小儿麻醉知多少小儿麻醉常见疑问问答 原创:袁淼 刘海贝 华西医院 小儿外科 昨天 俗话说,外科医生治病,麻醉医生保命,可见麻醉在外科手术中的重要性,而华西麻醉科连续多年排名全国第一,其实力也是有目共睹。本次由小儿外科袁淼医生和麻醉科刘海贝老师就家属们常关心的小儿麻醉问题进行解答。 我手术,你麻醉!我治病,你保命!!! 麻醉对宝宝的智力发育会不会造成不好的影响啊? FDA(美国食品及药物管理局)指出对于下于岁对于3岁以下儿童长时间多次使用全麻以及镇静药物可能会影响儿童大脑发育,并未指出对于3岁以上儿童存在影响。目前对于3岁以上儿童使用全麻普遍认为全麻并没有对智力造成影响,但对于3岁以下儿童的影响,存在争议,根据2018年发表在《ANESTHESIOLOGY》上的实验对于年龄小于3岁小朋友,多次经历全麻,经历过一次全麻以及未经历全麻的小朋友来说,总体的智力的评分没有明显差异,多次经历全麻的儿童在精细运动、运算速度的能力有所下降。仅经历一次麻醉的儿童与未经历过全麻的儿童没有差异。也有实验报道中显示对于3岁以下健康儿童的智力影响,全麻并不是主要因素。智力的影响是多方面的。 综上所述目前普遍认为,对于3岁以上儿童,全麻并不会对儿童智力发育造成明显影响。对于3岁以下儿童,多次长时间的全麻可能对儿童智力造成影响,但目前存在争议。对于3岁及以下儿童的手术时机需要结合具体情况。如果是急诊手术,例如化脓性阑尾炎,那么此刻手术是救命的,和生命相比,其他都是微不足道,肯定需要尽快手术。对于择期手术,例如腹股沟斜疝,推迟手术可能之后发生疝坎顿可能,需要与手术医生沟通推迟手术的利弊,由家长做出选择。 宝宝有点咳嗽咳痰就不能放麻醉了吗? 咳嗽、流鼻涕等症状为上呼吸道感染表现。上呼吸道感染(URI)在儿童中很常见,冬季的时候大约30%的儿童都存在上呼吸道感染。手术前两周以内发生过上呼吸道感染,以及目前正处于上呼吸道感染期都会增加围术期呼吸道相关的风险,例如喉痉挛、支气管痉挛,缺氧等,合并了肺炎、支气管炎等下呼吸道感染表现的患者则风险明显增高,在单纯上呼吸道干扰患者中,正处于上呼吸感染期并合并有粘稠分泌物风险发生率高于分泌物清亮的患者。合并上呼吸道感染会增加围术期气道风险,因此有些文献提倡推迟择期手术。但是也有观点认为上呼吸道感染所带来的围术期风险是可以预估的,可以通过加强麻醉管理避免发生的,但这对麻醉医生的要求也相应提高。目前认为对于合并上呼吸道干扰的患者是否需要推迟择期手术,麻醉医生应该结合自己的经验、患者家属对风险的态度来综合决定。 综上所述:宝宝合并上呼吸道感染症状很常见,主要风险是围术期气道风险(喉痉挛、支气管痉挛等等)。其中合并下呼吸道感染例如肺炎的患儿风险发生率>单纯上呼吸道感染的患儿。对于单纯上呼吸道感染的患儿呼吸道风险发生率:麻醉时存在上呼吸到感染且分泌物为粘稠的>麻醉时存在上呼吸到感染且分泌物为清凉的>术前两周内存在上呼吸道感染症状但麻醉时没有症状>术前两周以上包括麻醉时均无上呼吸道感染症状。是否需要推迟,需要根据患儿情况,例如是否合并下呼吸道感染、分泌物是否浓稠,由麻醉医生结合自己的经验来判定。 什么是全身麻醉,什么是局部麻醉,有什么区别? 局部麻醉是指在患者神志清醒状态下,将局麻药应用于身体局部,使机体某一部分的感觉神经传导功能暂时被阻断,运动神经传导保持完好或同时有程度不等的被阻滞状态。这种阻滞应完全可逆,不产生任何组织损害。全身麻醉是指麻醉药经呼吸道吸入、静脉或肌肉注射进入体内,产生中枢神经系统的暂时抑制,临床表现为神志消失而无疼痛的一种可逆性功能抑制状态。二者主要区别见下表: 什么情况下需要气管插管?有什么负作用吗?可以不用插管吗? 当使用了全身麻醉的时候,宝宝的呼吸会受影响,需要使用气道管理设备来辅助通气。从无创到有创分别有:面罩、喉罩、气管插管。如果手术时间较长,其手术操作区域会影响到呼吸道及肺部则必需要使用气管插管建立稳定安全的气道。患儿全麻后呼吸受抑制,如果不能建立安全的气道,保证有效通气,将会发生缺氧窒息导致死亡。气管插管的相关风险主要是: 1、插管及拔管操作期间的风险:牙齿及口咽喉部的一过性损伤;喉痉挛;支气管痉挛;操作刺激引起的一过性颅内压血压升高、心率失常。 2、带气管插管期间的影响:气管插管可能对周围组织造成压迫,时间长后可能出现咽喉部疼痛。 外科医生说手术时间很短,为什么我的娃娃进手术室需要几个小时啊? 患儿进入手术间后首先是核对病情再次评估麻醉风险,然后进行麻醉诱导并建立安全的气道,常规麻醉诱导大约15-30分钟,如果患儿存在通气困难,那么为了麻醉安全,麻醉诱导时间将会延长。麻醉诱导结束后由外科医生消毒铺巾准备就绪后才开始手术。手术结束后,开始麻醉苏醒,也就是让患儿恢复良好的自主呼吸,如果是气管插管的患儿,还需要拔出气管插管。拔出气管导管后观察患儿自主呼吸良好,则转运至麻醉复苏室,等待患儿恢复意识,这个时候才通知家属进入陪同。因此除了手术时间以外,还有麻醉诱导建立安全气道,手术消毒铺巾,麻醉复苏的时间,因此家属会觉得孩子在手术室的时间很长。 手术后回病房能不能让宝宝睡觉呢?宝宝要多久才能完全清醒呢? 宝宝在麻醉苏醒期由于麻醉药物的少量残留,虽然对外界刺激有反应,但仍存在嗜睡表现,嗜睡的主要危险在于呼吸遗忘、舌后坠、呼吸抑制。全麻结束后一般90分钟内患儿可恢复意识(对外界语言有反应),超过90分钟仍没有恢复意识则为苏醒延迟,这与麻醉药、呼吸抑制、电解质紊乱等多因素有关,需要请医生来处理。 患儿恢复意识后可能仍有嗜睡的表现,这是因为还有少量麻醉药物的残留,药物完全清除需要一定时间,且根据患儿肝肾功能不同,代谢速度也有差异,一般需要到术后第二天才不会有这种嗜睡的变现。 为降低麻醉风险,在华西手术结束后,除了夜间的急诊手术,宝宝都会被送到到麻醉复苏室(目前我院麻醉复苏室位于第一住院大楼十楼)进行观察,等待至宝宝完全清醒。在等待苏醒的过程中,有设备对宝宝的心跳和呼吸进行持续监测,会有一名家长被允许进入麻醉复苏室陪伴及安抚宝宝,麻醉复苏室的医生或护士会告知家长需要注意观察宝宝的哪些参数及保护液体通道,待患儿完全清醒即可返回病房。通常被允许回到病房的宝宝可以安心入睡,在使用静脉镇痛泵的宝宝需要警惕过度镇痛镇静,家长可以定时给予熟睡的宝宝一点小小刺激(如挠手脚心等),只要娃娃会动有知觉就可以啦。 宝宝醒了后就开始哭闹,是不是麻醉药效过了,宝宝痛的厉害啊?可不可以给点止痛的药啊? 宝宝无法用语言交流,如果有不适则会表现为哭闹。疼痛、饥饿、排尿困难、发热等不适均会造成患儿苦恼不安,疼痛是其中常见原因。全麻中使用的药物主要是维持术中的镇痛镇静,宝宝恢复意识后全身麻醉期间所使用的药物浓度水平较低,无法维持术后的镇痛,宝宝这个时期的镇痛主要依靠镇痛泵及病房追加镇痛药物。 当患儿烦躁不安时,在排除无手术并发症及其他情况下,可考虑追加止痛药物。 1.口服非处方类止痛药物包括非甾体类抗炎药物(包括美林、泰诺林等),具体使用方法请戳链接小儿术后非处方口服止痛剂的注意事项 2.处方药物:包括弱阿片类药物(包括曲马多、强痛定等)、强阿片类药物(包括芬太尼、吗啡等)。处方药物需遵医嘱使用,阿片类药物在术后使用时常见的可能风险:呼吸抑制、恶心呕吐、便秘等。特别是刚刚全麻后使用时,需要注意呼吸抑制的发生。 哪些手术需要使用镇痛泵?有什么负作用吗? 对一些普遍术后疼痛明显的手术类型需要术后使用镇痛泵。对小儿来说,尿道成形、漏斗胸、鸡胸矫正术、髋关节手术等是推荐术后使用镇痛泵的手术类型。我院常用的是静脉自控式镇痛泵(见后图)镇痛泵泵中加入了阿片类、非甾体镇痛药物、止呕药物。镇痛泵会以恒定的速度泵入镇痛泵中的药物,通过按压开关,患者可以单次追加镇痛泵中的药液。镇痛泵并不能完全消除疼痛。镇痛泵中虽然有阿片类药物,但是其浓度较小,一般不会引起呼吸抑制,其主要副作用是嗜睡、恶心、呕吐。 温馨提示: 1.留置镇痛泵需在术前签署麻醉同意书时向麻醉医生提出需求并由麻醉医生评估是否适合使用。对于10kg以下的小儿,为了安全起见,我院暂不予以镇痛泵。 2.如有镇痛泵患儿请在护士指导下合理使用 镇痛泵顾名思义就是手术后止痛的一个装置,起到术后持续镇痛的作用,但不是有了镇痛泵就不会痛哦!因为个体差异,每个孩子对疼痛的感受不一样,镇痛的效果也会不一样。如使用镇痛泵后还感觉疼痛剧烈,可加按自控给药按钮。 3.符合条件但术前忘了申请,没有镇痛泵怎么办呢? 不用急!如果您的孩子手术后没有使用镇痛泵,孩子说痛,请告诉医护人员,我们会根据孩子的病情及时处理的。 注意!!下面图片中留置针和镇痛泵的开关一定要打开才能起到镇痛的作用哦! 参考文献: Warner D O,Zaccariello M J,Katusic S K,et al.Neuropsychological and Behavioral Outcomes after Exposure of Young Children to Procedures Requiring General Anesthesia:The Mayo Anesthesia Safety in Kids(MASK)Study.[J].Anesthesiology,2018:1. Graham M R.Clinical update regarding general anesthesia-associated neurotoxicity in infants and children[J].Current Opinion in Anaesthesiology,2017,30(6):682. Mallory M D,Travers C,Mccracken C E,et al.Upper Respiratory Infections and Airway Adverse Events in Pediatric Procedural Sedation.[J].Pediatrics,2017,140(1):e20170009. Fregene T,Visram A.Should a child with an upper respiratory tract infection have elective surgery[J].British Journal of Hospital Medicine,2014,75(6):358. Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration:Application to Healthy Patients Undergoing Elective Procedures:An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration.Anesthesiology 2017,126(3):376-393. Weimann A,Braga M,Carli F,et al.ESPEN guideline:Clinical nutrition in surgery[J].Clinical Nutrition,2017,36(3):623. 本文为小儿外科党支部“患教科普——党员先行”医疗系列,所有图文均由病房医护党员利用业余时间整理,我们将竭诚为广大患儿提供更加优质、便捷、高效的医疗护理服务,让孩子轻松解除病痛,远离疾病,成为完全正常的宝贝!如家长针对小儿麻醉还有其他疑问,欢迎在后台留言,小编将选择比较集中的问题再次邀请作者为大家答疑哦! 温馨提示:由于患儿存在个体差异、如手术现场家长接到的指导信息与本文不一致,请以医护人员现场指导为准!
来源:中国妇幼健康研究.2018年2月第29卷第2期. 性早熟指任何一个性征出现的年龄早于正常人群平均年龄的2个标准差。女性性早熟定义为女孩在8岁前出现第二性征发育或10岁前月经来潮。根据下丘脑-垂体-性腺轴(HPGA)功能是否提前启动通常将女性性早熟分为中枢性性早熟(CPP)、外周性性早熟(PPP)和不完全性性早熟。 为了使国内各级医师更新知识、提高技能,更好地诊治此类患者,同时使女性性早熟患者能得到充分的重视和必要的干预,特制定本共识,以期为临床医生正确应用提供理论依据。 女性性早熟的诊断 1.临床表现 根据性早熟的不同类型,其临床特征有各自特点。 (1)关于中枢性性早熟 ①第二性征发育 8岁前出现第二性征发育,顺序与正常青春期发育顺序相似。可有乳房发育,出现结节或有疼痛,乳头乳晕变大着色,阴毛、腋毛出现。 ②生殖系统 发育外生殖器的大阴唇丰满、隆起,小阴唇渐变厚,阴道出现白色分泌物,卵巢容积增大伴有卵泡发育。10岁前有月经初潮。一般性发育过程可持续3~4年。 ③生长速度与骨龄 生长突增,同时体重增长加快,部分女孩出现体重超重或肥胖。骨龄超前实际年龄1岁或1岁以上,骨骺提前闭合,如果发育时原身高较低,则可导致成年身高低于遗传靶身高。 (2)关于外周性性早熟 ①发生年龄一般早于中枢性性早熟,与内源性或外源性性激素水平有关,见于如卵巢肿瘤、McCune-Albright综合征、原发性甲状腺功能减退症等基础疾病,或大量、长期服用含性激素药品或食品等; ②没有明显及规律的性发育顺序,多无卵巢容积增加及卵泡发育; ③严重而长期的PPP未治疗者可诱发CPP。 (3)关于不完全性性早熟 临床表现为单纯乳房早发育、单纯阴毛、腋毛提前出现、月经初潮提前,但无其它性征的发育。具体病因不明,可能与卵巢、肾上腺皮质一过性少量激素分泌、早期脑部损伤或有隐匿肿瘤有关。 2.诊断标准 根据女孩出现第二性征的年龄、临床表现、实验室的生殖激素检测及影像学检查,判断是否为CPP,并进行相关的病因诊断,见图1。 (1)生殖激素的检测 ①基础血清促性腺激素水平 黄体生成素(LH)升高达到青春期水平,3.1~5.0IU/L可作为初筛的标准,如LH>5.0IU/L,可确定其性腺轴启动,无需进行促性腺激素释放激素(GnRH)激发试验而确诊。目前卵泡刺激素(FSH)水平尚不能用于女性性早熟的诊断。 ②促性腺激素释放激素刺激试验 当基础LH值不稳定时,可考虑行GnRH刺激试验以确诊。方法:使用GnRH(如戈舍瑞林)2.5μg?kg-1?次-1,最大剂量100μg/次,皮下或静脉注射,分别在0、30、60、90分钟时采血样,检测LH、FSH数值。一般应用免疫化学发光法测定时的LH峰值>5.0IU/L或LH峰/FSH峰>0.6,可诊断CPP。 (2)盆腔B超检查 卵巢容积>1mL,并可见多个直径>4mm的卵泡。 (3)磁共振检查 可作为CPP病因诊断的辅助检查,尤其是6岁以下的CPP患者。当存在进展性CPP时,考虑与颅内病变相关为头颅磁共振检查(MRI)的指征,以评估是否存在下丘脑的病变。 (4)其他检查 对CPP患者可进行一些遗传学检查,如特定基因的突变等以发现遗传代谢性疾病。 女性性早熟的处理 治疗目的是使性早熟患者的第二性征渐消退,性激素恢复至青春期前水平,延缓骨骼过快成熟和改善最终成人身高,避免心理行为问题。 1.病因治疗 应针对病因进行治疗,如切除肿瘤、切断外源性雌激素接触,使提前出现的性征消退。有中枢神经系统病变的CPP患者可考虑手术或放疗,对非进行性损害的颅内肿瘤或先天异常,如下丘脑错构瘤等,则宜谨慎处理,但伴有难治性癫痫或颅内高压等神经系统症状的大错构瘤或如出现神经系统症状的肿瘤多需手术。McCune-Albright综合征一般不推荐手术治疗,因为容易复发且有可能影响生育能力。确诊为性腺、肾上腺肿瘤所致的PPP患儿建议尽早手术。 2.药物治疗 (1)促性腺激素释放激素类似物的应用 治疗目的为抑制或延缓性发育(阻止女性月经来潮),抑制骨骼成熟,改善成人期最终身高,恢复相应年龄应有的心理行为。此为治疗CPP的一线药物。 ①治疗指征 骨龄大于年龄2岁或以上,但骨龄≤11.5岁;预测成年身高:女孩<150cm,或以骨龄判断的身高SD<-2SD(按正常人群参照值或遗传靶身高判断);发育进程迅速,骨龄增长/年龄增长>1。 ②治疗剂量 首剂80~100μg/kg,最大量3.75mg;其后每4周注射1次;体重≥30kg者,曲普瑞林每4周肌注3.75mg;已有初潮者,首剂后2周宜强化1次;维持剂量个体化;对以上处理性腺轴功能的抑制作用仍不佳者可酌情缩短注射时间或增量。 ③治疗有效性的评估 生长速率正常或下降;乳腺组织回缩或未继续增大;骨龄进展延缓;HPGA处于抑制状态。GnRH激动剂治疗对青春期提前女性的成年最终身高有明显的改善作用,并且与生长激素联合使用效果更显著。有学者分析发现,与GnRH单独治疗相比,联合治疗可以显著改善患者身高增长值,预期成人身高及骨龄身高标准差。有研究指出,曲普瑞林肌注24小时后雌二醇水平<14pg/mL可作为CPP治疗中一种可靠的及简便的监测卵巢功能抑制状况的指标。 ④治疗中的监测 在促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)治疗过程中,应每3个月监测性发育情况、生长速度及身高,每半年监测1次骨龄,监测任意或激发后的激素水平以评估性腺轴抑制情况。剂量过大时会抑制生长,如生长速度每年<4cm,应在不影响性腺抑制疗效的前提下适当减量,年龄<6岁剂量可减半。由于骨骼发育至青春期完成,所以治疗至少应坚持到12~13岁。 ⑤GnRHa对女性将来生育的影响 应用GnRHa治疗的CPP患儿的月经周期、怀孕率、活产率等长期生殖结局均较正常人无明显差异。 (2)大剂量性激素的治疗 甲羟孕酮(安宫黄体酮)用于女孩性早熟,每日口服剂量为10~30mg,出现疗效后减量维持;环丙孕酮为17-羟孕酮衍生物,剂量每日70~150mg/m2。上述两药并不能改善成人期身高。 (3)钙剂和维生素D的补充 对于骨矿含量和骨密度低于同龄儿的性早熟患者应及时给予足够的钙剂和维生素D治疗。青春期每天需元素钙1200mg,维生素D 400~500IU,因此对此种患儿每天应补充钙剂500~600mg,维生素D 200IU,其余部分可从日常饮食中摄入。 3.不需治疗的情况 ①性早熟进程缓慢(骨龄进展不超过年龄进展)而对成年身高影响不显著者; ②如骨龄虽然提前,但身高生长速度亦快,预测成年身高不受到影响者。青春发育是一个动态的过程,故对个体的指标需动态观察,对于暂不需治疗者应进行定期复查和评估。 4.其他治疗 对性早熟患者及其父母进行营养知识教育和咨询指导,强调患者保持适当体重、增加体育活动以控制肥胖GnRHa在治疗开始时脂肪会增加,因而影响女性的心理,值得重视。 总之,需重视女性性早熟患者病因诊断,并进行针对性治疗,掌握GnRHa治疗指征,注重个体化治疗,给予心理咨询及营养膳食指导,密切关注疗效及不良反应。此外,需进一步探索CPP对患者健康状况长期影响及GnRHa治疗对生育力及后代健康的影响。 女性性早熟的预防 1.培养良好的生活方式 (1)减少环境因素的影响 一些具有雌激素活性的内分泌干扰化学物质如双酚A(BPA)可能导致青春期早期发病和/或快速发展,尤其是对于女孩。此外,广泛分布于食物、牛奶和饮用水中的玉米赤霉烯酮(ZEA)是一种非甾体真菌霉素,其雌激素效应的生物特性对生物体的生长发育产生的干扰作用也应引起人们的重视。故而减少和避免儿童长期接触塑料制品、一次性餐盒及进食各种存在严重农药残留等食物,可减少环境因素对内分泌系统造成的影响。 (2)改善膳食习惯 推荐改善膳食习惯,按时吃早餐,减少晚餐的食物摄入量,减慢进餐的速度,减少高热量、油炸、膨化食品的摄入,增加食物种类等,来帮助控制体重并预防性早熟的发生。 (3)增加体育锻炼 建议逐步延长儿童的运动时间,而不是一次增加小时数;当不能保证固定的锻炼时间,可建议利用其它机会锻炼,如爬楼梯、在上学路上快步行走、步行或在看电视时做伸展运动。 (4)减少电子产品的使用 控制和减少儿童使用电子产品。经常使用电视、电脑、手机等电子产品可能引发儿童性早熟,这主要是由于电视或电脑的强光照可导致褪黑激素水平降低,诱发性早熟。 (5)改善家庭养育环境,形成良好的教育氛围 有研究表明,以贫困、家庭冲突,父亲缺位和消极养育等部分或全部为特征的早期不利环境与女孩月经初潮时间有关。 2.加强儿童期的保健,普及健康教育 加强女性性早熟的公众健康教育,改变传统错误的育儿观念。倡导多学科联合,为家长提供营养、运动、教育、心理等方面的健康资讯,从而预防和降低女性性早熟。
腹腔镜技术起源于20世纪80年代,1987年法国医生第一次用腹腔镜成功施行了胆囊切除术,开启了腹腔镜外科的新纪元。目前腹腔镜胆囊切除术(LC)已经成为胆囊切除的“金标准”,其所具有的“创伤小、恢复快、手术疤痕小、住院时间短”等优点以为广大患者熟知。胆囊结石合并胆总管结石能否行微创手术呢?答案是肯定的。近日我科已成功开展了腹腔镜+胆道镜行胆总管探查取石+胆囊切除术,手术效果良好。我们在腹腔镜下游离胆囊管,经胆囊管切开,置入胆道镜用网篮取出胆总管远端结石,然后切除胆囊;如果胆囊管过细或局部炎症重,可腹腔镜下切开胆总管,同样置入胆道镜用网篮取出胆总管远端结石,胆总管内留置“T”型管并缝合固定,然后切除胆囊。这一技术可以同期在腹腔镜下切除胆囊及处理胆总管结石,实现了微创治疗的目的,同时也可以避免十二指肠镜取出胆总管结石后再腹腔镜切除胆囊的治疗模式治疗周期长、容易并发急性胰腺炎、十二指肠乳头功能破坏后容易出现反流性胆管炎等并发症。是目前胆囊结石合并胆总管结石病人的首选治疗方案。
原创 2018-03-06 曲强 田锋 普外空间 作者:曲强 田锋 文章来源:国际外科学杂志 , 2016 , 43 (1) 胆囊结石是普通外科常见的疾病之一,欧美发达国家胆囊结石发病率为10%一15%,美国约有630万男性和1420万女性胆囊结石患者,医疗花费逐年递增,每年耗资40亿一62亿美元。亚洲发展中国家发病率也逐年增高。我国20世纪90年代胆囊结石发病率约为3.5%,而2009年我国女性与男性患病率分别为11.6%和9.9%,平均患病率为10.7%~。 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会公布的(2009中国卫生统计年鉴》资料显示,省部级医院每例胆囊切除患者所耗费的医疗费用约为1.2万元,我国人口基数大,胆囊结石患者长期体检、并发症处理等相关卫生经济耗资巨大。 近年来,我们发现胆囊结石已不是独立存在的疾病,其形成及进展常伴随其他多种代谢性疾病,如肥胖症、高血压病、高脂血症、2型糖尿病、高胰岛素血症及代谢综合征等。胆囊结石的病理生理机制和病程发展的预防、控制、治疗需要多学科协作和转化医学的贡献和实施。我们就当前对这一外科基本问题的认识和治疗面临的新挑战阐述如下。 一、胆囊结石的分类及病因 胆囊结石分为胆固醇结石和胆色素结石。胆固醇结石指以胆固醇为主(95%以上)的结石,占75%。胆色素结石指富含胆红素钙的结石,可再分为黑色胆色素结石(20%)和棕色胆色素结石(4.5%)。一般认为,胆囊结石的发生受遗传及环境因素的双重影响。女性、高龄、种族/家族史是胆囊结石的高发因素。 在胆囊结石的病理形成过程中主要有5种复合因素参与: (1)已在小鼠和人类中证实,多种胆囊结石相关基因(LITH genes)缺失与胆囊结石形成密切相关; (2)肝细胞过度分泌胆固醇; (3)胆囊收缩功能下降; (4)多种黏蛋白过分泌使得胆囊腔内黏蛋白胶聚集; (5)肠道因素改变,包括NPCILl信号通路改变使肠道胆固醇吸收增加、肠肝循环时间缩短、小肠神经内分泌激素和菌群改变等。 近年来,人们对胆囊胆汁成分及胆囊内结石形成的机制有了更多了解。胆汁由超过90%的水及水溶性的胆酸盐和非水溶性的胆固醇和磷脂组成。 胆酸盐在超过临界胶粒浓度(1—3 mm)后形成简单胶粒并与胆固醇结合,增加了胆固醇的水溶性。磷脂在水中可自身形成双链载体,容纳简单胶粒及胆固醇并形成复合胶粒。共同存在于胆汁的简单胶粒、复合胶粒及磷脂双链载体数量决定了胆固醇的溶解性。当胆固醇溶解度下降时,胆固醇首先形成固体板样晶体,然后在胆汁黏蛋白的参与下形成肉眼可见的结石旧J。 肥胖、代谢综合征、短期内体重下降、高胆固醇饮食、雌激素和口服避孕药、妊娠及胰岛素抵抗均可加速上述改变HJ。其中胰岛素抵抗可同时改变胆汁环境并损害胆囊收缩,是胆囊结石形成的重要因素。 二、胆囊结石的自然病程及主要并发症处理 大多数意外发现胆囊结石的患者不会出现症状(症状的年发病率仅1%~4%),在随访lo~15年期间,15%~25%的患者会出现症状。主要表现为胆绞痛,典型者位于右上腹、中上腹,少数位于胸骨下的强烈钝痛,常放射至右侧肩胛区域,常伴有出汗、恶心呕吐,通常持续30—60 min后开始消退¨1。 大多数患者症状轻微或不典型。但一旦出现症状,就可能反复发作。有胆绞痛病史的患者70%在2年内症状复发,出现并发症的风险也相应增加。但总体而言,胆囊结石并发症年发病率为1%~2%E71。常见的并发症包括急、慢性胆囊炎,胆总管结石,胆源性胰腺炎和胆囊癌等。 1、急性胆囊炎 : 胆囊结石常因嵌顿并阻塞胆囊管而引起急性胆囊炎,如不及时处理,可进一步进展至化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎。如果继发胆囊穿孔,可随之形成胆囊周围脓肿、急性腹膜炎、胆肠内瘘或胆石性肠梗阻,总体致死风险
http://mp.weixin.qq.com/s/c9pF-hEQXPX8R9to-eWwFw每一位细心的妈妈们,都非常关注孩子的身心成长,心灵的呵护毋庸置疑,几乎在每一个领域都在讲家庭教育的话题,然而随着孩子的成长,那些你看不到,孩子又不可言说的身体情况,每一个妈妈又能知道多少呢? 下面的疑问你能回答吗?这些问题是否又增加了你的疑惑? (1)青春期女孩来月经,是不是身高不增加了? (2)一侧乳房发育,另一侧正常的女孩和男孩,是不是性早熟? (3)让人性早熟的食品有哪些? (4)青春期的女孩给予药物,是不是可以促进身高? (5)青春期乳房发育的男孩,雌激素高,是不是可以用雄激素对抗? 一青春期发育的内分泌调控: 下丘脑(促性腺激素释放激素GNRH)——脑垂体(促性腺激素GN)—— 1黄体生成素LH,2卵泡雌激素FSH 3性腺性激素——1卵巢(雌激素E和黄体酮P)2睾丸(睾酮T) 二中枢性性早熟的诊断: 中枢性性早熟又称真性性早熟,是大脑的脑垂体释放的促性腺激素释放激素原因引起的。 第二性特征提前出现:女孩8岁,男孩9岁 性腺发育:女孩卵巢增大大于1ml,多个卵泡,男孩睾丸大于4ml 促性腺激素水平升高至青春期水平:LHRH激发试验是诊断的金标准 身高突长:0.7--1cm/月 骨龄提前:超出正常年龄1岁 表现如下: 不规则的阴道出血 乳房发育 雌激素水平升高 骨龄提前两年以上 身高体重均高于同龄女孩 三外周性性早熟的诊断 外周性性早熟又称假性性早熟,为一些肿瘤疾病,家族遗传及误服外源性激素引起 产生性激素的肿瘤,无性细胞瘤,畸胎瘤,绒膜上皮癌,肝细胞瘤,绒毛膜癌,性腺中性激素的产生,卵巢肿瘤,睾丸肿瘤,家族性性早熟等 表现如下: 第二性特征提前出现 性特征不按照正常发育程序进展 性腺大小在青春期前期水平 促性腺激素在青春期前期水平 四性早熟的治疗 中枢性早熟即真性性早熟治疗目标: 干预因早熟引起的相关社会及心理问题 改善因骨龄提前发育而出现的成人身高的负面影响 抑制过早或过快的性发育 外周性性早熟即假性性早熟治疗目标: 寻找外来雌激素来源——停止接触 寻找内在雌激素来源——切除肿瘤 五青春期性发育分期(Tanner分期) 性早熟的定义:性发育启动年龄提前的发育异常性疾病。 女孩:乳房发育小于8岁,初潮小于10岁 男孩:外生殖器发育小于9岁 六青春发育的正常年龄范围 女孩 男孩 乳房:8-13岁 睾丸:9-14岁 阴毛:11.5岁 阴毛:12岁 初潮:12.9岁 遗精:15岁 平均年龄:14岁 平均年龄:16岁 发育过程:2年 发育过程:5年或以上 六性早熟的预防 细心观察 杜绝盲目恐慌 倾听孩子诉求 收藏管理好成人药物,避免误服 减少导致性早熟食品的摄入:动物内脏,碳酸饮料,油炸食品,啤酒,黄鳝,鸽子,补品,蜂王浆等。 总之:不管男孩还是女孩,乳房的发育要慎重考虑,除了乳房本身的问题外,更多的原因是全身的问题,不可局限思考,更不可小题大做。