郑州人民医院口腔科科普号

目前临床常用的检查包括核磁共振（MRI）和CBCT，其他可能还有普通CT或者增强CT。其中，MRI主要为观察关节内结构是否紊乱，关节盘的位置变化，有无占位病变等。CBCT主要观察髁突表面骨质是否完整，有无破坏。如果需要进一步观察占位性病变对于周围骨质的影响，可以选做CT或者增强CT。对于大部分患者，一些常见的颞下颌关节病（如弹响、关节绞锁、可复或者不可复的关节盘前移位）可以通过患者的病史及临床症状进行判断，不需要影响检查。以下情况需要进一步检查：①当患者的症状与体征不相符时，需要做一些辅助检查进一步判断；②需要观察髁突骨质有无变化时；③需要观察治疗效果时；④患者自己对于诊疗存在疑虑时；

张口受限首先需要排除TMD以外的疾病，如咀嚼肌间隙感染（常合并牙痛病史，出现局部肿痛）、口腔黏膜纤维化（嚼槟榔）、骨折（外伤史）等。大多数患者比较关心的关节紊乱导致张口受限有明确的病史，早期出现关节区弹响（声音可大可小）——→出现关节绞锁（就是张口时张不开，下颌左右活动后，听到“咔吧”声音后可张开口）——→声音消失，出现了张口受限，也就是专业上叫做颞下颌关节盘不可复性前移位。在以上任何阶段都可以出现疼痛，疼痛多是因为关节内滑膜炎引起，可口服药物缓解。对于不可复性前移位的患者治疗有保守治疗，行手法复位后，佩戴前伸再定位颌垫。手术治疗，复位关节盘后行锚固定，后期行开口锻炼。

前伸再定位颌垫对于关节盘移位，是目前保守治疗中最有效的方法，是在关节盘复位后即刻在上颌牙列上制作的一个颌垫，保持下颌前伸至对刃的状态，以此保证关节盘位于正常的位置。对于在使用过程中经常出现的问题做如下说明：1. 颌垫的佩戴时间为3个月，24小时佩戴，在早期1周时，可能有些不舒服，或影响进食，一般在1周后习惯。2. 佩戴期间仅可在进食后去除清洗，去除颌垫时一定保证张开口，或者门牙相对，只有这样才能保证关节盘位置正确，清洁完颌垫和牙齿再次张大口，将颌垫戴入。3. 在每次去除和戴入颌垫时，一定检查自己的开口度，就诊时医生告诉你的开口情况，一般为保证3指的开口度。如果开口度变小，或者开口时出现关节区疼痛，考虑关节盘再次移位，需要及时联系医生。4. 夜间睡觉时因为肌肉松弛的缘故，需要佩戴的夜间颌垫，一般坚持使用1周，1周后可仅使用白天的颌垫。在更换颌垫时也是一个容易脱落的环节，一定需要注意。5. 去除颌垫后会出现牙齿咬合关系错乱，一般在1周左右可恢复正常。最后，需要强调的是，对于关节疾病，绝大多数患者不会有很严重的后果，所以不需过于担心，只需找一个有经验的颞下颌关节医师咨询即可。目前任何一种治疗方案都不是一劳永逸的，都存在复发的可能性，需要客观地对待颞下颌关节疾病诊疗效果。

大多数人都患有相对轻微的疾病。他们的症状在几周或几个月内明显改善，或自行消失。并没有科学证据证明下颌关节的弹响能引起严重的问题。事实上，颌骨的声音在人群中非常普遍。在没有合并疼痛和下颌运动受限的情况下，单独的颌骨杂音并不能证明是TMJ，也不需要过度的治疗。对于大多数人来说，关节或者肌肉的疼痛并不是一个严重的问题。一般来说，这种不舒服只是暂时的，但会经常复发，这种疼痛不经过治疗也会消失。然而，一些人还是会产生严重的、长期的症状。当你的关节出现不适症状时，需要一位有诊治颞下颌关节病的专家帮助你判断是否需要及时治疗，但如果出现以下症状时建议及时就诊：①颞下颌关节或（和）面部疼痛，并有明确的压痛（压痛++或+++），或疼痛持续3个月以上，压痛一个+以上；②关节弹响，临床检查证实，并有绞锁影响咀嚼说话等患者的生活质量；尤其是针对于青少年，过度的关节绞锁会引起髁突骨质吸收，导致后期面部不对称。③张口受限，开口度<35mm，或被动开口度<40mm，但有明确的张口疼痛。如果张口度大于35mm，基本可以行使正常功能，没有疼痛，不必过于追求增加几毫米的开口度而治疗。

颞下颌关节紊乱病的总的治疗原则是消除疼痛，减轻不良负荷、恢复功能、提高生活质量。2010年美国牙科研究会AADR强烈建议，除非有明确的和合理的指征，对TMD的治疗首先应该是那些保守的、可逆的和有循证医学基础的治疗方法。1.健康教育和心理支持。这个非常重要。因为TMD症状的发展往往会自愈，而且相当一部分患者并没有发生严重的疾病，所以，在就诊时能够客观地知道自己病情（医生临床检查的发现、诊断、治疗和预后），并且了解一些基本保健知识，由此获得积极的心理支持，对于疾病的恢复同等重要。2.自我保健。家庭的自我保健可以使某些症状消失，并能够稳定病情。见“TMD的自我管理疗法”篇。3.药物治疗。药物治疗的目的主要是减轻（消除）关节肌肉疼痛，改善功能。主要包括非甾体类抗炎药（如美洛昔康、塞来昔布等）、肾上腺皮质激素（短期用药）、肌肉松弛剂（缓解肌肉紧张）、抗抑郁药（阿米替林等）、软骨保护剂（硫酸氨基葡萄糖）等。4.关节区冲洗。这是一种微创、有效和简单的治疗手段。主要是清理关节腔内的炎症因子、松解黏连，恢复关节活动度。使用药物主要有利多卡因、盐水、玻璃酸钠和糖皮质激素。需要注意的是，激素的使用需要间隔3个月。5.颌垫治疗。颌垫治疗包括稳定性颌垫和前伸再定位颌垫。其中，稳定性颌垫主要用于治疗疼痛、肌痉挛和夜磨牙症。前伸再定位颌垫用于治疗关节弹响，和关节盘不可复性前移位复位后的治疗。（具体颌垫使用可见“颌垫使用注意事项”篇）6.手术治疗。手术治疗主要针对经过保守治疗后，症状仍无法缓解，可以选择手术治疗改善症状。关节病的治疗以非侵袭性、可逆性、保守治疗为主，遵循逐步升级的治疗程序：可逆性保守治疗→不可逆性保守治疗→关节镜治疗→开放性手术治疗。

颞下颌关节紊乱病可表现为多种多样的症状，某些体征的出现可能表示疾病进展的危险。常见的症状有①张闭口时关节弹响；②关节区的疼痛；③晨起后咀嚼肌的疼痛；④磨牙或者紧咬牙；⑤张口困难；⑥频繁发作的头痛或颈部疼痛；⑦下颌活动的受限；⑧关节容易卡住；⑨大张口后无法正常复位；⑩无法正常咀嚼。一个人可能同时有一种或多种情况。有些人还有其他与TMJ疾病同时存在的健康问题，如慢性疲劳综合症、睡眠障碍或纤维肌痛（这是一种影响全身肌肉和其他软组织的疼痛状况）。这些疾病有一些共同的症状，这表明它们可能有相似的疾病潜在机制。然而，目前尚不清楚它们是否有共同的原因。

颞下颌关节，英文是Temporomandibularjoint(TMJ)，主要连接下颌骨和头颅的颞骨。把你的食指放在耳屏前，同时张闭口运动，你就能感觉到关节的活动。因为这个关节非常灵活，所以下颌骨可以顺利的上下、左右和前后活动，保证我们说话、咀嚼、打哈欠等日常活动。关节周围附着的咀嚼肌肉控制着下颌的位置和运动。当我们张口时，下颌骨的圆形末端就是髁突，在颞骨的关节窝内向前滑动。闭口的时候，髁突会恢复到原来的位置。在髁突和颞骨之间存在一个软骨结构--关节盘--保证了这种活动的平滑性。这个关节盘可以吸收来自下颌咀嚼和其他运动时对于关节的冲击。

我们在很多日常活动中都要使用到我们的颞下颌关节（比如谈话、进食、打哈欠、大笑），当我们没有从事这些活动时，我们需要放松下颌肌肉和关节。但是很多人养成了习惯，使得他们的肌肉和关节得不到充分的休息，因此引起局部不适。下面的内容可以帮助指导您如何减少TMD的疼痛。1. 按摩疼痛肌肉，这会使您感觉有效。用食指、中指、环指以比引起疼痛略大的压力在皮肤上划圈。a．当按摩咬肌时，有些病人喜欢同时将拇指置于口内以提供对抗力。这种方法在用右手按摩左侧咬肌或左手按摩右侧咬肌时效果较好。b．有些病人发现找到并按摩肌肉最疼痛部位大约1分钟。注意不要太用力而伤到自己。2.在疼痛区域使用热、冰或热与冰相结合处理。使用您认为疼痛缓解效果最好的方法，大部分病人选择热处理。a．每天热处理2次或4次，每次20分钟。有些病人选择湿热处理，而其他人觉得干热处理一样有效并且减少麻烦。湿热处理可以通过使用热水浸湿较薄的毛巾得到。毛巾可以通过围在热水瓶或放在经保鲜膜隔热的加热板上来保温。b．每天使用热与冰处理2次或4次。在疼痛区域使用热处理大约5分钟（若疼痛加重则减少时间）。随后使用包裹在薄层毛巾中的冰块。c．使用包裹在薄层毛巾中的冰块直到首次感到些许麻木，随后去除冰块。（这一过程约需10分钟）3.尽量吃较软的食物，比如炖菜、水果罐头、汤、鸡蛋、燕麦片、酸奶等。避免嚼口香糖或食用较硬食物（如生胡萝卜）或耐嚼的食物（如焦糖、牛排、硬面包圈等），将其切成片，用两侧咀嚼食物。4.避免摄入咖啡因，因为它会引起肌肉收缩和紧张。咖啡因或咖啡因样药物存在于咖啡、茶、大部分苏打水及巧克力中。去咖啡因咖啡中也有咖啡因。5.除了吞咽时牙齿有轻度接触外，其他时候您的牙齿不应有接触。密切关注您是否有紧咬牙或磨牙习惯。人们经常在发怒、开车、使用电脑、集中精力时紧咬牙。学会保持咀嚼肌松弛，牙齿分开，舌头放松轻轻置于上颌前牙后面上腭部。6.关注并避免多余的习惯带给咀嚼肌或关节不必要的负担。这些习惯包括，但不限于叩齿、将下颌置于手上、咬颊、咬唇、咬指甲、咬手皮或其它放入您口中的东西、用舌头抵牙齿或将下颌保持在不舒服或有张力的位置。7.姿势在TMD的症状中起作用。试着保持头、颈和肩部姿势。您可能会感觉使用小枕头或成卷的毛巾支持下背部有所帮助。确保使用电脑时保持良好的姿势，避免不良姿势习惯，比如用肩膀夹着电话。8.您的睡眠姿势也很重要。避免拉伸颈部或下颌的姿势，比如趴着睡觉。若您侧卧睡，请保持颈部和下颌成一直线。9.规定时间确保一天有一次或两侧放松并缓解下颌及颈部的张力。病人通常会从简单的放松方法中受益，比如坐在安静的房间中听着舒缓的音乐，洗个热水澡，缓慢的深呼吸。一旦您学会了如何放松下颌及颈部的张力，持续监测。当张力出现时，及时释放。10.禁止大张口，比如打哈欠、大叫、长时间的口腔操作。11.一天4次使用扶他林乳膏涂抹受累区域。或服用抗炎或镇痛药物，比如美洛昔康、塞来昔布等以减轻关节和肌肉疼痛。避免与咖啡因同服。目前尚无TMD的治愈方法，您需要终生遵从这些指导方法。您的口腔医生可能建议您在这些方法之外配合接受其他治疗。没有单独一种疗法对于TMD完全有效，部分病人接受治疗后无症状缓解（10%~20%的病人接受咬合治疗后无缓解）。基于您的症状以及致病因素，建议采用个体化的治疗方案并可根据症状反应修改。

舌系带指的是口腔里面舌腹部的粘膜皱襞，在上抬舌体时呈条状，俗称“舌筋”。连接舌腹部和口底的粘膜，如果这条“筋”附着于舌尖或者牙龈，会影响舌体活动度，也就是很多家长就诊的原因，舌系带过短。 是不是说话不清就是舌系带的问题？ 儿童的语言系统是在大脑接受足够的语言刺激后自然形成的，排除了先天性疾病及大脑发育异常后，我们应该明白儿童的语言受周围环境影响较大，例如儿童在四川话的环境下是很难学会普通话的，或者在一个沉默的环境中，儿童也不可能自学成才，所以大量的有效的语言刺激很重要，有研究表明，相比于低收入家庭，中产阶级家庭的儿童每年听到的词汇多出3000万。另外，儿童的语言是用来交流的，是一种工具，生活中要让儿童体会到语言的魅力。现在的儿童在家一个眼神，家长们就完成了需要做的事情，应该学会让儿童把想法表达出来。最后，舌系带影响的发音仅仅是个别卷舌音不清楚，不是所有的发音。 舌系带过短什么时候剪除呢？ 首先，我们要明白，舌系带分为两种，第一种薄如蝉翼，呈透明状，不含血管和神经，单纯剪开无需麻药。第二种比较肥厚，内含血管神经，常常需要全麻下进行。下面就是重点问题，什么时候剪除呢？第一，幼儿出生后，如果系带过短，舌体活动受限，影响吸允母乳，则需要手术剪除系带；第二，孩子乳牙萌出，舌体活动后摩擦牙齿，造成溃疡的，需要剪除系带；第三，经过医生判断，舌系带过短，会影响发音，建议选择在1~2岁进行手术治疗。

这两天雪大路滑，外伤很多，前天值夜班，遇到一个，因为摔倒致上中切牙脱落，牙齿很完整，包在卫生纸里，牙齿擦得还可干净，来的很及时，可惜脱落的牙齿保护的不好，处理就是牙再植，后期效果估计不会太好。所以在这里想讲一下牙齿外伤脱落后的处理。 牙再植是牙脱落一种有效的方法，重点要掌握植入时机、脱落牙处理及良好的固定。成功的牙再植依赖于牙周膜与牙骨质建立健康的再附着，但牙脱位后，牙根上残留的牙周膜对口腔外的干燥、温度变化、污染和手术操作很敏感，而产生不可逆的损伤，正常结构的再附着难以获得。脱位时间在30分钟以内者，进行性牙根再吸收发生率为10%，30-60分钟者在50%，2小时以上者则为90%，所以牙的离体时间对牙再植成功至关重要。一般离体2小时以上者，成功率极低。牙脱落后一定要妥善保护残留牙周膜，可以把牙齿含在口腔内，或置于生理盐水、牛奶中，接诊后立即用生理盐水清洗牙体，用棉球轻拭去除污物，切不可搔刮根面，再在氯霉素或庆大霉素抗生素液中浸泡5分钟，再用盐水冲洗，清理牙槽窝后，争取在最短的时间内将牙植入牙槽窝，向根方用力推入，使牙齿回复原位，根据条件选择钢丝结扎、牙弓夹板等方式固定，一般固定4周。 术后常规抗生素预防感染，注意口腔清洁，患牙注意休息，每周复查一次，再植成功的标准是：疼痛消失，没有感染，不松动，咀嚼功能正常