唐都医院神经内科科普号

关于门诊挂号~网上挂号 重症肌无力及患有其它神经系统疾病的病友们你们好！ 关于在网上或在唐都医院神经内科门诊挂我的问题号通知如下：过去几年来来自全国各地的神经系统疾病患者，特别是重症肌无力患者，想找我看病的人越来越多。这给患者就医看病带来了一定的困难。 我个人完全理解你们急切的需求。我一周只能出3个半天门诊，时间非常有限。在这有限的时间内把来自各地的患者全部看完是不可能的。因此，几年前我的门诊号就开始限制数量了，其结果是造成了许多患者为挂到我的门诊号提前来唐都医院神经科门诊挂号机前排队，甚至部分病友提前3天3夜在挂号机前排队守着，以确保自己能挂上号看上病。 你们是病人来医院的目的是要看病治疗的，你们不是健康的正常人群，需要更多的关心、帮助和支持。如果挂号问题得不到解决且这种情况持续（延续）下去会形成恶性循环，对全体病友而言是不利的。来唐都医院神经科找我诊治的目的是希望尽早明确诊断和及时得到有郊的治疗，使病情早日恢复，恢复到健康状态。 为解决这个问题，从今年（21年）5月5日起增加了一次门诊，每周二上午和周四下午设了“特需门诊”。如果谁先用手机或电脑抢到我的门诊号了（具体时间、日期）就可以来唐都医院神经内科门诊就诊找我看病；如果没有抢到门诊就诊号就不要再来医院找我们了。一般情况下现场不加号。通过增加两次半天门诊，周二上午和周四下午的特需门诊，来试想解决病友来医院就诊看病排队、挂号难、等待时间长等难题。 我的门诊时间：周一下午和周三上午为普通专家门诊，周二上午和周四下午为“特需门诊”，望相互转告。 西安唐都医院神经内科 李柱一大夫 21.06.26日

有关中医中药治疗人类疾病过程中的作用问题已经在学术界争论了很长时间，应该说各有各的道理和理由，西医并不能完全说服中医中药，同时中医中药也不能说服西药。人们心目中普遍存在的观点是：（1）西医相对而言是科学一些、起效快、效果相对明显、但副作用较大。（2）中医没有科学根据、起效慢、效果短时间内不明显，但是副作用小。对于，这种说法怎么理解才好呢 ？ 我只能说一切都是相对的、没有绝对的东西。西医西药起效快、效果明显是相对而言的、绝不是绝对的，比如某一种特定的西药而言其发挥药理作用的前提条件是针对每一名个体内（患者）某种脏器的细胞（还可以进一步细化）或体内液中的某种物质的特异性非常强的药物--“西药”；这种人体内“物质”和西药之间经过物理或化学反应过程才有可能发挥特异性的药理作用，从而达到治疗疾病的目的。人类通过科学而系统严谨的研究后才能确定某种物质（药物）对人体或人体內液中的某种致病因素具有治疗作用。一般情况下可能都要遵循这样的原则或规则。但是，人和人之间存在较大的个体差异，某一种药物对王A是有效的而对王B未必是有效的。这里，想强调的是世界上的万物无论其存在方式方法如何、大小如何、功能如何、、、这一切是相对的而不是绝对的，是在不断发生变化之中存在的万物中的一种罢了。从这个角度出发认识和理解“西药和中药”的话，不难发现人们普遍认为的对“西药和中药”的药理作用、观点都有一定的局限性，未必完全是正确的。西药副作用大是绝对的吗 ？ 并一定；中药副作用小是肯定的吗 ？ 错也！ 西医西药的科学性是相对于中药而言的、相对于现今的科学技术而言的，并不是绝对的；说中药是不科学也是相对的，相对于西药而言的。那么中医中药永远定格在“不科学”吗 ？ 我的理解是不会的。相信，中国的中医中药随着中国科学技术不断得到发展进步对中药的研究也必将走上更加科学系统严谨的方向发展。发展和变化是永恒的无论是西医还是中医，在诊断和治疗疾病过程中人类一定会遵循科学自然法则不断修改和补充完善中更好的造福于人类卫生健康事业。在这里需要简单说明我个人在治疗重症肌无力过程中有关中药和西药的问题的选择问题。在十多年前，我首先开始了在中国用免疫抑制剂治疗重症肌无力。当时，在中国用于治疗重症肌无力的药物非常有限，可选择使用的药物很少，药品品种不多，给肌无力患者的治疗带来极大的困难；可怕的是当时只有两类药品用于治疗重症肌无力，即胆碱酯酶抑制剂和激素类药物；更加可怕的是农村边远地区根本就没有药物可用于治疗重症肌无力。于是，在很多地方出现了用中药来治疗重症肌无力，我本人并不是说反对用中药来治疗。很多地方的中医大夫根本就不知道重症肌无力这个病的情况下，诊断不明不白的情况下，以所谓的“中医理论”来指导，用一包接着一包的中药开始治疗重症肌无力。我，很难想像在这种情况下接受治疗的肌无力患者的心情如何？ 更为重要的是这种治疗会产生什么样的治疗效果 ？ 根据既往统计的情况看来，如果一个肌无力病人没有经过科学而系统有效的配合使用免疫抑制剂的情况下，一旦患上重症肌无力的话其病亡率在30%以上，即100名肌无力患者中死亡的病人数量30人以上，这是多么可怕的事情、可怕的数值啊 ！ 我在国内首先系统合理科学的使用免疫制剂治疗重症肌无力，这不是我的发明和创造，是在国外学习期间看到和学到了这种治疗方法，回国后才开始积极用其治疗重症肌无力并积极广泛的推广到全国各地；经常是利用周末时间外出给国内神经科大夫们讲课介绍如何用免疫抑制剂治疗重症肌无力，这使得中国国内肌无力的病亡率大幅度的降低，生存率大幅度的提高。我想说明的问题是：到目前为止还没有特异而有效治疗肌无力患者的中药，至少从中药中还没有提炼出有效的成分治疗肌无力，不排除技术水平的问题。听说国内某某医院某某医生用中药治疗好了肌无力，于是到处宣传用某某医生的中药治疗肌无力的作用，甚至扩大化的宣传，我认为这是不妥当的，是对病人的不负责，是一种犯罪。我在临床一线诊治神经系统疾病30多年，再结合国内外的研究进展结果，我认为对重症肌无力的治疗一定坚持实事求是、需要尊重科学、尊重病人客观病情的实际情况个体化治疗而不是盲目的跟从。所以，在治疗肌无力方面本人认为应该是：西药西医为主+中医中药为辅的原则；不主张单用中药治疗，如果单用中药治疗有效的话不排除此类药中含有治疗肌无力的西药成分。我的建议是：各位肌无力患者警惕发生这种中医中药来冒名顶替西医西药治疗肌无力；我已经经历过多位此类肌无力病人，后果就不用多说了。从目前治疗重症肌无力过程中不难发现，现有的治疗方法虽然已经有了很大的发展和进步，但是整体效果而言仍然不尽其人意、同时部分病人还出现比较严重的副作用，所有这些需要我们医务工作人员不断努力补充、修改、完善其治疗方法。相信，不久的将来随着科学技术、人类社会发展进步会使肌无力患者过上更加美好的生活，提高生存质量和生活水平。最后，祝大家周末愉快、幸福快乐 ！西安市唐都医院神经内科李柱一、常婷2019年4月19日。（有不妥当的地方，敬请批评指正）

重症肌无力患者胸腺切术疗效的思考~李神经-对科学的探索是永无止境的，科学之问的边界在哪里 ？西安唐都医院神经内科李柱一相信我们俩人都应比较了解，心理也很清楚，目前对于重症肌无力（MG）的诊断和治疗等方面有待于进一步提高，特别是在MG患者的治疗过程中如何正规、合理、科学、系统有效的利用好免疫抑制剂，从而使我们神经科大夫和MG患者及其家属（医患双方）都希望得到的较满意或非常满意的疗效。上世纪70年代成功建立了MG的主动免疫动物模型和被动免疫动物模型，以及成功证明了MG的病变发生的部位就在周围运动神经末端和模纹肌交界处，称之为神经肌接头处（NMJ）。在MG患者体内，位于NMJ表面的AChR与这一类疾病患者体内存在的特异的致病因子AChRab免疫交叉结合，致大量的补体系统被激活引起NMJ间隙后膜受到严重的免疫病理损伤，其结果导致大量的突触后膜上的AChR量减少和受体上的离子通道功能发生障碍，在NMJ间隙中的钠离子通过AChR流入横纹肌细胞内的过程受阻，导致模纹肌细胞不能产生有效的动作电位，使突触前膜上释放的ACh经突触间隙到达NMJ与AChR不能有效的结合并开放钠离子通道，结果钠离子经AChR流入细胞内的量减少，这才导致横纹肌不能有效收缩，即NMJ的信息传递障碍使MG患者出现肌无力症状。说的简单一点就是MG病人体内存在的特异性致病因子与AChR结合，在补体参与下破坏突触后膜结构导致全身或局部横纹肌收缩无力，产生的动能（力量）不足，最终致使其患者出现肌肉收缩无力、极易疲劳或是不耐受疲劳等现象。这些，已经是国际上公认且普遍接受的对MG发病机制的科学阐释。上世纪六十年代有学者确切的证明了胸腺切除手术可使MG患者的病情缓解和好转，其实上世纪三十年代已经有人发现了此类现象，即肌无力患者的胸腺普遍大而且经手术切除胸腺后部分肌无力患者的病情明显缓解和好转。此后，胸腺手术切除成了治疗MG的方法之一，特别是对经胆碱酯酶抑制剂（那个年代激素等类药物还没有广泛用于MG的治疗）治疗后MG患者的症状、病情严重程度等没有明显改善、缓解、好转的肌无力患者胸腺手术治疗是这类患者必然的选择之一。随着，对MG的临床表现、特别是对MG的治疗方面人类的认识逐渐深入，积累了越来越多的MG患者胸腺切除手术治疗后疗效的数据（结果）；从中人们发现一部分MG病人经胸腺手术切除治疗后病情不仅没有好转和改善，反而手术后病情加重恶化；还有，从胸腺切除治疗后短期和远期MG患者病情严重程度的观察中发现，经胸腺切除治疗的MG患者中相当多的MG病人病情在其病程的不同阶段出现“复发”，即又出现MG的临床症状并且一部分病人的病情严重程度较手术前明显加重。于是，欧美国家上世纪九十年代前后对胸腺切除治疗MG产生了较大的争议。有人主张切除胸腺手术方法来治疗MG患者，而有些人则不主张或反对用胸腺手术切除来治疗MG患者，其理由是部分病人疗效不理想，也有部分MG病人病情“复发”或恶化加重等，争论多年后国际上并没有达成统一的共识，即MG患者治疗过程中是否必须采用胸腺切除手术 ？究竟是切除胸腺还是不切除胸腺 ？利大于弊吗 ？当时并没有确定的结论。MG患者是否均需要通过切除胸腺来治疗呢 ？从去年和今年初发表的几篇文献资料看来在MG患者的治疗过程中切除胸腺是必要的，患者可从中获益；甚至有些文献资料提出即便在MG患者胸腺完全正常的情况下也主张手术切除胸腺来达到治疗MG的目的。那么，问题是己发表的研究文献资料和得出的结论一定是正确的吗 ？是否符合MG患者的治疗和疗效的实际情况呢 ？好像是至今还没有人说“非也”。但是，我个人坚定的认为那些文献资料得出的结论是不恰当、不完全正确；对某些问题的阐述和提出的结论是不符合实际情况的，尚缺乏足够的证据来支持其结论。我们仍然需要更多的研究资料来补充和充实MG和MG患者的治疗过程中是否一定需要采用胸腺切除手术。至今为止，我们应该肯定的是：（1）MG患者的胸腺异常，多考虑为胸腺肿瘤时，切除胸腺是必须的、应尽早尽快的切除胸腺肿瘤。（2）成年人和老年MG患者胸腺异常增生、变大，并不能排除胸腺肿瘤时应主张手术切除变大的胸腺。（3）成年人的MG特别是老年MG病人对常规药物治疗无效或效果不理想时主张采用胸腺切除治疗。（4）MG患者，虽然胸腺无明确异常，但对胆碱酯酶抑制剂、激素、免疫抑制剂等的治疗效果差或几乎没有效果时可考虑采用胸腺切除手术来达到治疗MG的目的。这部分MG病人主要是难治性MG或抗MuSK抗体阳性的MG病人。（5）MG患者，经胸部CT检查等发现胸腺轻、中度增生时，建议定期复查胸腺，动态对比观察胸腺大小等。对比不同时间点MG患者胸腺大小是否有变化 ？暂时不主张切除MG患者的胸腺。（6）胸腺无明确异常和对药物治疗效果良好的成年MG患者，建议采用内科药物综合治疗。（7）绝大部分MG患者经胸腺搞除手术治疗后仍然需要系统正规合理的内科药物综合性治疗；手术切除胸腺的MG患者，术后少有完全脱离药物综合性治疗的。（8）亚州东亚地区黄种儿童和少年MG患者谨慎采用切除胸腺手术疗法除非内科药物综合性治疗多年患者的病情无明显改善、好转，或者内科药物综合性治疗无效的患者。在中国，对胸腺正常的MG患者给予内科药物治疗还是外科手术治疗还没有统一的共识。我个人主张先内科保守治疗，因现代用于治疗MG的内科药物，特别是免疫抑制剂广泛用于MG的治疗，使MG患者经内科药物综合性治疗后其治疗效果明显提高；目前使用的免疫抑制剂具有优良的疗效，可有效的缓解或减轻MG患者的病情和病情长期得到稳定；显著降低MG患者的病情经常波动和防止病情复发及发生肌无力危象等。免疫抑制剂在治疗MG过程中的优良表现，使MG患者内科药物综合性治疗的效果显著好于上世纪八十、九十年代，应该说现代包括免疫抑制剂在内的内科药物综合性治疗效果已径不能和上世纪“缺乏有效药物治疗”的年代同日而语了。另外，亚州黄种MG患者人群中儿童和少年MG患者所占比例明显高于欧美国家的MG群体，而且东亚国家黄种人MG群体中儿童和少年期眼肌型MG患者明显高于欧美国家的MG群体。对亚州黄种人中少年和儿童MG患者，在治疗过程中个人不主张行胸腺手术切除治疗为首选，除非个别病例对各种治疗药物无效或疗效极差；另外亚州黄种人少年儿童MG患者中有约20~25％的MG患者可完全治愈，不再需要用任何药物来维持。过去约20多年间在对MG内科药物治疗过程中出现了一些真正有效、安全或显著降低MG患者总体死亡率的药物，如多种免疫抑制剂。这些药物，免疫抑制剂，显著改善了MG患者的生存质量和提高了患者的生活水平，使多数MG患者重新回归到健康的社会生活中。在MG的治疗领域里不断出现的新的技术和新方法或特异而有效的药物，使MG的内科治疗无论是其疗效还是安全性等方面均有了很大的进步和提高。现今应该严格讲MG的治疗，无论是内科药物治疗还是外科胸腺手术切除治疗，如果治疗方案中缺少免疫抑制剂的话这种治疗方案可被视为不完整、不完全的治疗。当代，在MG的治疗过程中传统经典的治疗方案基础上合理加用免疫抑制剂已成了国际上公认的治疗MG的标准。国内外相关研究资料表明，传统的MG治疗基础上合理加用适当的免疫抑制剂可显著提高MG患者的治疗效果，降低患者病死率、提高生存率、改善患者的生活质量、提高生活水平。我，经常在国内不同的场合讲课介绍MG的免疫治疗和相关的进展；也经常给大家“介绍”在MG治疗过程中免疫抑制剂的重要性和如何正确合理、科学、有效的用好多种不同的免疫抑制剂。我很自信，相信我讲过的课对提高中国神经科医生了解和认识MG的治疗过程，提高合理科学应用免疫抑制剂治疗MG是非常重要，可以这么说免疫抑制剂是治疗MG过程中不可缺的必选的药物之一。多数情况下，当讲完课后我经常发现来参加会议的神经科大夫中不少医生并不知道如何正确合理有效的用好免疫抑制剂来治疗MG。我们神经科大夫中部分医生，治疗MG的认识水平并不理想、并不高；假如长时期处于这样的状态，这种现状很令人费解，可能会发生的不可想像的结果将是什么呢 ？可能的直接的结果是导致多数MG病人得不到及时合理而有效的针对性的治疗；多数MG患者的病情得不到及时有效控制、缓解、好转，反而使MG患者的病情经常出现较大的波动，甚至部分MG患者病情严重程度会进行性持续性加重、病程时间延续（长）；这给医生们进一步治疗MG患者带来较大困难。另一方面是部分MG患者失去了早期及时得到正确治疗的机会，因其早期有效治疗的效果和病程中、晚期治疗的效果相互比较，后者的疗效远远不如早期及时得到治疗的MG患者的疗效。这样的结果必然是MG患者的生存质量不旦没有改善好转，反而使MG患者的病情程度会越来越严重，其生活质量也会越来越差，甚至部分MG患者可能出现一些本不应该发生的结局，亡于疾病。当然，随着人类社会科学技术日新月异、飞速发展的今天要求每一名神经科医生全面系统及时的学习掌握并充分合理应用所有新知识、新枝术来有效治疗神经系统全部疾病，这是不可能的。如果要求我及时学习掌握和正确应用每日出现的难以计数的新的知识点、新的枝术方法且正确合理的应用于神经系统疾病的诊治上，我的回答肯定是“我做不到、不可能的，再给我一百个、一千个脑袋也做不到”。这种现实实际情况，各专科领域里不断出现新的亚专业，如“神经病学”大帽子下又分了多种不同亚专业，“神经免疫学”产生的背景正是这种现实情况下发生的。那么，出现“神经免疫学”后，其包含的疾病种类大大的减少了，大夫们有时间和精力在某些疾病的领域深度发展；也有利于大夫们可根据自己的兴趣、科学合理的选择有兴趣的某些领域。在这些局限的领域里大夫们才有可能系统深入学习掌握神经病学亚专业某种疾病的知识，更加准确诊断和治疗某种疾病，及时掌握相关的新的知识点，且有可能及时正确的运用于某些疾病的治疗中。写到这里想起了“医生这个职业不同于其它职业”，其中之一是要求大夫们不间断的学习和提高，不断更新脑子里陈旧的知识，否则不久的未来被淘汰出局可能不再是需要你和我思考、考虑、想不想或者是你或我们做决定的问题了，而是我们大家将直接面对残忍的被选择；选择，此时我们的选择只有一种，不再需要思考考虑，会有“人”或“智能铁合金人”告诉你“你被淘汰出局了”。对此，我们大家不用抱怨、不用愤怒、不用惧伤、不用悲哀、更不用落泪失望、更不用内心抑郁和焦躁不安。【下面是和微信朋友聊天的部分记录】现在又回到本文的开头。从现有的资料来看总体上“在广泛使用免疫抑制剂治疗MG之前，其患者在接受胆碱酯酶抑制剂等（非免疫抑制剂）治疗过程中不同时间点，因某些因素诱发其病情加重或出现肌无力危象等，结果导致总体死亡率在30%以上（这应该是上世纪的故事了）；而现今MG患者广泛接受合理、有效、系统的免疫抑制剂治疗后MG患者的总体死亡率降至5%以下。这样的具体数字面前，一个是大于30%而另一个是小于5%；这两个不同的数字，大于30%和小于5%，我个人认为在MG治疗史上具有里程碑意义，大幅度的减少了MG患者的病死率，使得无数的MG患者生命得以继续延续，难道不是吗 ？因此，我时常被有些医生问到：“李教授你们单位MG患者的死亡率如何呢？他们意在对我讲的数据表现出极大的怀疑、疑问，怎么可能使MG患者的病死率从30%以上下降到5%以下，不可理解啊；甚至有些外科大夫们在不知道、在不了解在MG治疗过程中除了外科手术切除胸腺外还有免疫抑制剂可用于治疗MG，那么对于这样的外科大夫免疫抑制剂的效果就不必多说了、免疫抑制剂的有效性及具体的使用方法等等就更不用谈了，简直是对牛弹琴。还有，令我感到惊呀的是有些外科大夫们说“肌无力的治疗”很简单，那不就是切除胸腺吗？MG患者的胸腺一旦被切除了肌无力症状立刻、马上就会好转（其好转机理以后再说）。是的，他们讲的也许对了1/3不到，不否认在手术切除胸腺过程中可能存在这种现象，也不否认部分MG患者当胸腺切除后原来的肌无力症状如眼睑下垂、四肢无力等症状立刻得到缓解和好转，躺着入住院的患者站着出院，患者和家属非常满意，非常满意的出院了。好事情阿！当临床医生的能给这些MG患者手术治疗后获得如此神奇、满意的疗效，有谁能不高兴呢 ？除非那是傻瓜、痴呆！从患者的角度坚定的认为给他手术治疗的大夫水平是绝顶的高，在病人心里简直是成了“神人”，感慨万千、赞叹现代医学发展到如此理想的程度。几天后，MG患者高高兴兴的带着口服的溴吡啶斯的明片回家了。出院回家后伤口也逐渐愈合了，病人按照医生的医嘱定时定点服用溴吡啶斯的明片，身体名方面状态恢复的也非常好。又过了几个月，约半年后，患者无意中感觉到又有些不舒服了，白天大太阳（阳光）下一个眼皮上抬有些费劲了、看东西有些模糊不清了；再过2、3周单侧上睑完全下垂、眼睛彻底睁不开了，对侧眼睛也开始出毛病了。1周后自感咬硬食物（牛肉等）困难、咬不烂且开始又出现吞咽困难、喝水呛咳、说话不清了、舌头活动不好了。当然，此时的病人并没有想到他的肌无力病情复发了呀！病人坚定的相信他体内的“病根”， 就是“异常的胸腺”彻底切除掉了，我的病复发，那是绝对不可能的事情。几天后患者渐出现四肢无力，行走困难到不能了。于是，这位患者躺着被家人推车推入了神经内科门诊，后来推入了神经内科病房了（其机理待以后再述）。几个月前“新英格兰杂志”和其它一些英文期刋上发表了几篇文献，其中谈到了MG和胸腺切除手术治疗后的疗效问题。有些医生毫不客气直接了当的问我：“李教授，您是如何看待和理解这些文献中的研究结论、结果呢？您是否完全相信“新英格兰”等这样权威性杂志的文献结论呢？想了想我反问了几个问题，请问“欧美白种人MG和亚洲黄种人MG之间存在什么样的区别、差异是什么？为什么会这样？欧美国家白种人和亚洲国家黄种人的OMG之间又存在什么样的差别？为什么会出现这种现象？请问你们做过几例MuSK抗体阳性的MG患者的胸腺切除手术治疗的？ 等一些问题。那些年轻医生们摇一摇头，表示不知道问题的答案是什么？如果你们这些基本问题还不清楚的话可见对MG的认识、了解的程度是一般、一般，和普通神经内科医生比没有什么？不过看来你们还是爱学习求知识的好医生；你们凭什么一定要问、一定想知道并提出这些最基本问题的答案是什么？相信你们当中不少人肯定是不加任何思考，完全相信“新英格兰”的结论一定是正确。因为，在世界医学期刋上多年来位列第一的“新英格兰”，显得令人瞩目。一般情况下是国际上共认的具有较广泛临床指导意义和对某些疾病诊治有价值文献基本上是出自新英格兰，其意义非同小可。所以，我想完全理解他们意在什么？这不奇怪，我认为是再也正常不过的事情了。但是，我需要指出、强调的问题是请你们一定要带着脑子、问题阅读文献，阅读过程中一定要多问一问为什么？假如这篇文献数据结果是由我来写的话能否比这位作者写的更好、更科学的阐释研究结论、讲解的更清楚明白呢？假如是你的话，从阅读文献过程中能得出什么结论和结果？此文对将来的相关工作具有什么样的指导意义？此文的优缺点分别是什么？提示我们什么东东呢？我们应该从中想到什么东东？毫无隐瞒的讲，过去我就是这样做的，就是这样过来的。难道不是吗 ？千万不可不加思考直接把老外的结果、结论完完全全的移植到中国来，出现水土不符现象的。这样做的结果最终的结局又是什么呢？实际上，从目前中国几个肌无力研究为主的神经内科单位观察到的MG患者胸腺瘤切除术后疗效来看，GMG患者胸腺切除术后的复发率可能高达40%以上。那么，最后的问题是中国的MG患者胸腺切除术后的疗效肯定和“新英格兰”等杂志的结论是不符合得、不吻合的！这怎么办呢？这不是完全否定胸腺切除治疗MG吗？但是，同样需要强调的是相当部分MG患者经胸腺切除治疗后其病情明显缓解和好转，这个问题不应有任何怀疑的。说到这里，又回到原来的问题上胸腺切除术后的疗效之问？谁对了？谁错了？请你们大家评价，还是你们自己给出结论吧，未来是你们年轻人的。前几个月，有一天收到一封信，当时并不知这个信来自何方，也不知道是谁写的。后来看了看信的内容后，我相信这个信很有可能是去年一次大会发言演时讲过有关“重症肌无力的诊断及其免疫治疗”方面的内容。会议发言结束后，当时有几个年轻人问过我几个问题并进行过简短的讨论，所以推测可能是其中的一位年轻医生写的信，还称我为群友，说明是李神经群内的医生。信中有一句话是这样写的：李神经是真正被神经了的专家，少见的人。从没有听说过中国的教授竞然能敢说“新英格兰”等一些国外期刋上的有些研究结论是不对！或者说是不准确需要进一步研究确认。我想将来中国MG患者胸腺切除术后疗效的具体数据将会呈现给大家，到了那时我们就会见分晓了！我已从事神经病学临床和基础研究三十多年，曾经在英国牛津大学和美国CWRU从事过MG的研究，可以说已经积累了较为丰富的经验和汲取了一些教训，特别是在MG的治疗上。如果，我生命生存、生命的“价值存在”如何怎样才能为社会的发展进步做点事情呢？ 以上也许是问题的答案。不知说对了没有！在人类社会发展史上，一个人的生存并不单纯是为了活着的生命而存在、活下去，如果是这样就没有任何存在的价值和意义了。我们从小学直到大学、博士毕业，当上神经科教授；在这个过程中我和我们大家从中学到了无数前辈们生存、发展、进步过程中创造的知识精华、学到人类前辈们积累下来的珍贵的知 识财富，现在成了有知识的“知识分子”了。那么现在的我们这一代人，同样需要承前启后、继承和发展前人的经验知识基础上，创造出属于我们自己的知识；我们一代人应该做些我们应该做的事情并贡献出我们心身。这一过程中人类社会不断的延续和发展进步，为我们的后来人，后来新生代们留下属于我们自己创造的经验和知识，新生代的子孙们，生命链无数次的反复过程中，继续延续人类社会并按世界自然界和人类社会自身发展规律发展…直到永远、永远…地球上人类社会的进步发展过程中无数的人类不就是这样不断追求创新过程中发现和利用自然知识、规律的吗 ？医生职业的自然属性就决定了为这个神圣崇高的医生职业枝术水平的进步发展奉献生命的全部，使其更多的病患回归到健康正常人的社会生活中。一个人的存在和发展及创造积累的知识是非常有限的。若一个人有机会、良好的社会环境并有足够能力去影响别人，从而直接或间接促进社会进步和发展；若能带动几十人、几百人、几千人、几万人组成的群体甚或“无数”的人去从事一个对社会进步发展和大家共同追求的目标，相信这就会形成战无不胜的强大无比的力量～正能量；社会充满正能量的事业会有很大的发展进步。所以，一个人的存在并不重要，重要的是有一位或几位有能力的人去带动一大片群体，其意义远远超越了个体生命的存在。我们生存生活于当今时代，这是幸运的、我们的运气还不错。我们这一代人必须把当代的事情做好，与此同时为后来者留下属于我们自己创造的知识，努力助推人类社会健康事业发展，做出应有的贡献。李神经会诊中心群的建立和发展及在中国神经病学发展过程中的积极向上的正能量，相信已有力助推了中国神经病学的发展和提升全国神经病学领域技术水平的提升。我们在国内首次创办的“李神经会诊中心”，为这个李神经群建立发展大家付出了无限的时间和精力，为的是全国神经科大夫们的神经病学知识水平不断提高、提升，实践能力得到加强，为的是让全国神经科医生用更好的枝术方法和知识为病患服务，最终希望这些患者早日回归到正常的社会生活中去。我想这就是我们正在做的完全是“无偿的”、“公益性”的为病人健康康复所能做的一切，大概是一切！李柱一2018.06.06（晚）

为普及和提高国内神经科医生对重症肌无力（MG）的认识、诊断和治疗水平，特别是为及时的把近年来国际上普遍应用于肌无力治疗并证明是行之有效的治疗方法和策略介绍给国内同行医生和肌无力患者，近年来在国内多地、反复多次以“讲座、讲课”的形式演讲过肌无力治疗相关知识和治疗方面新的研究进展等；目的是提高国内同行和肌无力患者对此病的正确认识和及时得到合理科学的治疗，以使国内MG患者及时来医院得到有效、科学、合理、系统的治疗并希望肌无力病人能够早日康复。经常性的讲座和讲课及讲解国内“中国重症肌无力诊断和治疗指南，（2015年版）”是出于多种原因，原因之一是为了普及和提高国内同行大夫们诊治肌无力的水平、使避免肌无力病人少走弯路、避免肌无力病人持续忍受没有必要的疾病折磨和希望早日恢复健康；也经常性的讲解和强调在肌无力治疗过程中神经科医生和肌无力病人们分别需要高度重视的一些问题、注意事项及容易出现的错误等。根据多年来在国内许多地方“专题讲座”介绍肌无力治疗过程中了解了目前国内肌无力患者诊治的实际情况，看来目前国内肌无力患者能够及时正规系统接受治疗的应该是总病人群体中的少数，这种情况并不是神经科医生们希望的。至今为止，猜测在国内真正系统掌握、了解并科学合理、有效治疗MG患者的神经科大夫或治疗肌无力患者的专科专家并不多、较少、少的有点可怜、不可理解。这种现实情况可能导致了下面的结果，即多数肌无力病人长期处于疾病折磨的痛苦中过着艰难的生活，病人的生存质量普遍低下；由于未经正规合理、有效的治疗，许多肌无力病人的病情经常发生变化、时好时坏、病情不稳定、波动很大；也有部分病情严重的病人因得不到及时合理有效的治疗使病情日渐加重或者恶化、甚至部分病人因肌无力危象而丧失呼吸功能，其中肌无力部分病人可能因得不到及时有效的抢救治疗（因偏远地区）带着遗憾不得不离开人间。这是不可出现的人间悲剧，本应该是可避免发生的却这样发生了。根据目前国内各地同行治疗肌无力病人的总体情况来看，国内许多地区、地方的多数肌无力病人长期处于得不到或者不能够接受正规、合理、系统、有效治疗疾病的状态，从而导致了病情不仅没有好转，反而日渐加重。虽然，国内各地同行们大夫们已尽了最大努力，充分利用和发挥他们聪明才智尽其最大可能及时有效的治疗了部分肌无力病人，但是多数肌无力病人却未能获得及时合理有效诊治的机会。在治疗肌无力过程中，部分病人在疾病早期就开始接受了比较系统有效的综合性药物治疗，使病人的病情得到有效的缓解和改善、好转、多数病人达到了完全临床治愈的程度。而问题的另一方面是迫切需要提高肌无力病人对此病的认识、严重性及可能的预后等。重症肌无力，这种神经免疫性疾病最好是需要有丰富经验且系统掌握熟悉神经免疫学等知识并具有丰富临床实际经验的的神经科专业大夫来治疗，否则有可能或不排除其发生诊治效果不很满意、不理想的情况。在日常工作中经常遇到有些肌无力病人到处就诊看看不同的医生、而不同的医生则根据自己的不同经验给予不同的药物治疗；当肌无力病人经过若干时间治疗后发现服用的药物用于治疗自己的病，但是对自己病情改善无效或效果一般、不理想，这时肌无力病人为了获得更好、更佳的诊治效果，又换另一医生和地方。如此下去，这样的病人治疗后的效果如何、就不必多说了。现今社会上最让人憎恨的是那些街头小门面房内的“中西医结合治疗”，经常宣传有治疗某种疾病的特效药、甚至说是有传统秘方。天啦，中医治疗国人疾病已在中国大地上延续了几千年，而重症肌无力的命名和治疗不过是100年左右，怎么会有治疗肌无力的秘方呢 ？ 那些人肯定全是骗子，然而可怜的肌无力患者们很容易被他们上当受骗、花掉很多冤枉钱不说，病情反而越来越重。这样的事情本不应该发生却经常发生在不少肌无力病人的诊治过程中，是一件可怜、痛心的事情。另一问题是：在肌无力病人的治疗过程中发现部分病人经过若干时间治疗后病情好转、甚至达到临床完全治愈程度时，此类病人擅自作主、调整药物剂量或者干脆停止服用所有的药物。这样以来，多数肌无力病人的病情几个月后复发甚至出现肌无力危象、被送来医院进行抢救。还有，有些肌无力病人来看病的时间太晚了。部分肌无力病人已经患病多年才来医院找医生看病。有些病人来到门诊诊室就问“能否治好我的病 ？” 在这里告诉所有肌无力病人，如果你的病诊断一旦明确了，那就要尽早接受正规、系统、合理的治疗；启动治疗的时间越早、治疗效果应该越好；启动治疗的时间越晚其效果将会越差。以上仅仅是肌无力病人经常提到的问题。我在想应该认真考虑目前肌无力病人诊治现状，努力提高专科医生诊治肌无力的能力和肌无力病人对此疾病的认识引起高度重视，这可能是最重要的。西安市唐都医院神经内科李柱一（大夫）2018.07.01日（晚）

西安第四军医大学唐都医院神经内科 李柱一 重症肌无力（MG）是一种获得性自身免疫性疾病，以横纹肌收缩无力和易疲劳为特征，休息后可缓解、好转。 发病机制：重症肌无力患者血中的乙酰胆碱受体抗体与神经肌接头突触后膜上的乙酰胆碱受体结合，导致运动终板上的乙酰胆碱受体数量减少和功能障碍，引起重症肌无力临床症状。大约在85-90%的重症肌无力患者体内可检测到循环的乙酰胆碱受体抗体。神经肌接头处乙酰胆碱传递障碍是由于乙酰胆碱受体抗体与受体结合后：（1）促进乙酰胆碱受体降解过程；（2）在补体的参与下直接破坏受体：（3）直接封闭位于受体上的离子通道引起。有充分的证据表明重症肌无力的发生与个体基因易感性相关，如与多种人类白细胞抗原（HLA）相关。女性，不伴胸腺瘤，且发病年龄在40岁以下者与HLA-B8和DR3相关；老年，男性，不伴胸腺瘤者，且发病年龄在40以上者与HLA-B7和DR2相关。HLA 和Ig重链基因影响对重症肌无力的易感性。胸腺病理活检发现，2/3重症肌无力病人伴有胸腺增生；20-25%病人伴有胸腺瘤。10%左右的病人伴有其他自身免疫性疾病，如甲状腺炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、干燥综合症、溃疡性结肠炎、哮喘及多发性硬化等。 乙酰胆碱受体抗体产生的确切机制至今尚未完全阐明。多数重症肌无力病人伴有胸腺组织结构异常。胸腺病理活检发现，2/3重症肌无力病人伴有胸腺增生；20-25%病人伴有胸腺瘤。胸腺切除对70%以上的重症肌无力病人有效。胸腺在重症肌无力的免疫病因中的作用不完全清楚。目前认为胸腺组织中存在的肌样上皮细胞，呈多核、有横纹和功能上呈可刺激性等特征均与真正的肌细胞一样。用放射自显影和电生理方法显示其表面存在有乙酰胆碱受体。这可能就是胸腺提取物中乙酰胆碱受体的来源。胸腺中异位或定位不典型的肌样细胞可能是在免疫攻击下特别容易受损的原因。当免疫耐受可能终止时，机体就开始产生抗乙酰胆碱受体的自身免疫过程。现今认为，胸腺在病毒感染后可以发生胸腺炎，肌样上皮细胞及其他细胞表面的乙酰胆碱受体可作为一种抗原物质直接作用于巨噬细胞，有抗原呈递作用的巨噬细胞将这些乙酰胆碱受体抗原转送到T淋巴细胞表面而激活T细胞，激活的T细胞将促进B淋巴细胞转化为浆细胞而分泌乙酰胆碱受体抗体。研究证明，胸腺组织中B细胞数量增加。胸腺细胞体外培养也证实，胸腺细胞中有抗体分泌细胞。因此，目前多数学者认为乙酰胆碱受体抗体的产生与胸腺密切相关。胸腺病毒感染使其上皮细胞变成具有新抗原决定簇的肌样上皮细胞，肌样上皮细胞表面抗原决定簇的抗原性，与骨骼肌细胞表面上的乙酰胆碱受体的抗原性之间有交叉，即由胸腺肌样上皮细胞抗原所产生的抗体，也可抗骨骼肌细胞表面上的乙酰胆碱受体，于是启动自身免疫，引起神经肌接头处乙酰胆碱传递障碍，出现重症肌无力的临床症状。临床表现 患病率为2-5人/10万人；男女患病之比约为4：6。任何年龄均可发病，平均发病年龄女性为26岁，男性30岁。据报道，在西方国家发病第一高峰在20-30岁之间，第二高峰在50-60岁之间。发病前通常没有诱因，但有时继发于精神刺激、躯体应激、发烧及妊娠等。大部分在前5年之内缓解好转，但死亡病例多数也在前5年之内。病程10年以上者极少死于该病。 重症肌无力可选择性地累及眼外肌，也可累及全身骨骼肌，但以颅神经支配范围的肌肉受累多于脊神经支配的肌肉。眼睑下垂和眼外肌麻痹引起复视、斜视等为本病最常见症状。临床症状，肌无力的程度，在病程中不断地变化。过度用力活动、细菌或病毒感染、精神刺激、妇女经期或妊娠分娩和用药不当等均可使症状加重。 眼外肌受累最多见。单或双侧眼睑下垂经常是首发症状，此后因单或双侧眼外肌麻痹出现复视。这种症状在病的早期下午或晚间典型，经一夜休息可好转或消失。首发症状出现后，成年重症肌无力患者渐出现其他肌群受累的症状。例如头面部肌肉受累时，可出现面部表情丧失、咀嚼无力；咽喉部肌肉受累时可出现吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑、语音不清、语调低沉、鼻音，甚至部分病人因食物及分泌物堵塞呼吸道引起窒息。儿童肌无力者多数局限于眼外肌，极少数累及延髓和全身肌肉。 若肌无力累及四肢及躯干肌肉，可出现行走、爬楼梯、跑步困难；颈部肌肉受累时出现重症肌无力特有的“头低垂征”；累及呼吸肌时出现轻度或重度呼吸困难。四肢腱反射一般正常或活跃，甚至肌无力已非常严重时腱反射仍正常。部分病人在疾病晚期出现肌肉萎缩。发病初期症状单纯累及眼肌的占40-50%，累及肢体肌肉的占10%，累及咽喉肌肉的占10%，累及全身肌肉的占40%。一般肌收缩无力可从眼肌扩展到脸面部肌肉及咽喉部肌肉，然后扩展到躯干和四肢肌肉。肌无力累及顺序并不是恒定不变的，如眼肌无力可直接扩展到躯干和四肢肌无力。一般近端肌肉较远端肌肉更容易受累。肌无力病程，第一年末，多数病人均有眼肌受累，只有16%单纯局限在眼肌。病程的前三年，病情进展较快，约50%死亡病例发生在前三年。 肌无力危象和胆碱能危象：肌无力危象是由于胆碱酯酶抑制剂用量不足，或神经肌肉接头处突触后膜上的乙酰胆碱受体不再对乙酰胆碱敏感引起，部分病人在治疗过程中也可因病毒感染、精神刺激等因素诱发肌无力危象。肌无力危象往往不伴有毒蕈碱样作用或不突出。值得注意的是肌无力危象时胆碱酯酶抑制剂过量可转换成胆碱能危象。胆碱能危象通常是由于胆碱酯酶抑制剂过量引起，往往与毒蕈碱样作用相伴。例如，治疗过程中肌无力症状非但不改善，反而进行性加重，甚至出现肌无力危象，同时出现腹部痉孪、肠蠕动明显增强、恶心呕吐、腹泻、瞳孔缩小、口腔气道分泌物增多，汗腺分泌增多及心动过缓等。因此，在治疗过程中，如遇到上述胆碱能过量反应时，或病人对大剂量胆碱酯酶抑制剂反应不佳时，应立即撤药或改用其他治疗方法。肌无力危象和胆碱能危象，两者的鉴别是注射2mg腾喜龙，若肌无力症状明显改善，而不是加重，说明是肌无力危象，反之则相反。病人对胆碱酯酶类药物的耐受性持续数天后消失，此时可考虑酌情从小剂量开始加量使用。重症肌无力根据其临床表现，目前分类主要有两种，0sserman分类法和 Vincent及Newsom-Davis分类法。 Osserman分类法主要是依据临床症状的严重性和肌无力分布的范围。I型：单纯眼肌型，症状单纯局限于眼外肌麻痹。IIa型：轻度全身型。轻度全身肌无力，有颅神经、肢体和躯干肌无力，但不影响呼吸肌，无明显延髓症状。此型病人对抗胆碱酯酶药物反应良好，死亡率低。IIb型：中度全身型。有明显的眼睑下垂、复视、构音和吞咽困难及颈肌无力。此型病人对抗胆碱酯酶药物常不敏感，易发生肌无力危象，死亡率相对较高，应予以特别重视。III型：危象型。常为突然发生，并在6个月内迅速发展。病初出现呼吸肌无力，伴严重的延髓肌、四肢肌和躯干肌无力；对抗胆碱酯酶药物反应极差；非常容易发生肌无力危象，死亡率极高。此型病人胸腺瘤伴发率高。IV型：晚期严重型。常在I、IIa型数年之后症状加重，出现明显的全身肌无力。此型病人伴发胸腺瘤的机会多。Vincent和Newsom-Davis分类发是依据起病年龄，以及是否伴有胸腺瘤而定。I型：重症肌无力合并胸腺瘤，病情严重，乙腺胆碱受体滴度高，与性别及HLA抗原无关。II型：40岁以前起病，无胸腺瘤，乙酰胆碱受体抗体滴度中等，女性发病率较男性高，且与HLA-A1、HLA-B8及HLA-DRw3抗原相关。III型：40岁以后起病，无胸腺瘤，乙腺胆碱受体抗体滴度较低，男性发病率高于女性，与HLA-A3，HLA-B7或HLA-DRw2抗原相关。一般合并自身免疫性疾病机率高。新生儿重症肌无力：在大多数母亲为重症肌无力的婴儿中，可检测到乙酰胆碱受体抗体，但是通常在出生后几小时内，仅有12%的婴儿发生重症肌无力。患儿主要表现为哭泣无力、喂养及呼吸困难，全身及面肌无力和眼睑下垂。母亲重症肌无力的程度与婴儿患病与否无关。其可能机制是从母亲来的乙酰胆碱受体抗体或免疫活性细胞转移到婴儿，造成母亲乙酰胆碱受体抗体损害婴儿神经肌肉接头处乙酰胆碱受体，触发婴儿短暂性自身免疫应答。诊断：重症肌无力的诊断根据以下几点而定：（1）典型的病史，临床症状和体征；（2）神经电生理检测神经肌接头处传递功能结果；（3）抗胆碱酯酶药物试验结果；（4）血中乙酰胆碱受体抗体滴度结果。抗乙酰胆碱酯酶药物试验：简便易行，目前广泛应用于重症肌无力的诊断。静脉注射腾喜龙在几秒内起作用，它的作用仅持续几分钟。的静脉注射药物1-2mg，观察 15秒，如果在30秒内无不良反应，然后注入剩余的8-9mg。评价药物反应，需要客观测试一种或多种症状，如眼睑下垂、眼外肌无力或肢体躯干肌无力的改善程度等。也可用抗胆碱酯酶药物新斯地明，一般皮下注射新斯地明0.5mg至1.0mg，在30分钟左右时起效最大，药效持续2小时左右。部分病人可出现胆碱能负作用，主要包括：肌束震颤、面色潮红、口腔分泌物增多、汗腺分泌增多、肠蠕动加快而腹痛、恶心、呕吐。对有心脏病的病人应慎用，因可引起心动过缓，房室传导阻滞，心博骤停等。这些胆碱能负作用，可用啊托品拮抗。肌电图 以2-3Hz频率超强度刺激一根运动神经5次，称为重复频率刺激试验，可导致肌肉诱发电位波幅下降10%或更多。如果检查两根或两块以上近端或远端肌肉，几乎所有病人都呈阳性结果。波幅降低是由于神经末梢释放的乙酰胆碱最小释放单位量的减少所致。单纤维肌电图，在一主动肌收缩过程中，可比较同一运动单元内距离相近的肌纤维的动作电位时，重症肌无力病人低波幅和相对长时程的EPP，可引起一些肌纤维的电位间期的异常及动作电位产生间隙性阻滞。 血清学试验 目前乙酰胆碱受体抗体测定是用放射免疫和酶联免疫方法进行的。放射免疫方法是先用-银环蛇毒素标记乙酰胆碱受体，然后再用其检测乙酰胆碱受体抗体。-银环蛇毒素不可逆地与乙酰胆碱受体-亚单位结合。乙酰胆碱受体抗体阳性率依病情和病程不同，亦不同。一般重、中全身型重症肌无力阳性率最高，95%左右；轻度全身型重症肌无力抗体阳性率约80%；眼肌型阳性率最低，约50%。部分病人病初抗体阴性或滴度低，随着病程延长或病情变化，抗体转为阳性或抗体滴度升高。就总体而言，抗体滴度与病情轻重程度不相吻合。但是，接受血浆置换的病人，随血浆置换次数的增加血中抗体滴度降低，临床症状亦随之改善。鉴别诊断： 在临床上重症肌无力常须与周期性麻痹、格林巴利综合征、多发性肌炎、眼咽型肌营养不良症、累及眼外肌或其他脸面肌肉和躯干肌的线粒体肌病、颅内肿瘤、某些药物引起的神经肌肉接头传递障碍、神经衰弱等疾病鉴别。一般经详细询问病史和系统查体，以及必要的实验室检查不难鉴别。 治疗： 1、抗胆碱酯酶抑制剂：几乎所有的重症肌无力病人都使用胆碱酯酶抑制剂。最常用的有两种，即吡啶斯的明和新斯的明。吡啶斯的明，胆碱能负作用少，作用时间持续长，3-4小时，目前广泛应用于临床；而新斯的明，作用持续时间相对短，一般2小时左右，且胆碱能负作用多，较少应用。尽管增加乙酰胆碱酯酶抑制剂剂量，肌无力症状仍进行性加重，并出现呼吸肌麻痹时，表明出现了肌无力或胆碱能危象，可危及生命，应行气管插管或气管切开。2、胸腺摘除：一般认为在胸腺增生和乙酰胆碱受体抗体滴度高的青年女性患者，进行胸腺摘除效果最佳；胸腺瘤则是手术摘除的绝对指征，因为该瘤经常侵犯纵膈或其它部位。虽然，目前尚无按年龄、性别、抗体滴度及病情严重程度，对胸腺摘除术在重症肌肌无力病情改善程度方面的严格的对比研究，但普遍认为胸腺摘除术能使多数病人的病情缓解、好转，部分病人可痊愈。因此，应提倡早期行胸腺摘除术，特别是胸腺增生和胸腺瘤的病人。3、糖皮质激素：目前强地松等糖皮质激素广泛用于治疗重症肌无力。治疗效果各家报道不一，但总体有效率在50%以上。 病初，强地松口服剂量，国人60mg左右，隔日一次，顿服；也可在极化液中加入地塞米松15mg静滴，一次/日，10-14日为一疗程。小儿酌减。糖皮质激素治疗肌无力，临床症状明显改善的平均时间为3个月左右。待病情稳定、缓解、好转后，应逐渐减少糖皮质激素用量。4、免疫抑制剂：经上述治疗效果不佳者，可选用硫唑嘌呤和环磷酰胺。治疗过程中严密监测其负作用。5、血浆置换：对严重病例或肌无力危象病人特别适用，可在短时间内迅速、有效地改善病人症状，降低病人血浆中乙酰胆碱受体抗体水平。但因其费用昂贵等原因，临床上使用受到一定限制。6、免疫吸附疗法：免疫吸附疗法是继血浆置换疗法后建立的一种新的疗法。其原理是当重症肌无力病人血通过已经特殊处理的膜时，血中的致病因子乙酰胆碱受体抗体被选择性地吸附到膜上，以此达到驱除血中抗体的目的，而已经“净化了的血”输回病人体内，改善症状。此疗法特别适用于危重病人，尤其是有呼吸肌麻痹的病人，比较安全、有效。7、大剂量丙种球蛋白：危重病人或出现肌无力危象，或长期使用抗胆碱酯酶药物、糖皮质激素及免疫抑制剂治疗无效者，可考虑使用大剂量丙种球蛋白。用量100-400mg/kg，或成人每次10-20g静脉滴注。危重病人按上述剂量1次/日，连续用5-6日。

发表者：李柱一西安第四军医大学唐都医院神经内科，710038重症肌无力(Myasthenia Gravis,MG)是抗乙酰胆碱受体(Acetylcholine Receptor, AChR )抗体介导的、细胞免疫依赖的、补体参与的发生于神经肌肉接头处的自身免疫病，其发生的关键在于MG患者体内存在针对AChR的异常免疫应答[1]。资料显示[2]，约75%的MG患者胸腺异常，其中85%为胸腺增生，l5%为胸腺瘤。另外，33%～75%胸腺瘤患者合并MG。MG患者切除胸腺后细胞免疫、体液免疫均受抑制，乙酰胆碱受体抗体 (Acetylcholine Receptor Antibody,AChRAb)减少，利于纠正MG患者免疫功能紊乱，消除或者减少MG患者外周血产生AChRAb，又能显著降低患者血浆中的AChRAb滴度[3]，说明胸腺作为人体重要的免疫器官，能诱导和维持MG患者的自身抗体产生，在MG的发生、发展中起着重要作用[4]。1 胸腺的微环境特点：胸腺组织微环境特点，在MG发病过程中的作用已引起高度重视。胸腺微环境含有自身抗原产生细胞，即胸腺肌样细胞和抗原递呈细胞(Antigen Presenting Cell,APC)，如树突状细胞(Dendritic Cell,DC)；在MG患者的胸腺组织中还有触发MG所必有的对AChR特异的T细胞。MG患者胸腺内的生发中心有对AChR特异的T细胞和B细胞。胸腺瘤中也有对AChR特异的T细胞，但没有B细胞。2 胸腺肌样细胞在重症肌无力发病过程中的作用胸腺肌样细胞在重症肌无力发病过程中起重要作用[5]。胸腺肌样细胞有多种骨骼肌细胞的特性，可能是一种肌肉干细胞，有发育成骨骼肌细胞的潜能。资料表明[6]，发育不良的小鼠胸腺内肌样细胞的数量比发育正常的小鼠少，表明胸腺内肌样细胞的发育与外周骨骼肌细胞的发育是平行的。用定量实时RT-PCR研究发现编码有l2种肌肉蛋白的基因均在胸腺肌样细胞内表达[7]，如：AChR分子的5个亚单位α、β、γ、δ、ε及Musk、rapsyn、ErbB2和ErbB3等。其中除了AChR的ε亚单位、ErbB3和肌营养不良相关细胞骨架蛋白(utrophin)外，其它骨骼肌蛋白编码基因在胸腺肌样细胞内的表达水平均明显高于胸腺上皮细胞和胸腺细胞，说明胸腺肌样细胞在诱导对肌肉抗原完全性耐受中可能起重要作用。髓质内肌样细胞的定位有利于与邻近的胸腺细胞发生相互作用，当两者发生高亲和力结合时会诱导自身反应性T细胞的克隆删除；但是，肌样细胞只表达主要组织相容性(抗原)复合物I类分子（Major Histocompability Complex-I ，MHC-I）而不表达MHC-Ⅱ类分子，因此克隆删除的T细胞主要是CD8+T细胞。此外，胸腺组织中虽可见骨骼肌AChR的α、β、γ或ε亚单位mRNA的表达，但没有δ亚单位mRNA的表达，胸腺中AChR结构的差异可能会导致AChR自身耐受和免疫调节的破坏，从而启动MG的异常免疫应答，最终导致神经肌肉接头处的免疫病理变化[8]。胸腺内自身抗原分子的暴露可以通过肌样细胞的凋亡，也可以由髓质内肌样细胞邻近的抗原提呈细胞树突状细胞（DC）来完成。生理条件下，胸腺内的肌样细胞主要诱导抗原特异性耐受。发生炎症反应，尤其是病毒或细菌感染时，肌样细胞被髓质DC吞噬加工，激活自身反应性T淋巴细胞，机体的自身耐受性被打破，可能有如下机制[9]：①机体对AChR脱落的自身代偿能力和耐受力发生改变，使正常的生理过程过分扩大而产生疾病；②病毒表面与AChR之间存在的共同抗原，产生抗病毒抗体，导致交叉免疫反应；③胸腺炎时肌样细胞及其它细胞表面的AChR可作为一种抗原物质，抗原信息被抗原递呈细胞转送到T细胞、激活T细胞，促进B细胞转化为浆细胞，分泌AChRAb。此外MG发生还可能与机体的遗传因素有关。3 胸腺对T细胞的作用：现已知MG胸腺内AChR反应性T细胞含量高于患者外周血内的含量， 更明显高于健康者。MG患者外周血细胞CD4+亚群表达的CD29记忆性T细胞明显增高，提示MG患者处于细胞免疫应答状态[10-11]。胸腺是诱导T细胞分化、成熟的主要器官，在胸腺发育过程中T细胞形成对自身抗原的耐受。如果胸腺结构和功能异常，致T细胞受体(T Cell Receptor，TCR)基因重排，胸腺不能消除或抑制针对自身抗原T细胞的克隆，表现为对自身抗原的免疫耐受障碍，即激活自身免疫应答。此外，MG患者胸腺细胞表达异常的MHCⅡ类分子和/或辅助因子，改变了TCR、MHC、AChR多肽的相互作用，导致胸腺细胞对AChR的正向或负向选择，破坏机体对自身AChR的免疫耐受，使大量对AChR自身反应性T细胞被活化。Nagane [12]发现， 在MG患者胸腺组织分布有大量的Valpha24和CD56阳性的自然杀伤细胞（Natural Killer cell，NK），并渗透到胸腺髓质，可见到许多共表达CD44(与穿孔素有关的表面标记)的细胞，这些细胞可能导致机体免疫系统的失衡，促进AChR抗体介导的自身免疫反应。MG 患者胸腺内的生发中心对AChR 特异的T 细胞活化、启动自身免疫应答， 可能存在以下机制：(1)APC将AChR呈递给成熟的T细胞， 被激活了的T细胞演变成对AChR特异的T细胞群; (2) 感染源和宿主蛋白间有共同的氨基酸序列，产生了对“自身”决定簇的交叉反应；(3) 胸腺瘤内存在15.3Kb蛋白，此蛋白并不与α-银环蛇毒素（α-Bungaro Toxin，α-BuTx）结合，也不表达主要免疫原区（Major Immunogenic Region，MIR），但可与AChR部分交叉反应，形成自身免疫源[13]4 Fas/FasL和Bcl-2在MG中的作用：胸腺中Fas/Fas L（Fas Ligand）的异常可能和MG的发病有重要关系。近年来已有研究报道Fas蛋白表达紊乱与某些自身免疫性疾病及MG有关[14-15]。Fas抗原又称Apo-1抗原，是一种I型跨膜蛋白，属于肿瘤坏死因子(Tumor Necrosis Factor，TNF)和神经生长因子受体蛋白超家族。Fas L是一种Ⅱ型膜蛋白，亦属于TNF家族，是Fas在体内的天然配体[16]。Fas只有与Fas L结合后，才能诱导细胞凋亡。已证实，胸腺中的Fas主要表达于髓质，是参与胸腺细胞阴性选择的重要分子 [17]。Fas/Fas L途径引起的细胞凋亡在清除自身反应性T细胞、调节淋巴细胞活化以及T淋巴细胞毒性(Cytotoxic T Lymphocyte，CTL)杀伤靶细胞过程中起重要作用[18]。HE染色时胸腺瘤细胞不出现细胞浆固缩、体积缩小、细胞皱缩及核致密等细胞凋亡的形态学改变。胸腺瘤中Fas表达水平显著高于正常胸腺组织，不仅在肿瘤细胞膜上而且在细胞浆中也是均一分布。胸腺瘤细胞中，可溶性的Fas与Fas L结合，使Fas L的结合位点耗竭，从而阻断了细胞凋亡的发生。Fas基因高度保守，不同患者之间的同源性为99.6％~100％，Fas分子同源性为98.7％~99.7％。MG患者胸腺细胞的异常增生可能与Fas基因突变有关，75％的MG患者存在胸腺Fas基因突变及氨基酸变异，基因突变类型为164位A-G，相应的氨基酸变异为55位Asp-Gly，96位His-Arg，192位Arg-Lys和251位Lys-Arg。 胸腺增生和胸腺瘤可能和B细胞淋巴瘤相关基因-2（B cell lymphoma-2，Bcl-2）有关。Bcl-2是第1个公认的人体长寿基因，可抵抗多种形式的细胞死亡、延长细胞寿命，但也可能导致细胞数目累积增多，促进肿瘤形成。在免疫系统，免疫细胞成熟过程中Bcl-2起着重要的调节作用。在胸腺瘤中Bcl-2蛋白的表达水平极度升高[19]，明显高于正常胸腺；Bcl-2的表达水平，在胸腺瘤同时伴有MG时高于单纯胸腺瘤，并可伴有胸腺瘤细胞向其周围组织的浸润[20]。由于Bcl-2基因的调控，MG患者的细胞凋亡被抑制。 5 胸腺中DC和MG关系密切5.1 DC在胸腺瘤患者异常的依据胸腺瘤伴MG患者胸腺组织中DC数明显高于正常胸腺组，而单纯胸腺瘤患者与正常胸腺组间差异不显著，提示胸腺组织中的DC数量增高与MG的发生、发展有关，而与胸腺瘤可能无关。研究发现，分布于胸腺髓质的肌样上皮细胞 [21]可表达乙酰胆碱受体样蛋白，而胸腺瘤伴MG患者髓质内DC数目增加，提示DC可能提呈这类抗原而引发MG。DC作为机体免疫系统中最强有力的一种专职抗原呈递细胞(APC)，将捕获的抗原信息呈递给T淋巴细胞并激活，引起异常的免疫应答。DC捕获的抗原呈递给T淋巴细胞，为T淋巴细胞的活化提供信号，又能诱导免疫耐受，可以用来治疗MG。5.2 DC诱导T细胞免疫耐受的机理5.2.1 参与中枢免疫耐受的诱导某些T细胞的TCR对自身抗原有很强的反应性，这类T细胞必须被清除出机体免疫系统，否则会导致自身免疫性疾病，这一选择过程为“阴性选择”。DC是目前发现的在胸腺内对发育过程中T细胞进行阴性选择最重要的细胞，通过排除自身免疫应答性克隆，参与中枢免疫耐受的诱导。5.2.2 DC亦可参与外周免疫致耐受作用，DC可通过多种机制诱导对T细胞特异性抗原的耐受。5.2.2.1 DC诱导T细胞无能(anergy)T细胞的无能状态是指抗原特异性T细胞对DC呈递的抗原呈低反应性，导致机体免疫系统对该抗原不产生有效的免疫应答，其特征是分泌的IL-2量和增殖率低。淋巴细胞系统来源的树突状细胞(Lymphoid Dendritic Cell ,LDC)通过表达高水平的MHC-自身免疫复合物，可以诱导T细胞对大量持续存在的自身抗原产生无能或凋亡。5.2.2.2 DC与调节性T细胞(Regulatory T cells，Treg)Treg是指一类具有免疫抑制功能，专职对免疫应答进行调控的T细胞亚群。DC与Treg之间的关系非常密切，DC可以诱导抗原特异性的Treg，包括CD4+ Treg[22]；DC不但诱导Treg的生成，研究还显示DC能特异性地募集Treg至局部淋巴器官，发挥其抑制作用；5.2.2.3 DC介导T细胞的克隆清除T细胞的克隆清除是免疫系统对特异性抗原产生耐受的重要机制。DC在摄取抗原后可将该抗原呈递给特异性的T细胞克隆，并且诱导其死亡。DC诱导的这种效应与诱导凋亡蛋白相关[23]，并且依赖于Fas-FasL的相互作用[24]；DC还能通过释放其他介质促进T细胞的凋亡，如IFN-γ、IL-10、NO等均能抑制同种反应性T细胞的增殖，亦可导致T细胞的凋亡。5.2.2.4 DC诱导Th2反应活化的辅助性T细胞可继续分化成Thl或Th2细胞，DC调控Th0细胞分化为Thl或Th2细胞，并分别诱导Thl或Th2反应。Thl反应常介导免疫排斥反应，而Th2反应则与免疫耐受相关。DC通过诱导Th2反应而使机体对移植物或外来抗原发生耐受。5.3 DC在治疗上的研究进展DC是诱导免疫耐受的关键因素，正是由于DC诱导免疫耐受的能力，故为自身免疫性疾病的治疗提供了潜在的应用前景。DC在成熟早期主要以抗原提呈形式参与免疫应答，后期则以分泌细胞因子为主[25]。DC能引起免疫应答又能诱导免疫耐受，表现出高度可塑性[26]。利用DC的这一特性可分离培养出所需要的DC亚群作为疫苗来治疗疾病。诱导免疫耐受的DC对MG的治疗与非特异性的传统的免疫抑制剂或糖皮质激素治疗相比有不可忽视的价值。Link[27]认为，将患者血中的DC在体外诱导分化为耐受性的DC，再回输入患者体内可治疗自身免疫性疾病。髓系来源的DC（Myeloid DC,MDC）在体外经IL-4、IL-10、TGF-β1孵育后，可诱导实验性自身免疫性重症肌无力(Experimental Autoimmune Myastheia Gravis，EAMG)的特异性免疫耐受，能预防EAMG，但尚不能阻止病情的进展。Yarilin[28]将健康Lewis鼠的脾脏DC经过TGF-β1体外孵育48 h后，于EAMG的第5d皮下注射，成功诱导了免疫耐受，明显减轻了EAMG的临床症状，同时发现TGF-β1处理过的DC可以促进IFN-γ和NO的释放，并且减少分泌AChRAb的细胞数量。Duan[29]在免疫第39d后，分离Lewis鼠的脾脏DC，体外用IL-10修饰后经腹腔注射给进展性EAMG大鼠，可减轻EAMG临床症状，而且发现其体内IL-10以及IFN-γ的量均降低。这些结果表明IL-10修饰的DC通过下调协同刺激分子而诱发免疫耐受，也可能通过抑制IL-10的生成而减少抗AChRAb的产生。在DC诱导的免疫耐受中除了DC与T细胞的相互作用外，DC与B细胞的相互作用亦参与了MG的免疫耐受机制。将健康Lewis鼠的MDC在体外用AChR负载后注入EAMG大鼠，可产生对EAMG的免疫耐受，阻止EAMG的发生；Xiao[30]认为AChR负载的DC通过下调B细胞激活因子(Bcell-Activating Factor，BAFF)的表达及降低存在于脾脏单核细胞中的B细胞数量来诱导外周免疫耐受。类似于现代抗肿瘤免疫疗法，利用DC负载肿瘤相关抗原(Tumor Association Antigen，TAA)制成的肿瘤疫苗。综上所述，体外诱导的DC为MG的治疗提供了新的思路。6 胸腺切除对MG的治疗作用当抗胆碱酯酶药不能很好地控制症状时， 可选用胸腺切除术。凡胸腺瘤病例或虽非胸腺瘤， 但病情进展迅速， 抗胆碱酯酶药物治疗反应不满意者， 无论AChRAb是否增高， 均可作胸腺切除[31]。在重症肌无力发展的自然过程中， 早期行胸腺切除术比晚期更有价值[32]， 20～30 岁起病的女性患者行胸腺切除术后症状改善更为明确。约70%的重症肌无力患者行胸腺切除术后， 症状缓解或治愈， 死亡率下降。一般急性呼吸肌衰竭的发生率小于6% ， 感染的发生率小于11% ， 好转率随胸腺切除后时间的延长而增加。但对伴胸腺瘤的重症肌无力患者而言， 手术疗效要比单纯胸腺增生和正常患者的效果差。单纯眼肌型重症肌无力，一般不主张胸腺摘除，病程5年以上者手术疗效不满意， 术后须进行放射治疗和长期免疫抑制剂治疗。

【用艾佳奠侍治疗重症肌无力中有关问题】在过去的100多年间，特别是近20年来重症肌无力（MG）的治疗发生了革命性的变化。我们正处在：MG的治疗从过去单纯用溴吡斯的明+激素等非靶向药物治疗MG的时代，正转变成靶向免疫治疗MG的新时代。医务工作者对MG的治疗也从关心、关注MG患者如何生存，如何活下来，转化为MG患者如何更好的生活，提高生活水平，争取“双达标”。为此科研工作者们对以下几种类型MG：（1）对生活质量有更高要求的患者，如年轻在职患者，需经常社交应酬的患者，长期用药以维持最佳的身体状态且副作用较小；（2）长期受传统药物副作用困扰的患者；（3）用常规方法治疗现有的治疗症状控制不佳的患者；（4）症状急性加重的患者，尤其是累积到咽喉肌的患者；（5）胸腺瘤合并gmg的患者行胸腺瘤术前、术后的患者，易发生肌无力危象等的患者进行了深入研究，开创性的研制了特异性的生物免疫抑制剂~单抗类药物。下面，根据我们使用生物免疫抑制剂~艾加莫德的真实世界的情况，在使用艾加莫德的过程中的问题做一介绍。此前，不少MG患者特别关心和关注及咨询我艾佳莫德在治疗重症肌无力中的作用，疗效等问题。在此，一同给予说明、解释。【重症肌无力和艾加莫德】不少病友咨询艾加莫德在治疗重症肌无力中的问题。现作统一回复如下：【一】治疗的初期和药物选择和启动治疗的时间。（1）适应症问题。艾加莫德应用于临床治疗重症肌无力时主要针对乙酰胆碱受体抗体阳性的全身型肌无力患者。随着艾加莫德在临床治疗重症肌无力过程中的实践经验和对其的深入认识，其适应症范围逐渐扩大，即不仅仅限于全身型MG，也不严格限制抗体阳性的MG患者。（2）难治性重症肌无力患者经常规和口服免疫抑制剂治疗后疗效仍然不理想的难治性肌无力患者可选择使用艾加莫德治疗。（3）部分肌无力患者病情急性加重，病情进展很快的患者应适时给予艾加莫德，以阻止病情进一步加重。（4）咽喉性肌无力患者，因咽喉部症状重，吃（咽）不下、饮水或食物易呛到气管内易形成坠积性肺炎，不利于病情恢复。当遇到这种情况时及时给予艾加莫德及其它药物治疗。（5）部分MG患者病初病情很重且病情有发展成肌无力危象时适时的用艾加莫德治疗。（6）有患者问我何时用艾加莫德好？原则上越早用疗效越好，千万不要等到病情严重了，再考虑用艾加莫德，那时因病情严重即便是用了艾加莫德不一定取得理想的效果。（7）在行胸腺肿瘤术前、术后使用艾加莫德有可能减少术后发生肌无力危象的概率。（8）胸腺肿瘤术后放疗期间不少患者的病情加重。此时，可考虑使用艾加莫德治疗，以防病情加重恶化，甚至出现肌无力危象。【二、间歇期用药】（1）当等一个疗程结束后多数病人的病情程度有改善和好转，但好转的程度个体之间差异很大，如部分病人病情非常明显的好转而也有部分病人病情好转程度有限，此时疗程结束后应个体化常规治疗，如溴吡斯的明+他克莫司，或溴吡斯的明+激素治疗。我认为艾加莫德因和末梢的抗体起作用，而他克莫司却作用在抗体产生的中间环节，同时使用他克莫司和艾加莫德并不矛盾，反而起相互补充和协调作用。故在间歇期用他克莫司维持患者的病情稳定比激素应该更佳。当然激素也可能作用在启动和抗体产生的中间环节。故不除外溴吡斯的明+激素。在这里我需要说明的是无论是溴吡斯的明+他克莫司还是激素，均需要根据患者的病情酌情掌握使用药物剂量和种类。（2）间歇期时间长短，究竟需要多长的间歇期？我不认为目前有比较成熟的公认的统一的大家可接受的间歇期时间标准。当第一疗程结束后一个月还是两个月后再打笫二疗程？我认为这里没有确定的时间概念。因为：（1）每个疗程结束后残留的病情程度不一样；（2）艾加莫德在不同的个体内残留时间长短不同，即半衰期不同；（3）病程时间长短不同；（4）不同个体对药物的敏感性方面存在差异这些因素决定了疗程和疗程之间间隔的时间理所当然不同。这个问题待汇总大数据后分析、研究，才能得到比较客观，同时又有益于确认患者的间歇期。【三】总疗程多长时间？（a）有记录的用艾加莫德治疗重症肌无力的时间最长的是3年。那么，问题是在治疗3年过程中绝大部MG患者被艾加莫德治疗好了吗，即治疗的疗程结束了，病人完全好了吗？肌无力症状全部消失了吗？（b）艾加莫德治疗何时结束？何时可保证肌无力彻底治好了？（c）结束艾加莫德治疗后是否需要常规药物如溴吡斯的明继续治疗吗？这些问题有待于时间来告诉我们。以上仅供参考！西安唐都医院神经内科李柱一24-08-26日

中华医学会神经病学分会神经免疫学组中国免疫学会神经免疫学分会西安第四军医大学唐都医院神经内科李柱一 执笔重症肌无力（myasthenia gravis，MG）是一种由乙酰胆碱受体（AChR）抗体介导、细胞免疫依赖、补体参与，累及神经肌肉接头突触后膜，引起神经肌肉接头传递障碍，出现骨骼肌收缩无力的获得性自身免疫性疾病。极少部分MG患者由MuSK（muscle specific kinase ）抗体、抗LRP4（low-density lipoprotein receptor-related protein 4)抗体介导。MG主要临床表现为骨骼肌无力、易疲劳，活动后加重，休息和应用胆碱酯酶抑制剂后症状明显缓解、减轻。年平均发病率约为8.0-20.0/10万人[1]。MG在各个年龄阶段均可发病。在40岁之前，女性发病率高于男性；40-50岁之间男女发病率相当；50岁之后，男性发病率略高于女性。一、临床表现和分类1．临床表现（略）2．临床分类：改良Osserman分型(略)二、实验室检查三、诊断与鉴别诊断1．诊断依据（1）临床表现：某些特定的横纹肌群肌无力呈斑片状分布，表现出波动性和易疲劳性；肌无力症状晨轻暮重，持续活动后加重，休息后缓解、好转。通常以眼外肌受累最常见。（2）药理学表现：新斯的明试验阳性。（3）RNS检查低频刺激波幅递减10%以上；SFEMG测定的“颤抖”增宽、伴或不伴有阻滞。（4）抗体：多数全身型MG患者血中可检测到AChR抗体，或在极少部分MG患者中可检测到MuSK抗体、LRP-4抗体。在具有MG典型临床特征的基础上，具备药理学特征和/或神经电生理学特征，临床上则可诊断为MG。有条件的单位可检测患者血清抗AChR抗体等，有助于进一步明确诊断。需除外其他疾病。2．鉴别诊断(略)三、MG治疗1．治疗方法（1）胆碱酯酶抑制剂治疗：此类药物是治疗所有类型MG的一线药物，用于改善临床症状，特别是新近诊断MG患者的初始治疗，并可作为单药长期治疗轻型MG患者[8]。不宜单独长期使用胆碱酯酶抑制剂，其剂量应个体化，一般应配合其他免疫抑制药物联合治疗。 胆碱酯酶抑制剂中溴化吡啶斯的明是最常用的胆碱酯酶抑制剂。副作用包括：恶心、腹泻、胃肠痉挛、心动过缓和口腔及呼吸道分泌物增多等。国内，一般最大剂量为480mg/日，分3-4次口服。（2）免疫抑制药物治疗①糖皮质激素：是治疗MG的一线药物，可以使70%-80%的MG患者症状得到显著改善。糖皮质激素由于其强大的抗炎及免疫抑制作用，广泛应用于MG的治疗[9]。目前常用于治疗重症肌无力的糖皮质激素，包括醋酸泼尼松、甲基强的松龙、地塞米松。使用方法：醋酸泼尼松0.5-1.0mg/kg/d晨顿服；或20mg/d晨顿服（糖皮质激素剂量换算关系为：5.0mg醋酸泼尼松=4mg甲基强的松龙=0.75mg地塞米松），每3天增加醋酸泼尼松5.0mg直至足量（60-80mg）。通常2周内起效，6-8周效果最为显著。如病情危重，在经良好医患沟通基础上并做好充分机械通气准备下，可用糖皮质激素冲击治疗，其使用方法为：甲基强的松龙1000mg/d，连续静脉滴注3天，然后改为500mg/d，静脉滴注2天；或者地塞米松10-20mg/d，静脉滴注1周；冲击治疗后改为醋酸泼尼松或者甲基强的松龙，晨顿服。视病情变化调整药物剂量，醋酸泼尼松或甲基强的松龙减量需要根据患者病情改善情况应个体化，如病情稳定并趋好转，可维持4-16周后逐渐减量；一般情况下逐渐减少醋酸泼尼松用量，每2-4周减5-10mg，至20mg左右后每4-8周减5mg，酌情隔日服用最低有效剂量。过快减量可致病情反复、加剧。成年全身型MG和部分眼肌型MG患者，为避免在糖皮质激素减量过程中和糖皮质激素维持阶段病情波动（加重）、尽快减少糖皮质激素的用量或停止使用、获得稳定而满意的疗效，应早期联合使用免疫抑制剂，如硫唑嘌呤、环孢素A或他克莫司等。甲基强的松龙与醋酸泼尼松相比较起效快，无需肝脏转化直接发挥抗炎作用。抗炎作用是醋酸泼尼松的1.25倍，可迅速改善MG临床症状；甲基强的松龙与受体亲和力高，免疫抑制作用是醋酸泼尼松的18倍；副作用较少，对肝功能不全及联合使用免疫抑制剂的MG患者比较安全，疗效可靠；药物清除率不会因时间延长而增加，从而药物在体内可维持恒定浓度，避免其在体内维持剂量不足而影响疗效。使用糖皮质激素期间须严密观察病情变化，约40%-50%的MG患者肌无力症状在4-10天内一过性加重并有可能促发肌无力危象，因此，对病情危重、有可能发生肌无力危象的MG患者，应慎重使用糖皮质激素；同时应注意类固醇肌病，补充钙剂和双磷酸盐类药物预防骨质疏松，使用抗酸类药物预防胃肠道并发症。长期服用糖皮质激素可引起食量增加、体重增加、向心性肥胖、血压升高、血糖升高、白内障、青光眼、内分泌功能紊乱、精神障碍、骨质疏松、股骨头坏死、消化道症状等，应引起高度重视。②硫唑嘌呤：是治疗MG的一线药物。眼肌型MG和全身型MG皆可使用，可与糖皮质激素联合使用，短期内有效减少糖皮质激素用量。部分儿童（>3岁）和少年MG患者经胆碱酯酶抑制剂和糖皮质激素治疗后效果仍不佳者，可慎重考虑联合使用硫唑嘌呤。因可致部分患者肝酶升高和骨髓抑制，服用硫唑嘌呤应从小剂量开始，逐渐加量，多于使用后3-6个月起效，1-2年后可达全效，可以使70%-90%的MG患者症状得到明显改善。初始阶段通常与糖皮质激素联合使用，其疗效较单用糖皮质激素好；同时可以减少糖皮质激素的用量。单独使用硫唑嘌呤，虽有免疫抑制作用但不及糖皮质激素类药物。使用方法：儿童1-2mg/kg/d，成人2-3mg/kg/d，分2-3次口服。如无严重或/和不可耐受的不良反应，可长期服用。开始服用硫唑嘌呤7-10天后需查血常规和肝功能，如正常可加到足量。副作用包括：特殊的流感样反应、白细胞减少、血小板减少、消化道症状、肝功损害和脱发等。长期服用硫唑嘌呤的MG患者，在服药期间至少每2周复查血常规、4周复查肝、肾功能各1次。有条件的情况下，建议在用硫唑嘌呤前筛查嘌呤甲基转移酶基因缺陷，以减少硫唑嘌呤诱导的不可逆性骨髓抑制的风险。③环孢菌素A：用于治疗全身型和眼肌型MG的免疫抑制药物。通常使用后3-6个月起效，主要用于因糖皮质激素或硫唑嘌呤不良反应或疗效欠佳，不易坚持用药的MG患者；环孢菌素A也可早期与糖皮质激素联合使用，可显著改善肌无力症状，并降低血中AChR抗体滴度。如无严重副作用可长期和糖皮质激素联合使用，疗效和硫唑嘌呤相当，但副作用较少。使用方法：口服2-4mg/kg/d，使用过程中注意监测血浆环孢菌素A药物浓度，并根据浓度调整环孢菌素的剂量。主要副作用包括：肾功损害、血压升高、震颤、牙龈增生、肌痛和流感样症状等。服药期间至少每月查血常规、肝和肾功能各1次，以及监测血压。④他克莫司（FK-506）：为一种强效的免疫抑制剂。本药适用于不能耐受糖皮质激素和其他免疫抑制剂副作用或对其疗效差的MG患者，特别是RyR抗体阳性的MG患者；也可与糖皮质激素早期联合使用，以尽快减少糖皮质激素的用量，减少其副作用。他克莫司起效较快，一般2周左右起效。使用方法：口服3.0mg/d，有条件时检测他克莫司血药浓度并根据血药浓度调整药物剂量。快代谢型MG患者需要加大药物剂量，直到疗效满意为止。如无严重副作用，可长期服用。副作用包括：消化道症状、麻木、震颤、头痛、血压和血糖升高、血钾升高、血镁降低、肾功损害等。服药期间至少每月查血常规、血糖、肝和肾功能1次。⑤环磷酰胺：用于其他免疫抑制药物治疗无效的难治性MG患者及胸腺瘤伴MG的患者。与糖皮质激素联合使用可以显著改善肌无力症状，并可在6-12个月时减少糖皮质激素用量。使用方法为：成人静脉滴注400-800mg/周，或分2次口服，100mg/d，直至总量10-20g，个别患者需要服用到30g；儿童3-5mg/kg/d（不大于100mg）分2次口服，好转后减量，2mg/kg/d。儿童慎用。副作用包括：白细胞减少、脱发、恶心、呕吐、腹泻、出血性膀胱炎、骨髓抑制远期肿瘤风险等。每次注射前均需要复查血常规和肝功能。⑥吗替麦考酚酯（MMF）： MMF为治疗MG的二线药物，但也可早期与糖皮质激素联合使用。使用方法: 0.5-1g/次，每日2次。MMF与硫唑嘌呤和环孢菌素相比，较安全，对肝、肾毒副作用小。常见不良反应有胃肠道反应，表现为恶心、呕吐、腹泻、腹痛等。服用本药的MG患者，在第一个月1次/周全血细胞计数，第二、三个月每月2次，三个月后每月1次，如果发生中性粒细胞减少时，应停止或酌情减量使用本药。不能与硫唑嘌呤同时使用。⑦抗人CD20单克隆抗体（利妥昔单抗，Rituximab）：利妥昔单抗可用来治疗自身免疫性疾病[10]。在治疗MG时，适用于对糖皮质激素和传统免疫抑制药物治疗无效的MG患者，特别是抗-MuSK抗体阳性的MG患者。作为成年MG患者单一治疗药物，推荐剂量为375mg/m2体表面积，静脉滴注，每周一次，22天为一疗程，共给药4次。利妥昔单抗的治疗应在具备完善复苏设备的病区内进行。对出现呼吸系统症状或低血压的患者至少监护24小时，监测是否发生细胞因子释放综合征。对出现严重不良反应的患者，特别是有严重呼吸困难、支气管痉挛和低氧血症的患者应立即停止使用。副作用包括：发热、寒战、支气管痉挛、白细胞减少、血小板减少和进行性多灶性白质脑病等。在使用上述免疫抑制剂和/或免疫调节剂时定期检查肝、肾功能、血和尿常规等。如果免疫抑制剂对肝功能、肾功能、血常规和尿常规影响较大，或者出现不可耐受的副作用，则应停用或者选用其他药物。对HBsAg阳性且肝功能不全的MG患者，应慎重应用免疫抑制剂或细胞毒性药物治疗，一般在治疗前2-4周应该使用核苷（酸）类似物（NAs）进行预防性治疗。（3）静脉注射用丙种球蛋白[11]：主要用于病情急性进展、手术术前准备的MG患者，可与起效较慢的免疫抑制药物或可能诱发肌无力危象的大剂量糖皮质激素联合使用，多于使用后5-10天左右起效，作用可持续2个月左右。与血浆交换疗效相同，副作用更小，但两者不能并用。在稳定的中、重度MG患者中重复使用并不能增加疗效或减少糖皮质激素的用量。使用方法为：400mg/kg/d静脉注射5天。副作用：头痛、无菌性脑膜炎、流感样症状和肾功能损害等。（4）血浆置换[12]：主要用于病情急性进展患者、肌无力危象患者、肌无力患者胸腺切除术前和围手术期处理、以及免疫抑制治疗初始阶段，长期重复使用并不能增加远期疗效。血浆置换第一周隔日1次，共3次，若改善不明显其后每周1次，常规进行5-7次。置换量每次用健康人血浆1500ml和706代血浆500ml。多于首次或第二次血浆置换后2天左右起效，作用可持续1-2个月。在使用丙种球蛋白冲击后四周内禁止进行血浆置换。副作用：血钙降低、低血压、继发性感染和出血等。伴有感染的MG患者禁用。宜在感染控制后使用，如血浆置换期间发生感染则要积极控制感染，并根据病情决定是否继续进行血浆置换。（5）胸腺摘除手术治疗[7]：疑为胸腺瘤的MG患者应尽早行胸腺摘除手术，早期手术治疗可以降低胸腺肿瘤浸润和扩散的风险。胸腺摘除手术，可使部分MG患者临床症状得到改善，而部分MG患者可能在手术治疗后症状加重。对于伴有胸腺增生的MG患者，轻型者（Osserman分型Ⅰ）不能从手术中获益，而症状相对较重的MG患者（Osserman分型Ⅱ-Ⅳ），特别是全身型合并AChR抗体阳性的MG患者则可能在手术治疗后临床症状得到显著改善。胸腺摘除手术后通常在2-24个月左右病情逐渐好转、稳定，用药剂量亦减少。部分MG患者经胸腺摘除手术治疗后可完全治愈；也有部分MG患者胸腺摘除术后几年、甚至数年后MG症状复发，但总体来说多数胸腺异常的MG患者能从手术中获益。一般选择手术的年龄为18周岁以上。MG症状严重的患者，除非怀疑高度恶性胸腺瘤，可以先药物治疗，如丙种球蛋白冲击等，待病情改善、稳定后再行手术治疗，有助于减少、防止手术后发生肌无力危象。需要紧急手术的患者，为防止患者手术后出现肌无力危象，术前可予丙种球蛋白等药物。（6）胸腺放射治疗[13]：随着放射治疗设备改进，治疗技术日益成熟，MG胸腺放射治疗重新受到重视。此疗法适用于胸腺增生、全身无力、药物疗效不佳、浸润性胸腺瘤不能手术、未完全切除胸腺瘤或术后复发的患者。分次日量1～2 Gy ，每周5次，一般总量50～60Gy ，可获疗效。（7）其他：进行呼吸肌训练和在轻型MG患者中进行力量锻炼，可以改善肌力。建议患者控制体重、适当限制日常活动、注射季节性流感疫苗等均有益于病情的控制。2．不同类型MG患者的治疗（1）单纯眼肌型MG：（略）（2）全身型MG：（略）（3）MG危象[：（略）表1：肌无力危象和胆碱能危象的鉴别诊断 肌无力危象胆碱能危象心率心动过速心动过缓肌肉肌肉无力 肌肉无力和肌束震颤瞳孔 正常或变大缩小皮肤 苍白、可伴发凉潮红、温暖腺体分泌正常增多新斯的明试验 肌无力症状改善肌无力症状加重（4）妊娠期MG[16]：MG患者怀孕后对症状有何影响目前尚无明确定论。多数MG患者的病情不会加重，也不会影响分娩的时间和方式。怀孕期间使用胆碱酯酶抑制剂和糖皮质激素相对安全，其他免疫抑制药物有可能影响胚胎的正常发育，应在怀孕前停用。如欲计划近期怀孕，就应避免使用甲氨蝶呤和霉酚酸酯等有致畸性的药物，否则就需明确指出其风险性并做好有效的避孕。（5）MuSK抗体阳性的MG患者：（略）3 MG患者合并其他疾病：（略）4、治疗MG过程中需注意的事项MG患者慎用的药物包括：部分激素类药物，部分抗感染药物（如氨基糖甙类抗生素等以及二性霉素等抗真菌药物），部分心血管药物（如利多卡因、奎尼丁、β-受体阻滞剂、异搏定等），部分抗癫痫药物（如苯妥英钠、乙琥胺等），部分抗精神病药物（如氯丙嗪、碳酸锂、地西泮、氯硝西泮等），部分麻醉药物（如吗啡、度冷丁等），部分抗风湿药物（如青霉胺、氯喹等）。其他注意事项包括：禁用肥皂水灌肠；注意休息、保暖；避免劳累、受凉、感冒、情绪波动等。五、预后眼肌型MG患者中10%-20%可自愈，20%-30%始终局限于眼外肌，而在其余的50%-70%中，绝大多数（>85%）可能在起病3年内逐渐累及延髓和肢体肌肉，发展成全身型MG。约2/3的患者在发病1年内疾病严重程度达到高峰，20%左右的患者在发病1年内出现MG危象。肌无力症状和体征在某些条件下会有所加重，如上呼吸道感染、腹泻、甲状腺疾病、怀孕、体温升高、精神创伤和用影响神经肌肉接头传递的药物等。在广泛使用免疫抑制药物治疗之前，MG的死亡率高达30%，而随着机械通气、重症监护技术以及免疫抑制剂广泛应用于MG的治疗，目前死亡率（直接死于MG及其并发症的比例）已降至5%以下。参考文献（略）

重症肌无力病人为什么定期复查？ 重症肌无力是自身免疫性疾病。现阶段需要长期服用胆碱酯酶抑制剂、激素和免疫抑制剂及丙球冲击等。在治疗的初期为尽快改善病情和尽可能防止病情扩散，即由单纯眼肌型转化为其它类型的重症肌无力，咽喉型、全身型或肌无力危象，一般给予足量的药物治疗，用的药物剂量比较大。随着病情的演变，好转或加重，使用的药物剂量也随之发生变化。如果重症肌无力的病情变化，缓解好转或加重到一定程度时需要调整药物剂量，要么增加药物剂量、要么减少药物剂量，以达到临床症状改善好转到最佳状态，同时所用的药物剂量恰到好处，药物剂量不多不少，处于最佳的治疗状态。重症肌无力病情经过系统治疗后好转的话，过一定时间后需要实时的调整药物剂量，即根据病情酌情减量，控制病情又能够减少药物的副作用。（1）在这里需要指出的是部分患者出院时带了一定剂量的药物。但Ta们不知道出院时带的口服的药物剂量并不是一成不变的；药物的剂量是根据病情变化也要做相应的调整。其结果呢该患者一直长期坚持服用大或较大剂量的治疗重症肌无力的药物。大家知道，肌无力病情好转的情况下继续长期服用大或较大剂量的药物不仅不需要而且给病人的机体带来极其严重的副作用，如肝功能、肾脏功能、骨髓、血常规等受到不可逆的严重影响。（2）另一种情况是部分病人回家吃药后病情喜剧般的好转、症状完全消失，于是Ta擅自作主，停止使用所有治疗重症肌无力的药物。其结果将会如何呢？过了若干时间，几个月或2、3年后病情复发了。此时，病人感到纳闷，我的病治好了，怎么又犯病呢？（3）部分病人在治疗过程中因某种原因病情加重，如上呼吸道感染，于是这位病人盲目的、随意的加大某种治疗重症肌无力的药物，主要是溴吡啶斯地明，一天增加2-3片溴吡斯地明仍不见效，就又增加溴吡斯地明的剂量，一天十几片甚至二十多片，重症肌无力症状并没有好转反而病情加重，出现胆碱能危象，肌无力症状加重，伴有如腹疼、口水多、呼吸道分泌物多、肉跳等，危机生命。还有很多、、、、【复查的必要性】由于重症肌无力在病程的不同阶段病情波动较大，时刻在发生变化，时轻时重，特别是在重症肌无力患者使用免疫抑制剂治疗之前。因此，需要定期和不定期的复查以便于及时有效的调整服用药物的剂量，达到最佳的治疗目的。复查的主要内容（1）了解和掌握自前一次就诊以来病情变化的具体情况，从中得到调整药物剂量的第一信息。（2）了解和掌握诱使病情变化，主要是指病情加重恶化的原因，以有的放矢，采取最佳的干预治疗措施。（3）医生需要了解和掌握某些血液化验检查结果，如血常规、肝肾功能、血糖、血药物浓度等。根据这些结果调整治疗方案。（4）根据具体的病情酌情进行针对性的辅助检查。部分重症肌无力患者经药物治疗后自我感觉不错，认为自己的病已经完全好了。其实这些“已经完全好了的肌无力病人”不见得Ta们的病情真的完全好转了。在这种情况下仅仅靠病人的表面现象、自我感觉调整或减少药物的剂量容易发生不应该发生的不良结局。（5）酌情进行肌电图、药物血浓度的测定等检查。如同上述部分病人表面上看似好了，自我感觉也不错，但经肌电图检查发现仍然有相当严重的异常，即这种病人实际上没有完全好转仍然需要进一步治疗。若不及时的复查有可能致严重的不良后果。再如用他克莫司治疗重症肌无力的过程中需要定期监测患者血中他克莫司的浓度以便于调整药物时参考。（6）部分胸腺异常的患者和胸腺手术患者需定期复查胸腺或手术切除后的前纵隔内病理变化，看胸腺是否有变化或切除的胸腺肿瘤是否复发。（7）少部分未能明确诊断的重症肌无力患者需要动态观察病情变化，特别是诊断性治疗的重症肌无力患者。（8）实际上多数重症肌无力的患者在复查时一眼即可看出病情处于什么状态。当然，这种能力和枝能是在长期的医疗实践中积累，仅靠书本知识不可能达到这样的层次。这里凝聚着诊治医生的智慧、经验的总结积累才能及时做出准确的判断，否则不可能做到一眼看穿、看透病情。总之，重症肌无力是慢性的自身免疫性疾病，病友们做好长期持久的和重症肌无力作战的心理准备，要学会和疾病长期和平友好共存的方法，要正确对待疾病。请你们相信许许多多的科学家和医务人员为早日治疗和战胜重症肌无力正付出无限的时间和精力，日夜奋战。前一段时间我们科在国内首次探索观察一种治疗重症肌无力的药物，目的是争取获得疗效更好“副作用更小、更安全的药物，以使病友们得到更好的诊疗。凡之，我们竭尽全力和病磨作战，相信不断总结成功的经验基础上，将来重症肌无力的治疗上会取得更大的成功造福于病友们。我生命中的一大半时间和精力用于重症肌无力的诊治，上世纪九十年代至今；人的生命是有限的我将会把余下的时间仍投入到重症肌无力的诊治上，只要存在重症肌无力患者我将永远伴随。李神（李柱一）21.12.20日

肌电图检查多用针电极及应用电刺激技术，检查过程中有一定的痛苦及损伤 ，因此除非必要 ，不可滥用此项检查。另外，检查时要求肌肉能完全放松或作不同程度的用力，因而要求受检者充分合作。对于某些检查，检查前要停药，如新斯地明类药物应于检查前16小时停用。 装有心脏起搏器患者，原则上不进行神经传导速度测定检查；严重心脏疾病、癫痫患者、肝病、血友病患者、血小板减少或凝血障碍等患者需提前告知肌电图室医生，医生决定是否进行该项检查！ 神经传导速度测定患者需注意肢体保暖（我们平时让患者准备热水袋或热水瓶暖热双手双脚）；该检查一般需要双侧对比，而不是部分人认为的只需检查患侧肢体。