上海瑞金医院麻醉科科普号

睡眠障碍有不同的类型，且引起的原因也不尽相同。夜间失眠、早醒、睡不踏实，白天没精神、晕乎乎想睡。这些都是睡眠障碍的典型症状，需要及时就医。就诊时，带好以往相关检查和治疗病历，专业医生会进行必要的、有针对性的项目检查。 睡眠障碍就诊鉴别检查项目：通过对患者进行全面的体格检查、血常规、血电解质、血糖、尿素氮等实验室检查、物理诊断，以排除患者是否患其他器质性疾病。通过对患者进行影像学检查颅脑CT及MRI，可以排除患者是否患有脑部器质性疾病。以上检查有利于鉴别诊断。睡眠障碍就诊主要检查项目：夜间多项睡眠图记录NPSG：最适用于评价内源性睡眠障碍，如阻塞性呼吸困难综合征和周期性腿动；或经常性深睡状态，如快速动眼期行为紊乱或夜间头动。对于失眠，尤其是入睡困难为主的失眠，则意义不大。多项睡眠潜伏期测定MSLT：常在夜间多项睡眠图后进行，用于评价睡眠是否过度。常可发现发作性睡病中的日间过度睡眠和入睡初期的快速动眼期。MSLT应该在患者正常的清醒周期中进行，并随后观察一个正常的夜间睡眠。脑电图、多导联睡眠监测：是了解睡眠障碍的最主要方法，对全夜睡眠过程进行监测。由于睡眠不安和白天嗜睡的是有各种不同原因引发，通过脑电图、多导联睡眠监测可以进行准确诊断。 

宁波一位69岁女性患者，两年来饱受失眠困扰，晚上入睡困难，睡眠很浅易醒，难以维持，白天精神差，疲倦乏力，对任何事提不起兴趣，出现抑郁症状。患者多处求医，采用“三件套”式治疗方式，即前期刚出现失眠时食用褪黑素类保健品，中期服用镇静类安定安眠药，后期吃中药，但是失眠本身成因复杂，单一疗法难以根除，因此该患者的治疗效果随着时间的推移，既没治标，更没有治本。患者在网上了解到中西医融合麻醉睡眠疗法，欲来上海求诊，因疫情影响未能成行。遂线上问诊寻求治疗方法。在详细了解患者情况后，指导患者改用非安眠类药物，目的是改善大脑微循环，增加心脏血流量，改善血管活性，调整自主神经系统节律，经过一段时间的调整治疗，患者症状明显改善，睡眠时间大幅提升，白天精神状况明显好转，之前的安眠药逐渐停用，满意度很高。 科普知识：失眠的治疗包括病因干预、认知行为治疗(CBTI)、药物治疗及其它综合性干预。其中，认知行为治疗(CBT-I)是目前国际推荐的终止失眠的一线长程疗法。一些睡眠问题通过改变错误的观念，加以认知行为治疗无效果者，可在医生指导下服用药物来改善。医生在决定给患者使用药物的一个基本原则是：快速、有效、安全、不易产生药物依赖。很多患者在知道安眠药物带来的副作用后决定停药，却发现停药后睡眠比服药前更差，就认为对安眠药形成依赖。事实上，突然停药后睡不好是正常现象，可以在医生的指导下采取个性化的治疗方案，逐渐减停药物，让身体慢慢适应，最终解决失眠的困扰。

患者王先生，48岁，温州人，饱受失眠困扰6年，经常出现晚上卧床后2到4小时后仍然不能入睡，入睡后睡眠浅，多梦，很轻的声音都会醒来，天没亮醒来后再也无法入睡，最近2年明显加剧的失眠不仅严重影响正常工作、生活，甚至产生焦虑、心烦、抑郁的状况。患者在失眠症状刚出现时自行购买褪黑素类保健品，但是效果不明显；之后到医院神经内科问诊，服用镇静类安眠药，起初效果很好但是效果逐渐减弱，加量后也只能维持短暂效果；再之后看中医、吃中药，效果也不好。期间不断尝试多种药物、针灸、康复理疗甚至做了颅部脑电刺激术，效果均不佳；一年前曾到上海某医院采用微创神经外科治疗方法，治疗后一个月睡眠有改善，但之后睡眠又回到了治疗前的情况，现在服用多种安眠类药物，但是睡眠依然没有明显改善。一次偶然的机会，患者在网上了解到中西医融合麻醉睡眠疗法，对应自己的失眠症状专程来到上海求诊。在与患者进行了详尽、细致的沟通后，结合之前的诊疗记录，初步判定为顽固性失眠，为其制定了个性化治疗方案，进行为期一周的住院治疗。入院第一天进行治疗前的睡眠相关检查，特别是多导睡眠监测，心肺功能和血的化验。在了解了患者的睡眠结构和全身情况后，采用了以直接入睡疗法为主，辅助心理治疗、神经调控、浮针、康复理疗的多模式睡眠治疗。患者在晚上10点左右入睡，其后的第二到第六天，查房期间根据监测的患者睡眠数据，指导患者改变睡眠习惯和错误的认知，并进行康复理疗和局部的浮针治疗等多模式睡眠治疗。患者在入院第三天出现口干状况外，身体无明显不舒服感，且第四天口干状况出现缓解；第五天晚上患者不借助任何药物可以进入自然睡眠状态；在入院最后一天患者睡眠状况及精神状态有了很大的好转，可以顺利出院并转入为期1-2周的自我调理阶段。在出院后一个月的回访中，了解到患者睡眠状况良好，日常服用的安眠类药物已经停止服用，效果明显。

麻醉睡眠治疗的重点之一就是人体微循环的调理，今天跟大家谈谈什么是微循环。众所周知，人体的血液是流动的、循环的。血液由心脏泵出后，经大动脉到小动脉至微动脉，再进入毛细血管，然后由微静脉及各级静脉回流到心脏。这种在微动脉和微静脉之间的血液循环就被称为微循环。（在医学上，微循环还包括淋巴液和组织液的微循环，但通常所说的微循环是指血液微循环。）微循环的功能主要有两方面： 1、微循环是物质交换的唯一场所。通过微循环，血液给组织运来氧气、营养物质、激素和水等，带走二氧化碳和代谢产物。微循环是人体组织细胞吸收营养、氧气，排出代谢产物的交换场所，是直接参与细胞、组织物质交换的体液（血液、淋巴液、组织液）的循环动态，是生命的基础环节，是机体与周围环境不断地进行物质、能量、信息的交换过程。重点：单纯靠心脏的收缩力量并不能将血液直接灌注到人体各器官的组织细胞，只有通过微循环才能完成。2、调节血流和血量。微循环的血管数量极多、容量很大、是个大的贮血库。改变这个血库的容血量，就可以调节全身的循环血量和静脉的回心血量。一旦因某些原因引起全身微循环血管大量开放，将有大量血液淤积在微循环内，导致循环血量和回心血量减少，血压下降。如不及时纠正，必将导致严重的后果。重点：要把动脉血里的有效物质利用到组织细胞，必须靠微循环部分的毛细血管与心脏跳动同步的自律运动，将血液进行第二次调节，第二次灌注。所以在医学上把微循环比喻为人体的"第二心脏"。微循环不偷懒、尽职尽责，那么机体就是推陈出新的健康的、良性的循环下正常运转；当各种原因引起局部微循环发生障碍，不能进行有效的物质交换，那么疾病就来了，哪里不通，病就在哪里。微循环结构四个特点：1、细：微动脉及微静脉管径很细。只有头发丝的1/20，只允许1-2个红细胞通过。如果血管壁变厚，管腔更细一个红细胞都不容易通过。2、薄：微动脉及微静脉管壁很薄。只有一张纸的1/100,以便与组织细胞进行物质交换，一旦管壁增厚就影响了与组织细胞间的物质交换。3、长：足够的长才能够满足生命体100亿细胞的交换需求。一个正常人的微动脉与微静脉加起来，并拉直了量一量共有多长呢？可绕地球两圈半。为什么这么长？因为它要迂回曲折的深入到细胞之间去。4、慢：微动脉及微静脉中的血流速度很慢，流速1毫米/秒。当血液粘稠度增高时，血流速度更慢。血液内容物容易沉积于血管壁，形成栓塞，阻塞血管。

于布为教授曾担任上海交通大学医学院附属瑞金医院麻醉科主任，中华医学会麻醉学分会主任委员，上海市麻醉学会主任委员，上海市麻醉学会疼痛学组组长，上海市交通大学医学院疼痛诊疗技术研发中心主任。《中华麻醉学杂志》、《临床麻醉学杂志》副主编、《麻醉与镇痛》杂志中文版副主编，美国《CardiovascularAnesthesia》编委。我和于布为教授相识是19年前的2003年，当时我邻近硕士研究生毕业，正准备考博士研究生。硕士时我学的是呼吸内科，但在临床实践中我对内科专业不感兴趣，总是觉得医生没有解决患者的疾病，常常是各种检查过后告诉患者一个诊断、说这个疾病不能治疗，只能控制，然后是绵绵无期的对症治疗。直觉告诉我这种理念有背我希望“治病救人”的初心。当时医学专业的划分没有现在这样泾渭分明，跨专业考博士还是可行的。通过反复的对比、权衡，我发现麻醉专业是一个比较神奇的专业。从一个外行的角度来看，能让人很快的睡，又能很快的醒来，是多么神奇的事啊！于是我决定跨专业报考博士研究生，从呼吸内科硕士来报考麻醉学博士研究生。当时是2003年报考，2004年3-4月份考试，9月份入学。首先只能从有限的网上资料和学术论文来寻找好的博士指导老师。我通过文献检索找到于布为教授的电子邮箱地址，我通过邮件咨询跨专业报考博士的事。非常荣幸，于教授回了邮件，说非常抱歉，当时他还不是博士生指导老师。确认可以报考后就开始紧张学习一个新领域的知识，邻近硕士毕业时也就3个月左右的复习时间，艰辛读书之中，还是决定报考上海的博士。非常幸运，当时就顺利被录取到上海仁济医院攻读王祥瑞教授的麻醉学博士研究生。在上海读博士期间，当时我在仁济医院的消化研究所做基础研究，对麻醉有了基础的了解。读书三年期间，在不同的学术会议和麻醉科学习班中多次听到于布为教授的讲课，发现于教授明显与众不同，思考的方法和认识事物的角度非常独特，总有一种共鸣之感。2006年底临近博士毕业时，于教授也毫无辈分和等级观念，当时就请我这个还未毕业的麻醉学博士到瑞金医院麻醉科做报告，汇报当时我在麻醉学专业顶级杂志《Anesthesiology》发表的一篇论著，也是和于教授有了初步的交流。博士毕业前找工作，因为和于教授有相同的理念和思考，所以首先投简历到了瑞金医院，非常让人感动的是当我到瑞金人事处参加面试的时候，看到我的简历封面上有一行铅笔写的字：麻醉科于教授点名需要的人。顺利通过笔试和面试准备签约瑞金医院的时候，当时上海九院麻醉科主任朱也森教授求贤若渴，非常希望我能够到九院麻醉科工作，当时于教授在10号楼的高干病房做麻醉，了解我情况后同意我去九院工作，就这样我博士毕业后到上海九院麻醉工作了。真正参加临床麻醉实践后，就有了自己切身的体会，临床麻醉的挑战并不大，且没有直接去解决患者的病痛，又一次陷入人生的迷茫期。在上海九院工作后的第二年，于布为教授曾经电话给我，希望我能参与瑞金医院麻醉科有关麻醉的前瞻性随机对照研究，此期间虽然未能具体合作做临床研究，但对于教授的学识和临床思考一直心有戚戚焉！2009年-2011年我在美国华盛顿大学圣路易斯校区做访问学者2年，期间于教授的博士生黄东越和我在一个系做研究，2010年春节期间我短期回国探亲，我与于教授在其瑞金医院的主任办公室有较长时间的交流，主要谈到了现在的研究内容和我临床上的思考，于教授也给我很多的指导。从美国回来后我一直在疼痛门诊工作，也就有机会接触到我国的传统医学-中医，经过几年的中医、西医实践，相互对比和在门诊中给病人的治疗过程中，慢慢也有一些肤浅的感悟。因此，在2017年出版了一本中医专著《痰派中医》，于教授从麻醉的角度为我作序，提出了对年轻学子的殷切希望。在临床实践中，我发现中国人在临床实践中有很多临床现象的发现，但都没有深入的机制研究和继承发掘。比如我发现有一个民间中医采用排痰的方法治疗精神类疾病有独特的疗效，并自己开了一家民营的精神病医院。我把这个信息告诉于教授后并相约一起去实地考察，于教授当即同意。2016年7月于院长（瑞金医院卢湾分院院长）和我一起到连云港了解这家私立精神病医院，并具体查看病例和了解其治疗方法。作为一名院长能与我一起实地考察，确实让人钦佩。我毕竟是一个麻醉学博士，接触中医后就很顺理成章的接触到中医中的中药麻醉这一被世人忘记了的领域。通过文献、自己的走访和学习，我发现中药麻醉和西药麻醉完全不同，中药麻醉还有治疗疾病的作用。这一理念正合于教授麻醉治疗的观点，我们一拍即合，相见恨晚，决定一起来做一个全新的领域。2017年底我从上海九院辞职到上海瑞金医院麻醉科工作，立即到瑞金医院卢湾分院建立世界上第一个麻醉治疗科，随着我被任命为麻醉治疗科主任，我第一次被置于作为院长的于教授的直接领导下。只有从此时开始，我才有机会真正开始学习和交流于教授具体的思想和思考方法。此前，对于教授的麻醉和临床治疗的理解是间接的；在一起工作中，学习到于教授在麻醉中认为麻醉安全常规的生命体征监测固然重要，但对于疾病而言，组织细胞的灌注则更加重要。而我在麻醉治疗中也非常重视微循环的好坏，两者有异曲同工之妙。瑞金医院工作以来，在麻醉治疗领域可以说是独行者，拓荒者。其中的艰辛和迷茫更是不足为外人道也。但于教授在任院长和卸任院长后，一直默默支持和鼓励，每周都共同探讨，共同改进，令人感慨万千！2019年9月，我和于教授共同署名在《中华麻醉学杂志》发表题目为《做一名会诊断、能治病的麻醉医师》的文章。写作过程中于教授多次指导，反复修改，前后历时一年余。该文章系统总结了麻醉治病的历史和现状，明确提出麻醉治疗学是未来麻醉学发展之新潮流，把传统麻醉学的一个中心-麻醉安全，革命性提高到两个中心-治疗效果和麻醉安全的层面。于教授在任中国医师协会麻醉学分会会长期间，在其不懈努力下，2019年12月9日国家卫健委发布《关于印发麻醉科医疗服务能力建设指南（试行）的通知》，明确指出麻醉治疗是麻醉学科的服务内容。独立开设麻醉治疗科近5年来，于教授和我密切合作，相互分工。于教授主要从宏观的角度争取政策的支持和社会的接受，我主要从微观入手，首先从公认的不治之症渐冻症患者和常见疾病顽固性失眠、银屑病突破，每天在临床实践中不断完善、改进和提高。慢慢一步一步的提高疗效，扩大治疗范围。规范化的治疗、伦理材料的申请、其他学科病种知识的学习和相关学科的认可等等，千头万绪，筚路蓝缕。未来的道路肯定如《诗经》所说“道路阻且长”，但相信在我们共同的情怀、共同的梦想中会一起走下去。呜呼！人生得一知己足矣！

银屑病，也称牛皮癣，是一种慢性、复发性、炎症性、系统性疾病，典型临床表现为鳞屑性红斑或斑块，局限或全身性分布。顽固性银屑病，治疗困难，常罹患终身。第一，局部皮肤干燥、红斑，常覆盖有银白色鳞屑，边缘有红色凸起。第二，头皮和皮肤皱褶处出现皮疹。第三，皮肤瘙痒或灼热疼痛。第四，关节疼痛、肿胀或僵硬。第五，指（趾）甲出现凹陷、分离、甲下过度角化等。图片内容来自于百度健康词典——银屑病

三叉神经是从颅内发出的12对脑神经中的第5对脑神经，也是所有的脑神经中最粗大的一对脑神经。由于它从脑干发出来以后很快像一颗大树一样分成三根神经分支，再分出许多小的分支分布到头面部的三叉神经支配区，所以叫做三叉神经。这三叉神经中的任何一支疼痛都叫三叉神经痛，而不是指三根神经一起痛才叫三叉神经痛。40岁以下的人很少出现三叉神经痛，大约有2/3以上的患者都在50岁以上发病，女性的发病率要比男性高2倍。三叉神经痛在发作时可以在头面部三叉神经各分支特定的分布区内发生短暂性的剧痛，每次发作仅数秒钟，每日可发作数十次到数百次，痛时犹如电击样、烧灼样、刀割样、针刺样，患者的脸部可因剧痛而呈扭曲状，其中以三叉神经第二支及第支疼痛发作最为多见，且绝大多数为单侧，双侧性极少，仅占3%。一侧三又神经痛发作时疼痛不会超过中线，如左侧的三叉神经痛发作时不会痛到右边的脸上去。严重时患者在洗脸、刷牙、说话、咀嚼、吞咽时均可诱发，以致患者不敢刷牙、洗脸，甚至连饭也不敢吃，话也不敢说。主要是因为这此动作可以触及到三叉神经某一个分支末梢点而触发疼痛；临床上把这种点叫做“扳机点”，意思是说这些点同手枪的扳机一样，一触即发。在二次发作之间是没有疼痛的，可以如正常人一样。三叉神经痛往往只固定在某一分支分布区、如疼痛从面颊部开始向上颌、上唇、眼睛下方扩散时表示是三叉神经第二支上颌支的疼痛，第三支下颌支的疼痛则起自耳前向下扩散到下唇、下颌及同侧半边舌头；单独的三叉神经第一支眼支的发作很少见，疼痛位一于眼眶上方及额部，通常可以和第二支疼痛并存。在三叉神经痛发作的间隙期内，在患者身上常常查不到什么异常的体征。如果在疼痛间歇期内，在疼痛发作的三叉神经分布区内检查出有感觉异常的改变时，或在缓解期内，疼痛不能完全消失，局部仍有不适感觉者(如面部痛觉减退、角膜反射消失、颞肌和咬肌萎缩、张口下颌偏斜等)，在做详细的检查时常常可以发现除三叉神经以外的邻近脑神经损害的征象，这往往是由三叉神经节或三叉神经附近的肿那个痛瘤、血管病变、炎症等病变引起的，即所谓的继发性三叉神经痛。如果三叉神经痛久治不愈，可来疼痛门诊进行专门的诊疗，通过针刺热疗，中药敷治来减缓乃至治愈你的三叉神经痛。

周某，男，39岁，公司职员，3个月前发现腰骶部中间有一局部压痛点，未重视，1个月后痛点向两侧发展，形成整个腰骶部疼痛，步行或活动后酸痛难忍，疼痛继续发展，背部有吊紧感，不能久坐久站，坐后不能迅速战起，站立不能很快坐下，影响工作，气候改变或劳累后征象加重，伴颈枕部疼痛，肩部吊紧，双手握力减退，后来我院疼痛门诊求治，现经一段时间治疗，症状已基本痊愈。

丁某，男，45岁，2年前开始慢性腰痛，无外伤史，起始因疼痛强迫弯腰体位，不能直立，行动不便。1月后腰痛缓解，出现双臀部疼痛向下肢外侧放射，睡觉时不能侧卧，否侧臀腿痛加重，疼痛顽固，影响工作。疼痛与天气无关，当地诊断为“风湿”，行针灸治疗。后辅以中药治疗，疼痛有增无减。经介绍来我院疼痛门诊求治，现已治愈。