在诱导和激发阶段都起着重要作用,淋巴因子是由淋巴或非淋巴细胞产生,在本病中单核细胞趋化因子和巨噬细胞移动抑制因子起重要的作用。目前认为由抗原活化T细胞过程中TH细胞局限性,接触物如为气体、粉尘则可呈弥漫性发生。轻者局部呈红斑,境界清楚,重者肿胀,在红斑基础上发生丘疹,水疱或大疱、糜烂、渗出等损害。若为强酸、强碱或其他强烈化学物质等原发性刺激物常可引起坏死或溃疡。皮炎发生于眼睑、包皮、阴囊等皮肤组织疏松部位,则皮肤水肿异常显著。3.皮损一般仅局限于接触部位,以露出部位为多,境界边缘清楚,形态与接触物大抵一致。但亦可因搔抓或其他原因将接触物带至身体其他部位而发病者,甚至因机体处在高度敏感状态而泛发全身。自觉灼痒,重者感疼痛,少数患者尤其是皮疹泛发全身者有时可引起全身反应,如畏寒、发热、恶心、头痛等。4.去除原因和恰当处理后,通常数天或十余天后即可痊愈。但由于搔抓或处理不当、感染或刺激物未能及时除去,致使病程迁延变为慢性皮炎,类似慢性湿疹。
药物性皮炎(dermatitis medicamentosa)是指药物通过注射、内服、吸入等途径进入人体后引起的皮肤、黏膜反应,是药物反应中最常见的反应。亦称药疹(drug eruption),中医称本病为药物毒。症状体征1.全身症状 常呈急性发病,轻者可无全身症状,重者可在发疹前后或同时伴有不同程度的全身症状。(1)药物热:一般在用药后一周左右发生,短者仅1~2天,长者可达数周。可单独发生,但多与皮疹同时发生。热型大多为弛张型,也可为稽留型,重者可达40℃以上,一般停药后1~2天内体温可下降。(2)过敏性休克:是药物反应中最严重的一种,属全身性速发型变态反应。通常发病急骤,一般在用药后5~30min发生,少数可在连续用药过程中发生。以急性循环衰竭为主要特征,若不及时抢救,常可危及生命。最常见由青霉素,其次为链霉素、普鲁卡因等引起。多见于20~40岁成人,女较男为多。主要临床表现是迅速出现休克,即血压急骤降到10.6/6.0kPa以下,出现意识障碍,轻则意识朦胧,重则意识丧失。在休克出现之前或同时常出现以下症状:①皮肤黏膜:皮肤潮红,瘙痒,继之出现荨麻疹、血管神经性水肿,鼻、眼、咽喉等处黏膜也出现水肿,尤其喉头水肿严重者可致呼吸困难甚至窒息;②呼吸系统:由于喉头、气管及肺间质水肿,痰液增多,并有支气管痉挛,患者出现胸闷、哮喘、憋气、发绀和呼吸困难,甚至呼吸停止;③循环系统:出现心悸、出汗、脉细速、面色苍白、肢冷、发绀、血压迅速下降,最终心跳停止;④消化系统:可有恶心、呕吐、肠绞痛、腹泻等;⑤意识改变:开始烦躁、恐惧、头晕,继之出现意识朦胧甚至昏迷。(3)内脏损害:较皮肤损害少见,由于药物毒性作用或变态反应所致。包括:①肝脏反应:可表现为中毒性肝炎,谷丙转氨酶往往增高,严重者可致黄色肝萎缩而死亡。常见引起的药物有砜类、磺胺等;②肾脏反应:临床表现与肾炎类似,有时可发生急性肾功能衰竭。引起的药物有青霉素、磺胺、利福平、头孢菌素和苯妥因等;③造血器官反应:表现有贫血、白细胞或血小板减少等,引起的药物有砜类、磺胺等。2.皮肤黏膜损害 皮肤发疹类型复杂,是多种多样的,可以类似其他皮肤病和发疹性传染病,但基本特点是发病突然,一般均对称分布(固定型药疹除外),泛发全身或偶仅限于局部,损害多形,常伴瘙痒。临床上按皮损形态可分为以下几种:(1)猩红热或麻疹样红斑:较为常见,皮损呈弥漫性鲜红色斑或呈米粒至稍大红色斑疹,密集对称,常从面颈部开始向躯干及四肢蔓延,1~5天内遍及全身,酷似猩红热或麻疹,是药疹最常见的一种。可伴高热、头痛、全身不适等。患者一般全身状况良好,缺乏猩红热或麻疹的其他临床特征,自觉瘙痒。经过1周左右,重者2~3周,出现糠秕样或大小片状脱屑而愈。常见引起的药物为磺胺、青霉素、链霉素、巴比妥类、安替比林、酚酞等。若不及时停药、治疗,甚至重复用致敏药物,少数患者可演变为剥脱性皮炎。(2)重症多形红斑型:本型为重症药疹,症状类似恶性大疱性红斑。发病前可有全身倦怠、头痛、寒战、发热、关节痛等,发疹部位主要在口腔、外阴部、肛门周围及其黏膜,亦可见于躯干、颜面、四肢。初发为大小不等、略呈水肿性红斑或斑丘疹,大小自指盖至各种钱币大,境界清楚,红斑表面可迅速出现大疱,疱液澄清或混有血液,疱壁较薄易破,破后呈红色糜烂面,干燥后结成浆痂(图1,2)。自觉症状有轻重不等瘙痒及疼痛。由于口腔黏膜受损,患者言语进食时均感痛苦。患者以儿童多见,病程为4周左右,在未用激素前其死亡率高达30%,在经过中亦可出现呼吸道损害引起支气管炎和肺炎,间有胸腔积液,眼损害可致盲,可有严重的肾损害。(3)剥脱性皮炎:属重型药疹,发病前先有皮肤瘙痒、全身不适、寒战、高热、头痛等前驱症,发病后类似败血症的高热(39~40℃以上)。皮疹开始为弥漫性红斑、或有多数米粒大小红色小丘疹,皮损发展迅速,全身潮红水肿显著,倾向湿润糜烂,全身几无完肤,严重者浆液性渗出显著,浸湿被褥。全身因渗出物分解,有特异的腥臭味。继之结痂,如病情好转,红肿渐消退,全身出现大片叶状鳞屑脱落,犹如败叶(图3,4)。黏膜亦可受累,发生结膜炎、口腔炎及外耳道化脓。掌跖由于角质增厚,表皮剥脱时呈破手套或袜套状。全部病程长达2~3个月,由于卧床较久,极易继发褥疮、支气管肺炎,甚至败血症及心力衰竭等而致生命危险。易引起全身营养障碍,并可并发黄疸性肝炎、蛋白尿等,值得注意。常见引起药物为砷剂、磺胺、氯丙嗪、青霉素、链霉素等。由砷剂引起者,治愈后遗留弥漫性色素沉着,特名为砷黑皮症,此外屡见毛发脱落、指、趾甲变厚,指甲上有横的贝奥(beau)线(表1~3)。(4)大疱性表皮坏死松解型:本型是药疹中最严重的一种:①发病急剧,常有高热(40℃左右),患者烦躁不安,重者神志恍惚,甚至昏迷;②皮损常先发于腋窝、腹股沟等部位。呈大片鲜红或紫红色斑,自觉灼痛,迅速扩大并融合,一二天内可遍布全身,数天内变为棕黑色。表面出现疱壁菲薄松弛的大疱及表皮松解,形成皱纹样外观,Nikolsky征阳性。大疱极易破裂,破裂后形成深红色糜烂面(图5),酷似二度烧伤。③口腔、支气管、食管、眼结膜等黏膜以及肝、肾、心等内脏均可受累。④如及时适当治疗,无合并症者约3~4周可治愈,一般病程不超过一个月。如抢救不及时,可死于感染、毒血症、肾衰、肺炎或出血。(5)固定性药疹:该型为常见的一型,其特点表现为:①皮疹常为圆形或椭圆形水肿性红斑,大小自指盖至各种钱币大,微高出皮面,境界明显。常为一个或数个,分布不对称。愈后遗留暗褐色色素沉着斑,经久不退,有诊断价值。下次复发时,于原斑中央出现暗红色,边缘呈鲜红色,且较前扩大。每次复发时除原斑炎症显著外,并可有新的红斑出现(图6)。有时表面可有大疱,疱壁弛缓,易于破裂。自觉瘙痒。②发病部位:皮肤黏膜均可累及,而以皮肤黏膜交界处如口周、外阴、肛门周围等处特别多见。数目较多时,亦可见于躯干、四肢等处。③引起本型药疹的药物很多,最常见者为酚酞、磺胺、四环素、巴比妥类、安替比林等。交叉反应见于四环素族类药物,但磺胺药物激发试验未发现交叉反应。有些患者仅需微小药量即可发生固定性药疹。(6)湿疹皮炎型:急性者有红斑、丘疹、小疱、脓疱等;慢性者有皮肤干燥、浸润肥厚等,类似慢性湿疹。自觉剧烈瘙痒。本型特点是先由外用药引起局部变应性接触性皮炎,以后再内服或注射同一类似药物,出现全身泛发性湿疹样改变,病程常在1个月以上。常见引起的药物为磺胺类、呋喃西林或抗生素类药物。(7)荨麻疹和血管水肿型:较常见,突然发病,自觉剧痒,可伴刺痛或触痛。随即全身出现大小、形态不一的红色风团,有的患者还出现口唇、眼睑及包皮红肿;重者喉头与声带水肿。可伴有发热、恶心、呕吐、腹痛以及呼吸困难等。少数患者亦可为血清病样综合征、过敏性休克时的一个症状。它可以通过IgE介导、免疫复合物形成、药物直接作用于肥大细胞、嗜碱性粒细胞和(或)改变花生四烯酸代谢等机制致病。药物亦可引起慢性荨麻疹,阿司匹林常能加重病程。常见引起的药物为青霉素,其次为阿司匹林、非那西汀、苯巴比妥和血清制剂,如破伤风抗毒素等。停药后风团持续时间较长,约几天至几个月。(8)血清病型:多发生在用药后1~2周内,常有荨麻疹、发热、关节酸痛和淋巴结肿大。与真性血清病相比,免疫复合物、低补体血症、血管炎和肾损害罕见。症状在停药后消退,大多数病例在反复应用可疑药物后仍可再发。在临床上类似血清病,尽管认为由免疫复合物依赖型免疫反应所致,但详细机制尚不清楚。引起的药物有青霉素、头孢菌素、磺胺、呋喃唑酮(痢特灵)、别嘌呤醇、二苯基乙内酰脲、非甾体抗炎药、放射造影介质等。(9)光敏皮炎型:显著特点是发生在日光暴露部位,而未暴露部很少发生。由外用化学药物或内服而引起,皮疹形态与湿疹相似,停用药物后皮疹仍可持续数周。当再次应用本药,加上光线照射皮肤可于48h内引起湿疹样反应。常见引起的药物有磺胺类、噻嗪类利尿剂和酚噻嗪类、奎宁等。(10)紫癜型:较少见,皮肤黏膜出现瘀斑、水疱、大疱、血疱、坏死等,血小板可减少。可伴发热、关节痛、肝大及神经系统症状,引起的药物有磺胺、安替比林、非那西丁、阿司匹林、青霉素、链霉素、奎宁、苯巴比妥、苯妥英钠、麦角、颠茄、铋剂、砷剂、汞剂和碘化钾等。(11)红斑狼疮型:此型少见,有统计药物引起者占系统性红斑狼疮的3%~12%。临床表现皮肤受累较少见,约有25%病例出现,无性别差异,肾和中枢神经系统病亦罕见,补体正常,抗dsDNA抗体阴性。常见引起的药物有普鲁卡因胺、肼苯达嗪、苯妥英钠、异烟肼以及灰黄霉素等50~100多种药。其发病机制尚不清楚。(12)痤疮样型:皮肤损害和寻常性痤疮相似,发病缓慢,潜伏期长,多于服药后1~2月后发疹,停药后迁延数月方愈。主要由碘、溴剂(图7)及皮质类固醇激素或口服避孕药、异烟肼引起。用药治疗1.全身治疗 ①立即停用一切可疑药物。②促进排泄:已进入体内的致敏药物,应尽力设法促进排泄,多饮水或静脉输液,给以泻剂或利尿剂等。③抗过敏治疗:抗组胺类药物内服或注射,静脉注射硫代硫酸钠、钙剂等,内服维生素C。④皮质类固醇激素要早期、足量应用,尤其对病情较重、皮损广泛者要及早应用。轻症者:一般给抗组胺类药物、维生素C、或口服泼尼松30~40mg/d,病情缓解后减量以至停用。局部对症治疗。重症者:如重症大疱性多形红斑型、剥脱性皮炎型、大疱性表皮坏死松解症型。应采取以下措施。(1)早期给足量皮质类固醇激素,一般用静滴氢化可的松300~400mg或地塞米松7.5~15mg/d加维生素C 2~3g加入5%~10%葡萄糖液1000~2000ml中静脉滴注,至病情缓解稳定后,改用泼尼松或地塞米松口服,注意勿过早减量。(2)防止继发感染:①视病情选用抗生素,在长期大剂量应用皮质类固醇激素或抗生素时,应注意继发真菌感染。②严格采取消毒隔离措施,患者应住隔离室,病房定期消毒,被褥床单要及时更换、消毒,医护人员在治疗护理中要做到无菌操作。③注意水电解质平衡,纠正电解质紊乱。④加强支持疗法:视病情需要给以能量合剂、保肝药、多次小量输血或血浆,间断补充人血白蛋白等。⑤加强护理:给高蛋白高碳水化合物饮食,病室保持温暖、通风,慎防患者受寒,防止发生褥疮,保持大便通畅。⑥对口腔黏膜损害可涂布2%冰片10%青黛甘油,用2%碳酸氢钠溶液或3%硼酸水漱口,外阴、肛门糜烂者用0.1%依沙吖啶(雷佛奴尔)溶液湿敷。眼部损害应选用适当眼药水或膏外用点眼。⑦治疗期间必须随时注意全身及发疹情况。尤以对肝、肾、造血器官以及神经系统的功能状况,如发现有异常时,应及时予以相应处理。2.局部治疗 原则为缓和对症,禁用性质剧烈或浓度过大的药物。可参照急性湿疹各期治疗原则处理。对全身糜烂面积过大的重症药疹患者,可酌用单软膏凡士林制为油纱布消毒后贴敷。饮食保健小儿药物性皮炎吃哪些食物对身体好?饮食上可由流质 软食 普食逐渐过度,多进高热量、高蛋白、高维生素饮食,口腔糜烂时先食用牛奶,米汤,蛋花汤,嫩豆腐等流质素食,嘱患者尽量多经口进食。以补充所需营养。 全身情况较差者,也可静脉补充,病情减轻时再改流质饮食。预防护理1.用药前一定要详细询问患者有无药物过敏史,以前曾有药物过敏者,应避免应用已知过敏或类似结构的药物。2.用药过程中,对任何原因不明的发疹,要高度警惕是否为药物过敏,及时停用可疑药物及明确诊断。3.将过敏药物标于病历的显要位置,并要让患者明白自己对某种药物过敏,以避免药疹的再次发生。4.对青霉素、血清制品、普鲁卡因等易致敏药,应先作过敏试验。附:下列各药对光敏感,可引起光敏感性发疹:磺胺类、氯丙嗪、异丙嗪(非那根)、四环素、灰黄霉素、红花草、双氢克尿噻、抗组胺药物、口服避孕药、氯氮卓(利眠宁)、长春新碱、白芷断方法。病理病因药物性皮炎的发病率约在1%~3%之间,十分准确的统计尚不肯定,但随着药品种类的增加,仍有增长趋势,所涉及的致病药物中以抗生素为多,其次为解热镇痛类、安眠镇静类等,近年来中草药引起者不断有报告。疾病诊断主要是排除内科、皮肤科的相关疾病,如猩红热麻疹样药疹要与猩红热、麻疹相鉴别。大疱性表皮坏死松解型药疹要与中毒性表皮坏死松解病(Lyell’s disease)相鉴别。紫癜型药疹要与过敏性紫癜等相关疾病相鉴别。检查方法实验室检查:1.血常规检查嗜酸性粒细胞常增加,白细胞可增高,有时亦出现白细胞、红细胞、血小板减少者。2.如有内脏反应,应进行相应的有关检查,如肝、肾功能检查。3.药物过敏试验(1)体内试验:①斑贴试验(patch test):在药疹中阳性率较低,曾报道阳性率为31.5%,对苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平的阳性率较高。斑贴试验比较安全、简便,如果出现阳性则不需要再做皮内试验及激发试验。青霉素及头孢菌素类浓度可选10%~20%较好,基质用凡士林或70%酒精阳性率较高,卡马西平浓度应为3%~10%。②皮内试验:主要用于检测Ⅰ型变态反应,阳性率可达89.7%,对青霉素、头孢菌素类和金盐制剂阳性率较高。应从低浓度开始,结果阴性时再逐渐加大浓度,这样会比较安全。③激发试验:药物性皮炎消退后一定时期(1~2个月),用致敏药物仿照原来的给药途径,再次给药以观察反应情况来进行判断。该方法可靠,但十分危险,对重症药疹不能应用。在发疹型药疹,激发试验严重者可发展为剥脱性皮炎。本法可用于固定性红斑及无潜在性危险的红斑型,用药量要因人而异,在较重者激发药量要小,轻者药量可大,一般初次激发药量为1/10常量或更小,若无反应,则再次激发药量增加至1/10~1/4,而后依次1/2直至全量,每次激发应观察6~24h,若无反应再进行一次激发。对受试者应密切观察。(2)体外试验:①血清中特异性抗体检测:血清中的抗体包括IgG、IgM、IgA和IgE,检测方法有放射性免疫测定(radioallergo-sorbent assay,RAST),微量血球凝集试验(hemagglutination)和酶联免疫吸附试验(enzyrme-linked immunosobent assay,ELISA), RAST是用于检测Ⅰ型变态反应药疹IgE的检测方法。有学者证明了敏感的血球凝集反应能探测少量的青霉素唑酰IgG和IgM抗体,后又发现1/4青霉素发疹型药疹患者中有高滴度的IgM血球凝集抗体。用改良ELISA法检测青霉噻唑酰抗体(IgG和IgM)阳性率较高,但也发现青霉素治疗的部分非药疹患者体内也存在着青霉素特异性IgM抗体,所以此检测在诊断应用中受到限制。②嗜碱细胞脱颗粒:用患者嗜碱性粒细胞与致敏药物(直接法)或用兔嗜碱性粒细胞与患者血清加致敏药物(间接法),使其脱颗粒以检查药物过敏原。仅用于Ⅰ型变态反应。③淋巴细胞转化试验(SLTT):外周血中致敏的小淋巴细胞在药物(特异性抗原)刺激下,于试管中培养2~3天,可转化成淋巴母细胞而发生增殖分裂的一种方法。有发现60%复方新诺明过敏的患者SLTT阳性,国内有研究证明其阳性率53.7%。虽然SLTT敏感性较低,但其特异性高,至今尚无假阳性报道,故不失为药疹的一个实验诊断方法。④巨噬细胞游走抑制试验(MIF试验):将患者淋巴细胞+豚鼠巨噬细胞+被检药物,孵育24h后观察结果。发现其阳性率可达53%~70%。⑤淋巴细胞毒性检测:在抗癫痫药物(如苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平)及磺胺类药物引起的发疹性药疹,由于考虑与药物代谢产物解毒过程中某些酶缺陷而引起的毒性有关。故可用本试验,用可疑药物与患者淋巴细胞在体外培养,观察淋巴细胞的死亡数量以检测其药物毒性。结果7例磺胺药疹均阳性,50例抗癫痫药疹有40例阳性。目前本试验仍处于研究阶段。上述体外试验应用范围局限,重复性及稳定性仍不够,操作繁杂,临床上尚难普遍开展应用。其他辅助检查:目前没有相关内容描述。并发症剥脱性皮炎极易继发褥疮、支气管肺炎,甚至败血症及心力衰竭等而致生命危险。易引起全身营养障碍,并可并发黄疸性肝炎、蛋白尿等。预后重症多形红斑型患者以儿童多见,病程为4周左右,在未用激素前其死亡率高达30%,在经过中亦可出现呼吸道损害引起支气管炎和肺炎,间有胸腔积液,眼损害可致盲,可有严重的肾损害。
腋臭手术(Underarm odouroperation)指的是通过手术手段对腋臭进行治疗的方式。腋臭手术分为传统的腋臭手术和微创腋臭手术。传统的腋臭手术主要是通过Z型或S型切口进行汗腺的清除,而微创腋臭手术切口要远远小于传统手术,一般是3-5mm的切口。定义腋臭手术指的是通过手术手段对腋臭进行治疗的方式。目前,腋臭手术分为传统的腋臭手术和微创腋臭手术。传统的腋臭手术主要是通过Z型或S型切口进行汗腺的清除,而微创腋臭手术切口要远远小于传统手术。适应症状治疗腋臭的方法很多,有药物、X线、冷冻、激光和手术等。手术治疗是彻底的治疗方法。采用有毛区单纯梭形切除。创缘拉拢缝合的手法方法治疗腋臭,但因皮肤切除过多,缝合张力大,容易造成切口全部或部分裂开,后期亦易致瘢痕挛缩,影响上肢活动,故不宜采用。一般多采用梭形切除Z形成形术的方法,也可采用S形皮瓣真皮层切除术治疗,既切除了真皮层内的汗腺,又不致造成皮瓣缺损,伤口裂开,瘢痕挛缩。术前准备剃除腋毛,将腋窝皮肤清洗干净。麻醉局麻。注意事项1、停止吸烟:吸烟造成血管收缩,减少皮肤血液供给进而影响伤口愈合。手术前禁烟,可明显减少手术后并发症。2、补充维他命C:自安排手术后每天服用1000mg维他命C,可增加伤口愈合的能力。3、多吃蔬菜水果:补充纤维素及维他命C。4、停止服用阿斯匹灵〈Aspirin〉及含Ibuprofen的止痛药,避免术后流血的问题。5、限制服用维他命E,用量至少于每天200mg,避免术后流血的问题。6、确定手术时间。7、清洁:手术前夕,清洗全身,特别是腋下部位。8、手术前一天晚上若医师有特别处方,请记得服用。9、手术前四小时,请勿饱食。10、出门前再次用肥皂清洗腋下部位。11、请勿使用任何化妆品或保养品。12、请穿着宽松衬衫,勿穿套头衣服,并不要配戴项炼,珠宝或戒指。引手术步骤(一)梭形切除Z形成形术1.体位平卧位,头、颈、肩部垫枕头。上举上肢,手掌枕于头后部,充分显露腋窝三角区。2.切口将有毛区皮肤、皮下组织及汗腺作梭形切除,彻底止血。再于切口两侧分别作两个侧切口,形成A、B两个三角瓣,其顶角各约60°。3.缝合止血后将皮瓣易位,缝合皮下组织和皮肤。(二)S形皮瓣真皮层切除术1.体位同上。2.切口于腋窝部有毛区作S形切开上半部皮瓣,用锐利的组织剪或尖刃刀切除大部分真皮层,将全部汗腺及毛囊切除,只留下薄中厚皮片。用同样的方法处理S形的下半部皮瓣。至此,腋窝部大部分真皮层和汗腺已被切除。3.缝合彻底止血后缝合皮肤2。术中注意1.注意无菌操作,彻底止血,以防感染和瘢痕挛缩。2.腋毛范围较大时,可采用S形切口术。3.S表切口的翻转皮瓣范围宜大一些,应把有毛区皮肤的真皮层均切除。4.腋窝三角内有腋动、静脉、臂丛神经等重要组织,切口不宜过深,以免造成损伤。术后处理1.术后腋窝部厚层敷料用肩关节8字绷带包扎,使术侧上肢轻度外展,利于固定和伤口愈合。2.注意防止伤口感染。常规应用抗生素。3.术后12~14日分次拆线。不用手术欧瑞清爽露主要成分在其特有的参透下能够很快通过大汗腺导管进入人体大汗腺内部,将大汗腺内的脂质分解成可溶于水的有机物,直接进入腺细胞,腺细胞内的分泌颗粒相结合,降低分泌颗粒活性,使其脂质代谢能力恢复到正常水平,从而达到去腋臭的效果手术方法腋部皮肤切除去除除大汗腺:沿着腋毛生长区作梭形切口,切口要深达真皮并用刀分离皮肤,以达到腋毛边缘为止,将长有腋毛的皮肤全部切除,最后缝合切口。激光去除腋臭适合中度患者、未成年患者或做过除腋臭手术但不彻底仍有部分气味的患者。手术主要使用二氧化碳激光器、连续YAG激光及电离子治疗仪。在常规消毒局部麻醉下,对准腋窝部的毛孔逐一破坏,大汗腺导管开口阻塞,同时得到永久脱毛。本方法手术痛苦小,操作简单,病人易于接受。去除腋臭剥离术去除腋臭剥离术是使真皮与皮下脂肪广泛分离,致使汗腺导管短列或破坏部分腺体以阻碍汗液排出。具体方法就是通过液部下方的2.5~3cm的纵切口或横切口,将皮肤与皮下组织分离,再用刮匙及铲刀上下前后以不同的方向搔刮,彻底去除脂肪组织,使毛囊和大汗腺完全破坏,缝合结扎,置入橡皮引流条一根,加压包扎,次日抽出橡皮引流条,术后使用抗菌素以防止感染,7天拆线引。臭根除术微痕腋臭根除术采用负压吸引搔刮法,按照腋下皮纹走向切开,对人体腋下组织进行分离臭汗腺与正常组织,并将其大汗腺一一清除,吸出体外。黄金微针射频黄金微针射频是微针与射频的结合,治疗时,通过调节微针穿透深度和射频能量,微针穿透腋下皮肤,从针尖释放射频能量作用于皮下大汗腺,将汗腺组织热解。肉毒素注射肉毒素可以麻痹支配汗腺的交感神经,阻断交感神经对汗腺的支配,达到控制汗液分泌的效果。注射肉毒素优点是临时效果很好,但保持期只有6个月左右,而且成本比较高,并发症是有可能会引起神经肌肉传导干扰等。
酶联法和双原夹心法等艾滋病抗体检测手段使得艾滋病窗口期已经缩短到艾滋病抗体峰值出现的6周。目前广泛采用的第三、四代双原夹心法和酶联法以及化学发光法等检测手段使艾滋病的窗口期缩短到14~21天。
因为门诊经常遇到特异性皮炎患者,病情比较重,但是由于门诊病人多,无法给病人家属进行细致交流,所以转载中国特应性皮炎诊疗指南(2014版),便于患儿家长了解,以便做到较好的医患配合。该病治疗需要耐心,需要长期管理。但愿能够对患儿及家人有所帮助。特应性皮炎是皮肤科的常见疾病之一,对患者生活质量有明显影响。我国特应性皮炎的患病率20年来逐渐上升。为了规范特应性皮炎的诊断和治疗,中华医学会皮肤性病学分会免疫学组于2008年制定了我国第1版特应性皮炎诊疗指南,指南发表6年来,国内外有关特应性皮炎的发病机制、治疗理念、治疗方法和药物都有了显著变化。为此,中华医学会皮肤性病学分会组织免疫学组和特应性皮炎协作研究中心的专家对2008版指南进行了修订,希望有助于我国皮肤科医生在临床实践中的学习和应用。本指南非强制性,且在今后将不断补充和修订。参加指南制定者(以姓氏拼音为序):毕志刚、邓丹琪、杜娟、冯爱平、顾恒、郭在培、郝飞、金江、陆东庆、陆前进、李惠、李邻峰、李巍、刘彦群、刘玲玲、卢彬、吕新翔、林有坤、马琳、农祥、潘萌、邱湘宁、宋志强、涂彩霞、汤建萍、王培光、夏济平、徐金华、肖汀、谢志强、杨慧敏、杨玲、姚志荣、姚煦、赵辨、赵明、张建中、张小鸣、张理涛、张峻岭、朱莲花、朱武。特应性皮炎(atopicdermatitis,AD)是一种慢性、复发性、炎症性皮肤病,患者往往有剧烈瘙痒,严重影响生活质量。本病通常初发于婴儿期,1岁前发病者约占全部患者的50%,该病呈慢性经过,部分患者病情可以迁延到成年,但也有成年发病者。在发达国家本病儿童中患病率可高达10%~20%。在我国,20年来特应性皮炎的患病率也在逐步上升,1998年学龄期青少年(6~20岁)的总患病率为0.70%[1],2002年10城市学龄前儿童(1~7岁)的患病率为2.78%[2],而2012年上海地区流行病学调查显示,3~6岁儿童患病率达8.3%(男8.5%,女8.2%),城市显著高于农村(10.2%比4.6%)[3]。一、病因及发病机制特应性皮炎的发病与遗传和环境等因素关系密切[4]。父母亲等家族成员有过敏性疾病史者,患本病的概率显著增加,遗传因素主要影响皮肤屏障功能与免疫平衡。本病患者往往有Th2为主介导的免疫学异常,还可有皮肤屏障功能的减弱或破坏如表皮中丝聚蛋白减少或缺失;环境因素包括环境变化、生活方式改变、过度洗涤、感染原和变应原等。此外,心理因素(如精神紧张、焦虑、抑郁等)也在特应性皮炎的发病中发挥一定作用[4-5]。特应性皮炎确切发病机制尚不清楚。一般认为是在遗传因素基础上,由于变应原进入和微生物定植(如金黄色葡萄球菌和马拉色菌),形成皮肤免疫异常反应和炎症,引发皮疹和瘙痒,而搔抓和过度洗涤等不良刺激又可进一步加重皮肤炎症。特应性皮炎的异常免疫反应涉及多个环节,如朗格汉斯细胞和皮肤树突细胞对变应原的提呈、Th2为主的异常免疫反应、调节性T细胞功能障碍、IgE过度产生和嗜酸性粒细胞升高等。此外,角质形成细胞产生细胞因子和炎症介质也参与了炎症反应等。非免疫性因素如神经-内分泌因素异常也可参与皮肤炎症的发生和发展[4-6]。二、临床表现特应性皮炎的临床表现多种多样,最基本的特征是皮肤干燥、慢性湿疹样皮炎和剧烈瘙痒。本病绝大多数初发于婴幼儿期,部分可发生于儿童和成人期。根据不同年龄段的表现,分为婴儿期、儿童期和青年与成人期三个阶段。婴儿期(出生至2岁):表现为婴儿湿疹,多分布于两面颊、额部和头皮,皮疹可干燥或渗出。儿童期(2~12岁):多由婴儿期演变而来,也可不经过婴儿期而发生。多发生于肘窝、腘窝和小腿伸侧,以亚急性和慢性皮炎为主要表现,皮疹往往干燥肥厚,有明显苔藓样变。青年与成人期(12岁以上):皮损与儿童期类似,也以亚急性和慢性皮炎为主,主要发生在肘窝、腘窝、颈前等部位,也可发生于躯干、四肢、面部、手背,大部分呈干燥、肥厚性皮炎损害,部分患者也可表现为痒疹样皮疹。特应性皮炎患者有一些有助于疾病诊断的特征性表现,包括皮肤干燥、鱼鳞病、毛周角化、掌纹症、眼睑湿疹、手部湿疹、乳头湿疹、盘状湿疹、汗疱疹、唇炎、复发性结膜炎、眶下褶痕、眶周黑晕、苍白脸、颈前皱褶、鼻下和耳根皱褶处湿疹、皮肤白色划痕症、出汗时瘙痒、对羊毛敏感等。此外,部分患者还同时有其他特应性疾病,如过敏性哮喘、过敏性鼻炎,部分患者有明显的异种蛋白过敏,如对部分食物蛋白(肉、蛋、奶、坚果等)或吸入物(粉尘螨、屋尘螨等)过敏。这些特征对特应性疾病的诊断都有重要价值。约40%~80%的患者有家族过敏史,如家族成员中有特应性皮炎、过敏性哮喘、过敏性鼻炎、过敏性结膜炎等。家族史的询问对于特应性皮炎的诊断非常重要。部分患者特别是重度特应性皮炎可有血清总IgE升高,约40%~60%患者有外周血嗜酸性粒细胞升高,嗜酸性粒细胞升高往往与疾病的活动度相关,疾病活动期升高,经有效治疗可迅速恢复正常。根据是否合并其他过敏性疾病,可将特应性皮炎分为单纯型和混合型,前者仅表现为皮炎,后者还合并过敏性哮喘、过敏性鼻炎和过敏性结膜炎等。单纯型又分为内源型和外源型,外源型患者有血清总IgE水平升高、特异性IgE水平升高和外周血嗜酸性粒细胞升高,而内源型上述变化不明显或缺如。内源型特应性皮炎容易漏诊,应引起重视。三、特应性皮炎的诊断和严重性评估如果患者表现为慢性对称性湿疹样皮炎,应当怀疑有无特应性皮炎的可能,建议检测外周血嗜酸性粒细胞计数、血清总IgE、嗜酸性粒细胞阳离子蛋白、吸入过敏原、食入过敏原及斑贴试验。特应性皮炎的诊断应综合病史、临床表现、家族史和实验室检查各方面证据考虑。特应性皮炎是一种异质性疾病,表现多种多样,诊断需要一定标准。目前国外常用的诊断标准包括Hanifin和Rajka标准[7]、Williams标准[8],我国的康克非[9]等也曾提出过诊断标准。综合分析,Williams诊断标准简单易行,且特异性和敏感性与Hanifin和Rajka标准相似,适用于我国目前的临床实践需要,故本指南推荐使用。特应性皮炎Williams诊断标准[8]:主要标准:皮肤瘙痒。次要标准:①屈侧皮炎湿疹史,包括肘窝、腘窝、踝前、颈部(10岁以下儿童包括颊部皮疹);②哮喘或过敏性鼻炎史(或在4岁以下儿童的一级亲属中有特应性疾病史);③近年来全身皮肤干燥史;④有屈侧湿疹(4岁以下儿童面颊部/前额和四肢伸侧湿疹);⑤2岁前发病(适用于4岁以上患者)。确定诊断:主要标准+3条或3条以上次要标准。特应性皮炎有典型表现者诊断并不困难,但临床上有部分患者表现不典型,勿轻易排除特应性皮炎的诊断,应当仔细检查和问诊,必要时进行长期随访。特应性皮炎的鉴别诊断包括脂溢性皮炎、非特应性湿疹、单纯糠疹、鱼鳞病、疥疮、副银屑病、嗜酸性粒细胞增多性皮炎、皮肤T细胞淋巴瘤、Netherton综合征、高IgE综合征、Wiskott-Aldrick综合征、特应性皮炎样移植物抗宿主病等。特应性皮炎严重度的评价方法较多,常用的有特应性皮炎评分(SCORAD)、湿疹面积和严重程度指数评分(EASI)、研究者整体评分法(IGA)、瘙痒程度视觉模拟尺评分(VAS)等。临床上也可采用简单易行的指标进行判断,如:轻度为皮疹面积小于5%;中度为5%~10%,或皮疹反复发作;重度为皮损超过10%体表面积,或皮炎呈持续性,瘙痒剧烈影响睡眠。疾病严重度评估可作为制定治疗方案的依据。四、治疗特应性皮炎是慢性复发性疾病,治疗的目的是缓解或消除临床症状,消除诱发和(或)加重因素,减少和预防复发,提高患者的生活质量。正规和良好的治疗可使特应性皮炎的症状完全消退或显著改善,患者可享受正常生活。(一)患者教育:患者教育十分重要,医生应向患者和家属说明本病的性质、临床特点和注意事项。医生和患者应建立起长期和良好的医患关系,互相配合,以获得尽可能好的疗效。患者内衣以纯棉、宽松为宜;应避免剧烈搔抓和摩擦;注意保持适宜的环境温度、湿度,尽量减少生活环境中的变应原,如应勤换衣物和床单、不养宠物、不铺地毯、少养花草等;避免饮酒和辛辣食物,避免食入致敏食物,观察进食蛋白性食物后有无皮炎和瘙痒加重。医生还应向患者解释药物使用的方法、可期望疗效和可能的副作用,并提醒患者定期复诊等。良好的患者教育可明显提高疗效[10]。(二)基础治疗:1.沐浴:基础皮肤护理对特应性皮炎的治疗非常重要,沐浴有助于清除或减少表皮污垢和微生物,在适宜的水温(32~40℃)下沐浴,每日1次或两日1次,每次10~15 min。推荐使用低敏无刺激的洁肤用品,其pH值最好接近表皮正常生理(pH约为6)。皮肤明显干燥者应适当减少清洁用品的使用次数,尽量选择不含香料的清洁用品。沐浴结束擦干皮肤后即刻外用保湿剂、润肤剂[11]。2.恢复和保持皮肤屏障功能:外用润肤剂是特应性皮炎的基础治疗,有助于恢复皮肤屏障功能[12-14]。润肤剂不仅能阻止水分蒸发,还能修复受损的皮肤,减弱外源性不良因素的刺激,从而减少疾病的发作次数和严重度[15]。每日至少使用2次亲水性基质的润肤剂,沐浴后应该立即使用保湿剂、润肤剂,建议患者选用合适自己的润肤剂[16]。(三)外用药物治疗:1.糖皮质激素:局部外用糖皮质激素(以下简称激素)是特应性皮炎的一线疗法。外用激素种类多,经济、方便,疗效肯定,但应在医生指导下进行。根据患者的年龄、皮损性质、部位及病情程度选择不同剂型和强度的激素制剂,以快速有效地控制炎症,减轻症状。外用激素强度一般可分为四级[17],如氢化可的松乳膏为弱效激素,丁酸氢化可的松乳膏、曲安奈德乳膏为中效激素,糠酸莫米松乳膏为强效激素,卤米松和氯倍他索乳膏为超强效激素。一般初治时应选用强度足够的制剂(强效或超强效),以求在数天内迅速控制炎症,一般为每日2次用药,炎症控制后逐渐过渡到中弱效激素或钙调神经磷酸酶抑制剂;面部、颈部及皱褶部位推荐使用中弱效激素,应避免长期使用强效激素。激素香波或酊剂可用于头皮。儿童患者尽量选用中弱效激素,或用润肤剂适当稀释激素乳膏。肥厚性皮损可选用封包疗法,病情控制后停用封包,并逐渐减少激素使用次数和用量[18]。急性期病情控制后应逐渐过渡到维持治疗,即每周使用2~3次,能有效减少复发[19]。长期大面积使用激素应该注意皮肤和系统不良反应。由于部分患者对外用糖皮质激素心存顾虑,甚至拒绝使用。医生要耐心解释正规使用药物的安全性、用药量、用药方法、用药频度、疗程、如何调整药物等,应当让患者了解外用药的皮肤吸收非常少(一般为1%~2%),系统吸收更少,这可使患者消除顾虑,提高治疗的依从性。2.钙调神经磷酸酶抑制剂:此类药物对T淋巴细胞有选择性抑制作用,有较强的抗炎作用,对特应性皮炎有较好疗效,多用于面颈部和褶皱部位。钙调神经磷酸酶抑制剂包括他克莫司软膏和吡美莫司乳膏,吡美莫司乳膏多用于轻中度特应性皮炎[20],他克莫司软膏用于中重度特应性皮炎,其中儿童建议用0.03%浓度,成人建议用0.1%浓度。0.1%他克莫司软膏疗效相当于中强效激素。钙调神经磷酸酶抑制剂可与激素联合应用或序贯使用,这类药物也是维持治疗的较好选择,可每周使用2~3次[21],以减少病情的复发。不良反应主要为局部烧灼和刺激感,可随着用药次数增多而逐步消失。3.外用抗微生物制剂:由于细菌、真菌定植或继发感染可诱发或加重病情,对于较重患者尤其有渗出的皮损,系统或外用抗菌素有利于病情控制,用药以1~2周为宜,应避免长期使用。如疑似或确诊有病毒感染,则应使用抗病毒制剂。4.其他外用药:氧化锌油(糊)剂、黑豆馏油软膏等对特应性皮炎也有效,生理氯化钠溶液、1%~3%硼酸溶液及其他湿敷药物对于特应性皮炎急性期的渗出有较好疗效,多塞平乳膏和部分非甾体抗炎药物具有止痒作用。(四)系统治疗:1.抗组胺药和抗炎症介质药物:对于瘙痒明显或伴有睡眠障碍、荨麻疹、过敏性鼻炎等合并症的患者,可选用第一代或第二代抗组胺药,其中第一代抗组胺药由于可通过血脑屏障有助于患者改善瘙痒和睡眠。其他抗过敏和抗炎药物包括血栓素A2抑制剂、白三烯受体拮抗剂、肥大细胞膜稳定剂等。2.系统抗感染药物:对于病情严重(特别是有渗出者)或已证实有继发细菌感染的患者,可短期(1周左右)给予系统抗感染药物,可选用红霉素族、四环素族或喹诺酮类抗菌素,尽量少用易致过敏的抗菌药物如青霉素类、磺胺类等。合并疱疹病毒感染时,可加用相应抗病毒药物。3.糖皮质激素:原则上尽量不用或少用此类药物。对病情严重、其他药物难以控制的患者可短期应用,病情好转后应及时减量,直至停药,对于较顽固病例,可将激素逐渐过渡到免疫抑制剂或紫外线疗法。应避免长期应用激素,以防止激素的副作用,病情控制后减量勿过快,减药或停药过快可导致病情反跳。4.免疫抑制剂:适用于病情严重且常规疗法不易控制的患者,以环孢素应用最多,起始剂量2.5~3.5 mg·kg-1·d-1,分2次口服,一般不超过5 mg·kg-1·d-1[22],病情控制后可渐减少至最小量维持[23]。环孢素起效较快,一般在治疗6~8周可使患者疾病严重程度减轻55%[24],但停药后病情易反复[25]。用药期间应监测血压和肾功能,如能监测血药浓度更好,用药期间建议不同时进行光疗。甲氨蝶呤为常用免疫抑制剂,方法为每周10~15 mg,可顿服,也可分2次服用。硫唑嘌呤每日50~100 mg,可先从小剂量开始,用药期间严密监测血象,若有贫血和白细胞减少,应立即停药。应用免疫抑制剂时必须注意适应证和禁忌证,并且应密切监测不良反应。5.其他:甘草酸制剂、钙剂和益生菌可作为辅助治疗。生物制剂可用于病情严重且常规治疗无效的患者。(五)中医中药:应根据临床症状和体征,进行辨证施治。在中医中药治疗中也应注意药物的不良反应。(六)紫外线疗法:紫外线是治疗特应性皮炎的有效方法,窄谱中波紫外线(NB-UVB)和UVA1安全有效,因而使用最多,也可用传统的光化学疗法(PUVA),但要注意副作用。光疗后应注意使用润肤剂。6岁以下儿童应避免使用全身紫外线疗法。(七)特应性皮炎治疗中的医患配合与注意事项:在特应性皮炎的诊疗过程中,应当十分注意医患配合,应建立起良好的医患关系。医生应注意患者(包括患者家属)教育,在首次接诊患者时,应对患者的病史、病程、皮损面积和严重程度等进行综合评估,确定治疗方案,力争在短期内控制疾病;在随后的随访中医生应当仔细观察患者的病情变化,及时调整治疗方案。患者应当积极配合医生的治疗,并在“衣、食、住、行、洗”各方面注意防护,尽量避免接触诱发疾病加重的因素,应定期复诊和长期随访,学会观察病情变化,及时向医生反馈,不随意停药或减药。如果遇到疗效不佳或病情加重的情况,医生应及时分析原因,采取针对性措施,经数次调整方案仍然无效者应及时请上级医生会诊,以免延误病情。病情缓解后要进行维持治疗,可每周2~3次外用激素或钙调磷酸酶抑制剂。由于诊断和治疗手段越来越进步,许多特应性皮炎患者能够得到及时和正确的诊治,绝大多数患者能够获得良好控制。
一、了解所在医院储备的盐酸肾上腺素注射液的规格是多少,国内一般规格是「1ml : 1mg」。二、水的密度为1g/ml,那么1mg/ml的肾上腺素浓度就是1:1000 。三、根据《医药信息参考》里面说到:过敏性休克时将肾上腺素0.1~0.5mg以生理盐水稀释至10ml缓慢静脉注射。心脏骤停时将肾上腺素0.25~0.5mg以生理盐水10ml稀释后静脉注射。由上综述:将1ml「1ml:1mg」的盐酸肾上腺素加9ml生理盐水稀释至10ml可得浓度为1:10000的盐酸肾上腺素。注:肌注的药物是1:1000,而静脉用药是1:10000,与局麻药合用是1:200000。
一概述过敏性紫癜(anaphylactoidpurpura),即Henoch-Schonlein紫癜(Henoch-Schonleinpurpura),又称自限性急性出血症,是一种侵犯皮肤和其他器官细小动脉和毛细血管的过敏性血管炎,发病原因可能是病原体感染、某些药物作用、过敏等致使体内形成IgA或IgG类循环免疫复合物,沉积于真皮上层毛细血管引起血管炎。主要表现为紫癜、腹痛、关节痛和肾损害,但血小板不减少。有认为过敏性紫癜与变应性皮肤血管炎属于同一个谱系疾病。本病是儿童时期最常见的一种血管炎,多发于学龄期儿童,常见发病年龄为7~14岁,1周岁以内婴儿少见。二病因发病原因和机制至今未完全阐明,可能与链球菌感染、病毒感染、药物、食物、虫咬等有关,发生机制是由于抗原与抗体结合形成免疫复合物在血管壁沉积,激活补体,导致毛细血管和小血管壁及其周围产生炎症,使血管壁通透性增高,从而产生各种临床表现。三临床表现好发于儿童及青少年,开始可有发热、头痛、关节痛、全身不适等。1.皮肤大多数以皮肤紫癜为首发症状。皮损表现为针头至黄豆大小瘀点、瘀斑或荨麻疹样皮疹或粉红色斑丘疹,压之不退色,即为紫癜。紫癜可融合成片,最后变为棕色。一般1~2周内消退,不留痕迹。严重者可发生水疱、血疱,坏死甚至溃疡。皮疹多发生在负重部位,好发于四肢伸侧,尤其是双下肢、踝关节周围和臀部。皮损对称分布,成批出现,容易复发。仅有皮肤损害者也称单纯性紫癜,2.消化系统约2/3病例出现消化道症状。一般出现在皮疹发生1周以内。常见腹痛,多表现为阵发性脐周痛、绞痛,腹痛也可发生在腹部其他部位。可有压痛,少见反跳痛。同时伴有呕吐。约半数患儿大便潜血阳性,部分可有血便,甚则呕血。如果腹痛在皮肤症状之前出现,易误诊为外科急腹症,甚至误行手术治疗。少数患儿可并发肠套叠、肠梗阻、肠穿孔及出血性小肠炎。伴有腹痛、腹泻、便血,甚至胃肠道出血者也称为胃肠型紫癜。3.泌尿系统多数于紫癜后2~4周出现肉眼血尿或显微镜下血尿及蛋白尿,或管型尿。泌尿系统症状可在病程的任何时期发生,也可于皮疹消退后或疾病静止期出现。病情轻重不等,重症可出现肾功能衰竭和高血压。半数以上患儿的肾脏损害可以临床自行痊愈。伴血尿、蛋白尿,肾损害者也称为肾型紫癜。4.关节大多数患儿仅表现为关节及关节周围肿胀、疼痛、触痛或关节炎,可同时伴有活动受限。膝关节、踝关节等大关节最常受累,腕关节、肘关节及手指也有波及。关节病变常为一过性,多在数日内消失而不留关节畸形。伴有关节肿胀、疼痛、甚至关节积液者称为关节型紫癜。5.其他中枢神经系统症状少见,表现有昏迷、蛛网膜下腔出血、视神经炎及格林巴利综合征。四检查1.血液学检查血小板计数正常或升高。出血时间、凝血时间及血块收缩时间等均正常。部分患儿白细胞总数增高达20.0×109/L,伴核左移。血沉可增快。2.感染及病原学检查C反应蛋白增高及抗链球菌溶血素可呈阳性,咽培养可见β溶血性链球菌。3.免疫学检查抗核抗体及类风湿因子常阴性。约半数患儿急性期血清IgA、IgM升高。4.潜血试验有消化道症状如腹痛患儿,大便潜血可阳性。5.尿常规肾脏受累时可出现镜下血尿及肉眼血尿。有时严重蛋白尿可致低蛋白血症。6.影像学检查对有消化道症状者可进行腹部B型超声波检查和X线检查,有利于肠套叠的早期诊断。五诊断双下肢紫癜、伴腹痛、关节痛或肾脏损害等具有典型症状者诊断不难。但当全身症状如关节疼痛、腹痛等出现于皮肤紫癜之前时,容易误诊为风湿性关节炎或急腹症,临床上需与这些疾病及其他类型的紫癜和血管炎鉴别。六鉴别诊断1.特发性血小板减少性紫癜根据皮疹的形态、分布及血小板数量加以鉴别,一般不难区别。2.外科急腹症如在皮疹出现以前表现为急性腹痛,应与急腹症鉴别。过敏性紫癜的腹痛较为剧烈,但位置不固定,压痛轻,除非出现肠穿孔,一般没有无腹肌紧张和反跳痛,如果出现血便,需与肠套叠、梅克尔憩室进行鉴别。3.细菌感染脑膜炎双球菌菌血症、败血症及亚急性细菌性心内膜炎均可出现紫癜样皮疹。这些疾病的紫癜,其中心部位可有坏死。一般情况危重,血培养阳性可资鉴别。4.肾脏疾病肾脏症状突出时,应与链球菌感染后肾小球肾炎、IgA肾病等相鉴别。5.其他还需与系统性红斑狼疮、弥漫性血管内凝血及溶血、尿毒症相鉴别。七治疗1.病因治疗积极寻找、治疗可能的病因。绝大多数过敏性紫癜难以找到明显诱因,且容易反复发作,难以彻底根治,单纯皮肤型紫癜以休息为主,不宜过度药物治疗。2.一般治疗急性期应卧床休息。注意出入液量、加强营养、维持电解质平衡。消化道出血仅表现为大便潜血阳性时,如腹痛不重,可用流食。消化道出血严重者应禁食。注意寻找和避免接触过敏原。对症治疗,发热、关节痛者可使用解热镇痛药如吲哚美辛,芬必得;腹痛者应用解痉挛药物,如山莨菪碱口服或肌注,或阿托品肌注;如有明显感染,给予有效抗生素。3.抗组胺药适用于单纯型紫癜,可同时使用芦丁、维生素C、钙剂、安络血或止血敏等。有荨麻疹或血管神经源性水肿时,应用抗组织胺药物和钙剂;近年来又提出用H2受体阻滞剂西米替丁治疗。4.抗血小板凝集药阿司匹林每日一次口服;潘生丁分次服用。5.抗凝治疗本病可有纤微蛋白原沉积、血小板沉积及血管内凝血的表现,故近年来使用肝素治疗,或使用尿激酶。6.肾上腺皮质激素适用于严重皮肤损害或关节型、腹型、肾型紫癜。使用激素的指征:(1)严重消化道病变,如消化道出血时,泼尼松分次口服,或用地塞米松、甲基泼尼松龙,症状缓解后即可停用;(2)肾病综合征者可用泼尼松,不短于8周;(3)急进性肾炎可用甲基泼尼松龙冲击治疗,剂量同狼疮性肾炎。激素治疗无效者,可加用免疫抑制剂,如环磷酰胺。7.血浆置换该法能有效清除血循环中的免疫复合物,从而防止血管阻塞和梗死。适用于血浆中存在大量免疫复合物的严重腹型、肾型患者。8.其他对严重病例可用大剂量丙种球蛋白冲击治疗。
一、概述结节性硬化症(TSC)又称Bourneville病,是一种常染色体显性遗传的神经皮肤综合征,也有散发病例,多由外胚叶组织的器官发育异常,可出现脑、皮肤、周围神经、肾等多器官受累,临床特征是面部皮脂腺瘤、癫痫发作和智能减退。发病率约为1/6000活婴,男女之比为2:1。二、病因该病为遗传病,遗传方式为常染色体显性遗传,家族性病例约占三分之一,即由父母一方遗传而来突变的TSC1或TSC2基因;散发病例约占三分之二,即出生时患者携带新突变的TSC1或TSC2基因,并无家族成员患病。家族性患者TSC1突变较为多见,而散发性患者TSC2突变较常见。三、临床表现根据受累部位不同,可有不同表现。典型表现为面部皮脂腺瘤、癫痫发作和智能减退。多于儿童期发病,男多于女。1.皮肤损害特征是口鼻三角区皮脂腺瘤,对称蝶形分布,呈淡红色或红褐色,为针尖至蚕豆大小的坚硬蜡样丘疹,按之稍褪色。90%在4岁前出现,随年龄增长而增大,很少累及上唇。85%患者出生后就有3个以上1mm长树叶形、卵圆形或不规则形色素脱失斑,在紫外灯下观察尤为明显,见于四肢及躯干。20%可在10岁以后出现腰骶区的鲨鱼皮斑,略高出正常皮肤,局部皮肤增厚粗糙,呈灰褐色或微棕色斑块。13%患者可表现甲床下纤维瘤,又称Koenen肿瘤,自指(趾)甲沟处长出,趾甲常见,多见于青春期,可为本病惟一皮损。其中3个以上的色素脱失斑和甲床下纤维瘤是本病最特征的皮损。[1-2]其他如咖啡牛奶斑、皮肤纤维瘤等均可见。2.神经系统损害(1)癫痫为本病的主要神经症状,发病率占70%~90%,早自婴幼儿期开始,发作形式多样,可自婴儿痉挛症开始,至部分性局灶性或复杂性发作、全面性大发作。频繁而持续的癫痫发作后可继发违拗、固执等癫痫性人格障碍。若伴有皮肤色素脱失可诊断为结节性硬化症,以后转化为全面性、简单部分性和复杂部分性发作,频繁发作者多有性格改变。(2)智能减退多进行性加重,伴有情绪不稳、行为幼稚、易冲动和思维紊乱等精神症状,智能减退者几乎都有癫痫发作,早发癫痫者易出现智能减退,癫痫发作伴高峰节律异常脑电图者常有严重的智能障碍,部分患者可表现为孤独症。(3)少数可有神经系统阳性体征。如锥体外系体征或单瘫、偏瘫、截瘫、腱反射亢进等,如室管膜下结节阻塞脑脊液循环通路或局部巨大结节、并发肿瘤等可引起颅内压增高表现。[2]3.眼部症状50%患者有视网膜胶质瘤,称为晶体瘤。眼底检查在眼球后极视乳头或附近可见多个虫卵样或桑椹样钙化结节,或在视网膜周边有黄白色环状损害[2]。此外尚可出现小眼球、突眼、青光眼、晶体混浊、白内障、玻璃体出血、色素性视网膜炎、视网膜出血和原发性视神经萎缩。4.肾脏病变肾血管平滑肌脂肪瘤(AML)和肾囊肿最常见,表现为无痛性血尿、蛋白尿、高血压或腹部包块等,在TSC死亡者中因肾脏疾病而夭折者约占27.5%,是该病死亡的第二大原因。5.心脏病变47%~67%患者可出现心脏横纹肌瘤,该肿瘤一般在新生儿期最大,随年龄增大而缩小至消失,可引起心力衰竭,是本病婴儿期最重要的死亡原因,产前超声最早能在妊娠22周时发现肿瘤,提示患TSC的可能为50%。6.肺部病变肺淋巴管肌瘤病(LAM)累及肺部常见于育龄女性患者,是结缔组织、平滑肌及血管过度生长形成网状结节与多发性小囊性变,可出现气短、咳嗽等肺心病、自发性气胸的表现。7.骨骼病变骨质硬化,颅骨硬化症最为常见,亦好发于指、趾骨,为骨小梁增生所致;囊性变,全身骨骼均可受累,X线可发现;脊柱裂和多趾(指)畸形。8.其他脏器包括消化道、甲状腺、甲状旁腺、子宫、膀胱、肾上腺、乳腺、胸腺等均可能有受累,目前认为TSC除骨骼肌、松果体外可累及所有组织器官。四、检查1.头颅平片脑内结节性钙化和因巨脑回而导致的巨脑回压迹。2.头颅CT或MRI平扫可见室管膜下脑室边缘及大脑皮层表面多个结节状稍低或等密度病灶,部分结节可显示高密度钙化,为双侧多发性,增强呈普遍增强,结节更清晰,可发现平扫不能显示的结节。皮层和小脑的结节有确诊意义。3.脑电图可见高幅失律和各种癫痫波。4.脑脊液正常。5.腹部超声可见肾血管平滑肌脂肪瘤、肾囊肿、多囊肾。6.超声心动图新生儿及婴幼儿易发现心脏横纹肌瘤,肿瘤在最初三年内变小过程显著,成年逐步消失,故大龄儿童及成人检测阳性率低。7.心电图可发现心律失常,常见预激综合征。8.胸部X线可发现肺部错构瘤、气胸等该病。[1-2]五、诊断1.确诊的TSC2个主要指征或一个主要指征加上两个次要指征;2.拟诊的TSC1个主要指征加上1个次要指征;3.可能的TSC1个主要指征或2个及以上次要指征。[3]4.主要指征(1)面部血管纤维瘤或前额斑块;(2)非外伤性指(趾)甲或甲周纤维瘤;(3)色素减退斑(≧3);(4)鲨革样皮疹(结缔组织痣);(5)多发性视网膜错构瘤结节;(6)皮质结节;(7)室管膜下结节;(8)室管膜下巨细胞星形细胞瘤;(9)单个或多发的心脏横纹肌瘤;(10)肺淋巴管性肌瘤病;(11)肾血管平滑肌瘤。5.次要指征(1)多发性、随机分布的牙釉质凹陷;(2)错构瘤性直肠息肉(组织学证实);(3)骨囊肿(放射学证实);(4)脑白质放射状移行束(放射学证实);(5)牙龈纤维瘤;(6)非肾性错构瘤(组织学证实);(7)视网膜色素缺失斑;(8)Confetti皮损;(9)多发性肾囊肿(组织学证实)。6.备注(1)若脑内皮质发育异常与脑白质移形束同时存在,只能算一个指征;(2)若肺淋巴管性肌瘤病与肾血管平滑肌瘤共存,则需有其他TSC指征才能确诊;(3)脑白质移形束与局灶皮质发育异常常见于TSC患者,但因其常单独出现且不具特异性,故只做为次要指征。六、鉴别诊断根据其多系统、多器官受累特点,需与其他累及皮肤、神经系统和眼的疾病鉴别,如神经纤维瘤病和脑面血管瘤病。在0.8%的新生儿中可发现色素减退斑,大多数并无医学意义,其他一些疾病如白癜风、色素缺失痣部分白斑病及Vogt-Koyanagi-Harade综合征也可有色素减退斑,需与TSC鉴别。有癫痫表现的患者需与原发或继发性癫痫鉴别。影像学上需与脑囊虫病鉴别。[2]七、治疗由于TSC1和TSC2蛋白参与调节哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)激酶活性,因此考虑应用雷帕霉素治疗TSC。雷帕霉素属于大环内酯类抗生素,因抑制mTOR活性、参与调节细胞生长用于抗真菌治疗,在器官移植术后也作为免疫调节药物应用。抗癫痫治疗,早期控制癫痫发作有助于预防继发的癫痫脑病和认知行为损害,婴儿痉挛症的治疗推荐个体化用药方案,研究显示氨己烯酸对73%的TSC婴儿痉挛症患者有效,TSC相关癫痫可能对多种抗癫痫药效果不佳,部分小样本研究显示外科手术治疗可达到满意效果。肾血管平滑肌脂肪瘤,肿瘤直径大于3.5cm~4.0cm时易发生出血而出现疼痛,此时有干预指征,可行肾动脉栓塞或肾部分切除术。部分研究也证实mTOR抑制剂对肾血管平滑肌脂肪瘤有效,但FDA尚未批准此适应证。肺淋巴管肌瘤病多见于育龄妇女,提示雌激素可能参与刺激肺部平滑肌细胞生长。孕酮激素治疗和/或卵巢切除术可减少雌激素产生,但治疗效果个体差异较大。也有研究显示mTOR抑制剂对肺淋巴管肌瘤病有效,同样FDA也尚未批准此适应证。其他对症治疗包括脱水降颅压,脑脊液循环受阻可行手术治疗,面部皮脂腺瘤可整容治疗。[1]八、预后目前尚缺乏有效手段治愈疾病,也无法准确预测疾病的病程和严重程度,但经过严密的监测和适当的治疗,患者寿命可不受影响。