北京302医院肝病内科科普号

随着人们健康意识的增强、胃镜检查的的普及，越来越多胃食管少见病、罕见病被发现，食管胃黏膜异位就属于其中之一。一些患者在胃镜检查后看到诊断报告里多了“食管胃黏膜异位”、“胃黏膜异位”或“异位胃黏膜”这类诊断，往往比较疑惑和担忧。所谓的“食管上段斑片状橘红色黏膜”到底是良性的还是恶性的？需不需要治疗？该怎么治疗？……带着这些疑问，我们一起来学习一下这个病的相关知识。一、什么是食管胃黏膜异位？1、食管胃黏膜异位：是指胃黏膜出现于食管上段，且可引起临床症状的一种疾病。2、常发生于颈段食管（上段食管），故又被称为食管人口斑。3、发病率约0.4%-11%，不同研究报道的数据差异较大。4、可发生于各年龄段的人群，但最常见于55岁左右的人群，可能因该年龄段有更多的人群接受胃镜检查，该病变被发现的概率更高；男女性发病率无明显差异。二、食管胃黏膜异位的病因及发病机制有哪些？1、正常的食管黏膜为鳞状上皮所覆盖，在食管下段的胃-食管结合部，食管鳞状上皮与胃黏膜的柱状上皮相连，二者连接处就是“齿状线”。然而，食管的鳞状上皮是可以被胃的柱状上皮所替代的，主要见于两种情形：第一种是Barrett食管，另一种就是食管胃黏膜异位。2、目前认为食管胃黏膜异位的发生与胚胎发育异常有关，简单的说就是“娘胎里带来的”！3、此外，部分研究认为，胃食管反流、黏膜创伤、感染等均可损伤食管鳞状上皮，使黏膜固有层中先天异常的异位胃黏膜进一步向表面生长，并导致食管胃黏膜异位。4、因幽门螺杆菌对胃黏膜有特殊的亲和力，所以食管胃黏膜异位中也常存在幽门螺杆菌感染，不同报道给出的检出率为5%-73%；而且，幽门螺杆菌感染对食管胃黏膜异位病变的发展有促进作用。三、食管胃黏膜异位患者有哪些临床表现？1、绝大多数患者无明显症状，有的直至死后尸检才发现食管胃黏膜异位的存在。2、少部分患者可表现为：反酸、胸闷、胸骨后烧灼感或疼痛、吞咽困难或吞咽痛、咽部异物感等类似胃食管反流病的症状。患者症状多与病变部位的黏膜腺体分泌胃酸相关。3、偶有慢性咳嗽、声音嘶哑、呼吸困难等呼吸道症状；儿童食管胃黏膜异位时更容易出现呼吸道症状。4、严重者甚至可出现食管溃疡、出血、穿孔、狭窄、食管—气管瘘、食管环或蹼形成、外突性憩室等并发症；极少患者可发生增生性息肉或演变成腺癌。5、根据患者症状和病变的病理改变，可将食管胃黏膜异位分为5型：（1）I型：无症状，病理形态学改变，此型占大多数。（2）Ⅱ型：有症状，但无病理形态改变。（3）Ⅲ型：既有症状，又有病理形态改变和并发症（例如，食管—气管瘘、食管狭窄、食管蹼等）。（4）IV型：形成上皮内瘤变/异型增生。（5）V型：发展为食管腺癌，此型极少见。四、如何明确是否存在食管胃黏膜异位？1、胃镜检查（1）多位于食管上段，距门齿约18cm-20cm处。（2）病变的大小从0.2cm-4.5cm不等，为卵圆形或环形，可以是单发或多发。（3）通常表现为跟胃黏膜色泽相似的橘红色，平坦型或略隆起，与周围正常正常食管鳞状上皮黏膜分界清晰。（4）部分病变黏膜可出现：充血水肿、糜烂、溃疡或狭窄等改变。（5）卢戈氏碘液染色能使周边的正常食管黏膜着色，而食管胃黏膜异位处的黏膜不着色。（6）NBI内镜、共聚焦内镜有利于进一步明确诊断。2、活组织病理检查组织病理显示为胃体或胃底型胃黏膜，可含有能够分泌胃酸的壁细胞。显微镜下，食管胃黏膜异位也常常伴有炎症性浸润。3、其它检查食管测压、食管24小时pH监测、X线钡餐等可作为辅助诊断方法。五、食管胃黏膜异位和Barrett如何区分？食管胃黏膜异位和Barrett食管都是食管鳞状上皮被柱状上皮取代的疾病，一些研究发现多达20%的食管胃黏膜异位患者同时在远端食管存在Barrett食管。两者需要加以区分：1、来源（1）食管胃黏膜异位先天性胚胎发育异常所致。（2）Barrett食管则可能源于多能干细胞，且胃食管反流为其主要致病因素。2、发生部位（1）食管胃黏膜异位常发生于食管上段（食管入口处附近）。（2）Barrett食管则往往见于食管下段。3、放大内镜观察（1）食管胃黏膜异位黏膜小凹为条纹状。（2）Barrett食管黏膜小凹可以出现点状、条纹状或绒毛状。状、条纹状、绒毛状4、组织病理学特点（1）食管胃黏膜异位的黏膜柱状上皮多呈萎缩状，绝大多数为胃底腺型，少有肠上皮化生腺体。（2）Barrett食管黏膜组织学方面，于鳞状上皮内可见散在的柱状上皮，以及含有杯状细胞和绒毛结构的不完全型肠上皮化生腺体；细胞角蛋白（CK7、CK13）可阳性。六、食管胃黏膜异位会癌变吗？我们都知道，Barrett食管是一种公认的食管癌前病变，有一定概率发展为食管腺癌，那么，与之同属“食管鳞状上皮被胃柱状上皮替代”病变类型的食管胃黏膜异位，是不是也也属于食管癌的癌前病变类型呢？迄今为止，大量的临床随访数据表明，食管胃黏膜异位发生恶变者极少，所以，目前并不认为它是一种癌前病变。七、食管胃黏膜异位该怎么治疗？1、由于绝大多数食管胃黏膜异位都是偶然发现的，并不引起症状，且食管胃黏膜异位发展为食管癌的可能性非常小，所以，通常并不需要特殊治疗，每2-3年复查一次胃镜，跟踪随访即可。2、对于有反酸、胸骨后烧灼感或疼痛、吞咽困难或吞咽痛、咽部异物感、慢性咳嗽、声音嘶哑等类似胃食管反流病症状者，且明确为食管胃黏膜异位所引起的，给予抑酸、黏膜保护、促胃肠动力药等对症治疗。3、对于出现食管溃疡、出血、狭窄、穿孔、食管—气管瘘、食管环或蹼形成、外突性憩室等严重并发症者，按照相应疾病的处理原则分别予抑酸、黏膜保护、止血、内镜下或外科手术等治疗。4、对于抑酸无效，甚至出现食管不典型增生（异型增生/上皮内瘤变）、食管早癌者，根据不同严重程度，可分别予内镜下高频电烧灼、激光或射频消融术、氩离子凝固术、黏膜切除术、黏膜下剥离术等治疗。部分研究显示，内镜下治疗后长期使用质子泵抑制剂治疗，可以使正常的鳞状上皮黏膜替代食管胃黏膜异位。5、对于已发展为食管癌，病变侵犯黏膜层以下者，可考虑外科手术切除治疗。

最近接连有几位患者咨询“食管乳头状瘤”，大家担心的问题主要集中在以下几个方面：食管乳头状瘤严不严重？需不需要外科开刀治疗？治疗后会不会复发？本文简要介绍食管乳头状瘤的病因、临床表现、胃镜下特点、组织病理特征、诊断依据、常规治疗方法及预后，希望能为部分患者解惑。?一、什么是食管乳头状瘤？1、食管乳头状瘤是一种出现在食管的良性上皮病变，呈息肉样隆起，其组织学特征是由数量增加的鳞状细胞排列而成的指状突出组织。2、可以发生于食管的任何位置，但大约70%的乳头状瘤发生于远端1/3食管。3、该疾病罕见，在接受上消化道内镜检查的患者中其发病率为0.01%-0.45%。二、食管乳头状瘤的病因有哪些？迄今为止，食管乳头状瘤的病因和发病机制仍不清楚。目前比较倾向性的一些病因包括：1、黏膜损伤及局部炎症刺激（1）已证实胃食管反流病、食管炎、食管裂孔疝或黏膜刺激（例如，鼻胃管留置、探条辅助性食管机械扩张等机械操作）与食管乳头状瘤的发生有关。（2）此外，动物研究显示，苯并芘和亚硝胺类所致的腐蚀性黏膜刺激可以诱发乳头状瘤。2、人乳头状瘤病毒(humanpapillomavirus,HPV)感染（1）一些临床研究显示HPV感染可能与食管乳头状瘤形成有关，但是不同研究机构的数据存在较大的差异。意大利的研究显示HPV存在于21%-46%的食管乳头状瘤患者中，而美国的研究则发现HPV存在于不到5%的病例中。（2）另外有研究发现，部分食管乳头状瘤病例与HPV血清型6型和11型（这两型主要在人类口咽部和生殖道中发现）相关，提示这部分病例可能为性传播所致。（3）HPV在食管癌发病机制中的作用仍不明确。部分研究发现，一些食管鳞状细胞癌中可以检测到HPV。然而，目前仍缺乏食管HPV感染导致食管癌变的直接证据。三、食管乳头状瘤患者有哪些临床表现1、年龄食管乳头状瘤最常发生于50以上患者，但是近年来随着内镜检查的普及，越来越多的年轻人被检出食管乳头状瘤。2、性别部分研究报道显示男性发病率高于女性，部分研究则提示发病率在不同性别人群分布相当。尚缺乏较大规模人群统计数据结果。3、症状（1）大多数食管乳头状瘤病变并不直接引起症状，但较大的病变可导致吞咽困难。（2）一般情况下，患者的症状（上腹不适、疼痛、腹胀、胸骨后烧灼感、胸闷）往往与同时伴发的其它消化系统疾病有关，例如：食管裂孔疝、反流性食管炎、消化性溃疡等。四、食管乳头状瘤在胃镜下有哪些特点？1、食管全程（上、中、下段）均可发生食管乳头状瘤，但多见于中下段食管。2、呈乳头样、分叶状、球形或半球形小突起，表面颗粒样。3、可表现为无蒂、有蒂或亚蒂。4、色泽近似食管黏膜颜色，呈灰白色或浅粉红色，质地柔软，弹性好。5、肿块多较小，直径为0.2cm-1.0cm，但也有报道最大直径达3.0cm的病变。6、大多数乳头状瘤是孤立性的，但是也有报道存在超过10个病变的患者。7、卢戈氏碘液染色后显示与正常黏膜一致的良好着色。五、如何确诊食管乳头状瘤？1、确诊依据典型的内镜下形态学表现+病理学证据。2、食管乳头状瘤的病理特点（1）表层为增生的复层鳞状上皮，有显著的角化过程，中间为血管结缔组织。（2）鳞状上皮具有正常的细胞极性和分化，无分化不良。六、食管乳头状瘤该怎么治疗？1、目前无特效的药物治疗。2、EP的治疗主要是内镜下治疗：（1）活检钳除术：适用于直径小于0.5cm的病变。（2）微波、射频消融术：适用于直径小于0.5cm的病变。（3）氩离子凝固术：适用于直径小于0.5cm的病变。（4）高频电凝电切术：适用于直径0.5cm-1.0cm的病变。（5）内镜黏膜切除术（EMR）：适用于直径大于1.0cm的病变，尤其是无蒂、宽基底病变。七、食管乳头状瘤会癌变吗？治疗后会不会复发？1、目前认为食管乳头状瘤是一种良性病变，临床随访尚未发现癌变病例。2、经内镜下治疗后极少复发；临床上发现多发性食管乳头状瘤治疗后部分会复发，但也可能是治疗不彻底导致的复发。总体来说，食管乳头状瘤经内镜下治疗后一般预后良好。

随着人们饮食结构、生活方式的改变，以及结肠镜检查的普及，越来越多的“结肠黑变病”患者被发现。那么，人们为什么会得这种病？这到底是一种什么类型的疾病？严不严重？该怎么防治呢？……临床观察发现，结肠黑变病主要发生于一些长期便秘和服用蒽醌类泻药的患者；此外，还见于一部分并无便秘症状、但是长期服用所谓“通便减肥茶”、“美容茶”、“肠润茶”等“保健茶”的人群。如果有人说“你心真黑”，谁都知道这绝对不是什么好话，同样，如果您的医生说“您的肠道黑了”，也绝对不是好消息！本文简要介绍结肠黑变病的概念、特点、病因、临床表现、诊断方法、危害及防治，以期引起大家对该病的重视。一、什么是“结肠黑变病”？1、概念结肠黑变病：是指结肠黏膜巨噬细胞含有脂褐素样物质的一种黏膜色素沉着性病变。2、特点（1）是一种非炎症性疾病。（2）具有可逆性，祛除除致病因素后绝大部分可恢复正常。（3）除了可累及结肠外，食道、胃、十二指肠、回肠，甚至结肠周围淋巴结、阑尾，均可出现色素沉着。（4）虽然叫做“黑变病”，但是，“黑变“是由于脂褐质沉着，而不是黑色素。（5）全球发病率约1%-15%，发达国家发病率更高，目前国内外病例报道逐渐增多。（6）女性发病率显著高于男性。二、为什么会得“结肠黑变病”？1、长期便秘粪便在肠道内存留的时间太长，肠道细胞吸收了色素颗粒。2、长期应用蒽醌类泻药（1）长期应用蒽醌类泻药是目前公认的引起结肠黑变病的主要原因。便秘患者长期服用的中草药是蒽醌类泻药的主要来源，例如，番泻叶、芦荟、决明子、大黄及大黄衍生物等药物。（2）一些年轻女性为了减肥或美容，长期服用含有大黄类药物的减肥胶囊、排毒养颜胶囊、芦荟胶囊等，亦会引起大肠黏膜色素沉积，发生黑变。（3）蒽醌类泻药到达大肠后被吸收转化为其活性形式，他们破坏上皮细胞，导致细胞凋亡，凋亡细胞被巨噬细胞吞噬，形成色素沉着，最终形成典型的结肠黑便病。3、结肠上皮细胞凋亡部分研究提示，结肠上皮细胞凋亡破碎后产生大量的色素，色素沉着最终也可以形成黑变病。三、“结肠黑变病”患者有哪些特异性临床表现？1、实在抱歉，得了这个病，一般还真的没有特异性的症状和体征！2、比较常见的不典型症状包括：便秘、腹胀、纳差（食欲不振）、腹部隐痛不适等。四、怎么明确自己是否患有“结肠黑变病”？1、具有高危人群特点长期便秘或为了减肥，而长期服用泻药、减肥茶、肠润茶、排毒养颜胶囊等药物或饮品的人群。2、具有典型的结肠镜下表现（1）结肠黏膜呈现出特殊的颜色——暗灰色、棕褐色或黑褐色。（2）结肠黏膜呈现出特殊的纹理——颗粒状、网格状、豹纹样、虎皮样。（3）内镜下根据黏膜色素沉着深浅不同，将病变分为3度：——1度为浅褐色斑片状，多发生在某段肠黏膜上。——2度为黑褐色，多见于大部分结肠的色素沉着。——3度为深褐色，见于全结肠。（4）有个成语叫做“管中窥豹”，我们做结肠镜，看到棕褐色豹纹样外观的肠管黏膜，那十有八九就是“结肠黑变病”！3、具有明确的活组织病理证据肠黏膜固有层内有不同程度的吞噬棕褐色色素的巨噬细胞沉积，上皮细胞多正常。五、“结肠黑变病”有哪些危害？大量研究表明，结肠黑变病与结直肠息肉、腺瘤关系非常密切，结肠黑变病患者出现结直肠息肉、腺瘤的概率明显高于正常人。我们知道，结直肠息肉、腺瘤都属于“癌前病变”，可以进一步发展为结直肠癌！因此，从这个意义上来说，结肠黑变病也是结直肠癌变的危险因素之一。六、如何防治“结肠黑变病”？结肠黑变病本身是一种可逆性疾病，其发病跟长期便秘及服用蒽醌类泻药有关，因此，一般来说只要停用相关泻药，调整排便习惯，改善饮食结构，结肠黑变病均可逐渐减轻或消失。（一）查找便秘的原因，改善生活和饮食习惯本部分详见我的好大夫科普文章《成年人“便秘”——从概念、病因到饮食、治疗》1、明确便秘原因明确是功能性便秘，还是器质性便秘，如果能找到明确的病因，“对因治疗”的效果一般会明显优于“对症治疗”。2、改善生活方式（1）养成在晨起或餐后2小时内尝试排便的习惯；排便时要集中注意力，减少外界因素的干扰，避免一边排便一边看书、看报、玩手机，养成良好的排便习惯。（2）坚持每日锻炼，散步、快走、跑步、游泳、打太极拳、广场舞等均可，根据自身情况对运动量、运动频率进行调整。3、改善饮食习惯每天饮水要足量（每天饮水至少2000-2500ml），增加膳食纤维的摄入，多吃蔬菜、水果，少吃肉及辛辣食物。（二）停用蒽醌类泻药停服一切蒽醌类泻药或“减肥茶”，可改用油性的缓泻剂、胃肠道动力药、微生态制剂等药物来调整排便。（三）定期行结肠镜检查对于明确诊断为结肠黑变病的患者，建议定期复查肠镜，结肠黑变病可增加结直肠息肉、腺瘤的发生率，及时发现结直肠息肉、腺瘤，并予内镜下治疗或外科手术根治，可以避免进一步发展为结直肠癌。

俗话说：“十男九痔、十女十痔”，很多患者朋友只要一出现“大便带血”，首先想到的可能就是“痔疮”！因而往往不太重视，要么置之不理，要么就到药店买点痔疮栓或者痔疮膏之类的非处方药自我医治。如果真是痔疮，这么处理是没有问题的，然而，我们需要意识到：多种良恶性疾病都能够引起便血，在自行处理之前首先要排除恶性疾病，尤其是结直肠癌！上周有两天给患者做普通胃、肠镜检查，在20人次的结肠镜检查中发现了8例疑似结肠癌和（或）直肠癌！每做完1例这类患者（其中有2例因病变长得太大，肠腔严重狭窄，无法继续进镜，未完成全结肠检查），我的心情都非常沉重，这些患者几乎都有一些相似的病史特点：年龄45-65岁左右的中老年人，长期“腹泻”、“便血”，一直按“痔疮”治疗未见好转，才被家人劝来做结肠镜检查。本周关注了一下这8位患者的活检病理结果，无一例外都是结直肠癌，这么大的病变，肯定都是晚期了！早期结直肠肿瘤一般是没有明显症状的，患者出现“便血”往往已经提示肿瘤长得很大了，而在此时，很多患者因为缺少相关的医学认识，仍没有丝毫“警惕性”，按照痔疮去反复治疗，又耽误了大量的时间，最终可能就会导致发现病变时已错过了最佳治疗时机。一般来说，大小超过1cm的恶性肿瘤，体积再增大1倍的时间几乎也就是3个月左右，肿瘤的大小与患者可选择的手术方式、治疗效果、甚至远期生存率都有很大的关系，所以，肿瘤的早期发现、早期诊断、早期治疗就显得尤为重要。那么，面对“便血”这一常见的下消化道症状，做为非医学专业的患者朋友，该怎么辨别到底是“痔疮”还是“结直肠癌”？相信通过详细了解这两种疾病的概念、临床特点及诊断方法，将有助于回答这一问题。一、什么是“便血”？1、可能有些患者朋友看到这一问题会暗自发笑：谁不知道“便血”？不就是解大便时看到鲜红、暗红或柏油样色（亮黑色）的大便嘛！“顾名思义”也没有错，但是不全对！这是因为：一方面，有一部分患者出血量非常少，少到肉眼看不到一丝血色，甚至都不能引起粪便颜色的任何改变，只有通过“隐血试验（潜血试验）”才能确定，这种情况称为“隐血”或“潜血”，但是也属于“便血”的范畴；另一方面，“血色的大便”并不一定就是消化道真的出血了，例如，进食动物血、动物内脏、西瓜等也可以出现“柏油样便”。2、“便血”在医学上有专门的定义：是指消化道出血，血液由肛门排出。这一定义潜藏了一个重要信息：便血既然是指“消化道出血”，那么其病因就复杂了，全消化道，从口腔到肛门的所有可以引起出血的疾病或病变，都可能是“便血”的病因，或称为“元凶”！在此，我们重点给大家介绍其中的一个最常见疾病——痔疮，以及一个可以导致非常严重后果的疾病——结直肠癌，以期引起大家对便血的足够重视，及时诊治。二、痔疮有哪些临床特点？（一）痔疮的定义1、痔疮是直肠末端黏膜下或皮肤下静脉丛扩张、屈曲所形成的柔软静脉团。2、是最常见的肛肠疾病。3、任何年龄都可以发病，但随着年龄的增长，发病率逐渐增高。（二）痔疮的分类1、内痔（1）由直肠上静脉丛形成，表面有直肠黏膜覆盖。（2）临床上内痔比外痔多见。（3）按严重程度不同分为四期：第一期：只在排便时出血，痔块不脱出于肛门外。第二期：排便时痔块脱出肛门外，排便后可以自行还纳入肛。第三期：痔脱出于肛门外需用手辅助才可还纳入肛。第四期：痔块长期在肛门外，不能还纳或还纳入肛后又立即脱出。2、外痔（1）由直肠下静脉丛形成，表面有肛管皮肤覆盖。（2）分为血栓性外痔（最常见）、结缔组织外痔及炎性外痔。3、混合痔（1）由直肠上、下静脉丛相互吻合，静脉曲张时相互影响，使上、下静脉丛均发生曲张。（2）表面有直肠黏膜和肛管皮肤覆盖。（3）内痔发展到第三期以上时多形成混合痔。（三）痔疮临床特点1、便血（1）内痔或混合痔早期的常见症状：无痛性、间歇性便后出鲜血。（2）便血特点：因粪便擦破痔块黏膜，往往出现解大便时滴血或便纸上带血，少数呈喷射装出血，可自行停止。（3）诱发因素：便秘、饮酒及进食刺激性食物是出血的诱因。（4）危害：长期出血可导致缺铁性贫血。2、痔块脱出（1）第二、三、四期的内痔或混合痔可出现痔块脱出。（2）轻者在排便时脱出，便后自行回复，逐渐加重，在排便后需用手辅助才可还纳。（3）严重者在咳嗽、活动时都可以脱出，甚至痔块持续性地脱出于肛门外。3、疼痛（1）单纯性内痔无疼痛，但是可有坠胀感。（2）内痔合并有血栓形成、嵌顿、感染等情况时，才感到疼痛。（3）内痔或混合痔脱出嵌顿以及血栓性外痔，在发病的最初1-3天，患者往往疼痛剧烈，坐立不安，行动不便。4、瘙痒（1）痔块脱出时常有粘液分泌流出，可刺激肛门周围皮肤，引起瘙痒。（2）局部卫生情况改善后，瘙痒可减轻或消失。（四）痔疮的诊断主要依靠肛门直肠检查，包括：（1）视诊：内痔除一期外，其它三期都可以在肛门视诊时见到。血栓性外痔表现为肛周暗紫色长条或圆形肿物，表面皮肤水肿、质硬、压痛明显。（2）直肠指诊：对痔疮的诊断意义不大，主要用来了解直肠内有无其它病变，如直肠癌、直肠息肉等。（3）肛门镜检查：不仅可以见到痔块的情况，还可以观察到直肠黏膜有无充血、水肿、溃疡、肿块等。三、结直肠癌有哪些临床特点？（一）结直肠癌的定义1、结直肠癌即大肠癌，包括结肠癌与直肠癌，是常见的恶性肿瘤。2、我国的发病率升高趋势明显，尤其在城市里，且发病年龄以40-60岁居多，但30岁以下的青年结直肠癌并不少见。3、男性结直肠癌的发病率高于女性，约为1.6：1。（二）结直肠癌的病因1、生活方式研究认为，吸烟、饮酒、食用红肉和加工肉类、低运动量以及肥胖，是结直肠癌的危险因素。2、遗传因素约20%左右的结直肠癌与遗传因素相关，近亲中有患结直肠癌者，其本身患此病的危险度增加。3、结直肠慢性炎症炎症性肠病（例如，溃疡性结肠炎、克罗恩病）患者的结直肠癌风险升高。4、结直肠腺瘤（1）结直肠腺瘤并非完全等同于结直肠息肉。结直肠息肉分为肿瘤性和非肿瘤性息肉，只有肿瘤性息肉才属于腺瘤，是结直肠癌最主要的癌前病变。（2）腺瘤也不一定都表现为息肉样新生物，也有部分腺瘤为扁平状病变。（3）具备以下三项条件之一的腺瘤，称为进展期腺瘤或高危腺瘤：第一、病变直径大于1cm；第二、病理检查提示绒毛样结构超过25%；第三、伴有高级别上皮内瘤变者。5、其它因素（1）亚硝胺类化合物可能是结直肠癌的致病因素之一。（2）宫颈癌放射治疗后患直肠癌的风险升高。（3）胆囊切除术后的患者结直肠发病率显著高于正常人群。（4）原发性与获得性免疫缺陷症也可能与结直肠癌有关。（三）结直肠癌的一般临床表现1、排便习惯与粪便形状改变（1）常为本病最早出现的症状。（2）多以便血为突出表现，或有痢疾样脓血便伴里急后重。（3）有时表现为顽固性便秘，大便形状变细。（4）也可表现为腹泻与糊状大便，或腹泻与便秘交替，而粪质无明显粘液脓血，多见于右侧结直肠癌。2、腹痛（1）多见于右侧结直肠癌。（2）表现为右腹部钝痛，或同时涉及右上腹、中上腹。（3）因病变可引起“胃-结肠反射”增强，因此可出现餐后腹痛。（4）结直肠癌并发肠梗阻时，腹痛加重或为阵发性绞痛。3、腹部肿块发现腹部肿块，则提示结直肠癌已发展至中晚期。4、直肠肿块多数直肠癌患者经直肠指诊可以发现直肠肿块：质地坚硬，表面呈结节状，有肠腔狭窄，指诊后的手套上有血性粘液。5、全身状况（1）可有贫血、低热，多见于右侧结直肠癌。（2）晚期患者有进行性消瘦、恶病质（极度消耗状态）、腹水等。（四）各部位结直肠癌的临床特征及区别1、右侧结肠癌（1）因右侧肠腔较大，以吸收功能为主，肠腔内粪汁稀薄。故右侧结肠癌时，可有腹泻、便秘、腹泻与便秘交替、腹胀、腹痛、腹部压痛、腹部肿块、低热以及进行性贫血。（2）晚期可有肠穿孔、局限性脓肿等并发症。（3）在转移方面，以肝内多发转移为首发表现者多见。2、左侧结肠癌（1）由于左侧结肠腔不如右侧结肠腔宽大，乙状结肠腔狭小并且与直肠形成锐角，且粪便在左侧结肠已经形成，因此左侧结肠癌时容易发生慢性进行性肠梗阻。（2）由于梗阻多发生于乙状结肠下段，所以呕吐较轻或不出现呕吐表现，而腹胀、腹痛明显，很多患者可在左下腹触摸到肠型。3、直肠癌（1）主要表现为大便次数增多，粪便变细，带有粘液或血液，伴有里急后重或排便不净感。（2）当癌肿蔓延至直肠周围而侵犯神经时，可出现剧痛。（3）如癌肿累及前列腺或膀胱，则可出现尿频、尿急、尿痛、排尿不畅和血尿等症状，并可形成通向膀胱或女性生殖器的瘘管。4、肛管癌（1）主要表现为便血及疼痛，疼痛于排便时加剧。（2）当癌侵犯肛门括约肌时，可有大便失禁。（3）肛管癌可转移至腹股沟淋巴结。（五）结直肠癌的诊断1、直肠指诊直肠指诊简便易行，一般可发现距肛门7-8cm以内的中下段直肠癌，是早期发现直肠癌的重要检查方法。2、结肠镜检查可观察全部结直肠，直达回盲部，并对可疑病变进行活检，有利于发现早期癌和微小结直肠癌。3、钡灌肠X线检查目前很少用，基本上被结肠镜检查替代；但是，在判断肠梗阻方面仍有一定作用。4、超声内镜、腹部CT、腹部核磁共振检查（1）超声内镜：可清楚显示肠道肿块的范围大小、深度及周围组织情况，可分辨肠壁各层的微细结构，对结直肠癌分期及治疗有指导意义。（2）腹部CT、腹部核磁共振：对了解结直肠癌在肠管外浸润的程度以及有无淋巴结转移或远处器官转移更有意义。5、粪便隐血试验对结直肠癌的诊断虽然没有特异性，但是方法简便易行，可作为普查筛查或早期诊断的线索。6、血清癌胚抗原（CEA）测定CEA不是结直肠癌所特有的肿瘤标志物，但是，多次检查并观察该指标的动态变化，对结直肠癌的诊断、预后评估及监测术后复发都有一定意义。7、PET/CT一般不推荐采用PET/CT来检诊结直肠癌，但是，对于常规检查无法明确的转移复发病灶，可以采用该方法作为辅助检查手段。四、如何鉴别痔疮和结直肠癌？1、了解结直肠癌高位人群的特征：男性，吸烟者，年龄大于50岁，有结直肠癌或其它癌家族史，体重超重，有胆囊手术史，有血吸虫病病史等。2、重要的事多说几遍：重视便血！重视便血！重视便血！3、直肠指诊、直肠镜或结肠镜检查：将直肠癌误诊为痔疮而延误治疗，往往是因为未进行直肠指诊、直肠镜或结肠镜检查。直肠癌在直肠指诊时可摸到高低不平的硬块，而痔疮为圆形柔软的静脉团。直肠镜检查可以发现直肠癌，而结肠镜检查可观察全部结直肠，有利于发现早期癌和微小结直肠癌。所以，一旦发现便血，务必重视，尽早完善相关检验、检查，明确诊断并治疗！