中山三院泌尿外科科普号

女性间质性膀胱炎患者的临床表现主要有尿频、尿急、尿痛、夜尿增多、小腹部疼痛或不适，有的患者尿意急迫难忍，甚至发生急迫性尿失禁，症状轻重不一、表现各异。患者出现“尿急”和：夜尿次数多常常与控制排尿的膀胱和尿道功能发生异常有关。正常人，当膀胱储存尿液400毫升左右时，便会产生“尿意”，这时她们会从容的找到附近的厕所，完成排尿。而间质性膀胱炎患者，由于膀胱壁平滑肌在储尿期发生频繁收缩，会产生强烈的急于如厕的“排尿感”，医学上称之为“尿急”。这种“尿急”是难以控制的。因此，常常会发生尿液在如厕前漏出，称之为“尿失禁”。疼痛方式也常变化，患者多描述下腹部压迫感或疼痛，次之在尿道内或阴道入口处局限性不适，有性交困难等。常常突然或周期性发作，病程长短不一，有的发作后不经特殊治疗就可自愈。

李**，今年46岁，平时身体一直比较健康，除了偶尔感冒外几乎没有生过其他什么病，在家主要是做做家务活，以及负责老公和两个小孩的三餐，一家人生活得幸福快乐，让外人也很是羡慕。殊不知，近一年来有个问题开始困扰着李太太，那就是老是想去上厕所（尿频尿急），白天几乎是1个小时要跑去厕所一次，而每次小便量也不多，晚上入睡以后也要起床上3-5次厕所，偶尔小腹部还会有些不舒服。这样的日子让李太太每天过得很压抑，现在不敢出门，因为一出门就惦记着哪里有厕所，同时也很少参加一些社交活动了。去了医院看病，查了小便白细胞也不高，吃了药效果不佳，做了其他很多检查也没有查出什么问题来，究竟李太太是得了什么病？大多数女性，特别是已婚的中青年女性常有这样的经历：外出时，顾虑重重、把找厕所当成头等大事，担心“尿急”袭来，甚至不小心尿湿内裤；夜间因不断有“排尿感”，需反复起夜如厕，影响睡眠、生活和工作；有些人还伴有小腹不适、排尿时间延长和排尿痛。上述症状经常反复，治疗似乎又无良方，会令人非常苦恼。医学上将尿频、尿急经常反复、迁延不愈、医学检查没有发现有任何细菌感染和膀胱尿道器质性异常病变的，以往称之为“女性尿道综合症”，现我们叫做“间质性膀胱炎”。有关间质性膀胱炎的病因，目前多认为和感染密切有关。但是对于绝经后的妇女来说，主要是由于雌激素缺乏，尿道粘膜发生萎缩性改变，导致局部抵抗力下降。反复发作的病人，尿道往往有解剖异常，如尿道憩室、尿道肉阜等。体内激素平衡紊乱、周围环境刺激影响以及膀胱粘膜壁的破坏等学说曾被提出，但都未被广泛接受。神经性因素和心理性因素也曾被提出，但这些病因都有着较多的争议。到目前为止仍未达成一个共同的认识。女性间质性膀胱炎患者的临床表现主要有尿频、尿急、尿痛、夜尿增多、小腹部疼痛或不适，症状轻重不一、表现各异。有的尿意急迫难忍，甚至发生急迫性尿失禁。患者出现“尿急”和“夜尿次数多”常常与控制排尿的膀胱和尿道功能发生异常有关。正常人，当膀胱储存尿液400毫升左右时，便会产生“尿意”，这时她们会从容的找到附近的厕所，完成排尿。而间质性膀胱炎患者，由于膀胱壁平滑肌在储尿期发生频繁收缩，会产生强烈的急于如厕的“排尿感”，医学上称之为“尿急”。这种“尿急”是难以控制的。因此，常常会发生尿液在如厕前漏出，称之为“尿失禁”。有患者用抗菌素治疗后症状缓解，但常反复；另一些患者可能开始对抗菌素反应良好，但随着时间的推移越来越差。疼痛方式也常变化，多描述下腹部压迫感或疼痛，次之在尿道内或阴道入口处局限性不适，性交困难等。常常突然或周期性发作，病程长短不一，有的发作后不经特殊治疗就可自愈。在间质性膀胱炎的确切病因搞清之前，首先是针对症状的治疗，其次是针对发病因素的治疗。目前的治疗方法很多，可以根据患者的症状轻重选择适当的治疗，包括一般治疗如休息、锻炼、坐浴、针刺治疗、抗胆碱能药、镇静剂和心理治疗(精神治疗)。虽然间质性膀胱炎未确定属于细菌感染引起，但感染因素确是一个始终不能排除的因素，故仍主张发作时，适当选用抗菌素治疗。在这基础之上，建议行膀胱镜检和麻醉下膀胱水扩张，不仅可以明确诊断，同时水扩张还可以起到治疗的作用。根据膀胱镜下表现明确患者的疾病严重程度，可以指导膀胱镜检术后膀胱内药物灌注的选择。膀胱内药物灌注是目前治疗间质性膀胱炎的主要手段之一，常用的药物有肝素、透明质酸钠和二甲基亚砜，坚持疗程的治疗后症状可以明显的改善。因此，女性患者在有尿频、尿急和小腹痛不适者，应该及时就医。

前列腺增生（BPH）是一种常见的男性疾病，主要发生在中老年人群中。在中老年男性同志的体检报告中，常常会显示“前列腺增大”，部分患者会担忧，因而想要采用药物控制前列腺的大小，以避免今后需要手术。其实，“前列腺的大小”和“需不需要手术”是两个概念，前列腺中-重度“肥大”，不一定需要手术，而前列腺轻度“肥大”甚至前列腺体积正常，也可能需要手术。究竟什么情况下，前列腺增生需要进行手术。主要有以下几种情况：1.    排尿困难症状逐年加重，经过药物治疗症状无改善者。2.    症状比较严重，反复尿频、尿急、夜尿增多、排尿困难，严重影响病人的生活质量或者社交。3.    充溢性尿失禁和(或)因为前列腺增生排尿困难而继发性肾积水(伴或不伴肾功能不全)。4.    反复泌尿系感染。5.    反复尿潴留(至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留)6.    反复肉眼血尿。7.    合并有膀胱结石或憩室。8.    合并腹股沟疝、严重的痔或脱肛，医生评估不解除前列腺梗阻难以达到治疗效果者如果有以上情况，建议患者考虑进行前列腺增生的微创手术。很多老年患者常常会担心，自己年纪又大，基础疾病又多（老年患者常常合并高血压、糖尿病、心血管疾病、肺部疾病以及脑血管疾病等），身体状态不佳，对手术产生恐惧心理，其实大可不必。随着科技的进步，前列腺增生的手术安全性越来越高，目前有各种各样的手术方式，适合各类不同情况的患者。对于特别高危的患者，医生甚至可以在局部麻醉下，10分钟完成手术，术后即刻就可以正常进行饮食及活动，对身体影响极小。因此，各位朋友，如果患有前列腺增生并且达到手术指征，建议找医生咨询，同医生一起，制定适合自己的手术方案。

病例分享： 一个中学同学的父亲，PSA 23，Gleason 5+5，直肠侵犯，指诊直接可触及肿瘤。内分泌治疗半年后，肿瘤缩小，直肠间隙出现，行前列腺癌根治+盆腔淋巴结扩大清扫术，手术中无血管、直肠损伤。 术后拔尿管即可控尿，下一步就是放疗+内分泌治疗，希望生存期有效延长，有个好的结果

前列腺癌治疗的最终目的是使患者能得到最大的获益，不仅要延长患者寿命，而且患者要有一个更好的生活质量。因此，前列腺癌的治疗需要根据患者的身体状况、患者的自身意愿以及前列腺癌的危险度分级等情况进行综合考虑，制定个体化的治疗方案。一般来说，我们根据前列腺癌局部侵犯和转移的情况，可将前列腺癌大致分为局限性前列腺癌、局部进展性前列腺癌和转移性前列腺癌这三种类型。局限性前列腺癌：前列腺癌局限于前列腺包膜内，无已知的淋巴结和远处转移。局部进展性前列腺癌：与局限性相对，局部进展性的意思就是肿瘤生长突破前列腺包膜，侵犯前列腺周围的器官或者组织，比如精囊腺、盆壁、膀胱颈等，或者肿瘤仅仅转移至盆腔淋巴结，但是尚没有发生远处转移的患者。转移性前列腺癌，顾名思义，发生远处转移的前列腺癌，比如转移至骨、盆腔淋巴结以外的腹膜后淋巴结和内脏器官的前列腺癌。对于局限性前列腺癌和局部进展性前列腺癌，绝大多数患者采用手术治疗、内分泌治疗或者放射治疗等手段，就可以取得比较好的治疗效果，并不需要进行化疗。对于转移性前列腺癌，治疗的早期一般选择进行内分泌治疗、靶向治疗等治疗手段，部分患者也可以进行减瘤性手术，也不需要进行化疗。只有当转移性前列腺癌治疗一段时间后，对内分泌治疗和靶向治疗均产生了耐药，或者前列腺癌的病理类型发生神经内分泌转化，这个阶段的前列腺癌的患者才需要考虑进行化疗。

一、为什么术后要进行膀胱灌注治疗？ 经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）后有60%-70%的患者会复发，并且有20%-30%的患者疾病恶性程度增加或向侵润性进展，影响患者的生存时间。因此，建议所有的非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）患者术后均进行膀胱灌注治疗，预防术后复发，阻止疾病进展，延长生存期。二、膀胱灌注的药物主要有哪些？ 通常膀胱灌注治疗：膀胱灌注化疗和膀胱灌注免疫治疗。常见的膀胱灌注药物主要分为两大类，第一类：免疫制剂（卡介苗BCG），用于膀胱灌注免疫治疗。第二类：化疗药物（丝裂霉素，阿霉素，表柔比星，吉西他滨等），用于膀胱灌注化疗。 BCG膀胱灌注治疗，能显著降低中高危NMIBC患者术后复发率，延缓肿瘤进展和提高生存率，是美国（NCCN指南），欧洲（EAU指南），中国（CUA指南）三大权威诊治指南一致推荐的中高危NMIBC患者术后首选灌注方案。三、膀胱灌注多少次为一个疗程？化学药物疗程：术中或者术后6h内即刻灌注（如有膀胱穿孔或者出血则禁止灌注），根据医嘱，膀胱灌注每周1次，共8次；后续每月1次，共10次。一疗程总共18次。BCG疗程：手术后2周开始，根据医嘱，膀胱灌注每周1次，共6次；后续每2周1次，共3次；最后每月1次，共10次。一疗程总共19次。四、膀胱灌注前有什么注意事项？(1)首先搞好个人卫生，保持外阴，尿道口周围皮肤清洁，以免尿路感染。(2)灌注前1小时及灌注后30分钟控制饮水量，避免快速产生大量尿液稀释药物浓度，也防止灌注后膀胱过渡充盈，提早排出药物。(3)灌注前一定要排空膀胱。(4)灌注需要留置导尿管。五、BCG膀胱灌注时有什么注意事项？ 经导尿管注入BCG后，您需不断变换体位，如左侧、右侧、仰卧和俯卧，各30分钟，使药物和膀胱壁粘膜组织充分接触，确保药物疗效。1-2个小时后排空膀胱。六、BCG膀胱灌注后有什么注意事项？1. 灌注后多饮水； 2. 治疗后2小时内的尿液需用护士提供的一次性塑料盒和消毒药片进行消毒处理，放置15分钟，然后倒入便池冲走，厕所冲2次。事后用肥皂仔细洗手并彻底冲洗干净，不必使用消毒液洗手3. BCG治疗48小时内禁止性交，其他时间需要避孕套。4. BCG灌注治疗期间，如出现非预期不良反应或其他疾病需要就诊用药时，应及时告知相关主诊医生。七、BCG灌注后会出现的膀胱刺激症状能耐受吗？膀胱刺激症状：表现为尿频、尿急、尿痛等。膀胱刺激症是最常见的不良反应，BCG为活菌制剂注入膀胱后引起局部刺激反应,是正常现象，也是正常反应，不必惊慌，这是药物发挥功效的过程，一般都能耐受，不需要特殊处理。 八、BCG灌注患者如出现低烧，寒战，感冒样乏力和关节痛，如何处理？1. 发热低热（不超过38℃）常在用药2-3小时出现，持续数天不等。发生率较高，常有半数以上的病人可发生这类症状。 卡介苗BCG灌注引起的发热已被证明是良好的预后因素，并且和较长的无复发生存率相关（有发热现象表明BCG灌注起到了非常好的效果） 2. 38.5℃或以上的持续发热、肉眼血尿、关节痛、呼吸困难等,请尽快告知主治医生和护士。九、膀胱肿瘤不可怕，灌注治疗要坚持1. 坚持灌注治疗和定期复查2. 保证灌注治疗计划按时完成3. 加强营养，注意饮食，多进高蛋白高维生素的清淡饮食，多饮水，忌烟酒，平时适当活动，以增强机体抵抗力 4. 观察尿色及排尿情况5. 出现肉眼血尿及严重膀胱刺激症状等要及时就医

虽然采用多参数磁共振（MRI）和PSMA-PET-CT等影像学手段诊断前列腺癌的准确性不断提高，也有部分学者探索进行免穿刺活检的前列腺癌根治手术，但是目前各大指南推荐诊断前列腺癌的金标准，依然是前列腺穿刺活检，即通过穿刺获取前列腺的组织，来进行病理诊断。什么样的患者具有穿刺的指征呢？如果患者发现PSA升高，就需要到专业的医疗机构明确有无前列腺穿刺指征。PSA检查、直肠指诊、影像学检查（主要包括多参数核磁共振及PSMAPET-CT），是决定是否具有穿刺指征的“三部曲”，只要其中有一项存在问题，理论上就具备前列腺穿刺的指征。有朋友会问，前列腺位置那么深，穿刺一定很困难、也很疼。实际上，前列腺穿刺已经非常成熟，另外前列腺穿刺并不会很疼，这是因为前列腺属于内脏器官，和皮肤不一样，疼痛感觉并不强烈，只有当穿刺针穿过前列腺包膜的时候，会有一种轻度的胀痛感。前列腺穿刺通常有两种途径，一种是经直肠，因为前列腺就位于直肠前方，另一种是经会阴，也就是通过前列腺的体表定位进行穿刺，即男性阴囊后方与肛门之间的皮肤部位就是前列腺的体表定位。经直肠穿刺往往仅需要直肠表面麻醉即可，而经会阴往往需要麻醉配合，因为穿刺针穿过皮肤的疼痛感往往比较强烈，皮下局部麻醉或者静脉全麻或者骶麻均可以满足穿刺的要求。对于选择经直肠还是经会阴穿刺都是可以的，不同的穿刺方式各有优缺点，并没有哪一种绝对好，总体穿刺准确性也相似，并发症发生的概率都比较低，建议听从医生的建议。前列腺穿刺得到的组织，送到病理科进行诊断。按照世界卫生组织的病理分类，前列腺癌至少有50多种，就像“龙生九子、各不相同”一样，每种前列腺癌均有其特异性，治疗方式也可能不同。我们常说的前列腺癌一般是指前列腺腺泡腺癌，常采用Gleason评分和ISUP(国际泌尿病理学会)分级来评估肿瘤的恶性程度。除了腺泡腺癌，前列腺癌还可以有导管腺癌、小细胞癌，鳞癌、肉瘤、基底细胞癌、神经内分泌癌、淋巴瘤等等。例如，神经内分泌癌是前列腺癌的一种特殊类型，通常PSA不高，但是恶性度极高，易发生转移，治疗方案也和常见的腺泡腺癌不同，所以不穿刺，没有病理，治疗前列腺癌就像无头苍蝇。因此，前列腺穿刺活检的病理诊断，对治疗方式的选择非常重要。

许多朋友进行常规体检的时候，彩超会发现肾脏有肿物，因此会非常担心。其实，肾脏的肿物分为多种类型，可以大致分为良性和恶性两种情况。良性肿物包括肾囊肿、肾血管平滑肌脂肪瘤、肾嗜酸性细胞瘤、后肾腺瘤、肾脓肿等；恶性肿物包括、肾透明细胞癌、肾嫌色细胞瘤、肾乳头状细胞瘤等。除非彩超可以明确诊断，大部分患者建议进行薄层增强CT检查或者核磁共振（MRI）检查，这样会从影像学角度大致确定肿物的性质，但是在部分情况下，CT或者MRI并不能确定肿物性质，就需要进行病理活检。病理检查分为两种情况，一种是穿刺活检，还有一种就是微创手术切除肿物后送病理检查。穿刺活检虽然创伤小，但是有时候肿瘤的位置特殊及穿刺获得的组织量较小，穿刺活检有时并不能成功明确诊断；而腹腔镜切除肿物送病理，在绝大部分情况下可以明确诊断并且达到切除肿瘤的目的。但是，当肿瘤生长的位置极为特殊的时候，比如肿瘤的位置位于肾脏中心或者位于肾门部，单纯切除肿瘤的手术难度极高，CT或者MRI又怀疑有恶性的可能，则需要切除整个肾脏，然后进行病理检查。绝大多数患者，仅仅靠一个正常的肾脏，完全可以维持正常的生活和工作，这一点无需担心。对于比较小的肾脏肿物（<4cm），治疗的方案根据肿物的性质和肿物生长的位置来确定，如果CT或者MRI考虑是良性肿物，患者又无症状，则可以密切观察，定期进行彩超或者CT检查，一旦发现肿瘤在生长，特别生长速度比较迅速时，则需要尽快进行处理；部分情况下，如果肾脏肿瘤生长在肾脏的特殊位置，例如肾门部，导致肾脏血管或者肾盂受压，虽然肾脏肿物<4cm，也需要积极进行手术处理。如果肾脏肿物>4cm市，不论肾脏肿瘤的良恶性，均建议及时到医院就诊，医生会根据具体情况和个人的意愿进行相应的处理。目前处理肾脏肿瘤的手术方案，绝大多数情况下都是微创手术，例如肾囊肿的穿刺抽液+硬化术、肾肿物的腹腔镜下肾部分切除术、腹腔镜下肾切除术等，术后恢复快，疼痛轻。

前列腺在人体中的“地理位置”非常重要，可以总结为“扼守尿道、挟制直肠”。但是，前列腺癌在疾病早期并没有什么特殊症状，可以说是一个“沉默的坏人”，所以规律体检对于早期发现前列腺癌的意义非常重要。此外，患有前列腺癌的老年患者通常合并有前列腺增生，因此许多患者常常有夜尿增多、尿频、尿急、排尿困难等症状，但是这些症状并不是由于前列腺癌引起的，而是由于合并的前列腺增生引起的；重点需要记住的是，当前列腺癌较小、局限于前列腺内的时候，症状不明显，但是这个阶段的前列腺癌是可以治愈的。为什么早期前列腺癌的症状比较少见呢？因为前列腺癌主要发生于前列腺的外周带，就是前列腺的最外面，距离尿道比较远，容易向外面生长，侵犯前列腺周围组织，这就是前列腺癌早期很少有排尿症状的原因，一般前列腺癌要长到很大时才会出现症状。当前列腺癌发展到一定程度，如肿瘤大到一定的程度挤压到尿道，可能会引起很多排尿不适症状，包括排尿困难、尿滴沥、尿等待等排尿不畅症状，或尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，这些症状常常与良性前列腺增生症状相混淆，因此出现以上症状的老年朋友，千万不要忽视存在前列腺癌的可能；如果前列腺癌侵犯精囊，可能会出现血精；如果前列腺癌侵犯膀胱颈或尿道，可能会出现肉眼可见的血尿；前列腺与直肠仅仅隔着一层薄薄的膜性筋膜结构，如前列腺癌的病灶挤压甚至侵犯直肠，还可能会出现大便变细、便血等情况。但是如果前列腺癌患者出现了以上这些症状，往往前列腺癌的病灶已经发展到一定的程度，治疗起来相对较为棘手，但是大多数患者最终的治疗效果也还是相对比较满意的。前列腺驻守尿液流出的通道，和直肠紧贴，可以想象，如果流出通道受到前列腺癌的影响，必然可能导致前列腺癌患者出现各种排尿症状或者排便症状，但现实生活中，却有一部分患者并不是因为这些局部症状前来就诊，而往往因为一些比较意外的症状，比如腰酸背痛、骨骼关节痛、甚至骨折等症状到骨科就诊，检查后发现多发现前列腺特异性抗原（prostate-specificantigen，PSA）明显升高，才被转诊到泌尿外科，这些意外的症状其实是因为前列腺癌发生骨转移所导致的，因为晚期前列腺癌患者90%以上的转移部位都发生在骨骼，以中轴骨（脊柱、骨盆）多见，四肢、躯干次之。因此，老年男性如果出现腰背部、骨骼关节等部位的疼痛不适，也要警惕前列腺癌的存在。发展到这个阶段的前列腺癌已经属于晚期，由于目前药物治疗的不断进步，大部分患者通过治疗也能有效的减轻症状，延长生存期。当前列腺癌发展到疾病的终末期，患者会出现恶病质状态，表现为体重下降、食欲不振、乏力、水肿、贫血等症状，到达这个阶段，往往救治的难度就非常大了，预后也很差。前列腺癌症状的全面解读

外院彩超提示肾结石，CT考虑肾囊肿并钙化，看了片子感觉是个肾憩室，里面一堆小结石，输尿管软镜检查找到憩室口，用钬激光把憩室口打开，里面一窝小结石，跟术前判断一致，双J管放在憩室口内，避免再次狭窄。 PS：术前如果行CTU检查，能更好的区分肾囊肿与肾憩室 肾憩室内结石