上海455医院科普号

一.骨转移的症状与危害 1.疼痛 局部疼痛是大多数骨转移癌患者的首发症状。根据转移部位的不同，相应的症状也不同。如果是四肢部位的转移，通常会表现为肢体的局限性疼痛，容易与运动损伤导致的疼痛相混淆；转移到脊柱时，会导致颈肩部或腰背部的疼痛，此时容易与颈椎病、腰椎间盘突出症之类的退变性疾病相混淆；转移到肋骨时，则引起胸壁固定部位的疼痛与压痛，又容易与肋软骨炎等疾病相混淆。从以上的描述可以看出，肿瘤导致的疼痛常常因误判而延误治疗。其实，肿瘤导致的疼痛是有一些特异性的表现的。例如夜间痛，部分患者会表现为在睡梦中痛醒。还有部分脊柱转移的患者会出现躯体姿势改变时疼痛加重，例如翻身、起床过程中出现疼痛或疼痛加重。总之，有肿瘤病史，并出现相关症状的患者应高度重视，及早前往医院检查。 2.病理性骨折 恶性肿瘤骨转移所造成的骨的改变通常可以分为溶骨性改变、成骨性改变以及混合型。但是，溶骨性改变是最常见的，而且相当多的成骨性改变最终会演变为溶骨性改变。一旦出现溶骨性改变，早期表现为疼痛，而一旦肿瘤的破坏骨骼所能承受的极限，骨折也就来了，伴随的是剧烈的疼痛和相应部位的功能障碍。肿瘤导致的病理性骨折与外伤性骨折所带来的危害是完全不同的。肿瘤导致的病理性骨折通常会造成较大的骨缺损，外伤性骨折常用的手法复位、外固定等技术通常对于病理性骨折是无济于事的，手术常常难以避免。即使进行手术治疗，常规的植骨也难以让骨折断端愈合，常常要用到假体置换，不仅手术创伤大，而且会给患者造成较大的经济压力。因此，肿瘤骨破坏的早期处理对于预防病理性骨折是极为关键的。 3.高钙血症 恶性肿瘤转移到骨，造成溶骨性破坏，会将骨骼中的钙释放出来，造成血清中钙离子浓度大于2.75mmol/L。高钙血症不仅会在检查单中表现，也有可能引起厌食、恶心、乏力、肌肉疲劳等症状。 4.神经压迫 脊柱是恶性肿瘤骨转移的常见部位之一。脊柱作为人体的中轴骨，不仅有支撑躯干的功能，而且其形成的坚硬的骨性管道保护着脆弱的脊髓和脊神经。因此，肿瘤发生脊柱转移后容易引起神经压迫症状。脊神经压迫产生的症状与颈椎病、腰椎间盘突出引起的神经根压迫相似，多表现为相应肢体的放射痛、感觉麻木、肢体无力、肌肉萎缩等。脊髓作为中枢神经，一旦出现压迫，则表现为相应损伤节段下方的躯干及肢体的运动感觉障碍、大小便失禁、性功能障碍甚至瘫痪。患者一旦出现瘫痪，相关的并发症就接踵而至了，例如压疮、坠积性肺炎、膀胱炎、下肢静脉血栓等，相当多的患者最终是由于瘫痪后的并发症而走掉的。除了生理上带来的痛苦外，患者一旦出现瘫痪，就基本丧失了自理能力、连走出家门晒晒太阳、甚至控制大小便都成为奢望，同时也为患者的家庭带来了沉重的负担。所幸的是，恶性肿瘤脊柱转移带来的脊髓损伤通常是进展相对较为缓慢的过程，在这一过程中，脊髓会有调整和耐受的过程，不少患者在MRI诊断中发现有脊髓压迫时，并未出现相应的明显症状，如果能及时发现并采取合理的干预手段，可以避免部分患者最终出现瘫痪。但是，患者一旦出现双下肢无力、麻木、大小便难解，就说明脊髓压迫已经比较严重，如果近期不进行及时处理，则会出现不可逆的瘫痪。 三. 骨转移的治疗手段 随着医学技术的进步，对于骨转移的不同病理类型、不同部位、不同分期、不同症状，都有不同的治疗策略。 1.原发病灶治疗 针对原发病灶的治疗始终是恶性肿瘤骨转移治疗的基础，通过综合治疗的手段降低原发病灶活性、抑制肿瘤细胞的迁移侵袭能力、减轻肿瘤负荷才能避免头痛医头脚痛医脚、转移病灶不断出现的窘境。 2.抑制骨溶解治疗 根据目前的研究结果，无论是否有症状，一旦影像学证实存在肿瘤骨转移，那么抑制骨溶解的药物就必须抓紧时间使用了。目前抑制骨溶解的药物主要有两大类，一类是双膦酸盐类药物，包括唑来膦酸、伊班膦酸、因卡膦酸等药物，另外一类是2018年入选第一批临床急需境外新药名单的狄诺塞麦。这类药物可以抑制肿瘤对骨骼的破坏，延长骨转移病灶发生症状（骨相关事件）的时间，对于部分患者还会减轻骨转移导致的疼痛。 3.外科治疗 对于已经或即将发生病理性骨折、脊柱不稳、脊髓压迫的患者以及保守治疗无法缓解症状的患者，就必须要采取外科手术治疗了。外科治疗无疑是缓解症状、解除神经压迫、恢复骨骼稳定、减轻肿瘤负荷最为直接、有效的措施。对于肿瘤孤立性转移的患者，采取根治性的手术治疗，将转移灶完整切除甚至可以延长患者生存期。除此之外，外科手术对于进一步诊断和指导下一步治疗也有重要意义。众所周知，恶性肿瘤在人体内也会随着时间的延长而发生变化，这些变化会让肿瘤细胞对之前的化疗以及靶向治疗产生耐药和抵抗。而外科医生可以获取到足量的最新的肿瘤组织，通过进一步病理学检查以及基因检测等手段，为之后的治疗提供方向和依据。以往，大家都会担心手术本身对患者身体的打击，现在，随着手术技术的进步，微创化成为脊柱转移性肿瘤手术的发展趋势，经皮穿刺活检、经皮椎体成形、经皮内固定、射频消融、微波消融、分离手术等技术和术式都是骨肿瘤外科医生的武器。外科医生会在充分评估患者全身状况的前提下，采取最适合的手术方案。 4.外照射治疗 近些年，放疗技术取得了突飞猛进的发展，以往一些传统认识上对放疗不敏感的肿瘤类型，在SBRT、SRS等放疗技术出现后，也能够取得不错的治疗效果。尤其是对于无病理性骨折的疼痛缓解效果较好。 5.内照射治疗 对于广泛骨转移并引起多发疼痛的患者，以往除了镇痛药物，医生就束手无策了。目前，通过注射放射性核素进行内照射治疗可以取得良好的效果。例如，较为常用的锶-89，对肿瘤骨转移产生的广泛性骨痛效果良好，并且能够维持数月到半年的时间，改善患者生存质量。 6.放射性粒子植入 顾名思义，这一治疗方式就是将带有放射性的粒子植入到转移灶周围，持续的发出射线，杀伤肿瘤，也是目前经常采用的治疗方式之一。 四. 骨转移患者生活中有什么治疗手段 首先，要想战胜敌人，就要了解敌人，我们也要做到战略上藐视敌人，战术上重视敌人。对于骨转移的发生不必产生过多的心理负担，但是，仍然要重视自身平时发生的一些变化，对于一些早期的症状要及时发现，及时检查，及时处理，积极配合医生进行治疗。 骨转移患者一般处于癌症晚期，身体消耗大，要保证足够的饮食营养摄入，改善患者一般状况，提高机体抵抗力。比如肉类、蛋类、牛奶等高蛋白的食物，由于患者行动不便长期卧床，要多吃菠菜、胡萝卜等粗纤维食物以促进肠蠕动防止便秘。对于在使用双磷酸盐或狄诺塞麦的患者，适量补钙、补充维生素D、多晒太阳都有助于促进骨质的重构，补充骨钙的流失。 发生骨转移后，如果骨质破坏比较明显，即将或已经发生病理性骨折，则必须避免剧烈活动、长时间持重，必要时应用外固定支具进行制动。 正确的对待疼痛，遵医嘱服用镇痛药物，减少心理压力和负担，保持抗癌信心。积极配合医生的治疗，可以控制症状发展，提高生活质量，延长生存时间。

最近很多小伙伴因手淫后陷入深深的自责，这篇文章将告诉你如何正确的面对手淫，如何利用科学的手淫提高性生活的时间。其实大多数的手淫是无害的，只有一味地追求刺激，频繁的手淫才对身体有害，那么科学的手淫方式显得尤为重要。错误的自慰方式通常有三种：手淫速度过快；手淫力度过大；手淫频率过多。 手淫速度过快：生活中小伙伴们手淫一般在岛国纪录片下进行，一边快进，一边快速摩擦金箍棒，坚持不了几分钟就缴械投降，久而久之就养成了一种快速投降的行为模式，造成一种手淫导致早泄的错觉。一般建议大家手爱要坚持8分钟以上，因为女性获得高潮至少需要8分钟。带着时间观念去手淫，才能愉悦自己的同时摆脱鸡鸡的“敏感”。 手淫力度过大：因为女性阴道对鸡鸡的包裹力远远小于手的握力。压力过大，速度过快，会让鸡鸡耐受过高，在之后的实战中，鸡鸡没有感觉，甚至身寸出不来。科学正确的手淫方式是使用润滑油。将润滑油涂抹在手心并搓热，模拟阴道环境。然后，再上上下下直到井喷。 手淫频率过多：怎样的手爱频率才适合呢？多久手淫一次算合适，这个问题是被问到最多的，我也在前面文章中讲过，个人观点这个因人而异。有的人身体好、年轻气盛、手淫后第二天不疲惫，一天一次也可以。但如果手淫影响到了你的精力和第二天的工作学习生活，那你的频率就要降下来了，一周2～3次、一周一次、甚至于一个月一次。

胆囊结石患者，如果反复发作胆囊炎，或者充满型结石，肯定是需要手术治疗，而对于无症状的胆囊结石，也就是静止性结石，大家对是否要手术治疗，就拿不太准了。在国外特别是美国，胆囊切除术的指征放得比较宽，很多静止性结石，也做了手术。我们国家从普通患者角度来讲，既然没有症状，大家就不太愿意去主动手术治疗。什么样的胆囊结石需要手术治疗？从胆道外科医生的角度来讲，对静止性结石要一分为二得看待，不能简单地说一定不要手术或一定要手术。1.如果结石数量少，可以先观察，暂不手术，但一定要定期复查。2.如果结石逐渐增多、增大，或者胆囊壁毛糙逐渐增厚，或者胆囊明显萎缩、结石超过3CM，考虑手术切除。3.胆囊怀疑合并其他病变如腺肌症、胆囊癌等或呈瓷性胆囊，这些情况还是考虑手术切除为宜，而不要盲目觉得没有症状，就不去管它，耽误了病情。4.如果长期观察过程中出现了症状，那更应该考虑手术治疗。

很多胆道术后放置T管的患者，由于需要带T管回家，出院后2个月左右再返院拔除T管，所以在离院的这段时间内，防止T管滑脱及相关不良反应，就显得极为重要。在出院的时候，我们已详细地将T管的相关事宜告知，但随着时间延长，有很多细节患者有可能会遗忘，而导致出现不良反应。那对于患者来说，要怎么样做才能达到医生要求呢?不用急，只要做到以下几点：1、 T管可以起到胆道减压的作用，同时为后续的胆道镜检查及残留结石取石提供一个通道，所以T管非常重要，请广大病友注意保护。2、 出院后1周以内，可以尝试将T管夹闭，不让胆汁流出来。初期患者可能会出现腹胀不适，这时可以放开，反复尝试几次后，最终达到持续夹闭均无不适的程度。如一开始夹闭后就无不适，那就持续夹闭不放开。将引流袋卷起，固定于T管出口处，胶布妥善固定好。这样直到我们通知返医院拔除T管为此。3、 T管需要摆放在身体里起码2个月，给患者生活带来一些不便，尤其是天热时，无法洗澡，但对一般性的外出活动及工作均无影响，请广大病友放心。出门时将T管和引流袋贴身固定好，外面套上外套，其他人并不会觉察出，所以不用担心。4、 睡觉时应注意，切勿迷糊中不小心将T管拔出。建议睡觉时上身穿睡衣，并塞入裤子里，扎紧，这样双手就接触不到T管了。5、 T管管口应保持清洁干燥，夏天建议1周局部换药1次，冬天2周换药1次，可就近在社区卫生服务中心换药，更方便。我们也欢迎病友回到我们医院来复诊，同时换药。6、 如T管不慎脱出，应第一时间与我们联系，以最快速度来我院或在当地医院尝试重新置入T管。超过3小时，T管窦道就闭死了，再想重新插入T管就非常困难了。如果胆总管或肝内胆管仍有结石，需要通过术后胆道镜取石，而T管已脱出无法重新置入，后续的治疗将十分被动。切记！

经常在门诊遇到来咨询的患者，询问关于肝内胆管结石的问题，以为自己得了结石。因为肝内胆管结石需要手术治疗，而且处理起来比较棘手，所以给患者增加了很大的心理负担。其实在很大一部分患者当中查出所谓的肝内胆管结石，其实是肝内钙化灶。那什么是肝内钙化灶呢？ 肝内钙化灶的形成有很多种原因。在病理学上，人体对某些炎症性疾病的反应，是以形成疤痕为表现的，而有些疤痕里面钙的成分很高，就形成了钙化灶。比如最典型的肺结核治愈后，有可能在肺里面形成钙化。有些寄生虫感染后，人体也会在相应的器官里形成钙化灶。在老年人当中，大的血管也会形成钙化灶。所以钙化灶是非常常见的，绝大部分也不需要去处理。具体落实到肝内，肝内的钙化灶很多也是肝内血管形成的钙化。 肝内钙化在有经验的B超医生看来，是很容易与肝内胆管结石区别开来的。肝内钙化灶多数都是体检发现，一般没什么症状，以前也没有胆管结石的病史。B超下钙化灶经常呈现出零星的1粒亮点，重要的是，它的位置并不在肝内的胆管里（这一点B超医生会判断）。如果出现在肝内的胆管里，那么就是肝内胆管结石了。这是两者最大的区别。另外B超医生还会根据病灶的形态、大小、肝内外胆管有无扩张等来综合判断，对结石或钙化进行鉴别。 所以广大的病友体检中发现肝内钙化灶，不用过多恐慌，如果实在区分不了，至大一点的医院，请有经验的B超医生，基本上就可以诊断明确的。

B超对胆囊疾病的诊断准确率是很高的，胆囊结石或息肉都能通过B超来诊断，但为什么我们提倡有条件的情况下，应该在术前完善磁共振检查呢？磁共振检查特别是MRCP检查，也就是磁共振胆胰管成像，这是我们胆道外科医生特别推崇的。因为MRCP可以明确是否合并肝内外胆管结石，B超因为肠道气体的影响，对肝外胆管特别是胆总管下端是否有结石，诊断不清楚，而MRCP就能明确。另外很重要的一点，是MRCP可以发现胆道变异的情况，比如胆囊管开口于右肝管、胆囊管低位汇合入胆总管或出现副肝管的情况。这对手术当中避免胆管损伤，具有重要意义。B超提示胆囊内结石。磁共振MRCP显示了整个“胆管树”。