仙桃第一人民医院传染性疾病科科普号

脂肪肝概述脂肪肝是指由于各种原因引起的肝细胞内脂肪堆积过多的病变。脂肪性肝病正严重威胁国人的健康，成为仅次于病毒性肝炎的第二大肝病，已被公认为隐蔽性肝硬化的常见原因。脂肪肝概述脂肪肝是一种常见的临床现象，而非一种独立的疾病。其临床表现轻者无症状，重者病情凶猛。一般而言，脂肪肝属可逆性疾病，早期诊断并及时治疗常可恢复正常。正常人的肝内总脂肪量，约占肝重的5%，内含磷脂、甘油三酯、脂酸、胆固醇及胆固醇脂。脂肪肝概述脂肪量超过5%为轻度脂肪肝，超过10%为中度脂肪肝，超过25%为重度脂肪肝。当肝内总脂肪量超过30%时，用B超才能检查出来，被B超检查确诊为“脂肪肝”。而脂肪肝患者，总脂量可达40%-50%，有些达60%以上，主要是甘油三酯及脂酸，而磷脂、胆固醇及胆固醇脂只少量增加。脂肪肝的病因学肝脏弥漫性的脂肪变常呈区带性分布，而且与许多临床上所见的疾病有关。在发达国家，酗酒，肥胖，糖尿病是大脂滴型脂肪肝最常见的原因，其他原因包括营养不良（尤其是伴kwashiorkor病的儿童进食蛋白质缺乏饮食），先天性代谢紊乱（糖原，半乳糖，酪氨酸或高半胱氨酸），药物（如皮质类固醇）及伴发热的系统性疾病。小脂肪滴型脂肪肝可发生于妊娠急性脂肪肝，Rey综合征，一些肝脏毒性药物（丙戊酸，四环素，水杨酸盐）及先天性代谢缺陷（如尿素循环酶缺乏或FFA在线粒体中的氧化障碍.局灶性脂肪肝很少见，对它的了解也不够。这种脂肪变呈结节性，而且常位于肝包膜下。在超声或CT下，呈多发性占位特征病变。在肥胖或酒精性肝病患者这种局灶性脂肪变很常见。脂肪肝的病理学当脂质堆积明显时，肉眼观肝脏增大，表面平滑且苍白。镜下观，肝脏总体结构可正常。甘油三酯沉积并相互融合形成大的脂滴而将细胞核推至周边。在典型的病例中，如酒精性脂肪变性，肝细胞内充满脂肪空泡，将细胞核推至周边，肝细胞外形像大的脂肪细胞。在小脂滴型脂肪变性，在内质网及未融合的次级溶酶体内可见小的脂滴，肝细胞胞浆呈泡沫样，胞核位于中央。脂肪肝的分类肥胖性脂肪肝 :肝内脂肪堆积的程度与体重成正比,重度肥胖者脂肪肝性变率高达61%—94%;肥胖人体重得到控制后,其脂肪浸润亦减少或消失。这类脂肪肝的治疗应以调整饮食为主，基本原则为“一适两低”，即适量蛋白、低糖和低脂肪，平时饮食注意清淡，不可过饱，多食新鲜蔬菜和瓜果，限制热量的摄入。同时要加强锻炼，积极减肥，只要体重下降，肝内脂肪浸润即明显好转。脂肪肝的分类酒精性脂肪肝 :据对长期嗜酒者肝穿刺活检，75％—95％有脂肪浸润。还有人观察，每天饮酒超过80—160克则乙醇性脂肪肝的发生率增长5—25倍，饮酒后乙醇取代脂肪酸，使脂肪酸积存，酮体在体内堆积，体内乳酸、丙酮酸比值增高，乳酸过多抑制尿酸由肾排出，引起高尿酸血症；使肝糖原异生减少，导致低血糖，有的患者发生猝死。此类脂肪肝发展的危害性较大，但轻度酒精性脂肪肝只要戒烟酒4—6周后，其转氨酶水平就能减少到正常水平。脂肪肝的分类营养不良性脂肪肝 :营养不良缺乏蛋白质是引起脂肪肝的重要原因，多见于摄食不足或消化障碍，不能合成载脂蛋白，以致甘油三酯积存肝内，形成脂肪肝。如重症营养缺乏病人表现为蛋白质缺乏性水肿，体重减轻，皮肤色素减退和脂肪肝，在给予高蛋白质饮食后，肝内脂肪很快减少；或输入氨基酸后，随着蛋白质合成恢复正常，脂肪肝迅速消除。脂肪肝的分类糖尿病脂肪肝:糖尿病患者平均50％可发生脂肪肝，其中以成年病人为多。因为成年后患糖尿病人有50％—80％是肥胖者，其血浆胰岛素水平与血浆脂肪酸增高，脂肪肝变既与肥胖程度，又与进食脂肪或糖过多有关。这类病人一方面积极采取病因治疗，另一方面要求低糖低脂肪低热卡及高蛋白饮食，病人脂肪热卡占总热卡的25％以下为宜。脂肪肝的分类 妊娠脂肪肝 :多在第一胎妊娠34—40周时发病，病情严重，预后不佳，母婴死亡率分别达80％与70％。临床表现为严重呕吐、黄疸上腹痛等，很难与暴发性病毒肝炎区别。及时终止妊娠可使病情逆转，少数可经自然分娩或剖腹产而脱险。脂肪肝的分类 药物性脂肪肝 :某些药物或化学毒物通过抑制蛋白质的合成而致脂肪肝，化学药物，西药如四环素、肾上腺皮质激素、嘌呤霉素环已胺吐根硷以及砷、铅、银、汞等，此类脂肪肝应立即停用该药，必要时辅以支持治疗，直至脂肪肝恢复为止。脂肪肝的分类 其他疾病引起的脂肪肝 :结核、细菌性肺炎及败血症等感染时也可发生脂肪肝，病毒性肝炎病人若过分限制活动，加上摄入高糖、高热量饮食，肝细胞脂肪易堆积；接受皮质激素治疗后，脂肪肝更容易发生。控制感染后或去除病因后脂肪肝迅速改善，还有所谓胃肠外高营养性脂肪肝、中毒性脂肪肝 、遗传性疾病引起的脂肪肝等。脂肪肝属于一种病理现象，不需要单独作为一种病来治疗，也绝非无药可医。当你发现有脂肪肝时，应及早到医院认真检查，找出病因，对因治疗，绝大多数脂肪肝是可以恢复正常的脂肪肝的分类 脂肪肝按自身体素质不同、饮食习惯不同等导致脂肪肝的发病原理不同，一般可分为肥胖、过食性脂肪肝，肝炎后脂肪肝，酒精性脂肪肝，营养缺乏性脂肪肝，药物性脂肪肝，糖尿病性脂肪肝，妊娠性脂肪肝和不明原因的隐源性脂肪肝等。 脂肪肝按轻重程度不同又分为轻度脂肪肝、中度脂肪肝和重度脂肪肝。轻度脂肪肝，已成为现代人的普遍问题。轻度脂肪肝是治疗脂肪肝的最佳时期.脂肪肝病变程度 根据肝组织病理学改变程度进行分类，大致有以下四种情况 一、单纯性脂肪肝：肝脏的病变只表现为肝细胞的脂肪变性。根据肝细胞脂变范围将脂肪肝分为弥漫性脂肪肝、局灶性脂肪肝，以及弥漫性脂肪肝伴正常肝岛。脂肪肝病变程度二、脂肪性肝炎：是指在肝细胞脂肪变性基础上发生的肝细胞炎症。据统计，长期大量嗜酒，40％左右会出现这种情况，而非酒精性脂肪肝一般很少发生脂肪性肝炎。脂肪肝病变程度三、脂肪性肝纤维化：是指在肝细胞周围发生了纤维化改变，纤维化的程度与致病因素是否持续存在以及脂肪肝的严重程度有关。酒精性肝纤维化可发生在单纯性脂肪肝基础上，而非酒精性则是发生在脂肪性肝炎的基础上。肝纤维化继续发展则病变为脂肪性肝硬化。脂肪肝病变程度四、脂肪性肝硬化：脂肪性肝硬化是脂肪肝病情逐渐发展到晚期的结果。近年来，随著酒精性肝病和非酒精性肝病的增多，脂肪性肝硬化已占到中国肝硬化病因的第二位（第一位是病毒性肝炎及肝硬化）。在酒精性肝炎中肝硬化的发生率为50％以上，少部份非酒精性脂肪肝也会发展成为肝硬化。脂肪肝的危害首先预示着肝脏代谢异常。 一般来说，营养过剩形成的脂肪肝是一种良性肝病，如果波及的肝细胞不多，患者常常没有特异性的症状。但是，脂肪肝反应出的肝脏代谢异常，却有可能影响其他器官产生严重的疾病。脂肪肝是各种肝毒性损伤的早期表现。脂肪肝的危害第二种预示便是：肝脏功能受到了一定的损害。 脂肪肝使肝内合成的磷脂和血浆脂蛋白减少，长此以往将会影响神经和血管功能，并引起记忆力衰退和动脉硬化。脂肪肝的危害第三种预示是：存在慢性肝细胞纤维化和肝硬化的可能。 有人担心脂肪肝会不会变成肝癌，其实脂肪肝与肝癌并无直接关系，但如果同时罹患病毒性肝炎，或者继续嗜酒无度，则有可能迅速形成肝硬化。研究显示，70%的肝硬化最终会演变为肝癌，肝硬化因此被认为是一种癌前状态。脂肪肝的危害第四种预示：全身各组织器官的功能衰退。 肝脏脂肪堆积，使肝脏合成白蛋白的能力下降，而白蛋白是维持组织器官功能的重要蛋白质。白蛋白低下的人，食欲极差，疲乏无力，易感多种疾病。脂肪肝的危害第五种预示：寿命缩短。 不同病因所致的脂肪肝及其并发的基础性疾病，都会对患者的生命产生或轻或重、或近或远的影响。例如，肥胖症和糖尿病并发脂肪肝，患者虽无性命之忧，但生命质量却大打折扣。调查发现，90岁以上的长寿老人，可有心脑血管疾病、肺部疾病、肾脏疾病，唯独少见肝脏疾病。可见，肝脏的健康，对人的寿命影响直接而深刻。成年标准体重公式是：男性体重（公斤）=身高（厘米）—105；女性体重（公斤）=身高（厘米）—110。脂肪肝临床表现脂肪肝的临床表现多样，轻度脂肪肝多无临床症状，易被忽视。据记载，约25 ％以上的脂肪肝患者临床上可以无症状。有的仅有疲乏感，而多数脂肪肝患者较胖，故更难发现轻微的自觉症状。因此目前脂肪肝病人多于体检时偶然发现。脂肪肝临床表现中重度脂肪肝有类似慢性肝炎的表现，可有食欲不振、疲倦乏力、恶心、呕吐、体重减轻、肝区或右上腹隐痛等。肝脏轻度肿大可有触痛，质地稍韧、边缘钝、表面光滑，少数病人可有脾肿大和肝掌。当肝内脂肪沉积过多时，可使肝被膜膨胀、肝韧带牵拉，而引起右上腹剧烈疼痛或压痛、发热、白细胞增多，易误诊为急腹症而作剖腹手术。脂肪囊泡破裂时，脂肪颗粒进入血液也可引起脑、肺血管脂肪栓塞而突然死亡。若肝细胞脂肪堆积压迫肝窦或小胆管时，门静脉血流及胆汁排泄受阻，出现门静脉高压及胆汁淤积。因急性化学物品中毒、药物中毒或急性妊娠期脂肪肝，其临床表现多呈急性或亚急性肝坏死的表现，易与重症肝炎相混淆。脂肪肝临床表现此外，脂肪肝病人也常有舌炎、口角炎、皮肤淤斑、四肢麻木、四肢感觉异常等末梢神经炎的改变。少数病人也可有消化道出血、牙龈出血、鼻衄等。重度脂肪肝患者可以有腹水和下肢水肿、电解质紊乱如低钠、低钾血症等，脂肪肝表现多样，遇有诊断困难时，可做肝活检确诊。脂肪肝病因1. 酒是祸首，长期饮酒，导致酒精中毒，致使肝内脂肪氧化减少，慢性嗜酒者近60％发生脂肪肝，20％～30％最终将发展为肝硬化。2. 长期摄入高脂饮食或长期大量吃糖、淀粉等碳水化合物，使肝脏脂肪合成过多。3. 肥胖,缺乏运动，使肝内脂肪输入过多。4. 糖尿病。5. 肝炎。6.某些药物引起的急性或慢性肝损害。脂肪肝发病率脂肪肝的发病率近几年在欧美和我国迅速上升，成为仅次于病毒性肝炎的第二大肝病。在某些职业人群中（白领人士、出租车司机、职业经理人、个体业主、政府官员、高级知识分子等）脂肪肝的平均发病率为25％；肥胖人群与Ⅱ型糖尿病患者中脂肪肝的发病率为50％；嗜酒和酗酒者脂肪肝的发病率为58％；在经常失眠、疲劳、不思茶饭、胃肠功能失调的亚健康人群中脂肪肝的发病率约为60％。近年来脂肪肝人群的年龄也不断下降，平均年龄只有４０岁，３０岁左右的病人也越来越多。45岁以下男性脂肪肝明显多于女性。脂肪肝能引发五种常见病1. 肝硬化和肝癌。脂肪肝长期得不到治疗会引起肝细胞缺血坏死，从而诱发肝纤维化和肝硬化等多种恶性肝病。脂肪肝患者并发肝硬化、肝癌的概率是正常人的１５０倍。2. 消化系统疾病。3. 动脉粥样硬化和心脑血管疾病。4. 影响性功能。5. 影响视力。饮食治疗饮食治疗是大多数脂肪肝病人治疗的基本方法，也是预防和控制脂肪肝病情进展的重要措施。众所周知，热能的来源为食物中的蛋白质、脂肪和糖类，其需要量与年龄、性别和工种等因素有关。过高的热能摄入可使人的体重增加、脂肪合成增多，从而加速肝脏细胞脂肪变性。因此，应该制定并坚持合理的饮食制度，瘦肉、鱼类、蛋清及新鲜蔬菜等富含亲脂性物质的膳食，有助于促进肝内脂肪消退，高纤维类的食物有助于增加饱腹感及控制血糖和血脂，这对于因营养过剩引起的脂肪肝尤其重要。饮食治疗高纤维类的食物有玉米麸、粗麦粉、糙米、硬果、豆类、香菇、海带、木耳、鸭梨、魔芋等。同时，应注意充分合理饮水，一般地，成人每日需饮水2000ml，老年人1500ml，肥胖者因体内水分比正常人少15％～20％，故每日饮水量需2200ml～2700ml，平均每3小时摄入300ml～500ml；饮用水的最佳选择是白开水、矿泉水、净化水以及清淡的茶水等，切不可以各种饮料、牛奶、咖啡代替饮水。如果是营养过剩性脂肪肝的人，饭前20分钟饮水，使胃有一定的饱胀感，可降低食欲、减少进食量，有助于减肥。饮食治疗脂肪肝的人要注意三大营养素的合理搭配，即增加蛋白质的摄入量，重视脂肪的质和量，糖类饮食应适量，限制单糖和双糖的摄入。需要提醒的是，脂肪肝的人应以低脂饮食为宜，并且要以植物性脂肪为主，尽可能多吃一些单不饱和脂肪酸（如橄榄油、菜籽油、茶油等），尽量少吃一些饱和脂肪酸（如猪油、牛油、羊油、黄油、奶油等），同时应限制胆固醇的摄入量，如动物内脏、脑髓、蛋黄、鱼卵、鱿鱼等。在糖类摄入方面，应吃一些低糖类饮食，不能吃富含单糖和双糖的食品，如高糖糕点、冰淇淋、干枣和糖果等。饮食治疗脂肪肝的人还应该坚决改掉不良的饮食习惯，实行有规律的一日三餐。长期大量饮酒可引起脂肪肝，应坚决戒酒。同时，过量的摄食、吃零食、夜食、间食以及过分追求高品位高热量的调味浓的食物会引起身体内脂肪过度蓄积，因此应尽量避免。饮食方式无规律，如经常不吃早餐，或者三餐饱饥不均会扰乱身体的代谢动态，为肥胖和脂肪肝的发病提供条件。有研究表明，在一天能量摄取量相同的情况下，固定于晚间过多进食的方式比有规律的分3次进食更容易发胖。此外，进食速度过快者不易产生饱腹感，易因能量摄入过多促发肥胖症。运动治疗运动种类：脂肪肝的人主要选择以锻炼全身体力和耐力为目标的全身性低强度动态运动，也就是通常所说的有氧运动，比如慢跑、中快速步行（115～125步／分钟）、骑自行车、上下楼梯、爬坡、打羽毛球、踢毽子、拍皮球、跳舞、做广播体操、跳绳和游泳等，这类运动对脂肪肝的人降脂减肥、促进肝内脂肪消退的效果较好。运动治疗运动强度：脂肪肝的人应根据运动后劳累程度和心率（脉搏）选择适当的运动量，以运动时脉搏为100～160次／分钟（以170减去实际年龄），持续二三十分钟，运动后疲劳感于一二十分钟内消失为宜。亦有人认为，运动量的大小以达到呼吸加快，微微出汗后再坚持锻炼一段时间为宜。运动治疗运动实施的时间带和频率：根据研究，同样的运动项目和运动强度，下午或晚上锻炼要比上午锻炼多消耗20％的能量。因此，运动锻炼时间最好选择在下午或晚上进行；散步的最佳时间是晚饭后45分钟，此时热量消耗最大，减肥的功效也最好。运动实施的频率以每周3～5天较为合适，具体应根据实施者的肥胖程度、余暇时间以及对运动的爱好等因素来决定。如果运动后的疲劳不持续到第二天，每天都进行运动也可以。药物治疗到目前为止，尚无防治脂肪肝的有效药物。一般常选用保护肝细胞、去脂药物及抗氧化剂等，如维生素B、C、E、卵磷脂、熊去氧胆酸、水飞蓟素、肌苷、辅酶A、还原型谷胱甘肽、牛磺酸、肉毒碱乳清酸盐、肝泰乐，以及某些降脂药物等等。上述药物虽然很多，但大多仍需要进一步验证其疗效以及安全性，因此，应在医生指导下正确选用，切不可滥用。治疗脂肪肝误区误区1：脂肪肝不是病，看不看无所谓 脂肪肝是与生活行为密切相关的慢性疾病，应该重视。这是因为：其一，非酒精性脂肪性肝炎现已明确为隐源性肝硬化和肝癌的重要前期病变，并为肝功能衰竭的少见原因；其二，即使是单纯性脂肪肝，肝脏也要比正常肝脏脆弱，较易受到药物、工业毒物、酒精、缺血以及病毒感染的伤害，从而导致其他类型肝病发生率增高；其三，对于超重和肥胖者而言，脂肪肝的出现可能提示“恶性肥胖”，这种人很容易发生高脂血症、糖尿病和高血压，发生冠心病、脑中风的概率也会显著增加。治疗脂肪肝误区误区2：瘦人不会患上脂肪肝 在不少人的印象里，脂肪肝似乎只是胖人的“专利”，瘦人不会患上脂肪肝，其实这种观点是片面的。尽管肥胖是引起脂肪肝的主要诱因之一，但瘦人同样可以患上脂肪肝。由于长期饥饿、节食或肠道病变所致的营养不良以及蛋白质供应低下或者吸收不良，都能引起人体内的白蛋白合成减少，从而促使脂肪组织的分解和动用，大量脂肪酸从脂肪组织中释放进入肝脏，最终导致肝内脂肪积蓄，形成营养不良性脂肪肝。治疗脂肪肝误区误区3：脂肪肝根本不可能治愈 事实上，单纯性脂肪肝是各种肝毒性损伤的早期表现，如能及时去除病因和控制原发疾病，肝内脂肪沉积在数月内就可完全消退。例如，酒精性脂肪肝戒酒绝对有效；多数药物和工业毒物性脂肪肝，在及时停药或脱离有毒工作环境后亦可康复；营养不良性脂肪肝在补充热量和蛋白质后即可好转；而肥胖性脂肪肝如能有效控制体重和减少腰围，则肝内脂肪沉积亦可很快消退。但是如果单纯性脂肪肝已发展为脂肪性肝炎，则病变完全康复常需半年乃至数年以上时间，少数患者即使去除病因仍可进展为不可逆转的肝硬化。治疗脂肪肝误区误区4：治疗脂肪肝主要依靠保肝药物 至今，国内外尚未发现治疗脂肪肝的灵丹妙药，而防治肥胖性脂肪肝这类现代都市病，通过节食、锻炼等措施减肥比保肝药物治疗更为重要，尤其是单纯性肥胖性脂肪肝。对于伴有转氨酶升高的非酒精性脂肪性肝炎，减肥则是确保保肝药物起效的重要前提条件。在脂肪肝的综合治疗中，保肝药物仅仅是一种辅助治疗措施，主要用于伴有转氨酶升高的脂肪性肝炎患者，是一个短期的强化行为。而需要病人长期高度重视和调整的，是病人的饮食、运动和不良行为的修正。这些非药物治疗措施需要贯彻终身，否则脂肪肝就是治好了也会复发。治疗脂肪肝误区误区5：有了脂肪肝就得服用降血脂药物 尽管高脂血症与脂肪肝关系密切，但两者之间通常并非因果关系，至今国内外尚无降血脂药物能够有效减少肝脏脂肪沉积的正规临床试验结果。 目前认为，脂肪肝假如不伴有高脂血症，那么就不要用降血脂药物。有脂肪肝又有高脂血症，需根据高脂血症的原因、程度以及发生动脉粥样硬化、心脑血管疾病的概率，酌情决定是否要用降血脂药物。治疗脂肪肝误区误区6：脂肪肝伴有转氨酶升高不能多活动 流行病学调查表明，肥胖性脂肪肝伴有转氨酶升高与饮食结构西化和多坐少动的生活方式关系密切，而在节制饮食的同时，每周坚持150分钟以上中等量的有氧运动是最为有效的治疗措施。因此，脂肪肝伴有转氨酶升高的患者非但不要加强休息，反而需要增加锻炼。脂肪肝患者最好的锻炼是大步快走，每次至少数公里，每周5次以上。治疗脂肪肝误区误区7：少吃油只吃不经就不会得脂肪肝 不在于吃荤吃素，而在于吃多吃少。由于喝酒也是引发脂肪肝的诱因之一，长期饮酒者即使只吃素食也很容易患上酒精性脂肪肝。事实上，不仅动物脂肪(肥肉)和植物油会转化成体内脂肪，碳水化合物也可以通过一系列的生化反应转化为脂肪。治疗脂肪肝误区误区8：水果多多益善 新鲜水果富含水分、维生素、纤维素和矿物质，经常食用无疑有益于健康。然而，水果也并非越多越好。因为水果中含有一定量的糖类，长期过多进食可导致血糖、血脂升高，甚至诱发肥胖，因此肥胖、糖尿病、高脂血症和脂肪肝患者不宜过多吃水果。 我们应时刻考虑膳食热量过剩可能对健康带来的危害，应尽可能选用柑橘、梨等含糖量低的水果，且量不能太多，必要时以萝卜、黄瓜、西红柿等蔬菜代替水果；两餐之间饥饿时可进食水果，以减少正餐进食量。治疗脂肪肝误区总之，对于温饱解决以后的广大群众而言，缺少的不是营养，而是运动；急需的不是补品和药物，而是科学的生活方式。当前只要我们做到“少吃、多动，少饮酒、慎用药”，就一定能够有效控制脂肪肝。 脂肪肝的预后大脂滴型脂肪肝本身无害，通常可逆转。甚至在局灶性病人（如妊娠期脂肪肝，早期分娩可挽救生命）也可发生逆转。酒精性脂肪肝可伴有炎症和坏死（酒精性肝炎）和长期肝损并出现肝硬化。小脂滴型脂肪肝发病较急，若病人存活往往可逆转。脂肪肝的预后 除了去除病因或治疗基础疾病外无特别的治疗方法，甚至肥胖和糖尿病性脂肪肝一般认为也不发展为肝硬化。虽然像酒精或四氯化碳（亦可导致肝坏死）的肝毒性物质最终可导致肝硬化，但是没有脂肪肝可导致肝硬化的直接证据，需要一些其他因素参与。脂肪肝的预后非酒精性脂肪肝预后多较好，无组织学或临床表现的进一步发展，有些患者可出现肝纤维化并发展为肝硬化。肥胖病人应减轻体重，虽然对其益处尚无证明。未经临床对照的报道表明熊去氧胆酸治疗有效。

[概述]斯蒂尔病本是指系统型起病的幼年型关节炎，但相似的疾病也可发生于成年人，称为成人斯蒂尔病（adult onset still’s disease AOSD）。本病曾有过许多名称，国内有人长期沿用“变应性亚败血症”，1987年以后统一称为成人斯蒂尔病。本病病因尚不清楚，临床特征为发热、关节痛和/或关节炎、皮疹、肌痛、咽痛、淋巴结肿大、中性粒细胞增多以及血小板增多，严重者伴系统损害。由于无特异诊断标准，常常需排除感染、肿瘤后才考虑其诊断，因此，临床上诊断成人斯蒂尔病十分因难。某些病人即便诊断为成人斯蒂尔病，还需要在治疗中密切随诊，以进一步除外感染和/或肿瘤的发生。本病男女罹病相近，散布世界各地，无地域差异，患病年令多在16-35岁，高龄发病可见到。[临床表现]1、症状和体征（1）发热是本病最常见、最早出现的症状。其他一些表现如皮疹、关节肌肉症状、外周血白细胞增高等表现可能在出现发热数周甚至数月才陆续表现出来。80%以上的患者发热呈典型的峰热（spiking fever），通常於傍晚体温骤然升高，伴或不伴寒战，体温39℃以上，但未经退热处理次日清晨体温可自行降至正常。通常峰热每日一次，每日二次者少见。 （2）皮疹是本病的另一主要表现，约见于85%以上病人，通常典型皮疹为橘红色斑疹或斑丘疹，有时皮疹形态多变，有的患者可呈荨麻疹样皮疹。皮疹主要分布于躯干、四肢，也可见于面部。本病皮疹的特征是常与发热伴行，常在傍晚开始发热时出现，次日晨热退后皮疹亦常消失。呈时隐时现特征。另一皮肤异常是约1/3病人由于衣服、被褥皺折的机械刺激或由于热水浴，受刺激相应部位皮肤呈弥漫红斑并可伴有轻度瘙痒，这一现象即koebner现象。（3）关节及肌肉症状 几乎100%患者表现有关节疼痛，有关节炎者也占90%以上。易受累的关节为膝、腕关节，其次为踝、肩、肘关节。近端指间关节、掌指关节及远端指间关节亦可受累。发病早期受累关节少，为少关节炎，以后受累关节增多呈多关节炎。不少病人受累关节的软骨及骨组织可侵蚀破坏，故晚期关节有可能僵直、畸形。肌肉疼痛也很常见，约占80%以上，多数患者发热时出现不同程度肌肉酸痛，部分患者出现肌无力及肌酶轻度增高。（4）咽痛 多数病人有咽痛，常在疾病早期出现，有时存在于整个病程中，发热时咽痛出现或加重，退热后缓解。咽部出血，咽后壁淋巴滤泡增生，扁桃体肿大，咽拭子培养阴性，抗菌素治疗对咽痛无效。（5）其他临床表现 成人斯蒂尔病可有其他表现，如周围淋巴结肿大、肝大、腹痛（少数似急腹症），胸膜炎，心包积液、心肌炎、肺炎。较少见的有肾及中枢神经异常，周围神经损害。少数病人可出现急性呼吸衰竭、充血性心衰、心包填塞、缩窄性心包炎、弥漫性血管内凝血（DIC）、严重贫血及坏死性淋巴结病。2、实验检查（1）血常规 90%以上患者中性粒细胞增高，80%左右的患者血白细胞计数≥15×109/L。约50%病人血小板计数升高，嗜酸粒细胞无改变。可合倂正细胞正色素性贫血。几乎100%病人血沉增快。（2）部分患者肝酶轻度增高。（3）血液细菌培养阴性。（4）类风湿因子和抗核抗体阴性，少数人可呈阳性但滴度低。血补体水平正常或偏高。（5）血清铁蛋白（serum ferritin SF） 本病SF水平增高，且其水平与病情活动相关。因此SF不仅有助于本病诊断，而且对观察病情是否活动及判定治疗效果有一定意义。（6）滑液和浆膜液白细胞增高，呈炎性改变，其中以中性粒细胞增高为主。 表3、放射学表现在关节炎者可有关节周围软组织肿胀，关节骨端骨质疏松。随病情发展，关节软骨可破坏，关节间隙变窄，此在腕关节最易见到这种改变。软骨下骨也可破坏，最终可致关节僵直、畸形。[诊断及鉴别诊断]1、诊断要点对出现下列临床表现及相关的检查，应疑及本病。 （1）发热是本病最突出的症状，出现也最早，典型的热型呈峰热。一般每日1次。（2）皮疹于躯干及四肢多见，也可见于面部，呈橘红色斑疹或斑丘疹，通常与发热伴行，呈一过性。（3）通常有关节痛和/或关节炎，早期呈少关节炎，也可发展为多关节炎。肌痛症状也很常见。（4）外周血白细胞显著增高，主要为中性粒细胞增高，血培养阴性。（5）血清学检查，多数患者类风湿因子和抗核体均阴性。（6）多种抗菌素治疗无效，而糖皮质激素有效。2、鉴别诊断在诊断成人斯蒂尔病之前应与下列疾病相鉴别： （1）感染性疾病：病毒感染（乙肝病毒、风疹、微小病毒、可萨奇病毒、EB病毒、巨细胞病毒、人类免疫缺陷病毒等），亚急性细菌性心内膜炎，脑膜炎球菌菌血症，淋球菌菌血症及其它细菌引起的菌血症或败血症，结核病，莱姆病（Lyme病），梅毒和风湿热等。（2）恶性肿瘤：白血病，淋巴瘤，免疫母细胞淋巴结病。（3）结缔组织病：系统性红斑狼疮，原发干燥综合征，混合性结缔组织病等。（4）血管炎：结节性多动脉炎，韦格内肉芽肿，血栓性血小板减少性紫癜，大动脉炎等。（5）其他疾病：血清病，结节病，原发性肉芽肿性肝炎，克隆氏病（Crohn氏病）等。[治疗原则及方案]本病尚无根治方法，但如能及早诊断，合理治疗可以控制发作，防止复发，用药方法同类风湿关节炎。1、药物治疗常用的药物有非甾类抗炎药（NSAIDS）、肾上腺糖皮质激素、改善病情抗风湿药（DMARDS）等。（1）非甾类抗炎药（NSAIDs）急性发热炎症期可首先使用NSAIDs。近年，根据环氧化酶同功异构体理论，又将NSAIDs区分为选择性COX-2抑制剂（如昔布类等）与非选择性NSAIDs。前者能明显减少严重胃肠道等不良反应。在选择使用NSAIDs时，有胃肠、肝、肾及其他器官疾病的病人应优先选用选择性COX-2抑制剂。无论使用哪一种NSAIDs都应遵循个体化和足量原则；不宜二种NSAIDs联合使用；一种NSAIDs足量使用1-2周无效可更换另一种。成人斯蒂尔病患者约有1/4左右经合理使用NSAIDs可以控制症状，使病情缓解，通常这类病人予后良好。（2）肾上腺糖皮质激素对单用NSAIDs不起效，症状控制不好，或减量复发者，或有系统损害、病情较重者应使用糖皮质激素。常用强的松1-2mg/公斤/日。待症状控制、病情稳定1个月以后可逐渐减量。然后以最小有效量维持。病情严重者可用甲基强的松龙冲击治疗。通常剂量500-1000mg/次，缓慢静滴，可连用3天。必要时1-3周后可重复，间隔期和冲击后继续口服强的松。长期服用激素者应注意感染、骨质疏松等并发症。及时补充抗骨质疏松的相关药物，如抑制破骨细胞的二磷酸盐、调整钙、磷代谢制剂及钙剂。（3）改善病情抗风湿药物（DMARDs）用激素后仍不能控制发热或激素减量即复发者；或关节炎表现明显者应尽早加用DMARDs。使用DMARDs时，首选甲氨蝶呤（MTX），剂量7.5-15mg/周。病情较轻者也可用羟基氯喹。对较顽固病例可考虑使用硫唑嘌呤、环磷酰胺及环孢素A。使用环磷酰胺时，有冲击疗法及小剂量用法，两者相比较，冲击疗法副作用小。临床上还可根据病情在使用MTX时基础上联合使用其他DMARDs。当转入慢性期以关节炎为主要表现时，可参照类风湿关节炎DMARDs联合用药，如MTX+SASP；MTX+HCQ；MTX+青霉胺；MTX+金制剂。在多种药物治疗难以缓解时也可MTX+CTX。如病人对MTX不能耐受可换用莱氟米特（LEF），在使用LEF基础上可与其他DMARDs联合。用药过程中，应密切观察所用药物的不良反应，如定期观察血象、血沉、肝肾功能。还可定期观察铁蛋白（SF），如临床症状和体征消失，血象正常、血沉正常，SF降至正常水平，则提示病情缓解。病情缓解后首先要减停激素，但为继续控制病情防止复发，DMARDs应继续应用较长时间，但剂量可酌减。（4）植物制剂部分中草药制剂，已在多种风湿性疾病治疗中应用。（5）其他药物 抗肿瘤坏死因子-α国外已有应用。静脉内注射丙种球蛋白尚有争议。2、手术治疗进入以关节炎为主要表现的成人斯蒂尔病患者应定期对受累关节拍摄X照片，如有关节侵蚀破坏或畸形者，应参照类风湿关节炎的手术治疗，行关节成形术、软组织分解或修复术及关节融合术，但术后仍需药物治疗。[预后]不同患者病情、病程呈多样性，反应本病的异质性。少部分患者一次发作缓解后不再发作，有自限倾向。多数患者缓解后易反复发作。还有慢性持续活动的类型，最终出现慢性关节炎，有软骨和骨质破坏，酷似类风湿关节炎。须强调指出的是成人斯蒂尔病是一种排除性疾病，至今仍无特定的统一诊断标准，即使在确诊后，仍要在治疗、随访过程中随时调整药物，以改善预后并经常注意排除感染、肿瘤和其他疾病，从而修订诊断改变治疗方案。

简介 先天性非溶血性黄疸(Gilbert综合征)，是一组综合的病症,系1092年法国医师Gi lbert首先报告,为非溶血性、非结合性胆红素血症所致的黄疸。先天性病人家族中约有25%～50%的人有此病，为常染色体显性遗传病。从严格的定义讲，其特点为非溶血性，非结合性高胆红素血症，而血清胆酸正常，肝功能正常。但近年来在定义上有些争议的是也包括部分轻度溶血性黄疸，病毒性肝炎后间接胆红素增高病人以及BSP试验异常的病人，将这类病人也归于本综合征。主要表现 主要表现为自幼年起的慢性间歇性黄疸，可呈隐性；但是往往随着年龄的增长而逐渐减退。血清胆红素低于102.6μmol/L，一般小于51.3μmol/L，有昼夜或季节性波动，约1/3病例在常规检查时正常。可因疲劳、情绪波动、饥饿、感染、发热、手术、酗酒、妊娠诱发或加重黄疸。黄疸是新生儿时期的一种常见征象，一般认为其发生率在足月儿约为50%一70%，而在早产儿则可能更高一些。黄疸可以是一个生理现象，也可以是多种疾病的一个重要症状，而未结合胆红素的过度升高可以引起胆红素脑病(核黄疸)，可造成婴儿早期死亡或产生严重的后遗症。发病原因 目前多数人认为由于遗传性或获得性的肝细胞中微粒体器中胆红素葡萄糖醛酸转移酶活力不足影响非结合胆红素在肝细胞内结合反应的正常进行以致使肝细胞对胆红素的摄取也受到障碍因而造成肝细胞对非结合型胆红素的摄取和结合功能的双缺陷。病症体征 主要表现为自幼年起的慢性间歇性黄疸可呈隐性;黄疸可以持续存在达老年但是往往随着年龄的增长而逐渐减退血清胆红素低于102.6μmol/L一般小于51.3μmol/L有昼夜或季节性波动约1/3病例在常规检查时正常可因疲劳情绪波动饥饿感染发热手术酗酒妊娠诱发或加重黄疸病人一般情况尚可多无明显自觉症状;部分病人可伴有易疲劳肝区不适消化不良等有时Gilbert综合征患者也可伴有轻度溶血性贫血除偶见显性黄疸外无异常体征肝脾常不肿大根据血清胆红素的浓度不同可将本综合征分为轻型和重型轻型较重型多见血清胆红素低于85.5μmol/L;重型的血清胆红素大于85.5μmol/L常在新生儿期即出现黄疸由于本病可与一些具有临床后果的疾病相混淆而导致处理错误因而临床确诊较为重要下列几点高度提示Gilbert综合征：1.慢性间歇性或波动性轻度黄疸有发作诱因可有家族史一般状况良好无明显症状2.体格检查除轻度黄疸外无其他异常体征肝脾多不大3.一般肝功能(ALTASTAKP胆汁酸)正常仅有血浆非结合胆红素增高水平的波动性升高4.无溶血性肝细胞性阻塞性黄疸证据5.肝组织病理学检查正常如在12～18个月内经2～3次随访无其他实验室异常发现即可诊断为Gilbert综合征检测UGT1启动子内TATAA序列或基因有无突变有助于诊断诊断检查诊断由于本病可与一些具有临床后果的疾病相混淆，而导致处理错误，因而临床确诊较为重要。下列几点高度提示Gilbert综合征：1.慢性间歇性或波动性轻度黄疸，有发作诱因，可有家族史，一般状况良好，无明显症状。2.体格检查除轻度黄疸外，无其他异常体征，肝脾多不大。3.一般肝功能(ALT、AST、AKP、胆汁酸)正常，仅有血浆非结合胆红素增高水平的波动性升高。4.无溶血性、肝细胞性、阻塞性黄疸证据。5.肝组织病理学检查正常。如在12～18个月内经2～3次随访，无其他实验室异常发现，即可诊断为Gilbert综合征。检测UGT1启动子内TATAA序列或基因有无突变有助于诊断。实验室检查：大多数病例的黄疸轻微，血清总胆红素在22.1～51.3μmol/L,少数至85～102μmol/L或更高，主要为血中非结合胆红素升高。血清胆酸正常，其他肝功能试验正常(如ALT、AST和γ-GT)。无溶血证据，红细胞脆性试验正常。尿胆红素阴性，粪中尿胆原量正常，尿中尿胆原量不增加。其他辅助检查1.胆囊显影良好，胆囊造影可无异常。2.苯巴比妥试验苯巴比妥能够诱导肝脏微粒体葡萄糖醛酸转移酶的活性，促进非结合胆红素与葡萄糖醛酸结合，降低血浆非结合胆红素的浓度。口服苯巴比妥2周，3次/d，每次60mg；服完药物后测定血浆胆红素的浓度，多数病人黄疸改善，血清间接胆红素明显下降，甚至可达正常；如系UGT1的完全缺如所引起的黄疸则无效。3.低热量饮食试验2～3天内每天给予1674kJ(400kcal)饮食，若血浆间接胆红素值增加大于100%，或增加25.65μmol/L，有诊断意义。恢复正常饮食后12～24h，降至基础水平。低热量饮食试验对本病的敏感性约80%，特异性几达100%。饥饿引起Gilbert综合征患者血清胆红素升高机制可能是多因素的，与饥饿引起的下列改变有关：肝内胆红素配体和Z蛋白含量降低；血红素分解代谢增加；脂肪组织内脂解，游离脂肪酸增加，引起胆红素游离和释放入循环；肠蠕动减弱，胆红素肠肝循环增加。4.给Gilbert综合征病人示踪剂量的放射性核素标记的间接胆红素，并测定24h后在血浆中存留的百分数，Gilbert综合征病人的数值比正常人增高。5.肝活检查无明显改变，偶可见少量脂肪性变，偶在终末性肝血管周围有脂褐素样色素沉着。肝穿刺取活体组织做胆红素葡萄糖醛酸转移酶活力测定，其活力较正常人明显减低。电子显微镜检查，可见到肝细胞内的粗面内质网及其上的蛋白微粒均显著减少，滑面内质网则增加肥大。治疗用药 (一)治疗一般不需要特殊治疗但是应注意避免导致黄疸加重的诱因苯巴比妥和其他能诱导UGT1活性药物：给本病患者口服苯巴比妥格鲁米特(导眠能)氯贝丁酯(祛脂乙酯)1周后血清间接胆红素会降至正常其机制可能为胆红素廓清加速(由于酶诱导)和胆红素转换率减低但仅有暂时性效果苯巴比妥30mg3次/d可以增加Y蛋白的合成可增加葡萄糖醛酸转移酶的活力而促进肝细胞的结合功能以降低高非结合胆红素血症原卟啉锡(Tin-protoporphyrin)能竞争性抑制血红素加氧酶减少胆红素生成但其对本病的价值尚待证明(二)预后Gilbert综合征系一良性疾病良性经过预后良好

自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bac te ri al peritonitis，SBP)最早是由Conn提出的，是指无腹腔脏器穿孔、炎症而发生的急性腹膜细菌性感染。 自发性腹膜炎的发生往往有严重肝病的基础，同时也是肝硬化患者最常见的感染并发症,占肝硬化总感染的 1/3,比泌尿道的感染和肺炎常见。由肝硬化之外的疾病导致的SBP非常少见,但也可以发生在心源性腹水、肾源性腹水、暴发性肝衰竭所导致的腹水以及酒精 性和病毒性肝炎,癌性腹水很少伴发SBP。腹水感染可以有5种不同的表现。SBP是原型, 最为常见。目前认为,PMN（多形核粒细胞）计数>250×10 6/L,且腹水培养是单一病原体的话可以诊断为SBP。如果PMN计数少于250×10 6/L，但腹水培养到单一病原体的时候,称之为单个病原体无中性粒细胞的细菌性腹水(MNB)。培养阴性的中性粒细胞性腹水(CNNA)则是腹水PMN计数升高(>250×106/L),但培养无细菌生长。一、发生机制基于SBP的病原菌主要是肠道的革兰阴性细菌(如大肠埃希菌和克雷白杆菌占到了50%),人们认为SBP的病原来自肠道。SBP的一个发生机制是肝硬化可能导致肠道细菌的过度生长,同时由于门静脉高压和肠粘膜的水肿,肠道的通 透性增加,有助于细菌移位至肠系膜淋巴结。肠道细菌的移位往往具有特异性,革兰染色阴性的细菌要比革兰染色阳性的细菌和厌氧菌更为多见。肝硬化患者的网状 内皮系统功能往往有缺陷,细菌不能被清除,而在血循环中持续存在,最终可以定植于腹水。使用PCR技术,可以在肠道的毛细血管床或硬化肝脏的表面分离到细 菌。可以在血清和腹水中证实有细菌DNA的存在。SBP另外一个发生机制是免疫屏障被破坏,这主要表现为如果腹水中的蛋白含量太低,调理素或内源性抗 菌物质会减少甚至消失。国外一项前瞻性的研究提示,腹水总蛋白浓度<1 g/dl是发生SBP的重要危险因素,这些住院患者发生SBP的危险性要比那些腹水总蛋白浓度>1 g/dl者高出10倍以上。特别要提到的是,有些能分泌毒素的细菌,如沙门菌,即使腹水中的蛋白含量高且调理素活性正常，也会引起感染。如果调理素和巨噬 细胞系统不能消灭细菌,细菌性腹水就可以进展为中性粒细胞性腹水，以作为最后一道防线,可以募集中性粒细胞。可惜，有进展期肝病的患者,中性粒细胞的功能 多是受损的。总之,SBP的发生是肠道不能将细菌局限化和免疫系统不能清除病原体的结果。根据在细菌移位的过程中,在那里细菌被捕获和腹水中何时被检测到,可以将情况分为MNB、CNNA和SBP。二、临床表现大多数有SBP的患者有严重的肝功能不全。 Toledo等报道,发生了SBP的患者96%的Child-Pugh分级是B或C。多数腹水感染的患者有症状, 可以表现为发热、腹痛、寒战、恶心和呕吐等。还可能出现消化道的活动功能受影响,如肠梗阻或腹泻。消化道以外的器官系统也会被影响,比如有神志的改变或肾 功能的减退等。休克比较少见。也有患者可表现为没有任何症状。体格检查有部分患者有腹部压痛，但反跳痛少见，不如继发性腹膜炎来得明显。对腹腔内液体的检 查可以区分是来自腹内脏器还是来自腹膜壁。三、诊断标准国内在1988年由全国腹水学术讨论会制定了 SBP的诊断标准，但随着疾病的变化和研究的深入，有些已不能完全满足临床要求，目前广为接受的SBP诊断指标为：1）病史、症状和/或体征；2）腹水细菌培养为阳性；3）腹水 PMN计数>250×106/L；4）排除继发性感染。四、鉴别诊断及腹水检查诊断不能仅凭经验。应做详细的病史询问、体格检查，如需要可行诊断性腹腔穿刺，送检腹水，作腹水性质的鉴别诊断。（一）病史如果肝硬化患者伴有腹水,要警惕SBP的可能。尤其注意肝病的危险因素，如家族史、输血史、饮酒史、静脉用毒品、纹身等。非肝病原因的腹水多数为恶性，腹痛伴快速增长的腹水常常是恶性腹水。应着重排除心肌疾病、缩窄性心包炎、肺源性心脏病、甲状腺异常、胰腺炎等。（二）体检高质量的体检十分重要，腹部叩诊是临床鉴别诊断的第一步，移动性浊音最为可靠和方便，当腹腔内游离腹水在 1000 ml以上时，即可查出移动性浊音；B超能发现100 ml以上的腹水。腹水者有肝掌、蜘蛛痣、脾肿大和侧腹壁及脐周静脉曲张等体征，往往提示慢性肝病；颈内静脉怒张和肝颈静脉反流征阳性提示右心衰，奇脉提示 有缩窄性心包炎；锁骨上淋巴结肿大应怀疑肿瘤。（三）腹水分析一经确诊腹水存在，应常规做腹水分析，一般抽取25～30 ml腹水送检，同时抽血查血清白蛋白以计算血清腹水白蛋白梯度（SAAG）。1． 腹水的一般性状检查1） 颜色漏出液一般为淡黄色，渗出液多呈深黄色。血性腹水源于穿刺损伤较多见，先清后血的情况常见于血管损伤，且 往往腹水静置后可凝固，非血管性损伤则相反。20%恶性腹水和10%的腹膜癌腹水是血性的，肝硬化伴肝癌则50%为血性。茶色样外观的腹水为胰源性，出血 性胰腺炎的腹水往往呈黑色，弥漫性腹腔感染偶可见腐败性液体。2） 透明度漏出液多为清晰透明，渗出液因含有大量细胞和细菌而呈不同程度的浑浊。3） 比重漏出液比重多在1.018以下，渗出液因含有较多的蛋白和细胞，比重多高于1.018。4） 凝固性漏出液因纤维蛋白含量较少，一般不易凝固。渗出液因含有黏蛋白较多，易自行凝固。2． 细胞计数腹水白细胞平均值为280×106 /L，最高500×106/L，用利尿剂和腹水快速浓缩后可达1000 ×106/L，多形核白细胞（PMN）占27%～30%，绝对值< 250×106/L ，与白细胞总数不同，PMN总数较稳定。SBP可引起白细胞和PMN上升，且后者比例占70%以上，绝对值>250×106/L 。结核和癌性腹水的白细胞上升以淋巴细胞为主，淋巴源性白细胞的溢出可使部分乳糜腹水的白细胞上升，充血的肝脏或淋巴破裂可使心源性和乳糜腹水红细胞上升。3． 腹水培养由于SBP的细菌负荷比较低（一个病原体 /ml），使用传统琼脂平板的方法进行腹水培养阳性率低。有一项前瞻性的研究将传统的腹水培养与床旁将10 ml腹水注入血培养瓶中培养进行比较，证实后者可以将检测敏感性从43%提升到93%。床旁接种于血培养瓶中获得的阳性率要高于将标本送至实验室培养。应同时做需氧和厌氧菌培养，现采用血培养瓶直接床边培养，每个瓶内加20～30 ml腹水，做2份，阳性率可达90%。最常见的感染为大肠埃希菌。4． 化学检查1） 白蛋白水平和SAAG应用：血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）=血清白蛋白-腹水白蛋白，与门脉高压密切相关，SAAG≥11 g/L， 97%以上为门脉高压。临床应用SAAG分析时应注意，患者病情不稳定或是有休克，梯度值会有误差。脂类可以干扰白蛋白测定，使乳糜性腹水的SAAG过 高。高SAAG（SAAG≥11 g/L）的疾病有肝硬化、酒精性肝炎、HCC、FHF、心源性腹水等。低SAAG （SAAG<11 g/L）的疾病有腹膜癌、结核性腹膜炎、胰源性腹膜炎等。2） 腹水总蛋白（AFTP）：作为诊断工具定义漏出液和渗出液准确率只有55.6%。3） 葡萄糖：向腹水弥散速度快，腹水中浓度与血清相近，惟有肠穿孔时大量细菌消耗葡萄糖，腹水中浓度明显降低，对鉴别继发性腹膜炎有用。4） 酶活性测定① 乳酸脱氢酶（LDH）：相对分子质量很大，不易向腹水弥散，单纯性肝硬化的腹水LDH/血清 LDH为0.4～0.5。肠穿孔时腹水LDH可数倍高于血清LDH。② 胰淀粉酶：一般为40～50 U/L，在胰性腹水和肠穿孔时会上升。5． 其他检查项目：1） 细胞学：2/3的恶性腹水为腹膜肿瘤，易找到脱落的肿瘤细胞，余1/3的主要是广泛肝转移癌、和HCC，细胞学检查往往阴性。为提高阳性率，送检标本不应少于50 ml，最好离心后立即涂片检查。2）胆红素：腹水棕色并有胆汁溢出或胆瘘迹象，可检测腹水胆红素，若升高并明显大于血清胆红素水平，提示肠或胆穿孔。3）三酰甘油：一般腹水中三酰甘油的含量为 0。2 g/L，乳糜性腹水至少2 g/L，通常大于10 g/L。4）腹膜活检：直接腹水涂片对诊断结核性腹膜炎敏感性仅0～2%，腹膜活检敏感性可达65%～85%，而腹腔镜下的腹膜活检敏感性达100%。腹水PMN计数是最敏感的。近年来，国外有使用尿试纸来检测腹水中的白细胞酯酶，证实准确率可达97%，这种方法快速，且经济有效，对腹水行测验片的检测可对SBP做出快速诊断和处理。如果PMN计数>250×106/L，并且腹水有下列情况中的两条：1）糖<50 mg/dl；2）总蛋白>1 g/dl；3）乳酸脱氢酶大于血清的正常上限。应考虑继发性腹膜炎。五、预后自从SBP被认识以来，SBP的预后得到明显改善。院内患者的死亡率从20世纪60年代的100%下降至70年代的60%～70%，80年代降到 30%以下，近十年研究较少。这些改善得益于早期发现，有效，少副作用的治疗。肾功能不全是SBP 预后最重要的影响因素。六、治疗（一）常规治疗1． 限钠：常规限钠每日2 g，住院患者要求更为严格。2． 利尿治疗：常用的利尿剂分为两大类：1）作用于肾小管髓襻段的利尿剂，如速尿等；2）作用于远曲小管和集合管的利尿剂，如螺内酯和氨苯蝶啶等。一般将这两类利尿剂联用，可以避免电解质的紊乱，同时也可以部分改善肝硬化的高醛固酮血症。3． 补充白蛋白：由于大多数的SBP是继发于肝硬化腹水后，而低蛋白血症则是引起腹水的重要原因，同时白蛋白也可以吸附腹水中的细菌毒素，所以SBP时可以补充白蛋白，以改善症状，如果输白蛋白后再使用利尿剂，效果更佳。4． 大量腹腔放液，如果有条件还可以行自身腹水浓缩回输和腹腔静脉分流术等，减少腹水形成的机会。（二）抗菌治疗临床上一旦怀疑SBP，即行经验性的治疗（如 PMN计数>250×106/L），并不需要等待腹水细菌培养和药敏的结果。如果等待培养结果而延迟治疗，患者可能会发展至败血症。使用头孢噻肟后，SBP的缓解率预计为83%～93%。国外有小样本的研究提示，阿莫西林-克拉维酸的效果与头孢噻肟相似（静滴 1g/6h）。氨基糖甙类药物由于有肾毒性，应在SBP的患者中避免使用。研究提示口服可乐必妥的效果和头孢噻肟相似，且较经济。七、预防首先是改善患者的全身情况，比如戒酒和改善全身营养状况。使用利尿剂减少腹水量，增加腹水中的总蛋白含量，食管静脉曲张的检查和预防性措施能减少发生上消化道出血的机会。SBP的幸存者应建议行肝移植术。某些类型的肝硬化腹水患者发生SBP的风险会增加，包括：1）上消化道出血；2）既往发生过SBP；3） 腹水低蛋白（<1 g/dl）。所以针对这些患者可以考虑试用预防性的治疗。氟哌酸是吸收效率高的喹诺酮类药物，剂量是400 mg/d，疗程7天，一项前瞻性的研究证实，在肝硬化的住院患者合并上消化道出血，可减少腹水感染和菌血症的危险性。这项研究也发现，在使用氟哌酸的感染 患者中，许多是由革兰阳性病原体引起的。对5项随机对照试验（534例患者）的meta分析，发现对肝硬化合并消化道出血的患者，使用短程预防性抗感染治 疗，可以显著减少细菌感染的发生率（包括 SBP）并且生存率提高9%。曾经发生过SBP的患者在1年内再次发生 SBP的机会有70%。长期服用氟哌酸（400 mg/d）和复方新诺明（1片/d）能够减少SBP的复发率。如果患者长期行喹诺酮类药物预防性治疗，而发生了SBP的话，不应该再使用原先的药物治疗，而应该代之以三代头孢菌素。

肝癌介入治疗可使肝癌瘤区药物浓度高；再结合使用栓塞剂阻断肝癌的血液供给，可导致肿瘤缺血性坏死和肿瘤细胞凋亡。但不可忽视化疗药物对肝肾功能、胃肠道、骨髓等的不良反应，应根据患者的临床表现、影像学检查和化验检查结果综合考虑患者是否有介入治疗的适应证。无介入治疗的适应证做了介入手术，则有害无益、加重病情，甚至加速患者死亡。肝癌介入治疗的适应症： (1)肝肿瘤切除术前应用，可使肿瘤缩小，有利于切除，同时能明确病灶数目，控制转移；(2)不能手术切除的中晚期肝癌，无肝肾功能严重障碍、无门静脉主干完全阻塞、肿瘤占据率<70％；(3)小肝癌；(4)外科手术失败或切除术后复发者；(5)控制疼痛，出血及动静脉痿；(6)肝癌切除术后的预防性肝动脉化疗栓塞术。肝癌介入治疗的禁忌症：(1)肝功能严重障碍，如：严重黄疸[胆红素>51tanol／L，AI >120U(视肿瘤大小)]、凝血机能减退等。大量腹水或重度肝硬化，肝功能属Child C级；(2)门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞，侧支血管形成少者；(3)感染，如肝脓肿；(4)癌肿占全肝70％或70％ 以上者(若肝功能基本正常，可采用少量碘油分次栓塞)；(5)白细胞<3 000；(6)全身已发生广泛转移者；(7)全身情况衰竭者。 肝癌介入治疗的间隔时间依随访而定，通常每次间隔50 d左右，3-4次为一疗程。但是原则上应从上次介入术后恢复算起，至少3周以上。若影像学检查肝肿瘤病灶内碘油沉积浓密，肿瘤组织坏死且无新病灶或无新进展，则暂不作介入治疗。我们常可见到一些存活3年以上的患者，仅接受l或2次介入治疗。肝癌介入治疗后的疗效观察主要包括两方面：①影像学随访检查：常在TACE后30-35 d进行，通过影像学检查了解肝肿瘤缩小程度及有无新病灶。彩色B超简单易行，可观察肿瘤体积的变化，与介入治疗前进行比较，同时又可动态观察肿瘤病灶内的彩色血流进入情况。CT平扫能观察瘤内碘油沉积是否浓密，CT增强及MR检查不仅能显示肿瘤大小的变化，还可以显示肿瘤组织坏死和存活情况。尤其是MR的T2加权像及MR增强在判断肿瘤病灶存活组织上有着独到之处。② 血液、生化检查：包括AFP值、免疫指标(CD3，CD4，CD8 ，NK细胞计数)和肝肾功能等。根据上述检查结果，综合考虑患者进一步的治疗方案。摘要 目的:了解原发性肝癌经导管肝动脉灌注化疗栓塞（TACE）术后的并发症，掌握术后护理要点。方法:对567例肝癌TACE术后出现的并发症，给予相应的护理。结果:本组发生栓塞综合征513例，穿刺部位出血11例、消化道出血12例、及严重肝功能异常187例。结论:重视TACE术后并发症，给予患者良好的护理，减轻患者痛苦，对护理TACE术后的患者有重要的指导意义。 关键词 原发性肝癌TACE术并发症护理临床发现的肝癌大部分已处晚期，且多合并慢性肝炎及肝硬化，经肝动脉化疗栓塞术（简称TACE）近期疗效颇为显著，已成为肝癌非手术疗法中的首选［4］。我院介入科对567例中晚期原发性肝癌病人采取了此疗法，取得了良好的效果，现将肝癌TACE术后并发症的护理作一介绍。1资料与方法1.1临床资料本组病例共567例，男性473例，女性94例，最大年龄73岁，最小年龄35岁，平均年均49.3岁。1.2方法常规消毒局麻，采用Seldinger氏法经股动脉穿刺插管，经导管行肝血管造影后，先将化疗药物注入肝动脉，再将部分化疗药物加入40%碘化油充分乳化［1］后注入肝动脉栓塞肿瘤供血动脉［1］。2治疗结果2.1肝脏回缩、肿瘤缩小率大于50％的占30％～45％［5］。病人的一般情况得到改善，面色萎黄好转食欲增高，体重增加，肝区疼痛减轻或消失，病人AFP降低或恢复正常，腹水减少或消失。2.2本组术后出现穿刺部位出血11例，发生率1.9％；消化道出血12例，发生率2.1％；栓塞综合症较为普遍，术后5小时~3天发热病人(T)38.5℃)约占25%，肝区及剑突下疼痛约占72%，恶心呕吐及腹胀发生率为76%；32.9%病人术后出现严重肝功能异常，经护肝治疗后，可恢复，本组有1例病人出现严重肝脏损害，导致肝肾综合症。3并发症观察及护理3.1穿刺部位出血术前常规检查血小板，凝血酶原时间。无凝血障碍再行穿刺；抗凝溶栓治疗24小时后方可穿刺；选择合适的穿刺针，提高穿刺技术；股动脉穿刺点不高于腹股沟斜纹，以利于术后止血；肝素用量准确；术后压迫止血先摸清动脉博动点，再加压包扎不少于15分钟，动脉穿刺点砂袋压迫6小时，保持髋关节伸直位12小时，平卧24小时［4］；术后严密观察穿刺点有无出血，若出血，应重新压迫止血，更换敷料，加压包扎；小血肿不处理，较大范围的血肿，24小时后予热敷，理疗。3.2栓塞后综合症3.2.1发热肿瘤坏死后的吸收热一般38度左右［3］，严重者可有高热或超高热，一般1~2周内可逐渐恢复。给予消炎痛栓剂及新癀片口服，效果较好，高热者可用地塞米松加入液体中静滴，同时给予抗生素以预防和治疗感染；高热不退应注意是否感染，可采集血培养并做药敏试验。并予物理降温，按高热护理常规。3.2.2疼痛栓塞后靶器官缺血，造成损伤释放致痛物质或局部肿胀刺激包膜引起。疼痛程度与栓塞程度和栓塞水平有关，栓塞程度越大，越接近毛细血管水平，疼痛越重［3］。多表现为栓塞部位肿胀，右上腹及剑突下胀痛，术后24~48小时高峰，3~4天缓解，1周内消失。疼痛时应注意腹部体征，血压变化，注意有无肝破裂出血，无阳性体征按三阶梯止痛原则及时使用镇痛剂。3.2.3恶心呕吐多为化疗药物副作用，术前1天禁食能以消化的固体食物，术晨禁食4小时，过度饥饿也可引起恶心，胃部不适，可给予少量流质，同时能预防低血粮的发生；术前予欧贝、凯特瑞等镇吐剂；腹胀可使用消化道动力药物如吗丁啉等；保持室内空气新鲜，口腔清洁，如无恶心呕吐，术后2小时给予少量温凉半流质。3.3消化道出血合理选择化疗药物，控制剂量，尽可能做到超选择插管，在肝固有动脉或远端分支灌注药物；治疗前应常规使用镇吐剂；术后使用止酸剂，如西米替丁、洛赛克等及胃粘膜保护剂，防止弥漫性胃炎或十二指肠溃疡；使用vitk1、善宁等预防出血。术后及时进行饮食指导，予半流质，第三日起逐渐恢复正常饮食，主张清淡易消化营养丰富为主，强调少量多餐，避免粗糙生硬及过烫食物。术后随着并发症及毒性反应的显现，病人可能会出现紧张恐惧、焦虑等心理反映，因此，术前要告知病人介入的优越性、常见并发症及产生的原因治疗和护理，使病人对疾病有一定的预见性，提高患者应激能力。术后严密观察生命体征变化，注意呕吐物、排泄物颜色、量、性质，若发生消化道出血可根据出血量采取治疗和抢救，按消化道出血护理常规进行护理。本科采用善宁24小时维持静滴，疗效显著，必要时可与垂体后叶素协同治疗。3.4肝功能异常TACE后多数病人功能有一过性异常，GPT、GOT、LOH、AKP及血清胆红素可在术后1~5天后升高，1~2周可逐渐恢复到栓塞前水平，而AKP恢复稍慢［4］。术前严格选择适应症，对肝功能较差的病人应积极保肝治疗，待肝功能恢复后，再行TACE术，栓塞时尽量超选择插管，行节段性化疗栓塞，对肿瘤面积超过正常肝脏50%的患者可行分次栓塞，术后可予维生素及保肝治疗，并予水化和碱化尿液，并予利尿剂利尿，观察24小时尿量及尿色，保证每日尿量2000ml以上，加速肾毒性药物排泄，防止肝肾综合征。术后定期检查肝肾功能。4结论随着介入放射学的迅速发展，对于中晚期原发生肝癌无法手术的病人，TACE的治疗效果，已获得了肯定，用TACE不仅可使肿瘤缩小，改善临床症状，还具有微创性可重复性，疗效强、定位准确等优点，但存在一些并发症，因此要求我们术前对病人进行系统全面的评估，做好充分的准备，术后严密观察，及时处理，积极有效地预防和治疗并发症，提高疗效，减轻患者痛苦，真正使病人受益。

如何解读艾滋病病毒抗体检测结果 艾滋病在世界已是高发流行疾病。性传播是艾滋病的主要传染途径(约70%)，其他还可通过血液和母婴传染。艾滋病病毒也叫人类免疫缺陷病毒(HIV)是一种能攻击人体免疫系统中最重要的T4淋巴细胞的病毒，HIV本身并不会引发任何疾病，而是当免疫系统被HIV破坏后，人体由于抵抗能力过低，不能抵抗对生命有威胁的病菌，从而发生多种极为少见的、不可治愈的感染和肿瘤。一般治疗成功的几率比较小。目前尚无预防艾滋病的有效疫苗，因此最重要的是采取预防措施。当高危行为后一定要检测HIV抗体,当你拿到HIV抗体检测的报告单时能读懂结果吗？现有3种结果：分别是阴性、阳性和不确定。绝大多数情况下都是阴性或阳性,出现不确定结果情况很少。 1.阴性结果: (1)指被检测者处于窗口期。HIV进入人体后，需要经过一段时间才会产生HIV抗体，在此期间抗体检测呈阴性，这段时间为窗口期，也是HIV从感染到能够检测出来的最短时间。窗口期是依照中国疾病预防控制中心临床病毒研究所主任、医学博士曹韵贞教授的六周论为标准,一般窗口期为2～6周，保守些12周。以高危发生的日期开始计算，2周后即可开始检测。拿到一个阴性结果，首先要确定窗口期是否已过，如果确定最后一次高危行为距抽血做检测时已过窗口期，这时基本可以确定被检测者未感染HIV。如果窗口期未过或者抽血化验之后又发生了高危行为，同样也不能确定抽血者没有感染HIV。 (2)指被检测者未感染HIV。如果检测结果阴性,最后一次高危行为又过了窗口期,那么可以确定受检者未感染HIV。 2.阳性结果: (1)HIV抗体检测结果阳性,表明一个人感染了HIV ,并具有传染性。 (2)HIV抗体检测结果阳性,并非就意味着一个人已经得了艾滋病,也不能说明患者处于疾病发展的哪个阶段。若要判断疾病的进展,还要根据患者的临床症状,进一步做CD4细胞计数和HIV载量检查。 (3)对于不满18个月的婴儿,则不能根据其HIV抗体检测结果阳性就盲目判断该婴儿感染了HIV ,因为HIV抗体阳性母亲的免疫球蛋白G可通过胎盘进入胎儿体内。抗体在婴儿体内将维持9～12个月或更长时间。婴儿出生后9～12个月内的HIV抗体检测,阴性者可排除HIV感染,阳性者在18个月时再做HIV抗体检测，结果阴性才可排除HIV感染。 3.不确定结果: 指进行HIV抗体检测的确认试验时,检测结果不是阴性,又不够阳性标准,介于阳性与阴性之间的一种结果。出现不确定结果者一般建议过3个月后再复查。 出现不确定结果一般有以下3个原因: (1)指感染处于窗口期,从HIV进入体内到检测这段时间还不够长,因此血清中还没有形成能检测到的抗体。 (2)指艾滋病进展到终末期,抗体水平下降。 (3)可能是其他原因,如:某些恶性疾病、怀孕、输血或器官移植等情况,身体会产生一些抗体,其反应与HIV的某些蛋白抗体所引起的反应相似，且含量较低。

概述凡妊娠期出现黄疸或肝功能损害者，均可称妊娠期肝病。妊娠期肝病分为：①妊娠期合并肝病，病因较复杂，多与妊娠同时发生，但病原与妊娠无关。常见的有病毒性肝炎、药物性肝炎、胆囊炎、胆石症等。②妊娠期特有的肝病，可分为两种，一种为特发性，主要有妊娠期肝内胆汁淤积和妊娠期急性脂肪肝；另一种为妊娠并发症引起的肝损害，如妊娠剧吐、妊娠毒血症和溶血、肝酶增高和低血小板综合症（HELLPS）等。妊娠期肝脏疾病 妊娠肝内胆汁淤积症妊娠期急性脂肪肝妊娠剧吐子痫前期肝功能损害急性病毒性肝炎＊重症肝炎肝硬化药物性肝损害 妊娠期肝脏疾病诊断的特殊性早孕反应妊娠期肝功能的变化肝脏不易触诊妊娠并发症影响孕妇易感性产科急症处理多· · · · · ·医生的敏感性重度子痫前期胎儿突然死亡极度乏力、精神软弱纳呆、稀便术后大量腹水、少尿对答不切题· · · · · · 正常妊娠时的肝脏生理变化肝功能与非妊娠妇女相比，妊娠妇女的血清生化实验差别不显著。ALP于妊娠3个月后升高，与胎盘及骨的ALP同工酶增高有关。ALT和AST于妊娠期保持正常。GGT在妊娠晚期稍有下降，PT无变化，TBA正常，5‘-NT（5’-核苷酸酶）在妊娠中、晚期下降，少数LDH增高，CHe、BUN、UA活力下降，胆固醇于妊娠4个月起增高，妊娠8个月达高峰。正常妊娠时的肝脏生理变化体检正常孕妇，2/3可见面颈部毛细血管扩张、蜘蛛痣和肝掌，随妊娠进展而明显，分娩后消退，与循环中的雌激素及其生理活性有关。妊娠后期，子宫增大，肝脏被推向右、上、后方，因此不能触及，妊娠7个月以上，肋下触及或B超测到肝脏，均为肝肿大。正常妊娠时的肝脏生理变化肝脏血流量妊娠时体内雌激素、醛固酮增加，水分比妊娠前增加30%-70%，心输出量增加30%-50%。妊娠期肝脏血流量占心输出量的28%，比非妊娠期的35%为低，与部分血流向胎盘有关。因此，妊娠期虽总血流量上升，但肝血流量仍保持不变。正常妊娠时的肝脏生理变化肝组织学肝脏无明显的组织变化，光镜检查仅见肝细胞核有大小改变，汇管区小淋巴细胞侵润，有时小叶中央脂肪聚集比非妊娠明显。电镜检查内质网稍有增加。妊娠期特有的肝病妊娠剧吐概述妊娠剧吐是指妊娠时发生的严重恶心、呕吐、不能进食，导致脱水、电解质紊乱、少尿、酮症酸中毒，半数病例出现肝功能异常。66%患者出现一过性甲状腺功能亢进。本病发生于妊娠第一个3个月，个别见于妊娠第20周。发生率为1%-1.5%。以首次妊娠常见。病因病因未明，可能与HCG（人绒毛膜促性腺激素）升高引起胃肠道反应或大脑皮质及皮质下中枢功能失调致下丘脑自主神经功能紊乱有关生化检查血清SB轻度升高，不超过正常值的4倍。ALT升高，但≤200U/L，极少超过1000U/L肝组织学正常或小叶中央区空泡变性，但无炎症细胞浸润。肝细胞脂肪变性，少量点状坏死。治疗适当禁食，补液，纠正电解质紊乱，静脉补充高能量营养，缓解焦虑情绪，病情好转后给予低脂高糖饮食，如效果不明显，酮症酸中毒＞10天，电解质紊乱严重影响脏器功能，出现谵妄者，应终止妊娠。预后良好，如酮症酸中毒＜7天，一般不影响胎儿发育，病情控制后，肝功能迅速恢复。有时新生儿平均出生体重较正常妊娠者的婴儿为轻。妊娠期特有的肝病妊娠急性脂肪肝（AFLP）概述 妊娠期急性脂肪肝(acute fatty liver of pregnancy，AFLP)又称妊娠特发性脂肪肝，产科急性黄色肝萎缩，这是一种罕见的妊娠期并发症，对母亲和胎儿有致命的影响。发生率大约在1/7000～1/15000之间临床表现1.多见于年龄较大、初产妇、多胎妊娠、重度子痫前期2.发病时间多在妊娠晚期（30-40周）,也有早到妊娠22周3.主要症状：恶心、呕吐、稀便、腹痛、乏力、烦渴、极度食欲减退、很快出现黄疸并迅速 升高，短期内出现多脏器功能衰竭和DIC。4.剧吐可致食管炎和食管黏膜纵行撕裂综合症(Mallory Weiss syndrome)。血白细胞和淀粉酶升高等急性胰腺炎表现。DIC，出血，肝昏等。5. 胎儿窘迫、胎儿死亡实验室检查特点 白细胞升高:＞15×109／L，可达30×109／L 持续严重低血糖:正常值的1／2～1／3DIC指标异常血清胆红素升高(直接胆红素为主)，转氨酶轻-中度升高。尿胆红素常为阴性 酶胆分离血尿酸较早即升高其它辅助检查B超：肝区弥散的高密度区，回声呈雪花状， 强弱不均CT：肝实质为均匀一致的密度减低，提示肝 内多余脂肪 病理：肝细胞内脂肪沉积，肝小叶结构存在，无肝细胞坏死诊断要点妊娠30-40周发病起病急、恶心、呕吐，部分有上腹痛，出现黄疸进行加深，可伴不同程度的高血压，易与先兆子痫混淆短期内出现肝、肾功能衰竭，多伴DIC，心、脑、胰腺等脏器均有脂肪性变血清SB、ALT、NH4+、BUN、UA升高，PT延长，尿胆红素阴性影像学检查，B超、CT妊娠期重症肝炎与 急性脂肪肝的鉴别妊娠期重症肝炎与急性脂肪肝的鉴别1、共同表现①病情危重，进展快②严重的消化道症状③肝功能严重受损 胆酶分离 白／球蛋白倒置 DIC指标异常④不同程度的肝性脑病和肝肾综合征妊娠期重症肝炎与急性脂肪肝的鉴别2、鉴别点①AFLP都发生于妊娠晚期，病毒性肝炎发生于妊娠各期②重症肝炎的黄疸更严重，血转氨酶升高更显著 ③AFLP常有持续重度低血糖，白细胞升高更明显④AFLP常常尿胆红素阴性⑤AFLP肝肾功能衰竭、消化道出血更早⑥AFLP大都并发重度子痫前期⑦肝炎病毒学指标不一样⑧CT、超声检查、肝穿有助于鉴别诊断治疗AFLP尚无特殊治疗，一旦怀疑本病，立即住院，采用对证支持及护肝疗法，明确诊断后，立即终止妊娠，挽救孕妇生命。剖宫产术中/术后注意点麻醉选择：腰麻、硬膜外术后不用镇静、止痛药子宫切除问题腹腔引流抗生素选择新生儿低血糖治疗新生儿出血预防预后1972年前，AFLP病死率达92%，现在由于早期诊断和积极处理，及时终止妊娠已使产妇的预后大为改善，病死率降至1%-15%，死因为产后大出血，消化道大出血，肝、肾功能衰竭，继发感染和败血症等。本病偶有复发。不会进展为肝硬化。胎儿病死率仍在40%-50%，由于可能发生先天性线粒体脂肪酸B氧化酶缺乏，婴儿出生后仍需严密随访。六、转诊指征妊娠合并病毒性肝炎需住院治疗，无住院条 件的医院应转诊临床疑妊娠合并病毒性肝炎，但无实验室检 验条件的医院应转诊病毒性肝炎治疗效果不理想，应转上级医院 进一步检查和治疗疑妊娠合并重症肝炎者，应及时转上级医院 救治，并做好转运途中的抢救工作转诊指征妊娠合并病毒性肝炎，存在产科高危因素的 应转上级医院诊治 一旦确诊为AFLP或高度怀疑AFLP时，应立 即转上级医院(有抢救条件的医院)救治妊娠合并肝硬化孕妇均应转上级医院(有抢救 条件的医院)检查治疗 妊娠期特有的肝病妊娠毒血症概述本病指妊娠晚期出现的高血压、蛋白尿、水肿及抽搐一系列并发症，又称妊娠期高血压综合症，发生率为5%-10%。它包括一组疾病，如出现上述前3项表现中的2项或以上，称为先兆子痫；如病情加重，出现痉挛,则称为子痫。此外，尚有HELLP综合症，栓塞或梗塞，出血和脏器破裂，可累及子宫、肾脏和脑。肝脏损伤多见于先兆子痫或子痫。病因病因尚不完全清楚，目前认为主要与营养失调和运动不足有关。品种、年龄、肥胖、胎次、怀胎过多、胎儿过大、妊娠期营养不良及环境变化等因素均可影响本病的发生。 发病机制本病的发生首先是体内肝糖元被消耗，接着动员体脂去调节血中葡萄糖平衡，结果造成大量脂肪积聚于肝脏和游离于血液中，造成脂肪肝和高血脂，肝功能衰竭，有机酮和有机酸大量积聚，导致酮血症和酸中毒；大量酮体经肾脏排出时，又使肾脏发生脂肪变性，有毒物质更加无法排出，造成尿毒症；同时因机体不能完成调节葡萄糖平衡而出现低血糖。因此，妊娠毒血症是酮血症、酸中毒、低血糖和肝功能衰竭的综合症。 症状轻者症状不明显，重者可见精神沉郁，呼吸困难，尿量严重减少，呼出气体有酮味。死前可发生流产、共济失调，惊厥及昏迷等症状。血液学检查非蛋白氮升高，钙减少，磷增加，丙酮试验阳性。 诊断根据症状及病史，结合血液学检查可确诊。 严重子痫的诊断标准 根据美国妇产科医师协会（ACOG）2002年的公告和2004年出版的妇产科学指南，以及美国医学继续教育（Continuing Medical Education，CME）系列讲座（2002），重度子痫前期的诊断标准见下。 下列标准至少一条符合者可诊断重度子痫前期1.中枢神经系统异常表现：视力模糊、头痛、头晕；严重者神志不清、昏迷等。2.肝包膜下血肿或肝破裂的症状：包括上腹部不适或右上腹持续性疼痛等。3.肝细胞损伤的表现：血清转氨酶升高。4.血压改变：收缩压≥160mmHg，或舒张压≥110mmHg5.血小板减少：<100×109/L6.蛋白尿：≥5g/24h，或间隔4小时两次尿白尿（+++）7.少尿：24小时尿量<500ml8.肺水肿9.脑血管意外10.血管内溶血：贫血、黄疸、或乳酸脱氢酶升高11.凝血功能障碍12.胎儿生长受限或羊水过少防治 治疗原则是补充血糖，降低血脂，保肝解毒，维护心肾功能。 首先可静注25％—50％葡萄糖20毫升；同时可静注维生素C2毫升；肌注维生素B1、B2各2毫升。 预防上，在妊娠后期防止营养不足，应供给富含蛋白质和碳水化合物并易消化的饲料，不喂劣质饲料。同时应避免突然更换饲料及其它应激因素。对肥胖、怀胎过多过大，以及易发生该病的品种，可在分娩前后适当补给葡萄糖，可防止妊娠毒血症的发生与发展。 溶血、肝酶增高和低血小板综合症（HELLP）概述HELLP综合征是妊娠高血压综合征的严重并发症之一。常危及患者生命。本病发病率较低，国内报道重度子痫前期患者发病率约为2.7%，国外为4%～16%，多见于经产妇及25岁以上者。HELLP综合征在重度子痫前期-子痫患者的发病率为2.85%。 发病机制本病发病机制可能与免疫机制有关，体内免疫细胞及因子活性升高造成对自身内皮细胞损伤，从而引起血小板过渡消耗，凝集而减少，溶血，肝酶升高。 本病特点 本病以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点。其典型症状为右上腹疼痛，晚期可有牙龈出血及血尿。 主要临床表现：血压升高、浮肿、蛋白尿、头晕、眼花、恶心、呕吐；主要实验室异常为血红蛋白下降、网织红细胞增多、胆红素升高；LDH、ASL、ALT不同程度升高，血小板计数下降等。死亡率可达55%--75%。 治疗原则在严密监护母儿情况下，积极治疗妊娠期高血压疾病。早期使用糖皮质激素，适当输注血小板等血制品，适时终止妊娠。 妊娠肝内胆汁淤积（ICP）概述妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pregancy,ICP)，它以妊娠期出现搔痒及黄疸为特点，早产率及围产儿死亡率高，其发病与雌激素有密切关系，现已广泛地引起临床的重视。 早在 1883年 Ahlfeld首次报道一种发生于妊娠晚期而已在以后的妊娠中有复发倾向的一种黄疸。直至 1954年(Svanborg)及 1955年（ Thorling）进行了组织病理学。生物化学及症状学的研究并作了较详细的阐述后，有不少学者对ICP的流行病学及诊断学作了深入探讨，1976年 Reid明确提出 ICp对母体虽无严重危害，但对围产儿却有不良影响，近年来不少专家正致力于ICP的早期诊断及处理方面的研究。 关于ICP历史上曾用过不少名称，从对ICP的命名也反映了对它的认识过程。为开始是从同一个患者每次妊娠时发生黄疸而发现本病，命名为妊娠期复发性黄疸（recurrent jaundice of pregnancy），后来又因其仅发生于妊娠期，且仅表现为良性过程，而又称为特发性妊娠期黄疸（idopathiCjaundice of pregnancy），60年代以后，根据ICP的病理特征而改称为产科胆汁淤积症（obstetric，cholestasis）。1960年Hammerli 首次提出用ICP命名，70年代以后，绝大多数学者在文献中普遍采用ICP为病名，以与其他胆汁淤积症相区别。 在我国，1964年胡宏远等首次报道一例妊娠期复发性黄疽症，以后又有陆续个案报道，致184年吴味辛对孟庆地区及1985年戴钟某对上海地区的ICP作了较为详细的报道后，国内报告者日多。 发病机制 近20年来很多学者致力于ICp的发病机制研究。目前其确切的发病机制尚未十分明确，但是根据大量的流计病学调查。临床观察及实验事工作研究，可以认为其发病与雌激素及遗传等同索女密切关系。 雌激素与ICP的关系 1. 流行病学证据 在临床上根据流行病学的观点有很多表现提示雌激素水平过高可能是诱发icp的原因，现列举如下：icP多发生干妊娠的晚期，正值雌激素分泌的高峰期；ICP在双胎中发生率较单胎中明显增高，约5～6倍；应用含雌激素及孕激素的避孕药物妇女中发生胆汁淤积的表现与ICP的症状十分相似；应用避孕药的妇女妊娠时发生ICP再次妊娠时复发率较一般的更高； 2. 实验室研究 不少学会研究雌激素对动物胆汁分泌过程的影响，在对各种动物中发生胆汁淤积的研究，用雌激素后发生的变化则以鼠与人最为相似，因之选用鼠作为动物模型。胆汁分泌过程，包括肝细胞内胆盐的生成，向肝细胞浆膜转运、排入肝小管，还牵涉到肝窦状隙膜向肝小管内运转的过程；由于其过程复杂，20多年来，科研工作者已发表了大量文献。根据Vore及Reyes的总结，对雌激素导致胆汁淤积可能通过以下途径： 1）胆树的渗透性增加： 1969年Forker首先报告雌激素可导致胆汁流量和有机阴离子的排出减少，他提出除了转运减少外并有逆向弥散增加，不少学者曾支持这种观点；1987年Joeochb长时间用雌激素造成渗透性增加，但他认为这种变化可能是胆汁淤积的继发变化。因此胆汁流量减少应该是细胞异常的结果。 2）钠、钾一三磷酸腺苷酶（钠，K、-ATPase）活性下降；胆盐在经肝细胞传运的过程中，首先是经肝窦间隙依靠钢高于依赖性载体的转运入肝细胞，然后在肝细胞内易位转运，以非离子依赖性载体传递入肝小管；存雌激素的影响下，窦状隙区域受影响，胆汁流量降低，胆盐转运受到阻碍。 3）膜的流动性下降：细胞膜是一种双层脂质的相嵌性液态结构，具有流动什，对鼠用大是雌激素后，血中胆固醇水平明显降低，同时，细胞的低密度脂蛋白受体增加而血浆脂蛋白的消除率增加。肝的胆固醇摄入增加导致浆细胞膜的胆固醇酯的增加，由于内细胞膜成分的改变，流动性下降，使阴盐的通过发生障碍。；有不少研究认为膜的改变主要还在窦状隙区域内。 4）雌激素代谢产物：自然的雌激素通过16羟基化后代谢成雌三醇、16羟基雌酮、2羟基雌酮和2甲基雌酮，其中雌三醇有3硫雌三醒、3葡萄搪醛酸雌三醇。 3一流一 16一葡萄糖醛酸雌三醇以及 16一葡萄糖醛酸雌一醉。Vre等曾对鼠静脉注射D环葡萄糖醛酸（如 16和 17葡萄糖醛酸）雌二醇、雌二醇及快雌醇，受试鼠立即产生明显的可逆的胆酸淤积，其程度与量大小有关。但如给以A环（如3一葡萄糖醛酸）类雌激素，则使胆汁分泌增加。至于其机理则尚未明确。Vre等认为可能这与共收受体有关。因D环葡萄糖醛酸雌激素与醛酸的结构相似而成为胆酸载体的竞争性抑制物。妊娠期产生大量雌激素，其代谢产物必然增加，D环葡萄糖醛酸雌激素对能导致妊娠期某些妇女的胆汁淤积，但这些妇女对此也比较敏感。这些问题仍然有待于今后的解释。 5）肝的雌激素受体以及蛋白合成：对肝的雌激素受体介绍已经很多，它在分泌件蛋白合成方面起中介作用，例如，在细胞色素 P450及低密度脂蛋白受体合成方面就和雌激素有关。所以人们可以推测雌激素可以使有机阴离子及胆酸载体合成的减少。但也有实验在先于快雌醉后，用14～C胆酸盐测肝浆膜的胆酸转运，醛酸转运载体的亲和力及数量均未减少。雌激素还影响细胞内结合蛋白的有机阴离子的易位。分泌小泡至胆小管区域的运行等；所以雌激素对肝内雌激素受体和肝内蛋白合成的作用有待于更新的实验手段加以说明。 ICP的流行病学与遗传学问题 1．发病率 ICP在各个国家的发病率有很大差异，北欧的瑞典、芬兰、南美的智利、玻利维亚是高发地区，瑞典为2．8％～4．2％，其中妊娠瘙痒为1．6％～3．2％，妊娠合并肝内胆汁淤积为1．2％。智利的发病率最高，妊娠瘙痒高达13． 2％，妊娠合并肝内胆汁淤积发生率为 2． 4％。Reyes发现智利的Araucanian印第安混血种人的ICP发生率最高，妊娠瘙痒高达 22． l％，妊娠合并胆汁淤积性黄疽高达5．5％。提示了此病的发生与种族因素及遗传学有关。我国重庆、上海等地区的发生率亦高，这是一个值得注意的问题 2．家族性 不少文献报导ICP有家族性发生的倾向。1965年Hcfzbch报告1例典型的家族性ICP病例，患者第一，二，三次妊娠均有严重瘙痒，第四胎为ICP，产后恢复正常，但在服用避孕药norethindrone及mestranol后黄疽重视，停药 20天后消退，患者母亲6次妊娠均有瘙痒，其姊2次妊娠亦均有黄疽，分娩后消退。1976年DePagier报道一个家族四代133名成员中，有4例发生ICP有9例在孕期出现病痒或黄疽，有2例在口服避孕药后出现瘙痒。1983年又对一个五代50人容易发生ICP的家族中的三代18岁以上的男性和女性作了详细研究，对其中临床上有迹象的对象（包括男性）进行口服固醇类激素激惹试验和组织相容性试验，结果表明ICP的亲代遗传是按照孟德尔优势遗传的模式进行的。因此Holzbach认为本症确有遗传的特点，家族中的男性可以是携带者，其表型是被抑制的。 3．基因研究出于对ICP有遗传可能的考虑，1996年Mella报告以 DNA扩增方法研究智利的 26名无血缘关系的复发性黄疽及30名无血缘关系的正常孕妇，发现在 HLA－DPB10412等位基因上，ICP组的出现频率（ 69％）高于正常妊娠组（43％），不过无统计学差异。虽然本研究没有十分明确的结论，但从遗传学方面已开了以分子生物学水平研究本病的先河。 临床表现 （一）瘙痒 瘙痒往往是首先出现的症状，常起于28～32周，但亦有早至妊娠12周者。戴钟英等报道的250例中，除去开始时间不详的 6． 4％以外，瘙痒起始于早期妊娠（孕12周以前）中期妊娠（l－2周）及晚期妊娠（28～ 40周）者各占1．2％23． 2％及 69．2％。 瘙痒程度亦各有不同，可以从轻度偶然的直到严重的全身瘙痒，个别甚至发展到无法入眠而需终止妊娠。手掌和脚掌是瘙痒的常见部位，瘙痒都持续至分娩，大多数在分娩后2天消失，少数名1周左右消失，持续至2周以上者罕见。 （二）黄疸 瘙痒发生后的数日至数周内（平均为2周）部分患者出现黄疽，在文献中ICP的黄疸发生率15％～ 60％，吴味辛报告为 55.4％，戴钟英报告为15％。黄疸程度一般轻度，有时仅角膜轻度参染。黄殖持续至分娩后数日内消退，个别可持续走产后1月以上；在将发生黄值的前后，患者尿色变深，粪便色变浅。 （三）其他症状 发生呕吐、乏力、胃纳不佳等症状者极少。 实验室检查 （－） SALT和SAST 大多数 ICP患者的 SALT和 SAST均有轻度升高，吴味辛报道的134例中测定SAIT的111例，异常者 81例，平均为 121U；戴钟某报告的 250仅中均作SALT检查，升高者（＞4OU，赖氏法）216例（86，4%），平均在 101.6U，其中超过 200U者较少， Riszkowiski报告的 43例中单纯 ICP 29例，其 SALT及 SAST平均各为 14lU及 69U，ICP合并原路感染者15例，SALT及SAST平均各为149U和73L。根据多数学者意见，SALT较SAST更为敏感。 （二）胆红素 在早期文献中，ICP患者的血清胆红素水平明显升高，1966年Haemmerh报告 29例血清胆红素水平均有升高，总胆红素最高者达137umol/L，直接胆红素也达85．5umol/L； 1968年Roszkowski报告的43例，血清总胆红素平均为30．78unol/L，直接胆红素为22．2umol/L。但在晚期对ICP的研究中，胆红素升高者无如此之多，如吴味辛报告中作胆红素测定者 1门问，总胆红素升高者 66例，其中单纯搔痒者 11例，兼有黄疸者 55例，平均为37，45umol/L（ 18．47～ 218．88umol／L）；一分钟阳红素测定的89例中，升高者59例，其中单纯瘙痒各8例，兼有黄疸者 5l例，平均为16． 9 3umol／ L（4．62～52．33pnol/L）。戴钟英报告的 176例ICP－1． 69mg％，最高者为 50mg％，1分钟胆红素升高者28例问5．9％），平均为 0．69mg％。 （三）碱性磷酸酶（AKP） ICP ffi者 AKP值常升高，吴味辛报告的 134例中曾测定AKP者98例，81例值升高，其中单纯瘙痒者 2 9例，兼有黄疽者 5 2例。 Friedl。ender（ 1967）报告 103例中测定AKP者24例，升高者22例（92％）。但由于正常孕妇中AKP值升高者较多，其中部分为胎盘分泌的同功酶，因此该项测定在诊断ICP时并无明显价值。 （四）胆汁酸 胆汁酸（bile acid）是胆汁中胆烧酸的总称，人类的胆汁酸主要有两种二胆酸（cholic acid）及鹅脱氧胆酸（henodexycholic acid，CDCA）；在结肠中，细菌可将胆酸转变成脱氧胆酸（deoxycholicacid，DCA），并可将鹅脱氧胆酸转变成石胆酸（lithocholie acid），脱氧胆酸和石胆酸都是次级胆酸。在肝细胞损伤或肝分泌功能减退时，胆酸排泄不畅，因之在周围血清中积累。 ICP患者的CA及CDCA一般于妊娠30一32周后逐步升高，至妊娠40周时，各增加 20倍及10倍，CA均值为9．64Pmol／L，CDCA为4.74umol/L ，DCA为1．07umol/L，CA: CDCA= 2：1。妊娠合并单纯瘙痒而无肝功能损害者，CA均值有轻度升高，少数患者可高于正常值的上限。 诊断及鉴别诊断 对ICP的诊断，具体可按以下标准：①在妊娠期出现以皮肤瘙痒为主的主要症状；②肝功能异常，主要是血清转氨酶的轻度升高，谷丙及谷草转氨酶大约达100单应左有，超过200单位以上者较少；③可以伴有轻度黄值，血清胆红素约在1．1～5mg／dl；④患者～般情况良好，无明显呕吐、食欲不佳、虚弱及其他疾病症状；⑤一旦分娩，瘙痒迅速消退，肝功能亦迅速恢复正 常；6、胆酸水平升高。在鉴别诊断上，主要是妊娠合并病毒性肝炎。 早期诊断 Heikkinen（1983）对正常孕妇及ICP患者CA、 CDCA C及 DCA血清浓度的研究中发现于 症状出现前即已进行观察的8例ICP，其CA、CDCA及DCA在妊娠32周已超过正常值的上限，CA：CDCA的比值大干 1，此 8例当 CA开始升高时仅 4例有轻度瘙痒，SALT增高者4例，故CA值的升高，CA：CDCA＞1及 SALT活性增加对早期诊断有一定的意义，但其实用价值不大，难以在临床上推广。 早期诊断上要依靠对ICP的重视，例如每次产前检杏时医师要常规询问是否有瘙痒；如有瘙痒，及时跟踪作SGPT检查，这对早期诊断有较大意义，各个医院产妇中ICP的发生率差异较大，很可能和产前检查是否重视ICP以及细致地询问、检查有关。 胎儿监护 由于ICP孕妇的胎儿常在产前突然死亡，1976年Garoff 8例ICP患者分别用尿E3、HPL及AFP对胎儿监护，发现结果正常者并不能除外发生胎儿窘迫的可能，而结果异常者则需作进一步观察，故其价值有限。 目前对ICP胎儿的监护，一般认为胎心监护比较可靠，1981年Ammala报告用胎儿监护仪观察胎心率（ FHR）的短程变异（ short term variabilit）以预测ICP患者的胎儿窘迫。 药物 1．&-腺式基一L一蛋氨酸8一腺论基一L一蛋氨酸 （S－Adenosyi－L－Meothionine，SAM）已经实验证明可 使小鼠对雌激素导致的肝脏胆汁淤积和结石生成有改善作用。对人类，SAMe可通过甲基化对雌激素 的代谢物起义活作用，它刺激膜的磷脂合成，通过 使肝浆股磷脂成分的增加防止雌激素所引起的胆汁淤积。 1984年Freeza 用800mg／d静脉注射使搔痒 减轻，SALT及胆红素均明显下降，血清胆汁酸如显著减低，停药后大约1天有复发，如用SAMe 200mg／d静脉注射效果不著。1988年Freez。等又报告在自愿者人体试验中证实SAMe可以保护雌激素敏感者的肝脏，并使胆固醇指数正常化，因此SAMe是一种生理解毒剂。1990年则masia等以SAMe 800mg/ d静脉注射，16日为一疗程，除减轻侵痒、改善肝功能外，并可降低早产率，他认为这是治疗ICP的安全有效的首选药物，但 1991年RibanItk用 SAMe并未获得理想效果，因此该药的效果尚待进一步评估。 2．乌素脱氧胆酸 乌索脱氧胆酸（ursodeoxy－chohc acid， UDCA）又名熊脱氧胆酸，其作用机制尚不明确，可能是改变胆汁酸池的成分，替代肝细胞膜片对细胞毒性大的有流水性的内原性胆汁酸，并抑制肠道对硫水性胆酸的重吸收，降低血胆酸水平改善胎儿环境。1992年 Palma对第一组 5名ICP每日口服 UDCAIg，共 20日，第二组另 3名每日服1g，20日后间断14日后。再服 20日，患者的瘙痒，血中总胆盐及转氨酶均有明显好转，后一组在治疗期间，瘙痒症状及肝功能均有明显改善，停药后又有反复，但第二疗程时又有改善，该药对母、儿均无副反应，产后5个月随访时，婴儿表现良好，因之疗改可以肯定。 3．地塞米松，地塞米松（dexamethazone）能通过胎盘抑制胎儿肾上腺脱氢表雄酮的分泌，减少雌激素上成以减轻胆汁淤积，地塞米松还能促进胎肺成熟，以避免导产而发生的新生地呼吸窘迫综合征，1992年Hirvioja 报告对10例28～32妊娠周的 ICP，每日口服12mg地塞米松，共7大，在后3 天减量致全停药，结果所有病员瘙痒都减轻或消失、用药后1天，血清雌三醇即明显减少，用药后4人，血清雌二醇。总胆汁酸均明显降低，因此，可以用为治疗ICP的药物。 4．消胆胺 消胆胺（cbJestyramine）是一种 强碱的离子交换树脂，在肠腔内它与胆酸结合，形成～种人被吸收的复合体，因此防止胆酸重复进入肝-肠循环，而使血清腿酸水平降低。Heikkinen 曾用消胆胺 18g/d，治疗 ICP患者，7例中 5例瘙痒症状减轻，血CDCAA水平有所下降，且CA水平变化小 ，停药后症状又复发。 5．苯巴比妥 本巴比妥是一种酶诱导剂，它比位肝细驰微粒体增加葡萄糖醛酸结合的能力及肝脏消除胆红素的功能，使胆红素下降，同时，它还可以增加胆小管胆汁酸分泌的速度，并通过改变胆固醇- 7a一水解酶的活性以影胆汁的生成，1982 年 Heikkinen用苯巴比妥 100mg／d治疗12名 ICP患者，6例搔痒有不同程度减轻，SGPT轻度下降，但血CA和CDCA水平改变不大，Heikkinen认为它可能是神经通过的镇静作用而减轻瘙痒症状。 预后直至70年代中期甚至80年代初期，不少妇产科或肝脏病专著还认为 ICP对母婴无不良影响，但实际上早在1960年Haenlnoe由总结文献中复发性黄疽就提到早产及早产婴死亡问题，70年代中期以后，学者们普遍注意到 ICP对胎儿领后有一定影响。 Reid明确提出 ICP的早产双胎窒息是危及胎儿生命的重要因素，他所报告的56例 ICP中，围产儿死亡率高达 11％。 妊娠并发肝病的鉴别诊断娠并发肝病的鉴别妊诊断妊娠期肝内胆汁淤积(ICP) 国内报道ICP的发生率约为2.30%～4.74%，在妊娠期黄疸中占第二位，仅次于病毒性肝炎。易误诊为淤胆型病毒性肝炎。ICP多发生于妊娠中、晚期，对胎儿有不良影响，可造成早产、胎儿宫内窘迫、死胎、死产，阴道分娩时易致新生儿颅内出血及母体分娩时出血。但未见孕妇死亡报道。临床表现：先有搔痒，1～2周后出现黄疸，有的仅有搔痒而无黄疸。一般不发热，可有食欲减退、恶心等消化道症状，肝脏大。产后1～2周内症状迅速改善。具有复发性及遗传倾向。实验室检查：血清总胆红素、直接胆红素、转氨酶均升高。血清胆汁酸显著升高且常出现在转氨酶升高前，可作为早期诊断ICP最敏感的指标。处理：保护肝脏，改善肝功能(维生素、肌苷等)；减轻胆汁淤积，缓解皮肤搔痒(地塞米松、熊去氧胆酸、消胆胺等)；防止出血(维生素K)；加强胎儿监护，适时终止妊娠。娠并发肝病的鉴别妊诊断产后溶血尿毒症综合征(PHUS) 此症少见，但发病急，病情进展快，病死率高。是指发生在产后(个别可发生在孕末期临产前)，以急性微血管病性溶血性贫血、血小板减少及急性肾功能衰竭三大特征为主的综合征。临床表现：进行性贫血、全身黄疸、尿少、血红蛋白尿或血尿、镜下血尿、甚至无尿。随之血压升高、水肿、甚至多脏器功能衰竭。实验室检查：血红蛋白低下，可降至60g/L，末梢血涂片可见异形红细胞，网织红细胞大于?0.015。血小板进行性下降，可至100×109/L以下。血清胆红素增高，以间接胆红素升高为主。Comb's试验阴性。血尿素氮、血肌酐增高，电解质酸碱平衡紊乱，尿液检查异常。处理：纠正贫血，抗凝，使用免疫抑制剂，积极治疗肾功能衰竭等。 娠并发肝病的鉴别妊诊断HELLP综合征 系妊高征基础上并发的一组表现为溶血性贫血、肝功能障碍、血小板减少的综合征。在重度妊高征中发生率为4.00%～12.00%，孕产妇病死率达24.00%。好发于高龄孕妇、妊32周左右、以及延误诊断的先兆子痫或过期分娩者。实验室检查：贫血，网织红细胞大于0.005～?0.015，周围血涂片出现异形红细胞，棘形、多刺形、三角形等。血清总胆红素、转氨酶升高，血小板减少(＜1.0×109/L)。处理：积极治疗妊高征，控制出血，减少血小板聚集，酌情使用糖皮质激素。一旦明确诊断，立即终止妊娠。妊娠并发肝病的鉴别诊断妊娠急性脂肪肝(AFLP) 好发于妊娠后期，初产妇多见，母婴病死率高达85.00%左右。临床表现：起病急，病初有恶心、呕吐、上腹痛、背痛，不同程度高血压、水肿、蛋白尿，此时易与妊高征相混淆。继而黄疸进行性加深，短期内出现肝、肾功能衰竭、肝性脑病、DIC，酷似重症肝炎。实验室检查：血小板减少，贫血，末梢血涂片可见异形红细胞。血清总胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶、血氨、血尿素等均升高，尿胆红素阴性，持续低血糖，凝血酶原时间延长，血清肝炎病毒标志物阴性。B超或CT扫描发现脂肪肝征象，心、脑、胰等也有脂肪变性。肝组织活检可确诊。处理：早期发现，早期诊断，及时终止妊娠，降低母婴病死率。妊娠并发肝病的鉴别诊断妊高征所致肝损害 妊高征的基本病理生理改变是全身小动脉痉挛，肝内小动脉的痉挛，导致肝脏血流不畅、血供不足，肝细胞缺血、缺氧、变性、坏死。导致血清转氨酶升高，甚至出现黄疸。但妊高征以肾脏功能受损显著，水肿、蛋白尿、高血压等症状和肾功能损害常出现在肝损害之前，且肝炎一般无高血压、眼底动脉痉挛等现象。结束妊娠后，肝功能迅速恢复正常。但应注意肝炎与妊高征合并存在的情况。处理：解痉、镇静、降压、利尿、扩容等措施，适时终止妊娠。妊娠并发肝病的鉴别诊断妊娠剧吐所致肝损害 常发生于妊娠6周以上，妊娠12周左右自行消失。表现为频繁呕吐、不能进食、脱水、尿少，可出现轻度黄疸、轻度肝大。严重时黄疸加深，甚至谵妄、昏睡。实验室检查：血清总胆红素、转氨酶增高，水电解质及酸碱平衡失调，尿酮体阳性。肝炎病毒血清学检查可协助鉴别。处理：纠正水电解质及酸碱平衡失调。黄疸加深、肝功能恶化者，及时终止妊娠。妊娠合并肝炎的诊断1、流行病学史2、临床表现：消化道症状 病毒样感染症状 黄染、搔痒 肝大、肝痛3、实验室检查转氨酶升高白蛋白降低血胆红素升高尿胆红素（＋）肝炎病毒抗原抗体系统检查阳性妊娠合并重症肝炎的诊断 严重的消化道症状：极度食欲减退，频繁呕吐，腹胀鼓肠黄疽迅速加深，血清胆红素≥171umol／L(10mg／dl)或每日升高17umol／L(1mg／dl) 肝脏进行性缩小，严重者可出现肝臭，腹水妊娠合并重症肝炎的诊断肝功能严重受损（肝功能衰竭），胆酶分离，白／球蛋白倒置，凝血酶原时间超过正常的1．5倍，部分患者发生DIC不同程度的肝性脑病表现肝肾综合征胎儿宫内窘迫、胎儿死亡肝性脑病临床表现意识障碍、行为异常和昏迷1期（前驱期）：轻微性格改变和行为异常2期(昏迷前期)：意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。扑翼样震颤（＋），可引出病理反射3期（昏睡期）：昏睡和精神错乱为主；扑翼样震颤（＋）4期（昏迷期）：神志完全丧失肝肾综合征诊断依据严重肝病并发少尿、无尿肌酐清除率<40ml/分钟，血中肌酐、尿素氮明显升高无原发性肾病利尿后肾功能无明显改善无明显肾小管和输尿管受损征象妊娠期重症肝病的处理终止妊娠AFLP一经诊断，立即终止妊娠重症肝炎发生在妊娠中晚期者，病情不能控制时终止妊娠分娩方式：阴道分娩/剖宫产妊娠期重症肝病的处理综合性抢救措施 护肝、纠正凝血机能障碍、积极处理肝性脑病和肝肾综合征、纠正低血糖、防治产后出血、子宫切除、防治感染等护肝治疗胰高糖素—胰岛素疗法：胰高糖素1mg,正规胰岛素6～12u加入10%葡萄糖500ml中滴注,2～3周为一疗程纠正低蛋白血症：每日或隔日输入人体白蛋白新鲜血浆门冬氨酸钾镁注射液促肝细胞生长素：80～100mg加入10%葡萄糖液100ml中静脉滴注防止和治疗肝昏迷 减少氨及毒素的生成和吸收: 禁止或减少食物中蛋白质含量、保持大便畅通、口服新霉素或甲硝唑、酸化肠道脱氨药物：精氨酸每日10～20mg加入葡萄糖液中静脉滴注或乙酰谷酰胺,每日静滴1g补充支链氨基酸：支链氨基酸250ml加等量葡萄糖液静滴,每日2次，7天为一疗程，可获一定效果肝肾综合征的处理及早发现肾功能损害及处理能改善预后维持足够血容量 积极改善肝功能改善肾脏血循环，可用扩血管药和扩容治疗NS40cc+速尿60mg+多巴胺40mg 静推 8cc/h较大剂量利尿剂的使用 有肾功能衰竭时，及时血液透析 纠正凝血功能障碍补充凝血因子、新鲜血浆、新鲜血液、红细胞、血小板、纤维蛋白原等 输抗凝血酶Ⅲ和维生素K输白蛋白妊娠合并重症肝炎预后妊娠合并重症肝炎预后差出血和手术创伤常加重病情，故中、晚期妊娠不主张人工终止妊娠合并肝硬化 肝硬化以肝功能损害和门静脉高压为主要临床表现妊娠合并肝硬化占分娩总数的0.02％能妊娠者一般肝硬化程度不重，30～40%孕期会发生肝功能异常，其中60%的人产后会恢复到孕前状态肝硬化孕妇死亡率高，可达10.5%流产、早产、低体重儿、胎儿窘迫及死胎的发生率高，胆红素通过胎盘可引起胎儿核黄胆妊娠合并肝硬化的治疗 综合治疗：护肝、休息、注意饮食、腹水处理、避免增加腹压 、预防感染、纠正贫血、补充凝血因子和血小板做好食道－胃曲张静脉破裂出血、肝性脑病的抢救准备产科处理 产科处理1、妊娠早期 若有肝功能不全、凝血酶原时间延长或食管静脉曲张的孕妇，应尽早人工流产术后应严格避孕产科处理2、妊娠中晚期 若肝功能无变化，无子女者可继续妊娠。定期产前检查，预防合并症(子痫前期、贫血等)如果出现食管静脉曲张破裂出血，保守治疗无效，患者又迫切希望继续妊娠者，可行门腔静脉分流术，手术一般宜在孕4～5个月时进行产科处理3、分娩期若肝功能代偿良好，无并发症，估计产程进展顺利者，可阴道试产伴有食管静脉曲张或有产科指征者，应行剖宫产术

【概述】 Budd（1945）和Chiari（1899）分别报告了因肝静脉炎引起的肝静脉血栓形成病例的临床和病理特点。后来即将肝静脉阻塞引起的症状群称为Budd Chiari综合征。现今文献中所用的Budd Chiari综合征还包括肝段下腔静脉阻塞引起的肝静脉血回流障碍。 【病因】 肝静脉阻塞或下腔静脉阻塞多半由于①血液高凝状态（口服避孕药、红血细胞增多症引起）所致的肝静脉血栓形成；②静脉受肿瘤的外来压迫；③癌肿侵犯肝静脉（如肝癌）或下腔静脉（如肾癌、肾上腺癌）；④下腔静脉先天性发育异常（隔膜形成，狭窄、闭锁）。我国与英、美等西方国家以血栓形成病例居多，而在日本则1/3病例是由于肝段下腔静脉隔膜的畸形。 肝段下腔静脉的隔膜一般极薄，1～2mm厚，位于离下腔静脉在右心房的开口处3～4cm。41％在肝静脉开口之上，40％隔膜从左下斜行至右上，在左、中肝静脉与右肝静脉开口之间，将静脉隔开，19％在肝静脉开口之下。在下腔静脉隔膜、狭窄或闭锁畸形，肝静脉可无开口，开口为血栓所堵，或开口通畅。即使肝静脉开口通畅，肝静脉血液回流可因近端的下腔静脉阻塞而受障碍。 【临床表现】 单纯肝静脉血栓形成急性期病人有发热、右上腹痛、迅速出现大量腹水、黄疸、肝肿大，肝区有触痛，少尿。数日或数周内可以因循环衰竭（休克）、肝功能衰竭或消化道出血死亡。单纯肝静脉血栓形成非急性期的表现是门静脉高压，肝脾肿大，顽固性腹水，食管静脉曲张破裂出血。若为单纯下腔静脉阻塞，则有胸腹壁及背部浅表静脉曲张，（静脉血流由下而上）及下肢静脉曲张、浮肿、色素沉着和溃疡。因肝静脉和下腔静脉阻塞，心脏回血减少病人可有气促。 【实验检查】 （一）B型超声显像 可在膈面顶部、第二肝门处探测肝静脉及下腔静脉阻塞的部位和长度以确定是否隔膜型。 （二）肝脏核素扫描 肝脏尾叶的静脉血由肝短静脉直接回流至下腔静脉。单纯肝静脉阻塞时肝短静脉通畅，同位素扫描检查可见肝区放射性稀疏，而尾叶放射性密集。 （三）下腔静脉造影及测压 从股静脉上行插管，经下腔静脉进入肝静脉开口，注射造影剂看肝静脉是否阻塞。若为肝段下腔静脉阻塞，除从股静脉插管外，同时从前臂或颈静脉下行插管，经右心房至下腔静脉，上下同时注射造影剂造影，可显示阻塞的部位、长度和形态，肝静脉通畅情况和侧枝循环情况，有助于手术适应证的决定和手术方法的选择。下腔静脉插管造影时可测下腔静脉压力。正常下腔静脉压力为0．78～1.18kPa（80～120mmH2O），肝段下腔静脉阻塞时上肢静脉压正常，下腔静脉压力在2．94kPa（300mm H2O）以上。单纯肝静脉阻塞时，尾叶代偿性肥大可压迫下腔静脉，下腔静脉造影时可见该段下腔静脉变狭。（四）肝穿刺活组织检查 单纯肝静脉血栓形成急性期，肝小时中央静脉、肝窦和淋巴管扩张，肝窦郁血，肝弥漫性出血。血细胞从肝窦漏入窦周间隙，与肝板的细胞混在一起。中央静脉周围有肝细胞坏死。隔一段时间，肝板细胞被红血细胞替代。晚期肝小叶中央区坏死的肝细胞被纤维组织替代，形成肝硬化，其余部位肝细胞再生，肝静脉和肝窦均扩张。 【治疗说明】 单纯肝静脉血栓形成急性期（起病1周内）可用抗凝剂治疗。但大多数病例于血栓形成后几周或几个月才获确诊。慢性期可以手术解除下腔静脉和肝静脉的阻塞。解除肝静脉回流障碍比解除下腔静脉回流障碍更为重要，因肝静脉回流障碍引起的门静脉高压可导致肝功能的进行性损害、顽固性腹水和食管静脉曲张出血，对病者的生命威胁更大。外科治疗视病变是单纯肝静脉阻塞抑肝段下腔静脉阻塞而异。 （一）单纯肝静脉阻塞，下腔静脉通畅 可作门体分流术或脾肺固定术。在肝静脉阻塞病例门静脉已成为肝血流的流出道，所以不能用门腔端侧分流术，只能用门腔侧侧分流术。假若由于肝尾叶代偿性肥大，门腔分流比较困难，则可作肠腔分流术。脾肺固定术是经胸将左侧膈肌切除10cm大一块，再将脾脏上极（包膜切除后）与左下肺膈面分别缝于膈肌的上、下面，两者在膈肌缺损处相互紧贴，形成侧支，使高压的门静脉血经脾、肺流入低压的体静脉（图31-6）。脾肺固定术前必须用腹腔静脉分流术控制腹水。 （二）单纯肝段下腔静脉阻塞，肝静脉回流无障碍 假若是隔膜引起阻塞可作下腔静脉隔膜捅开术。方法：经胸切开右心房，以食指插入右心房，进入下腔静脉，触到隔膜即予捅开，一如二尖瓣交界分离术（图31-7）。假若隔膜较厚，估计无法捅开时可经胸腹显露肝段下腔静脉后部，阻断下腔静脉血流后在膈膜处切开下腔静脉，直视下切除隔膜。下腔静脉的切口用心包膜片移植缝补，防止狭窄。假若阻塞并非隔膜引起而较长时则可作脾肺固定术或下腔静脉右心房架桥手术。后者用人造血管在下腔静脉与右心房之间架桥。人造血管可经肝前或肝后进入胸腔假若下腔静脉狭窄段较短，可以切开狭窄段下腔静脉后用静脉补片缝补于下腔静脉切口，扩大管腔。 （三）肝段下腔静脉阻塞伴肝静脉回流障碍 假若三支肝静脉血液回流都受障碍须作右心房下腔静脉肠系膜上静脉T字分流术。这是先将一根长的人造血管作右心房下腔静脉或髂总静脉架桥分流术，再用另一根短的人造血管在肠系膜上静脉与这根长的人造血管中段间作T字吻合（图31-8）。这个手术比较复杂，术后人造血管容易有血栓形成引起阻塞。因为下腔静脉阻塞不引起病者死亡，所以有时对此类病人用脾肺固定术或肠系膜上静脉右心房架桥分流术，只解决门静脉高压；不处理下腔静脉阻塞。左、中、右肝静脉中只要有一支开口通畅，就可考虑用下腔静脉右心房架桥分流术降低下腔静脉压力。在肝内，开口通畅与开口闭塞的肝静脉间往往有粗大的交通支，开口闭塞的肝静脉内的血液可以通过这交通支，经开口通畅的肝静脉、下腔静脉回流至右心房。 如果不能作去除梗阻或降低门静脉或下腔静脉压力的手术，则可做腹腔静脉分流术解决腹水以减轻症状。

前言目的和意义：通过了解抗结核药物的不良反应和处理原则，使之在全面推行DOTS策略下，早期预防和处理肺结核病人治疗中的不良反应的发生和发展，达到规律用药，完成疗程，降低药物不良反应对人体的影响。概念：药物的不良反应是一个临床药理学的概念，其定义是在疾病的预防、诊断、治疗或人体的机能恢复期，药物在常用剂量时发生的有害反应，称为药物的不良反应 药物不良反应的类型 （一）毒性反应：指药物引起机体的生理生化机能异常和组织结构的病理改变急性中毒：用药后马上出现慢性中毒：长时间积蓄后慢性发生原因：药物剂量过大、病人耐受性差（积蓄中毒），严重性随药物的剂量加大而增强主要防治措施：剂量控制、调节用药时间间隔和个体化用药（二）副作用：药物在治疗剂量所引起的与防治目的无关的有害作用大多数药物同时具有几种药理作用，但用于治疗作用的往往只是其中的一、两种副作用一般较毒性反应危害小主要防治措施：调整剂量或合并用药 （三）继发性反应：是继发于治疗作用后的不良后果，也称为治疗矛盾结核病治疗—赫氏反应（表现为发热、肺部阴影增多等）抗菌素治疗—菌群失调、霉菌感染 （四）过敏反应：有些药物有抗原或半抗原性，可引起过敏反应或变态反应过敏反应的发生率低，但可以致命：SM、RFP过敏反应因类型不同表现不一过敏反应有共同特点：有致敏过程，即再次接触时才能发生血液内有抗体（致敏因子），皮试阳性症状符合过敏反应的特点：发热、皮疹、过敏性休克等与药物剂量无关或关系较小 （五）特异质反应：用药后发生与药物作用完全无关的反应，是一种特异质反应与个体生化机制有关，往往是由遗传性酶缺乏所致：肝内缺乏乙酰化酶（慢代谢型），使异烟肼在体内灭活延迟，易发生毒性反应。（六）其他少见反应：致畸作用：反应停可引起先天性畸形，利福平类药物被认为影响胎儿发育，致畸作用一般在3个月内易发生致癌作用：氯酶素依赖性、成瘾性：激素、吗啡等 主要抗结核药物的不良反应 （一）异烟肼（INH）肝损害末梢神经炎、头晕、失眠、精神症状、抽搐皮肤过敏、溶血性贫血、再障、粒细胞缺乏内分泌失调 （二）利福平（RFP）肝损害：转氨酶升高、肝大、黄疸胃肠反应：恶心、呕吐、厌食、腹痛过敏反应：发热、皮疹、溶血性贫血、休克（三）乙胺丁醇（EMB）球后神经炎、视力障碍、视野缩小、红绿色辨别力差偶见皮疹、关节痛、肝损害周围神经炎消化道反应 （ 四）吡嗪酰胺（PZA）肝损害胃肠反应：厌食、恶心、呕吐高尿酸血症： 痛风样关节炎过敏：发热、皮疹、光过敏 （五）链霉素（SM）前庭毒性：眩晕、共济失调耳毒性：耳鸣、耳聋肾损害、再障、粒细胞缺乏过敏：发热、皮疹、剥脱性皮炎 组合药物剂量、用法与副作用 <50Kg 体重 ≥50Kg 强化期— 继续期  初治—复治 组合药物不良反应发生特点使用统一的化疗方案和剂量化疗方案中强化期药物种类多，继续期少病人没有特殊的住院治疗和护理没有常规的使用抗副作用的辅助用药其他：休息、营养、个体差异等抗结核药物的不良反应分类按发生的严重程度可分为轻、中、重按发生频率可分为常见、不常见、罕见按反应性质和器官系统进行分类 抗结核药物的不良反应胃肠道副作用 抗结核药物最多见的一种不良反应，一般为服药后恶心、呕吐，经休息或对症后减轻和消失。少数因反应严重而停药。停药率大约在3.5%。发生频率依次为：PAS、PZA、RFP，较少见为EMB、INH 抗结核药物的不良反应肝损害 发生较多，表现为转氨酶增高，多为可逆行，经护肝治疗后可以恢复。一般病人仅在2.4%。乙肝病毒携带者抗结核治疗肝损害发生率可达50%，发生中毒性肝炎、黄疸等肝功能损害者应停药和采取护肝措施。引起肝功能损害较多的药物有RFP、INH、PZA抗结核药物的不良反应关节不良反应 表现为关节肿、痛，并伴有血尿酸升高。一般为PZA引起，EB也可以发生，但程度较轻。轻者经对症治疗可缓解，重者须停药后方可恢复肾功能障碍：蛋白尿、腰痛。主要由氨基甙类引起。过敏反应：多见的是药物疹、药物热、过敏性休克等。发生率依次为：SM、RFP、PAS神经系统不良反应：主要为药物的毒性方应。多由INH、SM、EB所致。呼吸道不良反应：少见。 抗结核药物不良反应的发现和处理原则早期预防和警惕不良反应的发生不良反应的早期发现药物的不良反应的诊断不良反应的处理原则 早期警惕和预防不良反应的发生（一）警惕病人的一般情况：低体重（小于50KG）、高年龄（大于60岁）或儿童、弱体质等。病人或有相关病史者：肝病肾病病人、药物过敏史、眼病、精神病病史等。特殊疾病家族史。（二）预防认真了解病人的病史和用药史用药前必要的脏器功能检查必要的辅助用药有过敏史病人慎用SM、RFP，肝肾功能障碍病人慎用RFP ，老年人、儿童、孕妇不用SM。 不良反应的早期发现早期发现的基本条件熟悉各种药物的不良反应和早期表现、 性质、和处理方法认真观察和记录用药情况和用药后表现对特殊病人要特殊看待 药物的不良反应的诊断要详细了解病史，特别是用药史，症状和用药的关系等认真进行检查，包括物理检查、化验检查、功能检查等，确定不良反应的部位和性质认真进行鉴别诊断：明确是不是药物的不良反应？是那一种或几种的药物的不良反应？明确不良反应的性质，是过敏反应还是毒性反应？副反应等 抗结核药物不良反应的 处理原则 根据不良反应的性质、种类、和严重程度采取不同的治疗措施：对副作用轻微的病人在医务人员观察下继续治疗，同时采取对症处理：如消化道副反应可以改用服药方法，给以解痉、制酸等治疗，肝脏毒副反应给以保肝治疗，对老年病人、低体重病人适当减少药物剂量等对中毒反应者应停药并迅速采取解毒措施对过敏反应者应停药并采取各种抗敏措施

分型 我国重肝的现代分型标准是以临床表现为依据，主要参考既往肝病史、起病急缓、病情轻重和相关实验室检查，分为急性、亚急性和慢性3型，国外少有重型肝炎的提法，多称之为暴发型肝衰竭(fulminanthepaticfailure,FHF)，我国的急性重肝与国外的急性FHF(亦称暴发型肝炎)，亚急性重肝与亚急性FHF(亦称亚暴发型肝炎)相类似，而国外没有慢性重型肝炎的分型，估计很可能将其归属于肝硬化失代偿或其他疾病范畴。 诊断 重型肝炎的诊断和其他型肝炎一样，包括临床诊断、病原诊断、实验室诊断，有条件时亦需做病理诊断。其中肝炎症状严重、黄疸急剧加深或加重、血浆凝血酶原活动度（PTA）≤40%，此3点为诊断必备条件，目前是按照2000年第十次全国病毒性肝炎肝病学术会议上修订的诊断标准。 急性重型肝炎(ASH) 其有以下特点：(1)既往无肝炎病史，以急性黄疸型肝炎(AIH)起病；(2)起病后2周内出现极度乏力、明显的消化道症状、迅速出现Ⅱ度以上的肝性脑病；(3)多数病人黄疸急剧加深，也有个别病人黄疸很浅，甚至尚未出现黄疸，但有上述表现者均应考虑本病；(4)肝浊音界进行性缩小(表明肝细胞坏死的严重程度，与预后直接有关)；(5)PTA＜40%(但要排除其他原因，如血液病或其他原因)；(6)肝活检显示肝细胞呈一次性大块性坏死(坏死面积≥肝实质的2/3)，或亚大块性坏死，或大灶性坏死伴肝细胞的重度变性水肿。此型患者常有过劳或酗酒史，发病急骤、可发热持续不退(肝坏死临终热)、极度乏力、纳差、腹胀、明显精神神经症状及出血倾向，有严重并发症，预后恶劣，常于2周内不治而亡。 亚急性重型肝炎(SSH) 其与ASH有许多相似之处。(1)既往无肝炎病史，这次也是以AIH起病；(2)起病后15天～24周出现极度乏力，明显消化道症状或Ⅱ度以上的肝性脑病；(3)黄疸迅速急剧加深，每天上升≥17.1μmol/L或血清总胆红素大于正常值10倍；(4)它和ASH不同的一点是没有肝浊音界进行性缩小，因为它病期长，已经有肝细胞的再生；(5)严重出血倾向，凝血酶原时间明显延长，PTA同样也是低于40%，并排除其他原因；(6)肝活检显示肝组织新、旧不一的亚大块坏死(坏死面积≤50%)，较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，并可有胶原纤维沉积，残留肝细胞增生成团；可见大量小胆管增生和淤胆。 首先出现Ⅱ度以上的肝性脑病者称脑病型(包括脑水肿、脑疝等)；首先出现腹水及其相关证候(包括胸腔积液等)者称为腹水型。此型患者中毒表现明显，晚期常有血氨增高、碱中毒及明显毒素中毒，难治性并发症多，预后不良，常在起病后3～8周(或数月内)死于并发症，即使存活，亦常易发展成坏死性肝硬化。 慢性重型肝炎(CSH) 是我国最多见，也是最危重的一型。其特点：(1)发病基础有慢型肝炎、肝硬化或慢性HBV携带史，此与ASH、SSH不同，也有的患者无肝病史及无HBsAg携带史，但有慢性肝病体征(如肝掌、蜘蛛痣等)、影像学改变(如脾脏增厚等)及生化检查改变等(如丙种球蛋白升高、A/G比值下降或倒置等)或肝穿刺检查支持慢性肝炎(因为它原来有慢性肝炎的基础，又发生了肝坏死，所以表现更重)；(2)要注意慢性乙型肝炎或丙型肝炎，或慢性HBsAg携带者、重叠感染甲型、戊型或其他型肝炎病毒感染，此时要具体分析，有可能这次的甲型、戊型和其他型肝炎病毒感染是一种急性或亚急性的而不是慢性；(3)CSH起病时的临床表现同亚急性重型肝炎，随着病情发展而加重，达到重型肝炎诊断标准(PTA＜40%，血清总胆红素大于正常值10倍)。 为便于判定疗效及估计预后，SSH和CSH可根据临床表现分为早、中、晚三期。早期：符合重型肝炎的基本条件，如严重乏力及消化道症状，黄疸迅速加深，血清胆红素大于正常值10倍，30%＜PTA≤40%，或经病理证实；但尚未发生明显的脑病，亦未出现腹水。中期：有Ⅱ度肝性脑病或明显腹水，出血倾向(出血点或瘀斑)、20%＜PTA≤30%。晚期：有难治性并发症如肝肾综合征、消化道大出血、严重出血倾向(注射部位瘀斑等)、严重感染、难以纠正的电解质紊乱或Ⅱ度以上肝性脑病、脑水肿、PTA≤20%，此期实际已趋于多器官功能衰竭。