随诊饮食习惯的改变,胆囊结石患者越来越多,腹腔镜胆囊切除作为胆囊结石患者的主要治疗方式,被广泛应用,效果确切。大家都知道,胆结石、胆囊炎的发生与饮食相关,一旦被诊断为胆囊结石,医生就会嘱咐要“低脂饮食”;接受胆囊切除手术的患者都十分关心一个问题:胆囊切除术后该怎么吃?针对这个问题,我的回答很简单:不用限制,和家人吃一样的饭菜!这个回答可能太简单,也不全面,但适合绝大多数的患者,下面我从几个方面来解释,希望使患者可以更好的理解这句话的意思,术后放心地享受美食。(1)首先,要理解胆石病患者在未手术前控制饮食的目的和作用。胆囊结石患者可以没有症状,长期带石生活,但是,胆囊结石是出现胆囊急、慢性炎症的基础,而高脂、油腻食物是诱发因素;所以,胆囊结石患者需要通过控制饮食,限制高脂饮食,以减少胆囊炎症的发作。但在胆囊切除后,患者没有结石,也没有胆囊,就不需要因为这问题而控制饮食。(2)要明白胆囊的作用。胆囊主要是储存胆汁的器官,在进食时,胆囊收缩,排除浓缩的胆汁进入肠道,帮助食物消化,特别是脂肪类食物的消化,促进吸收。当然,胆囊还有其他一些功能,但和饮食的调整关系不大,在此不做叙述。(3)胆囊切除后,确实可能会存在一段时间消化功能、排便异常。主要表现是排便次数增多、大便不成形,甚至腹泻,这是因为胆囊切除后,胆汁持续进入肠道,回肠回吸收不良造成胆汁酸性腹泻;或是因为进食高脂(油腻)食物后,出现解便或腹泻,这是因为胆汁在时相上相对分泌不足,引起的脂肪泻。这些问题是术后观察和随访的主要关注点,要根据患者术后症状进行一段时间的饮食调整或药物治疗,通常持续一段时间后,机体通过代偿会恢复正常。(4)脂类食物对人体的作用。脂肪中的磷脂和胆固醇是人体细胞的主要成分;脂类也是人体需要的重要营养素之一,是供给机体所需的能量、提供机体所需的必需脂肪酸,促进蛋白质的合成;脂类还有润肠通便的作用。如果不进食脂类食物,会引起便秘,这是临床一些胆囊切除患者术后盲目限制脂类食物的最常见症状。(5)胆囊切除术后不适症状与饮食的关系。胆囊切除术后常见的不适症状有腹泻,便秘,胆汁返流。腹泻的原因上面已经提到过,如果是胆汁酸性腹泻,绝大多数患者会通过机体代偿而缓解,只有一小部分患者会持续较长时间,这类患者可以通过药物治疗的方式,改善症状。如果是饮食引起的腹泻,通常是高脂饮食,那就需要控制饮食,但只要不是过度的脂类饮食,机体也是会通过代偿而缓解的。便秘的问题也提到过,主要是因为患者术后继续严格控制脂类摄入的结果,缺少油脂食物,会引起便秘。胆汁返流会出现在15%左右的胆囊切除患者中,程度不同,与患者幽门松弛或功能异常有关,这类患者可能通过少食多餐,改善症状。(6)机体代偿机制。胆囊切除后,确实会引起机体发生一些改变,有些可以直接感觉到,比如消化功能异常;有些是感觉不到的,比如代谢方面的异常。但这种异常会逐渐被机体的自我调节所代偿,达到新的平衡状态。有些代偿可能在胆囊切除之前已经发生,因为胆囊功能已经不好了,这部分患者在胆囊切除后,没有仍和不适感,因此,患者没有必要为此多虑。综上所述,胆囊切除术后,短期内可能会有消化吸收功能异常。但因为胆石病患者在术前都存在一定程度的胆囊功能异常,甚至是无功能,所以,这些功能异常的表现程度和代偿时间都不尽相同。从临床观察看,大多数患者术后1~2周后即可恢复正常饮食,不需要特别控制。
门诊经常会碰到很多胆囊结石的病人,我都会被问无数遍病人最关心的问题:“是否一定需要手术?”,“是否一定需要切除胆囊?”毕竟,胆囊结石中大多数的病人是没有症状或者仅有轻微的腹痛发作,一来就叫其接受胆囊切除,并不是所有人都接受的。但不接受胆囊切除,并不是说就不治疗了。从外科手术治疗看,目前,国内医学界所持观念主要分为两派:持“保胆”观念的医生们认为:只要患者胆囊功能良好、手术中能取尽结石,则可考虑保胆取石;对于其他不符合保胆指征的,才应该切除胆囊。此举,可避免部分切胆后遗症,确保患者术后生活质量。严格遵照指征实施保胆取石,并辅以饮食纠正、药物,术后结石再生几率很低。持“切胆”观念的医生们认为:只要患上了胆囊结石,无论胆囊有无功能,就必须将胆囊切除。否则,一是容易让胆囊癌的几率增大,二是若保胆的话,结石复发几率很高,可带来二次手术的风险。甚至有部分“切胆”医生宣称,保胆取石是忽悠病人的手术,国内大医院都不做保胆取石手术。“切胆”派主要是基于Langenbuch于1882年提出的“温床学说”,即:胆囊应该切除,不仅因为它含有结石;而且还因它能生长结石。“保胆”派认为单纯考虑温床而不考虑胆囊功能的重要性,这是不可取的。现今的微创保胆手术后结石复发率很低,而且即使结石复发,再次行手术仍十分简单。因此,需重视胆囊的功能,发挥胆囊的作用,保护胆囊的存在。对于胆囊结石的处理,首先考虑尽量保留胆囊的功能,其次考虑切除胆囊(胆囊癌变,胆囊无功能等)。那么,到底能不能保胆?目前来说,胆囊切除还是对待胆囊结石病人的主流手术方式,“金标准”手术。但不可否认的是,相当一部分医院也在积极开展微创保胆取石手术。据此,本人认为,传统的对待胆囊结石“一切了之”的观念已不可取,应根据病人具体情况制定个体化治疗方案。保胆手术可行,但需严格选择病人,不能盲目广泛开展。那么问题来着,哪些病人可以行微创保胆手术呢?中国医师协会内镜医师分会内镜微创保胆专业委员会于2018年制定了《内镜微创保胆手术治疗胆囊良性疾病的专家共识》。其中指出:1、对于有典型胆道症状且无保胆手术禁忌的胆囊结石病人,建议行内镜微创保胆取石手术。2、对于无症状胆囊结石,病人有手术意愿,可以行内镜微创保胆取石手术。对无症状胆囊结石患者行内镜微创保胆取石手术,在保留胆囊功能的前提下,即可治愈胆囊结石,显著减少日后胆囊急性炎症发作及胆囊癌的风险,又避免了胆囊切除术的多种近远期并发症。而且无症状胆囊结石患者大多胆囊炎症轻微,胆囊功能良好,适合行该手术。3、胆囊结石伴急性胆囊炎不建议行保胆手术。简单来说,微创保胆取石手术的适应症为:中青年患者,胆囊具备有良好的收缩功能(脂餐后B超提示:胆囊收缩达30%以上);B超提示胆囊壁在3mm以内,结石为单发或多发(泥沙样结石,充满型结石除外),结石未嵌顿。禁忌症为:胆囊萎缩、胆囊壁明显增厚、胆囊腔消失;胆囊结石嵌顿,胆囊管梗阻者;胆囊已完全丧失功能,磁化胆囊,怀疑胆囊已恶变;年龄较大者。欢迎扫描关注复旦大学附属闵行医院肝胆胰外科公众号:
1、胆囊切除术是胆囊结石治疗的最佳选择,胆囊结石患者需要手术治疗的适应症有以下几点:(1)胆囊结石伴急性胆囊炎,发病72小时以内,有明确手术指征(化脓性、坏疽性、梗阻性)。(2)慢性胆囊炎反复发作,经非手术治疗无效,或者超声提示胆囊壁增厚者。(3)有症状的胆囊结石,尤其是易造成嵌顿的小结石。(4)胆囊萎缩已无功能。(5)充满型胆囊结石。(6)直径大于3cm的胆囊结石。(7)有急性胰腺炎病史的胆囊结石。(8)胆囊结石合并胆囊息肉。(9)胆囊壁钙化或者瓷性胆囊。2、保胆取石手术也是近几年热议的治疗胆囊结石的方式;主要是针对哪些胆囊功能好的中青年患者,有保胆意愿的患者。具体适应症有一下几点:(1)症状性胆囊结石;(2)患者年龄<50岁;(3)患者发作次数较少,临床症状相对较轻;(4)结石为直径20mm以下的单发结石;(5)胆囊粘膜膜光滑,囊壁厚度正常;(6)胆囊浓缩和收缩功能正常;(7)无胆囊结石家族史;(8)无高血脂、冠心病、糖尿病、脂肪肝、肝硬化等疾病。
在门诊,很多患者会因为感到上腹部胀闷不适,或隐痛不适而就诊,自认为是“胃病”,因为都知道“胃”在上腹部,而首诊于消化科。各种检查,包括胃镜检查后,提示"慢性胃炎",而服用相关药物,结果也没有明显改善症状。 实际上,会引起“上腹隐痛不适,胀闷不适”的原因很多,常见的有胃十二指肠溃疡、胆结石、消化不良、便秘、早期阑尾炎等情况,冠心病也可有上腹闷痛的感觉;其中,最常见的应该是胆结石,或胆囊内胆固醇结晶等因素造成的不适。胆道系统引起的隐痛症状往往出现在进食后,特别是晚餐后,因为从饮食习惯上讲,中国人晚餐都比较丰盛、比较油腻,而油腻食物是诱发胆囊、胆道炎症的主要原因。所以,如果有上腹不适,又是在餐后出现的,应当首先考虑胆囊有没有问题,是不是胆结石、胆固醇结晶等引起的症状。只有诊断清楚了,才能针对病因进行有效的治疗。 而需要进行的检查也很方便,就是肝胆超声检查。在治疗方面,需要根据超声结果和患者症状表现,选择符合患者当时情况的治疗方式。本文系吴旭波医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
胆石症是肝胆外科最常见的疾病之一,总结临床上患者最关心的几个问题,和大家分享。因手头工具有限,将就看看简笔画吧~1胆囊结石,开还是不开?年轻患者,结石不大,无症状,可暂不手术,注意饮食,定期随访复查;有右上腹痛不适的症状,尤其是反复发作的病人,原则上均建议手术;高龄患者,基础疾病多的,即使无症状,条件允许也建议尽早手术,因为一旦急性发作风险很大;体检发现有胆囊萎缩等怀疑有恶变风险的,尽早手术。2什么时候手术比较合适?一般建议不痛的时候开,急性发作的等炎症控制后1-2月再开比较合适,因为这时胆囊没有炎症水肿,手术简单,恢复快,并发症少。保守治疗无效的须急诊手术,但风险要大很多。3微创,还是开放?我只想说,一个是高清放大多倍的视野下精细操作,一个是深邃的小切口里用手去掏,毋庸置疑,腹腔镜胆囊切除术已经是几十年国际上的金标准。当然,在腹腔镜下手术有困难的还是需要开放手术作为补充,那时切口也一定不会很小。要信医生,不要信隔壁村上的大妈。4胆囊切除手术怎么做,微创能开干净么?一起看图。只说明一点,胆囊切除的过程,微创和开放手术完全一样。区别在于微创的腹壁穿刺口小,我们会把胆囊放在取物袋里取出,有时因为结石过多过大,或胆囊水肿,我们会把标本剪碎方便取出,但胆囊切除的时候确定是完整的,不是一块一块切除,也不会有残留。5我可以保胆么?保胆取石术怎么做?B超或核磁共振等影像学检查明确单发或少发结石,术中必须胆道镜或胆囊镜明确没有残余结石或泥沙,否则,结石复发是保胆术后最大的痛。6胆管结石和胆囊结石有什么区别?继续看图,生长位置不一样,有些病因也不一样。部分胆管结石是胆囊结石经胆囊管掉入胆管的,称继发性胆管结石,而原发性胆管结石复发率较高。胆总管结石可能造成胆管梗阻,影响肝功能等,原则上都建议手术治疗。7为什么胆管结石手术要放引流管?因为胆管是肝脏分泌的胆汁进入肠道的唯一通路,所以胆管结石无法像胆囊结石那样可以简单切除。当胆管切开取石再缝合后,愈合的时候因为切口收缩可能会造成胆道狭窄,所以我们常规在胆管内留置一根T形管,防止狭窄和胆漏。目前T管一般要留置2-3月,造影没有狭窄或结石残留后方可拔除。8ERCP是什么?胆总管结石有另一种治疗方法,经胃十二指肠镜找到胆管进入肠道的开口,逆行插管,将胆管内的结石取出。因为无需切开胆总管,也不用留置引流,是一种很好的微创治疗方式。我们建议胆囊结石合并胆管结石的患者可分两步走,先行ERCP取出胆管结石,再行腹腔镜胆囊切除,达到最小的创伤和最快的恢复。但相对费用较高,而且ERCP并不能保证100%成功。9胆囊切除会对我的生活造成什么影响?胆囊的生理功能是浓缩和贮存胆汁,所以胆囊切除后的短期内需低脂饮食,一般2-3月后胆管会代偿性扩张起到部分胆囊的作用,那时可基本正常饮食,对生活没有影响。所以胆囊切除术后复查发现胆管轻度扩张都属正常,不必担心。
胆囊具有存储、浓缩、排出胆汁和调节胆道压力的作用,还具有复杂的化学和免疫功能,是人体一个重要的消化器官。近一百多年来胆囊常因胆囊结石而被切除,腹腔镜胆囊切除术的快速普及使得该技术成了治疗胆囊结石的“金标准”。但是,胆囊切除术后部分患者可能出现十二指肠液的胃返流及胃液食管返流、消化不良性腹泻、胆囊切除术后综合征、胆总管结石发生率增加等各种不良并发症,促使临床医生对胆囊切除术进行了反思。与胆囊切除相比较,保胆取石也是治疗胆囊结石的一种方法,但是,由于其术后胆囊结石复发率高,主流的观点并不推荐。主张切胆取石的理论由德国一代名医Langenbuch 1882年所创。在当时无内镜技术的落后条件下,他认为老式胆囊造瘘取石术治疗胆囊结石不彻底,术后易复发(>90%);故他提出了“胆囊切除不仅因胆囊内含有结石,而且还因为它能生长结石”的论断,此即为著名的“温床学说”。对于胆囊结石一律行胆囊切除的观点历来就有不少学者反对,但苦于无法将复发率降下来,故120余年来被作为金标准,影响了几代人。温床学说的主要缺陷是忽略了胆囊功能的重要性,误报和夸大了术后复发率。在当时落后的技术条件下,缺乏内镜技术,他无法取净结石,更无资格谈论复发率,故做出了上述结论。众所周知,目前胆囊结石的成石原理多推崇Small三角代谢学说,Langenbuch认为胆囊胆汁中胆固醇浓度过度饱和,析出固态的胆固醇结晶形成了胆固醇结石。但胆固醇由肝脏分泌,因此生成结石的“温床”不在胆囊,而在肝脏。故我国胆道外科前辈冉瑞图教授认为:胆囊结石源自肝脏,胆囊切除术的适应证(胆囊结石)应当修正。因此现代观点认为,温床学说今日已经过时,不可提倡。许多学者重新提出保胆取石的手术,因为当今有腹腔镜,胆道镜的帮助,可以做到微创和取净结石的要求。但是,目前仍不是主流观点,内镜医师协会制定了一些保胆取石手术的技术规范: 一、手术适应证:①经B超或其他影像学检查确诊为胆囊结石;②经Te99ECT或口服胆囊造影,胆囊显影,功能良好;③虽然Te99ECT或口服胆囊造影不显影,但术中能取净结石证实胆囊管通畅者。 二、手术禁忌证:①胆囊萎缩、胆囊腔消失者;②胆囊管内结石无法取出,预计术后仍无法取出者;③胆囊管经术中造影证实梗阻者;④术中B超或造影见胆囊管内结石,而术中胆道镜无法发现者;⑤合并有总胆管结石者,应先治疗总胆管结石再行保胆手术。其它的一些保胆取石手术适应证提出,治疗对象必须符合下列所有条件: (1)症状性胆囊结石;(2)结石为直径20mm以下的单发结石;(3)x线透光结石;(4)胆囊粘膜膜光滑,囊壁厚度正常;(5) 胆囊浓缩和收缩功能正常;(6)无胆囊结石家族史;(7)无高血脂、冠心病、糖尿病、脂肪肝、肝硬化等疾病。目前来说,所有的胆囊结石患者都采取胆囊切除的方式确实值得商榷,有一部分胆囊结石患者可能适合选择保胆取石手术;对于外科医师,重要的是需要开展相关的工作,找到科学的筛选标准,制定更为科学的保胆取石手术方案。
近一月来,新冠疫情突然在国内多个城市爆发,上海成为这次疫情的重灾区,很多的小区因为新冠阳性病例的出现而被封控,密接和次密接也被隔离管控,对百姓的生活带来了极大不便。在封闭居家期间,大家活动少了,饮食也会不规律,如果再不节制地吃一些零食,油炸食品,或者烧的菜太油腻,很容易诱发消化系统病症,急性胆囊炎就可能是最常见的一种。绝大多数的急性胆囊炎是因为胆囊内胆汁排出不畅而引起的,胆石梗阻是造成胆囊内胆汁无法排出的主要原因,所以,有胆囊结石的人一定要注意了,千万要管好嘴!当然,过于稠厚的胆汁、胆固醇结晶和胆囊功能的紊乱,也会引起胆囊炎,所以要规律饮食,避免油腻饮食,更不建议饮酒。急性胆囊炎主要表现为中上腹或右上腹的胀痛不适,多数发生于餐后,可伴有恶心、呕吐,严重时会有发热等症状。轻度的胆囊炎,可能可以自行缓解,但多数因胆结石引起的胆囊炎,需要一些的治疗,甚至手术干预才能缓解。如果没有及时治疗,可能诱发胆源性腹膜炎,急性胆管炎,急性胰腺炎等严重并发症,危及生命。那么,我们在居家隔离期间,应该如何预防急性胆囊炎的发生呢?一旦发生急性胆囊炎,我们又应该怎么办呢?1、规律的生活和饮食:少食油炸零食,少食油腻、糯米类食物;避免进食后就卧床,这样可以减少胆囊炎的发生率。2、如果出现上腹疼痛,或不适,首先自己简单判断:餐前发生的,胃痛可能大,餐后发生的,那要注意是否为胆囊炎,应立即停止进食,休息观察。原有胆囊结石的患者应特别注意,曾发作胆囊炎的要想到是否是胆囊炎发作了;如果有治疗胆囊炎的药物(如胆宁片,消炎利胆片等),可自行服用,再观察。3、如果腹痛没有缓解,应考虑及时到医院就诊;及时的解痉治疗,可能可以缓解胆囊的急性梗阻症状。如果起病即很严重,出现严重感染,有发热的,需要立即到医院就诊。通常,发病3日内是最佳治疗时间,可以急诊手术治疗。过了3天,药物治疗效果差,手术将很困难;可能只能胆囊穿刺治疗,暂时控制炎症。问题来了,封控期间医疗资源严重不足,大量的医护人员进行核酸检测和隔离管控工作;虽然医院有急诊,但从出封控区到医院急诊,也都不方便。所以,封闭期间,要保持生活规律,饮食规律,管好嘴,特别是有胆囊结石的患者。一旦出现急性胆囊炎持续不缓解的情况,还是要及时就诊。
原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因,严重威胁我国人民的生命和健康。原发性肝癌主要包括肝细胞癌(Hepatocellularcarcinoma,HCC)、肝内胆管癌(Intrahepaticcholangiocarcinoma,ICC)和混合型肝细胞癌‑胆管癌(Combinedhepatocellular‑cholangiocarcinoma,cHCC⁃CCA)3种不同病理学类型,三者在发病机制、生物学行为、病理组织学、治疗方法以及预后等方面差异较大,其中HCC占75%~85%、ICC占10%~15%。肝癌的早期发现、早期诊断和早期治疗,是提高肝癌疗效的关键。1、肝癌高危人群:具有乙型肝炎病毒(HepatitiBvirus,HBV)和(或)丙型肝炎病毒(HepatitisCvirus,HCV)感染过度饮酒非酒精性脂肪性肝炎其他原因引起的肝硬化以及有肝癌家族史等人群尤其是年龄>40岁的男性2、筛查项目:肝脏超声显像,血清甲胎蛋白(Alpha-fetoprotein,AFP),异常凝血酶原(PIVKA-II),建议高危人群至少每隔6个月进行1次检查3、病毒性肝炎监测与治疗:乙肝病毒(HBV)感染者定期监测HBV-DNA水平,HBV‑DNA水平较高,且丙氨酸氨基转移酶水平>2倍正常值上限,给予抗病毒及保肝治疗。HCV-RNA阳性均建议采用DAAs行抗病毒治疗监测与抗病毒治疗。
肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官,结直肠癌患者在整个病程中,约有50~60%会发生肝转移情况。有的在结直肠癌确诊时就发现的肝转移,称为“同时性肝转移”,有的在结直肠癌根治术后发生的肝转移称为“异时性肝转移”。一旦发生肝转移,都提示为疾病晚期,但是不是就没办法治疗了呢?当然不是。复旦大学附属闵行医院肝胆胰外科吴旭波随着医学的进步,特别是化疗药物在结直肠癌治疗中的显著效果,以及近10余年来,靶向药物的良好疗效,我们发现结直肠癌肝转移病灶切除患者的术后生存时间显著长于未手术切除的患者,特别是那些对化疗药物反应较好的患者,手术切除肝脏转移病灶的效果更好。所以,发现肝转移的结直肠癌患者千万不要放弃治疗,要及时就诊,通过多学科团队(MDT)的综合评估,制定个体化的综合治疗方案,实现结直肠病灶和肝脏病灶的根治性切除,将显著延长患者的生存时间。
90%的急性胆囊炎都伴随胆囊结石,因为进食油腻食物而诱发,治疗上首选及时的胆囊切除手术治疗。 问题1:急性期可以手术吗? 回答:只要患者全身情况具备手术条件,胆囊周围局部病变也符合手术条件,就应该尽早手术,最佳时间是发病72小时内,轻症患者一周内都可。 问题2:急性胆囊炎可以不手术治疗吗。 回答:轻症的可以暂时不手术,但要一边治疗一边观察,症状不缓解,要考虑手术了;如果症状完全缓解,也建议尽快到专科就诊治疗,明确胆囊病变情况和程度,胆囊结石伴胆囊炎很容易复发。 Tips:胆囊炎的典型表现为餐后中上腹、右上腹胀痛或绞痛。