临沂市人民医院综合介入科科普号

剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）指既往有剖宫产手术史孕妇，此次妊娠受精卵着床于子宫前壁下段的既往剖宫产瘢痕部位，属一类特殊且高风险异位妊娠［1- 2］。根据妊娠时限不同，又可分为早期、中期和晚期CSP。早期CSP（妊娠12周末以前）可诊断为“早期妊娠、CPS”，是目前CSP诊断和治疗关注焦点，也是本共识讨论重点内容；中期CSP（妊娠13～27周末）诊断为“宫内中期妊娠、CPS、胎盘植入”，若同时伴发胎盘前置，则应诊断为“宫内中期妊娠、CPS、胎盘植入、胎盘前置状态”；晚期CSP（妊娠28周以后）如同时伴发前置胎盘，即构成“凶险性前置胎盘”，可导致孕产妇难以控制的严重出血及多种并发症，甚至死亡［3］。 1 CSP发病情况与治疗现状 CSP在至少有1次剖宫产术史育龄期女性群体中的发病率为1︰2 216至1︰1 800［4］，占有前次剖宫产史妇女异位妊娠的6.1%［5］，且呈逐年上升趋势［6］。目前临床上尚未形成统一治疗方案。可用于CSP治疗的主要手段［7- 12］： ①全身及妊娠组织局部化疗； ②超声监视下清宫术； ③阴式或腹腔镜下子宫下段病灶切除术； ④宫腔镜电切术； ⑤子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE）； ⑥子宫切除术等。其中UAE在CSP治疗中的作用，正逐步受到广大临床工作者重视［13- 14］。 2 CSP诊断 CSP主要确诊依据： ①有停经史； ②血β- 人绒毛膜促性腺激素（hCG）值升高，且符合妊娠早期改变； ③影像学证据，如超声和MRI等［15］。 超声为CSP确诊的重要检查手段，主要表现为： ①宫颈管内未探及妊娠囊； ②妊娠囊或混合回声包块位于子宫下段前壁既往剖宫产瘢痕处，或宫颈内口水平； ③妊娠囊或包块在子宫下段前壁附着处与膀胱间肌层变薄，或连续性中断； ④彩色多普勒血流成像中妊娠囊周边可探及环状富血流信号，脉冲多普勒为高排低阻型血流（峰值流速＞20 cm/s、搏动指数＜1），与正常妊娠早期血流特点相似； ⑤双侧附件区未探及妊娠囊或混合回声包块，且子宫直肠窝处未见明显游离液性暗区（CSP破裂型除外）［16- 17］。 MRI有良好的软组织分辨率，对剖宫产瘢痕组织和子宫肌层显影清晰，能准确判断胚胎植入情况。此外，借助三维重建技术，MRI能直观显示切口瘢痕与子宫肌层关系，发现因局部肌层断裂所致微小出血，以上情况通过超声诊断则较为困难［18］。因此，目前MRI在CSP诊断中的价值正不断发掘。CSP典型MRI表现总结如下［19- 21］： ①既往剖宫产子宫瘢痕部位表现为团块状异常信号； ②异常信号影在T1加权像上以等信号或低信号为主，在T2加权像上主要表现为高信号或混杂信号； ③子宫前壁下段瘢痕处明显扩张、变薄； ④增强扫描时，妊娠囊周围囊壁大部分可见且呈环状强化； ⑤妊娠囊突向瘢痕处可出现子宫肌层连续性中断，瘢痕周围或宫腔内可探测到出血信号。 3 CSP分型 Vial等［22］根据妊娠囊在剖宫产瘢痕处植入程度及妊娠囊生长方向，将CSP分为内生型和外生型，但此种分类方法难以量化，对实际临床工作指导意义不大。 目前常用CSP分型是在超声下依据妊娠囊生长方向及妊娠囊与膀胱后壁间子宫肌层厚度作出的分型［23］，对临床治疗有一定指导价值。 Ⅰ型CSP声像图表现： ①妊娠囊仅少部分着床于剖宫产瘢痕处，其余部分或大部分位于宫腔； ②妊娠囊拉长、变形，下端呈锐角改变； ③妊娠囊与膀胱后壁之间子宫肌层厚度＞3 mm； ④剖宫产瘢痕处可探及点状滋养层低阻血流信号。 Ⅱ型CSP声像图表现： ①妊娠囊仅部分着床于剖宫产瘢痕处，其余部分或大部分位于宫腔； ②妊娠囊拉长、变形明显，下端呈锐角改变； ③妊娠囊与膀胱后壁之间子宫肌层厚度≤3 mm； ④剖宫产瘢痕处可探及滋养层低阻血流信号。 Ⅲ型CSP声像图表现： ①宫颈管和宫腔内未探及妊娠囊； ②妊娠囊完全着床于剖宫产瘢痕处并突向膀胱； ③妊娠囊与膀胱后壁间子宫肌层厚度≤3 mm，甚至可出现肌层连续性中断； ④剖宫产瘢痕处可探及滋养层低阻富血流信号。 包块型CSP，由Ⅲ型CSP药流或清宫后剖宫产瘢痕处妊娠物残留伴出血而形成。其声像图表现［24］： ①囊实性或类实性混合回声包块位于子宫下段剖宫产瘢痕处，并突向膀胱； ②包块与膀胱后壁之间子宫肌层变薄，甚至缺失； ③包块周边常见低阻力富血流信号，少数也可为少血流信号或无血流信号。 4 CSP鉴别诊断 ①宫颈妊娠：妊娠囊在宫颈管内着床，宫颈管膨隆，呈“葫芦”状，前壁下段肌层可不连续。 ②难免流产：宫内妊娠难免流产时，妊娠囊排出过程中暂时位于剖宫产瘢痕处，易与CSP混淆。但一般无“高排低阻”血流信号特征，且前壁下段肌层连续。 ③妊娠滋养细胞肿瘤：CSP与妊娠滋养细胞肿瘤鉴别有一定难度，两者均可出现包块与肌层界限不清、局部肌层变薄甚至缺如、血流信号丰富呈“高排低阻”型声像表现。但CSP有明确剖宫产史，包块与子宫瘢痕处关系更密切，而血β- hCG值升高不如后者明显。 5 CSP介入辅助治疗 由于任何一种单一治疗方法均存在局限性与不足，目前CSP以综合治疗为主。UAE辅助下各种方式妊娠物清除术，逐渐成为早期CSP治疗的主流方案，UAE在中、晚期CSP处理中也发挥着重要作用。目前对于UAE治疗CSP是否影响卵巢功能尚存在一定争议，多数学者认为UAE对卵巢功能影响很小，尤其是40岁以下患者卵巢功能几乎不受影响［25- 26］。但也有学者认为，UAE对45岁以上患者可能有潜在的引起卵巢功能减退的风险［23，27］，有文献报道45岁以上接受UAE治疗患者中永久性闭经发生率为45%［28］。因此，妇产科医师在选择UAE治疗前应对患者和病情进行充分评估，权衡利弊，严格掌握治疗适应证，同时也要求介入治疗医师努力改进操作技术，降低UAE对生育力的影响。 5.1 介入辅助治疗CSP适应证和禁忌证 适应证： ①Ⅱ型和Ⅲ型CSP； ②部分瘢痕处血流丰富的Ⅰ型CSP； ③发生大出血需要紧急止血； ④其它情况，如保留子宫愿望强烈、稀有血型等。 禁忌证：不存在明确绝对禁忌，相对禁忌证主要有对比剂过敏、穿刺点皮肤感染、盆腔活动性炎症、严重凝血功能障碍及多器官衰竭等。 5.2 不同CSP阶段介入辅助治疗 CSP可导致胎盘植入、难以控制的子宫出血，甚至子宫破裂等严重并发症。介入治疗在不同妊娠阶段CSP综合治疗中均可发挥重要辅助作用，因此目前多数专家学者将其置于比较重要的地位。 对早期CSP患者，经病史、超声、MR等确诊后应尽早终止妊娠［29- 30］，避免发展为中、晚期CSP。 ①对血流不丰富的Ⅰ型早期CSP患者，建议行直接宫腔镜或超声导引下清宫术； ②对部分血流丰富的Ⅰ型早期CSP患者，建议先行UAE处理，待血β- hCG水平显著下降、妊娠组织周围血流明显减少后再行宫腔镜或超声导引下清宫术［31］； ③对Ⅱ型和Ⅲ型早期CSP患者，应尽快行UAE，术中经导管动脉灌注甲氨蝶呤（MTX）［32］，血β- hCG水平显著下降、妊娠组织周围血流明显减少后，推荐行阴式妊娠物清除结合瘢痕切除术，或腹腔镜下妊娠物清除结合瘢痕切除术。 ④必要时可在UAE术前、妊娠物清除前后，结合行MTX全身化疗。 对中期CSP患者，如无并发症，可密切观察下继续妊娠；如需终止妊娠，评估出血风险高者可先行UAE，再行引产术。 对晚期CSP患者，因瘢痕处胎盘多有植入，分娩前应充分做好处理准备，一旦出现大出血即刻行UAE。对已发展为凶险性前置胎盘，甚至植入膀胱肌层患者，预见分娩过程或分娩后大出血难以避免，分娩前可行腹主动脉或双侧髂内动脉球囊封堵术，以减少剖宫产术中出血。如剖宫产术后出血多，可行UAE止血。 5.3 介入辅助治疗CSP相关问题 ①必要时，妊娠物清除前后，可结合MTX全身化疗； ②建议在UAE治疗后72 h内完成清除CSP妊娠物手术操作，避免侧支循环建立，降低止血效果［33］； ③CSP治疗后若发生子宫动静脉瘘，建议再次入院行UAE，对异常血管结构进行根治性栓塞治疗； ④非剖宫产瘢痕部位，如子宫肌瘤挖除、先天性子宫憩室切除及子宫发育异常矫形术后瘢痕处妊娠，临床上较为少见，其发病机制与CSP相似，介入辅助治疗原则可参照CSP； ⑤CSP伴发大量活动性出血患者治疗，可参照妇产科出血介入治疗原则，子宫动脉插管困难或血管变异等情况下可栓塞髂内动脉，以达快速止血目的。 5.4 介入治疗CSP常见不良反应及并发症 ①栓塞时和术后长时间制动导致的盆腔及下肢静脉血栓形成、肺栓塞等； ②栓塞后盆腔痛； ③栓塞后综合征，主要表现为恶心、呕吐、低热、下腹痛及阴道流血等； ④下肢麻木、疼痛及无力等症状； ⑤妊娠组织坏死滞留； ⑥子宫内膜炎。 5.5 介入治疗CSP优势 ①UAE治疗后子宫主要血供被阻断，可达到迅速有效止血或预防出血目的； ②剖宫产瘢痕病灶局部缺血缺氧，可促进胚胎及滋养叶细胞坏死、萎缩及脱落，降低后续宫腔操作术中及术后发生大出血风险； ③UAE可加速血β- hCG水平下降，缩短月经复潮时间； ④通过选择合适规格可吸收性颗粒栓塞剂栓塞微循环以上管腔而不破坏正常组织毛细血管床，可保证毛细血管层面侧支循环通畅，使子宫可通过毛细血管获取适量血供，不致发生栓塞后子宫壁缺血坏死。明胶海绵颗粒在2～3周后开始吸收，3个月后可完全吸收，使90%以上被栓塞血管再通，最大程度保留患者再次生育能力［34］。 5.6 早期CSP介入诊疗流程 随着健康意识增强和诊断水平提高，现阶段CSP患者中以早期妊娠居多，早期CSP为目前CSP诊治重点。介入辅助治疗早期CSP目前已在江苏省有条件的医疗机构中推广普及，并取得了较为满意的治疗效果［35］，在全省范围内逐步形成一套针对早期CSP的较为成熟的诊疗流程。 5.7 CSP介入治疗生育力保护问题 相当数量CSP患者有再次生育迫切需求。广大临床工作者正努力寻求既安全、有效、微创，又对生育力打击较小的治疗方案。可在常规UAE基础上进行相应改进，在确保治疗效果的同时最大限度地保护患者生育力，具体措施如下： ①栓塞靶血管选择，应尽可能将导管头端置于接近切口妊娠组织供血血管处，明确病灶血供主要来源于子宫动脉上行支和/或下行支，避开子宫动脉卵巢支，减少对正常子宫肌层、内膜及卵巢的影响，推荐采用微导管操作； ②子宫动脉造影提示妊娠组织主要由一侧子宫动脉分支供血，可考虑适当降低对侧子宫动脉栓塞程度，以最大限度保护患者生育力； ③明胶海绵颗粒与盐酸聚乙烯醇（PVA）颗粒相比，在生育力保护方面更具优势［36］； ④如有再次生育要求，为减少对子宫内膜微循环损伤，建议选择粒径500 μm以上栓塞剂； ⑤控制栓塞程度，栓塞过度导致卵巢血供不足，严重时将导致卵巢功能衰竭，对有生育要求患者更应严格避免栓塞过度； ⑥把握栓塞剂注入速度，术中缓慢平稳地推注栓塞剂可最大限度防止其反流，减少卵巢误栓塞。 6 总结 ①早期CSP一经确诊，应尽早终止妊娠； ②对早期CSP患者中血流不丰富的Ⅰ型CSP，建议宫腔镜或超声引导下清宫术；对Ⅱ型、Ⅲ型和部分血流丰富的Ⅰ型CSP，经UAE辅助治疗后，推荐阴式或腹腔镜下妊娠物清除结合瘢痕切除术等； ③通过技术改进，在确保治疗效果的同时最大限度地保护患者生育力； ④对有生育要求患者，UAE术中推荐应用粒径500 μm以上可吸收栓塞剂； ⑤UAE治疗后72 h内完成清除CSP妊娠物手术操作； ⑥规范的UAE操作对CSP患者术后性激素水平、子宫内膜及肌层血供，无显著影响； ⑦在非瘢痕妊娠清宫出血治疗中，同样推荐UAE； ⑧CSP治疗后出现子宫动静脉瘘，建议再次入院行“瘘结构”性血管根治性栓塞治疗； ⑨对子宫肌瘤挖除、先天性子宫憩室切除及子宫发育异常矫形术后瘢痕处妊娠，介入治疗方法可参照CSP； ⑩CSP伴大量活动性出血患者治疗，参照妇产科出血介入治疗原则。 ［参加共识编写的专家委员会成员：沈志洪（江苏省妇幼保健协会会长）、顾建平（南京医科大学附属南京医院）、施海彬（南京医科大学第一附属医院）、瞿 斌（南通大学附属妇幼保健院）、沈利明（苏州市立医院）、杨正强（南京医科大学第一附属医院）、靳 勇（苏州大学附属第二医院）、张 勤（南通大学附属妇幼保健院）、刘福忠（淮安市妇幼保健院）、徐文健（南京医科大学附属妇产医院）、吕益忠（南京医科大学附属逸夫医院）、徐中华（南京医科大学附属常州妇幼保健院）、宋进华（南京医科大学附属南京医院）、夏金国（南京医科大学第一附属医院）、金万庆（盐城市妇幼保健院）、卞方云（扬州市妇幼保健院）、蒋新颜（南京医科大学附属无锡妇幼保健院）；特邀参与共识讨论妇产科专家组成员：孙丽洲（江苏省妇幼保健院）、韩 克（南京大学医学院附属鼓楼医院）、贾雪梅（南京医科大学附属妇产医院）、洪 颖（南京大学医学院附属鼓楼医院）、王素敏（南京医科大学附属妇产医院）、李大可（南京医科大学附属妇产医院）、余敏敏（东南大学附属第二医院）、陆品红（江苏省妇幼保健院）。执笔：鲁景元、徐文健、 瞿 斌、 杨正强］ 参考文献（略）

微波消融与肝动脉栓塞术联合作战的成果！病人14年前诊断为原发性肝癌，手术后复发，在以后的多年里，做了多次肝动脉栓塞术，微波消融术，PTCD术，病人已经生存超过14年，目前还很好！

肺部孤立结节的概念 直径小于 3 cm，部位为恶性病灶； 病灶周围为正常肺组织； 不侵犯纵膈； 不伴有肺不张与胸腔积液。 当然，典型的肺部孤立结节是指大于 8～10 mm，而＜ 3 cm 的肺部占位性病变。 谈到肺部孤立结节，还必须引入一个临床上很重要的 GGO 的概念。 GGO（Ground grass opacity，磨玻璃样改变），指肺部 CT 表现为密度轻微增加，增加程度小于实性改变，呈模糊的云雾状，并可见其内血管和支气管纹理。根据肺部磨玻璃影内部成分均一程度的不同，GGO 又可分为单纯磨玻璃影（pGGO） 和混合性磨玻璃影（mGGO）。 不难看出，SPN 和 GGO 在临床上是有着一定的交集的，正因为其相似的临床意义，使得我们对于二者都需要引起足够的重视。 哪些肺部孤立结节是恶性的？ 肺部孤立结节的临床诊断涵盖着从炎症、错构瘤等良性病变到早期肺腺癌的不同范畴。 数据显示，随着结节大小的不同，恶性的概率也不同。 5～10 mm 的结节约 33% 为恶性；10～20 mm 的结节约 50% 为恶性，而一个 20～30 mm 的孤立结节恶性的概率就上升到 85% 了，与之相对应的肿瘤 T 分期也相应的从 T1a、TIb 升至 T2a 了。 在临床上，医生之所以需要高度重视这些肺部结节病灶，是为了早期发现和诊断肺癌，根据目前的各种肺癌治疗指南，越早期的肺癌如 T1a 不仅可以通过手术切除而治愈，更重要的是免除了术后复杂也伴随有痛苦的放疗化疗等。 如何处理肺部孤立性结节？ NCCN 2016v4 版肺癌指南指出，应当在多学科会诊、劝阻戒烟的前提下，从病人因素和影像学特征两个方面进行肺癌的风险评估。 病人因素：评估患肺癌的机率有多大 包括年龄、吸烟史、既往肿瘤史、家族史、职业暴露、其他肺部疾患史如慢性阻塞性肺部疾病史、肺纤维化，感染性因素如真菌感染、结核感染等。 影像学特征：判断结节符合肺癌影像的特征有多少 包括大小、形态、结节的密度，有关支气管的异常征像如毛刺，分叶及炎症改变，甚至 PET-CT 等。具体来说： 结节≤ 8 mm，影像学随访； 8～10 mm 的实性非钙化结节或部分实性结节，考虑 PET-CT 检查，如果肿瘤可能性小，3 个月后复查低剂量 CT；如果 PET-CT 检查高疑肺癌，则选择活检或外科切除结节。 ＞10 mm 的非实性结节，在 3～6 个月内复查低剂量 CT，如果病灶稳定，可以选择随访观察或者活检及外科切除明确病理性质，一旦病灶增大或者变成实性或部分实性的结节，则毫不迟疑的选择外科切除明确是否为癌性结节。 同样，英国 Fleischner 则根据 GGO 的影像学特征作出如下推荐： 纯 GGO，5 mm 以内的无需随访。＞5 mm 则 3 个月后复查，如果没有变化，则每年随访一次共 3 年。 部分实性结节，3 个月后随访 CT，如果无变化且实性成分＜ 5 mm，则动态随访至 3 年。而实性成分＞ 5 mm，则推荐活检或者手术。 今年的中国肺癌高峰论坛上也发表了类似的关于新发现的肺部孤立小结节的诊治及随访共识，其中心思想是为了将那些具有高危易患肺癌因素的人的肺部高危结节识别出来，及早进行外科干预，从而达到事半功倍的效果。 未来之路：基于生物学行为的个体化的治疗 随着对 GGO 生物学行为认识的逐步深入，临床医生认识到并不是每个 GGO 病变都需要同样积极的处理方式和同样大小的切除范围。一项以 GGO 为主的研究，选择了肺楔形切除术，肺段切除术，肺叶切除术，结果显示 3 年 RFS（无复发生存）及 OS 并无差异。 而惰性肺癌和缓慢进展的肺癌约占新发肺癌的 25% 左右，对于这部分患者，往往有过度诊断的嫌疑。加强随访和选择适合的干预时机可能是一个不错的选择。 来源于《肿瘤时间》

目前，在世界上范围内，包括在中国，肺癌是全身恶性肿瘤中发病率最高、死亡率最高的，被称作恶性肿瘤中的第一杀手。 而在所有肺癌中，小细胞肺癌约占其总数的20%。 小细胞肺癌，更以恶性度高、容易发生转移、疗效差、发现即大多为晚期、生存时间短而令人感到恐怖， 通常讲，小细胞肺癌的自然病程仅为6个月，即发现小细胞肺癌，如未经特殊有效治疗，生存时间仅为半年。 不寒而栗。 小细胞肺癌有哪些治疗方法呢？需要很高的花费吗？ 目前为止，小细胞肺癌最有效的治疗方法是非手术疗法，即化疗，并联合放疗。 一般先化疗2-4周期；有效治疗后，再放疗，包括胸部放疗，以及颅脑预防性放射；然后再接着化疗；总计化疗6-8周期，完成第一疗程。 化疗方案很多。 然而，最有效、最经济的还是EP方案。“几乎就是化疗药里的青霉素。” 小细胞肺癌，虽然很难治疗，但只要用心治疗，正规治疗，病人及家属坚持配合治疗，近年来，治愈病例已不少见。 与非小细胞肺癌化疗有所不同，小细胞肺癌的化疗，完全不必要追求使用太昂贵的新药； 很多传统治疗方案，正常医保可负担的化疗方案，完全胜任，仍然非常有效。 但愿，更多的小细胞肺癌病人，能接受正规治疗，都能达到较好的疗效

内容来源：中国肿瘤年鉴原发性肝癌，大多数病人发现时已无外科手术指征，能外科手术切除者仅占28%。不能手术切除的中晚期肝癌病人的平均生存期仅3~6个月。虽然肝动脉灌注化疗（HAI）和栓塞(HAE)治疗不能手术切除的中晚期肝癌取得了良好的效果,已被公认为是肝癌非手术疗法的首选方法,但是远期疗效并不理想,≥5年生存率仅9.0%~16.2%.我国肝癌介入治疗虽已开展了近20年,但很不规范,如适应证的掌握\\介入治疗的方法都不一致,不仅影响疗效,而且还造成不必要的药品浪费.以复旦大学附属中山医院为牵头承担单位,联合上海长海医院,长征医院,广州南方医院,武汉同济医院,沈阳中国医科大学附属第一医院,北京中国医学科学院附属肿瘤医院为协作单位,共同承担国家肝癌综合性介入治疗技术的应用研究.经过近5年的时间,圆满地完成了任务,制定出一套有效的肝癌综合性介入治疗规范化方案.主要内容如下. 一严格掌握肝癌介入治疗适应证 1肝动脉化疗(HAI)适应证①失去手术机会的原发或继发性肝癌;②肝功能较差或难以超选择性插管者;③肝癌手术后复发或术后预防性肝动脉灌注化疗.2.HAI禁忌证无绝对禁忌证对于全身情况衰竭者,肝功能严重障碍,大量腹水,严重黄疸白细胞120U(视肿瘤大小)]、凝血功能减退等.大量腹水或重度肝硬化,肝功能属ChildC级;②门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞,侧支血管形成少者;③感染,如肝脓肿;④癌肿占全肝70%或70%以上者(若肝功能基本正常,或采用少量碘油分次栓塞);⑤白细胞3个，则可经皮穿刺右锁骨下静脉，留置导管于肺总动脉，外接药盒（“泵”）连续灌注化疗。经“泵”连续灌注化疗的方法：药物5-Fu500mg,CDDP20mg,MMC4mg,每种药物分别加入5%葡萄糖水100ml中滴注，每天1次，连续5天，EADM20mg，分别于第1、5天各用10mg,加入5%葡萄糖水100ml中滴注。间隔4～5周后，再次经“泵”连续灌注化疗。肝癌伴门静脉高压的介入治疗：肝癌由于肝硬化病变，或肿瘤所致肝动脉-门静脉瘘、门静脉癌栓堵塞，均可发生门静脉高压，甚至出现消化道大出血。处理方法：①在介入治疗前2天及治疗后3天，每天皮下注射善得定200μg（100μg/次，每天2次），以降低门静脉压力。如肝癌病灶不在穿刺道上，亦可酌情行TIPS或PTPE以减轻门静脉压力，防止静脉曲张破裂出血。行脾动脉栓塞术也可减轻门静脉高压。②脾功能亢进：肝癌并门静脉高压时，常伴有脾功能亢进，在TAE治疗同时可行部分性脾动脉栓塞术，以缓解脾亢症状。 二、用微导管超选择插管，保护病人肝功能原发性肝癌多数是在肝炎后肝硬化基础上发生的肿瘤，其肝功能常有异常或处于临界值。介入治疗对肝肿瘤虽有较好疗效，但同时也不可避免地损伤了病人肝功能。采用微导管超选择插管技术，可以成功地从靶血管支给予化疗和栓塞，既能有效地控制肿瘤又保护了病人肝功能。对于肿瘤数目3个者，需将微导管插入肝右或肝左动脉，并避开胆囊动脉。同时还要寻找肿瘤的侧支供血动脉，予以处理。 三、制定优化的“个体化”方案根据每位病原菌肝肿瘤的类型和大小，有无门静脉癌栓、肝硬化程度、肝功能状况、年龄及全身情况制定适合于各人的不同介入治疗方案。如：对于高龄肝癌病人（≥65岁）或肝硬化较重者，应超选择插管于肿瘤供养动脉，给予单纯化疗性栓塞；而对于TAE后随访时发现肝癌病灶内大部碘油沉积密实，仅小部分边缘碘油缺损，可在B超导引下直接注射无水酒精。介入治疗的间隔时间依随访而定。通常介入治疗每次间隔50天～3个月，原则上是从病人上次介入术后恢复算起，至少3周以上。若影像学检查肝肿瘤病灶内碘油沉积浓密，肿瘤组织坏死且无新病灶或无新进展，则暂不行介入治疗。介入治疗间隔期综合治疗：宜采用保肝、提高免疫力及中医扶正固本治疗。①中医中药：介入术后2周，可开始应用。原则为扶正固本，补气，提高免疫力，调理。禁用以毒攻毒、软坚散结、活血化瘀、清热解毒类药物。②提高免疫力措施：干扰素、胸腺肽、转移因子、白细胞介素Ⅱ、肿瘤坏死因子、LAK细胞、香菇多糖、保尔佳等。可单独或选用2～3种药物联合使用。 四、制定疗效观察、分析的指标和方案临床观察和实验室检查，前者指症状和体征的变化，后者包括AFP水平、免疫指标、肝功能的血常规等。影像学检查主要了解肝肿瘤缩小和坏死程度及有无新病灶。B超和彩色多谱勒超声简单易行，可观察肿瘤缩小情况，了解肿瘤病灶的血流情况。CT不但能显示肿瘤病变大小,而且能观察肿瘤内碘油沉积情况；MRI不仅能显示肿瘤的大小，还可以显示肿瘤组织坏死和存活情况。影像学随访检查常在TACE后30～35天进行。首次介入术后，通常行CT检查。若CT显示肿瘤缩小，肿瘤内碘油沉积密实，无新病灶，则间隔1个月后行彩色多谱勒超声检查。若B超检查显示肿瘤继续缩小或情况同前，可再间隔1个月后行MRI检查，了解肿瘤组织存活情况。选用何种影像学检查，依检查目的和病人的经济情况而定。根据临床观察、实验室和影像学检查结果，综合考虑病人的进一步治疗方案。疗效判定指标分为：临床治愈、明显好转、好转、暂时稳定、进展或恶化5种情况。①临床治愈：肿瘤病灶消失或缩小75%以上，瘤灶内碘油沉积密实，MRI检查显示肿瘤组织完全坏死，DSA无肿瘤血管和肿瘤染色。甲胎球蛋白正常。病人生存期达5年以上。②明显好转：肿块缩小≥50%以上，瘤灶内碘油沉积密实，充填面积≥肿块面积的80%。MRI检查显示肿瘤组织大部坏死，仅在肿瘤周缘有少许肿瘤血管和肿瘤染色。甲胎球蛋白下降到术前的70%以下。病人生存期达1年以上。③好转：肿块缩小≥25%但

七十人称古来稀，八十更是处处是大坎。 两个月前，科室收治一位81岁高龄的王大爷，就是因为急性胆囊炎并胆囊穿孔收住了临沂市人民医院综合介入科，期间生命垂危，可谓是在阎王殿里逛了一大遭，蹭着阎王鼻子又回来了。 现在康复的王大爷可谓是吃嘛嘛香，身体倍棒，复查时见到我们医务人员更是一脸感激。 故事还得从两个月前说起，一天王大爷吃一顿饱饱的午饭之后，突然出现右上腹部疼痛不适感，也没当大事，就以为是吃多了，撑着了，年龄大了消化不良引起的。 疼一阵歇一阵，看着孩子都在单位忙乎也就谁也没说，人老了就怕麻烦人。 好像肚子就是没那么争气。 到了下午三四点以后疼得越来越厉害，喘气都不顺溜了，王大爷也晃神了，这八成是让阎王爷看上了啊。 王大爷给孩子拨通了电话说明了情况，孩子从单位急得撒丫子往家赶，路上也联系了医院的120急救车。孩子到家了，120车也到了，在医务人员的协助下，王大爷被抬上了急救车。 到了当地县医院急诊科，接诊人员看到八十多岁王大爷疼得缩成一团，大汗淋漓，也慌了手脚，毕竟年龄太大了，阑尾炎？胆囊炎？胃穿孔？心脏病？……哪一个病发作起来都可能要了老爷子的命啊！人命关天，医生迅速按照可能性大小逐一排查，功夫不负有心人，最后诊断急性胆囊炎，那就消炎吧，毕竟年龄大了，急性炎症期手术凤险也大，家属也担心，最后商量好抗感染保守治疗，急性期过后再看后续治疗。 消炎药很管用，打了一晚上，肚子疼就轻多了。王大爷也舒心了很多，脸上的皱纹也舒展了很多，然而，一切事件发展没那么消停安稳。 第二天中午，王大爷突然觉得肚子疼的不一样了，范围也大了，医生最担心的事情还是发生了——急性胆囊炎并胆囊穿孔。 转诊到市医院吧。 风驰电驰赶到急诊科，复查CT再次证实，胆囊炎伴穿孔，并周围包裹性积液或脓肿。 这时候的王大爷又是疼得站不起来，蜷缩在病床上，四肢湿冷，外科手术风险太大，会诊后转入我科，急诊行胆囊穿刺引流及肝脓肿穿刺引流，术中曾考虑一根管能否有效引流，但是考虑再三，患者年龄大了，经不起再折腾了，必须一招制敌，把脓液引流充分才能挽救老爷子生命。 术后继续抗感染、补液、对症处理等治疗，加之平时老爷子体质不错天天运动，术后老爷子恢复的超快。术后2周顺利康复出院，没事人一样，术后一个月再次门诊复查肝内脓肿腔隙消失。身体更是硬朗了很多，体重也涨了好几斤。 拔完引流管，老爷子脸上洋溢着满意的笑容，道谢寒暄之后，精神抖擞的老大爷迈着有力的步伐离开诊室，看着他的背影，心里也是自豪满满，如果不是微创引流这个法，恐怕老爷子还真得遭个大罪！希望老爷子健康长寿，笑口常开！ 综合介入科搬迁公告 临沂市人民医院北城新区医院5号楼南区6楼

提笔写下这个题目，感觉心中压力很大，儿子2岁多了，越来越多的问题需要处理，我不知道怎么做才好。 没有孩子的时候，看着别人那样宠着孩子，夸张地说，都有一种不屑，心想自己小时候也没宠那么厉害，也不是长大了吗？但是当自己转变为父亲这个角色的时候，我才知道，我真的错了，如果不那样对待孩子，还真养不大！ 小时候，我属于“散养”长大，四处蹿跑，因为忙于奔走，无暇顾及吃饭，自然很瘦，但是绝对不是“弱”，应该是说瘦而不弱。很多时候跑得汗水顺着头发稍向下流，今天你敢让孩子这样跑吗？不敢，马路上有汽车，大街上有人贩子，路沿上有没有盖的井坑……这都是我们的敌人。所有的这一切，只会导致一个后果——“圈养”，因为正府和上苍只给了我们一次仅有的机会，我们必须万分“珍惜”。各位应该知道大熊猫的结局，越是娇生惯养，越是没有应激的能力。当我们在公园、小区里用一根无形的小绳牵引着我们的“宠物”出来放风的时候，我们心里有太多的忐忑，这样担心，那样也担心，外伤、骨折、丢失……我们不敢让儿子和其它小朋友在一起玩，我们害怕被别的孩子抓伤，更害怕抓伤别人家的孩子，因为那是他们的宝。自然界恃强凌弱的本性已经让我们学的很好，公园里稍大的孩子一旦靠近自己的孩子，你会立马跟上去，做儿子的贴身侍卫，你能知道孩子内心的真实想法吗，你不知道，我不知道，孩子也不知道了，因为他没和别的孩子相处过！我不知道这样的孩子从心理上看是否还会健康？ 确实要救救孩子了，心理上的不健全或许还能让孩子艰难的维系生命，但是当你将各种“毒品”一点一点、一天一天喂进“宠物”肚子的时候，你不知道你正在残害着他们。皇帝为什么要练丹、吃丹，因为仙丹确实是让人“常生不老”，而不是“长生不老”，当皇帝一天天吃着仙丹的时候，他正在向“仙界”一步步地靠近，慢性汞中毒正在蚕蚀着他的生命，因为汞过量，他们的尸体可能长久不腐败。而我们用富含激素、色素、防腐剂的美食喂养着自己的骨肉，这和皇帝进食仙丹有什么差别吗？我们为的是什么？想让他口感好？想让他长的快？我们错了吗？前段时间同事说，有个乳腺癌患者才12岁，仅仅12岁，什么概念？一个孩子！如果我们既往的理论正确的话，也就是所谓的乳腺癌与体内的激素水平有明确相关性，我再说一遍，如果这个理论正确的话，这个孩子才12岁，哪来的那么多激素，毕竟是才刚刚发育，或者还没发育的年龄，确实是在我们还不进食这先先进的食品的时候，我们确实还不会发育，内源性激素还这么少，答案很可能只有一个，她摄入了更多的外源性激素，可能是每日进食的油炸西餐鸡翅、汉堡，可能是嘎崩脆的薯片，也可能是每日必饮的自来水……（或许你认为这个女童是个例，但是临床中乳腺癌正在青睐于80后，这又说明了什么？） 救救孩子，如果还这样，我不知道他们还有什么前途……

子宫肌瘤是子宫平滑肌组织增生而形成的良性肿瘤，是女性最常见的良性肿瘤。估计育龄期妇女的患病率可达25%，根据尸体解剖统计的发病率可达50%以上。 病因和发病机制 确切病因尚未明了，高危因素为年龄>40岁、初潮年龄小、未生育、晚育、肥胖、多囊卵巢综合征、激素补充治疗、黑色人种及子宫肌瘤家族史等，这些因素均与子宫肌瘤的发病风险增加密切相关。子宫肌瘤的发病机制可能与遗传易感性、性激素水平和干细胞功能失调有关。 1遗传易感性学说 2性激素学说 该学说认为子宫肌瘤是性激素依赖性的良性肿瘤，主要基于以下证据：（1）子宫肌瘤好发于性激素分泌旺盛的育龄期妇女，青春期前少见，而绝经后发展停止或肌瘤缩小；（2)妊娠期雌、孕激素的分泌量增加，肌瘤有增大的倾向；（3)外源性性激素摄入如激素补充治疗会引起肌瘤增大 3干细胞突变学说 临床病理及分型 根据肌瘤与子宫壁的关系，分为4种：肌壁间肌瘤、黏膜下肌瘤、浆膜下肌瘤及阔韧带肌瘤。 临床表现 1症状 可无明显症状。患者症状与肌瘤的部位、生长速度及肌瘤变性有密切关系。月经改变常见于0型?Ⅲ型，表现为月经增多、经期延长、淋漓出血及月经周期缩短，可发生继发性贫血。也可出现有阴道分泌物增多或阴道排液。肌瘤较大时可能扪及腹部包块，清晨膀胱充盈时更明显。肌瘤较大时也可压迫膀胱、直肠或输尿管等出现相应的压迫症状。黏膜下肌瘤可引起痛经，浆膜下肌瘤蒂扭转可出现急腹痛，肌瘤红色变性时可出现腹痛伴发热。子宫肌瘤可影响宫腔形态、阻塞输卵管开口或压迫输卵管使之扭曲变形等均可能导致不孕。 2体征 表现为子宫增大，呈球形或不规则，或与子宫相连的肿块；与肌瘤大小、部位及数目有关。0型有蒂黏膜下肌瘤可从子宮颈口脱出至阴道。浆膜下肌瘤查体容易误沴为卵巢实性肿物。 治疗 外科手术治疗及药物治疗：略。 子宫动脉栓塞术：子宫动脉栓塞术是血管介入治疗，用于治疗子宫肌瘤已经有20多年的经验。栓塞前1天预防性静脉使用抗生素。平卧位，局部麻醉或硬膜外阻滞麻醉，采用Seldinger方法，经皮股动脉穿刺插管，确认导管插入子宫动脉。栓塞剂一般为聚乙烯醇(PVA)颗粒。国内学者以真丝线段行栓塞术，颗粒用量以完全阻断子宫肌瘤血流为度。术毕拔除导管，局部伤口加压包扎或缝合。术后予抗感染药物治疗3天，住院1、2天后出院。 1适应证 适用于要求保留子宫者，尤其适合于子宫肌瘤剔除术后复发、有多次腹部手术史、不能耐受或不愿意手术治疗者。子宫大量急性出血时可行急诊栓塞

肝3段紧贴心脏肿瘤微创治疗肝脏肿瘤微创治疗被美国癌症指南以及中国指南推荐为根治性手段，但是在特殊位置的肿瘤的处理仍然比较危险，富有较高的挑战性，比如紧贴心脏的肝脏肿瘤，在肿瘤消融术中，CT图像上心脏肝脏以及肿瘤的软组织分辨力有限，更因为心脏肝脏的运动频率和幅度，使在处理策论上具有一定难度，我们最近连续做了2例同样位置的肝肿瘤微创手术，现分享给大家 我们考虑到上述的复杂性，决定把手术分两步，第一步:做经肝动脉栓塞术（TACE），目的一是治疗效应，目的二是标记下一步消融术的靶区，使消融术更加精准 第二步，在TACE碘化油标记导航下，精准消融术

左下肺非角化型鳞癌，含少量神经内分泌成分（结节性成分，大小为4*3*3.5㎝），脉管内未见癌栓，未见神经侵犯，未见胸膜侵犯，支气管残端未见癌，送检第4、5、6、7、8、9、10、11组淋巴结未见癌转移。 显然，这是一个术后（pT2N0M0，IB）期的病例。 那么问题来了：该患者需要术后辅助化疗吗？ 首先来看NCCN指南。 发表于2016年1月份的2016年V4版NCCN非小细胞性肺癌指出，对于术后病理为IB期的肺癌，如果作到了R0切除（指显微镜下没有残留），可以采取观察，或者对于高危病人采用化疗。 高危的因素包括： ① 肿瘤分化差（包括神经内分泌肿瘤[但除外分化好的神经内分泌肿瘤]）； ② 血管侵犯； ③ 楔形切除； ④ 肿瘤大于4㎝； ⑤ 脏层胸膜受累； ⑥ 不完全的淋巴结采样（Nx）。 这些因素可能不是独立适应症，但在决定辅助化疗时应加以考虑。 回到开头的病例，结合当时的NCCN指南，可以考虑作，但并不是非作不可。于是该患者选择了术后观察随访。 大家都知道，随着中国肿瘤事业的发展进步，肿瘤治疗领域开始有了 “中国之音”。2016年10月中国临床肿瘤学会（CSCO）发布了《中国临床肿瘤学会原发性肺癌诊疗指南2016.V1》，其中关于IB期非小细胞性肺癌（包括有高危因素的肺癌）术后辅助治疗，由于缺乏高级别证据的支持，一般不推荐术后辅助化疗（2A类证据）。 细心的读者已经注意到了，前后发表的两份指南，还是有一定差别的，一个主张对于含高危因素肺癌患者，考虑化疗，而中国指南则认为，即使有高危因素，也不推荐化疗。那么原因何在呢？ 循证医学改变临床实践，先看支持化疗的依据在哪？ 北美的JBR.10试验将482名NSCLC患者术后随机分入NP4周期化疗组和观察组，其中IB期219例，II期263例，结果：辅助化疗延长DSS(肺癌特异性生存)，HR：0.73，95%CI：0.05-0.97， P=0.03，而分层分析的结果表明，肿瘤大于4厘米的IB期肺癌辅助化疗可能有生存期的优势，但是没有获得统计学意义（P=0.133），主要是II期（N1）肺癌患者有辅助化疗获益的优势。 而CALGB9633研究则纳入T2N0M0患者344例，术后随机分为紫杉醇/卡铂组与观察组，试验的终极目标是总生存。结果，经74个月的随访后未发现有任何差别（HR=0.83，95%CI：0.64~1.08，P=0.12）。 然而探索性分析发现当肿瘤≥4cm的患者经辅助化疗后生存期明显延长（HR=0.69，95%CI：0.48~0.99，P=0.043）。不过此试验结果由于统计学的效能，仅是一个分层分析的结果，缺少交互作用检验，不能评估两种处理方式的异质性。 正是由于这些术后辅助治疗的证据不足，缺乏高级别的证据，所以，中国版的肺癌指南自2016年开始不推荐IB期术后的患者行常规辅助化疗，即使存在高危因素的患者。 由此可见，对于行标准的肺叶切除及系统性淋巴结清扫患者，术后分期为IB期，即使存在高危因素，根据中国版肺癌指南，也可选择术后观察随访。而美国的NCCN指南，则推荐可以考虑辅助化疗。 参考文献： NCCN指南2016V4版 《中国临床肿瘤学会原发性肺癌诊疗指南2016.V1》 《当代肿瘤内科治疗方案评价》P510-511 作者丨湖南省第二人民医院肿瘤科 任斗 来源丨医学界肿瘤频道