腰椎间盘髓核摘除术【术前准备】 1.术前定位最重要。一般说来,根据详细的检查(包括感觉障碍区、肌力减弱、反射异常,腰部压痛最明显处等),就可以判断哪一间盘突出及神经根受压(详见表1)。但椎间盘突出可以因部位不同、或突出病理不同而发生症状与体征差异。突出部位可为中央型,中央旁型,外侧型,极外侧型。突出病理可为膨出型,突出型,脱出型,游离型。游离型又可存在于椎管内各部位,甚至突入硬膜囊内。又椎间盘突出在同侧多发或双侧同发的情况不算少见,也有少数与环骺一起突出,有时上述还可以合并出现,使临床症状、体征复杂,需要好好分析和判断,并根据判断进一步行必要的辅助检查,才能做出正确的术前诊断和定位。表1 各腰椎间盘突出的体征突出间盘受压神经根感觉障碍区肌力减弱反射异常腰3~4腰4小腿前内侧伸膝力膝腱腰4~5腰5小腿外侧,足背内侧(足母)趾及足的背伸力膝或跟腱腰5~骶1骶1小腿后侧,足背外侧(足母)趾及足的跖屈力跟腱 2.术前应常规摄X线片,除外腰、骶椎和骶髂关节的病变(如椎体结核、肿瘤等),以免误诊。根据腰椎生理弧度的改变,突出的椎间隙多呈狭窄,病期长的可以见到椎体有唇突样增生等表现,可有助于诊断。此外,X线片还可显示先天性变异,腰椎的数目与髂骨嵴平面的高度,可作为手术时定位的依据。对可疑椎管狭窄的病例,应完善CT、MRI检查。 3.病人在术后需要卧床2~4周左右,术前应重视和嘱咐病人练习卧床排大、小便,以减少术后排便的困难。 4.一般术中出血很少,不需要配血,但对体弱的应配血备用。【手术步骤】1.体位:图1 俯卧体位的安放多采用俯卧位,以便作两侧探查与切除。俯卧时应用长圆软枕垫高躯干两边,避免腹部受压。手术台两端摇低,使腰椎位于前屈位而展开椎板间隙(图1)。图2 在背部作纵形皮肤切口图3 拉开剥离后的骶棘肌,显露椎板与黄韧带 2.切口、显露:沿棘突的中线作直切口(图2)。先在患侧贴近棘突边缘切开深筋膜,骨膜下剥离骶棘肌。用椎板自动拉钩拉开切口,清晰显露病侧椎板及黄韧带(图3)。如需显露两侧椎板,按同法显露对侧。 3.扩大椎板间隙:腰5~骶1的椎板间隙较大,多数无需扩大;但腰4~5以上的多需切除部分椎板,才可达到足够的显露。扩大时,可用咬骨钳咬除上一椎板的下缘,扩大到需要范围,一般以能容纳小指端部即可(图4)。骨面渗血用骨蜡止血。图4 扩大椎板间隙图5 切除黄韧带 4.切除黄韧带:在扩大的椎板间隙中,用尖刃刀的刀尖紧贴棘突旁的下一椎板上缘切开黄韧带的下缘,用止血钳夹起向上提起,由此向上、向外一次整块切除黄韧带(图5)。操作时刀尖刃面向上,精细操作,以免损伤黄韧带前面的硬脊膜和神经根。有椎间盘突出的间隙的黄韧带肥厚而发脆,牵拉时容易撕裂,需注意。遗留的黄韧带可用髓核钳清除。图6 显露硬脊膜和神经根图7 拉开神经根,显露突出的椎间盘 5.探查及显露椎间盘突出:黄韧带切除后,即可显露硬脊膜及其外侧的神经根(图6)。用硬膜剥离器分离硬脊膜和硬膜外脂肪,找到神经根,用神经钩轻轻拉开,在其内、外侧进行直视探查(图7)。突出处多呈紧张性球形隆起,也有已经破裂的,破损的纤维环组织可游离在椎管内神经根附近或较远的部位。病期长的,神经根周围以至附近硬脊膜有不同程度的粘连,应仔细分离,不要损伤神经根及硬脊膜。少数病例突出靠外,不要遗漏。找到髓核突出后,换用圆弧形神经根拉钩牵拉,小心保护神经,切除突出的椎间盘(图8)。图8 切开突出的椎间盘图9 用髓核钳摘除髓核及游离的纤维环组织图10 用括匙括出游离纤维环组织6.切除髓核及游离的纤维环组织:妥善保护和拉开神经根和硬脊膜,清晰显露全部球形突出后,用尖刃刀+形切开突出部(图8)。切开时用小而稳妥的拉锯样动作,切勿伤及周围的重要组织,并尽量避开扩张的静脉。如不能避开,应以双极电凝处理。张力大的间盘突出,切开后即有髓核及破损纤维环迸出,可用髓核钳、小刮匙伸入椎间盘内,将游离的纤维环组织切除干净(图9-10),避免残留而日后再次突出。同时注意不要过深伸入,以免突破间盘而损伤椎体前面的腹主动脉与下腔静脉。应在X线片所示的间隙矢状径以内进行清除。如椎体后缘有唇样增生,应细心切除。在手术过程中,应随时清除骨或纤维环碎片,以免被推向和残留在硬脊膜和神经根周围,日后影响疗效。7.止血、缝合:止血必须彻底,以免发生血肿、粘连而致术后疼痛。置管负压引流后,冲洗伤口,逐层缝合。【术后处理】 1.术后宜平卧数小时,腰部垫一薄枕以适应其前凸,达到有效的压迫止血;并注意负压引流的通畅。此后可随便翻身。 2.鼓励病人自动排尿。 3.后宜卧床休息2~4周,以利局部愈合。 4.出院后应坚持锻炼腰背肌,避免牵拉重物。一般术后1个月可恢复轻工作,3个月后可恢复原工作,但宜避免重体力劳动。
腰椎间盘突出症【概述】 腰椎间盘突出症(Lumbar disc herniation, LDH),是青壮年常见病之一,是因椎间盘变性,纤维化破裂,髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征。1934年Mixter和Barr报告手术切除脱出的腰椎间盘获得成功,并取得良好的效果。国内1946年骨科先辈方先之教师,开展了腰椎间盘突出症的手术,并于1952年在外科学报发表了“腰椎间盘纤维环破裂症,附临床病案报道47例”。---其后国内外学者相继开展了腰椎间盘摘除术,并对腰椎间盘突出症进行了深入的研究。【病因学】 青春期后人体各种组织即出现退行性变,其中椎间盘的变化发生较早,主要变化是髓核脱水,脱水后椎间盘失去其正常的弹性和张力,在此基础上由于较重的外伤或多次反复的不明显损伤,造成纤维环软弱或破裂,髓核即由该处突出。髓核多从一侧(少数可同时在两侧)的侧后方突入椎管,压迫神经根而产生神经根受损伤征象;也可由中央向后突出,压迫马尾神经,造成大小便障碍。如纤维环完全破裂,破碎的髓核组织进入椎管,可造成广泛的马尾神经损害。由于下腰部负重大,活动多,故突出多发生于腰4/5与腰5/骶1间隙。【临床表现】 (一)腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。腰痛常发生于腿痛之前,也可二者同时发生;大多有外伤史,也可无明确之诱因。疼痛具有以下特点:1、放射痛沿坐骨神经传导,直达小腿外侧、足背或足趾。2、一切使脑脊液压力增高的动作,如咳嗽、喷嚏和排便等,都可加重腰痛和放射痛。3、活动时疼痛加剧,休息后减轻。卧床体位:多数患者采用侧卧位,并屈曲患肢;个别严重病例在各种体位均疼痛,只能屈髋屈膝跪在床上以缓解症状。合并腰椎管狭窄者,常有间歇性跛行。 (二)脊柱侧弯畸形:主弯在下腰部,前屈时更为明显。侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系:如突出位于神经根的前方,躯干一般向患侧弯。 (三)脊柱活动受限 髓核突出,压迫神经根,使腰肌呈保护性紧张,可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张,腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制,前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。侧弯受限往往只有一侧,据此可与腰椎结核或肿瘤鉴别。【辅助检查】 需拍腰骶椎的正、侧位片,必要时加照左右斜位片。常有脊柱侧弯,有时可见椎间隙变窄,椎体边缘唇状增生。X线征象虽不能作为确诊腰椎间盘突出症的依据,但可借此排除一些疾患,如腰椎结核、骨性关节炎、骨折、肿瘤和脊椎滑脱等。重症患者或不典型的病例,在诊断有困难时,可考虑作脊髓碘油造影、CT扫描和磁共振等特殊检查,以明确诊断及突出部位。上述检查无明显异常的患者并不能完全除外腰椎间盘突出。【鉴别诊断】 (一)腰椎后关节紊乱 相邻椎体的上下关节突构成腰椎后关节,为滑膜关节,有神经分布。当后关节上、下关节突的关系不正常时,急性期可因滑膜嵌顿产生疼痛,慢性病例可产生后关节创伤性关节炎,出现腰痛。此种疼痛多发生于棘突旁1.5厘米处,可有向同侧臀部或大腿后的放射痛,易与腰椎间盘突出症相混。该病的放射痛一般不超过膝关节,且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征。对鉴别困难的病例,可在病变的小关节突附近注射2%普鲁卡因5毫升,如症状消失,则可排除腰椎间盘突出症。 (二)腰椎管狭窄症 间歇性跛行是最突出的症状,患者自诉步行一段距离后,下肢酸困、麻木、无力,必须蹲下休息后方能继续行走。骑自行车可无症状。患者主诉多而体征少,也是重要特点。少数患者有根性神经损伤的表现。严重的中央型狭窄可出现大小便失禁,脊髓碘油造影和CT扫描等特殊检查可进一步确诊。 (三)腰椎结核 早期局限性腰椎结核可刺激邻近的神经根,造成腰痛及下肢放射痛。腰椎结核有结核病的全身反应,腰痛较剧,X线片上可见椎体或椎弓根的破坏。CT扫描对X线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用。 (四)椎体转移瘤 疼痛加剧,夜间加重,患者体质衰弱,可查到原发肿瘤。X线平片可见椎体溶骨性破坏。 (五)脊膜瘤及马尾神经瘤 为慢性进行性疾患,无间歇好转或自愈现象,常有大小便失禁。脊髓造影检查,或CT检查,或磁共振检查可明确诊断。【治疗措施】 大多数病人可经非手术治疗缓解。只有少数病人需手术治疗。非手术治疗是否能使突出之椎间盘回缩,破裂之纤维环愈合,目前尚缺乏足够的根据来作定论。但至少可使神经根的无菌性炎症消退、粘连松解、压迫部分或全部解除,从而使症状缓解或完全消失。但部分严重病例,因突出的髓核很大,神经压迫严重,需早期手术解除神经的压迫,否则神经将出现不可恢复性改变。(一)非手术治疗 非手术疗法有:(1)首先是要完全绝对卧床,早期急性期包括大小便都不要下床,这样可以解除体重、肌力和外来负荷对椎间盘的压力,是椎间盘突出症的基本治疗方法。需卧硬板床,可同时配合腰部牵引、热敷、理疗、针灸、推拿按摩等治疗。急性病人一般于卧床3周后可明显好转。此时即应逐惭开始腰背肌锻炼,并可在腰围保护下起床活动。起床后继续加强腰背肌锻炼,逐惭取消腰围。不可长期使用腰围而不加强背肌锻炼,否则将使腰背肌肉萎缩,以后将更无法脱离腰围。(2)骨盆牵引:牵引能进一步减轻椎间盘内的压力,疗效较好,特别是早期病人。(3)推拿按摩:手法应轻柔,不宜用暴力。(4)药物:使用脱水药、激素类药主要是使受压的神经根水肿消退,减轻炎症反应。也可使用一些对症的止痛药物。(二)手术治疗 手术适应证:①腰椎间盘突出症病史超过半年,经过严格保守治疗无效,或保守治疗有效,但经常复发且疼痛较重者;②首次发作的腰椎间盘突出症疼痛剧烈,尤以下肢症状为著,病人因疼痛难以行动及入眠,被迫处于屈髋膝侧卧位,甚至跪位;③出现单根神经麻痹或马尾神经受压麻痹;④患者中年,病史较长,影响工作和生活;⑤病史虽不典型,但经脊髓造影或硬膜外及椎静脉造影,示明显充盈缺损,有压迫征象,或经椎间盘造影示全盘退变,有巨大突出;⑥椎间盘突出并有其他原因所致的腰椎椎管狭窄。1、常规腰椎间盘摘除术此手术方式是一种公认的、应用广泛的、疗效可靠的手术方式,目前仍然被广泛的应用。通过手术直接摘除突出的髓核组织,扩大神经根管以解除压迫,达到治疗的目的。手术要经过切开皮肤,剥离骶棘肌,牵开以充分显露,咬除黄韧带及椎板。根据咬除椎板的多少分为:①全椎板切除髓核摘除术,切除双侧椎板及棘突,显露充分,减压彻底。②半椎板切除髓核摘除术,切除一侧椎板,保留对侧椎板和棘突。③“开窗”式髓核摘除术。2、有限腰椎间盘摘除术与常规手术的不同之处就是手术时只切除椎间盘游离和突出部分,而不切除椎间的中央和外侧区域的髓核组织。但有限腰椎间盘摘除手术尚引起较大的争论。是否会有尚未突出的髓核组织沿原来的髓核突出部位再突出,远期效果如何尚值得商榷。3、腰椎间盘突出症的微创治疗①化学髓核溶解术;②经皮穿刺髓核切除术;③ 经皮激光椎间盘切除术;;④ 后路经椎板间隙纤维内窥镜下椎间盘切除术(MED);⑤ 椎间盘假体的运用;⑥射频消融髓核形术(Nucleoplasty)。
2010年加拿大骨质疏松症诊断和治疗的临床实践指南(版本的概要——本人自行翻译,不准确的地方敬请见谅)【要点】1、对骨质疏松症患者的临床诊疗,应该建立在对其骨质疏松性骨折的风险进行充分评估的基础之上;2、脆性骨折病史将明显增加未来发生骨质疏松性骨折的风险,评估时应该充分考虑到这一点;3、在调整生活方式以及药物治疗方面均应实行个体化设计,以提高患者执行诊疗计划的依从性。 加拿大骨质疏松症诊疗指南2002版发表至今,国际范围内针对骨质疏松症及骨质疏松性骨折的预防和治疗又有了较大的进展,譬如:骨密度降低只是导致骨质疏松性骨折的诸多因素之一,抗骨质疏松治疗已不再是唯一重点,更需要关注的是对骨质疏松性骨折骨折及其不良后果的预防。 临床发现,导致骨质疏松性骨折的风险因素与骨密度并不相关,所以必须进行综合性评估,确定骨质疏松性骨折的绝对风险,制定出基础治疗方案。调查显示,有相当一部分骨折患者没有能够得到恰当的评估和治疗。为了填补这方面的空白,2010版的指南重点关注的就是对50岁以上脆性骨折高危人群的评估和治疗,同时制定出一套评估未来10年骨折风险的方案,以实现整体化的管理。【严重程度与重视程度】 研究发现:骨质疏松性骨折可直接导致病死率的增加,以及引发慢性疼痛、住院时间以及相应医疗开支的增加。50岁以上绝经期妇女的骨折,骨质疏松性骨折占了80%。其中,髋部骨折及椎体骨折后的死亡风险都是比较大的。相比而言,在骨折后的死亡率和住院时间方面,男性均大于女性。骨质疏松性骨折的发病率如此之高,危害如此之大,但是,仅有不到20%的女性和不到10%的的男性接受过针对骨质疏松性骨折的预防性治疗。这样的统计数据与心脏病形成了鲜明的对比——有心梗病史的患者75%在使用β受体阻滞剂,进行预防性的治疗。【指南的涉及范围】本指南的目标人群是50岁以上的中老年人,因为骨质疏松性骨折的发生主要集中在这个年龄组。本指南回顾了关于该群体的大量文献,包括对儿童和青年人的适用性以及接受过移植手术的高风险患者,都进行了充分地研究。【指南的诞生】 指南的诞生遵循了“评估—调查—评价”的思路。我们走访了大量初级保健医师、骨质疏松性患者、骨质疏松症专家、影像学专家、骨科专科医生以及卫生政策决策群,听取他们的意见。我们系统地回顾了大量相关文献,重点更新了以下两个方面的知识:对骨质疏松性骨折风险的评估、治疗。 我们组建了(Best Practice Guidelines Committee)最佳实践指南委员会,成员来自加拿大全国范围内的专家、学者。我们检索了七大主要的电子数据库,做了大量的文献回顾,整理学习了自1990年至2009年所有关于骨质疏松性骨折风险评估的文献,共计35篇。我们对2008年以前发表的关于骨质疏松症的治疗方法进行了系统回顾,包括76例随机试验和24例Meta分析,以及30例随机对照研究。我们所参考的数据来源,截止2010年9月19日之前发表的所有相关文献。【临床建议】■哪些人应该进行骨质疏松症和骨质疏松性骨折风险的评估?我们认为,50岁以上的中年人都应该进行骨质疏松症和骨质疏松性骨折的风险评估,以明确风险大小。1、年龄超过50岁,并且有骨质疏松性骨折既往史的人,强烈建议进行风险评估(推荐强度:A级)。■骨质疏松症和骨质疏松性骨折的风险应该怎样评估? 通过详细的病史询问和相关辅助检查,大范围筛查骨密度降低、跌倒等外伤史以及其他相关风险因素,尤其是既往遗漏的椎体压缩骨折。1、每年测量身高并评估可能存在的椎体骨折(推荐强度:A级)。2、确定过去一年中有没有发生过跌倒,包括能否在不依赖双臂的情况下离开椅子,如果发生过跌倒情况,就应该对其进行全面的风险评估(推荐强度:A级)。■应该依次进行哪些检查?对于绝大多数骨质疏松症患者(T值>—2.5),需进行进一步辅助检查。研究发现,骨转化标志物增加的人群,骨折的发生率增加了两倍,这与骨密度没有明确相关性。但是,究竟能否用骨转化标志物来评估个体骨折的风险,还有待于进一步的研究。1、通过一系列生化检查,将导致骨质疏松症的次要因素排除在外,这是进行临床评估的前提(推荐强度:D级)。2、对准备接受抗骨质疏松药物治疗的个体,反复出现骨质疏松性骨折的个体,抗骨质疏松治疗后依然存在骨密度下降的个体,以及自身存在其他并发症影响维生素D的吸收和活性的个体,推荐行血清学25-OH维生素D检查(推荐强度:D级)。3、血清学25-OH维生素D检查应该在补充维生素D后3到4个月的时候进行,一旦达到75nmol/L以上水平,即可以停止这项检查(推荐强度:B级)。4、对于健康成人,譬如没有骨质疏松症或者没有影响维生素D吸收和活性的各种并发症存在的个体,维生素D缺乏的风险一般很低,不建议行血清学25-OH维生素D检查(推荐强度:D级)。 相比其他种类的骨密度仪,双能X线骨密度仪最适用于椎体骨折的评估。非创伤性的椎体骨折,其定义是:侧位X片上可见椎体终板破坏伴椎体高度丢失25%以上。此类人群未来发生椎体骨折的风险性是正常人的五倍。1、如果临床上有证据,提示可能存在椎体骨折,建议行胸椎及腰椎的侧位X片检查,或者通过双能X线骨密度仪进行椎体骨折评估(推荐强度:A级)。■如何进行未来10年骨质疏松性骨折风险的评估? 目前来讲,对于髋部骨折,椎体骨折,前臂骨折或者肱骨近端骨折等各种骨质疏松性骨折未来10年风险的评估,最常用的两套系统是:改良的CAROC(加拿大骨质疏松症及加拿大影像学协会)系统和WHO(世界卫生组织)提出的骨折风险评估系统。两套系统均以股骨颈的骨密度值或者其T值为基本参考。这两套系统均经过了加拿大本国统计数据的校正,并进行了反复验证。2005版的CAROC系统是以瑞典人的相关统计数据为基础的,现已经被CAROC系统的2010加拿大版本所取代。 CAROC系统根据50岁以上人群未来10 年骨质疏松性骨折的发生风险,分成三组:低风险组(发生率<10%),中等组(10%—20%)和高风险组(>20%)。最初的风险分类是依据年龄,性别和白人女性的股骨颈骨密度值(全美营养及健康调查报告Ⅲ提供)为基本参考的。目前比较明确的独立风险因素主要包括:既往有骨质疏松性骨折史的40岁以上人群,以及长期使用糖皮质激素的人群(过去1年里每日使用强的松龙7.5mg以上且至少持续3个月)。以上任意一种因素的存在都可以导致个体的骨质疏松性骨折风险上升一个等级(从低风险组至中等组或从中等组上升至高风险组)。两种因素都存在的个体,无论其骨密度值大小,均应视其存在骨质疏松性骨折的高风险性。 WHO风险评估系统使用了性别,年龄,BMI,既往骨折史,父母髋部骨折史,长期糖皮质激素使用史,风湿性关节炎(骨质疏松症的次要因素),吸烟史,酗酒史(每日3杯以上)以及股骨颈的骨密度值多项参数。WHO骨折风险评估系统充分考虑了骨密度的因素,和那些没有考虑到骨密度或者说仅仅是依赖骨密度的评估系统相比,具有明显的优势。这两套系统最初的风险评估均未涉及腰椎的骨密度,但腰椎的T值较髋部低时,其骨折风险有些被低估了。 两套系统对骨质疏松性骨折的预测基本上是一致的。WHO系统是以多项临床风险因子为基础的,比较全面,即使是没有骨密度检查结果也能使用,但是需要使用相关软件,在线网络或者一些书面的图表。相比之下,2010版的CAROC所涉及的参数就比较少,但是使用起来更加简便。两个系统做出的风险评估具有高度的一致性(大约90%),其差异通常都是因为有一个或多个因素,在WHO的评估工具中涉及了,但是在2010版的CAROC中没有体现,譬如父母髋部骨质疏松性骨折史、吸烟史、酗酒史及风湿性关节炎病史。至于应该选择哪种工具,完全视个人习惯或者方便与否。两套评估系统均不适用于50岁以下人群。一般来讲,50岁以下人群出现了骨质疏松性骨折,意味着原因可能更加复杂,对其评估和治疗通常需要求助于专科医生。此外两套系统所得的评估结果反映的都只是在治疗初,理论上具有的风险性,而对治疗后的风险降低并没有相应的体现。1、骨折的绝对风险因素,譬如年龄,骨密度,既往脆性骨折史以及糖皮质激素使用史,都应当被列为基础检查项目(推荐强度:A级)。2、CAROC2010版系统和WHO系统加拿大版,都已在加拿大得到了充分验证,都可以使用(推荐强度:A级)。3、若以报道骨密度值为目的,CAROC2010版系统是目前首选的国家级风险评估体系(推荐强度:D级)。4、两个系统均使用股骨颈T值(以全美营养及健康调查报告Ⅲ提供的白人女性的统计数据为参考值)来计算未来发生骨质疏松性骨折的风险(推荐强度:D级)。5、存在椎体或全髋T值≤-2.5的个体,应视其至少是中等风险组(推荐强度:D级)。6、既往多处骨折史意味着风险更大。此外,既往有髋部骨折和椎体骨折的个体比存在其他部位的骨折的个体风险更大(推荐强度:B级)。【有哪些治疗方法?】■锻炼与预防跌倒锻炼能明显提高骨质疏松症患者的生活质量,尤其是对于改善功能,缓解疼痛以及提高肌肉的力量和平衡性,效果尤其明显。虽然还缺乏有力的证据来证明运动可以降低骨折的发生率,但是已经有研究表明中等轻度的步行锻炼可以明显地减少髋部骨折的风险。家庭安全评估(HSA)仅适用于有严重的视力减退或者有其他导致跌倒的高危因素存在的人群。研究发现个体第一次行白内障摘除术后,跌倒的概率大大下降了,但是降低跌倒概率的干预措施并不能降低骨折的发生率。对于加拿大接受长期护理的患者,髋部保护器可以明显降低其髋部骨折的发生率,但是对社区居民效果不明显,可能与其依从性差有关。1、包括阻力训练在内的锻炼应该强调个体化,需合乎个体的年龄和功能情况;负重有氧锻炼适合于骨质疏松症患者及存在骨质疏松风险的患者(推荐强度:B级)。2、对于椎体骨质疏松性骨折的患者,建议加强核心稳定性训练,改善姿势异常(推荐强度:B级)。3、对于那些有跌倒风险的个体最主要的锻炼就是太极拳,平衡与步态训练等平衡性锻炼(推荐强度:A级)。4、对于骨质疏松性骨折高风险且接受长期护理的老年人,均应该使用髋部保护器(推荐强度:B级)。■钙和维生素D1、50岁以上人群每日所需钙含量大约1200mg(膳食摄入+额外补充)(推荐强度:B级)。2、对于维生素D丢失风险性较低低的健康成年人,建议每日补充维生素D约400—1000IU,约10—25μg(推荐强度:D级)。3、对于50岁以上,维生素D丢失存在中等风险的人群,建议每日补充维生素D约800—1000IU,约20—25μg。要使维生素D含量达到最佳状态,每日补充量不能少于1000IU(25μg)。即使每日维生素D补充量达到2000IU(50μg)也是安全的,没有监测的必要(推荐强度:C级)。4、对于接受骨质疏松症药物治疗的患者,应该在充分补足维生素D大约3—4周后监测血清学25-OH维生素D,假如检测值正常(≥75nmol/L)则不必再行监测(推荐强度:D级)。■药物治疗在加拿大越来越多的药物针对骨质疏松症的疗效获得了肯定,既有抗骨吸收类药物(二膦酸盐、核心因子κB配体抑制因子的受体激活剂,选择性雌激素受体调节剂,激素疗法,降钙素等),也有促骨形成类的药物(特立帕肽),各药物的给药途径、剂量、频率均大相径庭。但都有相关的的临床随机实验给出了相应的证据,证明这些药物都能够降低绝经期骨质疏松症妇女(T值≤—2.5)的椎体骨折发生的风险。亦有证据表明对于非椎体类骨折,譬如髋部骨折也是有效的,也明显降低了骨折高风险人群的死亡率。对于既往有椎体或髋部骨质疏松性骨折的女性患者,其治疗作用也很明确。一般来讲,药物治疗可以使椎体骨折风险降低30%—70%,其差别与患者执行治疗方案的依从性相关。且治疗效果应骨折部位的不同而异,在非椎体类骨折中相对差一些。降钙素和特立帕肽都能够降低椎体骨折所引起的疼痛。很少有关于男性的骨折发生率减少的研究。系统性回顾研究及Meta分析发现椎体骨折患者的二膦酸盐往往都有明显的降低,但是尚未证明睾丸激素能够降低骨折的发生率。而且,事实上性腺机能减退的男性其反应类似于二膦酸盐治疗的反应。1、对于需要骨质疏松症治疗的绝经期女性,阿伦膦酸盐,利塞膦酸盐,唑来膦酸以及狄诺塞麦均可以作为预防髋部骨质疏松性骨折,椎体及非椎体类骨质疏松性骨折的一线用药(推荐强度:A级)。2、对于需要抗骨质疏松治疗的绝经期女性,雷洛昔芬可以作为预防椎体骨质疏松性骨折的一线用药(推荐强度:A级)。3、对于需要抗骨质疏松治疗的绝经期女性,同时合并有针对血管舒缩的治疗时,激素疗法就可以作为预防髋部骨质疏松性骨折,椎体及非椎体骨质疏松性骨折的一线药物(推荐强度:A级)。4、对于一线治疗药物禁忌使用的绝经期女性,降钙素和依替膦酸二钠可以作为预防椎体骨质疏松性骨折的药物(推荐强度:B级)。5、对于需要抗骨质疏松治疗的男性,阿伦膦酸盐,利塞膦酸盐以及唑来膦酸均可以作为预防骨质疏松性骨折的一线药物(推荐强度:D级)。6、睾丸激素不推荐作为抗骨质疏松的治疗药物(推荐强度:B级)。■不良反应这部分我们着重要讨论的是共性问题,或者是在药品上市后监测中发现的问题。其中许多问题,目前尚未得到解决。高剂量的钙摄入会导致肾结石以及心血管疾病的发生率增加。二膦酸盐可以导致自限性流感样症状,尤其好发于首次使用唑来膦酸时,据报道发生率约10%左右。狄诺塞麦可以导致蜂窝织炎的发生率增加。雷洛昔芬和激素治疗可以导致血管栓塞,甚至肺栓塞。特立帕肽可以导致高尿钙和高血钙发生,但是性质相对温和,症状多可自行消失或者在停止补钙后消失。二膦酸盐治疗骨质疏松症是否可以导致腭骨坏死,非典型的股骨骨折,食管癌或者心房颤动,目前依然存在很多争议。腭骨坏死是指腭骨在上颌骨和下颌骨处暴露,8周未愈合,当然这种情况是很罕见的,原发性骨质疏松症患者10000patient-years中,不足一例。相对来讲风险比较大的,是那些恶性肿瘤病人,正在接受放疗和化疗的病人,接受大剂量二膦酸盐和糖皮质激素的治疗的患者,以及那些有糖尿病史或口腔卫生较差的人群,或者是那些接受了微创口腔手术譬如拔牙、植牙的人群。非典型骨折是指那些发生在粗隆间或者股骨干部位的骨折。虽然说此症状在接受二膦酸盐治疗的患者中明显较高,但是二者之间的相关性还未最终明确。此类骨折多表现为横行或斜形“铅笔状”骨折。其中一部分患者出现了前兆性的大腿或腹股沟疼痛。X线检查可发现骨折断段皮质增厚。骨扫描可发现局部核素摄取增加,提示存在重塑增加的应力性骨折。对于长期使用二膦酸盐治疗的患者或者出现腹股沟疼痛的患者,都应该对其行X线或(和)骨扫描检查。据美国食品药品管理监督局报道,从1995年10月份至2008年5月份,接受二膦酸盐治疗的患者共计23例罹患了食道癌,但是同期未接受二膦酸盐治疗的患者罹患食管癌的统计情况未见报道,尚缺乏有效对照。亦有相关统计发现,接受与未接受二膦酸盐治疗的患者其食管癌的发生率没有明显差异。最近两项大型的回顾性队列研究,也得出了完全相反的结论。总的来讲,对于未来10年骨质疏松性骨折风险较高的患者,药物治疗的好处远远大于其带来的潜在风险。1、对药物治疗的利弊应该在治疗前进行充分的讨论,以制定适当的治疗方案(推荐等级:D级)。【特殊群体】接受糖皮质激素治疗的患者大约3到6个月后就可以出现骨质的流失,大约达到2.5—7.5mg/day时,就可以导致骨质疏松性骨折的风险明显增加。长期使用糖皮质激素的患者(3个月以上)可导致骨质疏松性骨折的发生率大约30%—50%,尤其是那些年龄超过40岁以及使用剂量较大的人。骨质疏松症治疗,包括阿仑膦酸钠,利塞膦酸盐和特立帕肽均可以降低椎体骨质疏松性骨折的风险和保持糖皮质激素使用者的骨密度。同样的,依替膦酸钠,唑来膦酸和降钙素都有保持糖皮质激素使用者骨密度的作用。对于长期接受糖皮质激素治疗的患者,治疗骨质疏松症的持续时间尚无定论。二膦酸盐和狄诺塞麦都可以保持接受芳香酶抑制剂治疗的女性患者的骨密度,也可以保持接受雄激素剥夺的男性患者的骨密度。1、对于50岁以上长期接受糖皮质激素治疗的人群(强的松龙每日剂量≥7.5mg,持续使用3个月以上),二膦酸盐(阿仑膦酸钠,利塞膦酸盐和唑来膦酸)应该早期应用,且至少持续维持整个糖皮质激素治疗期间(推荐强度:A级)。2、对于使用糖皮质激素治疗(强的松龙每日剂量≥7.5mg,持续使用3个月以上),具有骨折高风险的人群,推荐使用特立帕肽(推荐强度:A级)。3、对于长期使用糖皮质激素治疗且禁忌使用抗骨质疏松一线用药的人群,建议使用降钙素和狄诺塞麦(推荐强度:B级)。4、对于接受芳香酶抑制剂治疗的女性患者,以及接受雄激素剥夺治疗的的男性患者,均应该进行骨质疏松性骨折风险的评估,予适当的抗骨质疏松治疗以预防骨折(推荐强度:B级)。【如何管理具有骨质疏松性骨折风险的患者?】对具有骨质疏松性骨折风险的患者进行综合性的管理是非常重要的(图3)。所有的患者均应该进行适当的负重训练,平衡及强化锻炼,并建议戒烟,注意体内钙与维生素D的整体优化(正常膳食和额外补充)。对于有跌倒风险的患者,应该予以执行防跌倒策略。在综合治疗策略中,骨折风险的低、中、高分组可以用来指导治疗。在临床上应该充分考虑到治疗的利弊之比,尤其是对于那些骨折风险并不是很高的人群。选择具体的治疗方法之前,应该全面评估个体的风险,其他合并症,个人喜好及其生活方式。1、抗骨质疏松的药物治疗方案,应该建立在对骨质疏松性骨折绝对风险评估的条件之上,一般是通过某评估系统来进行(推荐等级:D级)。■高风险1、绝对高风险组(未来10年骨质疏松性骨折风险发生率>20%)建议予患者药物治疗(推荐等级:D级)。2、既往有髋部及椎体骨质疏松性骨折的50岁以上患者,以及既往有多次骨质疏松性骨折的患者均属于未来骨折发生的高风险组,建议行药物治疗(推荐等级:B级)。■中等风险许多骨质疏松性骨折中等风险的患者也应该行药物治疗。发生在中等风险组的骨质疏松性骨折较高风险组更多,当然这与中等风险组人数较多有关。所以,应该对中等风险组患者进行认真仔细的评估,要明确风险评估系统之外的风险因素,以行适当的药物治疗。1、对于中等风险组患者,患者的个人偏好以及额外的风险因子都将用来指导治疗(推荐等级:C级)。■低风险组低风险组患者一般来讲不需要药物治疗。对于低风险组人群,只要没有导致骨质迅速丢失的风险因素存在,一般来讲只需对生活方式进行的适当调整,譬如加强锻炼,预防跌倒,优化钙与维生素D的摄入以及戒烟等等。【对治疗效果的监测】治疗后对骨密度的持续监测,对临床治疗效果的评价意义重大,但是目前尚缺乏相关的随机试验研究。当对骨密度的持续测量值进行统计分析时,也应该充分地考虑到测量的误差,以确定其改变是有价值、有意义的,而不是随机的波动或者只是个别偶然现象。对于接受抗骨质疏松治疗的患者,治疗后1—3年,对骨密度的持续、反复监测非常重要,一旦确定治疗效果,那么监测的时间间隔可以适当延长。假如患者的骨密度增高或者维持不变,那么就可以认为治疗是有效的。如果出现了骨密度的持续下降或者出现了新发的骨质疏松性骨折,那么意味着患者可能对治疗的依从性较差或者治疗效果不佳,也有可能是存在其他导致患者骨质疏松的原因存在。对于中等风险组患者,包括那些T值在—2.5以下的患者,应该在治疗后1—3年对骨密度进行反复地测量,以监测骨质的流失情况。如果骨密度水平稳定,那么监测频率可以适当减少。对于骨折低风险组个体,以及不存在导致骨质流失的额外风险因素存在的个体,每5—10年监测一次就可以了。【什么情况下使用或者停用联合治疗?】对于治疗的时限目前还没有明确。一个完整的治疗周期是10年,有研究发现,相对于治疗了五年后停止治疗的患者,接受了完整治疗的患者其骨质疏松性骨折发生率下降了55%,但是椎体骨折与非锥体类骨折之间没有发现明显差异。二膦酸盐治疗或雌激素治疗中途停止可以导致骨密度的下降。雌激素联合治疗或者雷洛昔芬与二膦酸盐的联合治疗都可以明显地提高骨密度,但是是否进一步减少了骨折的发生率,目前尚不明确。1、对于骨折高风险患者,应该坚持长期的药物治疗(D级)。2、临床上应该注意联合治疗减少骨折发生,而不仅仅是单一抗骨吸收剂的使用(D级)。【患者什么情况下应求助于专科医生?】具有以下情况的患者都应该求助于骨质疏松症领域的专科医生:尽管坚持了一线的抗骨质疏松治疗,依然出现了骨质疏松性骨折或者出现了骨密度的持续下降;对一线和二线治疗,存在禁忌症;引发导致骨质疏松症的次要原因超出了主治医生的指导范围;严重的低骨密度。【其他指南介绍】美国国家骨质疏松症基金会(US-NOF)与英国国家骨质疏松症指南小组(UK-NOGG)利用10年骨折风险评估来指导治疗。US-NOF建议,对于绝经期妇女和50岁以上男性,且髋部或脊柱T值≤—2.5或者有既往髋部骨折、脊柱骨折的病史,均应该予以主动干预。此外,对于骨量低的患者(T值在—1.0与—2.5之间),若10年髋部骨折风险≥3%或者10年骨质疏松性骨折风险≥20%,也应该积极治疗。UK-NOGG提出了与年龄相关的干预指征,干预区间为50岁骨质疏松性骨折风险7.5%至80岁骨质疏松性骨折风险30%。以上两种观点有所冲突:US-NOF指南是从成本效益出发的,而UK-NOGG以线性方法确定了治疗指征。与US-NOF相比,UK-NOGG原则下建议需要治疗的患者数量较少。孰优孰劣,或者说哪种更适合加拿大民众,尚不明确。【知识转换】在“知识—行动”原则指导下,开发以上两种指南之间的知识转化。相关的系统回顾发现,针对医患的骨质疏松症管理系统,应该是全面、综合地提高对骨密度的检测力度并指导治疗,应该包括预警、教育、纸质版或者电子版的风险评估等一系列措施。加拿大有多项随机对照试验证实了综合性的骨质疏松症管理系统,在效果及成本效益上的优越性。因此,我们与初级保健医师、患者、专科医生、相关专家、影像学专家以及卫生政策决策者反复磋商之后,推出了相应的工具包以及宣传策略。我们召集了诸多加拿大骨质疏松症及知识转化方面的专家、学者,共同开发这套系统并落实其执行情况。同时有10余家专业组织审核并支持本指南的推广。1、发生骨质疏松性骨折之后,应该积极开展针对患者以及初级保健医师的早期教育(推荐等级:B级)。2、骨质疏松性骨折后的整体病案管理是一项非常有效的方法,可以提高骨质疏松症的诊断和治疗效果(推荐等级:A级)。3、个体化以及其他相关管理策略都有利于骨质疏松症指南在临床实际工作中的落实(推荐等级:B级)。【未来的研究方向】对于如何预防骨质疏松性骨折及其不良后果,目前我们还存在许多欠缺。未来的研究方向应该集中在以下几个方向:对特殊人群的骨质疏松性骨折风险评估上(包括有既往骨质疏松性骨折史的年轻患者以及有糖皮质激素使用史的年轻患者),骨转换因子在评估个体骨质疏松性骨折风险和监测治疗效果中的作用,锻炼和预防跌倒训练是否能有效降低骨折的发生率,以及每日摄取维生素D的最佳剂量。
山西省中医院骨伤科主任 中、老年骨科疾病专家. 高利杰. 主任医师 老年性骨关节病的治疗包括手术治疗和非手术治疗。手术治疗方法有人工关节置换求、关节镜手术、截骨术
山西省中医院骨伤科主任 中、老年骨科疾病专家。 高利杰. 主任医师 骨质疏松症是以人体内骨量减少,骨的微观结构退化为特症的,致使骨的脆牲增加易于发生骨折的一种全身性骨胳疾病。常人可以这样理解,骨头还是那么大,但内含骨质少了,这样就不结实了,就象朽木一样易发生折断。 如何发现骨质疏松症 骨质疏松症起病缓慢,病情隐密。早期或者说不到一定的严重程度自己没有任何感觉,有人称之为"无声无息"。到达一定的程度才有症状,腰酸背疼、全身疼痛、身高降低、腰妇妇女女弯驼背。甚至于发生骨折后才发现。骨质疏松症多发生于老年人或绝经后妇女。随着年令增长发病率越来越高,随着年令增高骨质疏松越来越严重。老年人骨的代谢功能减退,生成骨减少、破坏骨増加。绝经后妇女内分泌功能紊乱,雌激素减少,而引发骨质疏松。绝经后五年内是一显著的骨量丢失加速阶段。 老年人或绝经后妇女,怀疑自己有骨质疏松症的人,可以到医院作骨密度检测,即可明确是否患有骨质疏松和骨质疏松的轻重程度。这种检查非常简单、无痛苦、无创伤、费用也不高。常用的骨密度检测有以下几种方法:1、定量计算机体层扫描:检测结果较准确,只能测定脊椎的骨密度。2、双能x线吸收法:可测定脊椎和髋骨的骨密度。是目前医院常用的标准方法。3、跟骨定量超声:费用低,其结果不是很准确,可用于普通筛查。4、射线测量:费用低廉,测量手骨,结果不精确,可用于儿童。 骨密度检测结果:成年人正常值为+1~ -1之间;较正常值降低1~ 2.5(-1~ -2.5)为骨质减少;较正常值降低2.5(-2.5以上)以上为骨质疏松症;较正常值降低2.5以上并伴有骨折为严重骨质疏松症。, 怎样预防骨质疏松症 骨质疏松症的预防目前提倡三级预防。一级预防从儿童、青少年开始做起。二级预防正对中年人,尤其是绝经以后的妇女。三级预防是正对老年人或已是骨质疏松症的人。人到中年、尤其是绝经后妇女预防工作更为重要,应每年进行一次骨密度检查,在医生的指导下选择预防措施。老年人或骨质已疏松的人,那就不单纯是预防,而更重要的是治疗。 预防骨质疏松的措施有坚持运动、多晒太阳、良好生活习惯、合理膳食、充钙剂、维生素D3、绝经期妇女可补充雌激素。1、坚持运动:要选择适合自己的、自己力所能及的一至二项运动,坚持长久、形成规律。每日运动时间最少达到30分钟。常见的运动方式有走路、慢跑步、太极拳、广播体操、打球等。活动最好在室外进行。游泳运动也是一项好的运动,但预防骨质疏松没有作用。2、晒太阳:日光照射可使皮肤中7-脱氢胆固醇生成维生素D,再经肝肾转化后形成具有活性的维生素D3, 维生素D可促进肠道内钙的吸收,坚持每天接受半小时的日光照射可有效地预防维生素D的缺乏,建议在早晚阳光较为柔和的时候进行,每日 1 次,每次 30 分钟左右。3、坚持良好的生活方式,不吸烟,不饮酒,少喝咖啡、浓茶,及含碳酸饮料,谨慎使用影响骨代谢的药物。晚婚,少育,哺乳期不宜过长,这些都有助于保存体内钙质,将骨峰值提高到最大值,是预防生命后期骨质疏松症的最佳措施。4、合理膳食:注意饮食,多吃含钙、磷和蛋白质高的食品。如:魚、虾、虾皮、海带、骨头汤、豆腐、芝麻、疏莱、牛奶等。牛奶是饮食中钙的最佳来源,每250ml牛奶中含钙300mg。药膳用来预防骨质疏松也是一种值得推广的方法。4、补充钙剂: 成人每日钙摄入推荐量为800mg(元素钙),老年人和绝经期后妇女每日钙摄入应为1000mg。具调查我国老年人每日从饮食中获得钙平均约400mg,故每日应补充钙剂为500~600mg。目前市场上钙剂产品主要分为无机钙和有机钙两大类 , 无机钙有碳酸钙、氯化钙、磷酸钙等,这些钙剂具有含钙量高、作用强、服用量少、需胃酸参与等特点,故对于胃酸缺乏的人则不宜选用。有机钙包括葡萄糖酸钙、乳酸钙、氨基酸螯合钙等,此类钙剂代谢不需胃酸的参与、具有含钙量低、作用缓慢、服用量大的特点。评价钙是否足量的金指标是钙剂中元素钙的含量,碳酸钙的元素钙含量为40%,乳酸钙为13%,而葡萄糖酸钙只有9%。服用钙剂最好与食物同时进行或餐后30分钟内服用,牛奶含钙丰富且易吸收,饮奶后人体对钙的吸收可能会达到饱和状态,再补充钙就会导致钙剂浪费,故钙剂不要与牛奶同时服用。5、维生素D3:补充钙剂是否有效的关键是钙剂能否被很好吸收,建议同时摄入充足的维生素D以保证钙在胃肠道中被充分吸收,它能将钙的胃肠吸收率提高1~5倍。活性维生素D3不仅能促进小肠钙的吸收,在骨质的新陈代谢中还有促进骨的矿化、抑制破骨、促进成骨的作用。活性维生素D及其类似物有1.25双羟基维生素D3和1.羟基维生素D3。6、雌激素:绝经后妇女应适当补充激素,可起到预防和治疗骨质疏松的作用。应在医生的指导下进行。 骨质疏松症的治疗 当骨质疏松进展到一定程度,岀現腰背疼痛,全身疼痛等症状时,必须用药物治疗;药物治疗主要是根据患者体内代谢的异常,用药物进行调整。当骨质疏松患者发生脆性骨折时,有时需骨科大夫进行手术治疗。 1、治疗骨质疏松症的药物:1)钙剂是成骨主要材料,治疗和预防骨质疏松是首选的、不能缺少的。2)钙的调节剂,主要有维生素D3、雌激素、雌激素受体拮抗药 (estrogen receptor modulator,SERM)(Tamoxifen ,他莫昔芬)。新近又开发的有雷洛昔芬(Roloxifen) 、屈洛昔芬(Droloxifen) 等。)丶、降钙素。有促进钙的吸收,x促进成骨,抑制破骨,调节骨质代谢的作用。3)抑制骨破坏的药物:雌激素、激素调节剂、降钙素、二磷酸盐。鲑鱼降钙素:人工合成肽类物质,有注射剂和鼻喷剂。依降钙素是人工合成的鳗鱼降钙素。4)促进骨形成的药物:雄激素、氟化物、人甲状旁腺素、等。氟化物类药物有氟化钠、单氟酸盐灬等。单氟磷酸盐(特乐定)有较好的治疗效果。特立帕肽(人甲状旁腺素1--34、TPTD):有促进骨形成的作用。雄激素及同化激素 (Anabolic steroids):雄激素具有促进骨细胞增生、加速骨蛋白质合成和骨矿化、增加骨小梁的体积和骨量的作用。适用于因衰老、卧床及激素导致的OP。目前,常用的药物有睾酮、双氢睾酮、苯丙酸诺龙(Nan-drolone)及司坦唑醇(Stanozolol)等。另外,癸酸诺龙还可用于绝经后OP。5、雷奈酸锶(,雷尼酸锶 ):雷尼酸锶具有抑制骨吸收,促进骨形成的双重药理作用。 2、中医中药治疗:中医药在防治骨质疏松症方面具有很大的优势。中医把骨质疏松症归属“骨痿、骨枯、骨痹”范畴,认为其发病机理为肾虚及脾虚,故针对病机而采用补肾壮骨、益气健脾的治疗法则。 一、补肾壮骨法 根据"肾主骨"的中医学理论,肾虚是骨质疏松的发病关键,故治疗宜补肾壮骨,按临床表现分成肾阴虚和肾阳虚型。从肾论治骨质疏松症不但使肾虚症状明显改善,且骨矿含量、骨密度等指针的检测亦可得到改善,证实了补肾中药对治疗骨质疏松症效果优良。 二、益气健脾,活血调肝 脾虚则肾精亏虚,骨骼失养,骨骼脆弱无力,以致发生骨质疏松症。故治疗宜补气活血、健脾调肝。加味归脾汤治疗骨质疏松症,显示对骨盐量增加明显,可使贫血及更年期指数改善。丹参能使骨折过程中胶原纤维丝形成增多,钙盐沉积丰富,证明了丹参可以从邻近骨折骨组织中调动钙,以满足新骨形成对钙的需要,这说明丹参具有直接调节钙代谢的作用。 3、骨折的治疗:骨质疏松严重时很容易发生骨折。常見的骨折有胸椎、腰椎的压缩性骨折,髋骨的骨折(股骨颈骨折、股骨粗隆部骨折)和腕部的骨折。胸椎、腰椎的压缩性骨折可行椎体成型手术治疗,即把骨水泥注入骨折的椎体中,对疼痛可起到立杆见影的治疗作用。髋部的骨折可行人工关节置换手术或内固定手术。腕部的骨折处理比较简单,手法整骨、外固定即可。当然采取什么治疗方法要根据患者的身体情况而定,不可草率行事。 附:几种药物介绍一、雌激素的介绍: 雌激素是一种女性激素,主要由卵巢分泌产生。胎盘、肾上腺皮质和男性的睾丸也能产生少量的雌激素。 女孩进入青春期后,卵巢开始发育,同时分泌雌激素。雌激素的作用是任何激素都不能替代的,当雌激素因疾病缺乏的时候,会并发诸多疾病。雌激素可治疗妇女绝经期综合征;雌激素可治疗功能性子宫出血病;雌激素治疗乳房肿胀痛也有效,雌激素用于前列腺癌可以改善症状。常用的雌激素制剂是已烯雌酚、炔雌醇等。不当使用雌激素会引起副作用。 二、 雷洛昔芬(易维特)........激素调节剂,雷洛昔芬的英文商品名为Evista,是一种选择性雌激素受体调节剂(SERM)。这种药物能干扰雌激素(estrogen)的某些活动,模拟雌激素的其它作用。在预防绝经期骨质疏松症方面有效,因它能代替雌激素提高骨质密度。 三、 特立帕肽(人甲状旁腺素1-34(TPTD))治疗骨质疏松症能有效降低骨折的凤险。 但是患者对每日经皮注射的抵制却限制了特立帕肽的使用。一种新型的经皮肤作用的贴片能够快速地提供TPTD,它可能成为一种令人满意的替代治疗。 四、雷尼酸锶。 雷尼酸锶具有抑制骨吸收,促进骨形成的双重药理作用。一方面在成骨细胞富集的细胞中,雷奈酸锶能增大胶原蛋白与非胶原蛋白的合成,通过增强前成骨细胞的增殖而促进成骨细胞介导的骨形成。另一方面,通过降低破骨细胞分化和再吸收活性,减少骨吸收,从而使得骨更新重新达到平衡,有利于骨形成。 五、氟化物 直接作用于成骨细胞刺激骨形成。单氟磷酸盐通过水解酶的作用,在小肠缓慢释放,可持续维持12小时。目前临床上应用的特乐定,其成分有单氟磷酸谷氨酰胺和葡萄糖酸钙及枸橼酸钙,每片含氟5毫克和元素钙150毫克,每日3次,每次1片,嚼碎后吞服,可与饭同服。
我们每天的行走坐卧,一举一动都离不开脊柱的健康,而一些不经意间的动作,往往在无形中伤害着我们的脊柱,导致如今颈椎病、腰椎病发生如同井喷一样迅猛。在很多国家,脊柱保健和常规免疫、口腔检查一样普及,日本甚至将中小学生的定期脊柱检测纳入法规,强制执行。近年来,国内许多骨科学专家也在呼吁,脊柱相关疾病与人的生活方式关系密切,我们不能总是在颈椎病、腰椎病已经形成、加重的阶段被动地受它的困扰,应该主动出击。那么,该如何保养脊椎,避免伤害呢?1.脊柱最怕久坐人在久坐时,腰部承受的压力最大,颈椎处于前倾的姿态,这很容易导致脊柱疲劳。大部分的腰椎病都是久坐出来的,约有35%的长期慢性腰痛最终发展为腰椎间盘突出。专家建议:每隔45分钟就要起来活动5—10分钟。当然,长期站着的人也要偶尔坐下来,同一个姿势不能保持太长时间。2.脊柱最怕受凉每当天气转凉的时候,脊柱相关疾病的患者就有增加的趋势。这是因为寒冷会导致脊椎的韧带、肌肉僵硬,影响血液循环,进而损伤脊椎。同样在炎热的夏天,由于空调、风扇用得多,也需要引起注意:别让凉风对着颈部、腰部直吹;身处空调房时,除了不要将温度调得过低,也要时刻注意这两处的保暖,备好围巾和衣服。3.脊柱最怕用力过猛动作幅度太大,很容易导致脊柱严重损伤。一定要避免为方便而“为难”脊柱,比如猛地一扭头、站着直接弯腰拿重物、够不着东西的时候拼命拉扯上半身等。脊柱需要我们温柔的呵护,拿重物时最好先下蹲然后再拿起,剧烈运动前一定要做好热身。4.脊柱最怕歪平衡和放松是脊柱的最爱,保持好的姿势是脊椎健康的基础。窝在沙发里、窝着头睡觉、斜躺着看电视、单肩背包等都会让脊椎不舒服。其他一些歪七扭八的姿势,也许会让你自我感觉很好,但是你可能没意识到,这种状况下肌肉很紧张,脊柱很受伤。此外,很多人认为打羽毛球对颈椎有利,其实它属于单侧运动,对颈椎并不好,建议中老年人不要做。5.脊柱最怕卧具不合适床垫、枕头等卧具如果不合适,脊椎就易受损。床垫不能太硬或太软;枕头高度应该是枕下去后与拳头差不多、形状为颈部稍高头部稍低的。此外,桌椅也非常关键,椅背最好有前凸设计,没有的话可在后腰部位放个小靠垫,帮助减轻腰部压力。桌子则最好选择前高后低、桌面倾斜的,以便减少工作时腰向前弯的程度。
颈椎病恐怕已经目前最流行的职业病了,但是,睡觉可以缓解!那么哪些人容易得颈椎病,怎么睡觉才是对颈椎最好的呢?据统计,财务人员患颈椎病的人数居于各类职业之首。其余依次为:流水线作业者、文字工作者、教师、平面设计人员、IT从业者、证券业从业者、驾驶员等。从事上述职业的朋友,每天几乎重复着同一种工作姿势:低头、低头、低头......逐渐造成了颈周肌肉的劳损,加速了颈椎的退变。有些人在伏案久坐的同时,还在无意中养成了弯腰、驼背的习惯,颈部的肌肉长期处在这种非协调的受力状态下,极易诱发颈椎病。怎么睡觉对颈椎最好?人的一生中大约有1/3的时间要在床上度过,当枕头过高、过低或枕的部位不当时,易造成椎旁肌肉、韧带、关节平衡失调,张力大的一侧易疲劳而产生不同程度的劳损。那么怎么睡觉对颈椎最好呢?1.选择适合自己的枕头理想的枕头应是符合颈椎生理曲度要求的,质地柔软,透气性好的,其中以中间低,两端高为佳。因为这种形状可利用中间的凹陷部来维持颈椎的生理曲度,也可以对头颈部起到相对制动与固定作用,可减少在睡眠中头颈部的异常活动。2.躺着看书、看电视,或其他头部长久单一姿势的日常生活习惯,也易发生颈椎病,务必要纠正。3.习惯侧卧位者,应将使枕头与肩同高。4.枕头充填物的选择也有讲究一般推荐的选择有:荞麦皮——价廉、透气性好,而且便于调节枕头的高低;蒲绒——质地柔软、透气性好,便于调节高低;绿豆壳——通气性好,而且清凉解暑,还可以添加适量的茶叶或薄荷,主要适用于夏天。5.切忌“高枕无忧”脖子务必枕在枕头上,头部略后仰,不能悬空。枕头不宜过高或过低,以生理位为佳。一般讲,枕头高以8~15cm为宜,有一个公式可以帮助您大致估算:(肩宽-头宽)÷2。6.预防颈椎病,坐姿要正确坐姿要保持舒适自然,使颈肩部放松,在工作1小时左右,要轻柔、缓慢地让头颈部向前后左右转动数次,使颈椎关节疲劳得到缓解。7.避风寒颈椎病患者常与风寒、潮湿等季节气候变化有密切关系。风寒使局部血管收缩,血流速度降低,有碍组织的代谢和血液循环。冬季外出应戴围巾或穿高领毛衫等,防止颈部受风、受寒。
肩关节是一个容易“受伤”的部位,受风,受凉,劳累,跌打闪挫都极易导致肩关节的损伤,表现为疼痛,抬不起胳膊。许多患者饱受折磨,痛苦不堪。其实,肩周炎是一个比较笼统的说法,具体还有许多细分的诊断。其中,“肩袖损伤”稳坐第一把交椅,将近占肩关节疾病的一半。一般多见于运动员和经常提拉重物者。它的典型表现一是疼,二是无力。上举手臂时痛,夜间更痛,甚至被痛醒。尤其是当活动肩关节时,会觉得胳膊无力,洗不了脸,梳不了头,连个杯子都拿不稳!排到第二的叫“肩峰撞击综合症”,顾名思义是肩关节的部分组织结构病变,导致肩关节活动时相互撞击,形成一系列“交通事故”。其中,老年人是最大的受害群体。特点就是不但疼,而且卡,肩关节只能局限在一个小范围内活动。发病率排第三的叫“肩关节不稳”,顾名思义,肩关节如同散架!这种类型的患者会发生习惯性的肩关节脱位。治疗不及时,会加重关节表面的磨损和破坏,导致治疗变得非常棘手。早知今日,何必当初——现在就将肩关节的自救秘诀介绍给大家,务必牢记啊!首先,运动要合理。尤其是寒冷天气,应尽量避免激烈的、对抗性运动,温和的项目更有利于保护肌肉、韧带、关节不受损伤。另外,对于打羽毛球、网球等类似需要“过肩”动作的运动,要重视对肩关节的保护,同时要合理控制时间和强度,一般老年人建议15至30分钟过肩运动后就要休息。其次,重要的话说三遍“热身”!“热身”!“热身”!一定要重视热身运动。运动前做5-10分钟的热身运动,可增加肌肉韧带的柔软性,有效预防肩关节的拉伤。最后,重点来了!一旦发生肩关节的损伤,请学会自救——首先要固定好肩膀,控制损伤进展。交给您一个就地取材的办法:把衣服的下摆卷上来,把肩膀固定住,这样可减少进一步损伤的风险。同时,就近找冰袋进行冰敷,减少损伤部位的出血肿胀,减轻损伤的程度,随后至医院处理。一般的肩关节损伤通常首选保守治疗,主要包括休息、物理疗法、局部封闭,以及肌肉力量的恢复练习,训练肩关节周围的肌肉,通过加强肌力来帮助稳定关节。
骨质疏松如何补钙,已是老生常谈了。但是普通人,甚至部分医生依旧认识不清。首先,人体是否缺钙与两方面原因有关。一是储备量,这取决于人在青年时、巅峰状态下的骨量,主要与遗传因素、饮食结构和锻炼相关。二是钙流失,除随着年龄的正常流失外,主要与人的生活习惯有关,如嗜烟酒、咖啡、茶、可乐、盐摄入量过高,不吃肉或吃太多肉都会加快钙的流失。补钙有一套科学方法,用对了就能事半功倍。现在就为大家介绍切实可行的补钙宝典!1.别让广告牵着走生产企业的目标是利润,为了吸引消费者,常常使用煽动性的商业用语蓄意炒作,其多数说法在医学领域是不成立的。大家还是要增加自己的医学知识,正确对待补钙,不要被各类响亮的补钙商品名称所迷惑。2.越是“神奇”,越要警惕切勿听信夸大宣传,如一些广告所称“沉积好、吸收快”、“颗粒比一般产品小若干倍”。实际上人体对钙的吸收是一个复杂的生理过程,有诸多因素参与其中,而目前人体对钙制品中钙的吸收率一般在30%左右,所谓的高吸收率并不存在。3.调整膳食结构是关键通过调整饮食结构,从天然食品中获取足量钙,对于各个年龄段的朋友都是最好的选择。在我们家庭日常中,含钙较多的食物主要有牛奶、鸡蛋、豆制品、海带、紫菜、鱼虾、芝麻等。譬如我们每天喝一斤(500g)牛奶,就能摄入约600mg钙,再加上膳食中其它食物的供给,完全可以满足人体对钙的需要。还有一点需要注意,在食用含钙丰富的食品时,应避免过多食用富含磷酸盐(如饼干、糕点、面包等发酵食物)、草酸(如榨菜、咖啡等)的食物,以免影响钙的吸收。4.骨质疏松要科学检测骨质疏松的检测要去正规医院,目前认为“双能双光子骨密度检查”是评估骨质疏松的金标准。商店、药店里摆放的各种测试神器基本没有靠谱的。5.钙片不是越贵越好我经常告诉患者,钙片越贵越别买!目前市场上流通的钙产品,不管是哪个国家的,其品质没有太大区别。而且不同钙品适宜人群也不同,譬如:碳酸钙并不适合胃酸缺乏者;磷酸钙不适合慢性肾功能不全者。6.老年人补钙重吸收老年人钙流失增大,同时吸收能力下降,所以应从补钙和补充维生素D两方面着手。每天保证足够时间晒太阳(推荐每日两小时),可以大大提高人体维生素D的合成。同时,维D在鱼肝油、动物肝、蛋黄中的含量比较丰富,而且市场上维生素D补充剂也很多。需要引起重视的是,并不是所有的人既缺钙又缺维D,过度地额外服用维D反而会抑制自身维D的合成能力。更为严重的是,还有可能因维D积蕴而出现中毒,表现为高钙血症引起的肝肾功能损伤,表现为食欲减退、反应迟钝、心律不齐、呼吸困难、恶心呕吐、烦渴多尿、便秘等。7.儿童补钙重饮食儿童补钙应慎重——避免选择碳酸钙、活性钙等碱性强的钙品;避免过多饮用汽水、碳酸饮料等,以免降低吸收率。同时,儿童过量服用钙品,会抑制对锌元素的吸收,导致体内微量元素的失衡。所以,儿童补钙,建议以调整饮食结构,避免挑食;建立健康生活习惯,适当增加户外活动为主。最后要提醒大家的是,合并有其他基础疾病的患者,必须在医生指导下补钙。譬如,心脏病患者补钙不当,会因钙沉积而引发人身意外,因此高血压、冠心病等心血管疾病患者需寻求专科医生指导意见,不能盲目补钙,避免发生意外。
以往,颈椎病是中老年人的专利,近年来成了年轻人的“时尚”——电脑、手机是罪魁祸首!据统计,现在年轻人至少把颈椎退变提前了10年。不良生活、工作习惯所导致的慢性劳损,是年轻人罹患颈椎病的主要因素。如长时间低头工作,躺在床上看电视、看书,长时间操作电脑,剧烈地旋转颈部,在行驶的车上睡觉,这些不良的姿势均会使颈部肌肉处于长期的疲劳状态,容易发生损伤。得了颈椎病,主要会出现以下七大典型症状,大家可以一一对应自检:1.僵——脖子发僵、发硬、酸胀、疼痛;2.紧——脖子紧,转动范围变小、变困难;3.晕——头晕目眩,恶心呕吐,眼睛干涩;4.麻——臂手发麻、无力,心灵手不巧;5.重——肩背沉重、肌肉僵硬,如负重物;6.软——双足无力,如踩棉花,大小便不由自主;7.慌——心律不齐,心慌不适。向颈椎病说“不”,其实也很简单,守住以下三道防线,你,也能做到:保护颈椎三道防线,分别是:预防、锻炼、治疗。1.预防是第一道防线,八个字“行走坐卧,皆有学问”行、走、坐、卧都要保持良好的姿势习惯,坐时双肩后展,脊柱正直;站时挺胸抬头,昂首阔步;卧时颈下充实,枕头软硬适中,与肩同高。同时要避免过长时间伏案或低头,每1-2个小时就要抬头远望,轻柔转动颈部,消除疲劳。也要注意颈部保护,保暖防寒——风寒潮湿会导致颈部血管收缩,血流减慢,影响正常代谢,加速退变。2.锻炼是第二道防线,三个字“绷劲儿”颈周肌群的锻炼是保护颈椎,对抗颈椎退变的重要方式。颈周肌群锻炼的方法,通俗讲就是“绷劲儿”——双手交叉分别放在前额、后脑勺、头部两侧,双手使劲而同时脖子发力对抗,以保持头部静止于中立位。锻炼时,每个动作保持颈周肌肉持续紧张20秒,放松休息10秒,完成四个方向的动作为一组,每天锻炼3-5次,每次锻炼3-5组。3.治疗是第三道防线如果您预防、锻炼措施失败,已经发展到了颈椎严重病变,出现了上述“僵、紧、晕、麻、重、软、慌”的表现,就一定要及时就医、及时治疗,避免病情发展到不得不通过手术治疗的程度。即使颈椎病到了严重的阶段,也不必惊慌。目前,脊柱外科技术的发展已经使得颈椎病手术治疗的安全性获得了极大地保障,为严重的颈椎病患者提供了最后的治疗选择,大大提高了颈椎病患者的生活质量。如果,你目前还处于颈椎病的早期发病阶段,赶紧将防线建立起来吧,低头族、颈椎病的井喷时代马上就要来临了!